Download Andrew B. Silva, M.D. Elisabeth Fox, M.D. Kathryn Stover, Au.D

Andrew B. Silva, M.D.
Elisabeth Fox, M.D.
Kathryn Stover, Au.D.
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INFORMACIÓN DEL PACIENTE
FECHA___/___/___
Nombre__________________________________________________
Apellido
Primer
Sexo M F
segundo nombre
Dirección de la calle: ______________________________________________________
Ciudad, estado, código postal:_______________________________________________
Teléfono de casa: ____________ fecha de nacimiento___/___/___ edad: ____
Teléfono de celular: ____________
Estado civil: circule uno Solero
SSN del Paciente: ____-____-____
casado
divorciado
viudo
Si es menor, persona responsable: ____________________ relación: ________
fecha de nacimiento de la persona responsable: ___/___/___
SSN de la persona responsable____-____-____
Empleador: _______________________
Teléfono del trabajo: ______________
Dirección del empleador: ___________________________________________________
Ciudad, estado, código postal: _______________________________________________
Pariente más cercano que no viva con usted___________________________
Teléfono de este pariente: _________________
Doctor Primero: _________________ Teléfono:__________________
Referido por: ___________________
Teléfono: __________________
Información del seguro requiere ser lleñado:
Nombre responsable del seguro: ________________ fecha de nacimiento: ___/___/___
Dirección del la persona responsable, si es diferente de la información de arriba:
________________________________________________________________________
Ciudad, estado, Código postal: ______________________________________________
SSN: ____-____-____
Relación de paciente a la persona con seguro: circuló uno yo
esposo
hija
otra
Empleador: ____________________ Teléfono del trabajo:________________
Ciudad, estado, Código postal: ______________________________________________
Nombre responsable del seguro segundo (si es aplicable):_________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/___
Acuerdo de pagos de los pacientes 2015
Nombre del paciente_______________________
Fechadel nacimiento____/____/____
Gracias por elegir nuestra práctica como su proveedor de cuidado de salud para usted. Estamos
comprometidos a proveerle con la más alta calidad de la atención. Usted debe entender que el
pago oportuno de las facturas es necesario. Por favor revise y firme abajo. Por favor, lea y escriba
sus iniciales todos los acuerdos de facturación y financieros.
____1. Todos los co-pagos y deducibles deben ser pagados al momento del servicio. Si no tiene
seguro, contamos con el pago completo en el momento del servicio. Opciones de planes de pago
se debe discutir con nosotros antes de la fecha de servicio. Es la responsabilidad del paciente
pagar cualquier deducible, con seguro y / o cualquier saldo no pagado por su compañía de
seguros. Por favor, consulte su plan de seguro por servicios o beneficios cubiertos y no cubiertos.
_____2. Los pacientes deben presentar una tarjeta de seguro en el momento del servicio; de lo
contrario, debe auto-pagar su consulta el día del servicio. Los pacientes que tienen seguro
secundario deben mostrar prueba de seguro el día de la visita. Si usted no nos proporciona con
una tarjeta de seguro el día del servicio, usted será responsable de presentar la reclamación usted
mismo. Le pediremos que actualice nuestra información individual cada vez que está en la
oficina para que podamos asegurar una facturación precisa y oportuna. Su firma indica su
voluntad para que nos comuniquemos con su compañía de seguros para la verificación de los
beneficios y la presentación de la facturación del seguro.
____3. Es la responsabilidad del paciente para verifica con su seguro si necesita una referencia si
usted tiene un plan de seguro que requiere que usted tenga uno para ser vestido por un
especialista. Si usted es incapaz de proporcionarnos el documento correspondiente se le pedirá
cambiar su cita o firmar un acuerdo y ser visto sin la referencia a su costo. El personal de la
oficina no va a llamar a su médico de atención primario en la visita para obtener un
referido para paciente.
____4. Si su seguro termina mientras estamos proporcionando cuidado, usted será responsable de
todos los paos.
____5. Requerimos que usted llame 24 horas de anticipación para una cancelación o
reprogramación de citas, usted tendra que aceptar un cobro$ 50.00 por no presentarse a su cita
programada. La oficina tiene una política si llega 15 minutos tarde o más para a su cita
programada, se le requerirá reprogramar su cita, y una tarifa de $ 25,00 dólares será facturada a
la cuenta del paciente. Si no se presenta, cancelaciones finales y las citas sin previo aviso con 24
horas de la cuenta del paciente se facturarán una tarifa de $ 50.00. Hay una cuota administrativa
de $ 15.00 para formularios para ser llenados, se le facturará. Hay un cargo de $ 15.00 para llenar
prescripciónes, si no se le ha visto en la oficina dentro de los últimos 3 meses.
____6. Los padres divorciados: Es la política de esta oficina que el padre acompañe al niño será
responsable de todos los pagos (copagos, deducibles y / o servicio de pago por cuenta propia) no
vamos a facturar al otro padre. Si ustd trae a su niño a su cita usted es responsable de los
pagos. No hay excepciones.
Acuero Financiero 2015
____1. Por la presente autorizo a Virginia Cirujanos de Cabeza y Cuello, PC para solicitar los
beneficios en mi nombre por sus servicios cubiertos prestados y solicitud de pago por todas las
compañías de seguros para hacer directamente a Virginia Cirujanos de Cabeza y Cuello, PC
Certifico que la información que he informado con respecto a mi cobertura de seguro es la
autorización correcta y aún más la divulgación de cualquier información necesaria, incluyendo
información médica para éste o cualquier reclamación relacionada, al agente mencionado arriba.
Yo permito que una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar de la original. Esta
autorización podrá ser revocada por mí o al agente nombrado arriba en cualquier momento por
escrito. Si en algún momento se revoca esta autorización, es la responsabilidad del paciente de
presentar todas las reclamaciones por servicios prestados a su compañía de seguros.
____2. NOTA: EN TODOS LOS CASOS, LOS HONORARIOS PROFESIONALES SON EL
PACIENTE, ESPOSO, TUTOR Y / O RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES. Responsable
Finanzas (sin cargo se paga en 30 días del ciclo de facturación) se calcula por una "tasa periódica"
del 1,5% por mes, lo cual es un porcentaje anual del 18% aplicado al saldo anterior sin deducir
los pagos y / o créditos actuales que aparece en cualquier proyecto de ley determinado. También
me comprometo a ser responsable o cargos incurridos y los costos adicionales asociados con la
aplicación de este acuerdo, tales como gastos de cobranza y gastos legales, incluyendo, pero no
limitado a gastos de recaudación y de abogados, costos judiciales relacionados con todo, los
servicios y las tasas de presentación, interrogatorio y el embargo honorarios, así como los
intereses que se pueden adjundicated de cobro de deudas vencidas, gastos de cancelación menos
de 24 horas y no prsentadas citas. Si una deuda no se paga y es de 60 días o más, habrá un recargo
de $ 50 a la cuenta.
Con el fin de proporcionar la mejor atención médica posible a nuestros pacientes, tenemos que
limitar el número de hospitales y salas de emergencia dentro de los que podemos proporcionar
servicios. Estamos orgullosos de ofrecer nuestros servicios tanto en Reston y Loudoun
Hospitales. Nosotros no proporcionamos servicios a otros hospitales. En circunstancias especiales
nuestra otorrinolaringólogo pediátrico realizará la cirugía de su hijo en el hospital de INOVA
Fairfax hospital. Su hijo debe requerir hospitalización después de la cirugía, que supervisará su
cuidado en el Hospital de INOVA Fairfax niños hasta que se vaya a casa. Él no está disponible
para consultas en el hospital bajo ninguna otra circunstancia.
____3. Los servicios prestados fuera de la práctica son facturados por separado por el proveedor
de dichos servicios. Estos servicios pueden incluir: pruebas de laboratorio determinado /
patología, los cargos del centro hospitalario, y cargos de anestesia. Las pruebas de laboratorio que
se realizan en la oficina son manejados por CPL o de Quest Lab una Recibirás una factura por
separado de ellas según sea necesario. Es la responsabilidad del paciente para estos cargos, debe
comunicarse con el centro de servicio de representación con respecto a los cargos.
____4. Hay un cargo de $ 15 por la forma de discapacidad y / o en forma de FMLA completado
por nuestra oficina. Usted puede pagar cuando deje el papeleo o le factura por la carga. Usted
debería esperar cinco (5) días hábiles para la realización de estas formas.
____5. Nuestras tarifas y servicios son usuales y habituales para nuestra área geográfica.
Aceptamos efectivo, cheque, Visa, MasterCard y Discover. Hay una cuota de $ 50.00 por cheques
devueltos.
____6. La falta de pago de su factura de manera oportuna resultará en la terminación de la
relación médica / paciente y vamos a transferir su cuenta a una empresa de colección fuera.
¿Deberíamos tener para proceder con los esfuerzos de recolección, usted será responsable de los
gastos con cargo a nosotros por nuestros agentes de cobranza, abogados un sistema de tribunales
de Virginia.
Usted está de acuerdo, a fin de que podamos brindarle servicios a su cuenta o cobrar
cualquier monto que usted pueda adeudar, podemos comunicarnos con usted por teléfono a
cualquier número de teléfono asociado a su cuenta, incluyendo números de teléfono celular,
lo que podría resultar en cargos a usted. También podemos comunicarnos con usted
mediante el envío de mensajes de texto o mensajes de correo electrónico que usted
proporciona a esta oficina. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de
voz pre-grabado/artificial y / o el uso de un servicio de llamadas automática, según
corresponda. Yo / Nosotros hemos leído esta descripción y estoy /estamos de acuerdo el
Prestador / Acreedor o Cliente pueden ponerse en contacto conmigo / con nosotros como se
describe anteriormente.
________________________
_____/____/_____
Firma de paciente (guadiante si es menor 18)
Fecha
He leído la política financiera y de acuerdo con estos términos
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Firma del paciente (Tutor si es menor 18)
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Imprima su nombre
____/____/____
Fecha
Autorización de uso y divulgación de información de salud protegida
(Derecho del paciente a solicitar formulario de comunicaciones confidenciales)
Yo _________________________, Por la presente autorizo VHNS para usar o divulgar cualquier
tipo de información concreta respecto al cuidado de mi salud, resultados de examens y
procedimientos, la facturación y / o información contable a la persona siguiente (s) o las agencias
de abajo:
_____esposo
_____ Padres
_____ Otros hermanos, amigos, parientes
Por favor, especifique los demás___________________
Además, autorizo a VHNS prescindir resultados de mis exámenes médicos en una o más de las
siguientes maneras: Puede dejar un mensaje durante horas de oficina para devolver la
llamada a la oficina del doctor.
____ casa ____ trabajo ____ contestador automático en su casa
____ correo de voz en el trabajo ___ teléfono celular- numero de celular_________________
Puede dejar un mensaje acerca de un tipo de prueba que se realiza y los resultados
Entiendo que esta oficina dará a conocer cualquier información a aquellas personas a quienes he
determinado pueden recibir esta información sin consentimiento por separado. Además, entiendo
que esto se relaciona con todos los médicos, así como los datos de facturación. Esto se hará
cumplir de manera activa. Si desea cambiar el estado de esta forma, debe hacerlo, en persona, por
escrito, y en la oficina. Una copia del aviso de privacidad se le dará a usted a petición.
-
Puedo inspeccionar o copiar la información de salud protegida para ser
utilizada o revelada;
- Puedo revocar o terminar esta autorización mediante la presentación de una
revocación por escrito al personal de recepción: Oficial de atención con privacidad; Leah
Kavanagh
- Información utilizada o divulgada de acuerdo con esta autorización puede estar
sujeta a una nueva divulgación por el recipiente y ya no pueden ser protegidos por la ley
HIPAA;
- Puedo negarme a firmar de esta autorización y que no vas a condicionar el
tratamiento de mí proporcionar esta autorización (excepto en el caso de la autorización
para el tratamiento relacionado con la investigación o si el tratamiento es en respuesta a
una solicitud de información de otra entidad. Ejemplo puesto de trabajo física), en cuyo
caso usted puede rehusarse a darle tratamiento.
______________________________________________________________________________
Firma del paciente / representante del paciente
Fecha
Relación con el paciente
Antecedentes Familiares
Esta información es requerida por el seguro de salud de un gobierno
Nombre del paciente_______________________ Fecha del nacimiento____/____/____
Altura_______
Peso______
Médico de atención primario________________________________
Médico de referencia______________________________________
Nombre de la farmacia y localización__________________________________
Identidad_______________
Raza________________
Idioma_________________
Edad de la Madre______________
La salud de la Madre: Círcule uno
Excelente
bueno
mas o menos
pobre
fallecido desconocido
pobre
fallecido desconocido
Edad del Padre____________
La salud del Padre: Círculo uno
Excelente
bueno
mas o menos
Vacunas al día? Sí No
Alergias estacionales? Sí No
En caso afirmativo por favor
indique________________________________________________________________________
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Prueba cutánea de alergia____ Análisis de sangre de alergia____ Descubrimiento + o Fecha de la prueba: __________
Alergias a los alimentos? Sí No
En caso afirmativo por favor
indique________________________________________________________________________
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Cualquier cambio en los medicamentos
actuales________________________________________________________________________
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Cualquier cambio a las Drogas
Alergias_______________________________________________________________________
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