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Gran Via, 30 planta 8 28013 Madrid Teléfono 91 3143030 Fax 91 3142789 [email protected] www.afe-futbol.com SOLICITUD DE AYUDA PARA GASTOS DE ABOGADOS Afiliado Nº Nombre y Apellidos: DNI: Calle y nº: C. Postal: Ciudad: Provincia: Teléfono: / Correo Electrónico: Nº Cuenta / / / Club en el que juegas en la temporada actual: Ingresos percibidos Datos de la reclamación para la que solicita la ayuda: Clase (judicial o administrativa) ______________________________________________ Importe Recibido: _____________ Juzgado que lo tramitó Nº procedimiento Fecha de inicio Fecha de Acuerdo o Sentencia Honorarios pagados Fecha pago de los honorarios Abogado que lleva tu reclamación ¿Qué opinas de su actuación? Documentos que deben adjuntarse a la solicitud: Originales: - Justificantes de pago de la minuta de honorarios cuyo importe se solicita. Fotocopias: - Demanda judicial o reclamación administrativa. Sentencia, acuerdo alcanzado o resolución administrativa Minuta de Abogados Observaciones: Fecha y firma: A los efectos de lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el titular queda informado que los datos personales que nos facilite podrán ser incorporados a los ficheros mantenidos por AFE, en el ejercicio de su actividad, al objeto de poder prestar los servicios encomendados. Estoy informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que haya lugar sobre dichos datos, lo que podré ejercer expresamente en el domicilio social de la Entidad, calle Gran Via, 30 planta 8 de Madrid (28013).
