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LANDMARK FOOT & ANKLE CENTER, P.C.
5249 Duke Street, Suite 212
Telephone: 703-370-2313
Fax: 703-370-2490
Alexandria, VA 22304
POLÍTICA DE OFICINA
Nos gustaría darle la bienvenida a nuestra oficina. Nos esforzamos para brindar atención de alta
calidad en un ambiente confortable. Sometemos reclamaciones a su primaria, secundaria y
terciaria seguros. Hemos encontrado, sin embargo, que algunos planes de seguro cubren el
costo total involucrado en su visita (s). Su política es entre usted y su compañía de seguros y es
importante que usted entienda sus disposiciones. No podemos garantizar el pago de sus
reclamaciones o aceptar la responsabilidad de negociar su reclamo. En este momento, no
estamos aceptando estatales emitida planes de salud a partir de los nuevos pacientes (por
ejemplo, Medicaid, Anthem HealthKeepers Plus, Famis, Amerigroup, etc).
Los co-pagos son debidos en el momento de su visita. Tenga en cuenta que tendrá que pagar la
factura en su totalidad si usted es un paciente AUTO-PAY. Aceptamos efectivo, cheques, Visa,
MasterCard, Discover y órdenes de pago para los pagos.
Al principio de cada mes, un estado de cuenta será enviado a usted, que le informa de su
estado de cuenta. Cualquier cheque devuelto sin fondos estará a cargo de $ 35.00 más los
gastos bancarios asociados con el cheque devuelto. Cualquier cuenta vencida después de 90
días será entregado a las colecciones. Cualquier honorarios de abogados, costas judiciales, y
todos los cargos involucrados con el proceso de recolección son de exclusiva responsabilidad del
paciente. Tenga en cuenta que el 33 1/3% será evaluado de forma automática en el momento
en que la cuenta se envió a las colecciones.
Es la responsabilidad del paciente para informarnos de cualquier cambio de dirección o
cambios de seguros. (Nota: Si cambia de seguro y tenemos que volver a la factura cualquier
reclamación bajo su nueva política se le cobrará una cuota de $ 10).
Si su compañía de seguros requiere una referencia para ser visto por Landmark Pie y Tobillo
Center, usted es responsable de proporcionar esto a nosotros el día de su cita. Si usted no tiene
una referencia válida tendrá que reprogramar su cita.
Es importante que usted cancela cualquier cita en la oficina por lo menos 24 horas de
antelación, por lo que podemos utilizar esa hora de la cita para los casos de emergencia en
caso necesario. Si usted no cancela dentro de 24 horas o si no se presenta a su cita, se le
cobrará una tarifa de $35.00. Si va a someterse a cirugía y cancela dentro de los siete días
hábiles, se le cobrará $100.00. Si usted no se presenta para cualquier cirugía programada, se le
cobrará $250.00. Este cargo no es reembolsable por su compañía de seguros y es de su
exclusiva responsabilidad.
Debido al aumento de los gastos administrativos y de personal, vamos a cobrar por el
siguiente:
Los registros médicos: 1-20 páginas $ 20.00; $ 1.00 cada página adicional, Rayos X: $ 20.00 por
serie de radiografías, Discapacidad, Trabajo o formas Médicos: $ 20.00. Por favor, espere
hasta 7 días laborales para que su solicitud para ser completado.
Yo voluntariamente mi consentimiento para el tratamiento recomendado por el doctor
Garrett o el Dr. Kim, que puede incluir, pero no se limitan a los procedimientos quirúrgicos,
exámenes de diagnóstico y asistencia médica. Entiendo que los riesgos, beneficios y alternativas
serán explicados por mi médico. Entiendo que mi médico puede descubrir otras o diferentes
condiciones que requieren procedimientos adicionales o distintos a los ya planificados. Yo
autorizo a mi médico, y tales socios, ayudantes técnicos, y otros proveedores de atención de
salud que se deben realizar otros procedimientos que son prudentes en su opinión profesional.
Yo, el paciente o el representante, autoriza Landmark Foot & Ankle Center, PC para
solicitar los beneficios en mi nombre por los servicios cubiertos prestados por Landmark Foot &
Ankle Center, PC Solicito que los pagos de mi compañía de seguros que proporciona hacerse
directamente a Landmark Foot & Ankle Center, PC Yo entiendo que soy, y me comprometo a
pagar puntualmente todos los cargos por los servicios médicos en el momento se prestan los
servicios y aceptar responsabilidad legal por cualquier y todos los cargos por mí mismo o del
paciente, incluyendo todos los costos incurridos por nuestro abogado de la colección. Entiendo
que soy responsable de todos los cargos, independientemente de la cobertura de seguro o
cualquier otra fuente de pago profesionales.
Certifico que la información que he informado, con respecto a mi cobertura de seguro,
es correcta. Además, autorizo la divulgación de cualquier información necesaria, incluyendo
información médica para este o cualquier reclamación relacionada, al agente de nombre de
facturación anterior. Yo permito que una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar
de la original.
Esta autorización se puede revocar bien por el transportista antes mencionado o conmigo en
cualquier momento por escrito.
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Firma
Relación con el paciente
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Fecha