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MANUAL DE CIRUGÍA DE CATARATAS CON INCISIÓN PEQUEÑA
Fisiológicamente, la mejor proposición es un globo
ocular normotenso porque la dinámica vascular de los tejidos retinianos y uveales se altera muy poco en el estado de
normotensión.
En el estado ocular hipertónico del globo ocular se facilita lo siguiente:
1. Disección del túnel esclero-corneano.
2. Introducción de la cuchilla MVR (20 G V Lance) para la
entrada del puerto lateral.
3. Mientras se realiza CCC se necesita una cámara anterior
(CA) profunda y presión sobre la cápsula anterior para
contrarrestar la presión intralenticular.
4. La hidroexpulsión (hidroexpresión) del núcleo, del epinúcleo, del córtex y de la sangre.
ANESTESIA LOCAL CON AGUJA
Retrobulbar (Anestesia Intraconal)
Actualmente, este tipo de anestesia se ha remplazado por la
peribulbar y la tópica. Knapp fue quien describió primero el
bloqueo retrobulbar en 1884 usando cocaína al 4%.5 El bloqueo retrobulbar tiene por objeto lograr el bloqueo a nivel
del ganglio ciliar, nervios ciliares y pares craneales II, III y VI.
El par craneal IV no es afectado porque yace afuera del cono
muscular. Cuando se realiza este bloqueo, se aplica la anestesia local directamente dentro del mismo cono muscular.
Técnica del Bloqueo Retrobulbar (Figura 3.2)
En el adulto, la distancia entre la piel y el ganglio ciliar
es de aproximadamente 3,5cm. Comúnmente se usa una
Fig. 3.2 Bloqueo retrobulbar: La aguja primero golpea el piso
de la orbita y luego gira hacia adentro para penetrar el cono
muscular
aguja muy aguda calibre 25 ó 27, 3.5cm 1 y 1/2 pulgadas
de largo (3,5cm), con el fin de reducir el riesgo de pasar
más allá del ganglio ciliar. Si se avanza demasiado lejos
se pueden llegar a pinchar los vasos del apex de la órbita.
Tradicionalmente se pensaba que era preferible usar una
aguja roma de un largo intermedio, esto porque empujaba
el tejido hacia los lados causando menos trauma y dificultando su eventual entrada en el globo ocular, pero causaría más daño si sucediera la penetración. Hoy, se usa una
aguja aguda cortante porque produce menos dolor, menos
distorsión y menor daño tisular. Se palpa el margen inferolateral de la órbita y se hace un habón (wheal). Se solicita
al paciente que dirija la mirada directamente hacia el frente
ya que en esta posición el nervio óptico se aleja de la vía
que sigue la aguja hacia el lado medial del plano sagital
medio.6 El sitio de la inyección está inmediatamente por
encima del reborde orbital inferior entre el limbus temporal
y el cantus lateral. La inyección será subconjuntival ya sea a
través de la piel o halando el párpado inferior hacia abajo.
Esta es una zona relativamente avascular.7 Se lleva la aguja
hacia la parte posterior paralelamente al plano del piso de
la órbita con el bisel que quede mirando a la esclerótica,
para penetrar la grasa retrobulbar y el septum intermuscular. Esto sucede cuando la mitad de la aguja está en el plano
del iris. Si se percibe alguna resistencia, la aguja puede estar
en el músculo, en el nervio óptico o en la esclerótica y debe
ser retirada y redirigida. Luego, la aguja se dirige levemente
hacia arriba y en sentido medial, evitando el hueso de la
órbita y el periostio (que es doloroso si se toca) de manera
que se acerque pero sin atravesar el plano sagital medio del
globo ocular. Cuando la base de la aguja alcanza el plano
del iris, la punta debe estar en el cono (en el interior del
espacio intraconal) 4-5mm por detrás del globo ocular si
la longitud de su eje axial es normal. Después de aspirar, se
inyecta 1-2cc del anestésico local a esta profundidad y luego se inyecta 1cc a medida que se está retirando la aguja, en
el trayecto. Se debe detectar cualquier movimiento del ojo
porque puede indicar la posibilidad de una punción de la
esclerótica. Se cierran los párpados y se aplica una presión
firme y masaje.
Las complicaciones de una inyección retrobulbar se
pueden dividir en las que se producen por la aguja misma
y las que surgen por la anestesia. La complicación mayor
de la inyección retrobulbar es la hemorragia retrobulbar.8,9
Se la puede reconocer por la presencia de proptosis, hemorragia subconjuntival, equimosis de los párpados y presión
intraocular elevada. Como este último signo puede conducir a una oclusión de la arteria central de la retina,10 inmediatamente después de diagnosticar la hemorragia orbital,
se debe realizar una cantotomía lateral y se debe controlar
cuidadosamente la presión intraocular. Además la cirugía
debe posponerse al menos por una semana. Entre otras
complicaciones se pueden citar la perforación del globo
ocular,11,12 el traumatismo del nervio óptico, el daño mus-
ANESTESIA PARA LA CIRUGÍA DE CATARATAS
cular, la inyección intravenosa inadvertida que se asocia
con arritmias cardíacas,13,14 inyección intradural inadvertida asociada a convulsiones, paro respiratorio, anestesia del
tallo cerebral,15 diplopia (debido a akinesia ocular).10
Bloqueo peribulbar (periconal)
En 1986, Davis y Mandel reportaron el uso de la anestesia
peribulbar.16 Se sabe que Kelman fue el primero en realizar esta técnica en 1970. La solución anestésica se deposita
dentro de la órbita, pero no entra dentro del cono muscular, por lo cual ofrece una medida de seguridad.
Técnica del bloqueo peribulbar (Figura 3,3)
Una jeringa inyectadora de 10ml, se carga con 5ml de bupivacaína al 0.75% y 5ml de lignocaína al 2% con 1:200000
de adrenalina y 150 unidades de hialuronidasa (mezclados
para favorecer la difusión dentro de tejido orbital). Se administra en dos inyecciones, una superior y otra inferior,
con 5ml cada una por medio de una aguja de calibre 2426G, 3/4 de pulgada. La inyección inferior se aplica en la
unión del tercio externo con los dos tercios internos del
reborde orbital inferior.
La inyección superior usualmente se administra en el
área nasal justo por encima del canto medial. La inyección
superior puede ser retrasada hasta el momento en que la
inyección inferior hace efecto (3-5min) con el fin de determinar si es necesaria una inyección adicional. Si se obtiene
una buena akinesia con la inyección inferior, no es necesaria la administración de la inyección superior.
Se ejerce presión sobre el margen del párpado inferior
entre el margen orbital y el globo ocular para percibir y localizar la escotadura orbital inferior y con la otra mano in-
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yectar 5ml de la solución anestésica comenzando justo por
debajo de la piel hasta llegar justo por detrás del ecuador
del globo ocular. Se inyecta 1ml en el párpado, alrededor
de 2-3ml en la región del ecuador y 1-2ml justo en la parte
posterior. El mismo procedimiento puede ser repetido para
la inyección de la parte superior, de ser necesario. La presencia de llenura del párpado superior indica un aumento
del volumen en la orbita y del sitio correcto de la inyección.
Después de la inyección, se ejerce compresión ocular intermitente durante 10-20 minutos.
Ventajas del bloqueo peribulbar sobre el bloqueo
retrobulbar
El bloqueo peribulbar es más seguro que la anestesia retrobulbar debido a lo siguiente:
1. Hay menos posibilidades de hemorragia retrobulbar.
2. Hay menos posibilidades de perforación del ojo y de
lesión en el nervio óptico.
3. La posibilidad potencial de inyección intraocular o intradural es menor porque el anestésico es depositado
fuera del cono muscular.
Desventajas del bloqueo peribulbar
1. La akinesia de los músculos extraoculares puede ser
menos completa.
2. Se requiere de mayor volumen y mayor tiempo para
obtener un bloqueo satisfactorio.
3. Hay mayor incidencia de equimosis periorbitaria y
quemosis conjuntival.
ANESTESIA SUBCONJUNTIVAL LOCAL
Esta técnica usualmente se utiliza como un coadyuvante de
la anestesia tópica, especialmente si habrá manipulación
de la esclera en la construcción del túnel escleral o en la
cirugía de filtración.17,18 Está contraindicada en presencia
de cicatrices importantes de la conjuntiva. La anestesia se
instala rápidamente en el área inmediata a la vesícula (ampolla) y hay una lenta difusión al área de la conjuntiva que
la circunda. La akinesia no es un aspecto de esta anestesia
pero puede suceder que algún músculo en particular, inmediatamente adyacente a la vesícula, sea afectado. Si la aguja
pasa, de manera inadvertida, por el espacio sub-tenoniano,
se observará el aspecto típico de la anestesia local sub–tenoniana.
Técnica
Fig. 3.3 Bloqueo peribulbar: La aguja permanece fuera del cono
del músculo
Después de una anestesia tópica adecuada, se perfora la
conjuntiva con una aguja calibre 25, con el bisel hacia aba-