Download Tests ortopédicos para el diagnóstico del síndrome de los

Síndrome de los desfiladeros toraco-braquiales.
Diagnóstico diferencial mediante tests ortopédicos.
Javier Martínez Sanchis
Fisioterapeuta
muvale
Introducción.
La cabeza, el cuello, la cintura escapular y los brazos forman una unidad
funcional cuyos componentes dependen de forma dinámica unos de otros. El
eje de las estructuras anatómicas está formado por la columna cervical y la
columna dorsal alta, así como por el tórax en su construcción anatómica, al
cual se une el cinturón escapular y el esqueleto de las extremidades superiores
mediante los vientres musculares y los ligamentos. Las múltiples articulaciones
y las uniones músculo-ligamentosas proporcionan a cada componente una
movilidad casi selectiva frente a las otras, a la que contribuye la rica
musculatura, que confiere una movilidad muy diferenciada a cada componente.
La sensibilidad y la movilidad de esta región vienen dadas a través de
los segmentos cervicales y dorsal alto, especialmente desde CIV hasta DI.
Estas condiciones anatómicas permiten al hombre realizar las tareas
cotidianas, pero precisamente por ello la región cervicobraquial está sometida
durante todo el día a importantes requerimientos. Sobrecargas, lesiones,
degeneraciones y otras alteraciones patológicas pueden dar lugar, ya sea de
forma directa o a través de la irritación de las estructuras neurales, a cuadros
dolorosos.
La frecuencia de los dolores cervicobraquiales en la práctica diaria es
elevada. Sin embargo, cuantitativamente es difícil de precisar con exactitud,
puesto que los pacientes se distribuyen en distintas especialidades y son
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clasificados bajo distintos diagnósticos, no quedando siempre etiquetados bajo
el común denominador de braquialgia.
Definición:
El síndrome de los desfiladeros toracobraquiales es un conjunto de
síntomas que afectan a las extremidades superiores y que son secundarios a la
compresión neurovascular en tres zonas del estrecho torácico. Estos síntomas
se deben a la compresión del plexo nervioso braquial y de la arteria y vena
subclavias por el músculo escaleno anterior y medio, primera costilla-clavícula
y pectoral menor. Las causas específicas de la compresión son varias.
Consideraciones anatómicas.
La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por
delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos
lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las
apófisis
transversas
de
la
primera
vértebra
dorsal.
El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer
estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por los
escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera
costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior,
inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres
elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo
braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento,
constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando
sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y
vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está
constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoideo
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de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral.
En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete
neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico,
que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y
se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara
superior de la primera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte
externa
por
el
paquete
neurovascular
incluyendo
la
vena.
El plexo cervical está compuesto por las raíces C1 a C3 y parte de C4.
No envía ninguna rama sensitiva al brazo y anatómicamente no está sometido
a los efectos mecánicos del plexo braquial; de ahí que una alteración, más bien
rara, del plexo cervical por un tumor local cervical, por ejemplo, produzca a lo
sumo dolores en la región cervical y occipital.
El plexo braquial se compone de las ramas anteriores de las raíces C5
a DI y una rama de C4. Estas ramas se unen en principio para formar tres
troncos primarios: a) el tronco superior, compuesto por C5 y C6; b) el tronco
intermedio, fomado por C7 y c) el tronco inferior, formado por C8 y D1.
Cada uno de los troncos primarios se divide en una rama anterior y una
posterior. Los haces secundarios o fascículos derivados se disponen alrededor
de la arteria de la siguiente manera:
-
El fascículo posterior contiene las ramas dorsales de los tres troncos
primarios, es decir, elementos desde C5 a D1. De él se originan; el
nervio axilar (C5 y C6, a veces C7) y el nervio radial (C5 a C7).
-
El fascículo lateral o externo se origina de las ramas anteriores del
tronco superior e intermedio, es decir, de C5 a C7. De él se originan: el
nervio músculo cutáneo (C5 a C6) y el nervio mediano en su raíz externa
(C5 a C7).
-
El fascículo inferior se origina de la rama anterior del tronco inferior, es
decir, de C8 a D1. De él se originan el nervio mediano en su raíz interna
(C8-D1), el nervio cubital (C8-D1), el nervio accesorio del braquial
cutáneo interno (D1) y el nervio braquial cutáneo interno (C8-D1).
Las otras ramas proximales a nivel de las raíces, troncos primarios y
fascículos, que se dirigen a ciertos músculos del cuello y del hombro, no cruzan
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los desfiladeros anatómicos de la cintura escapular y carecen de significación
en las braquialgias.
En cambio, las estructuras del plexo descritas atraviesan, junto con la
arteria subclavia, el triángulo de los escalenos, formado por los músculos
escaleno medio y anterior y la primera costilla. La rama anterior de D1 discurre
antes de entrar en el triángulo de los escalenos, primero posteriormente al
ganglio estrellado de la cadena simpática y después en estrecho contacto con
la cúpula pleural. La arteria subclavia se sitúa en la zona más ventral y
directamente sobre la primera costilla en el triángulo de los escalenos. Al pasar
por el triángulo de los escalenos, el plexo braquial se agrupa ya en los troncos
primarios. La denominada zona supraclavicular del plexo, que aún discurre bajo
la clavícula, sigue estando formada por los troncos primarios y posteriormente
se divide en los fascículos. La zona de paso costoclavicular está delimitada
dorsalmente a la escápula por el músculo subescapular, centralmente a la
clavícula por el músculo subclavio, caudalmente con la primera costilla y el
músculo
serrato
posterosuperior
y
medialmente
por
el
ligamento
costoclavicular. El plexo braquial se sitúa externamente a la arteria subclavia y
medialmente a la vena. En este nivel aparecen los troncos secundarios
siguientes:
1. Haz lateral.
Nervio músculocutáneo. Nace de C5-C6, perfora el músculo coracobraquial
y se encamina entre bíceps y braquial anterior hasta el pliegue del codo.
Inerva al coracobraquial y los flexores del codo.
Nervio mediano. Nace de C6 a D1, bordea la parte interna del brazo, pasa
después entre las dos porciones del pronador redondo y atraviesa el canal
carpiano. Inerva los músculos pronadores y flexores del antebrazo y del
pulgar.
2. Haz medio.
Nervio cubital. Nace de C8 a D1 y va por la parte anterointerna del miembro
superior: inerva los músculos del 5º dedo, los interóseos, el aductor y el
flexor corto del pulgar.
Nervio radial. Nace de C5 a C8, va por la cara posterior del miembro
superior. Inerva los músculos extensores del codo, de la muñeca y de los
dedos, así como a los supinadores.
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El espacio costoclavicular se reduce al bajar o retirar el hombro. Al elevar el
brazo, la parte infraclavicular del plexo se dobla en sentido craneal hacia la
parte supraclavicular y desplaza el paquete vasculonervioso contra la inserción
del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides. La vascularización de
la parte supraclavicular tiene lugar por finas ramas de las arterias cervicales y
transversales del cuello, y las de la parte infraclavicular por tres o cuatro
ramitas que proceden directamente de la arteria axilar.
De esta forma, algunos dolores nerviosos parecen una neuralgia
cervicobraquial: los nervios periféricos pueden efectivamente ser irritados no en
su origen sino en su trayecto, en general, en su recorrido por un canal o túnel
mioaponeurótico o ligamentoso.
1.Triángulo de los Escalenos. 2-3. Arteria y vena subclavias.
4-5. Primera Costilla y Clavícula 6-7. Ap. coracoides y pectoral menor
8. Arteria y vena axilares. 9. N. Músculo-cutáneo 10. N. Mediano
11. N. Radial 12.N. Circunflejo 13. N. Cubital
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Síndrome del desfiladero toracobraquial.
Este
síndrome
agrupa
las
manifestaciones
clínicas
unidas
a
compresiones vasculonerviosas dentro del desfiladero toracobraquial (vasos
subclaviculares y plexo braquial): estas compresiones son de orden mecánica.
a) El desfiladero interescalénico:
Está limitado por la primera costilla en su parte inferior, el escaleno
anterior por delante, el escaleno medio por detrás.
Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial.
Durante los movimientos de extensión del cuello, de inspiración forzada
y de rotación de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se
encuentra comprimida pues se produce un estrechamiento del
desfiladero interescalénico. Durante los movimientos de abducción del
brazo y de retropulsión del hombro, es el tronco primario inferior quien
queda comprimido contra el escaleno medio.
b) El desfiladero costoclavicular:
Está limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavícula y la
cara superior de la 1ª costilla.
En el descenso del muñón del hombro, el cierre del espacio
subclavicular provoca la compresión de la vena subclavia. Lo mismo
ocurre en los movimientos de abducción pues la vena se aplasta contra
el músculo subclavio.
c) El espacio subpectoral.
El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral
menor cerca de su inserción sobre la apófisis coracoides. La abducción
forzada provoca un estiramiento vasculonervioso.
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1.Músculo escalenos anterior y medio. 2.Clavícula. 3. Primera costilla.
4. Arteria Subclavia. 5. Vena subclavia. 6. Apófisis coracoides
7. Músculo Pectoral menor. A. Triángulo de los Escalenos.
B. Desfiladero CostoClavicular C.Desfiladero Pectoral Menor
Anatomía patológica.
A) Desfiladero toracobraquial anormalmente estrecho.
Puede tratarse de una anomalía anatómica congénita o adquirida.
1. Causas congénitas.
Pasaje de la arteria subclavia por el interior del escaleno anterior.
Intercambios de fibras entre los dos escalenos.
Mega primera costilla.
Costilla cervical.
Envolturas fibrosas anormales.
2. Causas adquiridas.
Callo vicioso de la clavícula.
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Lesiones de la primera costilla con espasmo del escaleno.
Espasmos del pectoral menor en caso de lesión de hombro (el
papel de este músculo en la patología es equivalente al del
piramidal de la pelvis).
Espasmos del subclavio causado por una disfunción de la
clavícula.
Lesión traumática inferior de la extremidad interna de la clavícula.
B) Lesiones arteriovenosas.
C) Lesiones nerviosas.
Son asimilables a la del síndrome del canal carpiano. La compresión
provoca una desmielinización y una remielinización sucesiva que termina
en una afectación axonal.
Semiología.
Este síndrome es más frecuente en la mujer entre 30 y 50 años, debe
ser diferenciado de una neuralgia cervicobraquial por compresión
radicular.
a) Signos a valorar:
1. Manifestaciones neurológicas: Parestesias en el borde cubital
de la mano (neuralgia C8). Dolores como de agujetas o de
pesadez, de topografía mal definida, que sobrevienen al
realizar ciertos movimientos o en algunas posiciones (trabajo
del brazo en abducción, traslado de cargas pesadas...): el
dolor disminuye con el reposo. Disminución de la fuerza
muscular del miembro superior.
2. Manifestaciones vasculares: Dolores fugaces en el miembro
superior con torpeza de los dedos, fatigabilidad al esfuerzo.
Alteraciones
vasomotoras
semejantes
al
síndrome
de
Raynaud: sensación de dedos muertos, frialdad de las
extremidades, hipersudoración de las manos.
En una fase más avanzada puede observarse una verdadera
claudicación arterial intermitente del miembro superior al
menor esfuerzo, con dolores isquémicos.
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3. Manifestaciones venosas. Dolores constrictivos. Pesadez del
miembro superior en los esfuerzos y en la hiperabducción del
hombro. Edema de la mano y del antebrazo, cianosis, dedos
engrosados, dilatación venosa superficial.
b) Examen clínico:
1. Neurología. Pueden revelar signos de afectación radicular C8D1 con hipoestesia, amiotrofia de los músculos de la mano. La
arreflexia es rara.
2. Arterial. Los pulsos radiales y cubitales son normales en
reposo, pero ciertas maniobras destinadas a reducir el
desfiladero toracobraquial (pruebas ortopédicas: Adson, Eden
y Wright), provocan una abolición de los pulsos o bien un
soplo en la auscultación.
c) Exámenes complementarios:
Es necesario eliminar una anomalía ósea congénita mediante la
radiografía. El medio de elección sigue siendo el Doppler de los
vasos del miembro superior: el estudio realizado comparativamente
de los dos lados es efectuado en los movimientos del hombro y del
cuello, así como en reposo.
El examen más seguro es la angiografía por vía humeral retrograda
realizada en reposo y en abducción moderada: este examen puede
poner de manifiesto una compresión arterial.
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Diagnóstico diferencial.
Tests Ortopédicos. Patología radicular cervical.
1.Prueba de Soto-Hall. Se trata de una prueba funcional inespecífica para el
raquis cervical.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino y levanta
ligeramente la cabeza, con el fin de acercar el mentón al esternón. A
continuación, el terapeuta le efectúa un movimiento pasivo de la cabeza del
enfermo, hacia delante, al tiempo que presiona ligeramente el esternón con la
otra mano.
Valoración. El dolor en la nuca, cuando se presiona ligeramente el esternón al
elevar pasivamente la cabeza, sugiere una enfermedad ósea o ligamentosa en
la zona cervical. Asimismo, los dolores tensionales que aparecen durante la
elevación activa de la cabeza indican un acortamiento de la musculatura
cervical.
Test de Soto-hall
2.Prueba de compresión de Jackson.
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico se sitúa
detrás del enfermo, coloca sus manos encima de la cabeza de éste y la mueve
hacia ambos lados. En una posición de inclinación lateral máxima, el clínico
efectúa una presión axial sobre la columna vertebral.
Valoración. La compresión lateral conduce a un aumento de la presión, con
carga de los cartílagos intervertebrales y las zonas de salida de las raíces
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nerviosas, así como de las carillas articulares. Al efectuar presión sobre los
agujeros intervertebrales aparece un dolor periférico, no circunscrito a
segmentos vertebrales, como consecuencia de cambios en las pequeñas
articulaciones vertebrales. Si se produce una irritación de las raíces nerviosas,
aparecen síntomas de dolor radicular. El dolor localizado puede ser
consecuencia de la distensión de la musculatura contralateral del cuello.
Test de compresión de Jackson
3. Maniobra de Vasalva.
Procedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestación, debe intentar
expulsar de la boca el dedo pulgar que retiene frunciendo los labios soplando
hacia fuera.
Valoración. Con la presión que se genera se produce un incremento de la
presión intraespinal. De este modo es posible detectar formaciones que ocupan
volumen, como prolapsos ligamentosos, tumores, estenosis osteofitarias e
inflamaciones de tejidos blandos. Todo ello provoca síntomas radiculares
circunscritos al dermatoma correspondiente.
4. Prueba de Spurling.
Valora el dolor de una carilla articular vertebral y la irritación radicular.
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación e inclina y rota la
cabeza hacia cada lado. El clínico, que se encuentra detrás del enfermo, coloca
una mano encima de la cabeza de éste y con la otra golpea ligeramente sobre
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ella. Si el paciente tolera el golpe inicial, se procede a repetir la prueba con la
columna vertebral cervical en extensión.
Valoración. Esta prueba ayuda a detectar síndromes facetarios y compresiones
radiculares. Si existe una irritación de las carillas articulares o una compresión
de las raíces nerviosas, la exploración resulta muy dolorosa. Durante la
extensión de la columna vertebral cervical se produce un estrechamiento del
agujero intervertebral del 20-30%. Con este movimiento, la intensidad del dolor
radicular se acentúa.
Test de Vasalva.
Test de Spurling
Test Ortopédicos. Patología desfiladero toracobraquial
1. Prueba de Adson.
Valora la compresión del plexo braquial y arteria subclavia a su paso por el
desfiladero interescalénico.
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se
encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa.Con la
mano interna coloca la cabeza del paciente en lateroflexión-rotación
contralateral.
Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de espasmo de
los escalenos.
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2. Prueba de Eden.
Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por
el desfiladero costo-clavicular.
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se
encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa. La
mano interna hará descender el muñón del hombro.
Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución
del espacio del desfiladero costo-clavicular.
3. Prueba de Wright.
Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por
el desfiladero del pectoral menor.
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se
encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa.
Coloca la mano interna sobre cabeza del paciente, que coloca en rotación
contralateral.
El terapeuta eleva el brazo del paciente colocándolo en flexión de 90º y en
rotación externa.
Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución
del espasmo del pectoral menor.
Compresión neurovascular

Compresión radicular
Dolor axilar con parestesias

cubitales



El
dolor
irradiante
con
ligera
parestesia en el dermatoma.
aumenta
con
los

El
dolor
aumenta
a
movimientos de los hombros, no
movimientos
existe modificación ninguna a
aumenta
los movimientos cervicales.
movimientos del brazo.
los
cervicales,
poco
con
los
Ausencia de dolor cervical o

El síntoma principal es cervical.
ligera cervicalgia.

Presencia
Ausencia
de
espasmos
cervicales.

Dolor
El dolor no disminuye con el
de
espasmos
cervicales.

El
dolor
disminuye
con
el
collarín cervical.
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collarín cervical.

A veces arreflexia.

Reflejos normales

Presencia de fasciculaciones.

Ausencia de fasciculaciones.

Ausencia de soplo arterial.

Soplo arterial a la auscultación

Paresia muscular discreta.

Debilidad muscular difusa por

Tests
inhibición más que por el dolor.

Tests
ortopédicos
ortopédicos
positivos:
Jackson, Spurling, Soto-hall.
positivos:
Adson, Eden, Wright.
Conclusión.
No todas las irradiaciones dolorosas que adoptan una forma radicular
están realmente causadas por una lesión de una raíz y, mucho menos, por una
alteración vertebral, así como tampoco las artrosis vertebrales que se pueden
apreciar en una radiografía tienen forzosamente que dar sintomatología clínica.
Si además de síntomas radiculares, el paciente presenta alteraciones en
el sistema circulatorio, bien arteriales o venosas, se debe sospechar la
compresión del paquete vasculo-nervioso en algún nivel torácico.
A nivel ortopédico, una rápida evaluación de la zona cervical y de los
desfiladeros toracobraquiales puede orientar al terapeuta sobre el origen de la
sintomatología del paciente.
Bibliografía.
-
Marco Mumenthaler. Síndromes dolorosos cervicobraquiales. Ediciones
Doyma.1985.
-
F. Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen craneocervical. Edición Mandala. 2000.
-
Klaus Backup. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y
muscular. Ed. Masson. 1997.
-
Jean-Luc Salle. Neuropatías por compresión en el miembro superior.
Revista científica de terapia manual y Osteopatía 1996; nº 6.
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