Download Volumen 14 Número 2 / Junio de 2014 • Costos en enfermedad

Junio de 2014
Volumen 14 Número 2 / Junio de 2014
• Costos en enfermedad tromboembólica.
• Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos de Colombia. Estudio
multicéntrico en 17 instituciones.
• Caracterización de hallazgos histopatológicos renales de pacientes fallecidos en
cuidado intensivo con falla renal aguda.
• Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular: una perspectiva desde la
fisiología renal.
• Fisiología pulmonar: cambios con la obesidad, edad, género y altura.
• Histoplasmosis pulmonar en Pediatría: reporte de caso, clínica, laboratorio
y tratamiento.
• Dificultad respiratoria aguda en la etapa neonatal no siempre es enfermedad de
membrana hialina. Reporte de caso clínico de enfermedad adenomatoidea quística.
• Manejo de miocardiopatía periparto severa con levosimendán en la unidad de
cuidado intensivo.
Volumen 14 Número 2
• Siete casos con síndrome de Takotsubo.
• Rituximab en paciente con síndrome pulmón-riñón secundario a enfermedad
anti-membrana basal glomerular.
Volumen 14 Número 2 / Junio de 2014
Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP.
Guillermo Ortiz
Fabio Varón
Francisco Molina
José Luis Accini
Mauricio Fernández
I-Epidemiología
Dr. Nelson Giraldo
II-Coagulación e inflamación
Dra. Marcela Granados
III-Falla respiratoria y ventilación
mecánica
Dr. Carmelo Dueñas
IV-Nutrición y Metabolismo
Dr. Martin Carvajal
V-Cuidado Intensivo neurológico
Dr. Jorge H Mejía
VI-Trauma
Dr. Ricardo Uribe
VII-Sedación y Analgesia
Dr. Edgar Celis
VIII-Infecciones y Sepsis
Dr. Nelson Fonseca
IX-Cardiovascular
Dr. Luis Horacio Atehortua
X-Ética y Bioética
Dr. Rubén Camargo
XI-Calidad y Costos
Dr. Darío Londoño
XII-Toxicología
Dr. Abner Lozano
XIII-Cuidado Intensivo Obstétrico
Dra. María Fernanda Escobar
XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico
Dr. Mauricio Fernández
Volumen 14 Número 2 / Junio de 2014
Junta Directiva 2013 - 2015
Presidente
LUIS HORACIO ATEHORTÚA
Vocal Regional Eje Cafetero
MARÍA CRISTINA FLORIÁN
Vicepresidente
GUILLERMO AGAMENÓN QUINTERO
Vocal Regional Antioquia
OLGA ELENA HERNÁNDEZ
Secretario
FERNANDO MONTOYA NAVARRETE
Vocal Regional Santanderes
RAFAEL SERRANO
Tesorero
JUAN CARLOS ARANGO
Vocal Regional Valle
GABRIEL LÓPEZ MALDONADO
Fiscal
JAIME FERNÁNDEZ SARMIENTO
Vocal Regional Alto Magdalena
ABNER LOZANO LOSADA
Vocal Capítulo de Pediatría
MIGUEL RUZ
Vocal Regional Nortesantanderiana
SERGIO URBINA
Vocal Regional Bogotá y Cundinamarca
LEOPOLDO FERRER ZACCARO
Director de Cursos
ERNESTO GIRALDO LÓPEZ
Vocal Regional Costa Atlántica
NELLY ESTER BELTRÁN
Director Revista
GUILLERMO ORTIZ RUIZ
Coordinador Web Page
NORTON PÉREZ
CONTENIDO
Volumen 14 Número 2 / Junio de 2014
EDITORIAL
Despedida al Doctor Carlos Acosta................................................................................................ 93
Abner Lozano Losada
ARTÍCULO ORIGINAL
Costos en enfermedad tromboembólica....................................................................................... 95
Omar Martínez, Oscar Alberto Sáenz M., Francisco Eduardo González A., Juan Carlos Martínez A.,
Diego Alejandro Pinto P., Paola Bonilla, Diego Orlando Díaz, Erika Paola Vergara V.
Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos de Colombia. Estudio multicéntrico
en 17 instituciones...................................................................................................................... 101
José Rojas-Suárez, Sandra Olaya, Carmelo Dueñas, Betty Palacio
Caracterización de hallazgos histopatológicos renales de pacientes fallecidos en cuidado
intensivo con falla renal aguda................................................................................................... 110
José F. Escobar, María C. Florián, César A. Restrepo, Alex Pava, Rafael Pava
REVISIÓN DE TEMA
Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular: una perspectiva desde la fisiología renal.....118
Luis Ramírez Cedeño, Jorge Enrique Echeverri, Juan Guillermo Vargas
Fisiología pulmonar: cambios con obesidad, edad, género y altura............................................ 128
Natalia Agudelo Valencia, Viviana Parra Izquierdo, Alirio Bastidas
REPORTE DE CASO
Histoplasmosis pulmonar en Pediatría: reporte de caso, clínica, laboratorio y tratamiento......... 136
María Durán, Iván Pinto, Carlos A. Gallón Arango
Dificultad respiratoria aguda en la etapa neonatal no siempre es enfermedad de membrana
hialina. Reporte de caso clínico de enfermedad adenomatoidea quística.................................... 143
Ledys Izquierdo, Adriana Barbosa
Manejo de miocardiopatía periparto severa con levosimendán en la unidad de cuidado intensivo....149
Ray Mendoza Franco, Luis Horacio Atehortúa López, David López García, Héctor Arroyave Páramo
Siete casos con síndrome de Takotsubo...................................................................................... 158
Jorge Eliécer Sará Ochoa, Olga Helena Hernández Ortiz
Rituximab en paciente con síndrome pulmón-riñón secundario a enfermedad anti-membrana
basal glomerular......................................................................................................................... 162
Victoria Garcia Velásquez, Rafael Andrade, Carlos Velásquez, Andrés Díaz, Álvaro Ochoa, Jorge Bejarano,
Ricardo Ardila Castellanos, Francisco Molina Saldarriaga
CONTENTS
Volumen 14 Número 2 / Junio de 2014
EDITORIAL
Farewell to Doctor Carlos Acosta..........................................................................................................93
Abner Lozano Losada
ORIGINAL ARTICLES
Thromboembolic disease costs.............................................................................................................95
Omar Martínez, Oscar Alberto Sáenz M., Francisco Eduardo González A., Juan Carlos Martínez A.,
Diego Alejandro Pinto P., Paola Bonilla, Diego Orlando Díaz, Erika Paola Vergara V.
Obstetric admissions to intensive care units in Colombia. A multicenter study in 17 institutions......101
José Rojas-Suárez, Sandra Olaya, Carmelo Dueñas, Betty Palacio
Characterization of hystopathologic findings of renal biopsies taken from patients who died
in the intensive care unit with acute renal failure...............................................................................110
José F. Escobar, María C. Florián, César A. Restrepo, Alex Pava, Rafael Pava
TOPICS REVIEW
Acute kidney injury associated with cardiovascular surgery: a view from kidney physiology....... 118
Luis Ramírez Cedeño, Jorge Enrique Echeverri, Juan Guillermo Vargas
Pulmonary physiology: changes with obesity, age, gender and altitude............................................128
Natalia Agudelo Valencia, Viviana Parra Izquierdo, Alirio Bastidas
CASE REPORTS
Pulmonary histoplasmosis in Pediatrics: report of a case, clinical and laboratory findings, and
treatment.................................................................................................................................... 136
María Durán, Iván Pinto, Carlos A. Gallón Arango
Acute respiratory distress in the neonatal period no is always hyaline membrane disease. Report
clinical case of cystic adenomatoid disease........................................................................................143
Ledys Izquierdo, Adriana Barbosa
Levosimendan for the treatment of severe presentation of peripartum cardiomyopathy in ICU.......149
Ray Mendoza Franco, Luis Horacio Atehortúa López, David López García, Héctor Arroyave Páramo
Seven cases of Takotsubo cardiomyopathy........................................................................................158
Jorge Eliécer Sará Ochoa, Olga Helena Hernández Ortiz
Rituximab in a pulmonary-renal syndrome patient with antiglomerular basement
membrane disease..............................................................................................................................162
Victoria Garcia Velásquez, Rafael Andrade, Carlos Velásquez, Andrés Díaz, Álvaro Ochoa, Jorge Bejarano,
Ricardo Ardila Castellanos, Francisco Molina Saldarriaga
EDITORIAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 93-94.
Despedida al Doctor Carlos Acosta
Abner Lozano Losada, MD., FCCM(1)
Hoy he llegado hasta aquí para despedir al Doctor Carlos Acosta, querido amigo
y colega.
El Dr. Acosta fue parte de mi familia, razón por la que lo llamaba Carlitos. Siempre
estaba a mi lado, pasara lo que pasara, en lo bueno y en lo malo; por eso estoy
afligido por su partida inesperada.
Todos tenemos amigos, muchos o pocos, buenos o malos, leales o ingratos; por
ello, cuando perdemos a un amigo bueno y leal sentimos como si se nos fuera un
hermano. Carlitos fue alguien que me acompañó en todo momento, que me hizo
reír, pero, sobre todo, que no permitió que me sintiera solo y desamparado en los
días más difíciles de mi enfermedad.
Aun cuando es muy hermoso y mejor divertirnos al lado de nuestros amigos, también existen momentos en los que, con mucho dolor, tenemos que despedirnos de
ellos. Siempre en el transcurso de nuestras vidas un amigo se va de este mundo y
debemos ser fuertes para afrontar ese hecho. Está claro que no somos nosotros
los únicos que sufrimos sino sus seres queridos y los que se encuentran más cerca
de él.
Son siempre tristes las despedidas, aún más si el que se va ha tenido en vida la
dimensión humana de los grandes hombres: la sencillez de los sabios y la generosidad de los elegidos por Dios.
Recibido: 01/06/2014.
Aprobado: 04/06/2014.
(1)
Presidente AMCI
Capítulo Alto Magdalena
La atención médica en la unidad de cuidado intensivo en Colombia
Dueñas y cols
93
Carlitos, me toca referirme a usted, en nombre de mis colegas de la AMCI, lugar que integró durante
tantos años y en el que fuimos permanentes testigos de su trabajo y damos fe de su compañerismo y
su elevado y honroso sentido de la amistad.
Carlitos fue un hombre desinteresado, generoso, optimista y muy inteligente. Él me enseñó a ver lo
bueno de todo lo malo. Me harán mucha falta su sinceridad, sus buenas intenciones, su respeto y
aprecio.
Pude observar cómo Carlitos convirtió nuestra agremiación en un grato y placentero lugar de trabajo
y de estudio, pero también de charlas, bromas, alegrías y reflexiones. Siempre estuvo cerca con sus
consejos, enseñanzas y palabras tranquilizadoras y amables.
Se diferenció de todas las personas por su lindo carácter y su gran corazón. Aquellos que logramos
conocerlo tuvimos mucha suerte por habernos cruzado con él, y nuestro mayor anhelo es que Dios lo
tenga junto a Él.
Lo recordaremos siempre porque nos ha honrado con su amistad y nos sentimos orgullosos de ello,
sentimiento que compartirán también su esposa, hijos y familia. Será entonces como si nunca se hubiera ido; lo veremos en los congresos y en las actividades académicas de nuestra AMCI.
Como lo expresó Gabriel García Márquez, “la muerte no llega con la vejez, sino con el olvido”, por eso,
Carlitos, usted permanecerá en nuestras memorias y en nuestros corazones; reviviremos día a día cada
una de las anécdotas e historias compartidas durante tantos años para no olvidarlo.
Carlitos gracias por su amistad y descanse en eterna paz.
94
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
ARTÍCULO ORIGINAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 95-100.
Costos en enfermedad tromboembólica
Omar Martínez(1); Oscar Alberto Sáenz M.(2); Francisco Eduardo González A.(3); Juan Carlos Martínez A.(4);
Diego Alejandro Pinto P.(5); Paola Bonilla(5); Diego Orlando Díaz(5); Erika Paola Vergara V.(6)
Resumen
Médico internista Universidad El Bosque. Hospital Santa
Clara.
(2)
Médico internista, neumólogo. Universidad El Bosque.
Hospital Santa Clara. Coordinador servicio urgencias. Docente Universidad El Bosque.
(3)
Médico, farmacólogo, bioeticista. Hospital Santa Clara.
Profesor asociado Universidad
El Bosque.
(4)
Médico internista Universidad El Bosque. Hospital Santa
Clara. Coordinador servicio urgencias. Docente Universidad
El Bosque.
(5)
Médico internista Universidad El Bosque. Hospital Santa
Clara. Docente Universidad El
Bosque.
(6)
Médico internista, epidemiólogo Universidad El Bosque.
Hospital Santa Clara. Docente
Universidad El Bosque.
(1)
Correspondencia:
Omar Martínez C. Correo electrónico: [email protected]
Oscar Sáenz. Correo electrónico: [email protected]
Juan Ospina. Correo electrónico:
[email protected]
Iván Rodríguez. Correo electrónico: doctorivanrodriguez@
gmail.com
Erika Vergara. Correo electrónico: [email protected]
Francisco González. Correo
electrónico: gonzalezfrancisco
@unbosque.edu.co
La enfermedad tromboembólica es una entidad ampliamente relegada en el entorno hospitalario a pesar del riesgo intrínseco de éste y el de cada paciente, además
de sus respectivas altas tasas de morbimortalidad; sin embargo, es fácilmente prevenible a bajos costos respecto al tratamiento y a todas las posibles complicaciones
derivadas de ésta, sus secuelas e indemnizaciones, si se tiene en cuenta el valor
unitario día de una hospitalización promedio con bajo valor sobreañadido de las
heparinas de bajo peso molecular, las heparinas no fraccionadas, las medias de
compresión gradual y las medidas no farmacológicas como método profiláctico de
dicha enfermedad, respecto del alto valor social, económico y legal que representa la hospitalización prolongada, el reingreso hospitalario, las interconsultas con
medicina especializada, el ecocardiograma, la angio-TAC, entre otros, como consecuencia de su ocurrencia no prevista por factores diversos entre los cuales cabe
destacar olvido y/o desconocimiento del riesgo por parte del personal médico.
enfermedad tromboembólica venosa, heparina no fraccionada,
heparinas de bajo peso molecular, costoefectividad, tromboprofilaxis.
Palabras clave:
Thromboembolic disease costs
Abstract
Thromboembolic disease is a widely neglected in the hospital setting despite the
inherent risk of each patient and with their high rates of morbidity and mortality,
but easily preventable at low cost on the treatment and all possible complications
of this, sequelae and allowances, taking into account the unit value day hospitalization on average low value added of LMWH, UFH, MCG, and nonpharmacologic
measures as a method of VTE prophylaxis, compared to the high social value, economic and representing legal prolonged hospitalization, a hospital readmission,
medical consultations with specialized medicine, echocardiography, CT angiography, ect. Because of its occurrence is not covered by various factors among which
include forgetfulness and / or lack of risk by the medical staff.
venous thromboembolic disease, unfractioned heparin, low molecular
weight heparin,cost-effectiveness, thromboprophylaxis.
Keywords:
Recibido: 21/04/2014.
Aprobado: 02/05/2014.
95
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa constituye un problema grave de salud pública y sigue
siendo una causa importante de morbimortalidad en pacientes hospitalizados, que acarrea altos costos y consumo de recursos (1).
El término enfermedad tromboembólica venosa
engloba entidades clínicas como la trombosis venosa profunda en miembros inferiores o superiores, su mayor complicación, la tromboembolia
pulmonar y, por último, el síndrome post-trombótico (1). Estas manifestaciones de la enfermedad tromboembólica venosa están íntimamente
relacionadas; alrededor del 30% al 75% de los
pacientes con trombosis venosa profunda demostrada presentan tromboembolia pulmonar
clínicamente silente y en el 70% de los pacientes
con ésta se demuestra trombosis venosa profunda. Constituye la tercera causa de enfermedad
cardiovascular aguda en orden de frecuencia,
después del infarto del miocardio y del accidente cerebrovascular, y la primera causa de muerte
intrahospitalaria prevenible, ya que la mitad de
los casos de enfermedad tromboembólica venosa ocurren en dicho contexto. Es responsable de
200.000 a 300.000 hospitalizaciones en los Estados Unidos, con un costo promedio anual de US
$10,804 para la trombosis venosa profunda y US
$16,644 para la tromboembolia pulmonar, además de mayores costos por tasas de readmisiones derivadas de la enfermedad tromboembólica
venosa primaria, que acontece desde el 5% hasta
el 14%, de donde más de la mitad de los casos
ocurren en los siguientes noventa días posteriores al egreso hospitalario. Adicionalmente, alcanza hasta el 21% más en costos que el ingreso
anterior (2), que no sólo representa un gasto con
alto impacto para cualquier sistema de salud ya
que dentro de éste no se tiene en cuenta la pérdida de productividad en pacientes en edad productiva (3, 4). Por otra parte, la mortalidad por
tromboembolia pulmonar aguda sin tratamiento
es superior al 30% (5, 6).
Aun considerando la importancia de esta patología y la disponibilidad de tratamientos profilácticos de eficacia indudable (1), todavía un
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
significativo porcentaje de pacientes, con un riesgo moderado o alto de padecer un episodio de
enfermedad tromboembólica venosa, no recibe
un tratamiento preventivo.
La necesidad de realizar tromboprofilaxis se respalda gracias al aporte de la literatura científica,
al conocimiento más exhaustivo de los factores
de riesgo de los pacientes y a la identificación de
los efectos adversos de ésta, pero además aspectos como:
• Alta prevalencia.
• Al menos un factor de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa en pacientes
hospitalizados. El 4% de los pacientes hospitalizados sufren una ETV por cualquier causa
siendo más del 70% de los mismos pacientes
con patología no quirúrgica.
• Mortalidad por tromboembolia pulmonar del
11,6% frente al 2,3% por trombosis venosa
profunda (7). La tromboembolia pulmonar es
la causa de muerte hospitalaria más comúnmente prevenible.
• Es ético, si existen intervenciones seguras y
efectivas, como las disponibles en la actualidad.
• Dificultad diagnóstica: la enfermedad tromboembólica venosa adquirida en hospitalización usualmente es clínicamente silente; los
exámenes paraclínicos para su diagnóstico
son de difícil interpretación.
• La mayoría de las trombosis venosas profundas sintomáticas relacionadas con la hospitalización ocurren después del alta (8).
• La profilaxis, por tanto, resulta costo-beneficiosa frente a la no aplicación de ésta teniendo en cuenta las estancias hospitalarias, los
fármacos utilizados y su administración, las
técnicas diagnósticas a emplear y las posibles
indemnizaciones (9).
• Consecuencias de la falta de prevención: tromboembolia pulmonar fatal, incremento del
riesgo de recidivas, síndrome postrombótico
crónico, hipertensión pulmonar y sus implicaciones derivadas como costos para el sistema
de salud o para el paciente y pérdida en años
de vida productiva (10).
• En varios países se ha demostrado que es más
costo-efectiva la alternativa de prevención
que la vigilancia intensiva o el tratamiento.
Formas de profilaxis
Entre los diversos tratamientos profilácticos de la
enfermedad tromboembólica venosa se cuenta
con las alternativas que enumeran a continuación.
No farmacológicas
Incluyen educación no sólo para el paciente sino para el personal de salud; motivación al
paciente, movilización activa y precoz de las
extremidades, compresión mecánica y compresión neumática; todas éstas con alto impacto
en cuanto a efectividad seguridad y costos de
predominio en pacientes con bajo o mediano
riesgo con la intención de prevenir o disminuir
la estasis circulatoria y aumentar el flujo venoso
en las extremidades inferiores sin riesgo de sangrado. Como norma general se debe evitar la
inmovilización en cama; durante el tiempo que
el paciente permanezca en ella, debe mantener
las extremidades elevadas movilizarlas de manera activa y/o pasiva ya que la simple posición
en decúbito supone un cambio en la dinámica
circulatoria venosa en las extremidades inferiores, que en últimas determina la reducción del
tiempo de estancia hospitalaria al lograr el reacondicionamiento físico temprano en cualquier
patología y por tanto, reducir el alto impacto en
todo tipo de costos. En general, son menos eficaces que los tratamientos farmacológicos. En
una revisión sistemática los métodos mecánicos
relucieron cerca de dos tercios el riesgo de trombosis venosa profunda cuando se utilizaban en
monoterapia, y hasta el 50% adicional cuando
se añaden a los métodos farmacológicos (11).
La compresión mecánica con medias de compresión elásticas gradual es el método más sencillo y
económico respecto a cualquier otra medida, para evitar la estasis venosa sin contraindicaciones
(excepto en los miembros isquémicos). Sin embargo, su eficacia es muy inferior a la de los
tratamientos farmacológicos actualmente disponibles, por lo que sólo se debería utilizar en los
pacientes de muy bajo y bajo riesgo o con peligro de sangrado significativo (cirugía intracraneal, sangrado activo), o como medida adicional
a los métodos farmacológicos en pacientes de
muy alto riesgo. Los resultados de una revisión
Cochrane muestran que las medias de compresión gradual redujeron la incidencia de trombosis
venosa profunda en pacientes médicos y quirúrgicos, tanto si se utilizaban solas como en asociación con otros métodos de profilaxis (12).
La compresión neumática intermitente es una
medida profiláctica eficaz en los pacientes de
riesgo moderado o elevado. Su ventaja fundamental es que no aumenta el riesgo de sangrado. Puede ser de elección en pacientes de riesgo
moderado con contraindicaciones a los anticoagulantes (ictus hemorrágico, cirugía intracraneal,
cirugía oftálmica o cualquier tipo de cirugía en la
que sea previsible un sangrado excesivo). En un
meta-análisis, los sistemas de compresión neumática intermitente redujeron la incidencia de
trombosis venosa profunda en comparación con
placebo y medias de compresión gradual solas
(13). No obstante, se requieren datos comparativos entre ambas opciones (14).
Farmacológicas
Dentro de éstas la heparina no fraccionada (HNF),
la warfarina, y más recientemente, las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) son las medidas
de mayor uso en nuestro medio. Se consiguen
mediante técnicas de fraccionamiento, purificación y síntesis de la heparina no fraccionada
(HNF). El peso molecular de las HBPM oscila entre 3.000 y 9.000 D; de ellas la enoxaparina (la
más usada en Colombia) tiene un peso molecular medio de 4.500 daltons, posee una actividad anti-Xa elevada (alrededor de 100 UI/mg) y
una débil actividad antitrombínica (aproximadamente 28 UI/mg), menor índice de interacción
con las plaquetas y por tanto menor incidencia
de trombocitopenia. Por ello, como las demás
HBPM es más conveniente ya que puede usarse
Costos en enfermedad tromboembólica
Martínez y cols
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sin monitorización de laboratorio y obviamente
a menores costos. Gracias a una relación dosisrespuesta más predecible, lo que potencialmente
significaría un menor riesgo de hemorragia y, de
nuevo, menores costos no sólo económicos sino
sociales, es hoy en día la principal herramienta en
tromboprofilaxis así como en el tratamiento de la
tromboembolia venosa de forma intrahospitalaria en pacientes sin contraindicación para su uso,
o aun ajustada a función renal, dados su alta disponibilidad, fácil aplicación (una sola vez al día)
y bajo índice de interacciones (15). Lo anterior
está respaldado por meta-análisis de estudios en
pacientes con y sin trombosis venosa profunda
(dentro de los cuales existe gran proporción de
pacientes con alta probabilidad de embolia pulmonar asintomática). Así mismo, han demostrado que las heparinas de bajo peso molecular
administradas por vía subcutánea en dosis ajustadas al peso corporal, son tan efectivas y quizás
más seguras para el tratamiento inicial, como la
heparina no fraccionada endovenosa ajustada al
rango terapéutico (16).
En España, en un análisis de costo-efectividad
de la enfermedad tromboembólica en pacientes
sometidos a cirugía ortopédica mayor, se lograron determinar ahorros de hasta 124, 53 y 6 €
por paciente tratado, respectivamente, en no
profilaxis, HNF y tinzaparina considerando el costo total de la profilaxis y el manejo de las complicaciones tromboembólicas. Por tanto es una
opción más costo-efectiva que los tratamientos
alternativos tradicionales, con valores de costo
por año de vida ganado de 73 y 1.895 € respecto
a la no profilaxis y las HNF, respectivamente (17).
Aunque se conoce la dificultad de extrapolar los
resultados farmacoeconómicos de un país a otro,
los resultados de dicho estudio confirman para el
entorno español una clara tendencia –la ventaja de enoxaparina respecto a otros tratamientos
profilácticos de la enfermedad tromboembólica
venosa– que otros estudios habían constatado
para otros países con anterioridad.
Recientes estudios europeos, que analizan el
uso de la profilaxis en pacientes hospitalizados
con diversos niveles de riesgo tromboembólico,
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
demuestran que hasta el 30% de éstos con riesgo
alto de sufrir enfermedad tromboembólica venosa (en la mayor parte de los casos se trataba de
pacientes sometidos a cirugía mayor ortopédica),
no recibieron ningún tratamiento para prevenir
su aparición (18), lo cual no es solamente clínicamente inadecuado, sino que supone un costo
adicional para cualquier sistema sanitario de más
de 120 € por paciente intervenido.
En nuestro medio el principal determinante del
costo total está dado por el costo del tratamiento. Esto se manifestó sobre todo en el grupo
de pacientes con moderado a bajo riesgo basal
de eventos trombóticos; luego entonces aquellas heparinas con menor costo resultan ser más
costo-efectivas teniendo un menor peso la disminución de la magnitud del riesgo de eventos
trombóticos (19).
En los pacientes con patología médica, según
un meta-análisis hecho en Colombia, existe suficiente evidencia para el uso de cualquiera de
las heparinas de bajo peso molecular, si bien es
más costo-efectivo el uso de dalteparina y nadroparina en comparación con enoxaparina. En
general, existe mayor evidencia y experiencia en
cuanto a efectividad y seguridad con el uso de
enoxaparina en trombo-profilaxis temprana de
los pacientes de cirugía general, neurocirugía y
ortopedia, respaldado por 14 estudios de buena
calidad (19).
Costos
Cualquier intento de cálculo en los costos de la
enfermedad tromboembólica venosa con sus
formas (trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar, secuelas como son síndrome
postrombínico, hipertensión pulmonar secundaria, readmisiones hospitalarias, indemnizaciones) será solamente aproximaciones para el bajo
costo que implica la adecuada profilaxis de rutina en el paciente hospitalizado. En Colombia
se prefieren las HBPM sobre las HNF por su alta
disponibilidad, fácil aplicabilidad, dosis única y
seguridad en cuanto a efectos adversos con objetivo profilaxis anti-enfermedad tromboembólica venosa. Los costos se pueden calcular máximo
a $70.000 por semana entre costos por unidad
y administración, cifra despreciable al pretender
comparar con el alto costo aun con las tarifas
más económicas propuestas por el sistema, como lo son aquellas que se menciona en el manual tarifario ISS, y los derivados de estudios
diagnósticos de la enfermedad tromboembólica
venosa (tabla 1).
A lo anterior se suman los costos por medicamentos, que por bajo ascienden a $780.000
por semana, costos de hospitalización desde
$36.465 en habitación de cuatro camas en sala
de hospitalización general, hasta $ 52.080 día en
habitación unipersonal, pasando por precios de
$238.810 día en unidad de cuidado intermedio
adulto hasta $542.960 día en unidad médica de
cuidado intensivo adulto sin tener en cuenta costos de interconsultas a medicina especializada,
otros exámenes de rutina no mencionados; gastos ambulatorios como oxigenoterapia, consultas y exámenes control, entre otros, además de
costos por posibles indemnizaciones. Por ende,
la profilaxis antiembólica más que una estrategia
es un deber y compromiso en cualquier entorno,
estado o morbilidad.
En vista de que los valores citados son los propuestos por el sistema, se sabe que los precios
o tarifas actuales en el mercado por porcentajes
Tabla 1. Tarifas iss procedimientos.
Estudio
Costo
adicionales a la tarifa citada, por diferentes factores como el no contrato con EPS, para cada
uno de los ítems mencionados en instituciones
públicas en Bogotá de segundo y tercer nivel son
los que se indican en la tabla 2.
Tabla 2.
Costo
Estudio
Doppler de MSIS
$238.000
Angio-TAC de tórax
$329.000
Ecocardiograma
$389.500
Radiografía de tórax
$22.900
PT
$31.465
PTT
$31.465
Hemograma
$15.700
Hospitalización sala general (7 días)
$1.092.000
Hospitalización UCIN
$3.895.500
Hospitalización en UCI Adulto
$5.693.800
UCIN: unidad de cuidado intermedio.
Para finalizar, como ejemplo de cálculo aproximado el costo total es del orden de $8.351.504 a
$69.000.021, datos presentados por Cristancho
y colaborador en el congreso interamericano de
cardiología del año 2011 en Cartagena, Colombia, lo cual refleja la alta dimensión del problema
y la diferencia nociva para cualquier sistema sanitario y para el paciente respecto a la profilaxis
anti-enfermedad tromboembólica venosa.
Doppler de MSIS
$81.750
Conclusiones
Angio-TAC de tórax
$81.695
En los hospitales se cuenta con el potencial de
reducir la carga del costo nacional e individual de
la enfermedad tromboembólica venosa y cumplir con mejores expectativas de calidad, garantizando que este tipo de eventos se prevengan
mediante profilaxis con el uso de las opciones
ampliamente disponibles guiadas por medicina
basada en la evidencia, según identificación de
pacientes en riesgo de padecerlos.
Ecocardiograma
$165.485
Radiografía de tórax
$20.660
PT
$31.465
PTT
$31.465
Hemograma
$8.850
BUN (nitrógeno ureico)
$3.665
Creatinina
$3.095
Glicemia
$3.095
Gases arteriales
$12.690
Dímero D por EIA
$29.625
Tomada del manual tarifario ISS.
En aquellos con patología médica y quirúrgica,
o ambas, y riesgo bajo a moderado las medidas
no farmacológicas con menores costos aun sobre las medidas farmacológicas han demostrado
alta seguridad y efectividad incluso en pacientes
Costos en enfermedad tromboembólica
Martínez y cols
99
de alto riesgo como complemento a las medidas
farmacológicas, pues disminuyen hasta el 50%
adicional la casuística de la enfermedad tromboembólica venosa. Por otra parte, existe suficiente evidencia para el uso de cualquiera de las
heparinas de bajo peso molecular con adecuado
nivel de seguridad, eficacia y costo respecto a la
no tromboprofilaxis con todo el costo derivado
de ello, como sería el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, sus posibles
complicaciones, secuelas indemnizaciones e implicaciones sociales.
A la fecha, todos los estudios revelan una subutilización de las medidas de profilaxis antiembólica
en pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa hospitalizados. Esta situación
no es infrecuente incluso en cualquier ámbito
mundial, tal y como lo revelan los resultados del
estudio ENDORSE acerca de la inadecuada tromboprofilaxis de acuerdo con las exigencias de
las guías ACCP (20). El hecho genera estancias
hospitalarias más prolongadas, así como enfermedad tromboembólica venosa extrahospitalaria
con reingresos hasta en el 14% de los casos, y
por ende mayor morbimortalidad y altos costos
para los sistemas en salud y pérdida de productividad laboral.
Bibliografía
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ARTÍCULO ORIGINAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 101-109.
Admisiones obstétricas a unidades de cuidados
intensivos de Colombia. Estudio multicéntrico en 17
instituciones
José Rojas-Suárez(1); Sandra Olaya(2); Carmelo Dueñas(3); Betty Palacio(4); en representación del grupo colaborativo colombiano de investigación en Obstetricia crítica(5)
Resumen
determinar la prevalencia de ingresos obstétricos en 17 Unidades de
Cuidados Intensivos en Colombia.
Objetivo:
estudio observacional, de corte transversal, de prevalencia de punto.
Ámbito: 17 unidades de cuidados intensivos en hospitales de referencia de seis
ciudades principales de Colombia. Participantes: pacientes obstétricas críticamente enfermas hospitalizadas en los centros de estudio el 24 de marzo de
2011. Intervención y variables de interés: determinación de la prevalencia puntual de dichas pacientes en cuidados intensivos además de una descripción de
algunas características relevantes relacionadas con los diagnósticos principales
y su estado en relación con el embarazo al momento de su ingreso a la unidad
de cuidado intensivo.
Diseño:
Hospital Universitario Hernando Moncaleano, Neiva,
Colombia.
Gestión Salud, ESE Clínica de
Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia
(1)
Especialista en Medicina
Interna. Gestión Salud, ESE
Clínica de Maternidad Rafael
Calvo, Cartagena, Colombia.
(2)
Obstetra intensivista. Hospital Universitario Hernando
Moncaleano, Neiva, Colombia.
(3)
Intensivista
Neumólogo.
Gestión Salud, ESE Clínica de
Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia.
(4)
Médica. Universidad de Cartagena, ESE Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena,
Colombia.
(5)
Anexo 1.
se registraron 27 de 214 pacientes obstétricas críticamente enfermas durante el tiempo de estudio, para una prevalencia del 9,3%, con una media de edad de 27 ± 7,2 años y una edad gestacional de ingreso de 31,8±7,5
semanas. El 70,4% de los ingresos fue secundario a una complicación directa
del embarazo, en cuyo caso el diagnóstico más frecuente fue la preeclampsia
severa, seguida por el choque hemorrágico. La mediana de estancia en cuidados
intensivos fue de 2 (rango 1 a 15) días.
Resultados:
Conclusión: se estima una proporción de ingresos obstétricos en el país más
alta que la registrada en otras publicaciones. Los trastornos hipertensivos representan la primera causa de ingresos a la unidad de cuidado intensivo en Colombia. Se hace necesario realizar un estudio longitudinal prospectivo que permita
estimar una prevalencia de periodo de ingresos obstétricos a dichas unidades.
Palabras clave:
cuidados intensivos, Obstetricia, prevalencia, Colombia.
Correspondencia:
José Rojas-Suárez. Tel.: (57)
312 623 07 28. Correo electrónico: joseantonio.rojas.suarez
@gmail.com
Dirección: Clínica Maternidad
Rafael Calvo, barrio Amberes
Cra. 29 N° 38-20, CartagenaBolívar. Fax: (57) 6 62 59 09
ext. 105.
Recibido: 07/04/2014.
Aprobado: 13/05/2014.
Fuente de financiación: este estudio se realizó con fondos propios de los autores.
101
Obstetric admissions to intensive care units in Colombia. A multicenter study in 17 institutions
Abstract
Objective:
to determine the prevalence of obstetric admission in 17 intensive care units in Colombia.
Design: an observational, cross-sectional (one-day point) prevalence study in 17 intensive care units in
referral hospitals at 6 major cities of Colombia. Participants: critical care obstetric patients hospitalized
at study centers in March 24, 2011. Intervention and variables of interest: to determine the prevalence
of obstetric admissions and some characteristics such as age, main diagnosis and pregnancy status at
the time of ICU admission.
there were 27/214 pregnant or postpartum critically ill patients hospitalized during One-day
point prevalence (9.3%). The mean age was 27 ± 7.2 years, with a gestational age of 31.8 ± 7.5
weeks. 70.4% of all ICU admissions were secondary to a direct complication of pregnancy and the
most common admission diagnosis was severe preeclampsia, followed by hemorrhagic shock. Median
length of stay in ICU was 2 (range 1 to 15) days.
Results:
Conclusion: the estimated proportion of obstetric admission in the country is higher than reported
in other studies. Hypertensive disorders are the leading cause of admission to intensive care units in
Colombia. A prospective longitudinal study is required to estimate a period prevalence of obstetric
patients in ICU.
Keywords:
intensive care, obstetrics, prevalence, Colombia.
Introducción
Las pacientes obstétricas críticamente enfermas
reúnen características especiales al compararlas
con la población general que ingresa a las unidades de cuidado intensivo (UCI) polivalentes,
de acuerdo con la alteración de ciertas variables
fisiológicas, así como con los cambios causados
por la unidad fetoplacentaria, que pueden ser un
factor importante de confusión en el abordaje y
tratamiento de esta población.
La prevalencia estimada de pacientes obstétricas
en UCI para países desarrollados, oscila entre 1 a
9 en 1.000 embarazos y cerca del 2% de todas las
admisiones a unidades de cuidado crítico, con una
mortalidad en el rango del 12% al 20%. La principal causa de ingreso a la UCI es la preeclampsia
severa y el choque secundario a hemorragia postparto, a pesar de lo cual se evidencia un aumento
en el porcentaje de ingresos por causas diferentes, debido a una creciente cantidad de gestantes
102
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
que cursan con comorbilidades como enfermedad
cardiaca congénita y adquirida, trasplantes de órganos y enfermedades neurológicas. El concepto
de cuidado crítico obstétrico ha demostrado tener
un impacto importante no sólo en la reducción de
la mortalidad sino en el análisis y la evaluación de
la calidad en la atención materna. Incluso en Colombia se tienen series individuales publicadas por
algunos centros con experiencia en la atención de
las pacientes gestantes, pero no existe información que refleje un comportamiento nacional de
las pacientes obstétricas en las UCI polivalentes.
Diferentes reportes, tanto de mortalidad como
de morbilidad materna, sugieren que el manejo
de bases de datos nacionales podría permitir una
mejor calidad de la información relacionada con
el tema. Por esta razón, este estudio tiene como
objetivo determinar la prevalencia de pacientes
obstétricas críticamente enfermas en diferentes
instituciones del país utilizando un sistema de información estándar vía internet.
Materiales y métodos
Variables analizadas
Tipo de estudio
Se definieron las variables más relevantes así:
Estudio observacional, de corte transversal, de
prevalencia de punto, multicéntrico nacional en
17 instituciones ubicadas en seis ciudades principales de Colombia, de las cuales se tomaron
los datos de las pacientes obstétricas hospitalizadas o que ingresaron en una fecha específica
(24 de marzo de 2011), a través de una base
datos en Internet previamente diseñada. Las
UCI participantes eran polivalentes, a excepción
de dos que son obstétricas puras, de ahí que su
información se analizó por separado.
• Paciente obstétrica: cualquier paciente con
prueba de embarazo positiva independiente
de la edad gestacional y puérpera hasta los
42 días.
Para este estudio se envió un protocolo a los
coordinadores de las unidades participantes
que incluía cierta información de los ingresos
obstétricos durante los cuatro meses previos al
estudio, desde noviembre de 2010 hasta febrero de 2011, para su socialización y aceptación
por los comités institucionales. De las historias
clínicas se tomaron algunos datos demográficos y de su estancia en UCI. Con esto se estableció una caracterización de las pacientes previa
al estudio.
Posteriormente se creó un aplicativo web en el
que se consignó toda la información estandarizada requerida para el estudio de prevalencia
de punto, garantizándose el anonimato de las
participantes. Después de un periodo de prueba del aplicativo se programó y anunció a las
instituciones la fecha del estudio para el 24 de
marzo de 2011.
Criterios de inclusión y exclusión
Se tomaron los datos de todas las pacientes
obstétricas hospitalizadas o que ingresaron
desde las 12 antes de meridiano (a.m.) hasta
las 12 pasado meridiano (p.m.) horas del mismo día. Sólo se excluyeron aquellas que ingresaron por fuera de este tiempo. Se estableció
la severidad de las pacientes de acuerdo con el
sistema de clasificación de disfunciones SOFA
(sepsis-related organ failure assesment). Se registraron también los tratamientos instaurados
a cada paciente en el momento de su ingreso.
• Patología de causa directa: aquellas complicaciones del embarazo, parto y/o puerperio,
sus intervenciones, omisiones, tratamiento
incorrecto o cadena de eventos resultantes
de uno de ellos.
• Patología de causa indirecta: aquellas patologías preexistentes o que se desarrollan durante el embarazo y no obedecen a causas
obstétricas directas, pero que son agravadas
por éste.
• Indicación de ingreso a UCI: definida como
falla respiratoria, disfunción orgánica múltiple (DOM), necesidad de drogas vasoactivas
endovenosas (inotrópicos o vasodilatadores)
y alteración del estado de conciencia.
• Preeclampsia: aquel trastorno hipertensivo
durante el embarazo que se caracteriza por
la presencia de proteinuria y afecta múltiples órganos.
• Eclampsia: presencia de una o más convulsiones generalizadas, estado de coma o
ambos, en el contexto de preeclampsia y en
ausencia de otros trastornos neurológicos
identificados.
• Síndrome HELLP: variante de la preeclampsia
severa caracterizado por hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y plaquetas bajas.
• Choque séptico: estado de hipotensión definido como presión arterial sistólica (PAS) <
90 mm Hg y/o diastólica (PAD) < 60 mm Hg
inducida por la sepsis a pesar de la adecuada
administración de líquidos, asociada a signos
de disfunción multiorgánica.
• Choque hipovolémico: estado fisiopatológico
disparado por una falla en la entrega correcta
de oxígeno a las células y perpetuado por la
Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos...
Rojas y cols
103
respuesta celular a la hipoxia, con presencia
de un cuadro clínico asociado a hipotensión
severa, taquicardia, alteración de la conciencia y ausencia de pulsos periféricos, secundario a sangrado.
• Disfunción orgánica múltiple (DOM): enfermedad progresiva caracterizada por fallo
combinado de dos o más órganos, por lo
general después de una lesión o en el postoperatorio.
• Intervenciones: definidas como la necesidad
de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva), soporte vasoactivo (vasopresor o vasodilatador), transfusiones, terapia de reemplazo
renal, catéter de arteria pulmonar y uso de
sulfato de magnesio.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa Epi Info™ del Center of Disease Control and
prevention (CDC) versión 3.5.3. Se expresaron
las variables en medidas de tendencia central y
dispersión según fuera el caso; las variables categóricas se expresaron como medidas de frecuencia absoluta y proporciones (porcentajes). Para
evaluar si la caracterización de la prevalencia de
punto podría ser representativa de la población
estudiada, se estableció una comparación de los
datos de estas pacientes con los encontrados
en la caracterización previa de las instituciones
participantes (de noviembre a febrero de 2011).
Para las diferencias de medias entre estos grupos se utilizó test exacto de Fisher y U de Mann
Whitney para la comparación de medianas, y jicuadrado para las variables categóricas. Se estableció un valor de significancia estadística para
una p<0,05.
Resultados
Se registraron 136 pacientes obstétricas críticamente enfermas admitidas en las unidades
de cuidados intensivos participantes durante
el embarazo o el puerperio en los cuatro meses previos al estudio, y 27 durante el día de
prevalencia (24 de marzo de 2011). En esta fecha, de las 235 camas de UCI disponibles en las
104
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
instituciones seleccionadas, se tuvo una ocupación de 214 (91,1%), con una proporción
de pacientes obstétricas del 12,6% incluyendo
las dos instituciones que contaban con unidad
obstétrica, al excluir estas últimas, la prevalencia fue del 9,3% (20 pacientes).
La media de edad fue de 27,7 ± 6,8 años y la
edad gestacional de ingreso fue de 31,8 ± 7,5
semanas. La prevalencia por patologías fue del
8,8% para las directas y de 3,7% para las indirectas. Dentro del primer grupo, 13 (68,4%) se
debieron a trastornos hipertensivos del embarazo, seguidos por hemorragias del embarazo y
sepsis obstétrica. De los ingresos por patologías
indirectas, 3/8 (38%) se debieron a infecciones,
todas de origen urinario y el porcentaje restante se agrupó dentro de otros diagnósticos (tabla 1). Al momento del estudio 9/27 pacientes
(33,3%) estaban aún embarazadas y de las que
se encontraban en puerperio sólo 3/27 tuvieron
parto vaginal. Al comparar las variables demográficas consideradas más relevantes en las pacientes ingresadas durante los dos periodos de
tiempo se encontró que sólo la proporción de
parto vaginal difería entre los grupos (p<0,05)
(tabla 2).
En términos generales, para los grupos de patologías tanto directas como indirectas la principal indicación de ingreso a UCI fue la DOM
y la necesidad de soporte vasoactivo (tabla 3).
Las pacientes con THAE en su mayoría ingresaron a las unidades en el puerperio, 6/13 con
necesidad de manejo antihipertensivo IV, por
unas cifras de PAS de 170,5 ± 11,5 mm Hg. El
diagnóstico de síndrome HELLP completo estuvo presente en 2 pacientes con THAE y en ninguno de estos casos se utilizaron corticoides.
Las intervenciones más importantes reportadas
fueron el soporte vasoactivo, la ventilación mecánica y las transfusiones; para todos los casos del grupo de THAE, a excepción de uno,
se usó sulfato de magnesio (tabla 4). Todas las
pacientes que estaban bajo soporte ventilatorio
(6/27) requirieron soporte inotrópico concomitante; de éstas, 2 recibieron como estrategia
inicialmente la ventilación mecánica no invasiva, ambas por edema pulmonar asociado a
Tabla 1. Diagnósticos de ingreso agrupados por causas directas o indirectas.
Diagnóstico de ingreso
Causas directasa:
Casos reportados prevalencia
de punto marzo 2011
(n=27)
19 (70,3)
115 (84,5)
13
88
Hemorragia del embarazo
5
16
Sepsis obstétrica
1
11
8 (29,7)
21 (15,4)
Infecciosa
3
9
Neurológica
2
0
Respiratoria
1
4
Hematológica
1
3
Trauma
1
0
Cardiaca
0
3
Otras causas
0
3
THAEb
Causas indirectasa
a
Casos reportados noviembre
2010-febrero 2011
(n=136)
Frecuencias absolutas (porcentajes), bTHAE: trastornos hipertensivos asociados al embarazo.
Tabla 2. Comparación de las variables principales de las pacientes obstétricas críticamente enfermas.
Casos reportados
noviembre 2010-febrero 2011
(n=136)
Edad en añosa
Ingreso embarazadab
Semanas de edad gestacional
Parto vaginalb,c
Días de estancia en UCId,e
27,1 ± 7,2
27,7 ± 6,8
35 (21,4)
9 (33,3)
32,5 ± 7,4
31,8 ± 7,5
59 (36,1)
3 (11,1)
3 (1-67)
2 (1-15)
Diagnóstico
Causas directasb
Causas indirectas
Casos reportados
prevalencia punto marzo 2011
(n=27)
b
19 (70,3)
115 (84,5)
8 (29,7)
21 (15,4)
a
Media con desviación estándar. b Frecuencias absolutas (porcentajes). c Valor de p<0,05. d Mediana con rango
mínimo y máximo. e UCI: unidad de cuidados intensivos.
preeclampsia severa. Al comparar los datos obtenidos de la gasometría arterial de las pacientes
que requirieron soporte ventilatorio de aquellas
que no, se encontró que el único parámetro
significativamente diferente fue la PaO2/FiO2 (tabla 5). El SOFA promedio al ingreso fue de 2,6
± 2,2 y la mediana de estancia en UCI fue de 2
(rango 1 a 15) días. De las pacientes ingresadas
Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos...
Rojas y cols
105
Tabla 3. Indicación de ingreso a UCI para las pacientes obstétricas día de prevalencia por patología directa e indirecta.
Indicación de UCI
Falla respiratoria
DOMb
Uso de vasoactivos IV
Alteración del estado de
conciencia
THAEa: n=13
3
10
7
1
Hemorragias del embarazo:
n=5
0
3
2
1
Sepsis obstétrica: 1
1
1
1
0
Patologías indirectas: n=8
2
4
4
2
Patologías directas: n=19
a
THAE: trastornos hipertensivos asociados al embarazo. bDOM: disfunción orgánica múltiple.
Tabla 4. Intervenciones realizadas en cuidados intensivos por patologías directas e indirectas.
Intervención
Patologías directas: n=19
a
Ventilación mecánica
Vasoactivos
Transfusiones
Sulfato de magnesio
THAEa: n=13
3
7
3
12
Hemorragias del embarazo:
n=5
0
2
1
b
Sepsis obstétrica: 1
1
1
0
N/A
Patologías indirectas: n=8
2
4
0
N/A
N/A
THAE: trastornos hipertensivos asociados al embarazo. bN/A: no aplica.
Tabla 5. Comparación gases arteriales entre pacientes obstétricas críticamente enfermas.
Gases arteriales
No ventiladas: n=21
Ventiladas: n=6
7,4 ± 0,06
7,39 ± 0,08
107,4 ± 43,6
70,4 ± 40,9
PaCO2 (mm Hg)
28,0 ± 3,0
30,8 ± 3,3
HCO3 mmol/L
17,3 ± 2,9
19,6 ± 4,3
389,4 ± 144,4
191,1 ± 66,6
pHa
PaO2 (mm Hg)
PaO2/FiO2b (mm Hg)
a
Media con desviación estándar, b Valor de p<0,05.
aun embarazadas, en 5/9 pacientes se describió
algún sistema de vigilancia fetal (monitoreo fetal
continuo), a una edad gestacional promedio de
29,9 ± 7,4. No se registró ningún desenlace perinatal en el día del estudio, así como tampoco
ninguna muerte materna.
106
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
Discusión
De acuerdo con el conocimiento de los autores,
este es el primer estudio multicéntrico realizado
en Colombia que busca identificar las pacientes
embarazadas críticamente enfermas. El ingreso
de pacientes embarazadas a unidades de terapia
intensiva viene reportándose de manera creciente
desde hace más de 15 años en Europa, Asia, África, Norteamérica, e incluso en Suramérica, pero
todos estos reportes son individuales y de instituciones de referencia, que no pueden ser inferidos
como un comportamiento nacional; aun así, la
prevalencia descrita por nuestro estudio es notoriamente superior a la registrada en la mayoría de
la literatura publicada tanto en países desarrollados con una prevalencia tan baja como de 0,7%,
como en países de África con 2,2%. Desde hace
varios años el Reino Unido ha venido considerando el uso de los registros nacionales de pacientes
en las unidades de cuidados intensivos como una
estrategia para estimar de manera más exacta el
comportamiento de los ingresos obstétricos a
estas unidades, permitiendo incluso evaluar los
índices predictivos de mortalidad para estas pacientes, como lo ha propuesto la Organización
Mundial de la Salud. Al evaluar las características
de las pacientes admitidas en el momento del
estudio, sólo la proporción de partos vaginales
fue significativamente diferente al comparar con
lo caracterizado previamente, lo que no permite
hacer observaciones al respecto. Por otro lado,
las publicaciones de otros autores, el número de
pacientes ingresadas aun en embarazo en nuestro estudio es mucho mayor que el descrito por
Cheng y colaboradores, lo que demuestra la prevalencia creciente de admisiones por causas indirectas, preexistentes o incluso incidentales con
la gestación, que no se resuelven con la terminación del embarazo y que se presentan a edades
gestacionales lejos de la viabilidad fetal. La DOM
fue el criterio de ingreso más utilizado en nuestro
estudio para el ingreso de las pacientes, en una
proporción muy superior a la reportada en otros
estudios realizados en países como Colombia.
Este se ha considerado como el parámetro más
prometedor y sensible para identificar pacientes
obstétricas gravemente enfermas ; es por esto
que en nuestro estudio se consideró la definición
de estas como clave para establecer los criterios
que se tomaron en las diferentes instituciones
participantes. La emergencia hipertensiva es una
indicación de admisión a UCI prevalente en nuestro estudio, con cifras de tensión registradas en
rangos de alto riesgo para desenlaces adversos
en trabajos previos, y cuya subestimación es considerada recientemente como uno de los errores
claves al analizar la mortalidad materna asociada
a preeclampsia severa. A pesar de los pocos casos
registrados de síndrome HELLP el día del estudio,
se puede resaltar, de acuerdo con lo encontrado,
que la evidencia no avala la utilización de esteroides en los diferentes grados de severidad de esta
enfermedad. En algunas series de pacientes obstétricas se ha descrito la ventilación mecánica;
en el nuestro el número de pacientes ventiladas
es inferior a los reportados por Afessa y Olarra
(45% y 35% respectivamente). A pesar de ello es
interesante describir que dos de estas pacientes
desarrollaron edema pulmonar por preeclampsia
severa y fueron tratadas con ventilación mecánica no invasiva, estrategia ya planteada en estudios previos como una opción en este escenario,
y, por otra parte, la presencia de hipoxemia significativa en nuestro grupo ventilado, descrita por
otros autores como un parámetro muy sensible a
tener en cuenta dentro del soporte ventilatorio,
en donde un valor de PaO2 < 70 mm Hg sería
inaceptable debido al impacto que niveles como
estos generarían en la cantidad de oxígeno presente en la placenta y de manera directa sobre la
cantidad liberada a través de ella, a pesar de la
afinidad aumentada de la hemoglobina fetal por
éste. En lo que respecta a la vigilancia fetal, todas
las pacientes ingresadas a terapia intensiva aun
embarazadas y con edades gestacionales consideradas viables tenían vigilancia fetal continua.
Si bien no se ha descrito un método estándar para la vigilancia del feto en pacientes críticamente
enfermas, publicaciones relacionadas con el tema proponen que de acuerdo con una serie de
variables implicadas como la edad gestacional,
entre otras, la evaluación de la frecuencia cardiaca fetal, en especial las desaceleraciones y la pérdida de variabilidad, así como el inicio súbito de
actividad uterina, podrían ser interpretadas como
signos tempranos de hipovolemia y deterioro del
estado de la gestante en condición crítica, por lo
que la monitorización continua fetal supondría
no solo un buen parámetro de evaluación fetal
sino también materno.
Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos...
Rojas y cols
107
Este estudio tiene varias limitaciones. El hecho de
que se haya realizado en un solo día puede implicar sesgos por cambios eventuales en la población, en periodos previos o posteriores al estudio,
compensado en parte por la comparación realizada con la serie previa al estudio. Tampoco se
permite estimar mortalidad en el grupo evaluado
puesto que si bien no se presentó ninguna muerte en el día del estudio algunas de estas pacientes
pudieron fallecer en días posteriores; sin embargo, el estudio muestra una caracterización única
en Colombia y en países con condiciones similares al nuestro, buscando incentivar la creación
de un sistema unificado de información nacional
que incluya el registro de los ingresos obstétricos
a unidades de terapia intensiva, además de parámetros clínicos, definidos dentro del concepto
de morbilidad materna extrema (MME), que permitan auditar un mayor número de casos que los
reportados en las muertes maternas y establecer
así estándares de práctica rutinaria en las UCI y
de calidad de la atención obstétrica en general.
Agradecimientos
Los autores agradecen el apoyo del estudiante de
pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Richard Adie Villafañe.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Anexo 1. Grupo colaborativo Colombiano de investigación en Obstetricia crítica.
Leonardo Mojica (Clínica Bolivariana, Medellín),
Cristiam Espinoza (Clínica Cartagena del mar, Cartagena), Juan Fernández (Clínica Crecer, Cartagena), Alejandro Castro-Sanguino (Clínica de La
Mujer; Bogotá), Mario Gómez (Clínica Fundadores, Clínica La victoria, Hospital San José, Bogotá),
Massimo Pareja (Clínica Colsubsidio Orquídeas,
Bogotá), Daniel Alvarado (Clínica Universitaria San
Juan de Dios y Clínica Madre Bernarda, Cartagena),
Luis Julio (Clínica Universitaria San Juan de Dios
y Clínica Madre Bernarda, Cartagena), Francisco
Camargo (Clínica ZAYMA, Montería), Edgar Celis
(Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá), Yezid
Sánchez (Hospital Federico Lleras, Ibagué), Héctor Fabio Castaño (IPS San Rafael, Pereira), Martin
Carvajal (Medihelp Services Colombia, Cartagena),
Mauricio Vasco y Germán Monsalve (Sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación),
Orlando Girón (Clínica Crecer, Cartagena), Felipe
Navas (Clínica Colsubsidio Orquídeas, Bogotá),
Daniel Molano (Clínica Fundadores, Clínica La victoria, Hospital San José, Bogotá), Clemente Tarriba
(Clínica Madre Bernarda, Cartagena), Margarita
Bello (Clínica Universitaria San Juan de Dios, Cartagena), María Villalba, María García, Laura Prada (Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá), Gino
Gómez (Gestión Salud SAS, Cartagena), Fabio Rojas, Felipe Polanía (Hospital Universitario Hernando Moncaleano, Neiva).
Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos...
Rojas y cols
109
ARTÍCULO ORIGINAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 110-117.
Caracterización de hallazgos histopatológicos renales
de pacientes fallecidos en cuidado intensivo con falla
renal aguda
José F. Escobar(1), María C. Florián(2), César A. Restrepo(3), Alex Pava(4), Rafael Pava(4)
Resumen
identificar el diagnóstico histopatológico de la falla renal aguda en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Santa Sofía de Caldas en Manizales.
Objetivo:
estudio descriptivo de corte transversal con un enfoque metodológico
cuantitativo.
Diseño:
pacientes fallecidos en la unidad de cuidados
intensivos con diagnóstico clínico y de laboratorio compatible con falla renal aguda. Se obtuvo consentimiento informado por parte de los familiares del paciente;
luego de ello, a cada uno y por guía ecográfica se le practicó biopsia renal percutánea, para someter la muestra a estudio histopatológico, con coloraciones básicas
de patología e inmunofluorescencia.
Pacientes, materiales y métodos:
Análisis estadístico:
cuantitativo.
estudio de corte transversal con un enfoque metodológico
durante un periodo de 18 meses se incluyeron 52 pacientes que
cumplieron con los criterios del estudio. Se encontró una gran cantidad de factores de riesgo para el desarrollo de falla renal aguda en la población de estudio. En
cuanto histopatología, en el 26,9% de las muestras se identificó necrosis tubular
aguda, en el 23,1% nefritis intersticial aguda, en el 15,4% infiltrado leucocitario
por monocitos y neutrófilos asociado a trombos de fibrina dentro de los capilares
glomerulares, en el 15,4% cambios asociados con nefropatía crónica, entre ellos
arterioesclerosis hialina y esclerosis glomerular, en el 1,9% glomerulonefritis membranosa, en el 9,6% de las muestras el reporte fue normal y en el 7,7% la muestra
fue inadecuada.
Resultados:
Residente de tercer año de
Medicina Interna, Universidad
de Caldas.
(2)
Profesora de la Universidad
de Caldas, Coordinadora uci
del Hospital Departmental
Universitario Santa Sofia ese
de Caldas.
(3)
Profesor asociado a la Universidad de Caldas.
(4)
Profesores de la Universidad
de Caldas.
(1)
Recibido: 18/04/2014.
Aprobado: 29/05/2014.
110
la necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial aguda fueron los
principales hallazgos histopatológicos en pacientes con falla renal aguda en una
unidad de cuidados intensivos. El infiltrado leucocitario a nivel glomerular y la
nefropatía crónica de base explican un porcentaje importante de hallazgos histopatológicos, y podrían tener un papel relevante en la fisiopatología y en el tratamiento de la enfermedad.
Conclusión:
Palabras clave: lesión
logía.
renal aguda, cuidados intensivos, biopsia con aguja, pato-
Characterization of hystopathologic findings of renal biopsies taken from patients who died
in the intensive care unit with acute renal failure
Abstract
Objective: to identify the histopathological diagnosis of acute renal failure in patients from the Intensive Care Unit of the Santa Sofía de Caldas University Hospital at Manizales (Colombia).
Design:
descriptive cross-cut study with a quantitative methodological approach
Patients, materials, and methods: patients who died in the Intensive Care Unit, with clinical and laboratory findings consistent with acute renal failure. Informed consent was obtained from the patients’
relatives; afterwards, each patient was submitted to percutaneous kidney biopsy guided by ultrasound,
in order to perform histopathological study of the sample by means of basic pathology staining techniques and immunofluorescence.
Statistical analysis: cross-cut
study with a quantitative methodological approach
fifty two (52) patients who met the inclusion criteria were included over an 18-month period.
A great number of risk factors for the development of acute renal failure was found in the population
under study. With regard to histopathology, 26,9% of the samples showed acute tubular necrosis,
23,1% showed acute interstitial nephritis, 15,4% showed monocytic and neutrophilic leukocyte infiltrates associated with chronic nephropathy, including hyaline arteriosclerosis and glomerular sclerosis,
1,9% showed membranous glomerulonephritis, 9,6% of the samples were reported as normal, and
7,7% of the samples were inadequate.
Results:
acute tubular necrosis and acute interstitial nephritis were the main histopathological
findings in patients with acute renal failure in an intensive care unit. Glomerular leukocyte infiltration
and chronic baseline nephropathy explain an important percentage of histopathological findings, and
could have a relevant role in the pathophysiology and treatment of the disease.
Conclusion:
Keywords:
acute kidney injury, intensive care, needle biopsy, pathology.
Introducción
La falla renal aguda ocurre en el 1% de los pacientes que ingresan a los hospitales; el 25% de
ellos se ubica en unidades de cuidado intensivo,
porcentaje que contribuye considerablemente
con la mortalidad global y se convierte en un desafío para el grupo de personas a cargo del tratamiento (1, 2).
actual de criterios de diagnóstico más estrictos,
por ejemplo, pequeños cambios en el nivel de
creatinina y su relación directa con el resultado
final y la mortalidad como posible marcador de
lesión renal aguda (6-8). Si se define la falla renal
aguda severa por la necesidad de terapia de reemplazo renal, esta ocurre en aproximadamente
el 5% de los pacientes en las UCI (9, 10).
Con el surgimiento de los criterios de la clasificación RIFLE y AKIN ha sido posible definir en forma
más clara el estado epidemiológico actual de esta
enfermedad, de forma tal que se ha reportado
que la incidencia de falla renal aguda fluctúa entre el 10,8% al 67% de los pacientes atendidos en
diversas unidades de cuidado intensivo (UCI) (35); este amplio rango se explica por la inclusión
El objetivo es identificar los hallazgos histopatológicos de pacientes con falla renal en una unidad
de cuidados intensivos, tratando de correlacionar
los cambios histopatológicos renales con los datos clínicos y epidemiológicos, en la búsqueda de
información que conduzca a una intervención
oportuna para el diagnóstico y manejo de dicha
entidad; finalmente, se pretende disminuir la
Caracterización de hallazgos histopatológicos renales...
Escobar y cols
111
mortalidad de los pacientes y cambiar el paradigma actual que dice que la mayoría de pacientes
con falla renal aguda tienen una historia natural
de la enfermedad que no puede ser intervenida.
Pacientes, materiales y métodos
El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Departamental
Universitario Santa Sofía de Caldas, Manizales, Caldas, Colombia, y en éste se incluyeron
pacientes mayores de 18 años que durante su
estancia en el servicio, desarrollaron falla renal
aguda (según los criterios AKIN) cualquiera que
fuera la causa, y que posteriormente fallecieron.
Inmediatamente después del deceso se realizó
biopsia del riñón con mejor aspecto ecográfico
(previo consentimiento informado de la familia). Las muestras de biopsia se tomaron con el
paciente en posición prono y por medio de guía
ecográfica utilizándose aguja trucut. Para que
la muestra fuera significativa se obtuvieron entre dos y tres especímenes que se almacenaron
en un recipiente plástico con formol y la misma
cantidad de muestras se almacenó en papel aluminio con gel congelante especial (OCT) para
depositarlas en un tanque con nitrógeno líquido para su posterior traslado al laboratorio de
patología de la Universidad de Caldas donde se
procesaron con coloraciones básicas de hematoxilina y eosina, coloraciones especiales (PAS,
metenamina de plata y tricrómica de Masson) e
inmunofluorescencia a IgG, IgA, IgM, C3 y C4.
Una vez analizadas las muestras, los patólogos
generaron un informe definitivo con los hallazgos obtenidos a nivel glomerular, tubulointersticial y vascular. Finalmente se elaboró un
diagnóstico histopatológico según los resultados obtenidos.
Se analizaron las variables sociodemográficas
y se identificaron los factores de riesgo que se
consideraron relacionados con el desarrollo de
falla renal aguda en la población de estudio; entre estos últimos se incluyeron: antecedentes de
hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, enfermedad renal crónica,
consumo crónicos o agudo de antiinflamatorios
no esteroides, exposición a medios de contraste,
112
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
antibióticos y aminoglucósidos, protocolos de
nefroprotección, y aparición de complicaciones
tipo shock, sepsis y rabdomiólisis.
Se desarrolló una base de datos en Excel, que fue
analizada desde el punto de vista estadístico en
el sistema SPSS. El estudio fue de corte transversal con un enfoque metodológico cuantitativo.
La Investigación fue aprobada por los comités de
ética del Hospital Departamental Santa Sofía y la
Universidad de Caldas.
Resultados
En 18 meses ingresaron a la unidad de cuidado intensivo del Hospital Departamental Universitario de Caldas Santa Sofía un total de 1.435
pacientes, entre junio de 2011 a diciembre de
2012. Durante este periodo fallecieron 215 pacientes (mortalidad calculada promedio de 15%
mensual para el periodo anotado). De estos casos, 52 cumplían criterios de inclusión para el
estudio (24%) a los cuales se les realizó biopsia
renal.
La media de la edad fue 63 años; el 51,2% era de
género masculino y en el 65,1% se presentó falla
renal aguda en los primeros cinco días. Como antecedentes importantes el 57,7% sufría hipertensión arterial crónica y el 28,8% diabetes mellitus.
De los pacientes analizados, el 46,2% había sido
expuesto a medios de contraste, principalmente
no iónicos y del total 77% recibieron nefroprotección; el 98,1% de estuvo en shock en algún
momento de la hospitalización. El 90,4% recibió
antibióticos en algún momento de la estancia en
UCI; dos pacientes cumplieron criterios de rabdomiólisis. Del total de pacientes analizados, el
34,6% requirió hemodiálisis. En cuanto a la severidad de la enfermedad, la media de la escala
SOFA fue 12, para una mortalidad alrededor del
50% y la de la escala APACHE II fue 25, para una
mortalidad del 60%.
Al agrupar por clasificación de severidad de falla
renal aguda, el 23,1%, el 42,3% y y 34,6% cumplían criterio de falla renal AKIN I, II y III, respectivamente (tabla 1).
Tabla 1. Características de los 52 pacientes a quienes se
les realizó biopsia renal.
Características
Edad (años)
Hombres (%)
62
51,9
Comorbilidades (%)
Hipertensión arterial
57,7
Diabetes mellitus
28,8
Artritis reumatoide
7,6
Lupus eritematoso sistémico
1,9
Exposición a medios de contraste (%)
46,2
Presencia de shock
98,1
Tipos de shock (%)
Séptico
48,1
Mixto
30,8
Cardiogénico
9,6
Neurogénico
3,8
Hipovolémico
3,8
Exposición a antimicrobianos (%)
90,4
Diagnóstico de sepsis (%)
86,8
Sitio de infección (%)
Neumonía
Desde el punto de vista histológico se obtuvieron
los siguientes hallazgos: en 14 muestras (26,9%)
el diagnóstico fue necrosis tubular aguda; en 12
(23,1%) nefritis intersticial aguda, en 8 (15,4%)
infiltrado leucocitario por monocitos y neutrófilos asociado a trombos de fibrina dentro de los
capilares glomerulares; en 8 (15,4%) cambios
asociados con nefropatía crónica, entre ellos arterioesclerosis hialina y esclerosis glomerular; en
una (1,9%) se identificó glomerulonefritis membranosa, en 5 (9,6%) muestras el reporte fue
normal, y en 4 (7,7%) la muestra fue inadecuada.
A continuación se describen con más detalle los
hallazgos histológicos:
Hallazgos glomerulares
El promedio del número de glomérulos por
muestra fue de 10. Dentro de los hallazgos descritos a este nivel se encontró incremento de la
matriz mesangial, infiltración por mononucleares
y neutrófilos. A nivel capilar se identificó congestión capilar con trombos de fibrina.
Hallazgos tubulares
Principalmente se describieron cambios compatibles con necrosis tubular aguda (figuras 1 y 2),
caracterizada por necrosis de coagulación de las
células tubulares, presencia de vacuolas intracitoplasmáticas, desprendimiento de células hacia
59,6
Intraabdominal
19
Piel
1,9
Dispositivo intracardíaco
1,9
Severidad por puntaje APACHE II
(promedio)
25
Severidad por puntaje SOFA
(promedio)
12
Severidad de falla renal según AKIN (%)
AKIN I
23,1
AKIN II
42,3
AKIN III
34,6
Necesidad de hemodiálisis (%)
34,6
Necesidad de ventilación mecánica (%)
100
Figura 1. Necrosis tubular aguda. En un círculo se observa una zona de necrosis tubular aguda caracterizada por
presencia de células tubulares de citoplasmas rosados y sin
núcleos.
Caracterización de hallazgos histopatológicos renales...
Escobar y cols
113
Figura 2. Necrosis tubular aguda. En el círculo se observan túbulos contorneados proximales con células desprendidas llenando las luces.
Figura 4. En el círculo, zona de infarto renal.
las luces tubulares y cambios regenerativos epiteliales (figura 3), así como hallazgos de infarto
renal (figura 4).
Hallazgos vasculares
Se identificó congestión capilar con infiltrado
leucocitario principalmente por neutrófilos con
presencia de trombos de fibrina (figura 5).
Hallazgos intersticiales
Se describen hallazgos sugestivos de nefritis intersticial principalmente aguda.
Figura 5. Presencia de trombos de fibrina y fibrosis intersticial. Se señalan con flechas los trombos de fibrina.
Cambios de nefropatía crónica
En algunos pacientes se describieron algunos hallazgos que sugieren nefropatía crónica, como
esclerosis glomerular o arterioesclerosis hialina,
que podrían ser cambios relacionados con la
edad de la población de estudio.
Inmunofluorescencia
Figura 3. Presencia de vacuolas a nivel de las células de
túbulos contorneados proximales señaladas con flechas.
114
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
En una muestra se presentó positividad para IgA
en cilindros tubulares, en otro caso se identificaron depósitos de C3 en la membrana basal glomerular, en los casos restantes las coloraciones
para IgG, IgA, IgM, C3 y C1q fueron negativos.
Al correlacionar los resultados histológicos con
las demás características de la población de estudio, incluidos los diferentes factores de riesgo
anotados, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa, debido probablemente a
múltiples factores desencadenantes de falla renal
aguda en cada uno de los pacientes.
Discusión
La falla renal aguda es una complicación importante de los pacientes que permanecen en las
unidades de cuidados intensivos, la cual da lugar
a mayor morbimortalidad en ese grupo (1, 2, 5).
Es común aceptar que la principal causa de falla
renal aguda es la necrosis tubular aguda secundaria a hipoxia o toxinas (11, 12). Habitualmente, la
biopsia renal es un procedimiento que se reserva
para pacientes en quienes se ha descartado falla
renal pre y post-renal y no se ha identificado aun
la causa del compromiso intrínseco. La biopsia es
particularmente útil si los datos de evaluación clínica y de estudios de laboratorio sugieren enfermedades diferentes de las causadas por isquemia
o nefrotoxicidad, como glomerulonefritis, vasculitis o nefritis intersticial alérgica.
En la literatura se encuentra gran variedad de estudios en los que se informa el resultado de la
biopsia renal en pacientes con falla renal aguda
asociada a sepsis en unidades de cuidados intensivos, la mayoría de ellos con escaso número
de casos (entre 1 a 12), por lo cual no tienen
valor estadístico significativo (13-15). Solo tres
estudios cuentan con un número significativo de
casos. En el estudio de Mustonene y colaboradores predominaron los cambios agudos túbulointersticiales y la glomerulonefritis aguda (16); en
el de Díaz de León y colaboradores la necrosis túbulo-intersticial, y en menor proporción lesiones
glomerulares, tubulares y vasculares (17). Finalmente, Lerolle y colaboradores destacan en sus
hallazgos histológicos principalmente cambios
asociados a lesión tubular aguda acompañada
de cuerpos apoptóticos en células tubulares,
infiltración leucocitaria intensa (principalmente
monocitos y macrófagos) en glomérulos y capilares intersticiales peritubulares corticales y medulares, depósitos de fibrina en las luces capilares,
e inflamación intersticial mínima; en pocos casos
se observó trombosis arterial o arteriolar (18).
En una revisión sistemática hecha por Langerberg y colaboradores, que incluyó un total de
184 biopsias, se concluye que la necrosis tubular aguda solo estuvo presente en el 22% de los
pacientes (19).
Como puede observarse, en los estudios anteriores hay gran diversidad de hallazgos histológicos,
de ahí que es posible que las características de la
población incluida en los estudios, representada
por la variedad en diagnósticos, comorbilidades
y factores de riesgo para el desarrollo de lesión
renal aguda, hayan influenciado sus resultados.
En el estudio que se publica en este número se
evalúan los resultados de las biopsias renales de
52 pacientes de la unidad de cuidado intensivo
del Hospital Santa Sofía, con diagnóstico de falla
renal aguda, tomadas post mortem, cualquiera
fuese su diagnóstico o causa de ingreso. Se encontraron diferentes grados de lesión tubular y
glomerular, y se identificó infiltración leucocitaria
glomerular, intersticial y tubular. Además se describió la presencia de trombos a todo nivel (principalmente de capilares glomerulares), los cuales
podrían ser el resultado de la activación intensa
de la coagulación.
Es importante así mismo resaltar el hallazgo de
nefritis intersticial aguda en una parte importante
de la población estudiada, hecho probablemente
relacionado con el antecedente de exposición a
múltiples medicamentos, incluidos antibióticos
por tiempo prolongado.
La baja detección de depósitos de inmunoglobulinas y componentes del complemento en el
estudio de inmunofluorescencia no resulta rara
puesto que las biopsias renales de pacientes con
nefritis intersticial aguda han sido reportadas como negativas para depósitos inmunes en la mayoría de pacientes (20), e iguales hallazgos en la
lesión tubular aguda (21).
Pese a que no se logró obtener una diferencia
estadísticamente significativa en el análisis bivariado, sí llama la atención la multiplicidad de
Caracterización de hallazgos histopatológicos renales...
Escobar y cols
115
factores de riesgo para el desarrollo de lesión
aguda encontrado en estos pacientes.
Los hallazgos de este estudio describen gran variedad de lesiones asociadas a shock, más allá
de las lesiones tubulares agudas citadas en unos
pocos artículos. En estudios previos describen la
apoptosis tubular y glomerular renal como un
hallazgo importante en los pacientes con falla renal aguda, principalmente relacionada con shock
séptico; sin embargo, en este estudio no fue un
hallazgo importante (17, 19).
Al tener en cuenta los índices SOFA y APACHE II
como marcadores de severidad de enfermedad
y de pronóstico, en la mayoría de las muestras
estudiadas se encontraron índices muy elevados,
lo cual se correlaciona con el hecho de que todos
los pacientes del estudio habían fallecido y con la
asociación de mortalidad con disfunción multiorgánica. A su vez, el estado de shock de la mayoría de pacientes es un factor determinante en lo
que respecta a falla renal, y si lo se correlaciona
con el diagnóstico histopatológico, se determina
que la necrosis tubular aguda es su característica
principal, sin dejar atrás otros resultados como
la nefritis intersticial, resaltando nuevamente la
importancia de los múltiples factores de riesgo
para falla renal en cada paciente.
Algunos hallazgos histopatológicos identificados
en las biopsias renales, como arterioesclerosis
hialina y esclerosis glomerular, son característicos
de pacientes de edad avanzada. Si se tiene en
cuenta que la media de edad de la población del
estudio fue 63 años, lo cual está concuerda con
la población que ingresa en las unidades de cuidado intensivo, en su mayoría adultos mayores,
era de esperar encontrar estos cambios histológicos aún con función renal normal. A lo anterior
se le suma el hecho de que más de la mitad de
los pacientes del estudio tenían antecedente de
hipertensión arterial y casi una tercera parte antecedente de diabetes mellitus tipo II.
Por otro lado, al momento de relacionar la necesidad de hemodiálisis con la mayor incidencia de necrosis tubular aguda, se plantea si el
procedimiento de hemodiálisis por sí mismo es
responsable del agravamiento de la lesión renal,
116
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
teniendo en cuenta que la circulación extracorpórea a través de fibras de celulosa activa las
vías del complemento y leucocitos, lo cual puede
aumentar el daño renal, aunado a la hipoperfusión secundaria a los episodios de hipotensión
frecuentes durante la hemodiálisis, y al aumento
del requerimiento de vasopresores (22-24).
Conclusiones
Los hallazgos histopatológicos asociados a falla
renal aguda en pacientes en UCI descritos en la
literatura son variables. En este estudio se determinó que la necrosis tubular aguda y la nefritis
intersticial aguda siguen siendo un hallazgo común en un número considerable de pacientes.
No obstante, otras características identificadas
en este estudio, como el infiltrado leucocitario a
nivel glomerular, la apoptosis y la trombosis de
pequeños capilares glomerulares, podrían tener
un papel importante en la fisiopatología y el tratamiento de la enfermedad.
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Caracterización de hallazgos histopatológicos renales...
Escobar y cols
117
REVISIÓN DE TEMA
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 118-127.
Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular:
una perspectiva desde la fisiología renal
Luis Ramírez Cedeño(1); Jorge Enrique Echeverri(2); Juan Guillermo Vargas(3).
Resumen
Los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular son expuestos a múltiples
eventos estresantes, como el acto anestésico, hemorragia, hipo-perfusión tisular, cambios en hemorreología del sistema cardiovascular (hemodilución, politransfusiones, hipotermia, coagulopatía y flujos sanguíneos continuos), uso de
máquinas de circulación extracorpórea, cascada inflamatoria desencadenante,
entre otros, que incrementan la probabilidad de disfunción en casi todos los sistemas corporales, entre ellos el tejido renal, uno de los más susceptibles. Dicha
sensibilidad solo puede entenderse a la luz de un profundo conocimiento de la
fisiología renal y del papel de este sistema en el mantenimiento de la homeostasis corporal, al igual que de los procesos fisiopatológicos que llevan a algunos
pacientes a presentar lesión renal aguda luego de cirugía cardiovascular.
De esta manera, por medio de esta revisión y desde una perspectiva fisiológica,
se pretende hacer un acercamiento a la identificación de estrategias de prevención, factores de riesgo y compresión de algunos eventos pre-operatorios, intraoperatorios y post-operatorios que pueden comprometer la función renal en los
pacientes sometidos a estos procedimientos.
falla renal, lesión renal, cirugía cardiovascular, flujo sanguíneo
renal, tasa de filtración glomerular, consumo renal de oxígeno, circulación extracorpórea.
Palabras clave:
(1)
Máster en Fisiología – Universidad Nacional de Colombia - Residente Anestesiología,
Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
(2)
Médico Internista – Nefrólogo - Intensivista. Jefe Servicio
de Nefrología Hospital Militar
Central, Bogotá Colombia. Investigador Asociado Colciencias 2014.
(3)
Médico Internista – Nefrólogo – Epidemiólogo Clínico,
Unidad Renal, Hospital Militar
Central - Unidad de Cuidado
Intensivo - Clínica Universitaria
Colombia – Sanitas.
Correspondencia: Jorge Echeverri. [email protected]
Recibido: 21/04/2014.
Aprobado: 02/05/2014.
118
Cardiac surgery associated acute kidney injury: a renal physiology
perspective
Abstract
Patients undergoing cardiovascular surgery are vulnerable to multiple stressful
events such as the anaesthetic procedure, haemorrhage, hypoperfusion, rheology
changes (haemodilution, transfusion of multiple blood products, coagulopathy
and hypothermia), inflammation and oxidative stress related to cardio pulmonary bypass, increasing the risk of multiple organ failure and the kidney is one of
the susceptible tissues. This susceptibility can be understood through a profound
analysis of renal physiology and the interpretation of its role in the maintenance of
body homeostasis, as well as the pathophysiological processes that lead some patients to develop acute
kidney injury after surgery cardiovascular.
Thereby, through this review and from a physiological perspective, we pretend to make an approach to
identify prevention strategies, understanding how to control risk factors and surgical events related to
acute kidney injury in patients undergoing these procedures.
acute kidney injury, acute renal failure, cardiovascular surgery, cardiopulmonary bypass,
renal blood flow, renal oxygen consumption, kidney disease, postoperative complications.
Keywords:
Introducción
La disfunción renal constituye un importante
factor de riesgo de mortalidad y morbilidad en
pacientes llevados a cirugía cardiovascular, ya
que ocurre al menos en el 30% de los casos. Así,
aquellos que desarrollan disfunción renal severa
luego de algún procedimiento cardiovascular,
tienen una mortalidad aproximada del 10% en
comparación con el 1% de los que no la presentan, constituyéndose en un factor de riesgo independiente para mortalidad (1, 2, 16).
Dentro del mantenimiento de la homeostasis
del sistema los riñones desempeñan tres papeles
fundamentales:
• Filtrar, remover productos metabólicos de la
sangre y excretarlos a través de la orina.
• Contribuir en el balance hidroelectrolítico y
ácido base.
• Producir o activar hormonas involucradas en
la eritropoyesis, el metabolismo del Ca++ y la
regulación de la presión y el flujo sanguíneo.
Es así como se requiere del funcionamiento adecuado de sistemas complejos de regulación, que
al ser puestos a prueba por uno o múltiples estímulos estresantes, deben lograr mantener la
estabilidad del medio interno (19, 20). Lamentablemente, la perpetuación en el tiempo del evento estresante, así como la intensidad del mismo,
las comorbilidades, las predisposiciones genéticas y la variabilidad interindividual de los sujetos,
entre muchos otros factores, hacen que dichos
mecanismos de regulación dejen de funcionar de
manera correcta, llevando al compromiso de las
funciones de los órganos y tejidos y por ende a
estados patológicos (21).
Entendidos así los procedimientos cardiovasculares como eventos estresantes, donde el acto
anestésico, la hemorragia, la hipo-perfusión
tisular, los cambios en hemorreología del sistema cardiovascular (hemodilución, poli-transfusiones, hipotermia, coagulopatía y flujos
sanguíneos continuos), el uso de máquinas de
circulación extracorpórea y la cascada inflamatoria desencadenante, etc. (1, 2, 16, 18, 21),
incrementan la probabilidad de presentar disfunción en casi todos los sistemas corporales,
entre los cuales el tejido renal resulta ser uno de
los más susceptibles. Esta sensibilidad sólo puede entenderse a la luz de un profundo entendimiento de la fisiología renal y del papel de este
órgano en el mantenimiento de la homeostasis
corporal, al igual que de los procesos fisiopatológicos que llevan a algunos pacientes a presentar lesión renal aguda luego de ser llevados a
cirugía cardiovascular.
Por medio de esta revisión y desde una perspectiva fisiológica, se pretende hacer un acercamiento
a la identificación de estrategias de prevención y
de factores de riesgo, así como a la compresión
de algunos eventos pre, intra y post-operatorios
que pueden comprometer la función renal en los
pacientes sometidos a estos procedimientos.
Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular...
Ramírez y cols
119
Función renal durante cirugía
cardiovascular
Dentro de la patogénesis de la lesión renal aguda,
se reconoce a la hipo-perfusión renal, expresada
como la disminución de flujo sanguíneo renal,
como el principal “desencadenante” de una serie
de eventos inflamatorios que llevan, entre otros,
a disfunción del endotelio vascular, a necrosis tubular aguda y finalmente al establecimiento de la
lesión renal aguda, definida como un incremento en los valores de creatinina y/o una disminución en el gasto urinario (según las definiciones
y clasificaciones actuales) (1, 2, 3, 17, 21) (figura
1). Por este motivo, la revisión de fisiología renal
se centrará en el entendimiento de conceptos,
determinantes y regulación del flujo sanguíneo
renal, tasa de filtración glomerular y consumo renal de oxígeno.
La suma del peso de los dos riñones, representa menos del 0,5% del peso corporal total; sin
embargo, éstos reciben cerca del 20% del gasto
cardiaco, flujo sanguíneo que es indispensable
para la formación del ultra-filtrado de la sangre
en los glomérulos renales (19, 20). Está conformado por un sistema arteriolar de alta resistencia
(arteria aferente), seguido por una compleja red
de capilares glomerulares de alta presión (presión hidrostática), continuado con otro sistema
arteriolar de alta presión (arteria eferente) y por
último un sistema peritubular de capilares de baja presión que recibe el fluido reabsorbido por
los túbulos renales. Favorecidas por esta distri-
bución, las resistencias ejercidas por el tono del
sistema arteriolar aferente y eferente generan la
presión hidrostática necesaria en los capilares
glomerulares para producir un ultra-filtrado eficiente (19, 20).
No obstante, la distribución del flujo de sangre
que perfunde a los glomérulos no es homogénea, de manera que el 90% de este flujo se distribuye sólo a los glomérulos superficiales ubicados
en la corteza renal y únicamente el 10% de éste
alcanza los glomérulos yuxta-glomerulares y medulares, los cuales, aunque menores en número,
son indispensables para completar la reabsorción
y concentración de la orina, procesos que requieren un alto consumo de oxígeno (19, 20).
Tasa de filtración glomerular (TFG)
Producto de la ultrafiltración glomerular se da
la formación de un fluido con una composición
similar a la del plasma, pero con una concentración disminuida de proteínas, otras moléculas de
alto peso molecular y solutos unidos a las proteínas. Al igual que otros ultra-filtrados este se
encuentra libre de elementos celulares sanguíneos. La relación entre ultrafiltración y tiempo se
conoce como tasa de filtración glomerular (TFG),
la cual se genera a partir de las enormes fuerzas
de ultrafiltración de Starling y la permeabilidad
de los capilares glomerulares. En condiciones
normales y sumando los dos riñones, ésta es de
aproximadamente 125 mL/min o 180 L/día, lo
que inmediatamente presupone el alto consumo
metabólico de oxígeno para lograr realizar los
procesos de secreción y reabsorción tubular de
este ultra-filtrado (19, 20).
Como ya se había mencionado, la filtración glomerular depende del producto del coeficiente de
ultra-filtración (Kf), el cual se define por las características de los capilares glomerulares y el resultado de la interacción de las fuerzas de Starling
en todos los capilares glomerulares así (ecuación
1) (19, 20):
Figura 1. Eventos desencadenantes de lesión renal aguda.
120
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
Ecuación 1. Tasa de filtración glomerular
Donde PCG es la presión hidrostática del capilar
glomerular, PBS es la presión hidrostática en la
capsula de Bowman, πGC es la presión oncótica
en el capilar glomerular y πBS es la presión oncótica en el espacio de Bowman, las cuales interactúan y generan una fuerza conductora a favor
de la ultrafiltración (PUF). De esta manera, puede
afirmarse que: 1) La TFG es igual a la presión hidrostática neta menos la presión oncótica neta.
2) Hay alta dependencia entre la TFG sobre el flujo sanguíneo renal (19, 20).
Hemodinámica renal
El flujo sanguíneo renal (FSR) es de aproximadamente 350 mL/min por cada 100 gramos de
tejido, que normalizado al peso, es siete veces
mayor al flujo sanguíneo cerebral. El flujo plasmático renal (FPR) se define según se observa en
la ecuación 2 (19, 20).
FPR = (1 - HCT) X FSR
Ecuación 2. Flujo plasmático renal (FPR)
De tal modo que, si se tiene un HCT de 40%, el
FPR “normal” es de aproximadamente 600 mL/
min, que en condiciones normales representa
el principal determinante de la tasa de filtración
glomerular; así, un aumento del FPR representa un incremento en la TFG como resultado de
las fuerzas netas de ultrafiltración (PUF). Sin embargo, un incremento en el FPR sólo genera un
incremento moderado en la TFG, mientras que
una disminución en el FPR produce un descenso
dramático en ésta (figura 2) (19, 20).
La relación entre la TFG y el FPR se puede definir en términos de fracción de filtración (FF) la
cual representa la fracción del volumen filtrado
proveniente del plasma que entra al glomérulo,
que es aproximadamente el 20% del FPR (19, 20)
(ecuación 3):
Ecuación 3. Fracción de filtración
Esta relación inversa entre el FPR y la FF hace evidente la existencia de uno o más mecanismos
destinados a generar control sobre el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular y
así mantener la independencia de estas dos variables (“estabilidad del FSR Y TFG”) a los cambios en la presión sistémica, siempre y cuando
la presión arterial media se encuentre entre 80 y
170 mm Hg bajo condiciones normales (“rango
de autorregulación renal”) (figura 3), por medio
del cambio dinámico de las resistencias en la arteria aferente y eferente. Dichos mecanismos se
pueden dividir en dos grandes grupos (19, 20):
1. Autorregulación renal: denominado así ya que
sus mecanismos se producen independientemente de control neuroendocrino externo al
2
Resistencia
vascular
relativa
Arteria aferente
1,5
1
Arteria eferente
0,5
1200
FSR
(mL/min)
600
125
150
TFG
(mL/min)
TFG
(mL/min)
100
50
600
Flujo sanguíneo renal
Figura 2. Tasa de filtración glomerular (FTG) vs. flujo sanguíneo renal (FSR)
Datos tomados de Fisiología Boron, Boulpaep.
40
80
120
160
Presión arterial renal media
Figura 3. Autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR)
y la tasa de filtración glomerular (TFG).
Datos tomados de Fisiología de Boron, Boulpaep.
Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular...
Ramírez y cols
121
riñón, constituidos por el reflejo miogénico y
la retroalimentación tubuloglomerular.
2. Factores y agentes vaso-activos que involucran
algún grado de control extra-renal, eje reninaangiotensina-aldosterona, control nervioso
simpático, hormona antidiurética, péptido natriurético auricular, endotelinas, prostaglandinas, leucotrienos, óxido nítrico, etc.
Por tanto, se puede deducir que la información
recibida por los diferentes centros de regulación
renales y extrarrenales del flujo sanguíneo renal
y, por ende, de la tasa de filtración glomerular
(barorreceptores periféricos y centrales, aparato yuxtaglomerular, osmorreceptores, miocitos
auriculares, endotelio capilar, músculo liso vascular, etc.), proviene principalmente de cuatro
fuentes (19, 20):
1. Cambios en las presiones arteriales sistémicas
y renales.
2. Cambios en las tensiones de la pared, tanto de
la musculatura lisa arteriolar renal como de las
paredes auriculares.
3. Flujo tubular renal de agua y sodio.
tal, en el cual según la Ley de Ohm aplicada a
la hemodinámica, el sistema cardiovascular está
compuesto por una bomba generadora de voltaje o “ΔP” suficiente para generar un flujo o “Ǫ”
“pulsátil” el cual es ajustado constantemente con
el fin de lograr perfundir los diferentes tejidos
según sus necesidades metabólicas igualmente
cambiantes. Se distribuye en circuitos tanto en
serie como en paralelo, con resistencias “R” que
al igual que el Ǫ se ajustan y cambian de manera
dinámica (ecuación 4) (19, 20):
Ecuación 4. Ley de Ohm aplicada a la hemodinámica
Cambiando la resistencia “R” por su inverso, la
conductancia “G”, según la ecuación de Hagen-Poiseuille es directamente proporcional a
la cuarta potencia del radio “r” e inversamente
proporcional a la viscosidad “n” de un fluido de
características no newtonianas, que al ser comparado con el agua en condiciones normales
(hematocrito normal) es tres a cuatro veces mayor y también a la longitud del vaso “L” ( ecuación 5) (19, 20):
4. Osmolaridad plasmática.
Tal información, producto de las características
inherentes a los procedimientos cardiovasculares, puede en algunos casos ser censada de manera errónea por centros de regulación (ejemplo:
cambios en las presiones arteriales con el uso de
máquinas de circulación extracorpórea de flujo
continuo, disautonomía por uso de vasopresores
y/o anestésicos) y contribuir de alguna manera
a la pérdida de la integridad de los mecanismos
de regulación del flujo sanguíneo renal, la cual
es una de las variables más importantes para lograr mantener el funcionamiento óptimo de este
órgano. Por ello se hace indispensable entender
cómo esta variable se modifica antes, durante y
después de la cirugía y así acercarse a la fisiopatología de la lesión renal aguda asociada a la
cirugía cardiovascular (8, 10-12, 21).
Visto desde otra perspectiva, el flujo sanguíneo
renal representa el 20% del gasto cardiaco to-
122
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
Ecuación 5. Ley de Ohm aplicada a la hemodinámica más ecuación
Hagen-Poiseuille
Infortunadamente la Ley de Ohm y la ecuación
de Hagen-Poiseuille aplican a la perfección para
condiciones ideales con flujos continuos (no pulsátiles), resistencias no cambiantes, gradientes
de presión fijos, tubos rígidos, viscosidad y temperatura constante; sin embargo, en condiciones
fisiológicas las cosas parecen ser un poco más
complejas y se requiere de la intervención de algunas variables conocidas o no para interpretar
mejor el escenario (distensibilidad vascular elastancia-, inercia del flujo sanguíneo y componente
reflectivo de la resistencia arterial sistémica durante flujos pulsátiles –alternos-). (8, 9, 11, 19, 20).
En condiciones “normales el flujo sanguíneo renal” es el 20% del gasto cardiaco, con lo que se
infiere que éste puede ser afectado por cambios
en cualquiera de las variables expuestas, influenciar tanto el flujo plasmático renal como la tasa
de filtración glomerular y, por ende, repercutir en
algún grado en la lesión renal aguda de los pacientes llevados a cirugía cardiovascular, como se
explicará en párrafos posteriores.
Consumo de oxígeno renal (RVO2)
A diferencia de otros tejidos, en donde el flujo
sanguíneo regional es regulado según las necesidades metabólicas del mismo, en el tejido
renal un incremento en el FSR superior de 200
mL/min x 100 gramos de tejido representa una
elevación casi exponencial del RVO2. Esto implica
que la diferencia arteriovenosa renal de oxígeno
permanece constante con incrementos en el FSR,
siendo muy baja (14 mm Hg) en comparación
con otros tejidos (17, 20).
Esta relación entre RVO2 y FSR se explica por la variación en la cantidad de sodio filtrado, en donde
un incremento en el FSR representa un aumento
en la TFG y por consiguiente en la cantidad de
sodio filtrado. Por ello, el gasto energético renal
se destina en parte a la reabsorción tubular activa
de sodio, pese a que en algunas circunstancias
experimentales se puede observar que el RVO2 no
aumenta con aumentos del FSR, siempre y cuando se mantenga constante la TFG (17, 20).
Consumo renal de oxígeno
(mL/min)
25
Con insuficiencia renal
20
10
Sin insuficiencia renal
5
100
150
Patogénesis de la lesión renal aguda (LRA) asociada a cirugía cardiovascular
No existen muchos estudios que describan los
cambios patológicos renales en este grupo de
pacientes; sin embargo se acepta que todos los
cambios se traducen en una lesión por necrosis
tubular aguda generada por una disminución significativa del gradiente trans-membrana de ultrafiltración glomerular, que desencadena una serie
de eventos pro-inflamatorios y pro-trombóticos
que, a la vez, culminan con una LRA reversible
o irreversible de acuerdo con el insulto (15, 16).
La LRA asociada a cirugía cardiovascular se puede dividir en algunos eventos que ocurren antes,
durante y después de la cirugía (15, 16). Veamos.
Eventos preoperatorios
Muchos de los pacientes llevados a estas cirugías
están o han estado expuestos a cierta cantidad
de insultos renales como hemodinámicos, nefrotoxicidad por medicamentos o medios de contraste e inflamación.
Las alteraciones hemodinámicas preoperatorias
pueden incrementar la vulnerabilidad del riñón
a futuros eventos isquémicos y/o nefrotóxicos,
especialmente de la zona medular profunda que
cuenta con alto consumo de oxígeno y pobre
perfusión tisular.
15
50
El consumo de oxígeno de los riñones humanos
es de 6 mL O2/min por 100 g de tejido, lo que
representa el 7% al 8% del consumo global de
oxígeno del organismo. Es alto a nivel de la corteza y de la médula, donde hay menor densidad de
glomérulos y pobre irrigación sanguínea, hecho
que la hace de la médula renal un tejido muy
lábil a la hipoxia tisular. Existen datos de trabajos
experimentales que reportan consumo renal de
oxígeno hasta cuatro veces mayor en riñones con
lesión renal vs. riñones normales (figura 4) (17).
200
Tasa de filtración glomerular
(mL/min)
Figura 4. Relación entre consumo renal de oxígeno y la
tasa de filtración glomerular de pacientes con y sin insuficiencia renal
Los pacientes con función ventricular severamente comprometida, incluso con función renal previa normal, pueden estar expuestos a periodos
importantes de hipoperfusión renal que alterarían los procesos de regulación homeostáticos
del flujo sanguíneo renal y la TFG, y, por tanto,
Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular...
Ramírez y cols
123
reducir la capacidad de respuesta del sistema a
nuevos ataques. Por otro lado, están el uso previo de diuréticos los cuales aumentan de manera
independiente del FSR el RVO2, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
de inhibidores de renina y de bloqueadores del
receptor de angiotensina, con su modulación de
la autorregulación renal, entre otros (15, 16, 21).
Finalmente, el empleo de medicaciones o medios
de contraste nefro-tóxicos, asociados por ejemplo a algunos eventos inflamatorios relacionados
con actividad de endotoxinas bacterianas (incluso sin evidencia clínica de infección), puede generar lesión tubular directa, que, sumada a los
eventos hemodinámicos, puede aumentar la probabilidad de desarrollar lesión renal aguda significativa en este grupo de pacientes (15, 16, 21).
Eventos intra-operatorios
Durante este periodo el paciente está expuesto a los efectos de agentes anestésicos, medicamentos vasoactivos, líquidos endovenosos,
transfusión de componentes sanguíneos, uso
de máquinas de circulación extracorpórea, hipotermia, entre otros (10, 11), los cuales, como
ya se puede inferir, tienen repercusiones hemodinámicas e inflamatorias considerables que aumentan la probabilidad de causar lesiones en el
tejido renal.
Eventos hemodinámicos
Cualquier tipo de cirugía cardiovascular se puede
asemejar a la hipotética reparación de los motores de una aeronave en pleno vuelo, en donde
el avión debe seguir volando a pesar de tener el
motor apagado o funcionando parcialmente para ser arreglado. Por ese motivo, se requiere el
uso de dispositivos que permitan hacer la intervención quirúrgica sin suspender la perfusión y el
aporte calórico y de oxígeno a los diferentes tejidos (7), en donde el desarrollo de las máquinas de
circulación extracorpórea, los medicamentos cardiopléjicos o el uso de dispositivos que restringen
la contracción de algunas zonas del miocardio
temporalmente, son el día a día de la cirugía cardiovascular moderna. No obstante, todos estos,
incluso los modernos dispositivos de circulación
124
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
y oxigenación extracorpórea que proveen flujos
pulsátiles intentando asemejar la generación del
gradiente de presión desarrollado normalmente
por el corazón, están muy lejos aún de simular
las condiciones fisiológicas que gobiernan y distribuyen el flujo sanguíneo corporal (7).
Se ha calculado de manera experimental el flujo
sanguíneo necesario aportado por la máquina de
circulación extracorpórea en función del VO2 a
diferentes presiones de perfusión de los tejidos,
principalmente el tejido cerebral, con el objetivo
mantener la autorregulación cerebral, en donde
los incrementos importantes en el flujo sanguíneo no representan aumentos en el consumo de
oxígeno, por lo que en general se recomienda el
suministro de flujos sanguíneos altos por parte de la máquina de circulación extracorpórea,
los cuales varían entre 1,8 a 2,2 L/min x m2 (8),
con presiones de perfusión entre 50 y 70 mm
Hg, análisis que no representa la distribución y
la relación fisiológica del flujo sanguíneo renal y
el RVO2 (9), ubicando al tejido renal en una posición de alta TFG y de reabsorción tubular de
sodio y por consiguiente a consumos renales de
oxígeno mucho mayores de los normales (8).
Por otro lado, la generación no pulsátil de flujo
en la mayoría de máquinas de circulación extracorpórea, negando miles de años de evolución,
desarrollo y adaptación del sistema cardiovascular, puede hacer que los mecanismos de regulación y control del flujo sanguíneo censen
información errónea y generen respuestas no
adecuadas que repercutan en la distribución
adecuada del flujo en los diferentes tejidos incluyendo el renal, sin contar con la posible
pérdida o alteración de los mecanismos de autorregulación renal del FSR (11).
Adicionalmente, los cambios en el hematocrito
y la temperatura corporal, producto de sangrado
intra-operatorio, transfusiones sanguíneas, hemodilución (uso de cristaloides), hipotermia y medicamentos anestésicos y vasoactivos, modifican de
manera decisiva el tono (radio vascular), la viscosidad sanguínea y, por tanto, el componente de
fricción (resistencia viscosa) dentro de los determinantes de la resistencia, así (8, 11, 12) (ecuación 6):
del clampeo aórtico, pueden eventualmente
embolizar a las arterias renales.
Eventos post operatorios
Ecuación 6. Definición viscosidad según Hagen - Pouiseullie
Por lo enunciado, se observa cómo las alteraciones hemodinámicas que implican llevar a un
paciente a un procedimiento cardiovascular,
sumado a las condiciones hemodinámicas antes de la cirugía, hacen de la función renal una
de las más sacrificadas en este tipo de procedimientos.
Eventos inflamatorios
La circulación extracorpórea es capaz de desencadenar un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémico, producto principalmente del contacto de la sangre con la superficie artificial del circuito, asociado a la lesión isquemia-reperfusión
y el flujo sanguíneo no pulsátil, logrando en
sus manifestaciones más severas presentarse
con lesión pulmonar, renal, del sistema nervioso central, depresión miocárdica, coagulopatía,
hemolisis, entre otras (8-11, 13).
Producto de la activación y adhesión neutrofílica y plaquetaria, se genera degranulación y
adherencia al endotelio vascular, además de activación del factor XII de la coagulación y de la
vía alterna y clásica del complemento, y se produce lesión por isquemia tisular y liberación de
radicales libres de oxígeno. Sin embargo, pese
a los múltiples intentos por evitar la activación
de los componentes sanguíneos y por ende la
respuesta inflamatoria, aún se está a distancia
de controlarla (13, 14).
Por otro lado, la exposición de los glóbulos rojos
al circuito de circulación extracorpórea, induce
hemólisis con liberación de hemoglobina libre
dentro del compartimiento intravascular, con
posterior liberación de hierro libre, que al entrar
en contacto con radicales libres de oxígeno, aumenta el daño oxidativo tubular renal (14).
Finalmente, la producción de émbolos micro y
macroscópicos que se liberan y se producen,
por ejemplo durante la colocación y liberación
Muchos eventos en el post operatorio son determinantes a la hora de explicar el desarrollo
de lesión renal aguda en estos pacientes, como por ejemplo: inestabilidad hemodinámica,
medicaciones nefrotóxicas, disminución del volumen circulante efectivo, sepsis y necesidad de
inotropia por disfunción ventricular. Todos son
eventos que están directamente relacionados
con aumento de la probabilidad de LRA en el
post operatorio (15, 16).
Factores de riesgo
A la hora de indagar sobre los factores de riesgo para desarrollar lesión renal aguda después de
cirugía cardiovascular, obviamente su determinación implica una relación estadística fuerte entre
algunas variables analizadas en diferentes estudios
y el desarrollo de lesión renal aguda; no obstante,
más que una relación estadística, en el fondo la
mayoría de los factores existentes en la literatura
disponible, son claros a la luz del análisis fisiológico y fisiopatológico que se realizó (15, 16).
Los distintos factores de riesgo pueden clasificarse en dos grandes grupos: aquellos relacionados con las condiciones preexistentes de los
pacientes y aquellos que tienen que ver con el
procedimiento quirúrgico (5, 6) y el cuidado
post-operatorio. Sin embargo, la mayoría tiene
en común la predisposición de éstos a la generación de hipoperfusion renal antes, durante o
después del procedimiento y/o disminución de la
función renal residual (tabla 1).
En lo que respecta a los procedimientos realizados sin bomba de circulación extracorpórea,
existen algunos datos de ensayos clínicos no aleatorizados en los que se evidencia menor incidencia de lesión renal en este grupo de pacientes.
Pese a ello, la limitación transitoria de algunas
regiones ventriculares durante el procedimiento
quirúrgico, puede llevar a disminución del volumen sistólico y, por tanto, del flujo plasmático
renal (11, 12).
Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular...
Ramírez y cols
125
Tabla 1. Factores riesgo de LRA en cirugía cardiovascular.
Relacionados con el paciente
Relacionados con el procedimiento
Enfermedad renal crónica o creatinina previa entre 2 – 4 mg/dL
Tipo de cirugía
- Procedimientos valvulares
- Cirugía de urgencia
Diabetes
Cirugía fuera de bomba vs. con bomba de circulación extracorpórea?
Enfermedad vascular periférica
Flujo continuo vs. flujo pulsátil del circuito de circulación extracorpórea?
Balón de contrapulsación pre quirúrgico
Hemodilución: ↓ RDO2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hemólisis: ↑ Hemoglobina libre
Disfunción ventricular izquierda o ICC
Duración de la cirugía y tiempo de circulación extracorpórea
Uso previo de nefrotóxicos
Tiempo de clampeo
Por otro lado, a simple vista el uso de dispositivos de circulación extracorpórea que proveen
flujo pulsátil, representan una enorme ventaja
debido al mantenimiento de la onda de presión
arterial normal; no obstante, los altos flujos sanguíneos usados en estas máquinas y, adicionalmente, los factores relacionados con los demás
procesos inherentes a la circulación extracorpórea (exposición de los componentes sanguíneos
al circuito, hipotermia…), dejan esta técnica
lejos de ser inocua sobre la función renal. Hoy
en día, según una evidencia no contundente, se
está a favor del uso de estos dispositivos como
estrategia de prevención de lesión renal aguda
en estos pacientes (8, 9, 11, 19).
Conclusión
Si bien los avances en cirugía cardiovascular han
disminuido radicalmente las tasas de mortalidad
a través de los años, ésta continúa siendo un procedimiento quirúrgico altamente riesgoso que
conlleva una importante carga de mortalidad y
morbilidad en diferentes órganos y sistemas. de
éstos, el tejido renal es uno de los más predispuestos a lesionarse, producto principalmente de
la modificación de la hemorreología del sistema
como consecuencia, entre muchos otros aspectos, del uso de diferentes dispositivos de circulación extracorpórea, que están muy distantes de
emular las condiciones fisiológicas normales que
ha desarrollado el hombre como especie, producto de miles de años de evolución y que, en
126
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
consecuencia, constituyen un evento estresante
tan intenso que en muchas oportunidades logra
comprometer el flujo sanguíneo renal, la tasa
de filtración glomerular y el consumo renal de
oxígeno, generándose así un disbalance entre el
aporte y la demanda de oxígeno renales, y una
repercusión en todas las funciones de renales,
que puede, en algunos casos, conducir a lesión
renal aguda.
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Lesión renal aguda asociada a cirugía cardiovascular...
Ramírez y cols
127
REVISIÓN DE TEMA
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 128-135.
Fisiología pulmonar: cambios con obesidad, edad,
género y altura
Natalia Agudelo Valencia(1); Viviana Parra Izquierdo(1); Alirio Bastidas(2)
Resumen
La respiración es un proceso mediante el cual el ser humano logra mantener unos
niveles de oxígeno adecuados para su metabolismo celular, y al mismo tiempo
logra remover los productos de desecho. Para este proceso se requiere una adecuada interacción entre el sistema nervioso central, la musculatura torácica y el
tejido pulmonar. Sin embargo, existen varios factores que pueden interferir en este
proceso generando cambios importantes. El siguiente artículo de revisión desea
explicar la fisiología pulmonar normal, al igual que los cambios adaptativos generados por las diferentes variables: peso, edad, género y altitud.
Palabras clave:
fisiología pulmonar, obesidad, género, edad, altura.
Pulmonary physiology: changes with obesity, age, gender and altitude
Abstract
Residente de Medicina Interna Universidad de La Sabana.
Hospital Universitario La Samaritana.
(2)
Médico Internista. Neumólog, Epidemiólogo Clínico,
Hospital Militar. Clínica Universitaria La Sabana.
(1)
Correspondencia:
Natalia Agudelo Valencia. Correo electrónico: nagudelov@
gmail.com
Viviana Parra Izquierdo. Correo electrónico: vivipaz16@
hotmail.com
Alirio Rodrigo Bastidas Goyes.
Correo electrónico: aliriorodrigo
@yahoo.com
Recibido: 18/04/2014.
Aprobado: 29/05/2014.
128
Respiration is the process by which the human been provides adequate oxygen
levels to fulfill de needs for cellular metabolism, and in the same time it removes
the waste products. For this process to be effective there needs to be a good interaction between the central nervous system, the thoracic musculature and the
pulmonary tissue. However there are many factors that can interfere and generate
important changes. This revision article desires to explain the normal pulmonary
physiology, and the same time the adaptive changes generated by this different
variables: Weight, age, gender and altitude.
Keywords: pulmonary
physiology, obesity, age, gender, altitude.
Introducción
La respiración es un proceso dinámico, automático, rítmico y de regulación
central que permite un adecuado intercambio gaseoso. La principal función
pulmonar es la de proporcionar una adecuada distribución entre el aire inspirado y el flujo sanguíneo pulmonar, y así, lograr proveer suficiente oxígeno para
ser llevado a los tejidos periféricos y remover
el producto de desecho, el dióxido de carbono
(CO2) (1).
La ventilación responde a cambios metabólicos, o respuesta automática, entro los cuales
predominan la presión arterial de dióxido de
carbono (PaCO2), la presión arterial de oxígeno
(PaO2) y los cambios en el pH; pero también
existe un control conductual o voluntario de la
respiración (2).
Fisiología pulmonar normal
El centro de control metabólico está situado en
el tronco del encéfalo, en estrecha relación con
el sistema activador reticular, el cual modifica en
patrón ventilatorio durante el sueño y la vigilia.
Existen dos áreas que controlan la respiración:
el área respiratoria bulbar y el grupo respiratorio pontino, si bien es de mayor importancia el
área bulbar (3).
Esta área está compuesta a su vez por dos grupos neuronales principales: el grupo respiratorio dorsal (GRD) y el grupo respiratorio ventral
(GRV). El GRD es el sitio donde llegan y se integran por primera vez las aferencias procedentes
de las vías respiratorias, los pulmonares y los
quimiorreceptores periféricos. Por otro lado, el
GRV contiene axones dirigidos a las motoneuronas craneales y axones bulbomedulares con
destino a las neuronas respiratorias intercostales y frénicas. En otras palabras, el GRD es el
centro de las aferencias y el GRV es el centro de
las eferencias (1).
Las neuronas motoras respiratorias atraviesan
la médula espinal por el asta ventral para generar estímulo de los músculos respiratorios
inspiratorios (diafragma, intercostales y abdominales). La estimulación de los segmentos de
T9 a T12 genera un aumento en la inspiración,
mientras que el estímulo de los segmentos T1
a T8 produce una inhibición de las motoneuronas frénicas y pone fin a la inspiración (4).
Para generarse el impulso respiratorio se envían señales procedentes de los quimiorreceptores centrales y periféricos (que descargan al
censar altas en la PaCO2 o bajas en al PaO2) que
llegan a las neuronas en el GRD; algunas de
estas neuronas envían axones hacia el nervio
frénico y a las neuronas de los músculos inspiratorios en la médula espinal para aumentar
su actividad de descarga (4). Otras neuronas
provienen de receptores mecánicos situados en
la pared torácica que generan descargas en el
GRV, y esta activación asociada a la proveniente del GRD, provoca nuevos impulsos para la
activación de estas mismas vías y así ampliar
las eferencias (1).
Sin embargo, existen neuronas provenientes del
GRD y GRV que viajan hacia el grupo respiratorio pontino que genera descargas que inhiben
la inspiración para que se de inicio a la fase de
expiración necesaria para remover el exceso de
CO2 del cuerpo (1).
En el control de la respiración participan dos
grupos de quimiorreceptores, los centrales y los
periféricos. Los primeros son los más importantes en el control de la respiración, y se localizan
en la superficie ventrolateral del bulbo raquídeo y entre el origen del séptimo y décimo par
craneano. Los periféricos, a su vez, se localizan
en los cuerpos carotídeos y en los cuerpos aórticos, situados en la bifurcación de las carótidas
y en el cayado aórtico respectivamente (5).
Los quimiorreceptores centrales explican casi el
90% del aumento en la ventilación secundario
a cambios inducidos por el CO2. Estos quimiorreceptores están compuestos por células que
responden a cambios en la concentración de H+
en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Dado que
el CO2 es liposoluble, atraviesa con la barrera
hematoencefálica y por lo tanto es fácilmente
difundible. El aumento en la PaCO2 produce
activación de estas células logrando mayores
descargas que se trasmiten por las neuronas
aferentes y así aumentar la frecuencia respiratoria para disminuir los niveles de PaCO2 nuevamente a valores normales (6).
Dado que CO2 al estar diluido en el LCR genera
aumento de hidrogeniones (H+) por acción de
la anhidrasa carbónica; esta reacción química
genera un cúmulo de H+ que estimula de igual
Fisiología pulmonar: cambios con la obesidad, edad, género y altura
Agudelo y cols
129
forma a las neuronas del centro respiratorio,
logrando que el paciente hiperventile y barra
CO2 para tratar de mantener una homeostasis
apropiada en el estado ácido – básico (7).
Los quimiorreceptores periféricos responden
a cambios en la PaO2 y la PaCO2. Los cuerpos
carotídeos inician su descarga cuando censa
niveles de PaO2 por debajo de 70 mm Hg, y
aumentado significativamente cuando llega a
niveles por debajo de 55 mm Hg. La hipoxemia
genera una reducción en la actividad de los canales de potasio en las células, logrando despolarización de las mismas, el influjo de potasio
y la liberación posterior de neurotransmisores.
Las aferencias viajan por el IX par hasta los centros respiratorios estimulando el GRD y logrando de tal forma aumento en la ventilación (1).
Estos centros también responden a niveles elevados de PaCO2; por lo tanto la despolarización
de estas células es potenciada cuanto hay hipoxia asociada a hipercapnia (1).
Para evaluar a un paciente con ventilación
anormal es necesario realizar examen físico y
valoración clínica completos asociados a pruebas de función pulmonar para determinar la
causa posible.
Las tres principales pruebas de función pulmonar son la espirometría, la medición de los volúmenes pulmonares y la difusión de monóxido
de carbono (8). Posterior a esta evaluación se
debe evaluar la fuerza de la musculatura pulmonar que se logra al medir las presiones que
genera el paciente al respirar contra un dispositivo cerrado. Una vez se haya descartado alguna causa estructural se realizan estudios para
evaluar el control respiratorio. Éstos incluyen la
medición de la respuesta ventilatoria ante estados de hipoxemia e hipercapnia, el análisis del
patrón respiratorio y el examen de la carga elástica y de resistencia. En estos exámenes siempre
se monitoriza la saturación de oxígeno y el CO2
al final de la expiración, con el objetivo de evitar complicaciones (9).
De igual forma, las personas responden de diferente manera a la hipoxemia y a la hipercapnia
130
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
de acuerdo con el género, el índice de masa corporal (IMC), la edad y la altitud a la cual habitan.
Cambios en la fisiología pulmonar de
acuerdo con el peso
La obesidad, que se define como un IMC mayor
de 30 kg/m², se trata de la enfermedad metabólica de mayor prevalencia en el mundo, y por
tanto constituye un problema de salud pública
importante (10). La obesidad no sólo de asocia
con el riesgo cardiovascular sino con cambios
en la fisiología respiratoria (11).
La ventilación se genera como consecuencia de
un cambio de presiones que deben sobreponer
fuerzas elásticas opuestas. Existe un punto de
equilibrio entre las fuerzas opuestas que hace
que el tórax se encuentre en una posición de
reposo; esto se conoce como capacidad residual funcional. Las fuerzas implicadas son la
presión elástica de la caja torácica y la musculatura contra la presión elástica del pulmón (1,
2). La obesidad influye de varias maneras en este proceso; en primera instancia hay cambios
en la estructuralidad de la caja torácica y en las
características elásticas del tórax, lo que genera
variables en el incremento e la resistencia del
tórax (12). Por otra parte, la obesidad aumenta
la retracción elástica del pulmón secundario a
una circulación pletórica. Como consecuencia
de lo anterior, existe un aumento tanto de la
retracción elástica del pulmón como de la caja
torácica y, por ende, un aumento en el trabajo
respiratorio (13).
La musculatura respiratoria también se altera
en el paciente obeso. En primer lugar se genera
hipertrofia secundaria al aumento del trabajo
respiratorio, pero también se ha descrito infiltración grasa de la musculatura que causa disfuncionalidad de los mismos (14). A su vez por
alteraciones en la estructura del tórax, no se
propicia una relación adecuada entre longitud
y tensión, lo cual conlleva pérdida de presión
inspiratoria (11).
Se ha demostrado también que la motilidad
diafragmática se altera generando menos fuerza inspiratoria (15).
Los centros respiratorios no se ven exentos a
presentar alteraciones en los pacientes obesos. La presión de oclusión (P0), que es un parámetro usado para determinar el estado del
impulso generado por los centros respiratorios,
se eleva, muy probablemente de manera secundaria al incremento de las resistencias elásticas del tórax (16). No obstante, hay pacientes,
también obesos, que demuestran baja P0 ante
el estímulo de estímulos químicos, con lo cual
se demuestra hiposensibilidad de los quimiorreceptores centrales. Esta respuesta de ciertos
pacientes obesos todavía es controversial ya
que no se ha demostrado lesión nerviosa como
consecuencia de la obesidad (11). De otro lado,
si bien se propone una causa genética, todavía no se ha podido demostrar esta asociación
(17). Por tanto, se acepta que en ciertos pacientes obesos existan alteraciones en los centros
respiratorios que causen más susceptibilidad a
generar hipoventilación alveolar o que estas alteraciones sean secundarias a un mecanismo de
adaptación para evitar la fatiga muscular (11).
La capacidad de difusión generalmente se preserva, aunque algunos estudios han reportado
valores tanto elevados como disminuidos (1820). Los niveles altos se explican por un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar, mientras
que los bajos por cambios estructurales en el
intersticio por depósito de lípidos (20).
El intercambio gaseoso también se ve alterado.
Los pacientes obesos cursan con una relación
entre la ventilación perfusión alta (21). Esto es
secundario a unidades funcionales respiratorias
poco ventiladas por atelectasias pasivas y por
un alto flujo sanguíneo pulmonar; resulta en un
gradiente de tensión alvéolo – arterial elevado
con una disminución de PaO2 (13).
A pesar de una mayor producción de CO2 por
parte de los tejidos periféricos, la mayoría de
los pacientes cursan con niveles de PaCO2 normales como consecuencia de una ventilación
por minuto mayor (13).
Otros individuos, en cambio, cursan con retención de CO2 e hipoxemia secundarios a la imposibilidad de aumentar la ventilación minuto
como respuesta al incremento en la PaCO2,
este efecto se conoce como síndrome de hipoventilación alveolar asociado a la obesidad
(SHAO), el cual se da en el 10% de los pacientes obesos (22).
Estos pacientes se caracterizan por tener menor distensibilidad, menor volumen de reserva espiratoria y de capacidad pulmonar total
asociado a un patrón respiratorio anormal
(aumento de la frecuencia respiratoria y disminución del volumen corriente), menor fuerza
y resistencia de la musculatura respiratoria y
respuesta ventilatoria a la hipercapnia marcadamente deprimida (23).
Por lo anterior, hay mayor fatiga muscular, asociada con alto gasto energético con producción
de niveles mayores de CO2 que empeoran el
cuadro (23).
El SHAO es de origen multifactorial y él están
implicados todos los mecanismos mencionados, pero a su vez todavía no es muy clara la
razón por la cual algunos obesos generan hipoventilación y la mayoría no lo hacen (24-28). Se
cree que existe una sobrecarga de la mecánica
ventilatoria secundaria a una alteración en la
distencibilidad del tórax. También se especula
que es una respuesta inadecuada de los centros
respiratorios reflejados por una disminución en
la P0. Adicionalmente, existe evidencia de actividad diafragmática disminuida ante niveles
elevados de CO2 que apoyan la teoría anterior,
pero la principal oposición a esta teoría es la
que expresa que el cambio en los centros respiratorios se da como respuesta adaptativa a la
primera teoría para así evitar la fatiga muscular
(11, 12, 23, 29, 30).
Por lo tanto, las teorías existentes pueden corresponder a dos grupos grandes de pacientes:
aquellos que no pueden respirar o quienes no
quieren respirar (12).
De otro lado, el síndrome de apnea-hipoapnea
obstructiva del sueño (SAHS) es una entidad
altamente relacionada con la obesidad (31).
Más de dos tercios de los pacientes con SAHS
tiene obesidad y la mitad de los pacientes con
Fisiología pulmonar: cambios con la obesidad, edad, género y altura
Agudelo y cols
131
obesidad mórbida tienen SAHS (32). La principal causa de esto es que al aumentar el tejido
graso en las estructuras de la vía aérea superior
se genera un aumento de presión extraluminal
y mayor colapsibilidad de la VAS. Asociado a la
anterior, el menor retroceso elástico pulmonar
y alteraciones en la distensibilidad pulmonar
generan mayor tendencia al colapso (33).
El SHAO se postula como el estado más avanzado del SAHS, pero existen diferencias. Algunos autores las postulan como entidades
diferentes (34).
El primer razonamiento surge secundario a las
similitudes que existen entre estas dos entidades. El 90% de los pacientes obesos hipercápnicos tienen SAHS, mientras que sólo el 11% al
15% de los pacientes con SAHS tienen hipercapnia asociada (35, 36).
La aparición de hipercapnia en los pacientes
con SAHS se puede explicar como una respuesta ventilatoria inadecuada posterior a la
apnea (12).
En los últimos años se ha postulado que la
leptina, hormona producida por el tejido adiposo, está implicada en el desarrollo de la hipoventilación alveolar. Estudios recientes en
ratones han demostrado que mutaciones genéticas, que generan deficiencia de esta hormona, alteran los centros ventilatorios y llevan
al desarrollo de insuficiencia respiratoria (37).
Además, el déficit de leptina genera alteraciones en la miosina, que hace que al diafragma
sea menos resiste a la fatiga (38).
Los pacientes obesos rara vez tiene niveles
bajos de leptina, por lo que se considera que
cursan con resistencia a la acción de la misma (39). Se ha demostrado, de otra parte,
que los pacientes con SHAO tienen disminución en la relación leptina en líquido cefalorraquídeo/plasma, lo que comprobaría una
posible resistencia a la leptina a nivel central
(40). Algunos estudios han determinado que
la leptina predice mejor la presencia de SHAO
que el IMC (41).
132
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
Cambios en la fisiología pulmonar de
acuerdo con la edad
Otro determinante de la ventilación es la edad.
Se sabe que con el envejecimiento existe disminución en la presión elástica de los pulmones,
así como en la distensibilidad de la caja torácica, y menor fuerza de la musculatura pulmonar.
También se presenta una respuesta reducida a la
hipoxia e hipercapnia, al igual que menos conciencia en cuanto a la resistencia al flujo. Estos
cambios se traducen en aumento en el volumen
residual y capacidad vital reducida (42). La musculatura respiratoria tiene hasta un 20% más de
consumo de energía. Las zonas de baja relación
ventilación-perfusión aumentan secundarias a
un volumen de cierre elevado, hecho que conlleva un aumento en la diferencia en la presión
de oxígeno arterio-alveolar (43). Otros de los volúmenes pulmonares alterados con la edad son
la capacidad vital forzada y el volumen expirado
en el primer segundo, los cuales disminuyen a
medida que la edad aumenta (44).
Cambios en la fisiología pulmonar de
acuerdo con el género
El género también influye en la ventilación,
principalmente por dos razones: hormonas
(progesterona y estrógenos) y cambios en la
anatomía. Los efectos de la progesterona en
el sistema respiratorio incluyen hiperventilación con alcalosis respiratoria compensada y
respuesta aumentada a la hipercapnia y a la
hipoxia. A su vez el estrógeno incrementa el
flujo sanguíneo pulmonar. En cuanto a las diferencias anatómicas, se ha demostrado que el
hombre tiene diámetros de la vía aérea mayores
con volúmenes pulmonares y áreas de difusión
aumentadas. No se ha logrado demostrar diferencia en las propiedades elásticas y de distensibilidad (45).
Cambios en la fisiología pulmonar de
acuerdo con la altura
Pese a que alta altitud se define como 3.000 metros sobre nivel del mar, se ha demostrado que
los cambios fisiológicos en la función cardiopulmonar comienzan desde los 1.524 metros
sobre el nivel del mar (46). La primera respuesta
que se presenta en el paciente en reposo, es
un aumento en el volumen tidial; una vez se
inicie actividad física, también hay aumento en
la frecuencia respiratoria de tal forma que se
disminuye la PaCO2 y se aumenta la PaO2. Esta
respuesta adaptativa es la primera que se da en
los pacientes con cambio en las presiones barométricas; dura aproximadamente una semana
y posteriormente hay una disminución, aunque
siempre persistirá en niveles superiores a la de
los pacientes que residen a nivel del mar.
A estos primeros cambios adaptativos, les sigue
el desarrollo de los mecanismos compensatorios primarios, los cuales se refieren a cambios
enzimáticos a nivel intracelular que permiten a
los tejidos funcionar con niveles de PaO2 menores y a cambios en el sistema de transporte de
oxígeno para contrarrestar la disminución de la
PaO2 generada por un aumento en la presión
barométrica.
En los pacientes residentes en grandes alturas
los cuerpos carotídeos, los responsables de la
hiperventiación con cambios en la PaO2, se encuentran alterados para responder a niveles de
PaO2 menores, de tal forma que existe menor
respuesta a la estimulación hipóxica en los centros respiratorios a nivel del sistema nervioso
central. Se postula que una mejor utilización
del oxígeno en los tejidos periféricos asociada
a un menor esfuerzo respiratorio, son los responsables de estos cambios adaptativos; así
mismo, hay un aumento en la capacidad vital.
En estas personas existe un aumento del 20% al
30% en la capacidad de difusión pulmonar, que
se da por cambios en la configuración de la caja
torácica, cambios anatómicos en las estructuras
pulmonares para aumentar la área de la superficie alveolar y mejorar la relación ventilaciónperfusión que se asemeja a la que se presenta
en hipertensión pulmonar (47).
El sistema cardiovascular también se ve influenciado por la altitud. Cuando un nativo de altitudes menores llega a mayor altitud se dispara el
sistema nervioso simpático y aumentan la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco, mientras
que los pacientes residentes en estas altitudes
tiene menor volumen latido y menor gasto cardiaco, al parecer secundario a una disminución
en el llenado ventricular (48).
En general, en los residentes en niveles altos
existe menor presión arterial, cambios que obedecen a una respuesta vasodilatadora de las células musculares lisas a la hipoxia.
Por último, se ha visto que existe una capa de
menor tamaño para la difusión del tejido en los
tejidos. Estudios en modelos animales han demostrado menor cantidad de fibras musculares
en las capilares (49).
La curva de disociación de la hemoglobina también se ve comprometida a grandes alturas. En
estudios bajo condiciones estándar (pH de 7,4
y PaCO2 de 40 mm Hg) se ha demostrado un
desplazamiento hacia la derecha secundario a
un aumento en el 2,3 – difosfoglicerato, pero estudios en personas han comprobado una
desviación a la izquierda secundaria a la alcalosis respiratoria que se produce por la hiperventilación. Por lo anterior, la PaO2 no sufre mayor
modificación, en comparación con niveles del
mar, cuando se encuentra en una saturación
del 50% (50).
Conclusiones
La fisiología respiratoria cambia según sea el género, la edad, el peso, e incluso la altura donde
resida la persona. Cabe resaltar que cuando los
seres humanos se exponen a grandes alturas,
desempeñan un rol muy importante los sistemas reguladores que se oponen al desequilibrio
del medio interno, utilizando el margen de funcionamiento de diferentes órganos. La eficacia
de estos sistemas reguladores es estrictamente
individual y puede verse aun más afectado en
pacientes obesos dado que en condiciones basales los pacientes con obesidad suelen mostrar un patrón respiratorio lento y superficial,
encaminado a reducir el trabajo respiratorio y
cuando son expuestos a presiones barométricas
más bajas deben realizar nuevas adaptaciones
respiratorias para mantener un adecuado equilibrio ventilatorio y ácido base.
Fisiología pulmonar: cambios con la obesidad, edad, género y altura
Agudelo y cols
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Fisiología pulmonar: cambios con la obesidad, edad, género y altura
Agudelo y cols
135
REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 136-142.
Histoplasmosis pulmonar en pediatría: reporte de caso,
clínica, laboratorio y tratamiento
María Durán(1); Iván Pinto(2); Carlos A. Gallón Arango(3)
Resumen
La histoplasmosis corresponde a una infección causada por el hongo Histoplasma
capsulatum. La clínica puede ser muy variable; algunos pacientes presentan signos
de neumopatía, otros dolor torácico y el 90% son asintomáticos. En las imágenes
pueden observarse nódulos solitarios o patrón micronodular difuso. Otras pruebas diagnósticas que se utilizan son la reacción cutánea con histoplasmina y los
cultivos o la biopsia pulmonar donde se identifica el hongo. Los antimicóticos son
la base del tratamiento. La cirugía se reserva en caso de complicaciones como
mediastinitis. Se presenta el caso de una paciente de 9 años de edad con antecedente de asma que consultó por sintomatología respiratoria de seis meses de
evolución, con exacerbación en los últimos dos meses. Se realizó biopsia pulmonar
y lavado bronco-alveolar con técnica de PCR que reportó Histoplasma capsulatum,
con recuperación de la sintomatología pulmonar posterior a la administración de
anfotericina B.
Palabras clave: Histoplasma capsulatum, histoplasmosis pulmonar, epidemiología, anfotericina B, Pediatría.
Pulmonary histoplasmosis in children: case report, clinical, laboratory and
treatment
Abstract
Médico y cirujano. Fundación Universidad del Norte.
Barranquilla, Colombia.
(2)
Residente de tercer año de
Pediatría. Fundación Universidad del Norte. Barranquilla,
Colombia.
(3)
Pediatra intensivista, Coordinador de Pediatría, Organización Clínica General del Norte
IPS - OCGN. Barranquilla, Colombia.
(1)
Correspondencia:
Iván Pinto Martínez. Correo
electrónico:ivanpintom@
hotmail.com
Recibido: 07/04/2014.
Aprobado: 13/05/2014.
136
Histoplasmosis is an infection by the fungus Histoplasma capsulatum. The clinic
can be quite variable, with some signs of neuropathy, other chest pain and 90% of
patients are asymptomatic. Can observe radiologically solitary nodules or diffuse
micronodular pattern. Other diagnostic tests are used histoplasmin skin test, or
lung biopsy and cultures where the fungus is identified. Antifungals are the mainstay of treatment. Surgery is reserved for complications such as mediastinitis. We
report the case of a 9-year-old with a history of asthma who consults for respiratory symptoms of 6 months duration, with exacerbation in the last two months.
Lung biopsy and bronchoalveolar lavage with RCP technique were performed and
reported Histoplasma capsulatum, with recovery of pulmonary symptoms after
administration of amphotericin B.
Histoplasma capsulatum, pulmonary histoplasmosis, epidemiology,
amphotericin B, Pediatrics.
Keywords:
Introducción
El Histoplasma capsulatum es un hongo patógeno dimorfo de importancia en todo el mundo ya
que causa un amplio espectro de formas clínicas, las que dependen del estado inmunitario del
paciente y del tamaño del inóculo infectante (3,
1). Hay dos variedades del Histoplasma que son
patógenos en humanos, la variante capsulatum
y la duboisii. Estos se aíslan en agar Sabouraud
de 25°C a 30°C formando dos tipos de conidias
(2). La histoplasmosis se caracteriza por manifestaciones variadas que van desde la afección
subclínica a la enfermedad diseminada, y suele
presentarse tanto en huéspedes inmunocompetentes como inmunosuprimidos (1).
En Colombia hay casos subdiagnosticados de
la enfermedad, sin embargo, un último estudio realizado entre 1992 y 2008 mostró que la
histoplasmosis tiene una frecuencia del 49,6%,
especialmente en grupos de riesgo, como en pacientes infectados con VIH. Los departamentos
con mayor incidencia son Antioquia (59,2%) y
Valle (15,6%); el menor reporte de casos se documenta en el departamento del Atlántico con
el 0,23% (4, 7) y 0 casos publicados en Barranquilla. Este trabajo busca mostrar la forma clínica, los métodos diagnósticos y el tratamiento de
esta entidad, así como reportar una incidencia
en Barranquilla, debido a que ésta se encuentra
subdiagnosticada.
de institución educativa, por lo que reinició prednisolona 5 mg cada 24 horas 3 veces a la semana durante 5 meses consecutivos; alérgica a
la amoxicilina y cefalexina, noxa epidemiológica
dada por contacto con murciélagos, palomas y
roedores en el colegio donde estudia actualmente, que además se encuentra en mal estado. A la
revisión por sistemas refirió ortopnea del mismo
tiempo de evolución.
Al examen físico de ingreso se encontró en malas condiciones generales, disneica, con cianosis peribucal, signos vitales: FC: 109 lpm, FR: 40
rpm, SatO2: 76% FiO2 0,21. Mucosa oral seca, en
cuello aumento de la glándula tiroides a la palpación, tórax con tirajes subcostales e intercostales inframamilares, ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono sin soplos. La auscultación pulmonar
reveló crépitos bibasales y sibilancias ocasionales,
abdomen blando, depresible, no doloroso, extremidades simétricas sin edemas, pulsos periféricos
de buena amplitud, alerta, consciente, orientada,
pares craneales sin déficit ni signos meníngeos.
Aportó radiografía de tórax que mostró infiltrado
micro y macronodular difuso (figura 1). Se sospechó enfermedad pulmonar difusa, tuberculosis
miliar a descartar e inmunodeficiencia. Paraclínicos de ingreso: hemoglobina 15,4 g/dL, hematocrito 47%, leucocitos 7.000 mm3, neutrófilos
Caso clínico
Paciente de género femenino, de 9 años de
edad, remitida a la UCIP por cuadro clínico de
seis meses de evolución caracterizado por disnea
de medianos esfuerzos, sintomatología que se
exacerbó en los últimos dos meses y progresó a
disnea de pequeños esfuerzos concomitante con
cianosis peribucal y periungueal.
Como antecedentes es producto del primer embarazo de madre G2C2, sin ninguna complicación durante el embarazo; padeció asma desde
los 8 meses hasta los 5 años de edad tratada con
cetirizina, montelukast y prednisolona 5 mg día.
Presentó nuevos episodios bronco-obstructivos a
los 9 años, los cuales coincidieron con cambio
Figura 1. Radiografía de tórax inicial que evidencia infiltrado micro y macronodular difuso.
Histoplasmosis pulmonar en pediatría...
Durán y cols
137
45%, linfocitos 55%, plaquetas 328.000 mm3;
PCR 6 mg/dL; LDH 198 UI/L; uroanálisis no patológico. En radiografía de tórax se reportaron
múltiples nódulos micro y macronodulares de
distribución difusa en forma aleatoria (figura 2).
Se inició manejo en UCIP con oxigenoterapia suplementaria FiO2 0,50 y cubrimiento antibiótico
con ampicilina sulbactam.
El día 2 persistía con sintomatología respiratoria, dependiente de oxígeno suplementario. Fue
valorada por Cardiología pediátrica que realizó
ecocardiograma doppler color modo M y bidimensional que descartó cardiopatía estructural.
Por otra parte, Neumología pediátrica realizó
impresión diagnóstica de aspergilosis y adicionó
claritromicina al manejo. El día 3 continuaba con
signos de dificultad respiratoria y requerimientos de oxígeno suplementario. Fue valorada por
Infectología pediátrica que consideró compromiso pulmonar por infección micótica y solicitó
paraclínicos que reportaron: test de Aspergillus galactomanan en 0,47 , VIH negativo, LDH
198 U/L IgA 375 mg/dL, IgG 1124 mg/dL , IgM
178 mg/dL, IgE total 1.036 mg/dL , TSH 2,91
mUI/mL, T4 libre 0,77 ng, hemocultivos y urocultivo negativos, BK esputo x 3 negativo para
BAAR, TAC simple de tórax con patrón nodular
Figura 2. Radiografía de tórax que evidencia múltiples
nódulos micro y macronodulares de distribución difusa en
forma aleatoria.
138
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
pulmonar difuso en relación con proceso de tipo infeccioso por germen oportunista (figura
3). El día 7 se observó sin signos de dificultad
respiratoria, adecuadas oximetrías de pulso con
FiO2 0,35. Se trasladó a sala general, a la espera
de realización de biopsia pulmonar, biopsia de
nódulo tiroideo y toracostomía cerrada,¿; completó el sexto día de antibioticoterapia. Día 13
reingresó a UCIP por posoperatorio de lavado
broncoalveolar (LBA), toracostomía cerrada y
biopsia tiroidea guiada por ecografía; cursó con
desaturación y signos de dificultad respiratoria
moderada a pesar de O2 suplementario y FiO2
0,35, por lo que requirió incremento de aporte
de oxígeno al 50%. El día 16 se reportó la muestra de LBA con amplificación de ADN de Histoplasma capsulatum. Se concluyó diagnóstico de
histoplasmosis pulmonar, por lo que se inició
manejo con anfotericina B con posterior mejoría
de sintomatología respiratoria e ingresó a sala
general, donde toleró de manera adecuada la
disminución del FiO2 a 28%. El día 20 toleró la
suspensión de oxigenoterapia suplementaria, y
continuó tratamiento antimicótico. El día 28 fue
dada de alta sin signos de dificultad respiratoria y saturación apropiada. Completó 14 días de
anfotericina B, y en la actualidad recibe manejo
con itraconazol.
Figura 3. TAC de tórax con patrón nodular pulmonar difuso.
Discusión
Clínica
La histoplasmosis es una infección causada
por el Histoplasma capsulatum, un hongo que
afecta usualmente las vías aéreas. El primer aislamiento de éste fue hecho por Darling (2) en
1948, con muestras de excremento de pájaros.
Los síntomas y signos más frecuentes son fiebre, cefalea, tos no productiva, dolor pleurítico,
pérdida de peso, mialgias, sudoración, disnea,
hiporexia, adenopatías, hepatoesplenomegalia,
eritema nodoso, eritema multiforme, linfadenopatía hiliar, hemoptisis, pericarditis y distrés
respiratorio. La clínica no se asocia con la radiografía de tórax, debido a las múltiples formas de
presentación radiológica que se pueden ver en
esta enfermedad, tales como nódulos solitarios,
adenopatías hilares y mediastinales, nódulos pulmonares difusos, patrón intersticial y algodonoso
(2, 3). Pese a que la histoplasmosis pulmonar es
una las formas que mejor respuesta tiene al antimicótico, en algunos casos puede llevar a fallas
respiratorias en pacientes no diagnosticados y
sin tratamiento oportuno. La lindafenitis mediastinal, el granuloma mediastinal, el enfisema, las
cavitaciones crónicas, la mediastinitis fibrosante
y las bronquiolitiasis son algunas secuelas de la
histoplasmosis pulmonar (1, 6) (tablas 1 y 2).
Es endémica en ciertas áreas del norte, centro,
Suramérica, África y se han reportado algunos
casos en Europa. En Estados Unidos es endémica en Misisipi y Ohio (1-3).
El histoplasma vive en suelos que se encuentran contaminados con guano de palomas o
murciélagos, en donde puede permanecer por
años. La trasmisión de persona a persona no
existe y el periodo de incubación es de 7 a 21
días (4). Los niños tienen mayor predisposición
de contraer esta patología sobre todo si están
expuestos a grandes inóculos o están inmunosuprimidos, con desórdenes inmunitarios de
células T, monocitos o macrófagos (1, 9).
Patogenia
La infección por H. capsulatum se inicia por vía
respiratoria con la inhalación de propágulos
fúngicos, constituidos principalmente por microconidios de 1,4 x 2,6 μm o de fragmentos
hifales de 5 a 8 μm, que llegan a los bronquíolos terminales y a los alvéolos pulmonares. Los
propágulos inhalados se convierten en la forma
levaduriforme, responsable de la patogénesis.
La enfermedad se desarrolla después de 10 a
21 días después de la inhalación del inóculo. El
histoplasma entra al macrófago mediante opsonofagocitosis, después de unirse a inmunoglobulinas, adhesinas o receptores fagocíticos;
como CR3 y CR4. Después que éstos invaden
el macrófago, modulan el pH microambiental
a 35°, temperatura ideal para invadir los tejidos y resistir la toxicidad por radicales de oxígeno, metabolitos intermediarios de nitrógeno
o enzimas de degradación, para finalmente
expandirse por vía linfática o hematógena. La
reacción inmune que produce el histoplasma,
da lugar a lesiones que evolucionan a necrosis
y fibrosis (9, 10).
La histoplasmosis pulmonar crónica se asocia con
anomalías estructurales y su sintomatología (pérdida de peso, tos, sudoración nocturna, disnea), a
largo plazo y sin tratamiento ocasiona necrosis en
el tejido pulmonar. Desde el punto de vista radiológico se observan bullas, enfisema, entre otros (3).
Diagnóstico
Radiografía de tórax: la histoplasmosis pulmonar
aguda se caracteriza por linfadenopatías hiliares
o mediastinales; en algunos casos puede haber
infiltración lobar que puede resolverse en semanas o meses, mientras otros simulan un patrón
de tuberculosis miliar. Los infiltrados pulmonares
se manifiestan en el 5% de los niños. En enfermedades pulmonares crónicas se pueden observar: granuloma mediastinal, fibrosis mediastinal,
pericarditis. No obstante, en el 40% al 50% de
los pacientes con histoplasmosis se reportan radiografía normal (2, 13).
Reacción cutánea de histoplasmosis: esta prueba
se aplica para determinar la existencia de contacto previo con Histoplasma capsulatum. El antígeno está constituido por un polisacárido de
Histoplasmosis pulmonar en pediatría...
Durán y cols
139
Tabla 1. Complicaciones de la histoplasmosis.
Granuloma mediastinal
Complicación poco común de la histoplasmosis primaria; consiste en una masa lobulada de nódulos
con cápsula, ocasionalmente calcificada.
Fibrosis mediastinal
Es la más severa de las complicaciones de la histoplasmosis; corresponde a una masa fibrótica que
gradualmente invade las estructuras subyacentes (esófago, vena cava superior, arteria pulmonar,
venas pulmonares).
Compromiso bronquial
La mejor definición es la tomografía computarizada.
Pericarditis
Efusión pericárdica.
Broncolitiasis
Calcificación en los bronquios.
Tabla 2. Diagnósticos diferenciales.
Histoplasmosis pulmonar aguda
Blastomicosis
Coccidioidomicosis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
Legionella pneumonia
Histoplasmosis crónica pulmonar
Tuberculosis
Infección no tuberculosa micobacterial
Blastomicosis
Coccidioidomicosis
Sporotricosis
Paracoccidioidomicosis
Sarcoidosis
antigenemia, consisten en la detección del antígeno polisacárido del H. capsulatum en orina y en
sangre respectivamente. Fue descrita en 1986 y
es positiva en el 64,6% al 68,6% de los casos de
histoplasmosis pulmonar y diseminada. Se indica
en pacientes con manifestaciones graves, cuando
el retraso del diagnóstico en espera de los resultados de las pruebas serológicas o del antígeno puede ser perjudicial (5). Puede haber falsos negativos
en inmunodeprimidos o en el período posterior (6
semana) a la exposición, fase en la cual los anticuerpos se desarrollan, o falsos positivos cuando
hay reactividad cruzada con otros hongos, como
Blastomyces y Aspergillus; debido a que los títulos
de anticuerpos permanecen elevados hasta por
cinco años.
Pruebas serológicas
la pared celular. La reacción es positiva a partir
de la tercera semana de la infección, se observa
induración de 5 mm; se utiliza para estudios epidemiológicos (16). La respuesta celular se manifiesta entre 15-40 días después del contacto con
Histoplasma capsulatum, manteniéndose positiva durante años (15).
Histopatología: la tinción de tejido, esputo, fluidos
del cuerpo y sangre es rápida, sin embargo tiene
menor sensibilidad que el cultivo o detección de
antígeno. Las levaduras intracelulares que miden
2 a 4 micrómetros, sugestivo de H. capsulatum,
podrían ser vistas por tinciones especiales como
giemsa, hematoxilina, eosina, plata metenamina
y PAS (ácido periódico schiff); estas últimas son
las coloración más sensibles en la detección del
histoplasma en un 75% (2, 10). La antigenuria y
140
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
Son positivas en el 90% de los pacientes. Existen
dos pruebas: la fijación de complemento y la inmunodifusion en gel de agar; la primera de ellas
es la más específica y consiste en detectar anticuerpos fijadores de complementos contra el hongo, utilizando antígenos de la forma de micelios
y de levadura; los títulos 1:32 son indicativos de
histoplasmosis activa. En la inmunodifusión en
gel agar, la sensibilidad depende del estado inmunitario del paciente. En inmunocompetentes
puede permanecer positiva tiempo después de la
resolución de los síntomas. Utiliza el antígeno de
las glicoproteínas H y M del hongo. La banda M
está presente en el 25% de los pacientes a las cuatro semanas y en el 86% a las seis semanas. Sin
embargo, no distingue entre infección antigua o
infección aguda reciente. La banda H, por el contrario, sugiere una infección activa (1, 2, 10).
PCR: tiene una sensibilidad del 95,4% y un tiempo de realización de 1 día frente a 31 días en
comparación con el cultivo. Es la amplificación
de una secuencia de proteína específica del H.
capsulatum de 100 kDa, que se realiza en la fase
micelial (1, 2, 10).
Cultivo: es la prueba de oro para la identificación
del Histoplasma ya que detecta el 50%-85% de
los casos de histoplasmosis pulmonar aguda y
crónica. Sin embargo, requiere un periodo de
incubación de dos a cuatro semanas. Se realiza
en agar dextrosa sabouraud a 25°C que permite la fase micelial del H. capsulatum; después de
seis semanas su crecimiento produce dos tipos
de conidias: la macroconidia y el tubérculo conidio, que mide de 8 a 12 micras de diámetro.
Se puede aislar a partir de lavado broncoalveolar
o exudado de lesiones. (1, 2). Los diagnósticos
diferenciales se muestran en la tabla 2.
Tratamiento
Las indicaciones definitivas para iniciar terapia antifúngica son la infección pulmonar aguda difusa,
los pacientes con síntomas moderados a severos,
infección cavitaria crónica, infección diseminada
progresiva y las infecciones del sistema nervioso.
Se debe continuar el tratamiento hasta que resuelva la sintomatología y los niveles de antígenos H.
capsulatum retornen a la normalidad. En pacientes con inmunodeficiencias se requiere prevención
de recaídas y en inmunocompetentes con enfermedad pulmonar y compromiso respiratorio el
corticoide puede ser muy útil. La anfotericina B se
considera el tratamiento de elección en pacientes
con sintomatología severa e histoplasmosis diseminada. Ésta se asocia con toxicidad al producir
elevación de los niveles de azoados, hipokalemia
y anemia normocítica. El tratamiento con anfotericina B desoxicolato a dosis de 1 mg/kg/día o
anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día durante
una a dos semanas seguido de itraconazol 5-10
mg/kg/día divididos en dos tomas (sin exceder 400
mg al día) para un total de doce semanas, es el
esquema recomendado. En niños la anfotericina
B desoxicolato es bien tolerada y se prefiere antes
que las preparaciones lipídicas (8). En los pacientes con síntomas leves a moderados se prefiere
itraconazol 5-10 mg/kg/día durante 6-12 semanas
y se indica para pacientes que continúan teniendo
síntomas por más de un mes (8). La metilprednisolona (0,5-1 mg/kg/día por vía intravenosa) durante las primeras una a dos semanas de terapia
antifúngica se recomienda en quienes desarrollan
complicaciones respiratorias, incluyendo hipoxemia o dificultad respiratoria significativa (8). En la
tabla 3 se describe el tratamiento de las complicaciones de la histoplasmosis.
Tabla 3. Tratamiento de las complicaciones de la histoplasmosis.
Histoplasmosis del SNC
Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día IV por cuatro a seis semanas seguido de itraconazol 5-10 mg/kg/día al
menos durante un año hasta resolver de las anormalidades del sistema nervioso.
Histoplasmosis diseminada
(moderada a severa)
Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día IV por una a dos semanas seguido itraconazol oral 5-10 mg/kg/día para
un total de doce meses.
Fibrosis mediastinal
Stent intravascular para pacientes con obstrucción de los vasos pulmonares
Itraconazol 5-10 mg/kg/día dos veces al día por doce semanas
Bronquiolitiasis
Broncoscopía o cirugía para remover la broncolitiasis
Nódulos pulmonares
No se recomiendan antifúngicos
Pericarditis
Itraconazol 5-10 mg/kg/día por seis a doce semanas
Prednisona 0,5-1 mg/kg/día de una a dos semanas
Histoplasmosis reumática
Prednisona 0,5-1 mg/kg/día máximo 80 mg cerca de una a dos semanas
Itraconazol 5-10 mg/kg/día por seis a doce semanas
Granuloma mediastinal
Tratamiento usualmente innecesario
Itraconazol 5-10 mg/kg/día por seis a doce semanas
Histoplasmosis pulmonar en pediatría...
Durán y cols
141
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REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 143-148.
Dificultad respiratoria aguda en la etapa neonatal no
siempre es enfermedad de membrana hialina. Reporte
de caso clínico de enfermedad adenomatoidea quística
Ledys Izquierdo, MD.(1); Adriana Barbosa, MD.(2)
Resumen
Las anomalías pulmonares congénitas son un conjunto de enfermedades raras
que amenazan potencialmente la vida. En su espectro incluyen malformación adenomatoidea quística, secuestro broncopulmonar, quiste broncogénico y enfisema
lobar congénito. La historia natural de estas lesiones varía ampliamente porque
los pacientes pueden permanecer asintomáticos, presentar regresión de síntomas
o tener progresión de síntomas a nivel cardiopulmonar. El pronóstico de esta enfermedad es variable y depende de la presencia de hidrops fetal y el tamaño del
quiste; por otro lado la supervivencia puede ser hasta del 70% cuando se realiza
resección quirúrgica de aquellos quistes de gran tamaño.
A continuación se describe el caso clínico de una paciente de un mes de edad, con
diagnóstico inicial de lesión de la vía aérea asociada a la ventilación mecánica y
diagnóstico final de malformación adenomatoidea quística.
Palabras clave: malformación adenomatoidea quística, dificultad respiratoria
neonatal, quistes pulmonares.
Acute respiratory distress in the neonatal period no is always hyaline
membrane disease. Report clinical case of cystic adenomatoid disease
(1)
Pediatra Intensivista, jefe
UCIP, Hospital Militar Central.
(2)
Residente de Pediatría III
año, Universidad Militar Nueva Granada.
Correspondencia: Departamento de Pediatría Hospital Militar
Central Transv. 3a. No. 4900. Teléfono 3486868 ext
5125-5130. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 18/04/2014.
Aprobado: 29/05/2014.
Abstract
Congenital lung anomalies are a group of rare diseases potentially life threatening.
within its spectrum include adenoimatoidea cystic malformation, bronchopulmonary sequestration, bronchogenic cyst, congenital lobar emphysema. The natural
history of these lesions varies widely because patients may be asymptomatic, present regression of symptoms, or have symptoms progression of cardiopulmonary
level. The prognosis of this disease is variable and depends on the presence of fetal
hydrops and size of the cyst, on the other hand, the survival may be up to 70%
when performing surgical resection in those large cysts.
The following describes the case of a patient 1 month of age, with an initial diagnosis of airway injury associated with mechanical ventilation, with a final diagnosis
of cystic adenomtoidea.
Keywords: cystic adenomatoid malformation, respiratory distress newborn, hyaline membrane disease, lung cysts.
143
Caso
Paciente de 30 días de edad, procedente de Ibagué (Tolima), nacida a las 36 semanas en parto
por cesárea, cuya madre desarrolló infección vaginal; peso y talla adecuados para su edad gestacional y estudio STORCHS (sífilis, toxoplasma,
rubéola, citomegalovirus, herpes, SIDA) negativo. La madre fue seguida en control prenatal en
cinco ocasiones en su dispensario; se le practicó
ecografía obstétrica en el último trimestre del
embarazo, con reporte de normalidad.
La paciente debutó con cuadro clínico de dificultad respiratoria, por lo cual fue llevada a la unidad
neonatal, donde requirió manejo con oxígeno a
través de cánula nasal durante tres días. Posteriormente, presentó falla respiratoria que requirió
ventilación mecánica de alta frecuencia oscilatoria.
La imágenes radiográficas obtenidas en la unidad neonatal, describen una enfermedad de
membrana hialina, cuyo manejo derivó en el suministro de una dosis de surfactante pulmonar,
que mejoró las opacidades parahiliares, pero no
se lograron disminuir los parámetros de ventilación mecánica.
En la figura 1 se muestran imágenes radiográficas
de seguimiento que evidencian hiperinsuflación
pulmonar persistente, que se interpretaron como
una lesión pulmonar asociada a la ventilación
mecánica, y se consideró seguir con el manejo
ventilatorio de alta frecuencia oscilatoria por diez
días. Durante este tiempo desarrolló infección
neonatal tardía y neumotórax del lado izquierdo,
por lo requirió tubo de tórax en dos ocasiones.
Sobre los 15 días de vida y para comprobar la
causa de tales lesiones, se ordenó la realización
de una tomografía axial computarizada de alta
resolución (TACAR) (figura 2), cuyos hallazgos
mostraron distorsión severa de la arquitectura
pulmonar, áreas avasculares de pared fina de
diverso diámetro confluentes, aumento del volumen pulmonar y desplazamiento del cardiomediastino en sentido contralateral, atelectasia
subsegmentaria compresiva del lóbulo inferior
izquierdo y opacidades en vidrio esmerilado difusas en el hemitórax derecho por congestión
vascular. Dichos hallazgos se interpretaron como
lesiones de fuga aérea asociadas a la ventilación
mecánica. También se realizó ecocardiograma
que mostró hipertensión pulmonar moderada.
Evolucionó de manera favorable y posteriormente
fue tratada por cinco días con ventilación mecánica convencional, luego de los cuales se extubó. A
pesar de ello, la persistió con signos de dificultad
respiratoria leve y requerimientos de oxígeno por
cánula nasal, sin lograr retiro de tubo de tórax,
por reproducción de neumotórax izquierdo.
A los treinta días de edad se trasladó a la UCIP
del Hospital Militar para ser valorada por el servicio de cirugía pediátrica. Durante su traslado
a la ciudad de Bogotá, sufrió deterioro respiratorio que condujo a falla respiratoria y reinicio
de ventilación mecánica. Se realizó radiografía de
tórax de ingreso, que evidenció desplazamiento
del mediastino hacia el lado derecho, además de
neumotórax izquierdo (figura 3).
Figura 1. Radiografía de tórax que muestra hiperinsuflación pulmonar bilateral.
144
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
Se practicó ecocardiograma de ingreso, el cual
demostró hipertensión pulmonar moderada a severa sin anomalías estructurales y desviación del
corazón hacia la derecha; los cultivos de ingreso
fueron positivos para infección extra institucional por Klebsiella pneumoniae, BLEE positivo; por
otro lado las ecografías renal, de abdomen total
Figura 2. Tomografia axial computarizada de tórax.
y transfontanelar, descartaron malformaciones
asociadas. Se inició manejo con óxido nítrico,
con ventilación protectora, además de tratamiento antibiótico. Al lograr la estabilización
hemodinámica fue llevada a salas de cirugía y se
le realizó) lobectomía superior izquierda (figura
4), con reporte por patología de malformación
adenomatoidea quística tipo II (figura 5). Se logró extubar a las 24 horas del post-operatorio,
se dio de alta y en la actualidad asiste a con-
troles ambulatorios con Cirugía, Cardiología y
Neumología pediátricas.
Figura 3. Radiografía de tórax al ingreso al Hospital
Militar.
Figura 4. Imagen del pulmón izquierdo. Lóbulo superior
izquierdo.
Dificultad respiratoria aguda en la etapa neonatal...
Izquierdo y cols
145
natales pueden tener un rango variable, desde
síntomas leves a complicaciones significativas
que van desde tos persistente, hemoptisis, neumotórax, neumonía o compresión de la vía aérea
con compromiso respiratorio.
Figura 5. Imagen microscópica correspondiente
al pulmón; lóbulo superior izquierdo. Enfermedad
adenomatoidea quística tipo II.
Figura 6. Radiografía de tórax post-operatorio donde se
aprecia resección del lóbulo superior izquierdo.
Discusión
Las anomalías pulmonares congénitas son un
espectro de enfermedades raras que amenazan
potencialmente la vida; en estas se incluyen la
malformación adenomatoidea quística, el secuestro broncopulmonar, el quiste broncogénico
y el enfisema lobar congénito. La historia natural de estas lesiones varía ampliamente porque
los pacientes pueden permanecer asintomáticos,
presentar regresión de síntomas o tener progresión de síntomas a nivel cardiopulmonar.
En el período perinatal se pueden encontrar
acompañadas de lesiones como efusión pleural,
polihidramnios, hidrops e hipoplasia pulmonar
con dificultad respiratoria consiguiente y obstrucción de la vía aérea. Las manifestaciones pos-
146
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
La malformación adenomatoidea quística (MAC)
se presenta en una relación 1:25-35.000 nacidos; la proporción entre el pulmón derecho e izquierdo es de 1:1, más frecuente en hombres. El
98% es unilateral y el 95% compromete sólo un
lóbulo, en cuyo caso es más frecuente en el lóbulo inferior. Se diagnóstica en la etapa neonatal en
el 50% al 85% de los casos (1, 2).
La MAC se da como resultado de una embriogénesis defectuosa debido a una anomalía en la
ramificación, diferenciación del intestino anterior, obstrucción de la vía aérea, anomalía vascular y alteración genética. Lo anterior ocasiona
un desequilibrio en la proliferación y apoptosis
celular, hacia la semana 17-27 de gestación, que
corresponde a la fase canalicular-acinar; hay un
stop madurativo, no se forman alvéolos, crecen
bronquios pre existentes y se dilatan en quistes,
se alteran las GDNF (del inglés glial cell derived
neurotropic factor) alterando la maduración pulmonar y las PDGF-B (del inglés platelet derived
grow factor) (1-3).
En cuanto a histología se observan proyecciones
polipoides de mucosa, aumento de músculo liso,
tejido elástico en las paredes del quiste, ausencia
de cartílago en el parénquima del quiste, presencia de células productoras de moco, ausencia de
inflamación y vascularización pulmonar normal
(tabla 1) (4).
Los hallazgos clínicos dependen de la edad de
presentación y las anomalías asociadas. En la
etapa neonatal se puede presentar quejido, retracciones intercostales o cianosis; si los síntomas
se manifiestan en la etapa pre escolar-escolar se
observa neumonía, tos crónica, sibilancias, dolor
pleurítico, asimetría torácica, disnea, taquipnea y
cianosis (2-5).
El diagnóstico se realiza en el 80% en la etapa
fetal con ecografías obstétricas entre las 18-20
semanas de embarazo, o la utilización de reso-
Tabla 1. Clasificación STOCKER 2002, de acuerdo con el diámetro del quiste y el tipo histológico.
Frecuencia
Tamaño
Histología
Pronóstico
TIPO 0
3%
<0,5 cm
Epitelio ciliado pseudo estratificado, cartílago y
moco presente, músculo esquelética ausente.
Pulmones pequeños y sólidos.
TIPO I
65%
2-10 cm
Múltiples quistes de diferentes tamaños,
Buen pronóstico.
epitelio pseudoestratificado, columnar, tejido
Manifestación tardía.
elástico conectivo y bandas de músculo liso, no
cartílago
TIPO II
20-25%
0,5-2 cm
Epitelio ciliado cuboidal, músculo esquelético
en apariencia de esponja
Mal pronóstico en el 60% de los
casos, cuando se relaciona con otras
malformaciones.
TIPO III
10%
0,3-0,5 cm
Innumerables quistes microscópicos, aspecto
sólido, epitelio simple cúbico en la pared
bronquial, no cartílago o músculo. Semeja
pulmón fetal.
Mal pronóstico
TIPO IV
2-4%
>7 cm
Epitelio plano cubre los quistes.
Buen pronóstico.
nancia magnética; la radiografía de tórax pos natal puede mostrar la compresión del parénquima
pulmonar vecino al quiste y el desplazamiento
del mediastino, con depresión del diafragma ipsilateral; de acuerdo con el tipo de MAC puede
delimitarse el quiste. En la etapa pos natal el estándar de oro es la tomografía de tórax (5, 6).
El tratamiento dependerá de si el paciente está
sintomático o no; en recién nacidos sintomáticos el manejo inmediato es quirúrgico, primero toracotomía para descompresión y luego
lobectomía vs. segmentectomía para extirpar
el lóbulo o lóbulos afectados. La resección semiselectiva se realiza a los 1-6 meses de edad.
La intervención fetal está cobrando mucha importancia en los centros especializados en cirugía fetal con ablación citorreductora, terapia ex
útero intraparto (7).
Como complicaciones pueden observarse: hipertensión pulmonar, neumotórax, neumonías frecuentes, malignización debido a la presencia de
rabdomiosarcoma originado en el quiste broncógeno, y muerte (6, 7).
Esta patología se diagnostica en el 50% al 85%
de los casos en la etapa neonatal (1-7). Es importante que en las áreas rurales de Colombia
se fortalezca el control prenatal adecuado, y se
Mal pronóstico.
Asociado a otras malformaciones.
Asociación transformación maligna.
efectúen las imágenes ecográficas necesarias
durante todo el embarazo para poder llegar a
un diagnóstico oportuno, a fin de disminuir la
morbimortalidad de esta patología. Así mismo,
una vez nace el paciente con esta sintomatología y no presente hallazgos imaginológicos compatibles con enfermedad de membrana hialina
ni neumonía, es importante que sus médicos
tratantes piensen en otros probables diagnósticos diferenciales y dentro de éstos se descarte
o confirme una enfermedad congénita pulmonar, para así remitir de inmediato a un tercer o
cuarto nivel de complejidad, ya que, como en
este caso, el pronóstico depende de la magnitud de las lesiones, el diagnóstico oportuno, las
complicaciones y la amplitud de la intervención
quirúrgica (8, 9).
Resumen: la MAC es una enfermedad pulmonar
extraña, que goza de excelente pronóstico cuando se acompaña de hidrops fetal. Es fundamental el diagnóstico de sospecha prenatal ya que
al nacer el paciente puede estar asintomático
desde el punto de vista respiratorio y/o arrojar
resultado normales en la radiografía de tórax.
La TAC tomografía axial computarizada torácico
es obligatoria en la confirmación del diagnóstico, así como en la determinación de la situación
anatómica de las lesiones de cara a la posible
Dificultad respiratoria aguda en la etapa neonatal...
Izquierdo y cols
147
necesidad de una intervención quirúrgica. La tasa de sobrevida puede llegar al 70% si se realiza
tratamiento quirúrgico precoz. Se requieren más
estudios para determinar si se deben operar los
casos asintomáticos, el momento en que debe
hacerse y el tipo de técnica a emplear.
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REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 149-157.
Manejo de miocardiopatía periparto severa con
levosimendán en la unidad de cuidado intensivo
Ray Mendoza Franco(1); Luis Horacio Atehortúa López(2); David López García(3), Héctor Arroyave Páramo(4)
Resumen
La disfunción sistólica severa que aparece de novo hacia el final del embarazo o
durante el puerperio se conoce como miocardiopatía periparto. Fue descrita hace
menos de cincuenta años por Demakis y colaboradores (3) de ahí que sea poco lo
se conoce de ella; a pesar de ello su incidencia en aumento y su asociación frecuente con complicaciones severas, obligan al personal de salud a conocer más acerca
de su manejo. Sin embargo, la evidencia clínica disponible para el tratamiento de
esta condición es limitada debido a la poca cantidad de ensayos clínicos en mujeres
embarazadas; por tanto, lo que se hace en el ejercicio médico diario para el tratamiento de ésta es extrapolar el manejo de los otros tipos de falla cardiaca aguda.
Por ese motivo se decidió publicar esta experiencia con el uso de levosimendán en el
tratamiento de un caso de miocardiopatía periparto con disfunción sistólica severa
y choque cardiogénico con miras a aportar un poco más de evidencia al respecto.
Palabras clave: miocardiopatía dilatada, periodo periparto, embarazo, falla cardiaca.
Levosimendan for the treatment of severe presentation of peripartum
cardiomyopathy in ICU. A case report
Abstract
(1)
Internista, Fellow Medicina
Crítica y Cuidados Intensivos,
Universidad de Antioquia.
(2)
Intensivista Coordinador del
Programa de Medicina Crítica
y Cuidados Intensivos, Universidad de Antioquia. Intensivista, Hospital Universitario San
Vicente Fundación.
(3)
Docente Universidad de Antioquia. Intensivista, Hospital
Universitario San Vicente Fundación.
(4)
Docente Universidad de Antioquia. Intensivista, Hospital
Universitario San Vicente Fundación.
Correspondencia:
[email protected]
Recibido: 21/04/2014.
Aprobado: 02/05/2014.
Peripartum cardiomyopathy (PPCM) is a pregnancy related disease characterized
by the development of a new onset heart failure with severe systolic dysfunction.
The PPCM was defined for the first time about fifty years ago by Demakis and
colleagues,2 and there is still lot of things that we don´t know about this sickness. Nevertheless the incidence of PPCM is increasing and it is associated with an
important mortality and long lasting morbidity, making obligatory a good level of
awareness for the early detection and treatment of this disease. The clinical evidence regarding PPCM is rather poor because of the lack of proper clinical trials
in pregnant women, which is why the treatment recommended for the PPCM is
exactly the same for other causes of heart failure. Therefore, we decided to write
a case report about our personal experience with Levosimendan for the treatment
of a severe presentation of PPCM in order to improve the clinical evidence about
the matter.
Keywords: cardiomyopathy
dilated, peripartum period, pregnancy, heart failure.
149
Introducción
La miocardiopatía periparto (MCPP) es una enfermedad relacionada con el embarazo, caracterizada por el desarrollo de falla cardiaca con
disfunción ventricular sistólica severa, entidad
relativamente rara pero que afecta a las mujeres
de todo el mundo, asociándose a complicaciones severas como edema pulmonar, choque cardiogénico, arritmias, eventos tromboembólicos e
incluso la muerte. De acuerdo con la literatura
su incidencia viene en aumento (1) y como ilustración se reporta este caso sobre el manejo de
la miocardiopatía periparto con levosimendán en
una paciente atendida en la Unidad de Cuidados
Intensivos Cardiovasculares del Hospital Universitario San Vicente Fundación.
La falla cardiaca asociada al embarazo fue descrita por primera vez en 1937 como una degeneración miocárdica idiopática asociada al
embarazo y especialmente al puerperio (2); posteriormente, en 1971, Demakis y colaboradores
publicaron una serie de casos de 27 pacientes
con miocardiopatía relacionada al embarazo, en
la que acuñaron el término miocardiopatía periparto y definieron en su momento tres criterios
diagnósticos:
• Desarrollo de falla cardiaca en el último mes
de embarazo y dentro de los cinco meses
postparto.
• Ausencia de etiología de falla cardiaca determinable.
• Ausencia de falla cardiaca demostrable antes
del último mes de embarazo (3).
Años después, con la incursión de la ecocardiografía en el ámbito clínico, Hibbard y colaboradores propusieron a la junta de trabajo organizada
por la Oficina de Investigación de Enfermedades
Raras y el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón
y Sangre la adición de un cuarto criterio diagnóstico en 1997, que consiste en la demostración
de disfunción sistólica mediante ecocardiografía,
con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 45 y fracción de acortamiento
menor al 30% o ambos (4).
150
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
La causa de la MCPP aún se desconoce; se han
propuesto diversas teorías que incluyen: miocarditis viral, respuesta autoinmune anormal
al embarazo, respuesta anormal a la carga hemodinámica aumentada propia del embarazo,
inflamación, apoptosis y malnutrición (5). Sin
embargo, la teoría actual más aceptada se basa en trabajos experimentales que han demostrado el desarrollo de MCPP en ratones hembras
con una deleción específica en el cardiomiocito
del transductor de señal y activador de la transcripción 3 (STAT3), al producir un aumento en
el estrés oxidativo mediante la disminución en
la inducción de la enzima superóxido dismutasa
manganeso, que genera mayor expresión y actividad proteolítica de la catepsina D, la cual, cliva
a la hormona materna prolactina en una forma
antiangiogénica y proapoptótica de 16 kDa y
provoca un efecto deletéreo sobre la microvasculatura coronaria que conduce al daño miocárdico causado por hipoxemia y apoptosis propio
de la MCPP (5, 6). En humanos la teoría anterior
encuentra soporte científico en los resultados
preliminares favorables con el uso del fármaco
inhibidor de prolactina bromocritpina en un número limitado de pacientes (5).
Se ha encontrado una asociación fuerte de la
MCPP a edad materna avanzada mayor de 30
años, antecedente de hipertensión arterial, embarazos múltiples y raíces étnicas afroamericanas (7).
La MCPP se considera una enfermedad relativamente rara pero su incidencia varía de acuerdo
con el sitio geográfico; en Estados Unidos la incidencia promedio es 1 en 3.186, mientras que
en Suráfrica es 1 en 1.000 y en Haití 1 en 300,8.
En Europa no se conoce esta información (1) y
en Suramérica los únicos datos corresponden a
un estudio retrospectivo realizado en Argentina
que reportó una incidencia de 1 en 7.500 nacidos vivos (9); en Colombia no se hallaron datos
en PubMed.
Caso clínico
Paciente de género femenino, de 16 años de
edad, proveniente y residente de área rural de
Zaragoza, quien cursó hasta quinto grado de primaria, de profesión ama de casa, madre soltera
de dos hijos productos de un embarazo gemelar nacidos por parto vaginal sin complicaciones,
cuatro meses antes del ingreso, quien fue remitida al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Vicente Fundación por cuadro clínico
de cuatro días de evolución caracterizado por
disnea progresiva que limitó su clase funcional
hasta el reposo, asociado a tos con expectoración amarillenta, fiebre subjetiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema progresivo de
miembros inferiores, acompañado de astenia y
adinamia, episodios de vómito de contenido alimentario esporádicos y lumbalgia. Como único
antecedente personal patológico de interés, refirió un episodio en la niñez de edema matutino
palpebral y de extremidades asociado a hipertensión arterial que parecía compatible con cuadro
de glomerulonefritis postinfecciosa. En la revisión por sistemas refirió efluvio telógeno y negó
artralgias, úlceras orales, reacciones cutáneas u
otra sintomatología.
Fue valorada por el servicio de Medicina Interna
que al examen encontró frecuencia cardiaca de
120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria
20 por minuto, presión arterial 110/70 mm Hg,
Temperatura de 37,7°C, saturación arterial de
oxígeno de 95% a 97%, conjuntivas rosadas, mucosa oral seca, cuello sin masas ni adenopatías,
disminuición del murmullo vesicular en ambas
bases pulmonares, sin crépitos, ruidos cardiacos
rítmicos sin soplos, dolor leve a la palpación de
hipocondrio derecho con hepatomegalia de 2 cm
por debajo del reborde costal, signo de Giordano
negativo, edema grado III de miembros inferiores
bilateral simétrico y sistema nervioso central sin
déficit neurológico.
Ingresó con exámenes paraclínicos realizados
en el centro de remisión, los cuales reportaron:
creatinina de 1,3 g/dL, urea de 52 mg/dL, PCR
negativa, hemoparásitos negativos, leucocitos
de 19.400 con neutrófilos de 79%, hemoglobina de 10,6 g/dL, parcial de orina con proteínas
++ y microhematuria. Fue tratada en el centro
de primer nivel de atención del área rural como
una neumonía adquirida en la comunidad con
ampicilina-sulbactam y oxigenoterapia por dos
días, sin mejoría antes del ingreso al servicio de
urgencias del Hospital Universitario San Vicente Fundación.
Al encontrar a la paciente con sintomatología respiratoria asociada a fiebre subjetiva y síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica, radiografía
de tórax realizada al ingreso que mostró silueta
cardiaca mal definida por interposición de densidades y radiopacidades alveolares bilaterales y
centrales con derrame pleural bilateral, el servicio
de Medicina interna decidió tratar como neumonía severa adquirida en la comunidad e inició tratamiento empírico con piperazilina-tazobactam y
ordenó además toracentesis diagnóstica y traslado a la unidad de cuidados especiales.
Al día siguiente y de acuerdo con valoración en la
ronda de Medicina Interna nuevamente, persistió
disneica, sin adecuada respuesta al tratamiento
instaurado, con hallazgos a la auscultación pulmonar no compatibles con neumonía y evidencia de que el grado del derrame pleural bilateral
que se apreció en la radiografía de tórax no explicaba la disnea. Por tanto se sospechó tromboembolia pulmonar y se ordenó angio-TAC de
tórax urgente, la cual fue negativa para ésta pero
mostró pleural bilateral de predominio derecho y
signos de edema pulmonar; el derrame pleural
podía explicar el dolor en punta de costado interpretado por la paciente como dolor lumbar.
Con base en lo anterior el servicio de Medicina
Interna descartó el diagnóstico de neumonía y lo
enfocó como falla cardiaca aguda que en el contexto del puerperio tardío, la causa más probable es por miocardiopatía periparto; sin embargo
por ser este un diagnóstico de exclusión solicitó
laboratorios clínicos para evaluar perfil tiroideo,
autoinmune, viral, ferrocinética, entre otros, e
inició manejo para falla cardiaca aguda con restricción de líquidos, diuréticos y nitroglicerina en
infusión, así como traslado a cuidados intensivos
para soporte inotrópico por presentar signos de
bajo gasto cardiaco.
Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos,
el intensivista de turno realizó un ecocardiograma transtorácico preliminar con buena ventana
acústica que mostró cardiopatía dilatada global
severa, ventrículo izquierdo con compromiso
Manejo de miocardiopatía periparto severa con levosimendán...
Mendoza y cols
151
severo de su función contráctil de forma difusa, fracción de eyección entre 15% y 20%, sin
valvulopatías pero con ventrículo derecho muy
dilatado, disminución de su función contráctil
y derrame pericárdico leve, hallazgos compatibles con cardiopatía con compromiso severo
de la función sistólica de forma global, sin lesiones valvulares con compromiso difuso de
la contractilidad. Posteriormente se le insertó
un catéter de arteria pulmonar confirmando
choque cardiogénico por el patrón hemodinámico (tabla 1); se consideró entonces que el
diagnóstico más probable era miocardiopatía
periparto debido a que era sana previamente y toleró la sobrecarga ventricular fisiológica del embarazo sin compromiso de la clase
funcional, sin otra causa desencadenante hasta el momento. Se decidió cambiar inotrópico de milrinone a levosimendán por falta de
respuesta adecuada al primero y aumento en
la respuesta cronotrópica, teniendo en cuenta
además el mayor efecto proarritmogénico del
milrinone, que podía empeorar las extrasístoles
supraventriculares frecuentes observadas en el
cardiovisoscopio.
Tuvo mejoría clínica y hemodinámica (figura 1) significativa posterior a la infusión de levosimendán,
permaneció en unidad de cuidados intensivos durante seis días más para vigilancia hemodinámica
estrecha por función sistólica deprimida, así como
para complementar los estudios de la etiología
de la falla cardiaca aguda, descartándose autoinmunidad, enfermedad de Chagas, valvulopatías,
cardiopatía congénita, tromboembolia pulmonar
y tiroidopatía. Por el contexto clínico se consideró
muy baja probabilidad para cardiopatía de origen
isquémico (tabla 2). No se realizaron pruebas serológicas para Coxsackie por no estar disponibles
en la institución.
Tabla 1. Datos hemodinámicos obtenidos con el catéter de Swan–Ganz en la unidad de cuidado intensivo.
FECHA
Día 1
Día 2
Día 2
Día 2
Día 2
Día 3
Día 3
Día 3
Día 3
Día 3
21:33
01:56
00:32
07:22
11:28
00:15
05:58
17:02
21:38
06:23
FC
146
143
123
123
128
120
85
92
85
73
PAM
104
103
93
97
94
76
83
81
85
86
PAMP
39
35
30
31
33
29
24
30
27
22
PVC
16
12
9
7
14
7
3
8
7
5
PWP
27
28
24
23
26
18
14
17
19
17
GC
2,1
2,5
2,5
2,5
2,4
2,4
2,9
3,1
3,6
3,9
IC
1,5
1,8
2,8
1,8
1,7
1,7
2,1
2,2
2,6
2,8
IVS
14,4
17,5
20,3
20,3
18,8
20
34,1
33,7
42,4
53,4
IRVS
4715
4096
3781
4051
3751
3235
3104
2650
2438
2337
IRVP
643
315
270
360
328
514
38
472
250
144
ITSVI
10,7
12,7
13,5
14,5
12,3
11,2
22,7
20,8
27
35,6
ITSVD
3,2
3,9
4,1
4,7
3,4
4,3
6,9
7,2
8,2
8,8
0
0,1
0,1
0,2
0,2
0
0
0
0
0
HORA
LEVOSIMENDAN
FC = frecuencia cardiaca, PAM = presión arterial media, PAMP = presión arterial media pulmonar, PVC = presión venosa central, PWP = presión en cuña de la arteria pulmonar, GC = gasto cardiaco, IC = índice cardiaco, IVS = índice de volumen sistólico, IRVS = índice de resistencia
vascular sistémica, IRVP = índice de resistencia vascular pulmonar, ITSVI =índice de trabajo del ventrículo izquierdo, ITSVD = índice de trabajo
del ventrículo derecho, LEVOSIMENDÁN = dosis infundida de levosimendán en el momento de la toma de los datos hemodinámicos con el
catéter de Swan-Ganz.
152
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
acuerdo con el manejo instaurado en cuidados
intensivos y ajustó la medicación del tratamiento
ambulatorio para el manejo de la falla cardiaca
con carvedilol, enalapril y espirinolactona; además prescribieron suplementación oral de hierro
asociada a antiparasitarios por encontrar en hemograma anemia microcítica hipocrómica asociada a eosinofilia.
Discusión
En el eje X se observa la dosis de levosimendán administrada, mientras que en el eje Y el índice cardiaco, Nótese cómo aumenta el
índice cardiaco desde la aplicación del levosimendán.
Figura 1. Comportamiento hemodinámico del índice cardiaco en relación con la dosis de levosimendán.
Posterior a la infusión de levosimendán se realizó
un ecocardiograma doppler color transtorácico
(figura 2) a cargo de Cardiología en la unidad de
cuidados intensivos, que reportó cardiopatía dilatada y disfunción sistodiástolica con fracción de
eyección del ventrículo izquierdo del 34%, hipertensión pulmonar leve a moderada, insuficiencia
tricúspidea, insuficiencia mitral leve, insuficiencia
aórtica trivial y dilatación auricular izquierda leve. Las imágenes de la ecografía inicial realizada
por el intensivista al ingreso, no pudieron ser impresas debido a problemas técnicos del ecógrafo
portátil de la unidad de cuidados intensivos.
A su traslado a sala general fue valorada por el
servicio de Cardiología clínica quien estuvo de
Figura 2. Medición del área de las aurículas en proyección
de cuatro cámaras obtenida por ecocardiografía transtorácica posterior a tratamiento con levosimendán.
Como se mencionó, la miocardiopatía periparto es una enfermedad relativamente rara, cuya
prevalencia en nuestro medio es desconocida,
y con un pronóstico desfavorable ya que puede
asociarse a corto plazo con edema pulmonar,
arritmias y choque cardiogénico, como ocurrió
con la paciente del caso, al igual que con eventos
tromboembólicos y muerte (7).
Las complicaciones más graves son la muerte y
el compromiso sistólico permanente. La tasa de
mortalidad varía de acuerdo con la región, encontrándose más alta en Sur África (28%–40%),
Haiti (15%–30%) y Turquía (30%) comparado
con Estados Unidos, donde varía de 0% a 19%
de acuerdo con las series (10), mientras que la
función sistólica se recupera en promedio a los
seis meses en el 54% de los pacientes (4). Sin
embargo, un estudio norteamericano realizado
en mujeres indigentes, en su mayoría afroamericanas, mostró una recuperación de la función
sistólica en sólo el 35% al 40%, con una mediana
de recuperación de 54 meses. El riesgo de mortalidad se eleva con disfunción sistólica severa con
fracción de eyección menor al 25%, multiparidad,
etnia afroamericana, edad materna avanzada (>
30 años) y cuando el diagnóstico es tardío (11).
Lo anterior supone un problema para el personal de salud debido a que la sintomatología de
la MCPP es similar a la de otras causas de falla
cardiaca e incluso suele confundirse con la sintomatología normal del embarazo, de ahí que
el médico debe tener un alto grado de sospecha clínica al encontrar una paciente con los
factores de riesgo mencionados (1, 4), al igual
que se debe hacer uso del péptido cerebral natriurético tipo B, el cual permanece sin cambios
durante el embarazo con una elevación leve en
Manejo de miocardiopatía periparto severa con levosimendán...
Mendoza y cols
153
Tabla 2. Resultados de laboratorio clínico.
Lab/Fecha
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Leucocitos (cel/UL)
25300
18200
15700
11300
7200
6500
Neutrófilos (Cel/UL)
23000
14400
11400
6800
3300
2800
Linfocitos (Cel/UL)
1100
2300
3100
3100
800
1700
Hemoglobina (g/dL)
10,6
10,4
10,1
10,8
9,5
9,4
Hematocrito (%)
31,7
31,4
30,1
32,4
28,8
27,8
464000
437000
399000
378000
313000
324000
0,4
2,11
43,3
15,2
14,6
16,9
14,9
11
TPT (s)
31
33
34,9
33,4
INR (s)
1,32
1,52
1,35
1
BUN (mg/dL)
25
38
23
9
Creatinina (mg/dL)
0,9
1,2
0,6
0,6
Plaquetas (cel/mm )
3
PCR (mg/dl)
Acido láctico [L - lactato]
(mg/dL)
43,8
TP (s)
1,23
6,2
Sodio (meq/L)
0,75
134
Potasio (meq/L)
3,5
3,6
Cloro (meq/L)
111
104
Magnesio (mg/dL)
1,8
1,8
Bilirrubina total (mg/dL)
0,56
0,57
Bilirrubina directa (mg/dL)
0,29
0,32
ALAT (U/L)
387
544
ASAT (U/L)
238
326
Glucosa (mg/dL)
120
1,7
1,6
Troponina I (ng/mL)
Albúmina (g/dL)
3,8
Proteínas totales (g/dL)
6,8
ANAS
Negativo
C3 (mg/dL)
12
C4 (mg/g)
12,3
TSHu (mUI/mL)
2,25
Ferritina (ng/mL)
36,6
VIH 1 y 2 Ac
Péptido cerebral natriurético
tipo B (BNP) (pg/mL)
IgG Chagas
No reactivo
3116,9
No reactivo
ANA
Negativo
IgG anticardiolipinas (GPL)
3,3
IgM anticardiolipinas (MPL)
1,2
154
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
preeclampsia pero con aumento significativo en
otras formas de falla cardiaca; la troponina también pudiera estar levemente elevada debido al
daño miocárdico (12).
El método no invasivo definitivo para la evaluación de los pacientes con miocardiopatías
es el ecocardiograma transtorácico, el cual
permite visualizar dimensiones y contractilidad
del ventrículo izquierdo, características de la
pared ventricular, anormalidades pericárdicas,
masas y tumores que invaden el corazón, valvulopatías, anormalidades en la motilidad de
la pared de uno o más segmentos sugestivos
de enfermedad isquémica y patrón de regurgitación mitral con aumento del grosor de la
pared del ventrículo izquierdo compatibles con
un patrón restrictivo (13).
El uso del catéter de arteria pulmonar para el manejo de la falla cardiaca aguda es controvertido.
La Sociedad Europea de Cardiología lo recomienda en los siguientes casos seleccionados:
1. Falla cardiaca refractaria al tratamiento.
2. Hipotensión persistente.
3. Presión de llenado ventricular izquierdo incierta.
5. En quienes se considera cirugía (14).
No hay una recomendación específica para el uso
del catéter de arteria pulmonar en la MCPP pero
los expertos recomiendan el mismo tratamiento
que para otro tipo de falla cardiaca aguda (15).
El estudio para la “Evaluación y estudio de la
eficacia del catéter de arteria pulmonar en falla
cardiaca congestiva” (ESCAPE, su sigla en inglés),
no mostró una diferencia significativa de mortalidad a treinta días o eventos adversos a seis meses
entre los pacientes que recibieron un catéter de
Swan-Ganz y los que no (16); además, por tratarse de un método diagnóstico no debería evaluarse
su eficacia en relación con la disminución de la
mortalidad sino en cuanto a la sensibilidad o especificidad, por lo que en la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario San Vicente
Fundación aún se usa con regularidad en los casos
clínicos con las características mencionadas (17).
Si a pesar de lo anterior el diagnóstico no es concluyente, se puede recurrir a la biopsia endomiocárdica la cual hace diagnóstico de miocarditis si
hay presencia de infiltrado inflamatorio asociado
con necrosis de los miocitos en microscopia de
luz; sin embargo, no se puede considerar a la
biopsia endomiocárdica el patrón de oro, ya que
la sensibilidad con una sola muestra es solo del
25%, y se requieren 5 muestras de tejido miocárdico para aumentar al 66% la probabilidad de
hacer el diagnóstico de miocarditis, con una posibilidad del 10% al 15% adicional de encontrar
un resultado limítrofe (13), lo cual evidencia el
escaso rendimiento de la prueba para el diagnóstico de esta patología. Así pues, al comparar el
rendimiento diagnóstico de la toma de biopsia
endomiocárdica con el porcentaje de eventos adversos del 6% que incluye la perforación del septum en el 0,5%, el consenso europeo del 2007
hace su implementación controvertida (13) y su
recomendación en 14 escenarios clínicos con un
nivel de evidencia de B o C (18) por lo que expertos recomiendan realizar el diagnóstico de MCPP
con base en una historia sin antecedentes de cardiopatías previas, sin otra causa de miocardiopatía y cuando la sintomatología se manifiesta en el
último mes de embarazo o hasta los en los cinco
meses del postparto (13).
El tratamiento para la MCPP es el mismo que para la falla cardiaca aguda y crónica pero se debe evitar el uso de medicamentos con potencial
teratogénico o fetotóxico durante el embarazo;
adicionalmente, en el periodo postparto es conveniente tener cierta precaución con la lactancia
(15). Aunque se considera en general que los
antihipertensivos pasan en muy pequeñas cantidades a la leche materna, se recomienda evitar
diuréticos por predisponer a deshidratación al
igual que metildopa por riesgo de depresión postparto; si bien esta es más una recomendación
de expertos, al final cabe evaluar para cada caso
clínico el beneficio de la terapia frente al riesgo
potencial para tomar cada decisión (19).
La indicación de inotrópicos en MCPP es la misma
que para los otros casos de falla cardiaca (IIaC)
(14, 15) en donde el peso de la evidencia parece inclinarse a favor del levosimendán, por sus
Manejo de miocardiopatía periparto severa con levosimendán...
Mendoza y cols
155
características farmacodinámicas de mejorar la
contractilidad miocárdica, sin aparente aumento en el consumo miocárdico de oxígeno al no
elevar la concentración de calcio intracitosólico
debido a que su acción farmacológica se centra
en incrementar la sensibilidad del sistema contráctil al calcio ya liberado. Además, se cuenta
con estudios clínicos como el SURVIVE realizado
en pacientes con falla cardiaca descompensada,
en el que, en comparación con dobutamina, se
demostró una diferencia estadísticamente significativa en la disminución temprana del BNP
en los primeros cinco días, pero un aumento
en la sobrevida a los 180 días comparado con
dobutamina (20). Entre tanto, el LIDO comparó
el efecto de levosimendán frente a dobutamina
en pacientes con falla cardiaca de bajo gasto, y
mostró una mejoría del desempeño hemodinámico inicial en los pacientes sometidos al grupo
de tratamiento con levosimendán, así como un
incremento de la sobrevida a 180 días en comparación con dobutamina (21).
Hasta el momento la evidencia clínica publicada
sobre el uso de levosimendán en miocardiopatía periparto se basa en un estudio publicado en
2011 por Murat Biteker y colaborador, quienes
aleatorizaron de manera prospectiva 24 ingresos
consecutivos de mujeres con MCPP a dos grupos
de intervención; el grupo control recibió manejo convencional de acuerdo con el médico tratante, que consistía en inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueadores, diuréticos de asa, digoxina, soporte
inotrópico diferente a levosimendán e incluso balón de contrapulsación aórtica si era necesario,
mientras que el grupo de intervención consistía
en el manejo convencional anterior más el uso
de levosimendán. Los autores concluyeron que la
adición de este último, no mejoró el resultado
final en los pacientes con MCPP (22); sin embargo, es fundamental tener en cuenta que este estudio tuvo varias limitantes metodológicas, entre
ellas, no ser doble ciego, contar con un pequeño
tamaño de muestra y no realizar análisis por intención de tratar. Pese a ello, el número de muertes en total fue de seis pacientes, repartidas por
igual en ambos grupos, con tres pacientes aún
156
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
en embarazo en el grupo de levosimendán, con
lo que demuestra que por lo menos no se aumenta la mortalidad con el uso de este fármaco.
Las dificultades éticas que suponen la realización
de estudios clínicos de intervención en pacientes
embarazadas, limitan la calidad de la evidencia
clínica disponible por lo que el juicio y conocimiento clínico del médico tratante desempeñan
un papel fundamental (1, 4, 15) entre tanto no
se halle la forma de realizar ensayos clínicos en
mujeres embarazadas sin poner en riesgo la integridad del binomio madre-feto.
La mejoría de la función ventricular es frecuente
y no es posible predecir con exactitud y de manera temprana, quiénes persistirán en el tiempo
con fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida. Por tanto, se recomienda el uso
temporal o subcutáneo de dispositivos de cardiodesfibrilación en lugar de aquellos implantables,
como terapia puente en pacientes en muy alto
riesgo de muerte súbita mientras se logra su recuperación, a menos que la función cardiaca no
se normalice a pesar del tratamiento completo
para falla cardiaca y se requiera entonces un cardiodesfibrilador implantable permanente (1, 23).
Los dispositivos de asistencia cardiaca como el
balón de contrapulsación aórtica, la membrana de oxigenación extracorpórea y los dispositivos de asistencia ventricular izquierda han sido
utilizados exitosamente como terapia puente a
la recuperación o trasplante de pacientes con
MCPP y se deben considerar en quienes deterioran rápidamente y obtienen mejoría con la
terapia farmacológica completa incluyendo inotrópicos (1, 4, 23).
En quienes se diagnostica MCPP durante el embarazo, la decisión de continuarlo hasta permitir un grado mayor de desarrollo fetal se puede
contemplar en pacientes que puedan ser estabilizadas y bajo vigilancia hemodinámica estrecha.
Adicionalmente, se debe preferir la vía de parto
vaginal en las pacientes estables clínicamente y
la cesárea por indicación obstétrica o inestabilidad; sin embargo, se recomienda tomar la decisión de manera conjunta entre Cardiología y
Obstetricia (1, 4, 15).
Conclusión
La MCPP es una enfermedad relativamente rara, si
bien su prevalencia va en aumento debido probablemente a una mayor conciencia de su existencia.
En vista de que cursa con mal pronóstico en más
del 50% de los casos, es cardinal que personal
de salud tenga un alto nivel de sospecha para su
diagnóstico, al tiempo que esté preparado para
su tratamiento. De otro lado, en casos de choque
cardiogénico el levosimendán parece ser una opción razonable, aunque faltan más estudios para
hacer una recomendación más contundente.
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peripartum cardiomyopathy with mecanical assist devices
and cardiac transplantation. Ann Thorac Surg. 2010; 89:
1211–7.
Manejo de miocardiopatía periparto severa con levosimendán...
Mendoza y cols
157
REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 158-161.
Siete casos con síndrome de Takotsubo
Jorge Eliécer Sará Ochoa(1); Olga Helena Hernández Ortiz(2)
Resumen
El síndrome de Takotsubo es una patología clínicamente parecida a la enfermedad
coronaria, pero en la que las coronarias son sanas; se diagnóstica con la coronariografía y ventriculografía donde se observa además de la ausencia de lesión itraluminar arterial, una figura cardiaca en forma de recipiente para atrapar pulpos.
Es más frecuente en mujeres, sobre la quinta década; se presenta muchas veces
con un episodio de estrés como desencadenante y en pacientes con antecedentes
psiquiátricos. El cuadro clínico se atribuye a una liberación abrupta de catecolaminas. El manejo se realiza en la unidad de cuidados intensivos con medidas
para controlar la falla cardiaca con el uso de inotrópicos y en algunos casos con
betabloqueadores. La letalidad es muy baja. En este reporte de siete casos, los
resultados demográficos coindicen con la literatura mundial y a pesar de ser muy
infrecuente, se debe prever entre los diagnósticos diferenciales del paciente con
clínica de enfermedad coronaria.
Palabras clave:
miocardiopatía de Takotsubo, miocardiopatía, corazón roto,
Takotsubo.
Anestesiólogo de la Universidad de Cartagena. Intensivista
de la Universidad Pontificia
Bolivariana de Medellín. Epidemiólogo Clínico de la Universidad de Antioquia (Estudiante
de maestría de 4 semestre).
Intensivista, Clínica Medellín,
Medellín. Intensivista en INDEC, Medellín.
(2)
Internista de la Universidad
de Antioquia. Intensivista de la
Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín. Epidemióloga Clínica de la Universidad
de Antioquia (Estudiante de
maestría de 4 semestre). Intensivista, Clínica Medellín,
Medellín. Intensivista en INDEC, Medellín.
Correspondencia:
Centro: Clínica Medellín, Calle
53#46-38, Medellín, Colombia.
Correo electrónico:
[email protected],
[email protected]
Teléfonos: 574-2644152, 5745115696
(1)
Recibido: 18/04/2014.
Aprobado: 29/05/2014.
158
Seven cases of Takotsubo cardiomyopathy
Abstract
Takotsubo cardiomyopathy is an acquired disease prevalent in elderly women, this
disease mimics to coronary syndrome with chest pain, dyspnea, wall motion abnormality, hyperkinesia of the basal segments, electrocardiographic changes, elevated cardiac biomarkers, but absence of coronary artery disease. Many patients
have recent history of emotional or physical stress. We reported seven cases with
clinic characteristics very similar to cases reported on the world. Our mortality was
one patient of seven.
Keywords:
Takotsubo cardiomiopathy, cardiomyopathy, Takotsubo, broken heart.
Resultados
Introducción
El síndrome de Takotsubo es una patología de
reciente descripción, similar, desde el punto de
vista clínico, a la enfermedad coronaria aguda,
a diferencia de que no se encuentra evidencia
de obstrucción arterial coronaria durante la
coronariografía. Fue descrita por primera vez
en 1991, en Japón, sitio donde se reportaron
cinco casos (1). Su nombre obedece a la similitud de la figura cardiaca con el recipiente usado
para atrapar pulpos por pescadores en de esa
región (2). La Sociedad Americana del Corazón
la reconoce como una miocardiopatía primaria
y adquirida (3).
Pacientes y métodos
Se efectuó un reporte de siete casos en los que
se evaluaron las historias clínicas de todos los
pacientes con diagnóstico de síndrome de Takotsubo, evidenciado por ventriculografía, durante
los años 2009 a 2012, en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), de la Clínica Medellín, Colombia (tabla 1). Los criterios diagnósticos durante
la ventriculografía fueron: aquinesia apical, hiperquinesia basal y coronarias sanas.
Tabla 1. Características de los pacientes con síndrome de
Takotsubo (n= 7).
Edad media
Mujeres
76 años
6 pacientes
Fracción de eyección media, al ingreso a UCI 38% (40%-20%)
Motivo de consulta:
Dolor precordial
6 pacientes
Agitación motora
1 paciente
APACHE II de ingreso a UCI, mediana
11
Estancia en UCI, media
6,2 días (2-17 días)
Muerte
1 paciente
Uso de inotrópicos
2 pacientes
Antecedentes psiquiátricos
2 pacientes
Elevación del segmento ST al ingreso
5 pacientes
Siete pacientes cumplieron con los criterios de
síndrome de Takotsubo; de éstos uno era de género masculino y seis del femenino, con una
mediana de edad de 76 años, valor mínimo de
47 años y máximo de 86 años. El motivo de consulta de seis pacientes fue dolor precordial y el
del restante agitación psicomotora. En tres pacientes no se midieron los niveles de troponina,
uno de ellos por haberse hospitalizado desde
la consulta externa cuando asistía a ecocardiografía ambulatoria y los demás porque tuvieron
niveles elevados con valor mínimo de 0,28 ng/
mL y máximo de 2,32 ng/mL. Al igual que con
la troponina, en dos pacientes no se midieron
los niveles de creatín fosfoquinasa (CK-MB); los
cinco restantes tuvieron niveles mínimo de 18
UI/L y máximo de 63 UI/L. El paciente con CKMB de 63 UI/L, falleció. La fracción de eyección
medida durante la ventriculografía osciló entre
20% y 50%, con mediana de 40% y media de
38%. En cinco de siete pacientes se evidenció
elevación del segmento ST; sólo uno de los siete
presentó inversión de la onda T. El APACHE II estuvo entre 9 y 25; esta última cifra corresponde
al paciente fallecido. El tiempo de hospitalización fue de 2 a 17 días; el paciente que murió
fue quien más días permaneció. Finalmente,
uno de siete pacientes murió; dos requirieron
inotrópicos; dos de los siete presentaban patología psiquiátrica previa.
Discusión
El síndrome de Takotsubo es diagnosticado en
el 2% de los pacientes con clínica de infarto
miocárdico con elevación del ST (IAMST) (4),
más frecuentemente en mujeres post-menopaúsicas (5) y en asiáticos que en caucásicos
(6). El pronóstico es favorable; se considera que
la mortalidad intrahospitalaria está por debajo
del 2% (7). Hay varios factores implicados en
desencadenar el proceso fisiopatológico, tales
como el estrés emocional o físico y la enfermedad gastrointestinal (8).
En este reporte de casos el 85,7% correspondió
a pacientes femeninos, después de los 53 años
de edad. La tasa de letalidad fue de uno entre
Siete casos con síndrome de Takotsubo
Sará y cols
159
Figura 1. Fotos de la imagen durante la ventriculografía del corazón de cada paciente; forma de recipiente para cazar pulpos.
siete (14%), y dos de siete (28%), presentaban
antecedentes de patología psiquiátrica.
La observación electrocardiográfica clásica es la
elevación del ST en el 70% al 80% de los casos,
seguida por las anormalidades de la onda T en
el 64% y ondas Q patológicas en el 32% (4).
Algunos casos cursan con alteraciones del Q-T e
inversión o aplanamiento de la onda T (5). Una
publicación reciente encontró elevación del ST
en el 42% de los pacientes, así como elevación
de enzimas cardiacas (troponina T, I o CK-MB)
en todos ellos (9).
En los casos analizados, el 85% se manifestó
como dolor precordial y el 15% como agitación
motora. Igualmente, el 71,4% de los casos tuvo
elevación del segmento ST y el 14,2% presentó
inversión de la onda T. Hubo, además, aumento de troponinas en cuatro de siete pacientes
(57%); vale aclarar que en los restantes no se
midió por motivos diversos. Solo dos de siete
presentaron aumento de CK-MB sobre 30 UI/L;
160
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
dos tenían niveles de CK-MB por debajo de 30
UI/L y dos no tenían medición de CK-MB; el promedio de fracción de eyección fue del 38,2%.
La etiología del síndrome de Takotsubo se desconoce. Varias publicaciones demuestran niveles
de catecolaminas elevados durante la manifestación del síndrome, lo que podría originar el
cuadro clínico ya descrito (10).
El pronóstico es bueno, con un promedio de recuperación de dos a tres semanas (11).
En este reporte de casos se determinó un APACHE
II de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos,
entre 9 y 25; este último correspondió al paciente fallecido; el promedio total de hospitalización
fue de seis días y una mediana de tres.
Conclusión
El síndrome de Takotsubo es de muy baja incidencia en nuestro medio. Debuta con cuadro de dolor precordial, elevación de enzimas
cardiacas, alteraciones electrocardiográficas y
reducción de la fracción de eyección cardiaca.
Su desencadenante más común es el estrés físico
o emocional; el diagnóstico, además del cuadro
clínico, se hacen con la ventriculografía, donde
se aprecia la forma característica de recipiente
para atrapar pulpos, adoptada por el corazón.
En nuestro medio, las características demográficas y la presentación clínica se asemejan a las
reportadas en la literatura: edad avanzada, género femeninos, aumento de troponinas y baja
fracción de eyección cardiaca.
En definitiva, ante un paciente que cumpla las
características en mención y su cuadro clínico
apunte a enfermedad coronaria aguda, es imperativo descartar entre los diagnósticos el síndrome de Takotsubo, circunstancia en la que
será de gran ayuda la arteriografía, por lo general reportada normal, y la ventriculografía, en
la que se observará la imagen que se asemeja al
recipiente de atrapar pulpos, de donde toma su
nombre este síndrome.
Conflictos de interés
Los autores expresan no tener conflictos de interés.
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Siete casos con síndrome de Takotsubo
Sará y cols
161
REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 162-172.
Rituximab en paciente con síndrome pulmón-riñón
secundario a enfermedad anti-membrana basal
glomerular
Victoria Garcia Velasquez(1); Rafael Andrade(2); Carlos Velasquez(3); Andres Diaz(4); Alvaro Ochoa(5); Jorge
Bejarano(6); Ricardo Ardila Castellanos(7); Francisco Molina Saldarriaga(8)
Resumen
describir el tratamiento con rituximab en un paciente con síndrome pulmón-riñón con enfermedad antimembrana basal glomerular.
OBJETIVO:
(1)
Médico Especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Clínica Universitaria
Bolivariana (CUB). Medellín
Colombia.
(2)
Médico Patólogo. Fundación
Santa Fe. Bogotá.
(3)
Médico Especialista en Medicina Interna y Reumatología.
Clínica Universitaria Bolivariana (CUB). Docente Universidad
Pontificia Bolivariana.
(4)
Médico especialista en Medicina Interna y Nefrología.
ClínicaUniversitaria Bolivariana
(CUB). Docente Universidad
Pontificia Bolivariana (UPB).
(5)
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Clínica Universitaria
Bolivariana (CUB). Docente
Universidad Pontificia Bolivariana (UPB).
(6)
Médico especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivos. Clínica Universitaria
Bolivariana (CUB). Docente
Universidad Pontificia Bolivariana (UPB).
(7)
Médico especialista en Medicina Interna y Neumología.
Clínica Universitaria Bolivariana (CUB)
(8)
Médico Especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Magíster en Epidemiologia
Clínica. Clínica Universitaria Bolivariana (CUB). Docente Universidad Pontificia Bolivariana
(UPB).
Correspondencia:
Dra. Victoria García Velásquez.
Carrera 72 A No. 78B-50 Clínica
Universitaria Bolivariana. Teléfono: (574) 445 59 00 ext.: 925.
Correo electrónico: victoria
[email protected]
Recibido: 07/04/2014.
Aprobado: 13/05/2014.
162
DISEÑO:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
mujer de 77 años de edad, quien tuvo falla respiratoria con hemorragia alveolar acompañada de deterioro de la función renal con sedimento urinario
activo (hematuria y proteinuria) que hizo sospechar síndrome pulmón-riñón confirmado por broncoscopia y biopsia renal.
PACIENTES:
INTERVENCIÓN:
administración de rituximab, ante falla de terapia convencional.
resolución del compromiso pulmonar y episodio agudo
a pesar de persistencia del daño renal.
RESULTADOS PRINCIPALES:
CONCLUSIONES: se
reporta el caso de un síndrome anti-membrana basal glomerular con anticuerpos negativos e histología patognomónica refractario a esteroides,
ciclofosfamida y plasmaféresis en el que se logró remisión pulmonar con rituximab.
hemorragia alveolar, glomerulonefritis, síndrome pulmón riñón,
good pasture, rituximab, enfemedad autoinmune.
Palabras clave:
Rituximab in a pulmonary-renal syndrome patient withantiglomerular
basement membrane disease
Abstract
Objective: to describe treatment with rituximab in a pulmonary-renal syndrome
patientwith antiglomerular basement membrane disease.
Design:
case report and review of the literature.
a 77 year-old female who has suffered of respiratory failure, associated
withalveolar hemorrhage, and renal function worsening as well, she had an
Patients:
active urinarysediment, (hematuria and proteinuria) where a pulmonary – renal syndrome wassuspected, it was confirmed later by broncoscopy and renal biopsy.
Intervention:
treatment with rituximab after conventional therapy failure.
we got a remarkably improvement in pulmonary function, after that, butrenal compromise remained.
Main results:
Conclusions: an Antiglomerular basement membrane syndrome with negative antibodiesand
pathognomonic histology,refractory to steroids, Cyclophosphamide andplasmapheresis where pulmonary
remission with Rituximab is reportedKey words: alveolar hemorrhage, glomerulonephritis, pulmonary
- renal syndrome, goodpasture, rituximab, autoimmune diseases
alveolar hemorrhage, glomerulonephritis, pulmonary - renal syndrome, good pasture, rituximab, autoimmune diseases.
Keywords:
Introducción
Presentación de caso
El síndrome pulmón-riñón se define como la combinación de hemorragia alveolar difusa (HAD) y
glomerulonefritis rápidamente progresiva, proceso en el que están implicadas varias etiologías
de origen inmunológico y no inmunológico, dentro de las cuales se encuentran las asociadas a
anticuerpos anti-membrana basal glomerular
(anti-MBG) en el 12,5% al 17,5% de los casos,
vasculitis asociada a anticuerpos anti-citoplasma
del neutrófilo (ANCAs) en el 56% al 77,5%, inmunocomplejos y microangiopatía trombótica
y otras causas autoinmunes, que responden por
menos del 10% de los casos (1).
Mujer de 77 años, quien acudió al servicio de urgencias con historia de 15 días de disnea, tos,
fiebre y expectoración en ocasiones hemoptoica. Antecedente personal de hipertensión arterial. Al momento de la admisión se halló con
leve dificultad respiratoria y fiebre, con hallazgos
pulmonares de estertores basales, por lo cual se
hospitalizó con diagnóstico de neumonía y se
inició antibiótico (ampicilina sulbactam más claritromicina). Los laboratorios de ingreso se muestran en la tabla 1.
Debido a la alta tasa de mortalidad que se atribuye al síndrome, entre 25% a 50%, un número
considerable de pacientes requiere ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el objetivo de realizar un diagnóstico temprano, descartar un proceso infeccioso y dirigir un tratamiento
inmunosupresor agresivo.
El uso de nuevos agentes inmunomoduladores,
tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos al antígeno CD20, como lo es rituximab (2),
se ha considerado una opción terapéutica, en
combinación con las terapias inmunosupresoras
y la plasmaféresis, en aquellos pacientes refractarios al tratamiento, dada la evolución fulminante
del síndrome.
Tuvo mala evolución de su cuadro respiratorio,
con deterioro hemodinámico, lo que condujo a
su ingresó a la unidad de cuidado intensivo (UCI),
con insuficiencia respiratoria hipoxémica que
Tabla 1. Laboratorios al ingreso.
Laboratorio
Valor
Creatinina (mg/dL)
1,45
Nitrógeno ureico (mg/dL)
19
Leucocitos (células/mm )
15.240 (76% polimormonucleares)
Plaquetas (células/mm3)
425.000
Proteína C reactiva (mg/L)
19
Hemoglobina (g/dL)
10,2
Citoquímico de orina
Eritrocitos: 30 – Sangre >250
3
Rituximab en paciente con síndrome pulmón-riñón...
García y cols
163
A. Radiografia a la admisión
B. Ingreso a la UCI
C. Hemorragia alveolar recurrente.
Figura 1. A. Admisión: opacidades alveolares acinares sin consolidación en lóbulos inferiores. B. Ingreso a la UCI: opacidades alveolares con patrón de consolidación de predominio en tercio medio e inferior bilateral, sin alteración del cardiomediastino C. Aumento en las opacidades alveolares con patrón de consolidación en cuatro cuadrantes.
requirió ventilación mecánica invasiva (figura 1).
Se aumentó el espectro antibiótico (meropenem
más linezolid). Al segundo día de hospitalización
en la UCI se evidenció presencia de sangre en
abundante cantidad por el tubo orotraqueal, la
cual se correlacionó con caída de la hemoglobina;
por lo anterior y ante el deterioro de la función
renal con sedimento urinario activo (hematuria y
proteinuria) y la progresión de infiltrados de ocupación alveolar en los cuatro cuadrantes, se sospechó el diagnóstico de síndrome pulmón-riñón.
La tabla 2 muestra el perfil autoinmune inicial.
Se iniciaron pulsos de metilprednisolona 20 mg/
kg/día por tres dosis y se adicionó ciclofosfamida 500 mg/m2 SC dosis única, por proteinuria en
24 horas de 1,5 g. Se realizó fibrobroncoscopia
que mostró la presencia de hemosiderófagos en
el lavado broncoalveolar; los cultivos para bacterias y hongos fueron negativos. Las condiciones
hemodinámicas y de oxigenación no permitieron
tomar la decisión de biopsia renal o pulmonar. La
evolución a nivel pulmonar fue buena, con mejoría de los infiltrados y de los parámetros ventilatorios lográndose, al séptimo día, liberar de
la ventilación mecánica; sin embargo, a 72 horas pos extubación, tuvo deterioro de la función
164
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
renal con criterio de hemodiálisis. Se decidió adicionar plasmaféresis.
A pesar de seis ciclos de plasmaféresis, sufrió
aumento de la disnea e infiltrados de ocupación
alveolar y de nuevo requirió soporte ventilatorio. Sin evidencia de proceso infeccioso asociado (reactantes de fase aguda normales y lavado
broncoalveolar con cultivos negativos para bacterias y hongos), se sospechó hemorragia alveolar
Tabla 2. Perfil autoinmune.
Complemento c3 (15/03)
62 (90-180)
Complemento c4 (15/03)
12,5 (10-40)
ANAS
1:320 positivo homogéneo
ANTI-DNA
Negativo
ENAS
Negativo
Anticardiolipinas
Negativo
Anticoagulante lúpico
Negativo
AC anticromatina
< 0,5
ANAS: anticuerpos antinucleares. ENAS: anticuerpos antinucleares
extractables. ANCAS: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo.
MBG: membrana basal glomerular.
Discusión
Dentro de las causas de síndrome pulmón-riñón
que ingresan a la Unidad de cuidados Intensivos,
las más frecuentes son las vasculitis P-ANCAS positivo (poliangiitis microscópica, síndrome ChurgStrauss), seguida de las vasculitis C-ANCAS
positivos (granulomatosis de Wegener), en tercer
lugar está la enfermedad anti-MBG, y finalmente
el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome
anti fosfolípido catastrófico (3).
Figura 2. Glomérulo con proliferación extracapilar y formación de “media luna” celular. El glomérulo muestra retracción y colapso sin evidencia de proliferación endocapilar.
recurrente y síndrome pulmón-riñón refractario
al tratamiento. Se inició rituximab 1 g IV inicial
y a los 15 días de la primera dosis. Cuando las
condiciones clínicas lo permitieron, al cuarto día
del rituximab se realizó la biopsia renal (figura
2), la cual reportó en la inmunofluorescencia
la presencia de glomérulos IgG lineal MBG++ y
sin depósitos de complejos inmunes. Finalmente, se diagnosticó glomerulonefritis segmentaria
necrotizante 10% con proliferación extracapilar,
nefritis intersticial aguda y posible enfermedad
anti membrana basal glomerular.
Hubo remisión del compromiso pulmonar, se liberó del soporte ventilatorio invasivo, pero persistió con requerimiento de hemodiálisis.
Más de un tercio de los pacientes que ingresan
a la UCI con este síndrome, debutan por un deterioro renal más un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) de causa no clara,
pudiéndose confundir con neumonía multilobar
o edema pulmonar por sobrecarga de volumen
o cardiogénico con síndrome cardio-renal. De la
misma forma, un tercio de los pacientes con hemorragia alveolar de cualquier etiología, no presentan hemoptisis en las etapas iniciales de su
enfermedad, por lo que se requiere de un alto
nivel de sospecha para el diagnóstico diferencial,
principalmente con la patología infecciosa pulmonar. La manifestación renal más frecuente es
la injuria renal aguda con hematuria, proteinuria
y sedimento urinario activo, acompañada de un
deterioro vertiginoso de la función renal que lleva
a requerimiento de diálisis (4).
Dentro del enfoque diagnóstico se solicita fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para
descartar infección y ayudar al diagnóstico de
hemorragia alveolar, para lo cual se utiliza el recuento de macrófagos cargados de hemosiderina (hemosiderófagos) en la citología del lavado;
adicionalmente, se solicitan hemocultivos y perfil
inmunológico completo, teniendo en cuenta los
diagnósticos etiológicos más frecuentes (ANCA,
anti-MBG, ANAS, ENAS, anti-DNA y complemento sérico) (5).
Los anticuerpos anti-MBG tienen una especificidad del 90-100% en el síndrome de Goodpasture y una sensibilidad del 95-100%. Los C-ANCAS
se encuentran en más del 85% de los pacientes
con granulomatosis de Wegener y granulomatosis con poliangiitis, y los P-ANCAS se hallan entre 40-80% en la poliangiitis microscópica y en
Rituximab en paciente con síndrome pulmón-riñón...
García y cols
165
35-70% en síndrome de Churg-Strauss. También
existen ANCAS positivos en enfermedades sin
vasculitis sistémicas como la artritis reumatoide y
la enfermedad inflamatoria intestinal.
En el caso que se expone se consideró que la
posible etiología corresponde a un síndrome de
Goodpasture porque su perfil autoinmune no
explicaba otra patología y porque la patología
lo sugería por el compromiso parcial de glomérulos con IgG lineal MBG. La toma tardía de la
biopsia y de los anticuerpos anti-MBG, que fueron realizados luego de la terapia con plasmaféresis y rituximab, podría explicar el compromiso
parcial en los glomérulos y la negativización de
los anticuerpos.
El mecanismo patogénico de la enfermedad
anti-MBG es la presencia de anticuerpos contra
la membrana basal glomerular, específicamente
contra el colágeno tipo IV, en el dominio NC1
de la cadena α3; que lleva a respuesta inflamatoria con reclutamiento de neutrófilos y monocitos, destrucción de la pared capilar glomerular
e inicio de formación de semilunas (16). Los típicos anticuerpos anti-MBG son del tipo IgG
(especialmente subtipos 1 y 3); sin embargo, se
han encontrado anticuerpos de tipo IgA e IgM.
El diagnóstico se realiza con la demostración de
anticuerpos anti-MBG circulantes en un contexto
clínico apropiado de hemorragia alveolar y deterioro súbito de la función renal. Unos pocos
pacientes se presentan clínicamente con enfermedad basal glomerular, que pueden también tener serología positiva para P-ANCAS y C-ANCAS;
esos pacientes se denominan doble positivos.
Se estima que aproximadamente el 30% al 40%
de los paciente positivos para anti-MBG pueden
ser positivos para ANCA, siendo el P-ANCA el
más asociado (75%) con enfermedad anti-MBG,
comparado con los C-ANCAS. Usualmente los
complementos C3 y C4 están dentro del rango
normal a través del curso de la enfermedad (6).
La biopsia renal es indispensable para confirmar y determinar la actividad y cronicidad de
la enfermedad anti-MBG. En la patología el hallazgo patognomónico es la presencia de depósitos lineales de IgG a lo largo de la membrana
166
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 14 Número 2
basal resultante de los anticuerpos anti-MBG los
cuales son específicos para el dominio no colágeno de la región α3 del colágeno tipo IV. Pueden encontrarse depósitos lineales de C3 en un
60%-70% en la biopsia renal, pero su presencia
no influencia la severidad de la lesión renal. Las
lesiones pulmonares ocurren usualmente con
hemorragia alveolar con numerosos hemosiderófagos, depósitos de fibrina e hiperplasia de las
células alveolares.
En los hallazgos de laboratorio, el citoquímico
de orina demuestra sedimento activo, con hematuria, leucocituria y cilindros granulares, además
de proteinuria que puede llegar a presentarse en
rango nefrótico. Usualmente se puede encontrar
elevación de la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva. El diagnóstico de
enfermedad anti-MBG depende inicialmente de
la detección de anticuerpos anti-MBG circulantes
o en la biopsia renal; sin embargo, hasta el 10%
de pacientes con enfermedad anti-MBG pueden
ser negativos para anticuerpos anti-MBG; hallazgo descrito en algunos reportes de casos (7). La
paciente del caso presentó negatividad en el perfil autoinmune para anticuerpos anti-MBG; sin
embargo, la medición de anticuerpos se realizó
luego de las terapias inmunorreguladoras, lo que
aumenta la probabilidad de falsos negativos de
la prueba.
La terapia estándar en la enfermedad anti-MBG
es la inmunosupresión con esteroides a dosis
altas (15-30 mg/kg/día), ciclofosfamida y plasmaféresis. A pesar de la ausencia de evidencia
definitiva del beneficio, basado en la plausibilidad biológica de la rápida remoción de anticuerpos, comparado con la lenta remoción vista con
la terapia inmunosupresora sola, generalmente
se recomienda la plasmaféresis para el tratamiento de pacientes con enfermedad anti-MBG (8).
Los nuevos agentes biológicos como el rituximab,
el cual es un anticuerpo monoclonal contra el
antígeno CD20 expresado en la superficie de los
linfocitos B, se ha utilizado en el tratamiento de
varias enfermedades autoinmunes y neoplásicas.
Varios reportes de caso han usado rituximab junto
con plasmaféresis y otros inmunosupresores con
buenos resultados en la enfermedad anti-MBG,
reportando disminución de los efectos adversos
por el uso de la ciclofosfamida (9). Debido a la depleción de los linfocitos B CD20 demostrada con
el uso de rituximab por seis a nueve meses, ofrece
una alternativa para el tratamiento de la enfermedad anti-MBG (10). La duración de la remisión inducida por rituximab no es completamente clara;
a pesar de la depleción de los linfocitos B por seis
a nueve meses, la duración del efecto en la patología autoinmune no está bien definida; por tanto se recomienda repetir su uso como terapia de
mantenimiento, con o sin otros inmunosupresores
para mantener una remisión sostenida. Hay casos
similares de síndrome pulmón-riñón asociados a
LES y SAF, pero hasta donde se sabe, ninguno de
Goodpasture (11, 12).
En otras patologías autoinmunes relacionadas
con síndrome pulmón-riñón, como en las vasculitis asociadas a ANCAs, se ha comparado el uso
de la ciclofosfamida más prednisona contra el rituximab, como se demuestra en el ensayo clínico
realizado por de Stone y colaboradores (13), en
donde se demostró que su uso no fue inferior al
tratamiento con ciclofosfamida más esteroide en
la remisión de la enfermedad y puede ser superior en casos de recaída de la enfermedad.
Sin una intervención adecuada y agresiva, los
pacientes con enfermedad anti-MBG presentan
muy alta mortalidad, especialmente cuando se
acompaña de compromiso pulmonar, de ahí que
el uso de rituximab se muestre como una terapia
biológica plausible y prometedora en pacientes
con síndrome pulmón-riñón por enfermedad anti-MBG y hemorragia alveolar recurrente, pese a
la terapia convencional con inmunosupresores y
terapia de recambio plasmático. Su baja incidencia hace que la probabilidad de ensayos clínicos
que demuestren su utilidad sea de gran dificultad, de modo que reportes de casos como este y
los encontrados en la literatura médica son, a la
fecha, la mejor evidencia disponible.
Conclusión
Se reporta el caso de un síndrome anti membrana basal glomerular con anticuerpos negativos e
histología patognomónica refractario a esteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis, en el que se
logró remisión pulmonar con rituximab.
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Rituximab en paciente con síndrome pulmón-riñón...
García y cols
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