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TÉCNICAS REGIONALES EN CIRUGÍA
OFTÁLMICA DE LARGA DURACIÓN
Luis M. Torres
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
1. INTRODUCCIÓN
Usualmente, preferimos las técnicas de anestesia general cuando pensamos que la
cirugía oftálmica va a ser prolongada o cuando ésta se prolonga inesperadamente, sin
embargo, recientes avances en el material médico disponible, permiten prolongar las técnicas regionales, peribulbar y retrobulbar, más allá de lo que permite la inyección única. A
pesar de las ventajas evidentes de las técnicas regionales en los pacientes oftalmológicos
(generalmente ancianos o en mal estado general), pocos autores han publicado grandes
series de pacientes intervenidos de cirugía oftálmica de larga duración con técnicas regionales, al uso de anestesia general, o a que los actuales anestésicos, bupivacaína y ropivacaína,
proporcionan habitualmente hasta tres horas de anestesia, lo que es suficiente en la mayoría
de los casos.
Sin embargo, en casos específicos o en cirugía especialmente compleja, las técnicas
continuas de anestesia regional tienen un lugar evidente en la anestesia actual.
En cirugía ocular, se requiere analgesia, aquinesia y normotonía del ojo; esto cobra
especial hincapié en la cirugía de la retina y del vítreo, que suele ser larga y a veces de duración impredecible. Estas características hacen que muchos anestesiólogos que desconocen
las técnicas regionales continuas prefieran la anestesia general, que brinda la seguridad del
control de la duración de la anestesia, asegurando los requerimientos estrictos de esta cirugía. Sabemos que los bloqueos peribulbares, habitualmente, no consiguen aquinesia completa en más del 50% de los pacientes.
Por tanto, las indicaciones para cirugía locorregional continua actuales son: vitrectomía, cirugía de retina, exocriocoagulación, vitrectomía pars plana, vitreoretinopatía
reproliferativa, rotura accidental ocular y operaciones combinadas de ambos segmentos
oculares.
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Muchos anestesiólogos opinan que la anestesia retrobulbar con bupivacaína o ropivacaína es suficiente en la mayoría de los pacientes, no obstante, debemos recordar que el
efecto anestésico de la técnica retrobulbar de inyección única disminuye a partir de las 2
horas y, aunque pueda ser complementado mediante sedación y analgesia intravenosa, esto
no es especialmente útil en los pacientes oftalmológicos e, incluso, a veces, puede producir
reacciones paradójicas, sobre todo, en ancianos.
Otra alternativa a las técnicas regionales continuas son las inyecciones repetidas retro
o peribulbares, no obstante, esta técnica es difícil, molesta para el paciente y el cirujano, y
además, se incrementa el riesgo de perforación accidental, infección y otras complicaciones.
El uso de un catéter implantado en la cavidad retro o peribulbar permite una duración
prácticamente “ilimitada” de la cirugía, uso de menores dosis de anestésicos locales y el
mantenimiento de la anestesia en los límites más altos posibles. Las reinyecciones alivian el
dolor en menos de 2 minutos.
2. CATÉTER RETROBULBAR
La implantación de un catéter retrobulbar, (Figs 1 y 2), implica la inserción de una aguja
retrobulbar estándar, la inyección de 5 ml. de mepivacaína al 2%, tras lo cual, insertamos un
catéter 28G hasta situarlo en el cono muscular.
Siguiendo este método 1 en 153 pacientes, intervenidos de vitreoretina = (111), criocoagulación = (34), con una duración de la intervención entre 25-310 min., los autores insertaron una aguja retrobulbar de 0.60/0.80 mm. y de una longitud de 38 mm., a través de la cual
inyectaron 5 mL de mepivacaína al 2%, insertando posteriormente un catéter 28 G a través
de aguja y procediéndose, finalmente, a la retirada de la aguja. La duración del procedimiento no excedió los 5 min. Cuando hubo dolor se añadieron 2 mL de mepivacaína al 2%.
Entre 10 y 240 min tras iniciar la operación, 96 pacientes necesitaron una reinyección y 42
pacientes una segunda reinyección, 13 pacientes necesitaron una tercera reinyección. Los autores no describen problemas con la retirada del catéter, ni complicaciones en ningún paciente.
Figura 1. Implantacion de un cateter
retrobulbar.
Figura 2. Esquema de implante de un cateter
retrobulbar a traves de una aguja especial.
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Bernard et al 2 han publicado el siguiente método: tras realizar una anestesia peribulbar estándar, insertan una aguja de Tuohy 19G paralela al suelo de la órbita hasta una distancia de 3 cm, a través de la cual insertan un catéter 23G hasta la punta de la aguja, retirando finalmente ésta; el catéter queda en el compartimento inferotemporal. De este modo,
anestesiaron a 217 pacientes para cirugía de retina y vítreo sin problemas; el anestésico local
empleado fue lidocaína, ningún paciente requirió sedación o anestesia general. El 50% de
pacientes requirió reinyecciones.
Laszlo et al 3 insertan una aguja de 25 mm. 23G peribulbar siguiendo la técnica estándar, a través de ella, insertan una guía teflonada hasta la punta de la aguja, extrayendo finalmente ésta, posteriormente, se inserta un catéter sobre la guía hasta la punta de éstas que
después retiran. Este método lo han utilizado en 28 pacientes para cirugía vitreo-retiniana,
encontrando una anestesia adecuada en todos los pacientes excepto en 2 (dolor moderado
a la administración del anestésico). No hubo complicaciones ni desplazamiento de los catéteres. El catéter no molestó la técnica quirúrgica.
En nuestro hospital, en 62 pacientes, operados de vitrectomías y cirugía de retina, en
intervenciones que duraron entre 60 y 350 min., hemos utilizado una técnica sencilla insertando un abbocath 20G‚ peribulbarmente (Fig. 3), a través del cual inyectamos 5 mL de una
mezcla de mepivacaína 2% + bupivacaína 0.5% + hialuronidasa. La duración de la técnica
fue de 2 min y se produjeron reinyecciones en el 60% de los pacientes, no tuvimos complicaciones en ninguno de ellos (Mora et al, datos no publicados).
A través del catéter y siguiendo cualquiera de los métodos descritos, se pueden utilizar
también opioides como han hecho Hemmerling et al 4, los cuales describen el uso de morfina en 36 pacientes de cirugía ciclodestructiva o vitreoretinal. Tras usar una anestesia retrobulbar con mepivacaína al 2%, 5 ml. + hialodurinasa, inyectado a través de una aguja 23G, el
catéter se inserta a través de la aguja y se administra 1 ml. de mepivacaína. Si hay dolor, se
reinyectan 2 mL de mepivacaína. Para el control del dolor postoperatorio, comparon 2 mg
de morfina administrada por vía retrobulbar o subcutánea. Ambas dosis de morfina fueron
mejor que placebo, pero la administración retrobulbar fue mejor a partir de las 6 horas.
Las recomendaciones finales para estas técnicas son que, tanto la vía peribulbar, como
la transconjuntival, son útiles en la práctica clínica. Las técnicas en las cuales el catéter llega
hasta la punta de la aguja son más fáciles. En ausencia de tejido adiposo, no es posible ase-
Figura 3. Tecnica retrobulbar continua simple a traves de
una canula venosa corta 20G.
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gurar la posición del catéter por la técnica subtenoniana, ya que el catéter puede desplazarse con el movimiento ocular.
3. CATÉTER SUBTENONIANO
Dantas et al 5 publican el empleo de un catéter en el espacio subtenoniano tras realizar
una pequeña disección en la conjuntiva, cápsula tenoniana y séptum intramuscular del cuadrante inferior nasal hasta el espacio retrobulbar. En ese lugar insertan el catéter y administran ml. de anestésico local en 50 pacientes que intervienen sin dolor y que se encuentran
confortables. El control de la posición del catéter se hizo por ecografía y no hubo ninguna
complicacion intra ni postoperatoria.
Behnding et al. 6 describen el siguiente método: incisión conjuntival y de la cápsula de
Tenon, introducción de una aguja de 3 a 5 mm., inyección de 0.5 mL de lidocaína al 4% e
inserción de un catéter de polietileno de xialografía atravesando la cápsula tenoniana, a través del cual se hicieron administraciones adicionales de 0.5-1 ml. cada 20-30 min. Las dosis
de anestésico local usadas fueron mínimas. Las ventajas evidentes de este método son
menor quemosis y edema, al usar dosis tan pequeñas.
4. CONCLUSIONES
Aunque en la mayoría de los casos es posible realizar anestesias oftalmológicas de
larga duración usando bupivacaína o ropivacaína, es más seguro y cómodo para el paciente,
la inserción de un catéter por cualquiera de los métodos descritos, y la administración de la
anestesia en pequeños bolos cuando se prevee cirugía superior a los 60 min.
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