Download tree-in-bud sign
Transcript
Radiología Torácica Semiología básica Dr. José Luis Criales Cortés MEXICO Semiología: • Estudio de los signos y síntomas de las enfermedades, y de sus consecuencias • Instrumentos de diagnóstico: extensión de los sentidos (Estetoscopio = oido; métodos de Imagen = vista) • Signo radiológico: manifestación objetiva de un proceso patológico que se hace evidente mediante el uso de un instrumento de diagnóstico por Imagen Tórax - Semiología básica Objetivo didactico I. Sugerir un Plan de Interpretación II. Describir las fases del diagnóstico por Imagen: Detección, Localización, Caracterización III. Ilustrar imágenes que son normales y simulan patología IV. Mencionar algunos signos y patrones útiles en el Diagnóstico V. Utilizar la Nomenclatura reconocida actualmente Proceso de Interpretación de las imágenes • Visión periférica: “vista panorámica” • Visión detallada: Sobre la fóvea, dirigida a determinadas estructuras, interviene de manera activa la atención Proceso de Interpretación de las imagenes Visión periférica Visión detallada Rx Torax – Analisis ordenado 1. Traquea: posición, calibre, líneas paratraqueales 2. Aorta : posición, calibre morfología 3. Hilios: posición, densidad, ángulo 4. Vascularidad pulmonar: calibre, disposición 5. Mediastino: Contornos, líneas 6. Pulmones: comparativa, área por área 7. Diafragmas: posición, morfología, ángulos 8. Huesos: densidad, morfología 9. Tejido blando: cuello, axilas TC Tórax – Analisis ordenado VENTANA DE MEDIASTINO 1. Troncos supraorticos arteriales y venosos: calibre, morfología 2. Aorta: posición, calibre, morfología 3. Arteria pulmonar y sus ramas: calibre, defectos 4. Ganglios: Dimensiones, grupos 5. Corazón y pericardio: cavidades dimensiones 6. Pared: Pleura, músculos, tejido subcutáneo, hueso. 7. Lo visible del abdomen: Hígado, adrenales VENTANA DE PULMON y TCAR 1. Parénquima: vasos, nódulos, lobulillo, septos 2. Vía aérea: Traquea, bronquios, luz, pared “ El principio de la sabiduría es la definición de los términos..” Sócrates Sócrates Nomenclatura - Ventajas •• uniformar uniformar conceptos conceptos •• precisión precisión para para nominar nominar •• facilita facilita la la comunicación comunicación entre entre especialistas especialistas •• beneficia beneficia aa la la enseñanza enseñanza ee investigación investigación Nomenclatura - Problemas •• Diferencias Diferencias de de criterio criterio •• Imposición Imposición conceptos conceptos incorrectos incorrectos •• Desconocimiento Desconocimiento de de la la terminología terminología •• Términos Términos en en otros otros idiomas idiomas Diagnóstico Diagnóstico por por Imagen Imagen Nomenclatura Nomenclatura -- Antecedentes Antecedentes •• Glosario Glosario Sociedad Sociedad Fleischner Fleischner -- Tórax Tórax •• American American College College of of RadiologyRadiology- Mama Mama •• American American College College of of RadiologyRadiology- RM RM •• American American Insitute Insitute of of UltrasoundUltrasound- US US Sociedad Sociedad Fleischner Fleischner Glosario Glosario •• 1971 1971 -- Propuesta Propuesta Inicial Inicial •• 1984 1984 -- Publicación Publicación del del Comité Comité de de Nomenclatura Nomenclatura para para Radiología Radiología •• 1991 1991 -- Publicación Publicación del del Comité Comité de de Nomenclatura Nomenclatura para para TC TC Sociedad Sociedad Fleischner Fleischner Glosario Glosario •• Tuddenham Tuddenham J.J. AJR AJR 1984, 1984, 143:509-517 143:509-517 •• Austin Austin JH, JH, Müller Müller NL, NL, Friedman Friedman PJ, PJ, Hansell Hansell MB, MB, Naidich Naidich DP, DP, Remy-Jardin Remy-Jardin M, M, Webb Webb WR, WR, Zerhouni Zerhouni EA. EA. Radiology Radiology 1996; 1996; 200:327-331 200:327-331 Fases del Diagnóstico 1. La lesion existe realmente? DETECCIÓN 2. Donde está? LOCALIZACIÓN 3. Qué es? CARACTERIZACIÓN La lesión existe realmente? DETECCIÓN • Anatomía normal • Variantes anatómicas • Imágenes normales que simulan enfermedad • Imágenes artificiales Cresta costal inferior Tenues líneas en el margen inferior de las costillas Sombras de tejido blando de la pared torácica Sombras acompañantes de las costillas Sombras lineales adyacentes al margen inferior de las costillas Felson B, Chest Roengtenology, WB Saunders. 1985 Sombras acompañantes de las costillas Prominencia interna del tejido intercostal; más en la 1era y 2da costillas, a veces en la clavícula o escápula Felson B, Chest Roengtenology, WB Saunders. 1985 Pseudonódulo – Proyección de la tetilla Masculino, longilíneos, no visibles en la lateral, usar fluoroscopía o marca radiopaca. “Borde incompleto” James Reed Borde incompleto : estructura cutánea (tetilla, verruga, lunar....) Imágenes artificiales Rotación y pliegue cutáneo, simulan patología Articulación esternocostal prominente, simula nódulo en la ventana de pulmón Almohadillas de grasa – Lipomatosis mediastinal Atención areas ocultas en la Radiografía del Tórax “Las zonas preferidas por los abogados” I. Ápices II. Detrás del diafragma III. Detrás del corazón Si la densidad cruza la linea media: pensar en patología dependiente del esófago Hernia Hiatal Hernia Hiatal Atención áreas ocultas en la Radiografía del Tórax – “Las zonas preferidas por los abogados” Hipodensidad en la APD Tejido linfoide?, simula trombo; su forma y atenuación son características . NO CONFUNDIR Receso superior del pericardio Detrás de la Aorta ascendente, simula ganglio, se reconoce por densidad de líquido y por que no tiene interfase con la arteria Cisura menor normal, apariencia diversa Pseudolesion en el parenquima pulmonar Imágenes artificiales Artificio Hounsfield, por alta densidad del contraste en los vasos Donde está? LOCALIZACIÓN 1. Extrapulmonar 2. Pulmonar Donde está? LOCALIZACIÓN 1. Extrapulmonar: 1.1. Pleural 1.2. Extrapleural 1.3. Mediastinal A.Intraparenquimatosa, B. Pleural, C.Extrapleural 1.1. Lesión Pleural • Se originan de la pleura visceral o parietal • Generalmente confinadas al espacio pleural • Borde nítido, ángulos obtusos • Solo pleurales, respetan la grasa extrapleural • A veces de la pleura visceral se extienden al pulmón 1.2. Espacio extrapleural Plano potencial de despegamiento • Tejido conectivo laxo • Comprende la fascia endotorácica • Se encuentra entre la pleura parietal y caja torácica • Incluye: tejido conectivo, nervios, vasos, músculos, y costillas • Destrucción costal 1.2.Signos de lesion extrapleural • Localización periférica • Contorno medial nítido, convexo al pulmon • Contorno externo indistinto • Extremos, ángulos obtusos • Al inicio igual longitud que ancho; posteriormente predomina el longitudinal Signos de lesión extrapleural Lesion extrapleural Borra la grasa pleural, destruye hueso 1.3. Lesión mediastinal • Borde nítido • Ángulos obtusos en los extremos • Convexidad dirigida al pulmón • Base dirigida al mediastino 1.3. Lesión mediastinal Donde está? LOCALIZACIÓN Extrapulmonar Mediastinal: • Anterior • Medio • Posterior Donde está? LOCALIZACIÓN 2. Pulmonar: 2.1. Acinar (alveolar) 2.2. Intersticial 2.3. Bronquial, bronquiolar 2.1.Acinar - Alveolar • Patrón acinar ( alveolar) • Consolidación L L -- Lobulillo Lobulillo pulmonar pulmonar secundario secundario Secundary Secundarypulmonary pulmonarylobule lobule La La unidad unidad anatómica anatómica pulmonar pulmonar mas mas pequeña pequeña limitada limitada por por tejido tejido conectivo conectivo (septo (septo interlobulillar); interlobulillar); descrito descrito por por Miller Miller como como “lobulillo “lobulillo secundario”; secundario”; mide mide 15 15 aa 25 25 mm mm yy contiene contiene 33 aa 55 acinos acinos A - acinar, patrón acinar pattern Colección Colección de de opacidades opacidades redondeadas redondeadas uu ovales, ovales, discretas, discretas, poco poco definidas, definidas, de de 4-8 4-8 mm, mm, que que tienden tienden aa confluir confluir yy en en conjunto conjunto forman forman una una opacidad opacidad heterogénea heterogénea Sinónimos: Sinónimos: patrón patrón en en roseta, roseta, patrón patrón alveolar alveolar (no (no recomendado) recomendado) Broncograma aéreo La luz de bronquios; más alla de los de 4to orden, hace contraste con los acinos llenos, refleja patrón acinar (alveolar) C - consolidación consolidation Trasudado, Trasudado, exudado exudado oo tejido tejido que que reemplaza reemplaza al al aire aire del del alvéolo alvéolo TC: TC: Incremento Incremento homogéneo homogéneo de de la la atenuación atenuación del del pulmón pulmón que que borra borra los los márgenes márgenes de de los los vasos; vasos; puede puede asociarse asociarse aa broncograma broncograma aéreo aéreo 2.2. Intersticial • Reticular (periférico, axial o broncovascular) • Reticulonodular • Micronodular – miliar • Lineal – Lineas de Kerley R-reticular, patrón Reticular pattern Innumerables Innumerablessombras sombraslineales, lineales, entrelazadas, entrelazadas,con conapariencia aparienciade de red. red. Término Términodescriptivo descriptivo generalmente generalmenteasociado asociadocon con enfermedad enfermedadpulmonar pulmonar intersticial. intersticial. R - reticular, patrón Reticular pattern Innumerables Innumerables sombras sombras lineales, lineales, entrelazadas, entrelazadas, con con apariencia apariencia de de red. red. Término Término descriptivo descriptivo generalmente generalmente asociado asociado con con enfermedad enfermedad pulmonar pulmonar intersticial. intersticial. Puede Puede ser: ser: fino, fino, intermedio intermedio oo grueso grueso Anatomía - Intersticio P - periferia peripheral En En referencia referencia aa las las estructuras estructuras localizadas localizadas hasta hasta 33 cm, cm, en en relación relación con con la la pleura pleura visceral.“distribución visceral.“distribución periférica” periférica” Las Las estructuras estructuras centrales centrales se se denominan denominan como como axiales. axiales. “distribución “distribución axial” axial” M - micronódulos micronodule Opacidades Opacidades focales, focales, redondeadas, redondeadas, pequeñas, pequeñas, con con un un diámetro diámetro no no mayor mayor de de 77 mm mm (5 (5 mm, mm, 33 mm) mm) P - panal de abejas honeycomb Espacios Espacios quísticos quísticos aéreos, aéreos, comparables comparables en en diametro, diametro, generalmente generalmente entre entre 0.3 0.3 aa 1.0 1.0 cm, cm, con con paredes paredes gruesas, gruesas, definidas. definidas. Destrucción Destrucción fibroquística fibroquística del del pulmón pulmón con con perdida perdida de de la la arquitectura. arquitectura. Representa Representa el el estado estado terminal terminal de de varias varias patologías patologías pulmonares pulmonares L - líneas intralobulillares intralobular lines Opacidades Opacidades lineales lineales finas finas presentes presentes en en el el lobulillo, lobulillo, debidas debidas aa engrosamiento engrosamiento del del intersticio intersticio intralobulillar. intralobulillar. Cuando Cuando son son numerosas numerosas tienen tienen apariencia apariencia de de un un patrón patrón reticular reticular fino fino Lineas de Kerley Peter James Kerley, neurólogo y Radiologo irlandés (1900-1978) • Engrosamiento de linfáticos, tejido conectivo • A, B, C Lineas “A” de Kerley • Sombras lineales, largas • Lóbulos superiores • Perpendiculares a la pleura • Engrosamiento del tejido conectivo central Kerley A = 17-20 mmHg Lineas “B” de Kerley • Sombras lineales, horizontales, cortas • Cercanas a los ángulos costofrénicos • Lóbulos inferiores • Septos interlobulillares periféricos Kerley B = 17-20 mmHg Lineas “C” de Kerley • Red de septos interlobulillares en cualquier parte del pulmón • Orientación anteroposterior • “tela de araña” 2.3 Bronquial, Bronquiolar • Aumento de calibre (bronquiectasias) • Afección de la vía aérea pequeña (bronquiolitis) B - bronquiectasias bronchiectasis Dilatación Dilatación bronquial bronquial irreversible, irreversible, aa menudo menudo acompañada acompañada de de engrosamiento engrosamiento de de la la pared pared bronquial bronquial Tipos: Tipos: cilíndrica, cilíndrica, sacular, sacular, varicosa varicosa Bronquiectasias Signos: • Alteración de la relación bronquio-arteria • Tendencia al agrupamiento • Varicosas alrededor del hilio, las otras mas periféricas • Fallas: tapones mucosos, consolidación • Signo del “anillo de sello” Bronquiectasias Signo del “anillo de sello” TCAR, lo que se ve: Bronquios: grosor de pared 0.3mm, diámetro 1.5mm, octava generación a 3 cm de la pleura • Bronquiolos -- no no cartílago cartílago -- diametro diametro < < 1mm 1mm -- pared pared no no mayor mayor de de 0.1mm 0.1mm -- poros poros de de Kohn Kohn (interalveolar) (interalveolar) -- canales canales de de Lambert Lambert (bronquioloalveolar) (bronquioloalveolar) Vía aérea pequeña Recuerdo Anatómico • concepto acuñado por Hogg • vía aérea de calibre < 1mm • grosor de pared 0.1mm • debajo límite resolución TCAR • centrilobulillar • 25% resistencia del flujo aéreo Calibre de la vía aérea Generación 0 1 2 3 4 5-10 11-13 Nombre Traquea B. Primario B. Lobar B. Segment. B. Subseg. B. pequeño Bronquiolo Diám (mm) 18 12.2 8.3 5.6 4.5 3.5-1.3 1.09-0.8 Long (mm) 120.0 47.6 19.0 7.6 12.7 10.7-4.6 3.9-2.7 Vía aérea pequeña Recuerdo Anatómico • Bronquiolos terminales (membranosos) Pared Pared fibromuscular, fibromuscular, únicamente únicamente conducción conducción • Bronquiolos respiratorios Pared Pared parcialmente parcialmente alveolizada, alveolizada, debido debido aa esto esto tienen tienen función función mixta mixta de de conducción conducción yy respiración respiración Enfermedad de la vvía ía aaérea érea peque ña pequeña M étodos Métodos • Radiograf ía simple: Radiografía puede ser normal • TCAR: es el m étodo ideal para su evaluaci ón método evaluación Muller Muller NL, NL, Miller Miller RR. RR. Diseases Diseases of of the the bronchioles: bronchioles: CT CT and and histopathologic histopathologic findings. findings. Radiology Radiology 1995; 1995; 196:3 196:3 Enfermedad de la vía aérea pequeña Signos en TCAR 1. Engrosamiento de la pared bronquiolar 2. Hipoxia, vasoconstricción, ATRAPAMIENTO 1.Engrosamiento de la pared bronquiolar • Dilatación de bronquiolos • Llenado de tejido de granulación, moco, pus. • Nódulos centrilobulillares bien o mal definidos + patrón lineal en ramas. • Patrón en “arbol en yema” Patrón de “árbol en yema” tree-in-bud sign • Engrosamiento de las paredes de los bronquiolos • Dilatación • Impacto de bronquios por secreciones y material fibroso Collins y cols. AJR. Agosto 1998;171:365 A - árbol en yema, signo del tree-in-bud sign Nódulos Nódulos centrilobulillares centrilobulillares asociados asociados aa ramificaciones; ramificaciones; representan representan dilatación dilatación bronquiolar bronquiolar exudativa. exudativa. Descrito Descrito en en diseminación diseminación broncógena broncógena de de TB, TB, bronquiolitis bronquiolitis yy otros otros Apariencia de “matatena” o “jacks” B - bronquioloectasias bronchiolectasis Dilatación Dilatación bronquiolar bronquiolar aa menudo menudo acompañada acompañada de de engrosamiento engrosamiento de de la la pared pared del del bronquiolo bronquiolo ““ bronquioloectasias bronquioloectasias por por tracción” tracción” 2. Obstrucción, Hipoxia, ATRAPAMIENTO • Vasoconstricción • Áreas de menor atenuación • Patrón “en mosaico” • Cortes en espiración P - perfusión ó patrón en mosaico mosaic perfusion Zonas Zonasfocales focalesde demenor menor atenuación atenuaciónque quealternan alternancon conotras otras de demayor mayoratenuación. atenuación. En EnTEP, TEP,las lasáreas áreasde de hipoatenuación hipoatenuacióncon conarterias arterias delgadas delgadasrepresentan representanzonas zonasde de oligohemia, oligohemia,las lasáreas áreasde demayor mayor atenuación atenuacióncon conarterias arteriasgruesas gruesas son sonlalazonas zonasperfundidas. perfundidas. También Tambiénen encasos casosde de atrapamiento atrapamientoaéreo aéreoooprocesos procesos inflamatorios. inflamatorios. Espiración Espiraciónpara paradiferenciar diferenciar Patrón en Mosaico • Inespec ífico Inespecífico • Tres causas principales 1. Enfermedad infiltrativa 2. Enfermedad vascular pulmonar 3. Afecci ón de la vvía ía aaérea érea peque ña Afección pequeña Patrón en mosaico – Enf. Infiltrativa Patr ón en mosaico – Patolog ía vascular --TEP TEP Patrón Patología Hipodensas: oligohemia, vasos delgados Hiperdensas: vascularizadas, vasos gruesos TEP - TCMD A - aire, atrapamiento Inspiración air trapping Retención Retención de de aire aire en en una una parte parte oo en en todo todo el el pulmón, pulmón, especialmente especialmente durante durante la la espiración espiración Espiración TC: TC: menor menor atenuación atenuación del del parénquima, parénquima, durante durante espiración espiración Enfermedad de la vía aérea pequeña Exploración TCAR • Cortes en ESPIRACION, la clave para demostrar atrapamiento • La exploración en espiración incrementa la precisión de 84% a 100% Arakawa Arakawa H H yy cols. cols. Inhomogeneous Inhomogeneous lung lung attenuation attenuation at at thin thin section section CT: CT: diagnostic diagnostic value value of of expiratory expiratory scans. scans. Radiology Radiology 1998; 1998; 206:89 206:89 Conclusiones • El análisis ordenado, con la visión detallada es fundamental para evaluar las radiografías y tomografías del tórax • Es fundamental utilizar la nomenclatura aceptada (Sociedad Fleichner) • Realmente existe ?: Reconocer variantes, artificios, imágenes que simulan patología... • Donde está ?: Extrapulmonar (pleural, extrapleural, mediastinal) ó Pulmonar (acinar, intersticial, bronquial y bronquiolar) • Que es ?