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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ___________________________________________________________________ INDICE PREFACIO CAP. 1 V. A. D. S.: ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES DE LAS V.A.D.S, EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLÓGICOS • • ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES ANATOMICAS EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES EPITELIALES MALIGNOS (CARCINOMAS) DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES • TUMORES DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES • TUMORES DE RINOFARINGE • TUMORES DE CAVIDAD ORAL • TUMORES DE OROFARINGE • TUMORES DE HIPOFARINGE • TUMORES DE LARINGE • ETIOLOGÍA: PRINCIPALES AGENTES ETIOLOGICOS CAP. 2 EXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS CARCINOMAS DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES • INTRODUCCIÓN: LOS CARCINOMAS DE LAS VADS, UNIDAD Y DIVERSIDAD • CLÍNICA ESPECÍFICA DE LAS DISTINTAS ANATÓMICAS Y CONCRETA DE SUS SUB-REGIONES • MANIFESTACIONES DE LAS METÁSTASIS REGIONALES • MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD DISEMINADA CAP. 3 DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS 3.1 VALORACIÓN LOCAL • • • • • • TUMORES NASO-SINUSALES TUMORES DE RINOFARINGE TUMORES DE CAVIDAD ORAL TUMORES DE OROFARINGE TUMORES DE LARINGE TUMORES DE HIPOFARINGE REGIONES MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ___________________________________________________________________ • PANENDOSCOPIA EXPLORACIÓN METABOLICA (PET, PET-TAC) ESTADIAJELOCAL DE LOS TUMORES DE VADS • ESTADIAJE TUMORAL EN EL 3.2. VALORACIÓN DIAGNOSTICA • • • • • • • INTRODUCCION ANAMNESIS EXPLORACION CLINICA DEL CUELLO EXPLORACION COMPLEMENTARIA DEL CUELLO EXPLORACIÓN POR IMAGEN EXPLORACION CITOLOGICA E HISTOLOGICA DETERMINACIÓN DE LA METASTASIS A DISTANCIA CAP. 4 TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE VADS 4.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 4.1.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS CARCINOMAS DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES. 4.1.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL. 4.1.3. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TUMORES MALOGNOS DE LA RINOFARINGE. 4.1.4. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE OROFARINGE. 4.1.5. TRATAMIENTO QUIURUGICO DEL CARCINOMA DE HIPOFARINGE. 4.1.6. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE LARINGE 4.1.7. TRATAMIENTO QUIRURGICO CERVICAL DE LAS METASTASIS DE LOS CARCINOMAS DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES. 4.2. TRATAMIENTO RADIOTERAPICO 4.3. TRATAMIENTO CON QUIMIOPERAPIA DE LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ PREFACIO En la práctica diaria, la Oncología Cervico-facial ocupa una gran parte del tiempo y espacio de un Servicio de ORL. Los tumores que asientan en los órganos de los que se ocupa nuestra especialidad, afectan a funciones tan vitales como respiración, deglución, y fonación. Su presencia y los tratamientos que se precisan para curarlos, en ocasiones causan alteraciones funcionales y estéticas que afectan negativamente a nuestros pacientes. Estas circunstancias hacen que la patología tumoral Cervico-facial tenga una gran trascendencia, no solo en la supervivencia de estos enfermos, sino en su calidad de vida. La mayor parte de las neoplasias que interesan a las son de estirpe epidermoide. Por este motivo y por limitaciones de espacio, hemos decidido tratar en exclusiva de ellos, y excluir de esta monografía la patología tumoral de las glándulas salivares, y la tiroidea, que por si solas merecen una monografía aparte cada una de ellas. Como la epidemiología, etiología, sintomatología, lugar y forma de mestastatizar es común a casi todos los carcinomas epidermoides de la región, hemos decidido agrupar estas cuestiones en tres capítulos comunes 1, 2 y 3, donde también se incluyen la sistemática de estadificación para todos ellos, tanto a nivel local como regional y general. Por razones similares el tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos del cuello se trata en un capitulo común para todos ellos, el 4.1.2 Por ser una monografía de la Sociedad Española de ORL es lógico que pongamos mayor énfasis en el tratamiento quirúrgico, sobre todo si quienes la coordinamos consideramos que ocupa un lugar, y que la cirugía, sobre todo la funcional tiene mucho que decir a la hora de analizar la supervivencia y calidad de vida. Desde los inicios del tratamiento quirúrgico los esfuerzos de los especialistas ORL perseguían la curación y la conservación de la mayor parte de las funciones. Técnicas como la cordectomia por laringofisura, la laringectomía frontolateral, la laringectomía supraglótica, las laringectomias supracricoideas, el láser etc. En otras MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ regiones como la cavidad oral y oro e hipofaringe, la conservación de las funciones y de las estructuras anatómicas, se ha intentado con procedimientos reconstructivos utilizando colgajos, injertos libres microvacularizados, con y sin aporte óseo etc. La aparición de nuevas tecnologías como el láser y su utilización en cirugía trasoral, la cirugía robotizada, nos permiten proporcionar a nuestros pacientes una supervivencia igual a la de la cirugía abierta, con una mejor funcionalidad, y postoperatorios mucho mas cortos y con menor morbilidad. Por eso los temas del capitulo 4.1.1 tienen la orientación de resaltar la cirugía con preservación de órgano/función. La Radioterapia externa transcutánea con partículas de alta energía, obtenidas con aceleradores y fuentes de cobalto; aplicadas con distintas pautas de fraccionamiento y con las mejoras de simulación conseguidas con imágenes de fusión entre TC, RM y PET, que proporcionan la máxima información sobre el volumen de infiltración tumoral en profundidad y la posible afectación ganglionar cervical, nos permitirá tratar con mas precisión los volúmenes macroscópicos tumorales y las probables extensiones microscópicas. Por otro lado: las mejoras de los sistemas de contención cefálicos y de delimitación de contornos cutáneos; la planificación dosimétrica informatizada y optimización de la balística; la aparición de radiosensibilizantes a nivel celular, molecular y general junto al uso de radioprotectores y su asociación a nuevos medicamentos biológicos ha hecho que este arma terapéutica de ámbito locorregional , al igual que la cirugía, haya experimentado importantes mejorías en los resultados con menor toxicidad. La poliquimioterapia con CDDP y 5.Fu asociados, proporcionó respuestas espectaculares en tumores de VADS y aunque su modalidad de inducción, no aumentó de manera estadísticamente significativa la supervivencia, si permitió seleccionar la estrategia terapéutica con mas criterio; operar a pacientes inoperables, y otras veces modificar el criterio quirúrgico, convirtiendo en funcional lo en principio radical, como en algunas localizaciones de tumores laringeos. A la vista de estos resultados, la quimioterapia de inducción es sustituida por la utilización simultanea de la QT y la RT. Esta modalidad pareció en principio mejorar MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ los resultados de supervivencia, con una mayor iatrogenia, con conservación del órgano, pero a veces con un deterioro importante de las funciones del mismo. Los primeros resultados publicados, se han visto empañados cuando la estadística se ha realizado a cinco años vista. En los últimos años se han comenzado a utilizar moléculas contra dianas especificas sobre todo para bloquear el EGFR ( receptor del factor epidérmico de crecimiento) que se sobreexpresa en muchos de los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello con resultados prometedores. Su utilización en combinación, con la RT, y con otros antimetabolitos, parece mejorar o al menos igualar la supervivencia, con una toxicidad mucho menor. Seguramente en los próximos años el estudio de los mecanismos mas íntimos de la fisiopatología de la célula cancerosa y su entorno nos proporcionara armas diagnósticas y terapéuticas, que mejoraran notablemente lo que ahora conocemos. Por último no quiero acabar sin expresar nuestro agradecimiento a todos los que han colaborado en la realización de esta monografía. Son todos ellos profesionales con gran conocimiento de este tema, que trabajan en equipos de reconocida y larga experiencia. Se que esta colaboración les ha obligado a invertir tiempo y esfuerzo, y por ello merecen nuestro agradecimiento El agradecimiento lo queremos hacer extensivo a la SEORL y PC-F que a través de estas monografías, y otros medios, esta desarrollando una estupenda labor en la formación continuada de sus socios, canalizando hacia ella parte de la ayuda de la industria farmacéutica. Dr. Juan Luís Gómez González Dr. Ángel Muñoz Herrera MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ CAPITULO 1 ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES DE LAS V.A.D.S, EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLÓGICOS Fernando Benito González, Fernando Franco Calvo, María Gil Melcón, Ángel Batuecas Caletrio Médicos Adjuntos Servicio de ORL Hospital Universitario de Salamanca 1.- ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES ANATOMICAS Siguiendo la estructura planteada por el American Joint Committe on Cáncer (1), que se utilizará a lo largo de los sucesivos capítulos, dividiremos las vías aereodigestivas superiores en: labio y cavidad oral, faringe, laringe y fosas nasales y senos paranasales. Los gráficos de las regiones y subregiones anatómicas contienen los números topográficos correspondientes al sistema ICD-O.1 (2) 1. LABIOS Y CAVIDAD BUCAL La cavidad bucal se extiende desde la unión de la piel con la mucosa labial hasta la unión entre el paladar duro y el blando por arriba, y hasta la V lingual por abajo, y se divide en las siguientes áreas específicas: A. Mucosa labial. El labio comienza en la unión del borde mucoso con la piel e incluye sólo la superficie mucosa o la parte del labio que se pone en contacto con el labio opuesto. Consta de los siguientes subsidios: 1. Labio Superior. superficie cutáneo-mucosas (mucosa seca) (C00.0) 2. Labio Inferior: superficie cutáneo-mucosas (mucosa seca) (C00.1) 3. Comisuras (C00.6) 1 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ B. Mucosa yugal (C06.0). Incluye toda la membrana que tapiza la superficie interna de las mejillas y de los labios, desde la línea de contacto de los labios entre sí hasta la línea de fijación de la mucosa del reborde alveolar y del rafe pterigomandibular. C. Reborde alveolar inferior (C03.1). Se refiere a la mucosa que recubre el proceso alveolar de la mandíbula, que se extiende desde la línea de fijación de la mucosa en el canal bucal gingival inferior hasta la línea de mucosa libre en el suelo de la boca. Por detrás, se extiende hasta la rama ascendente de la mandíbula D. Reborde alveolar superior (C03.0). Se refiere a la mucosa que recubre el proceso alveolar del maxilar, que se extiende desde la línea de fijación de la mucosa en el canal bucal gingival superior hasta la unión del paladar duro. Su borde posterior es el extremo superior del arco pterigopalatino. E. Encía retromolar (trígono retromolar) (C06.2). Es la mucosa fija que recubre la rama ascendente de la mandíbula, desde el nivel de la superficie posterior del último molar hasta el vértice por arriba, junto a la tuberosidad maxilar F. Suelo de la boca (C04.0). Espacio situado sobre los músculos milohioideo e hipogloso, que se extiende desde la superficie interna del reborde alveolar inferior hasta la superficie inferior de la lengua. Su límite posterior es la base del pilar amigdalino anterior. G. Paladar duro (C05.0). Es el área situada entre el reborde alveolar superior y la mucosa que recubre el proceso palatino de los huesos palatinos maxilares. Se extiende desde la superficie interna del reborde alveolar suprior hasta el borde posterior del hueso palatino. H. Dos tercios anteriores de la lengua (lengua oral). Es la porción libremente móvil de la lengua, que se extiende desde la línea de las papilas caliciformes, por delante, hasta la superficie inferior de la lengua en su unión con el suelo de la boca. Consta de los siguiente subsitios 1. Punta 2. Bordes laterales (C02.1) 3. Superficie dorsal (C02.0) 4. Superficie ventral (C02.2) 2 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 2. FARINGE La faringe se divide en tres regiones: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe que a su vez se subdividen en localizaciones específicas. A. Nasofaringe. Comienza por delante en las coanas y se extiende a lo largo del plano de la vía respiratoria hasta el borde libre del paladar blando. Incluye: 1. Pared superior o bóveda (C11.0) 2. Paredes laterales (C11.2) incluye la fosa de Rosenmüller y la mucosa que cubre el torus tubaris, y forma el orificio de la trompa de Eustaquio 3. Pared posterior (C11.1) 4. Pared anterior o cuelo: compuesta por la superficie superior del velo del paladar (C11.3) El margen de los orificios coanales, incluido el borde posterior del tabique nasal, forman parte de las fosas nasales. Una afectación parafaríngea denota una infiltración posterolateral del tumor más allá de la fascia faringobasilar. Una afectación del espacio masticador denota una extensión del tumor más allá de la cara anterior del músculo pterigoideo externo o la extensión lateral más allá de la pared posterolateral del antro maxilar y de la fisura pterigomaxilar 3 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ B. Orofaringe. Se extiende desde el plano de la superficie superior del paladar blando a la superficie superior del hueso hioides (o suleo de la vallécula). 1. Pared anterior (región glosoepiglótica) i. Base de la lengua (región posterior a la V lingual o tercio posterior) (C01) ii. Valécula (C10.0) 2. Pared lateral (C10.2) i. Amígdalas (C09.9) ii. Fosa amigdalína (C09.0) y pilares amigdalinos anterior y posterior (C09.1) iii. Repliegue glosoamigdalino (pilares amigdalinos) (C09.1) 3. Pared posterior (C10.3) 4. Pared superior i. Cara inferior del velo del paladar (C05.1) ii. Úvula (C05.2) La superficie lingual anterior de la epiglotis está incluida dentro de la laringe supraglótica, epiglotis suprahioidea. C. Hipofaringe. Se extiende desde el plano del borde superior del hueso hioides (o suelo de la vallécula) hasta el plano correspondiente al borde inferior del cartílago cricoides 1. Unión faringo-esofágica (pared poscricoidea) (C13.0): se extiende desde los cartílagos aritenoides y los repliegues interaritenoideos hasta el borde inferior del cartílago cricoides, de modo que constituye la pared anterior de la hipofaringe. 2. Seno piriforme (derecho e izquierdo) (C12.9): se extiende desde el repliegue faringo-epiglótico hasta el extremo superior del esófago. La cara lateral está limitada por el ala del cartílago tiroides y la medial, por la cara hipofaríngea de los repliegues aritenoepiglóticos (C13.1) y los cartílagos aritenoides y cricoides. 4 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 3. Pared faríngea posterior (C13.2): se extiende desde el borde superior del hueso hioides (o piso de la valécula) hasta el borde inferior del cartílago cricoides y desde el vértice de un seno piriforme hasta el otro. 5 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 3. LARINGE La laringe está limitada anteriormente por la superficie anterior o lingual de la epiglotis suprahioidea, la membrana tirohioidea, la comisura anterior y la pared anterior de la región subglótica, que está compuesta por el cartílago tiroides, la membrana cricotiroidea y el arco anterior de cricoides. Posterior y lateralmente se limita por la cara laríngea de los pliegues aritenoepiglóticos, la región aritenoidea, el espacio interaritenoideo y la superficie posterior del espacio subglótico, representado por la mucosa que cubre la superficie del cartílago cricoides. Los límites superolaterales los forman la punta y los bordes laterales de la epiglotis. Los límites inferiores están constituidos por el plano que atraviésale borde inferior del cartílago cricoides. Para la clasificación clínica en estadios, la laringe se divide en tres regiones: supraglotis, glotis y subglotis. A. Supraglotis (C32.1). su límite inferior es un plano horizontal que atraviesa el borde lateral del ventrículo en su unión con la cara superior de las cuerdas vocales. Está compuesta por: 1. Epiglotis suprahioidea (incluida la punta, la cara lingual (C10.1) y la cara laríngea) 2. Pliegues aritenoepiglóticos y vertiente laringea 3. Aritenoides Que constituye la Epilaringe (incluida la zona marginal) 4. Epiglotis infrahioidea 5. Bandas ventriculares (cuerdas falsas) Que constituye la Supraglotis (a excepción de la epilaringe) B. Glotis (C32.0) ocupa un plano horizontal de un centímetro de grosor que se extiende por la parte inferior desde el borde lateral del ventrículo 1. Cuerdas vocales, con su cara superior e inferior 2. Comisura anterior 3. Comisura posterior C. Subglotis (C32.2) es la región que se extiende desde el límite inferior de la glotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides. 6 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 4. FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES A. Fosas nasales (C30.0) 1. Tabique 2. Suelo 3. Pared lateral 4. Vestíbulo B. Seno maxilar (C31.0) 1. Izquierdo 2. Derecho C. Complejo nasoetmoidal 1. Cavidad nasal 2. Seno etmoidal D. Seno etmoidal (C31.1) 1. Izquierdo 2. Derecho 7 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 2.- EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES EPITELIALES MALIGNOS (CARCINOMAS) DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES 1.-TUMORES DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES Los tumores nasosinusales presentan un cuadro epidemiológico distinto al de los demás cánceres de vías aerodigestivas superiores (VADS): son raros, tienen una proporción distinta a los demás cánceres según el sexo y no dependen de forma significativa ni del alcohol ni del tabaco. (3) Su baja frecuencia y su diversidad histológica hacen difícil su estudio, clasificación y estadificación (4). La forma más frecuente de tumor rinosinusal es el carcinoma escamoso (80%) siguiéndole en frecuencia los tumores glandulares como el adenocarcinoma o el carcinoma adenoide quístico (10-15%). El 4-6% restante se distribuye entre melanomas, linfomas, estesioneuroblastomas o sarcomas (5) (6). Representan aproximadamente según distintos estudios del 0,2 al 0,8% del total de los tumores malignos y del 3 al 5% de los de VADS (menos de 1/100.000 hab./año) (3) (4) (5) (7). Aproximadamente de un 55 a un 63% de los tumores nasosinusales se originan en el seno maxilar, del 26 a 38% en la cavidad nasal, un 9 a 10% en el seno etmoidal y los restantes se originan en los senos frontal y esfenoidal. La mayoría de los tumores originados en el seno maxilar son carcinomas epidermoides, a diferencia de los originados en el etmoides y cavidad nasal, donde la estirpe histológica más frecuente es el adenocarcinoma (5). No se conocen diferencias étnicas, pero sí geográficas con mayor número de casos: Japón, Nigeria, Jamaica y algunas regiones de África. En Europa, los países con mayor incidencia son Finlandia, Holanda y Malta (3) (4). Es más frecuente en varones (con una relación de 2/1), lo que constituye una diferencia significativa con el resto de los tumores de VADS, donde el varón sufre más de un 95% de las lesiones (3) (4). En general partir de los 50 años aumenta gradualmente la incidencia situándose el promedio alrededor de los 60 años (con un rango de edad entre 45 y 85 años en un 80% de los casos) (4). 8 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 2. -TUMORES DE RINOFARINGE (NASOFARINGE O CAVUM) Los tumores malignos de nasofaringe están representados fundamentalmente por el carcinoma de nasofaringe, que es un tumor epitelial que abarca más del 90% de los tumores que aparecen en el cavum. La entidad clínica más frecuente es el carcinoma indiferenciado (aproximadamente un 60%). Difieren de otros carcinomas epidermoides de cabeza y cuello en su histología característica, su escasa relación con el alcohol y el tabaco y su relación con el Virus de Epstein Barr (8). El carcinoma de nasofaringe representa aproximadamente el 0,25% de todos los tumores de Norte América (9). Es un tumor relativamente poco frecuente en la mayoría de los países (0,5-2/100.000 hab. /año), sin embargo su distribución es endémica en algunas zonas, pudiendo suponer hasta un 18% de los tumores en algunas regiones de China (en la población de origen cantones la incidencia oscila entre 30-80/100.000 hab./año), del sureste asiático, norte de África, Alaska, Groenlandia y la cuenca mediterránea (9) (8) (10). La emigración de una zona endémica a otra con baja incidencia disminuye el riesgo en la primera generación pero sigue siendo bastante superior al de la población de la nueva localización geográfica (11). Puede aparecer a cualquier edad, surgiendo habitualmente antes que otros carcinomas epidermoides de VADS, con un pico de incidencia entre los 40 y los 50 años. En algunas regiones (p.ej.norte de África) se observa una distribución bimodal con dos picos de incidencia, uno entre los 10 y los 20 años y el segundo a los 50 años. Sin embargo, en las regiones donde estos tumores son muy frecuentes, la aparición en el niño es muy rara. Estos tumores son más frecuentes en el hombre con una incidencia de 2 a 3,5/1 (8). 3.-TUMORES DE CAVIDAD ORAL El carcinoma de cavidad oral supone aproximadamente el 5% de todos los tumores en varones y el 2% en mujeres, representando el 25-30% de todos los tumores de cabeza y cuello (el 14.1% si excluimos los tumores labiales) (12) (13). La tasa de incidencia del cáncer oral es de 7,7 casos/100.00 hab. /año (13). En Francia (donde la incidencia entre los hombres está por encima de los 8 casos/100.000 hab./año) es el 9 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ tercer cáncer más común en varones y el segundo más común como causa de muerte por cáncer. La edad media de aparición es 64 años. La prevalencia se incrementa con la edad. (12) (13) Es más frecuente en varones (60%) (12). La variedad histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en torno al 8696% de los casos según las distintas series, siguiéndole en frecuencia el adenocarcinoma (12) (13). Aunque el cáncer de labio es más frecuente en la raza blanca debido a su menor concentración de pigmento melánico, no se encuentran diferencias significativas en la tasa global de cáncer oral entre las razas blanca y negra (13). Subdividiremos este capítulo según las distintas regiones de la cavidad oral. 3.1. TUMORES LABIALES La incidencia de las neoplasias labiales es del 0,6 al 1% de todos los cánceres (14). Constituyen aproximadamente el 10% de los cánceres cutáneos, y el 1,7% de los cánceres del conjunto de las VADS (14) (15). Se calcula que en Estados unidos hay unos 3500 casos nuevos al año (14). Hay resultados conflictivos en cuanto a qué estirpe histológica es la más frecuente, si el carcinoma escamoso o el carcinoma de células basales (14). Afecta especialmente a hombres entre los 50 y los 70 años (12). con una relación de 6-9 hombres por una mujer. El cáncer de labio se localiza en un 88-98% de los casos en el labio inferior (más frecuentemente sobre el bermellón, en localización paramedial) y en un 2-7% en el superior (vertiente cutánea). En menos del 2% se localiza en las comisuras (12) (13) (14) (15). 3.2. REBORDE ALVEOLAR Los cánceres de reborde alveolar son infrecuentes, representan aproximadamente un 10% de todos los tumores de cavidad oral (12) (13). Los de región gingival inferior son más frecuentes (2/3) que los de la región superior (1/3 aproximadamente) (13). La edad media de presentación es de 66.7años (12). 10 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 3.3. TUMORES DE LA LENGUA MÓVIL Los cánceres de la porción móvil de la lengua constituyen aproximadamente el 12% de todos los cánceres, el 10% de los cánceres de las VADS y el 30% de los cánceres de la cavidad oral siendo el sitio más frecuente de esta localización (16). Afectan sobre todo al sexo masculino (12). La proporción de varones es del 85 al 90% en Europa, mientras que la incidencia en la mujer en Estados Unidos alcanza, desde hace varios años, más del 40% en algunos registros (16). La edad media de aparición es de 55 años en el hombre y de 60 años en la mujer. Los casos observados antes de los 30 años no son excepcionales y, en este caso, serían más frecuentes en la mujer (16). El más frecuente de estos cánceres es el carcinoma epidermoide y la localización más frecuente (75%) la región posterolateral de la lengua móvil (12) y la superficie ventral (13). 3.4. CARA INTERNA DE LA MEJILLA Y REGIÓN RETROMOLAR El estudio conjunto de los cánceres de la mejilla y de la región retromolar se explica porque son localizaciones contiguas que forman parte del cáncer de la cavidad oral (17). Su incidencia varía según los países, por ejemplo, en Francia, las localizaciones retromolares constituyen aproximadamente de un 1,5 a 2% de todos los cánceres de VADS y los de la mejilla de un 0,7 a un 1% (17). Entre los países occidentales son poco frecuentes, alrededor de 4 a 6/100.000 hab./año. En algunos estudios constituyen el 1% de los cánceres de VADS y entre el 5 y el 10% de los cánceres de la cavidad oral (17). Se ha visto un aumento de la incidencia de estos tumores en el sur de los Estados Unidos y también en la India (en relación con mascar tabaco y betel respectivamente), fundamentalmente en los de cara interna de la mejilla (12) (17) El carcinoma de mucosa bucal representa un 5-10% de todos los tumores de la cavidad oral (12). El cáncer de mucosa yugal suele ser más frecuente en varones (relación 4 a 1) en la sexta década de la vida (12). La localización en la mucosa yugal es particular entre los cánceres de VADS, pues conlleva una proporción mayor en las mujeres que otros (entre el 27 y el 50% según las series), llegando en algunas series al 86% como por ejemplo en 11 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ el Sur de los Estados Unidos, donde la frecuencia es especialmente mayor en mujeres debido a la práctica de Snuff dipping (chupar tabaco) (17) (18). En cuanto al cáncer del trígono retromolar, en Francia se diagnostica esencialmente en el hombre (95%), al igual que en Brasil (90%). En Norte América es también más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 3-4/1 (17). La edad de aparición es variable, con una media de entre 49 y 71 años según las series. En Norte América suele aparecer entre la séptima y la octava década de la vida con una media de edad de 70 años (17). 3.5. SUELO DE BOCA El cáncer de suelo de boca constituye entre el 28 y el 35% de todos los cánceres orales (19). Dentro del suelo de la boca 2/3 de los cánceres se localizan en la parte anterior (13). Dependiendo de la zona geográfica la variación de la incidencia es importante. Mientras que representa el 5% de todos los cánceres de cabeza y cuello en Estados Unidos, en la India representa un 50%. Esta diferencia es resultado de variaciones culturales y distintos hábitos (p.ej. excelente higiene oral en Estados Unidos, masticar betel en India y Sur de Asia) (12) (19) (20). El predominio masculino es notable en todas las series (12) (19), no obstante la proporción hombre-mujer habría disminuido de 9,8 a 2,0 según un estudio estadounidense que incluye 6181 casos, disminución directamente relacionada con el aumento del tabaquismo en la mujer (19). Respecto a la edad de aparición son más frecuentes después de la quinta década de la vida (12), con una edad promedio de 54,6 años y un pico de incidencia en torno a 50 años (19), no siendo sin embargo infrecuentes en personas jóvenes. 3.6. PALADAR DURO El tumor más frecuente de esta localización es el carcinoma escamoso. Como segundos en frecuencia estás los tumores de glándulas salivares menores (12). En algunas series esta proporción cambia siendo mas frecuentes los de glándulas salivares (5). Son más frecuentes en varones de edad avanzada, fumadores (5) (12). 12 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 4.-TUMORES OROFARINGE Los cánceres de orofaringe representan en torno a un 15% de todos los tumores de las VADS. Los carcinomas de la región amigdalina son los más frecuentes, constituyendo un 60-70% de los cánceres de orofaringe. La base de lengua supone aproximadamente un 20% (16), la vallécula ente un 5 y un 10% y la pared posterior en torno a un 5%, variando según las series. El predominio masculino en estos tumores es notable, entre el 90 y el 98% (21), aunque el número de casos en la mujer ha aumentado en los últimos años debido a un cambio en los hábitos de vida respecto a los principales factores de riesgo. La edad media de aparición se sitúa entre los 50 y los 70 años (21). 5.-TUMORES DE HIPOFARINGE Los tumores malignos de hipofaringe representan aproximadamente la tercera parte del global de los tumores malignos de cabeza y cuello (22). La incidencia de este cáncer, muestra gran variabilidad entre diferentes áreas geográficas, sin existir datos claros en cuanto al porqué, exceptuando el posible papel de los diferentes hábitos tóxicos (22) (23). Localizaciones de alta incidencia son Francia e India (24). Francia presenta la incidencia de cáncer de hipofaringe más alta del mundo para el sexo masculino, mientras que España ocupa el quinto lugar en Europa (22). La incidencia del cáncer de hipofaringe varía en función de la edad, con un pico máximo de incidencia entre los 55 y los 65 años (22). Al igual que el resto de tumores de VADS estos tumores predominan en el sexo masculino, con excepción del carcinoma del área retrocricoidea que en los países del Norte de Europa aparece con más frecuencia en el sexo femenino (22). Entre los cánceres hipofarígeos, los del seno piriforme son los más frecuentes. No obstante, resulta interesante señalar que en algunos países no es la localización en el seno piriforme lo que prima, sino la localización en el área retrocricoaritenoidea: en Egipto (50,1%), Bagdad, Túnez y Nueva Zelanda (24). Los más frecuentes dentro de este grupo son los carcinomas epidermoides (95%) (23) 13 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 6.-TUMORES DE LARINGE La incidencia en todo el mundo de cáncer de laringe supone entre un 1 y un 2% de todos los casos de cáncer (25) variando significativamente de unas áreas geográficas a otras, con una incidencia mucho más alta en los países mediterráneos que en los nórdicos y anglosajones (26). La incidencia en Estados Unidos de cáncer de laringe es de unos 10.000-12.500 casos nuevos anualmente (27) (28) según las series, siendo causa de muerte en aproximadamente 3500 casos al año. Corresponden a un 0,9% de todos los cánceres y un 0,8% de todas las muertes por cáncer (27). España tiene una de las tasas más altas en el mundo de cáncer laríngeo. En España existen muchas diferencias entre comunidades (Asturias tiene la incidencia más alta de España y una de las más altas del mundo con 20,6 casos/100.000 hab./año) (27). Polonia, Francia e Italia también se encuentran entre los países con altas tasas en cuanto a estos tumores se refiere. La enfermedad es más frecuente en pacientes varones (95% de los casos), con hábitos tóxicos (fumadores y/o bebedores), entre los 45 y los 70 años, con un pico de frecuencia en la sexta década de la vida. Son infrecuentes antes de los 40 años (5%), aunque esta incidencia está en aumento (26). La relación hombre-mujer del cáncer laríngeo es mayor en la localización glótica que en el resto de las localizaciones. Esta relación se ha modificado del 15:1 a 4:1 en las últimas décadas, probablemente en relación con un aumento de hábitos tóxicos en la población femenina (27) (28). El cáncer glótico supone la mayoría de los tumores malignos de la laringe, ya que entre un 55 y un 75% de los tumores primarios surgen en esta región, aunque en el sur de Europa es más frecuente el supraglótico (27). 3.- ETIOLOGÍA: PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS Existen múltiples factores etiológicos implicados en la aparición de tumores de cabeza y cuello (29). Por su importancia debemos comenzar por el alcohol y el tabaco. Dada su actividad sinérgica y la frecuencia con se asocian en los pacientes que presentan tumoraciones de cabeza y cuello, en casi todas sus localizaciones generalmente se consideran de forma conjunta. También hay que considerar que la 14 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ mayoría de estos tumores, cuyos principales factores etiológicos son el alcohol y el tabaco, son carcinomas epidermoides. Sólo de forma excepcional pertenecen a otra extirpe histológica y suelen localizarse en puntos precisos que consideraremos más adelante, así como suelen tener otros factores etiológicos asociados. Alcohol y tabaco: Estos tumores son muy poco frecuentes entre la población que no consume alcohol ni tabaco (30). Influyen tanto el tiempo de exposición como la cantidad consumida. El consumo de alcohol se relaciona en mayor medida con los tumores que aparecen en la cavidad oral, orofaringe y la supraglotis. El tabaco es el principal factor de riesgo en los tumores laríngeos, sobre todo de los glóticos. Los efectos cancerígenos del tabaco están relacionados con: el efecto de quemadura crónico, por sus componentes tóxicos o por sus componentes carcinógenos (como los hidrocarburos aromáticos policíclicos). Las conclusiones derivadas de la asociación entre estos tumores y el tabaco también son aplicables al consumo de Marihuana. (31) Existe evidencia que el tabaco negro es más toxico que el rubio. Por último también se asocian la forma de fumar y el tipo de tabaco, así, en países en los que se acostumbra a fumar al revés son más frecuentes los carcinomas de paladar duro, del mismo modo que fumar en pipa se relaciona con la aparición de cáncer de labio. Los efectos cancerígenos del alcohol se relacionan con: la irritación local que es directamente proporcional a la concentración de etanol, las repercusiones generales del alcoholismo crónico y como favorecedor de los efectos del tabaco (32). Estado dental Un mal estado dental ejerce una doble influencia sobre la aparición de tumoraciones en la cavidad oral (33). Por un lado el roce que provocan unas piezas dentarias en mal estado sobre la mucosa adyacente y por otro lado las constantes modificaciones del pH salival provocado por una infección crónica. Éste factor se asocia a los tumores de los dos tercios anteriores de la lengua, labio y mucosa bucal. 15 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Factores alimenticios Está demostrada la influencia de la dieta en relación con la aparición de determinados tumores de forma general. En particular, el efecto beneficioso de una alimentación rica en frutas y verduras con respecto al cáncer orofaringeo está sobradamente demostrado(29). Del mismo modo, las nitrosaminas contenidas en el pescado salado se ha relacionado con el carcinoma de nasofaringe. (34) Factores profesionales y ambientales Aunque los estudios que analizan estos efectos son siempre retrospectivos existen estudios que concluyen el efecto perjudicial y patógeno de exposición a polivinilos, amianto, carbón, níquel y metales como el cromo (En estos dos últimos casos relacionados con la aparición de carcinomas de los senos paranasales) (35). Es clara la relación entre los trabajadores de la madera y la aparición del adenocarcinoma de etmoides, confirmada con múltiples estudios, tanto que en algunos países es reconocida como enfermedad profesional. Los trabajadores del calzado presentan, así mismo, analogías con este grupo (36). Finalmente, algunos de estos tumores son más frecuentes en determinadas localizaciones geográficas, como el carcinoma de cavum en la región china del Cantón, aunque en este caso se mezclen varios agentes predisponentes. Factores virales Aunque se han relacionado múltiples virus con la aparición y el pronóstico de tumores bucales, faringeos y laringeos como el papilomavirus (sobre todo el 16 y el 18 en las papilomatosis laríngeas, aunque también en la cavidad oral y orofaringe) (37), el Herpes simple, los adenovirus o los citomegalovirus, el caso más estudiado ha sido el del Virus de Epstein-Barr en el cáncer de cavum. La relación es tan evidente que la determinación del genoma viral dentro de las células tumorales del cáncer de cavum puede utilizarse tanto en el diagnóstico como marcador para conocer la evolución de la tumoración. 16 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Factores genéticos Existen multitud de estudios que analizan la presencia de determinadas mutaciones genéticas en relación con la aparición de tumores de cabeza y cuello (38). Tanto la amplificación como la sobre expresión de determinados genes como el ERBB1, ERBB2, MYC, PRAD, HST1, p53 etc., pueden relacionarse con una mayor agresividad tumoral o una peor supervivencia o la posibilidad de que aparezcan metástasis a distancia (39). Betel En la India es tradición mascar esta sustancia que induce una fibrosis en la mucosa yugal que se puede considerar como precancerosa. (29) BIBLIOGRAFÍA 1. - AJCC Cancer Staging Manual. Greene, F.L.; Page, D.L.; Fleming, I.D.; Fritz, A.; Balch, C.M.; Haller, D.G.; Morrow, M. 6th ed., 2002 2. - ICD-0 International Classification of Diseases for Oncology, 3rd edition (2000), OMS, Ginebra. 3.- Simon C, et al. Tumores Malignos de las Cavidades Nasales y Paranasales. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Edicions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. E-20-405-A-10. 4.- Muñoz Pinto C, Suárez Nieto C, et al. Tumores de las Fosas Nasales y Senos Paranasales. Manual del Residente de ORL y Patología Cérvico Facial. Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial. Madrid 2002. pag. 1277) 5. - Silver C E, Rubin J S. Atlas of Head and Neck Cancer, second edition. Ed. Churchil Livingstone. Philadelphia, 1999. Cap. 6. Pag 125-163) 6. - Weymuller Jr E A, Thomas J G. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth edition. Ed Elsevier Mosby. Philadelphia 2005. Cap 51, pag. 1207) 17 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 7. - Shao W. Malignant Tumors of the Nasal Cavity. Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. Head and Neck Oncology. Emedicine.com, 2006 8. - Bourhis J, Schwaab G. câncer de Nasofaringe. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Edicions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20-590-A-10) 9.- Gil-Carcedo E, Heras Flórez P et al. Tumores de la Rinofaringe. Manual del Residente de ORL y Patología Cérvico Facial. Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial. Madrid 2002. pag 1306) 10. - Ling H-S. Malignant Nasopharyngeal Tumors. Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. Head and Neck Oncology. Emedicine.com, 2006 11. - Sivanandan R, Fee Jr W E. Bening and Malingnant Tumors of the Nasophrynx. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth edition. Ed Elsevier Mosby. Philadelphia 2005. Cap 73, pag 1672) 12. - Wein R O, Weber R S. Malignant Neoplasms of the Oral Cavity. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth edition. Ed Elsevier Mosby. Philadelphia 2005. Cap 70, pag. 1578-1617) 13.- Gómez Castellano R, Gallo Terán J, et al. Tumores de la Cavidad Oral. Manual del Residente de ORL y Patología Cérvico Facial. Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial. Madrid 2002. Pag. 1339-1354) 14. - Silver C E, Rubin J S. Atlas of Head and Neck Cancer, second edition. Ed. Churchil Livingstone. Philadelphia, 1999. Cap. 5. Pag 113) 15.- Beauvillain de Montreuil C, Drèno B, Tessier M H. Tumores Benignos y Malignos de los Labios. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Edicions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20-625-A-10 16.- Baillet F, Gehanno P, et al. Neoplasias de la Lengua. Enciclopedia MédicoQuirúrgica. Edictions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20-627-A10 17.- Marandas P, Haie-Meder C, et al. Cánceres de la ACra Interna de la mejilla y de la Región Retromolar. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Edicions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20-627-C-10 18. - Goldstein D P. Buccal Carcinoma. Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. Head and Neck Oncology. Emedicine.com, 2005 18 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 19. Dehesdin D, De Barros A, Tumores Malignos del Piso de la Boca. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Edictions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20627-D-10 20. - Güneren E. Malignant Tumors of the Floor of the MouthOtolaryngology and Facial Plastic Surgery. Head and Neck Oncology. Emedicine.com, 2006 21.- Beutter P, Pinlong E, Cánceres de la Región Amigdalina. Enciclopedia MédicoQuirúrgica. Edictions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20-595-A10 22.- Gras Cabrerizo J R, Orús Dotu C, et al. Tumores de Hipofaringe y Esófago Cervical. Manual del Residente de ORL y Patología Cérvico Facial. Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial. Madrid 2002. Pag 1427-1443 23. - Uppaluri R, sunwoo J B. Neoplasms of the Hypopharynx and Cervical Esophagus. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth edition. Ed Elsevier Mosby. Philadelphia 2005. Cap 82. Pag 1899-1931 24.- Marandas P, Pulieron M, et al. Cánceres del Seno Piriforme. Enciclopedia MédicoQuirúrgica. Edictions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20-605-A10 25. - Snyder M C. Glotic Cancer. Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. Head and Neck Oncology. Emedicine.com, 2006 26.- Lefebvre J L, Pignat J C, Chevalier D. Cáncer de Laringe. Enciclopedia MédicoQuirúrgica. Edictions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris 2000. 20-710-A10 27.- Martínez Morán A, Fernández Fernández M, et al. Tumores de Laringe: Generalidades y Tumores Supraglóticos. Manual del Residente de ORL y Patología Cérvico Facial. Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial. Madrid 2002. Pag 1389-1404 28. - Adams G L, Maisel R. Malignant Tumors of the Larynx and hypopharynx. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth edition. Ed Elsevier Mosby. Philadelphia 2005. Cap 99. Pag 2222-2283 29.- Lefebvre JL, Chevalier D, Demaille A. Epidemiología de los cánceres de vías aerodigestivas superiores. En: EMQ ORL. Ed. Elsevier 2000; 6, 20-949-A-10 19 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 30. - Kato I, Nomura AM, Stemmermann GN, Chyou PH. Prospective study of the association of alcohol with cancer of the upper aerodigestive tract and other sites. Cancer Causes Control. 1992 Mar; 3:145-51. 31.- Hashibe M, Morgenstern H, Cui Y, Tashkin DP, Zhang ZF, Cozen W, Mack TM, Greenland S. Marijuana use and the risk of lung and upper aerodigestive tract cancers: results of a population-based case-control study. Cancer epidemiol Biomarkers Prev 2006 Oct; 15:1829-34. 32. - Znaor A, Brennan P, Gajalakshmi V, Mathew A, Shanta V, Varghese C, Boffetta P. Independent and combined effects of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking on the risk of oral, pharyngeal and esophageal cancers in Indian men. Int J Cancer. 2003 Jul 10; 105:681-6 33.- Velly AM, Franco EL, Schlecht N, Pintos J, Kowalski LP, Oliveira BV, Curado MP. Relationship between dental factors and risk of upper aerodigestive tract cancer. Oral Oncol. 1998 Jul; 34, 284-91 34.- McQuone SJ, Eisele DW. Carcinomas de cavidad bucal y faringe. En: Lee. Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. McGraw-Hill, 2002: 581 35. - Maier H, Tisch. Ocupations and social habits and head and neck cancer. Curr opin Otolaryngol Head Neck Surgery 2001; 9: 71-73 36.- Luce D, Leclerc A, Morcet JF, et al. Occupational risk factors for sinonasal cancer: A case-controlled study in France. Am J indust Med. 1992, 21:163 37.- D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawlita M, Fakhry C, Koch WM, Westra WH, Gillison ML Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 2007 May 10; 356:1944-56. 38.- Campa D, Hashibe M, Zaridze D, Szeszenia-Dabrowska N, Mates IN, Janout V, Holcatova I, Fabiánová E, Gaborieau V, Hung RJ, Boffetta P, Brennan P, Canzian F. Association of common polymorphisms in inflammatory genes with risk of developing cancers of the upper aerodigestive tract. Cancer Causes Control. 2007 May; 18:449-55 39.- Rodrigo Tapia JP. Incidencia y etiología de los carcinomas de cabeza y cuello. En . Suárez Nieto C. Oncologia de cabeza y cuello. Ed. Ars Medica. 2002: 1-13. 20 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ CAPÍTULO 2 EXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS CARCINOMAS DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES Miquel Quer Director del Servicio de ORL y Patología Cérvico-Facial Profesor Titular de ORL Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona. 1. INTRODUCCIÓN: LOS CARCINOMAS DE LAS VADS, UNIDAD Y DIVERSIDAD. Los carcinomas de las vías aerodigestivas superiores de tipo escamoso representan la mayoría de la cancerología cérvico-facial. En nuestro país, afectan en más del 90% de los casos a varones con antecedentes de hábito tabáquico y/o alcohólico (1). La incidencia de los cánceres de VADS en España es muy alta, y en el caso de la laringe es una de las más altas del mundo (2). Desde un punto de vista de la clínica y la incidencia pueden agruparse en tres grandes grupos. Los dos primeros son los más frecuentes en nuestro país: son los cánceres de la laringe y los cánceres de la vía digestiva (cavidad oral, orofaringe e hipofaringe). Ambos mayoritariamente grupos representan el 90% del conjunto y son carcinomas epidermoides, presentando múltiples características comunes. El tercer grupo, muy heterogéneo, lo constituyen el resto de localizaciones, menos frecuentes y más diversas tanto en el plano histológico como clínico: se trata de los carcinomas de nasofaringe, nasosinusales, de las glándulas salivales y otros. La incidencia relativa en nuestro entorno se muestra en la tabla 4-1, fruto de un estudio sobre 2500 carcinomas de VADS diagnosticados en nuestro centro (1). Destaca la laringe, con algo más de la mitad de los tumores diagnosticados, seguida de la orofaringe, la cavidad oral y la hipofaringe, grupo vía digestiva con el 37,5%. 21 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 2. CLÍNICA ESPECÍFICA DE LAS DISTINTAS REGIONES ANATÓMICAS Y CONCRETA DE SUS SUB-REGIONES. Pasamos a analizar cada uno de los tres grupos señalados. 2.1. Tumores de la laringe. La semiología de los carcinomas laríngeos se halla dominada por tres síntomas: disfonía, odino-disfagia y disnea. Cada subregión de la laringe expresa la clínica de forma muy distinta. Además de analizar las tres grandes localizaciones clásicas: glotis, supraglotis y subglotis, se valorará también los transglóticos. Sintomatología de los cánceres de la glotis. Los carcinomas de la glotis son lesiones fáciles de diagnosticar precozmente (tabla 4-2), ya que la clínica inicial es la alteración fonatoria, con presencia de una disfonía persistente (figura 4-1). En la serie de nuestro Hospital el 99% de los carcinomas glóticos se presentaron con una disfonía como primer síntoma. Típicamente esta disfonía aparece de forma larvada y va empeorando progresivamente. Gracias al conocimiento de este hecho y a las campañas de prevención que insisten en la necesidad de consultar al otorrinolaringólogo frente a una ronquera persistente, este tumor habitualmente se diagnostica precozmente. Si el tumor va creciendo, puede llegar a ocasionar disnea laríngea por ocupación de la luz glótica. Es un tumor que habitualmente no produce adenopatías: sólo las presentan alrededor de un 3% de los casos en el momento del diagnóstico (3). Sintomatología de los cánceres de la supraglotis. Dentro de la supraglotis, existen dos regiones algo distintas en cuando a su sintomatología: el denominado vestíbulo laríngeo (epiglotis suprahioidea, repliegues aritenoepiglóticos) que dará clínica fundamentalmente deglutoria, y la parte inferior de la supraglotis (epiglotis infrahioidea, bandas ventriculares y ventrículo) que darán clínica más fonatoria. En cualquier caso, en los cánceres supraglóticos, la clínica inicial suele ser más larvada, lo cual dificulta su diagnóstico precoz. En la serie de nuestro Hospital en el 45% de los casos el síntoma inicial lo constituyen molestias deglutorias con odinofagia leve y selectiva al inicio (presente en la ingesta de zumos ácidos, bebidas alcohólicas, etc.), sensación de cuerpo extraño al tragar y carraspeo 22 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ continuado. Todos estos síntomas son persistentes y van empeorando progresivamente. En el 40% de los casos el primer síntoma es una disfonía, síntoma que indica que el tumor se halla situado en la parte inferior de la supraglotis. En un 10% de los casos, el primer síntoma consiste en la presencia de una adenopatía láterocervical. Finalmente se pueden presentar con síntomas más variables como hemoptisis, tos persistente, etc. Cuando el tumor de la supraglotis aumenta de volumen puede ocasionar disnea, trastornos más severos de la deglución con aspiraciones, dificultad para la alimentación y pérdida de peso. Estos tumores son más linfófilos que los de la glotis, y en el momento del diagnóstico, aproximadamente el 40% presentan adenopatías palpables (3). Sintomatología de los cánceres subglóticos. Es, con diferencia, la localización menos frecuente, representando en general alrededor del 2% de los tumores de la laringe. Habitualmente se diagnostican avanzados, dado que la clínica inicial suele ser muy larvada. Su primer síntoma típico es la disnea, seguido de la disfonía cuando en su crecimiento craneal provoca alteraciones en el plano glótico. Son tumores que tienen tendencia a infiltrar en profundidad y pueden dar adenopatías con frecuencia variable (5 al 50% según las series), tanto a nivel láterocervical como a nivel de los ganglios paratraqueales y mediastínicos (3). Sintomatología de los cánceres transglóticos. Los carcinomas transglóticos son tumores que afectan los planos glótico y supraglótico y cuentan, además con una amplia infiltración del espacio paraglótico en el estudio radiológico. En la serie de nuestro Hospital, los carcinomas transglóticos suponen alrededor del 8% de los tumores de la laringe. La clínica inicial más habitual es la disfonía persistente, muestra de la afectación de la cuerda vocal. Son tumores de difícil visualización en sus fases iníciales y suelen diagnosticarse a partir de la fijación de una cuerda vocal y/o el abombamiento de la banda ventricular. Aproximadamente un 25% de estos tumores presentan adenopatías láterocervicales en el momento del diagnóstico (4). 23 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 2.2. Carcinomas de la vía digestiva (cavidad oral, orofaringe e hipofaringe). La semiología de los carcinomas que afectan la vía digestiva viene dominada por tres síntomas: odino-disfagia, adenopatía cervical y otalgia refleja. La odino-disfagia se inicia habitualmente por odinofagia, una molestia con leve dolor a la deglución de los alimentos. De hecho, se diferencia de muchas faringitis crónicas, en que en éstas el dolor solo es al tragar la saliva, mientras que en los tumores el dolor se presenta sobretodo con los alimentos y la bebida. Típicamente la odinofagia es más intensa frente a alimentos condimentados y/o alcohol, suele ser intermitente al inicio para convertirse en permanente posteriormente. En general, el paciente refiere la odinofagia en una zona concreta. En muchas localizaciones con el crecimiento tumoral va añadiéndose la disfagia. La presencia de una adenopatía cervical (figura 4-3) es un síntoma muy importante sobretodo en los carcinomas de orofaringe e hipofaringe, dado que uno de cada tres de estos pacientes consultan por la aparición de una adenopatía cervical. La otalgia refleja aparece sobretodo en los tumores de orofaringe e hipofaringe lateralizados, que presentan un dolor que se irradia hacia el oído homolateral, y dicha otalgia constituye ocasionalmente el motivo de consulta del paciente. Vamos a analizar la sintomatología de las tres localizaciones: Carcinomas de la cavidad oral. Las circunstancias que pueden llevar a la consulta son múltiples, la más habitual es la odinofagia con presencia de una ulceración en la mucosa de cualquier parte de la cavidad oral (Figura 4-2), que además suele dar sensación de cuerpo extraño y ocasionar pequeños sangrados con los traumatismos. Asimismo puede debutar con la presencia de una adenopatía cervical. Si el tumor evoluciona puede aparecer una masa úlcero-necrótica o exofítica, además de trismo, mal aliento y dolor intenso (5). Carcinomas de la orofaringe. La clínica inicial más frecuente suele ser odinofagia con otalgia refleja y la segunda forma de presentación clínica la constituye la presencia de una adenopatía cervical (Tabla 4-3). Cuando el tumor avanza a nivel local, la fetidez del aliento, el trismo, la hemorragia, el 24 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ dolor intenso, la disfagia y la hipersialorrea hacen su aparición (6). Al igual que ocurrirá en la hipofaringe y la nasofaringe, estos carcinoma se diagnostican avanzados y la mayoría de ellos ya se encuentran en estadio IV (Tabla 4-4). Carcinomas de la hipofaringe. La clínica inicial suele ser una odino- disfagia, que inicialmente se manifiesta cono una molestia leve a la deglución de los alimentos, progresivamente se convierte en permanente y más intensa finalizado con una disfagia grave. Habitualmente se acompaña de una otalgia refleja del lado afecto. El otro síntoma más frecuente es la presencia de una adenopatía cervical (Tabla 4-3). Otros signos más tardíos son la disfonía consecuencia de la invasión y disminución de la movilidad de la hemilaringe correspondiente, la disnea, la fetidez del aliento y las hemoptisis. La mayoría de estos tumores se diagnostican en estadio IV (Tabla 4-4). 2.3. Carcinomas de otras localizaciones VADS. La semiología de este grupo de carcinomas es muy variable por lo que pasamos a analizarlos en cada localización. Carcinomas de la nasofaringe. La situación profunda de la nasofaringe y la sintomatología a menudo engañosa hacen que el diagnóstico sea tardío (Tabla 4-4). La clínica inicial puede sistematizarse en cuatro grandes bloques: adenopatía cervical, otitis serosa unilateral, nasal, y neurológica. En nuestra serie la presencia de adenopatías cervicales es el motivo de consulta más frecuente del paciente (40%) que presenta un carcinoma de nasofaringe. La otitis serosa unilateral por obstrucción del rodete tubárico es uno de los síntomas iniciales más habituales en nuestra serie (25%). La sintomatología nasal con sensación de obstrucción y pequeñas hemorragias es el motivo de consulta en algo más del 20% de los casos. Finalmente, en alrededor del 15% de los casos los síntomas por los que consulta el paciente son neurológicos, con afectación básicamente de los pares craneales 25 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ relacionados con el seno cavernoso: alteración de la motilidad del globo ocular con diplopia (7). Carcinomas nasosinusales. Los carcinomas nasosinusales presentan una clínica inicial vaga e inespecífica, lo que lleva a un diagnóstico tardío. Los diferentes síntomas motivo de consulta en los carcinomas nasosinusales se pueden sistematizar en cinco grupos sindrómicos: síntomas nasales, síntomas oculares, dolor, síntomas buco-dentarios, y síntomas deformantes. Los síntomas nasales consisten en obstrucción nasal unilateral, con rinorrea hemática unilateral. Los síntomas oculares son básicamente diplopía, exoftalmos o edema unilateral. Los síntomas dolorosos consisten en la mayoría de los casos en una neuralgia de la segunda rama del trigémino, aunque se pueden afectar otras ramas y el algunos casos el primer síntoma puede ser una odontalgia. Bajo la denominación de síntomas bucodentarios se agrupan un conjunto de síntomas originados en dicha región, básicamente los pacientes consultan por piezas dentarias superiores que se mueven, ensanchamiento de las encías o aparición de úlceras gingivales. Los síntomas deformantes consisten en la presencia de una deformación progresiva de la pared anterior o inferior de la región: tumefacción en la región malar, del surco ginginvo-yugal, de la pirámide nasal, etc. Los carcinomas nasosinusales dan muy poca afectación ganglionar. Toda esta clínica depende de la localización del tumor. Otros. Además de estas dos grandes localizaciones, tenemos los carcinomas de las glándulas salivales, las adenopatías carcinomatosas a primario desconocido y los carcinomas del oído medio. La clínica de los carcinomas de las glándulas salivales está presidida por la aparición de una tumoración en la glándula afectada, seguida de dolor y parálisis nerviosa. La clínica de los carcinomas del oído medio viene presidida por la supuración hemática y la presencia de dolor, seguida de la afectación nerviosa. 26 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 3. MANIFESTACIONES DE LAS METÁSTASIS REGIONALES. En la región cervical existen aproximadamente en condiciones fisiológicas unos 200 ganglios linfáticos. Cada región anatómica de las VADS tiene un drenaje preferente hacía determinados grupos de ganglios linfáticos. Se han desarrollado diversos sistemas de clasificación y nomenclatura de los ganglios linfáticos cervicales. Siguiendo las descripciones clásicas de Rouviere (8), el American Joint Committee on Cancer (AJCC) (9) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) (10) proponen dividir los ganglios linfáticos cervicales en dieciséis grupos: ganglios submentonianos, ganglios submandibulares, ganglios yugulares craneales, ganglios yugulares medios, ganglios yugulares caudales, ganglios del triángulo posterior (nervio accesorio y arteria cervical transversa), ganglios prelaríngeos, ganglios pretraqueales, ganglios paratraqueales, ganglios mediastínicos altos, ganglios suboccipitales, ganglios retrofaríngeos, ganglios parafaríngeos, ganglios buccinadores (faciales), ganglios retroauriculares y ganglios periparotídeos e intraparotídeos. Esta clasificación por grupos es poco utilizada en la práctica y tanto la AJCC como la UICC proponen la clasificación por niveles del Sloan Kettering Memorial Group modificada, que se resume así: Nivel I. Comprende los ganglios submentonianos y submandibulares. Se divide en: Grupo submentoniano (IA), con los ganglios situados en el triángulo que forma el vientre anterior del músculo digástrico y el hueso hioides; Grupo submandibular (IB), con los ganglios que se sitúan en el espacio formado por el vientre anterior y posterior del músculo digástrico y la rama horizontal de la mandíbula. Incluye la glándula submaxilar. Nivel II. Este grupo comprende los ganglios yugulares superiores, desde la base del cráneo (límite superior) hasta la bifurcación carotídea (límite inferior), siendo el límite quirúrgico anterior el margen lateral del músculo esternohioideo y el límite posterior el margen posterior del músculo esternocleidomastoideo. Se puede subdividir en dos áreas: IIA, caudal al nervio accesorio; IIB craneal y posterior al nervio accesorio. 27 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Nivel III. Comprende el grupo ganglionar del tercio medio de la vena yugular interna, que se extiende entre la bifurcación carotidea (límite craneal), y el músculo omohioideo (límite caudal). Su límite quirúrgico anterior es el borde lateral del músculo esternohioideo, y el límite posterior es el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Nivel IV. Corresponde al grupo ganglionar del tercio inferior de la vena yugular interna. Su límite quirúrgico superior lo define el músculo omohioideo, mientras que el inferior es la clavícula, el anterior el borde lateral del esternohioideo y el límite posterior el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Nivel V. Grupo ganglionar que se corresponde con la mitad inferior del nervio accesorio o espinal y la arteria cervical transversa. Los ganglios supraclaviculares están incluidos en este grupo. Su límite quirúrgico posterior es el borde anterior del trapecio, el límite anterior lo constituye el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el límite inferior es la clavícula. Nivel VI. Grupo linfático anterior. Su límite quirúrgico superior lo constituye el hueso hioides, mientras que su límite inferior es la horquilla esternal y los límites laterales se definen en los bordes mediales de ambas arterias carótidas. Nivel VII. Grupo mediastínico superior. Ganglios situados en el mediastino anterosuperior y en la región traqueoesofágica, extendiéndose desde la escotadura supraesternal cranealmente hasta el tronco braquiocefálico caudalmente. Debe quedar claro que quedan fuera de dicha clasificación los ganglios suboccipitales, ganglios buccinadores (faciales), retrofaríngeos, ganglios parafaríngeos, ganglios ganglios retroauriculares y ganglios periparotídeos e intraparotídeos. A nivel clínico, en relación a las manifestaciones de las metástasis ganglionares se pueden dar dos situaciones: que el paciente consulte por la aparición de una tumoración cervical o que sea un hallazgo de la exploración. Debemos insistir en que la tasa de afectación ganglionar es muy diferente en función de la localización del primario tal como se muestra en la Tabla 4-3 28 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ La forma de presentación clínica habitual (figura 4-3) consiste en la presencia de un ganglio palpable, unilateral, firme (incluso pétreo) y aumentado de tamaño (lo más frecuente en carcinomas de VADS es que aparezca en el área II, seguida del área III). El paciente explica habitualmente que ha notado su aparición hace unas semanas y que ha ido creciendo progresivamente. La presencia en un adulto de un ganglio unilateral, duro y de crecimiento progresivo debe considerarse como metastásico mientras no se demuestre lo contrario. Aunque la clínica expuesta es la habitual y, en general la sospecha es fácil, también debe recordarse que se pueden producir situaciones menos claras. Así, pueden presentarse metástasis quísticas cervicales (especialmente en el área II) que a la palpación fluctúan y que pueden confundir con un quiste o incluso un absceso. Este tipo de presentación se ve más a menudo con los carcinomas del anillo de Waldeyer y se debe estar atento para percibir que además del componente necrótico hay un componente sólido que orienta al diagnóstico. Otro motivo de confusión puede ser la presencia de adenopatías retrofaringeas como primer síntoma, que pueden confundirse con un tumor retrofaringeo, desorientando y retrasando el verdadero diagnóstico. La adenopatía puede aparecer en cualquiera de las localizaciones anatómicas que hemos descrito previamente. Su localización orienta sobre el carcinoma primario. Así, la aparición de una adenopatía en el nivel I se ve preferentemente en los carcinomas de la cavidad oral. El nivel II es el más inespecífico dado que todos los carcinomas de VADS pueden dar ganglios en él, y lo mismo ocurre con el nivel III. Si aparecen ganglios en el nivel IV debemos pensar más en laringe e hipofaringe. El nivel V se ve más afectado en los carcinomas de nasofaringe. Los niveles VI y VII se afectan más en carcinomas de laringe e hipofaringe. La metástasis en los ganglios retrofaringeos y parafaríngeos es más frecuente en los carcinomas de nasofaringe. Las características importantes a tener en cuenta durante la exploración cervical de los ganglios cervicales son la localización, el tamaño, la consistencia, y el número de ganglios palpables, así como los signos de extensión extracapsular, tales como invasión de la piel suprayacente, fijación a las partes blandas profundas o parálisis de pares craneales. 29 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 4. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD DISEMINADA. En el examen inicial de un carcinoma de VADS la presencia de metástasis a distancia es un hecho infrecuente, que ocurre en menos del 1% de los casos, siendo, en nuestra experiencia, la nasofaringe con un 4% la localización con mayor tasa de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (1). Dichas metástasis habitualmente son asintomáticas y se trata de hallazgos de las exploraciones complementarias. La localización más común de las metástasis a distancia de los carcinomas de VADS es el pulmón. Más frecuente es la aparición de enfermedad diseminada posteriormente al diagnóstico, hecho que pasamos a analizar a continuación. La incidencia real de metástasis a distancia es controvertida dado que dicha incidencia depende del tipo de estudio (clínico o autópsico) y de las características de los pacientes incluidos. En los estudios clínicos, la incidencia de metástasis a distancia en los carcinomas de VADS oscila alrededor del 10%, mientras que en los de autopsias oscila alrededor del 40%. La mayor frecuencia de metástasis a distancia en los estudios autópsicos se explica por la mayor sensibilidad para hallar enfermedad metastásica en estos estudios y, por el sesgo de las estudios con autopsia, dado que sólo los pacientes con una evolución más desfavorable del tumor mueren en el hospital, y son esos los paciente que con mayor frecuencia presentan metástasis a distancia y a los que se realizan estudios autópsicos (12). Al enfocar el problema de las metástasis a distancia en la evolución de los pacientes con carcinomas de las vías aerodigestivas superiores, nos encontramos con dos situaciones bien diferentes. Por un lado, existen los pacientes en los que no se ha conseguido el control del tumor a nivel local o regional y en los que la aparición de la metástasis a distancia supone un paso más en la evolución natural de la enfermedad oncológica, y por otro las metástasis en pacientes con control locoregional. En relación al primer grupo, la mayor parte de autores encuentran que el factor más importante para sufrir metástasis a distancia es el fallo local o regional. En nuestra experiencia, el 18% de los pacientes con recidiva local o regional presentan 30 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ metástasis a distancia, mientras que si existe un control locoregional dichas metástasis a distancia bajan al 5% (12). En relación al grupo de pacientes que desarrollan metástasis a distancia a pesar el tener la enfermedad locoregional bajo control, hay que remarcar que este grupo de pacientes se habría curado si las metástasis a distancia no hubieran aparecido. Se considera que las metástasis a distancia en estos pacientes son consecuencia de la existencia de metástasis a distancia subclínicas presentes ya en el momento de tratar el tumor locoregional. En nuestra serie la mayoría (84%) de estas metástasis aparecieron los dos primeros años después del diagnóstico y el 100% de las metástasis aparecieron antes de los 4 años del diagnóstico del primario. Algo más del 50% de nuestros pacientes con metástasis a distancia con control locoregional tuvieron sus metástasis en el área pulmonar (incluyendo adenopatías mediastínicas), un 12% sufrieron metástasis óseas, un 5% metástasis en el hígado y el 30% restante en más de una localización (habitualmente pulmón + hueso). El análisis univariante en busca de factores predictivos de metástasis mostró que el factor más importante fue la presencia de adenopatías cervicales (N) seguida de la extensión del tumor local (T). Asimismo la localización del tumor es importante, así en nuestra experiencia las localizaciones con mayor riesgo de metástasis son la hipofaringe (14%) y la nasofaringe (11%). Los tumores de la supraglotis y la orofaringe tienen un riesgo intermedio (8% y 7%), y la glotis y la cavidad oral son las localizaciones con menor riesgo (menos del 1%). Los resultados del estudio multivariante mostraron que la localización en la hipofaringe y en la supraglotis era un factor de riesgo independiente. En los cuellos operados, tanto el pN, como el número de ganglios como la extensión extracapsular fueron factores pronósticos de metástasis a distancia. Todos los autores están de acuerdo en la influencia del estado ganglionar (N). En relación a las manifestaciones clínicas de las metástasis a distancia, la más frecuente que es el pulmón se diagnostica en la mayoría de los casos en fase asintomática, dado que se encuentra en una Rx tórax o TC o PET realizado en el estudio pretratamiento o en el seguimiento (Figura 4-4). En caso de dar clínica, esta puede consistir en dolor (región costal), hemoptisis, y si están muy evolucionadas 31 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ insuficiencia respiratoria. En alguna ocasión, con metástasis inicialmente únicas, puede ser muy difícil discernir si se trata de una metástasis pulmonar o un segundo primario en pulmón. La segunda localización más importante, en los estudios clínicos, es el hueso. Aquí el síntoma típico es el dolor en la región afectada, dolor que al principio se banaliza, pero ante la persistencia y empeoramiento clínico, es el estudio por imagen el que pone en evidencia el diagnóstico definitivo. Si la lesión avanza pueden producirse fracturas patológicas y lesiones neurológicas. El hígado es la tercera localización en importancia y suele manifestarse con un síndrome tóxico y alteraciones de los enzimas hepáticos (10%), Las metástasis cerebrales se dan ocasionalmente y dan clínicas muy variadas, aunque destaca las alteraciones del comportamiento y posterior alteración del nivel de consciencia. Para finalizar, debemos recordar que algunos subtipos histológicos tienen mayor propensión a dar metástasis a distancia y tiene una historia natural distinta. El primer lugar el carcinoma adenoide quístico tiene una gran propensión a las metástasis a distancia, incluso años después del tratamiento. El carcinoma escamoso de patrón basaloide y los carcinomas neuroendocrinos también metastatizan con gran frecuencia. BIBLIOGRAFIA 1. Quer M, León X, Orús C, Recher K, Gras JR. Análisis de 2500 carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaring Esp 2001; 52: 201-205. 2. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Storm H. Cancer Incidences in Five Continents. Volumes I to VIII. IARC Press. Lyon, 2005. 3. Quer M, Burgués J.: Evaluación clínica y evolución de los tumores de la laringe. Capítulo 212 del Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Volumen IV, Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello y de la Base del Cráneo. Editado por Gil‐Carcedo, Marco, Medina, Ortega, Suárez y Trinidad. Editorial Proyectos 32 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Médicos SL. Guadalajara, 1999; 3010‐3024 4. León X, Quer M, De Juan M, Sañudo JR, Venegas MP, López M, Burgués J: Características diferenciales de los carcinomas transglóticos. Acta Otorrinolaring. Esp. 49; 569‐575; 1998. 5. Blanch JL, Quer M.: Tumores malignos de la cavidad oral. Capítulo 99 del tratado Otorrinolaringología, editado por P. Abelló y J. Traserra. Editorial Doyma. Barcelona, 1992, pags. 465‐470. 6. Quer M.: Tumores malignos de la orofaringe. Capítulo 97 del tratado Otorrinolaringología, editado por P. Abelló y J. Traserra. Editorial Doyma. Barcelona, 1992, pags. 455‐459. 7. Esteller E, Quer M, Fabra JM, García P, Leon X, Viladot J, Burgués J: Carcinoma de nasofaringe: estudio epidemiológico y clínico. Anales ORL Iber‐Amer. 17, 473‐494, 1990. 8. Rouvière H. Anatomie des lymphatiques de lʹhomme. Paris. Masson, 1981 (réimpression de lʹédition de 1932). 9. AJCC : Cancer Staging Manual (Sixth Edition). Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M, eds. Springer –Verlag. New York, Berlin, Heidelberg, 2002. 10. UICC‐International Union Against Cancer: TNM Classification of Malignant Tumours (Sixth Edition). Sobin LH, Wittekind Ch, eds. Wiley‐Liss, Inc. New York, 2002. 11. Quer M, León X.: Metástasis ganglionares cervicales. Metástasis de origen 12. desconocido. Capítulo 234 del Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Volumen IV, Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello y de la Base 13. del Cráneo. Editado por Gil‐Carcedo, Marco, Medina, Ortega, Suárez y Trinidad. Editorial Proyectos Médicos SL. Guadalajara, 1999; 3434‐3446. 14. León X, Quer M, Orús C, Venegas MP, Montoro V. Distant metastases in 33 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ head and neck cancer patients who achieved loco‐regional control. Head Neck. 2000; 22: 680‐686. TABLAS Tabla 4-1. Distribución por localizaciones de los 2500 carcinomas VADS. Se puede ver como los carcinomas de vía respiratoria (laringe) son los más frecuentes (52%), seguidos por el grupo de carcinomas de vía digestiva (cavidad oral, orofaringe e hipofaringe) (37,5%) , mientras que el tercer grupo más heterogéneo representa el 10,5 restante. % LOCALIZACIÓN NÚMERO DE CASOS Laringe Orofaringe Cavidad oral Hipofaringe Nasofaringe Nasosinusal Adenopatías sin primario Carcinomas sincrónicos cabeza y cuello Glándulas salivales mayores Oído medio y oído externo Total 1297 442 271 225 117 50 40 40 9 9 2500 51,9 17,7 10,8 9,0 4,7 2,0 1,6 1,6 0,4 0,4 100,0 Tabla 4-2. Distribución de la extensión del tumor (T) en el momento del diagnóstico en las principales localizaciones. Destacar como de estas grandes localizaciones sólo en la laringe y en la cavidad oral los T incipientes juegan un papel destacado. LOCALIZACIÓN Laringe Orofaringe Cavidad oral Hipofaringe Nasofaringe TODO VADS T1 T2 T3 T4 34% 9% 27% 7% 6% 23% 25% 22% 29% 21% 30% 24% 27% 33% 22% 33% 32% 32% 14% 36% 22% 39% 32% 21% 34 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Tabla 4-3. Distribución de la extensión ganglionar (N) en el momento del diagnóstico en las principales localizaciones. Destacar la alta tasa de afectación ganglionar en los carcinomas de la faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe). LOCALIZACIÓN Laringe Orofaringe Cavidad oral Hipofaringe Nasofaringe TODO VADS N0 N1 N2A N2B N2C N3 80% 38% 64% 31% 32% 62% 9% 24% 21% 22% 8% 14% 1% 5% 3% 9% 3% 4% 2% 9% 4% 13% 10% 5% 5% 12% 6% 14% 26% 8% 3% 12% 2% 11% 21% 7% Tabla 4-4. Distribución por Estadios en el momento del diagnóstico en las principales localizaciones. Destacar la importante proporción de estadios IV en la localizaciones faríngeas. LOCALIZACIÓN Laringe Orofaringe Cavidad oral Hipofaringe Nasofaringe TODOS CABEZA Y CUELLO ESTADIO I ESTADIO II 33% 6% 24% 2% 22% 21% 12% 17% 8% 8% 19% EST. III EST. IV 25% 25% 29% 23% 22% 24% 21% 57% 30% 67% 70% 35% FIGURAS Figura 4-1. Carcinoma escamoso de cuerda vocal. Estos tumores se presentan con una disfonía progresiva, que permite, en la mayoría de los caso, un diagnóstico relativamente precoz. 35 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Figura 4-2. Carcinoma escamoso de suelo de la boca. Estos tumores se presentan con una odinofagia localizada en la región de la úlcera. Su situación en una región fácilmente explorable facilita su diagnóstico. Figura 4-3. Adenopatía cervical en un carcinoma escamoso de VADS. Las localizaciones que dan con mayor frecuencia este síntoma como motivo de consulta son hipofaringe. 36 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Figura 4-4. Imagen de TC de pulmón con múltiples adenopatías en un caso de un carcinoma de hipofaringe en remisión locoregional. 37 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ CAPÍTULO 3 DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS Pedro Blanco Pérez; Santiago Santa Cruz Ruiz; Angel Muñoz Herrera; Prof. Juan Luis Gómez González Médicos Servicio de ORL y Patología Cervico- Facial. Hospital Universitario. Salamanca. 3.1 VALORACIÓN LOCAL Ante la sospecha clínica de una posible Neoplasia de VADS debemos realizar una correcta exploración de la lesión para determinar su extensión local (T), extensión regional (N) y por último su extensión a distancia (M). Con todo ello realizaremos un diagnostico lo más preciso posible con el fin de poder plantear la opción terapéutica más adecuada. ESTUDIO DE EXTENSIÓN LOCAL Con la valoración local (T) del tumor primitivo debemos alcanzar los siguientes objetivos: - intentar determinar con exactitud el punto de partida del tumor, determinando la región afecta - extensión en superficie - extensión en profundidad (músculo, hueso, órbita…) - infiltración de estructuras vecinas. - movilidad (laríngea, lingual, velo, ocular…) - grado de afectación del órgano 38 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 1.- TUMORES NASO-SINUSALES 1ª: Exploración física e instrumental a) Inspección: cambios del color de la piel de la pirámide nasal y regiones adyacentes, presencia de neoformaciones (lesiones vegetantes, ulceradas), protusión del canto interno de la órbita, proptosis, exoftalmos, movilidad del globo ocular. b) Palpación: puntos dolorosos, alteraciones del contorno facial, pérdida de elasticidad de la piel, palpación de reborde alveolar superior, movilidad dentarea. c) Rinoscopia anterior: permite visualizar narinas, tercio anterior de septum, cabeza de cornetes. Con ella habitualmente visualizaremos lesiones de aspecto polipoide, carnosas, algo sangrantes que ocuparan parcial o totalmente la fosa nasal sin poder determinar su extensión ni su posible implantación. Nos permite hacer la biopsia d) Endoscopia Nasal con óptica rígida y/o Nasofibroscopia: con ella podremos visualizar correctamente la extensión endoluminal, valorar regiones afectas (pared externa de fosa nasal) extensión hacia coanas. Permite realizar biopsia más dirigida. 2º Diagnóstico de imagen En los tumores Naso sinusales junto con la extensión local (senos afectos), interesa determinar fundamentalmente la posible extensión hacia órbita, base de cráneo anterior, región ptérigomaxilar, fosa esfeno palatina y fosa infratemporal. Olvidándonos de la Radiología convencional, utilizaremos la TAC junto con la RMN (1). En tumores vascularizados o muy extensos, se debe incluir en el protocolo diagnóstico una arteriografía de troncos supraaórticos tanto con fines diagnósticos como con fines terapéuticos que permita realizar embolización previa a la cirugía (2). a) TAC Naso sinusal: se deben realizar cortes axiales y coronales. También siempre que se disponga se deben realizar reconstrucciones en tres D. Con el TAC visualizamos una masa sólida que se realza moderadamente, determinando si existe destrucción ósea (es signo más específico). Como 39 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ puntos clave valoraremos: lámina papirácea, lámina cribosa, pared posterior de seno maxilar, paredes de esfenoides. Como desventaja no permite diferenciar entre tumoración y mucosa inflamatoria ni el grado de invasión orbitaria ni cerebral, salvo infiltración maxiva. b) RNM: Se debe realizar desde el suelo de la silla turca hasta el hueso hioides. Permite diferenciar entre masa tumoral, mucosa inflamada y secreciones (en secuencias T2). A su vez evalúa en casos de lisis ósea si existe infiltración meníngea y el grado de afectación orbitaria (periórbita o grasa). Las imágenes en T1 con contraste y saturación grasa son las mejores para valorar la extensión perineural del tumor. Actualmente se considera que salvo contraindicación para poder realizar alguna de las dos exploraciones, se deberán realizar siempre ambas (3,4). 2.- TUMORES DE RINOFARINGE 1º.- Exploración física e instrumental a) Inspección: debido a su localización nunca apreciaremos el tumor primitivo salvo que este protuya a nivel de la parótida o bien si se produce afectación de pares craneales (ptosis, oftalmoplejias). b) Rinoscopia posterior: en paciente colaborador nos permite visualizar una masa localizada en Cavum y su asiento. c) Endoscopia rígida y/o Nasofibroscopia: supera en información a la rinoscopia posterior clásica. En tumores voluminosos observaremos si el tumor protuye hacia alguna de la dos coanas e incluso se introduce en las fosas nasales. Si el volumen lo permite, determinaremos la base de implantación y su localización en las distintas regiones. Se deberá realizar biopsia en profundidad (siempre posteriormente a los estudios de imagen). 40 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ d) Exploración neurológica: se deben de valorar los distintos pares craneales que pueden ser afectados en su crecimiento: III, IV y VI pares por afectación del seno cavernoso, V par por afectación de fosa infratemporal, IX, X y XI por extensión al agujero rasgado posterior, Sd de Claude Bernard Horner por infiltración de cadena simpática cervical. 2º Diagnóstico de imagen Al igual que en los tumores Naso sinusales se utilizan como exploraciones básicas la TAC y la RNM (5,6), determinando la extensión que tiene la lesión tanto en rinofaringe como la infiltración de estructuras en su progresión. Debemos determinar si el tumor se extiende hacia: - fosa ptérigomaxilar, región ptérigoidea y fosa infratemporal - espacio parafaringeo y región parotidea - espacio retrofaringeo y musculatura prevertebral - paladar blando - agujero rasgado posterior - seno cavernoso, carótida interna e incluso quiasma óptico. - Clivus, seno esfenoidal, agujero oval (V3) - Infiltración endocraneal En la TAC apreciaremos una masa localizada en la Nasofaringe que se realza al administrar contraste con bordes mal delimitados con extensión hacia cualquier localización descrita anteriormente. En la RMN aparece una imagen en T 1 que es hipo o isointensa en relación con el músculo. En T 2 es hiperintensa en comparación con el músculo. En T 1 con contraste y saturación grasa permite determinar los límites tumorales así como determinar con mayor exactitud el punto de biopsia (7). 41 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 3.-TUMORES DE CAVIDAD ORAL 1º Exploración física e instrumental a) Inspección: por su accesibilidad es relativamente sencillo determinar su tamaño y extensión. Siempre se debe palpar la tumoración para determinar el grado de infiltración tanto en superficie como en profundidad. Los puntos importantes a valorar en la inspección y palpación son: - movilidad lingual - afectación de piezas dentareas - infiltración de mandíbula y/o reborde alveolar de maxilar superior - extensión a trígono retromolar - extensión a orofaringe, cavum y labios - permeación cervical (como por ejemplo en tumores de pelvis anterior que pernean a región submental. b) Exploración Endoscópica: se utiliza para determinar la extensión a otras regiones anatómicas próximas como Orofaringe (región amigdalina, base de lengua). Para ello se utiliza la Nasofibroscopia. 2º Diagnóstico de Imagen a) Ortopantomografía: en lesiones que afecten a suelo de boca anterior o lateral así como en lesiones de vestíbulo y encía se debe valorar la posible afectación ósea: erosiones en la cortical, imágenes líticas e infiltrativas (8). Además es útil conocer el grosor de la mandíbula para valorar refuerzo de la misma (mediante placas de osteosíntesis) en caso de realizar mandibulectomías marginales. b) TAC: siempre se debe realizar con contraste. Se debe valorar asimetrías en la musculatura lingual, extensión hacia otra región, permeación cervical, etc...En las lesiones grandes aparecerá heterogeneidad a causa de la necrosis 42 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ c) central. Útil en valorar lesiones óseas mandibulares y de maxilar superior, dando mayor definición la utilización de Delta Scan.(9) d) RNM: da mayor definición en la determinación del grado de infiltración del parénquima lingual y suelo de boca. Menos afectada por los artefactos de la amalgama dental. Permite valorar la invasión de la médula mandibular.(10) e) Gammagrafía ósea: permite determinar la afectación ósea así como metástasis a distancia. Como inconveniente la captación por tejidos inflamados o infectados (caries y Periodontitis) presentes frecuentemente en pacientes con tumor de cabeza y cuello puede dar lugar a falsos positivos. 4.- TUMORES DE OROFARINGE 1º Exploración física e instrumental a) Inspección y palpación: mediante el espejo frontal y con un baja lenguas solamente podemos explorar la región amigdalina, parte alta de la base de la lengua y parcialmente la pared posterior, no pudiendo visualizar el resto de regiones de la orofaringe. Deberemos palpar la lesión para ver el carácter infiltrante de la lesión y sus limites submucosos así como si al palpar una zona microscópicamente sana esta sangra indicará una mucosa frágil y por tanto sospechosa. En los tumores de pared posterior si el tumor es móvil al palparlo indicará que no existe infiltración en profundidad en la región amigdalina si el tumor es intraamigdalino podemos visualizar una amígdala aumentada de tamaño e indurada. Debemos valorar la movilidad del velo, región amigdalina y lengua. b) Exploración Endoscópica: podemos visualizar las lesiones que asienten en la base de la lengua, región subamigdalina y pared posterior de orofaringe. Valoraremos la movilidad de las distintas estructuras. 43 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 2º Diagnóstico de Imagen En los tumores de Orofaringe se debe determinar correctamente su extensión tanto macroscópica como submucosa así como el grado de infiltración en profundidad lo cual determinará la posible actitud terapéutica. En la TAC todas las lesiones captan contraste. En lesiones de pequeño tamaño se apreciaran pequeñas asimetrías mientras que las lesiones grandes aparecerán imágenes heterogéneas debido a la necrosis central. Permite visualizar la destrucción ósea mandibular. La RMN aparecerá una masa heterogénea que se realzará al administrar contraste. Muy útil para valorar la infiltración en profundidad de la base de la lengua así como si el tumor sobrepasa la línea media (11). También determinará en los tumores de pared posterior la posible infiltración de la musculatura prevertebral. Debemos determinar la posible infiltración perineural: a nivel del paladar se produce por el N. Palatino mayor hacia la fosa ptérigoidea; a nivel de la región amigdalina se producirá por infiltración del trígono retromolar hacia el espacio masticador pudiéndose afectar la rama mandibular del N. Trigémino (V 3) a nivel del agujero oval. (12) Mediante ambas técnicas junto con la exploración debemos valorar la invasión o infiltración de ciertas estructuras que varían en función de la localización del tumor: -Tumores de región amigdalina y velo - comisura intermaxilar y región intermaxilar - trígono retromolar - suelo de boca posterior - surco amigdalogloso - pared faringea lateral (músculos constrictores) - pared faringea posterior 44 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ - velo de paladar y músculos pterigoideos en profundidad - por extensión inferior puede llegar al repliegue faringoepiglótico y por tanto a la región de los tres repliegues - cavum - Tumores basilinguales: - infiltración de línea media - afectación de lengua móvil (V lingual) - extensión a región amigdalina - extensión a vallécula - extensión inferior a laringe y/o Hipofaringe - extensión a pared lateral - Tumores de Pared posterior - extensión superior a rinofaringe - extensión inferior a región retrocricoidea y boca esofágica - extensión lateral hacia región amigdalina, velo, zona de tres repliegues, espacios peri faríngeos, músculos pterigoideos y por último a glándula parótida. 5.- TUMORES DE LARINGE Cuando nos enfrentamos con una neoplasia laríngea, debemos determinar en su estudio los siguientes parámetros: - localización: glotis, supraglotis, subglotis o bien si es transglótico - extensión en superficie y profundidad - si la lesión es solamente intralaríngea o bien ha perneado fuera de la misma - muy importante: movilidad laríngea, precisando si existe movilidad cordal o aritenoides. 45 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ - Extensión hacia determinadas regiones anatómicas, las cuales determinaran la actitud terapéutica: comisura anterior, pie de epiglotis, banda, ventrículo, subglotis, espacio paraglótico y preepiglótico, cartílagos. 1º Exploración física e instrumental a) Inspección y palpación: la endolaringe no puede ser visualizada mediante la simple inspección pero podemos valorar su movilidad externa (ascenso a la deglución) así como si existe masas cervicales anteriores (permeación) en el Nivel VI. En la palpación buscaremos si existe permeación a través de las membranas, crepitación, si se puede desplazar horizontalmente la laringe (ausencia por fijación). Vía transoral podemos palpar la vallécula y base de lengua. b) Laringoscopia indirecta: en inicio es la primera exploración que debemos practicar, siendo en algunas ocasiones suficiente para visualizar correctamente la lesión. Para poder visualizar algunas regiones utilizamos posiciones especiales como la Posición de Killiam (paciente de pie y explorador sentado) permitiéndonos visualizar comisura posterior o bien la Posición de Aventis (lateralizar la cabeza) observando ventrículo y banda homolateral Además de los propios inconvenientes de la técnica (nauseas, epiglotis en omega, cuello corto), con la laringoscopia indirecta en ocasiones no visualizamos correctamente la comisura anterior, ventrículos y subglotis, siendo la fiabilidad al comparar la extensión del tumor con la pieza quirúrgica del 50% (13). c) Telelaringoscopia: mediante la utilización del epifaringoscopio visualizaremos de forma más óptima la laringe. Permite magnificar la 46 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ d) imagen, grabarla y reproducirla así como valorar la movilidad cordal. Como inconveniente es que no siempre es bien tolerada por ser instrumento rígido. e) Fibronasolaringoscopia: añade a la exploración anterior que es más dinámica (no traccionamos de la lengua), mejor tolerada, permite aspirar secreciones y visualizar casi todas las regiones laríngeas. Como desventajas respecto a la anterior que da peor calidad de imagen. f) Laringoestroboscopia: con ella valoramos la vibración (onda mucosa) de la cuerda vocal siendo útil en el diagnóstico de lesiones incipientes del plano glótico (14). En tumores que afectan al plano glótico junto con su extensión siempre debemos valorar la movilidad laríngea, distinguiendo entre cuerda móvil, hipo móvil o fija junto con la movilidad aritenoides. Cuerda fija con aritenoides móvil nos indicaría infiltración del M. Tiroaritenoideo (no contraindicaría técnicas funcionales). Cuando el Aritenoides está fijo existe infiltración de la articulación cricoaritenoidea, contraindicando cirugía funcional. (15,16). 2º Diagnóstico de Imagen Mediante el diagnóstico de imagen pretendemos obtener una imagen tridimensional del tumor, completando la imagen bidimensional obtenida durante la exploración tridimensional, determinando el “T” del tumor. Los aspectos más importantes a determinar en la imagen son: - Afectación de espacios extramucosos: espacio paraglótico y pre-epiglótico - Infiltración cartilaginosa - Extensión extralaríngea a) TAC de Larínge: Es la técnica de elección (17), excepto en casos concretos que luego señalaremos, puesto que es una técnica rápida (en pacientes con 47 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ b) disnea por obstrucción de vía aerea), no se artefacta con los movimientos (respiración, tos…) y permite realizar maniobras funcionales para valorar la movilidad cordal. Nos encontramos una masa exofítica o invasiva que se realza al administrar contraste, excepto en las formas precoces que en ocasiones no se aprecian. En función de la región laríngea afecta se debe valorar: a. Supraglotis: invasión del espacio preepiglótico y paraglótico invasión basilingual afectación membrana tirohioidea descenso a comisura anterior y plano glótico afectación de muro faringo-laringeo y seno piriforme b. Glotis: Asimetría y aumento de densidad de partes blandas Engrosamiento comisura anterior mayor de 2 mm. Infiltración del espacio paraglótico (perdida de grasa) Esclerosis y/o medialización aritenoides Afectación cartilaginosa y/o permeación membrana cricotiroidea Extensión subglótica Extensión extralaringea c. Subglotis engrosamiento mucoso por debajo de plano glótico infiltración membrana cricotiroidea y/o cricoides infiltración extralaringea c) RMN: en secuencias T1, aparecerá una imagen de baja señal la cual se realza al administrar contraste. En T2, la imagen es brillante. La RNM es más sensible que la TAC en los casos en los que se sospecha infiltración 48 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ cartilaginosa (18), aunque puede sobreestimar la lesión (19) y para valorar la infiltración del espacio paraglótico. 3º Diagnóstico Quirúrgico Junto con los datos obtenidos de la exploración y el estudio radiológico, consideramos imprescindible realizar una exploración bajo A. General de la laringe e Hipofaringe ya que así obtendremos todos los datos necesarios para estadiar adecuadamente el tumor (20). Los objetivos de la exploración quirúrgica son: - confirmación histológica de la lesión - mapeo del tumor - biopsias de regiones anatómicas “clave” - valorar la movilidad pasiva cordal y aritenoidea - realización de Panendoscopia y entrenamiento de futuros especialistas En el diagnostico quirúrgico, se puede utilizar: - Microlaringoscopia, bien con intubación orotraqueal clásica, ventilación jet o en apnea. Es la clásica técnica de Kleinsasser. - Ópticas rígidas de distinta angulación que nos permiten visualizar algunas regiones que pueden quedar ocultas en la Microlaringoscopia como ventrículos, comisura anterior, región subglótica, vertiente inferior de CCVV. - Endoscopia de contacto: nos permite realizar un estudio in vivo e in situ de las alteraciones celulares del epitelio y delimitar en superficie la extensión de la lesión. Como desventaja no nos indica el grado de infiltración en profundidad (21). 49 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 6.- TUMORES DE HIPOFARINGE La Hipofaringe es dentro de las regiones de VADS la que ofrece mayor dificultad de exploración debido tanto a su localización inferior como a que es una cavidad virtual que se distiende al realizar ciertas maniobras que está cubierta parcialmente por la laringe. Al valorar la Hipofaringe siempre debemos valorar: - afectación laringea - extensión inferior hacia esófago - extensión superior hacia orofaringe - permeación cervical y/o afectación tiroidea 1º Exploración física e instrumental a) Inspección y palpación: al igual que la laringe no es visualizada directamente con la simple inspección. Nos fijaremos en lesiones o tumoraciones cervicales anteriores y elevación de la laringe a la deglución En la palpación buscaremos si existe permeación lateral, crepitación laríngea, si se puede desplazar horizontalmente la laringe (ausencia por fijación). Podemos auscultar gorgoteo pos acumulo de saliva en senos piriformes. b) Laringoscopia indirecta: salvo acumulo o éxtasis salivar que nos impida ver la lesión, apreciaremos una lesión vegetante en seno piriforme o bien en región retrocricoidea. Valoraremos si existe: apertura del seno piriforme, afectación de la laringe, movilidad laringea, penetración y aspiración de saliva. Al hacer la laringoscopia es útil lateralizar la cabeza del enfermo hacia el lado opuesto para abrir el seno piriforme. También es útil la posición de Killiam para valorar la región retrocricoidea. c) Fibronasolaringoscopia: ofrece las mismas ventajas que en la exploración laringea, permitiendo a su vez descender hacia boca de Killiam para valorar la extensión inferior hacia el esófago. 50 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 2º Diagnóstico de Imagen Los aspectos más importantes a determinar en la imagen son: - Determinar la localización exacta en cada una de las tres regiones de la Hipofaringe y extensión hacia endolaringe. - Afectación submucosa - Infiltración cartilaginosa laríngea - Permeación cervical hacia espacio vascular - En los tumores de pared posterior infiltración de la aponeurosis cervical profunda d) TAC de Hipofaringe: se realiza siempre tras administrar contraste. Es la técnica de elección, pues no se artefacta con los movimientos (respiración, deglución…) y permite realizar maniobras funcionales (Vasalva para abrir los senos piriformes. Para valorar la extensión cráneo caudal se deben hacer reconstrucciones multiplanares en el plano coronal. Nos encontramos una masa que se realza, localiza en cualquiera de las tres regiones, debiendo valorar: a. Seno piriforme: invasión de pared externa, ángulo o bien muro faringolaringeo invasión posterior o circular extensión inferior hacia esófago afectación cartílago laríngeo permeación cervical al eje vascular b. Pared posterior Asimetría y aumento de densidad de partes blandas Infiltración aponeurosis cervical posterior y músculos prevertebrales. Extensión superior o inferior 51 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Extensión lateral al seno piriforme c. Región retrocricoidea Invasión endolaringea infiltración cricoides boca de Killiam Actualmente la TAC es la técnica de elección en los tumores de laringe pues e) RMN: permite valorar con mayor definición que la TAC la infiltración submucosa, permeación a partes blandas y lesión cartilaginosa. (22) 3º Diagnóstico Quirúrgico La realización de una Hipofaringoscopia nos aportará la extensión definitiva del tumor. A su vez realizaremos una esofagoscopia rígida y una laringoscopia directa. Al finalizar la exploración se tomará la biopsia tanto del centro del tumor como de regiones adyacentes debido a que los tumores de esta localización tienen tendencia a tener un crecimiento submucoso (realizar biopsia profunda incluso de mucosa sana). PANENDOSCOPIA Clásicamente se incluía en el protocolo diagnostico de los pacientes con carcinoma de Cabeza y Cuello la realización de una Panendoscopia, cuyo objetivo era realizar una exploración completa de las VADS con el objetivo de buscar un segundo tumor (prevalencia de un 3 a 7 %) (23). Actualmente debido a las exploraciones que rutinariamente deben ser incluidas en el estadiaje de los tumores de cabeza y cuello, como TAC Torácico y PET se discute si es necesario realizar una esofagoscopia y una broncoscopia (24). Distintos autores (24,25,26), de los cuales participo, consideran que su realización no incrementa la morbilidad, permitiendo detectar lesiones superficiales en la mucosa a veces no detectadas por otras técnicas; valora la extensión de una lesión 52 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ de Hipofaringe hacia esófago; y permite el entrenamiento de futuros especialistas en la realización de esofagoscopias y bronscoscopias. EXPLORACIÓN METABOLICA (PET, PET-TAC) EN EL ESTADIAJE LOCAL DE LOS TUMORES DE VADS. La PET o Tomografía por Emisión de Positrones, es una nueva técnica basada en la actividad metabólica de los tejidos, obteniéndose en su realización una imagen determinada por la captación de un radiofármaco por parte de los tejidos. En oncología, y en los tumores de VADS se utiliza como radiofármaco la Fluorodesoxiglucosa (FDG), debido a que en el interior de las células tumorales existe un metabolismo anaeróbico que atrae a las moléculas transportadoras de glucosa. Este radiofármaco se depositará en dichas células (junto con órganos normales consumidores de glucosa como el cerebro, miocardio…), de modo que al realizar una Tomogammagrafía se obtendrá una imagen en función de donde se deposite. A su vez se podrá medir la captación mediante el Valor de Captación Standard o (SUV), siendo ésta un parámetro más objetivo que la simple imagen Con la PET obtenemos una imagen que nos indica donde está el tumor, es decir la PET “ve las lesiones”, mientras que con el TAC / RMN estudiamos dichas lesiones (27), siendo la PET mucho más sensible en su detección. Frente a las ventajas de dicha técnica en el Estadiaje (adenopatías, metástasis, tumores de origen desconocido, segundos primarios) así como en la valoración de la respuesta al tratamiento y en el seguimiento, no tiene tanta utilidad en el estudio local del tumor primitivo, pues con esta prueba se obtiene una imagen anatómicamente limitada (28). A su vez los tumores superficiales (29) y en tumores con diámetro inferior a 0,5 cm. pueden no ser detectados por esta técnica (30). 53 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Sin embargo, cuando se fusionan las imágenes obtenidas mediante la PET y las imágenes obtenidas por TAC, obtendremos una imagen de fusión anatomo-metabólica, la denominada PET/TAC. Estas imágenes de fusión tienen mayor utilidad en la planificación del tratamiento con radioterapia que cuando utilizamos solamente la TAC (31,32,33), pues permite calcular el volumen tumoral y la relación del tumor con estructuras vecinas (cerebro, globo ocular)… ESTADIAJE TUMORAL Estadiaje de los tumores de Cabeza y Cuello según Sexta Edición de la AJCC (2002). Tumores de Fosa Nasal y Senos Paranasales T0: no existe evidencia de tumor primitivo. Tis: Carcinoma in situ. Seno maxilar: T1: Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea. T2: Tumor que produce erosión ósea o destrucción incluyendo la afectación del paladar óseo y/o meato medio. Se excluye la extensión a la pared posterior del seno, tejido subcutáneo, suelo o pared medial de órbita, senos etmoidales y fosa ptérigoidea. T3: Tumor que afecta a: hueso de la pared posterior del seno maxilar, tejido subcutáneo, suelo o pared medial de órbita, fosa pterogoidea y senos etmoidales. T4a: Tumor que invade el contenido anterior de la órbita, piel de mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribiforme, esfenoides o seno frontal. T4b: Tumor que afecta a: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa cerebral media, nasofaringe, Clivus y pares craneales excepto V2. 54 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Fosa Nasal y Seno etmoidal T1: Tumor limitado a una sola localización anatómica con o sin invasión ósea. T2: Tumor invade dos localizaciones de una sola región o se extiende a una región adyacente del complejo nasoetmoidal con o sin invasión ósea. T3: Tumor que se extiende a la pared medial o suelo de orbita, seno maxilar, paladar o lámina cribiforme. T4a: Tumor que invade una de las siguientes regiones: contenido orbitario anterior, piel de nariz o de mejilla, mínima extensión a fosa cerebral anterior, apófisis pterigoides, esfenoides o seno frontal. T4b: Tumor que afecta a: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa cerebral media, nasofaringe, Clivus y pares craneales Tumores de Cavidad Oral T0: no existe evidencia de tumor primitivo. Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor. T2: Tumor mayor de 2 cm. y menor de 4 cm. en su diámetro mayor. T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor. T4a: Tumor que invade cortical ósea, musculatura profunda de la lengua, seno maxilar o piel de la cara T4b: Tumor que invade el espacio masticador, apófisis pteriogiodes, base de cráneo y/o arteria carótida interna. Tumores de Faringe T0: no existe evidencia de tumor primitivo. Tis: Carcinoma in situ 55 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Nasofaringe: T1: Tumor confinado a nasofaringe T2: Tumor que se extiende a tejidos blandos. T2a: Tumor que se extiende a orofaringe y/o fosa nasal sin extensión al espacio parafaringeo. T2b: Tumor que se extiende al espacio parafaringeo. T3: Tumor que infiltra estructuras óseas y/o senos paranasales. T4: Tumor con extensión intracraneal y/o infiltra pares craneales, fosa infratemporal, Hipofaringe, orbita o espacio masticador. Orofaringe: T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor. T2: Tumor mayor de 2 cm. y menor de 4 cm. en su diámetro mayor. T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor. T4a: Tumor que invade la laringe, musculatura de la lengua, músculo pterigoideo medial, paladar blando o mandíbula. T4b: Tumor que invade apófisis pterigoides, músculo pterigoideo lateral, nasofaringe, base de cráneo y/o arteria carótida interna. Hipofaringe: T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor limitado a una región de la Hipofaringe. T2: Tumor que invade más de una región de Hipofaringe o región adyacente o que mide mas de 2 cm. y menos de 4 cm. en su diámetro mayor sin fijación de hemilaringe. T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor o si existe fijación de la hemilaringe. T4a: Tumor que invade cartílago cricoides /tiroides, hueso hioides, glándula tiroides, esófago o compartimento central del cuello. T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino. 56 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Tumores de Laringe T0: no existe evidencia de tumor primitivo. Tis: Carcinoma in situ Supraglotis: T1: Tumor limitado a una región anatómica de la supraglotis con movilidad cordal conservada T2: Tumor que se invade la mucosa de más de una región de la supraglotis o glotis o región próxima a supraglotis (mucosa de base de lengua, vallécula, pared medial de seno piriforme sin fijación de la laringe. T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal y/o que invade una de las siguientes regiones: área postcricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico, y/o erosión menor del cartílago tiroides. T4a: Tumor que destruye el cartílago tiroides y/o invade estructuras extralaringeas: traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua, tiroides o esófago. T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino Glotis: T1: Tumor limitado a una o dos cuerdas vocales con movilidad normal T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal T1b: Tumor que invade ambas cuerdas vocales T2: Tumor que se extiende a supraglotis o subglotis, o si existe disminución de la movilidad cordal. T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal. T4a: Tumor que infiltra el cartílago cricoides o tiroides y/o invade estructuras extralaringeas: traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua, tiroides o esófago T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino 57 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Subglotis: T1: Tumor limitado a la subglotis. T2: Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal T4a: Tumor que infiltra el cartílago cricoides o tiroides y/o invade estructuras extralaringeas: traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua, tiroides o esófago T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino BIBLIOGRAFÍA (1) Kubal WS. Sinonasal imaging: malignant disease. Semen. Ultrasound CT MR. 1999 Dec; 20(6):402-25 (2) Johnson MH. Vascular lesions of the paranasal sinuses and nasal cavity. Semin Ultrasound CT MR. 1999 Dec; 20(6): 426-44 (3) Loevner LA, Sonners AI. Imaging of neoplasms of the paranasal sinuses. Magn Reson Imaging Clin N AM. 2002 Aug; 10 (3): 467-93 (4) Chiu AG, Palmer JN, Cohen N. Use of image-guided computed tomographymagnetic resonance fusion for complex endoscopic sinus and skull base surgery. Laryngoscope. 2005 Apr; 115(4):735-5. (5) Chung NN, Ting LL, Hsu WC et al. Impact of magnetic resonance imaging versus CT on nasopharyngeal carcinoma: primary tumour target delineation for radiotherapy. Head Neck. 2004 Mar; 26 (3): 241-6 (6) Olmi P, Fallai C, Colagrande S, Giannasrdi G. Staging and follow-up of nasopharyngeal carcinoma: magnetic resonance imaging versus computerized tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Jun 15; 32(3): 795-800 (7) King AD, Vlantis AC, Tsang RK et at. Magnetic resonance imaging for the detection of nasopharyngeal carcinoma. AJNR Am J. Neuroradiol. 2006 Jun-Jul; 27 (6): 1288-91. (8) Nakayama E., Yoshiura K, Yuasa K et al. Detection of bone invasion by gingival carcinoma of the mandible: a comparison of intraoral and panoramic radiography and computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 1999 Nov; 28(69:351-6 58 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ (9) Ogura I, Kurabayashi T, Amagasa T et al. Mandibular bone invasion by gingival carcinoma on dental CT images as an indicator of cervical lymph node metastasis. Dentomaxillofac Radiol. 2002 Nov; 31(6):339-43. (10) Stambuk HE, Karimi S, Lee N et at. Oral cavity and oropharynx tumors. Radiol Clin North Am. 2007 Jan; 45 (1):1-20. (11) Einspieler R, Ebner F, Posawetz W et al. MR-imaging with Gd-DTPA in carcinomas of tongue, oro-and hypopharynx. Eur J Radiol. 1991 Jul-Aug; 13(1): 21-6. (12) Chang JT, Lin CY, Chen TM et al. Nasopharyngeal carcinoma with cranial nerve palsy: the importance of MRI for radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1; 63 (5): 1354-60 (13) Laccourreye O, Brasnu D, Lacourreye H et al. L´extension locale des épithéliomas du plan glottique : confrontations anatomocliques et étude de l´echec local. A propos de 432 patients traités par chirurgie partielle laryngés. Acta Otolaryngol. Chir Cervicofac. 1989 ; 106 : 322-329. (14) Gamoba J, Echevarria L, Molina B, et al. Valoración estroboscópica de Laringitis Crónica. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2006. Jun-Jul; 57 (6): 266-9. (15) Hirano M, Kurita S, Matsouka H et al. Vocal fold fixation in laryngeal carcinomas. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 1991; 111: 449-454. (16) Brasnu D, Lacourreye H, Dulmet E et al. Mobility of the vocal and arytenoid in squamous and clinical comparative study. Ear Nose Throat J. 1990; 69: 324-330. (17) Zbaren P, Becker M, Lang H. Staging of laryngeal cancer: endoscopy, computed tomography and magnetic resonance versus histopathology. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1997; 254 Suppl 1: S117-22. (18) Becker M, Zbaren P, Laeng H et al. Neoplasic invasion of the laryngeal cartilage: comparison of MR imaging and CT with histopathologic correlation. Radiology. 1995 Mar; 194 (3): 661-9 (19) Barbosa MM, Araujo VJ, Boasquevisque E et al. Anterior vocal commisure invasion in laryngeal carcinoma diagnosis. Laryngoscope 2005 Apr; 115 (4): 724-30. (20) Fried MP. The larynx. A multidisciplinary approach. 2nd. Ed. St. Louis MO. Mosby; 196. (21) Andrea M, Dias O, Santo A. Contact endoscopy of the vocal cord: normal and pathological patterns. Acta Otolayngol (Stock) 1995; 115: 334-16. (22) Zbaren P, Becker M, Lang H. Pretherapeutic staging of hipopharyngeal carcinoma. Clinical findings, computed tomography, and magnetic resonance imaging compared with histopathologic evaluation. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 1997 Sep;123 (9): 908-13. 59 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ (23) Hujaka K, Sipila J, Grenman R. Panendoscopy and synchronous second primary tumors in head and neck cancer patients. Eur Arch. Otor. 2005. Jan: 262(1): 17-20 (24) Guardiola E, Pivot X, Dassonville O et al. Is routine triple endoscopy for head and neck carcinoma patients in light of a negative chest computed tomography scan?. Cancer 2004 Nov 1; 101(9): 2028-33. (25) Hujala K, Sipila J, Grenman R. Panendoscopy and synchronous second primary tumors in head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005 Jan; 262(1): 17-20. (26) Davidson J, Gilbert R, Irish J et al. The role of panendoscopy in the management of mucosal head and neck malignancy-a prospective evaluation. Head and Neck 200 Aug,22 (5): 449-54. (27) Maldonado A, Suárez JP, Sancho F et al. Aportación de la imagen PET-CT a la patología oncológica de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: 453-458 (28) Hanasono MM, Kunda LD, Segall GM, et al. Uses and limitations of FDG positron emission tomography in patients with head and neck cancer. Laryngoscope. 1999 Jun; 109 (6): 880-5. (29) Daisne JF, Duprez T, Weynand B et al. Tumor volume in pharyngeal squamous cell carcinoma: comparison at CT, MR imaging, and FGD PET and validation surgical specimen. Radiology. 2004 Oct; 233(1): 93-100. (30) Hannah A, Scott Am, Tochon-Danguy H et al. Evaluation of 18fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography with histopathologic correlation in the initial staging of head and neck cancer. Ann Surg. 2002 Aug; 236(2): 208-17. (31) Brianzoni E, Rossi G, Ancidei S et al. Radiotherapy planning: PET/CT scanner performances in the definition of gross tumour volume and clinical target volume. Eur J Med Mol Imaging. 2005 Dec; 32 (12): 1392-9. (32) Wang D, Schultz CJ, Jursinic PA et al. Initial experience of FDG-PET/CT guided IMRT of head and neck carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1; 65(1):143-51. (33) Gómez-León N, Rodríguez B, Pinilla I et al. Uso del sistema híbrido PET/TC en oncología: perspectiva radiológica. Radiología. Vol. 49 Nº 1, 2007, Págs. 29-36. 60 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ CAPÍTULO 3 DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS 3.2 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA REGIONAL Y A DISTANCIA Torcuato Labella Caballero Catedrático Numerario y Jefe de Servicio de O.R.L. Miembro de Número de la Real Academia de Medicina de Galicia ______________________________________________________________________ 1. Introducción. En el año 1970 Skandalakis y cols.1 publicaron un trabajo basado en el estudio de 2519 tumores de las regiones laterales del cuello (excluyendo la glándula tiroides). Pudieron comprobar que de los malignos, el 20 % eran primarios (linfomas, rabdomiosarcomas, etc) y el 80 % metastáticos. De estos últimos, el 80 % provenían de las vías aereodigestivas superiores (VADS) y el 20 % del resto de la economía (pulmón, mama, colon, estómago, aparato urogenital, etc). Observaron que las metástasis de los últimos se localizaban prácticamente siempre en los ganglios supraclaviculares. Estas cifras demuestran, que cuando existe una o más adenopatías cervicales de carácter maligno muy probablemente van a ser secundarias a un tumor que asienta en los órganos de nuestra especialidad. Si nos circunscribimos a la laringe, se ha podido observar en un estudio hecho en nuestro país sobre 430 casos de cáncer 2 que globalmente, en el 31,4 % de los casos existían adenopatías palpables en el cuello. En el vaciamiento ganglionar cervical, se comprobó que en el 100 % de los casos se trataba de una metástasis en los N3. Cuando el cuello era N2, la metástasis se demostró histopatológicamente en el 53 %. En los N1, esta cifra bajó hasta el 41 % y en los N0 que se trataron quirúrgicamente, pudo 61 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ demostrarse una metástasis oculta en el 19 %. En tumores supraglóticos y de hemilaringe, pudimos observar nosotros 3 hace años, que las metástasis ocultas en ganglios N0 comprobadas histopatológicamente, era del 27 %. Esta proporción varía en la supraglotis según el tamaño del tumor, entre el 24 % en los estadios I y II y el 32 % en los III/IV. En el cáncer de lengua, lo mismo que en el de otras localizaciones de las VADS, las metástasis ganglionares a nivel del cuello son frecuentes. Las que se producen en ganglios N0 alcanzan el 27 % 4, cifra -por otra parte- idéntica a la que encontramos nosotros en los N0 de tumores supraglóticos y de hemilaringe 3. En el cáncer de cabeza y cuello, según nuestra experiencia 5, no es infrecuente el retraso en el diagnóstico. El retraso es achacable a la falta de orientación diagnóstica en medicina primaria en el 35 % de los casos. Se comprende ésta cuando el síntoma de debut esté producido por el tumor, que a veces es anodino (parestesias faríngeas, por ejemplo) pero es inexcusable cuando la primera manifestación sea una tumoración cervical debida a una metástasis. Esta eventualidad la vimos en el 21 % de los casos. Los datos expuestos 1-5 demuestran que no es infrecuente que nos enfrentemos en la clínica diaria con la existencia de una metástasis ganglionar cervical procedente de un tumor maligno de las VADS y lo más importante, es que en aproximadamente, en uno de cada cuatro pacientes, aún no se han producido manifestaciones clínicas como consecuencia del tumor primitivo. Hay que tener presente, que no todas las neoplasias de VADS tiene la misma tendencia a metastatizar. Su incidencia va depender de muchos factores. Unos son conocidos, como la localización (muy frecuentes en los que asientan en la hipofaringe y poco los que lo hacen en la cuerda vocal, por ejemplo), la estirpe histológica 62 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ (extremadamente precoces en los carcinomas indiferenciados y muy raros en los adenocarcinomas de fosas nasales, por decir dos extremos), el tamaño del tumor (lógicamente a igual localización e histopatología la probabilidad de metástasis ganglionar es más frecuentes cuanto mayor sea el tumor) y la forma macroscópica (los tumores exofíticos, por lo general son menos metastatizantes que los infiltrantes). Además de estos factores hay otros que se desconocen y que los englobamos dentro del llamado “factor individual”. Así vemos pacientes con neoplasias muy evolucionadas, infiltrantes y localizadas en una zona que a priori es muy metastatizante, sin ningún ganglio afectado y otros, por el contrario, con tumores muy pequeños, exofíticos y localizados en una zona potencialmente refractaria a emitir metástasis, con una precoz afectación ganglionar. Los tumores malignos de las VADS colonizan con frecuencia los ganglios del cuello, como se sabe y hemos reiterado, sin embargo es opinión generalizada que las metástasis a distancia se presentan con cierta rareza. Al contrario de lo que se pueda creer, las metástasis locoregionales –consideradas globalmente- no son tan frecuentes como a primera vista pudiera pensarse y las que se producen a distancia los son más. En un estudio 6 sobre 2550 pacientes afectos de cáncer de laringe o hipofaringe vistos a lo largo de veinte años (1971-1991), se pudo comprobar que las metástasis locorregionales se producían sólo en el 12,4 % de todos los carcinomas epidermoides de laringe e hipofaringe. Las metástasis a distancia sin embargo alcanzaban la cifra no despreciable del 8,5 %. Naturalmente, la aparición de estas últimas, según este estudio, se relacionaba directamente con el estadio del tumor y con el tamaño de los ganglios cervicales. Sin embargo no se encontró relación con la diferenciación histológica del tumor primitivo. La presencia de metástasis a distancia presentó una bajísima 63 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ supervivencia a los cinco años, que pasó del 41 % cuando sólo había adenopatías positivas en el cuello al 6,4 % si existían éstas. 2. Anamnesis. Como en cualquier paciente, en los afectados por una tumoración en el cuello (sea evidente o no una lesión de VADS), se debe comenzar la historia por la investigación de los antecedentes personales del enfermo. Incidiremos en nuestro caso particular sobre la presencia de hábitos o entidades patológicas que se han relacionados con determinados tumores de VADS. Entre los primeros destaca el consumo de tabaco y/o alcohol, además de otros tóxicos o exposición de éstos u otros elementos en el trabajo, como es el caso del polvo de la madera, agente responsable de determinados adenocarcinomas de fosas y senos paranasales. Entre las segundas, el síndrome de Plummer-Vinson, relacionado con los cánceres de hipofaringe, al igual que el reflujo gastroesofágico para los de la región retroaritenoidea, o el virus de Epstein-Barr en los carcinomas indifrenciados de rinofaringe. No es infrecuente encontrar en los pacientes aquejados de un cáncer de VADS antecedentes de familiares directos que han padecido o padecen otro carcinoma localizado en las mismas VADS, el pulmón, el aparato digestivo o la vejiga de la orina. Por último centraremos nuestro interés, si el enfermo es consciente de que tiene una tumoración en el cuello (lo que no siempre ocurre, ya que puede ser un hallazgo casual durante la exploración), sobre el tiempo que hace que se la notó, sobre si ha crecido y la velocidad de crecimiento o si es dolorosa o no. Según nuestra experiencia estos datos, si son aportados por el enfermo, son poco fiables y por lo tanto su interés es relativo, ya que los pacientes frecuentemente no dicen la verdad a la hora de referir el tiempo que llevan siendo conscientes de su tumoración cervical. No es raro 64 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ encontrarnos pacientes con enormes adenomegalias cervicales metastásicas que nos dicen que les aparecieron hace sólo una semana o quince días. 3. Exploración clínica del cuello. A pesar de los medios complementarios de diagnostico de que disponemos en la actualidad, la exploración fundamental del cuello sigue siendo clínica: la inspección y la palpación. En ambas cambiará notablemente la fiabilidad de los datos que obtengamos dependiendo de su morfología. En las personas de cuello largo y delgado la exploración será fidedigna mientras que en los que lo tengan corto y grueso, su fiabilidad será dudosa. La inspección, salvo en casos de adenopatías o tumoraciones de cierto tamaño, no nos aportará datos útiles (figura 1). En caso de grandes adenopatías, hay que fijarse en el aspecto de la piel que las cubre (eritematosa o lívida), pues nos orientará sobre su posible infiltración. Si queremos que la palpación del cuello nos dé una información fiable deberemos hacerla con sistemática. A veces surge la tentación de que ante una evidente tumoración cervical vayamos directamente a palparla, a quizás de forma apresurada y olvidemos el resto de ese lado del cuello y a veces incluso el contralateral. La palpación del cuello hay que hacerla siempre con la misma metódica. Lo mejor es sentar al paciente en un taburete y situarnos detrás de él. Le colocamos una mano en la cabeza y se la flexionamos hacia el lado a palpar, con el fin de que la musculatura esté relajada. Entonces con la otra mano (la misma del lado explorado) comenzamos a palpar con la yema de los dedos la zona submandibular desde el mentón hasta el ángulo de la mandíbula por detrás del cual ascendemos hasta la punta de la apófisis mastoides. Desde este punto descenderemos palpando por el borde anterior del 65 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ esternocleidomastoideo hasta su inserción inferior. Desde aquí continuaremos la palpación sobre la zona supraclavicular hasta llegar a la parte posteroinferior del trapecio. Después palparemos ascendiendo por el borde posterior del esternocleidomatoideo y terminaremos en la cadena del espinal. Hecho esto procederemos de la misma manera en el lado contralateral. Ni que decir tiene que iremos tomando nota mental de cada una de las adenopatías u otros elementos patológicos que hayamos palpado o visto en la inspección. La exploración de la zona submandibular conviene hacerla por medio de la palpación bimanual, introduciendo un dedo en la boca del paciente que desplazamos por el suelo de la misma, mientras que con la otra mano palpamos la zona por fuera. Con este método podemos demostrar adenopatías pequeñas que se encuentran escondidas por de la mandíbula. Si hemos encontrado una o más adenopatías, deberemos centrarnos ahora en sus características. Para ello procederemos a pinzar la zona o zonas en donde se encuentren entre el pulgar y el resto de los dedos. No fijaremos en el número, el tamaño, la consistencia y si se mueve/n libremente o por el contrario está/n adherida/s a los tejidos que la/s rodea/n, ya sean los planos profundos, músculos o piel. Cuando exploramos por palpación una tumoración cervical, y procedemos a su movilización, es importante observar si ésta se desplaza tanto en el plano horizontal como en el vertical. Una tumoración localizada en la región lateral del cuello, por delante del músculo esternocleidomastoideo que se puede mover bien en sentido horizontal y nada en el vertical, hay que sospechar que pueda tratarse de un quemodectoma carotídeo. Cuando hemos terminado de inspeccionar y palpar el cuello deberemos plasmar nuestros hallazgos en un gráfico dibujando el tamaño y la localización de la/s adenopatía/s con la máxima precisión. Hoy, por influencia anglosajona, para localizar la 66 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ posición de las adenopatías se usa la clasificación de la Academia Americana de Otorrinolaringología, que en la actualidad no es sólo clínica, sino también de los hallazgos en la tomografía computada (TC) 7. (tabla I). Además consignaremos el aspecto de la piel del cuello (en caso de ser anormal), la consistencia de las adenopatías y si son dolorosas espontáneamente o cuando las palpamos. Las adenopatías metastásicas, a no ser que estén sobreinfectadas, suelen ser firmes o duras al tacto y éste no despierta dolor. Dependiendo de la localización del tumor primitivo la colonización metastásica tendrá preferencia por un determinado grupo ganglionar, por lo que ante un tumor conocido de las VADS, y ante la poca o nula evidencia de una metástasis nos hará ser especialmente cuidadosos en la exploración de la zona correspondiente. Las zonas de drenaje de las diferentes partes de la cabeza y de las VADS son conocidas desde antiguo y las exponemos en la tabla II. 4. Exploraciones complementarias del cuello. Cuando hacemos una exploración del cuello se nos pueden presentar tres eventualidades. La primera, que se trate de un enfermo con una evidente tumoración/adenopatía, cuyo potencial origen se sabe (metástasis de un cáncer de VADS conocido); la segunda, que nos encontremos con una tumoración/adenopatía, maligna o sospechosa de malignidad con una exploración endocavitaria negativa para tumor (probable metástasis ganglionar cervical de primario desconocido); y la tercera, que se trate de un caso de cáncer de VADS, en la que la exploración clínica (inspección y palpación del cuello) no evidencia la presencia de adenopatías. Esta última posibilidad, puede a su vez tener dos variantes: que se trate de un paciente con un cuello 67 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ fácil de explorar por palpación u otro con un cuello grueso y corto, o peor aún, que haya sido radiado. Como vemos no todos los casos son iguales y por lo tanto, la utilidad de las pruebas complementarias diferirá de unos a otros. 4. 1. Exploraciones por imágenes. Según nuestra opinión no en todos los casos debe pedirse pruebas por imágenes. Nos serán especialmente útiles en los cánceres en los que no se palpen adenopatía pero que por sus características o localización tengan tendencia a metastatizar, especialmente si se trata de personas de cuello grueso y corto o que han sido irradiados previamente. Igualmente serán de gran valor en los casos de grandes masas adenopáticas porque nos indicarán si existe invasión de la vaina de los grandes vasos del cuello y/o del plano prevertebral. En el resto de los casos (adenopatías palpables y móviles), su utilidad será menor. En la clínica diaria disponemos actualmente de tres pruebas complementarias por imágenes que nos pueden ser de utilidad en la exploración del cuello: la ecografía (ECoG), la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM). Cada una de ellas tiene sus ventajas y sus inconvenientes. La tomografía de emisión de positrones (TEP), la consideraremos más adelante. 4.1.1. La ECoG. La ECoG tiene tres ventajas fundamentales con respecto a otras técnicas: inocuidad, rapidez y bajo coste. Siendo éstas evidentes, sin embargo, y exceptuando la glándula tiroides, es una prueba que no se usa con la frecuencia que se merece en la exploración del cuello. Posiblemente se deba a que para los ojos poco experimentados del que no es ecografista, las imágenes son difíciles de interpretar, al contrario de lo que de ocurre con la TC y la RM. Nosotros 8 hace años pudimos comprobar su gran 68 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ utilidad, pues nos permite saber con precisión el número, tamaño, forma, situación exacta, relaciones con los grandes vasos del cuello y estructuras vecinas de todas y cada una de las adenopatías que pudieran existir, además de informarnos sobre su naturaleza interna (sólida o abscesificada, calcificaciones, etc). Por medio de la ECoG se pueden distinguir perfectamente las adenopatías de medio centímetro de diámetro y además existen criterios fiables para sospechar la malignidad de una adenopatía (figura 2). Los más importantes son que las adenopatías hayan perdido su característica forma ovalada y sean redondas, que no se distinga el hilio o esté desestructurado, que exista necrosis intraganglionar, que se observe reticulación y/o calcificación, que los tejidos que rodean la adenopatía estén edematizados y que haya vasculitis periférica 9. En nuestro estudio 8, pudimos comprobar en los cuellos N0, que cuando la ECoG descubría una adenopatía con criterios de malignidad, la hitopatología lo corroboró siempre, si bien es cierto que en aquellos en los que indicaba linfadenitis, en un tercio de los casos había una micrometástasis, según se comprobó en el estudio anatomopatológico. Actualmente la ECoG sigue siendo igual de válida 9 Por último indicar que la ECoG también se ha mostrado útil a la hora de evaluar posibles recidivas en cuellos operados y a veces radiados con posterioridad, cuya exploración clínica por palpación suele ser poco fiable. Se ha podido comprobar 10 que, para estos fines, tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 95,8 %. 4.1.2. La TC y la RM Trataremos ambas técnicas en el mismo apartado, ya que, siendo completamente diferente su fundamento, en realidad muestran imágenes similares. Tanto la TC como la RM, exponen unas magníficas imágenes de las estructuras cervicales y particularmente de las adenopatías y sus peculiaridades. 69 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ La RM con una antena para cuello da imágenes excelentes, pero el tiempo para obtenerlas –alrededor de 18 minutos-, la hace una prueba menos ágil que la TC, y por lo tanto se usa menos que la última aunque ésta tenga el inconveniente de la radiación del paciente. Con ésta se distinguen perfectamente las adenopatías (número, tamaño, localización, integridad o ruptura de la cápsula, etc.) y en muchas de ellas, aún de muy pequeño tamaño, se puede ver la necrosis central indicativa de malignidad. En grandes adenopatías claramente metastásicas, cuya cápsula se ha roto y existe invasión de los tejidos circundantes, tanto la TC o RM, nos serán de utilidad para valorar la posible invasión de las vainas de los grandes vasos, lo que nos valdrá para plantear un tratamiento. Precisamente, según nuestro criterio, estas exploraciones deberemos usarlas fundamentalmente en estos últimos casos, ya que para descubrir adenopatías no palpables, la ECoG es más ágil (rapidez, ausencia de radiación y menor coste). De cualquier manera, la TC es la técnica que se usa con más frecuencia para la exploración del cuello en los tumores de VADS. Basándose en ella se ha hecho una clasificación más precisa de las adenopatías como ya dijimos en líneas anteriores 7. De todas formas siendo una técnica que presenta unas imágenes tan precisas, la TC aún tiene sus limitaciones como ha sido puesto de manifiesto por algunos 11 . En concreto mientras la sensibilidad de la palpación es de 51,7 y la especificidad de 96,7, la de la TC es de 65 y 86,7 respectivamente. En la figura 3 observamos unas imágenes de un tumor de hipofaringe y sus metástasis en la RM de cuello. 4.2. Exploración citológica e histológica. El material para el estudio citológico de una adenopatía se toma por medio de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Si se trata de una adenopatía claramente 70 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ identificable, la fiabilidad es extraordinaria para el diagnóstico de una metástasis por carcinoma. Será especialmente útil cuando vemos en consulta a un paciente con una adenopatía con signos claros de malignidad y en el que el resto de la exploración clínica es normal (potencial metástasis ganglionar de primario desconocido). Según nuestra experiencia 12, la sensibilidad de la PAAF es del 94,7 %. En ocasiones la palpación del cuello no evidencia ninguna adenopatía, pero sí la ECoG. En estos casos, la PAAF puede llevarse a cabo orientada por la ECoG 13 . 4.3. Exploraciones funcionales. 4.3.1. La tomografía de emisión de positrones (TEP) Aunque discutible, hemos incluido a la TEP como técnica funcional, ya que si bien es cierto que se puede “ver” una imagen –y por lo tanto puede ser considerada como una prueba por imágenes-, es imprescindible usar en la técnica el flúor radiactivo unido a la desoxiglucosa (FDG). Su fundamento se basa en que los tumores tienen un metabolismo más acelerado que los tejidos normales, y por lo tanto el consumo de glucosa es mayor. De esta manera, si administramos el flúor radiactivo ligado a moléculas de deoxiglucosa, y existe un tumor, éste se almacenará en mayor cantidad en el tejido tumoral y podremos evidenciarlo con una gammagrafía (figura 4). La TEP es una técnica que debe usarse después de que las otras sean negativas, en las siguientes tres circunstancias: la primera, tratar de descubrir un primario desconocido cuando existe un adenopatía metastásica en cuello; la segunda, poner al descubierto metástasis cervicales en cuellos difíciles de palpar o desestructurados después de la radioterapia; y por último, ante un gran tumor de cuello, indicar o descartar una cirugía muy mutilante, que a veces requiere reconstrucción, viendo si existen metástasis a otros niveles de la economía u otros primarios sincrónicos. En 71 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ algunos tumores de cabeza y cuello de histología diferente al carcinoma epidermoide, la TEP no tiene tanta utilidad por la frecuencia de falsos negativos 14. Según nuestra experiencia hay que se cauto con los resultados de la TEP, porque en carcinomas epidermoides hemos visto casos de falso positivos (comprobados histológicamente), y lo que es peor, falso negativos. Esto es lógico ya que la prueba se basa en el aumento de metabolismo y éste puede producirse en procesos no neoplásicos (inflamaciones) o al contrario, puede tratarse de tumores con un bajo metabolismo y por lo tanto poco consumidores de glucosa, motivo por el cual no se almacena el isótopo en la zona en la cantidad suficiente para hacerse evidente. 4.3.2. El ganglio centinela. Como dijimos al principio –globalmente- en el 70-75 % de los cánceres de VADS clínicamente N0 no existen metástasis. Ante esta incertidumbre desde siempre ha habido dos posturas: una intervencionista, que se inclina por realizar los llamados vaciamientos “profilácticos” y otra más conservadora, que consiste en “ver y esperar”. Esta última se basa para rechazar la primera en el principio de que operando cuellos sanos no curamos a los enfermos. Para descubrir una metástasis en los cuellos N0, durante las últimas décadas, los procedimientos diagnósticos se han perfeccionado aunque todavía no son exactos. Una de las técnicas expone el llamado ganglio “centinela”. Se puso en marcha para el estudio de los cánceres de mama y en los melanomas. No se trata de una técnica puramente clínica, puesto que se hace durante la operación. Se basa en el principio de que la mucosa y los tejidos subyacentes de cada zona de las VADS drena a un ganglio en particular –el ganglio centinela- y por lo tanto deberá ser éste el primero en colonizarse por una metástasis de un tumor que asiente en la zona. Desde este ganglio se 72 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ extenderá la enfermedad al resto. Por tanto, teóricamente, si el llamado ganglio centinela no está invadido, el resto de los del cuello tampoco deberán estarlo. El fundamento de la técnica es poner en evidencia el ganglio centinela y estudiarlo intraoperatoriamente. Es una técnica controvertida, porque en ocasiones el ganglio centinela está libre y sin embargo otros está invadidos 15. Para evidenciar el ganglio centinela, se inyecta peritumoralmente coloide de renio marcado con Tc 99 entre unas horas y un día antes de la operación. Posteriormente, durante la misma intervención se mide la radiactividad de fondo del paciente y de la zona del cuello. El ganglio centinela tendrá una mayor carga de Tc 99, lo que lo hará identificable. Se extirpa y se remite para estudio histopatológico intraoperatorio cuyo resultado nos indicará la conveniencia de tratar o no el cuello. El ganglio centinela también puede ponerse en evidencia inyectando alrededor del tumor un colorante 15 minutos antes de la intervención quirúrgica, como por ejemplo en azul patente V ®. En la intervención observaremos teñidas de azul las vías linfáticas que van al ganglio centinela, e incluso su hilio o él mismo 16. 5. Determinación de las metástasis a distancia (MD). El problema de las MD en los carcinomas de cabeza y cuello ha cambiado sustancialmente con el paso del tiempo. En los últimos treinta años se ha observado un incremento notable de éstas, probablemente porque terapéuticas más acertadas o más agresivas sobre la enfermedad locorregional han permitido que aumente la supervivencia de los pacientes y por lo tanto ha dado tiempo para que la MD se manifieste. Esto ya fue observado hace algunas décadas 17 . La cifra real de MD aún suscita controversia. En el trabajo quizás más preciso, aunque ya antiguo, sobre el tema 18 , se hizo buscando las metástasis a distancia en la autopsia de 832 pacientes de 73 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ carcinomas de VADS. Se observaron en el 47 % de todos los fallecidos. Se ha demostrado en otro trabajo más moderno 19 que se presentan con mayor frecuencia en los de hipofaringe y lengua, sobre todo los que asientan en su base. Además de la localización influyen notablemente en la incidencia de MD, el estadio del tumor 17 (más frecuentes en lo III y IV), las adenopatías cervicales y su localización 20 (mayor incidencia cuanto más grandes sean, en mayor número y/o en la zona baja de las cadenas) y la histología 18 (más frecuentes en el carcinoma indiferenciado, en el neuroendocrino de células basales y en el adenoide quístico). Todos los autores coinciden en que la localización más frecuente de las MD es a nivel del tórax, fundamentalmente en el pulmón 18-20 , seguida de la médula ósea y el hígado. En otros sitios, como el cerebro, son menos frecuentes, aunque nosotros hemos visto algunos casos de esta última localización. El protocolo de estudio que debe seguirse para el dispistaje de las MD en los carcinomas de VADS está bastante estandarizado desde hace algunos años 19, 20. A todos los pacientes hay que hacerle una radiografía de tórax, pues hasta en un 6 % de los que se encuentran en etapa I se han encontrado metástasis a este nivel 17 . Si el estadio del tumor, el tamaño y/o el número y/o la localización de las adenopatías lo aconsejan deberá hacerse TC de tórax. Si ésta fuera negativa, en los casos que mencionamos en el apartado correspondiente deberá completarse el estudio por medio de la TEP (figura 4), más precisa que la gammagrafía ósea convencional, como se ha podido demostrar en el carcinoma indiferenciado de cavum 21. En suma, lo importante de buscar una MD, además de la razón obvia de su tratamiento, sea curativo (las menos de las veces) o paliativo (la mayoría), es a la hora 74 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ de plantear el tratamiento de la enfermedad locoregional. La evidencia de que la enfermedad ha rebasado estos límites contraindicarán tratamientos quirúrgicos muy agresivos y mutilantes. 6. Colofón. Hemos visto a los largo de las líneas anteriores que para la exploración del cuello, además de la clínica (inspección y palpación), disponemos de otras varias por imágenes y funcionales, pero en nuestra opinión, la primera sigue siendo su pilar fundamental. Prueba de ello es que algún estudio 22, ha puesto de manifiesto que entre la sensibilidad y la especificidad de las diferentes pruebas para evaluar las metástasis del carcinoma orofaríngeo no existen grandes diferencias, si exceptuamos la biopsia intraoperatoria como se pude ver en la tabla III. BIBLIOGRAFÍA. 1. Skandalakis JE, Godlwin JT, Androolakis JA, Gray SW. The differential diagnosis of tumors of the neck. 1970; 4: 141-59. 2. Pinilla M, González FM, López-Cortijo C, Vicente J, Górriz C, Laguna D, de la Fuente R, Vergara J. Afectación ganglionar cervical en el carcinoma laríngeo. Un estudio retrospectivo de 430 casos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001; 52: 213-8. 3. Soto A, Frade C, del Río M, Vélez M, Labella T. Efficacy Of functional elective neck dissection for treatment of cancer of the larynx. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol 1996; 117 (1): 41-5. 75 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 4. Colmenares BE, Gallegos JF, Hernández DM, Hernández M. ¿Es necesaria la disección radical de cuello en pacientes con cáncer invasor de lengua, sin ganglios palpables? Cir Gen 2004; 26 (3): 173-6. 5. Correa B, Mínguez I, Fernández R, Labella T. Retraso diagnóstico en tumores de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaring Esp, Supl 1994; 1: 237-38. 6. Spector JG, Sessions DG, Haughey BH, Chao KS, Simpson J, El Mofty S, Pérez CA. Delayed regional retratases, distant metastases, and second primary malignacies in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx. 2001. Laryngoscope; 111 (6): 1079-87. 7. Plaza G, Aparicio JM, Ferrando J, de los Santos G. Utilidad de la nueva clasificación de la extensión regional en TC del cáncer de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004; 55: 97-101. 8. Porto I, Labella T, Castro C y Ordosgoitia H. “La ecografía en las metástasis cervicales. Acta Otorrinolaring. Esp. 1994; Supl 1: 55-60. 9. Ahuja AT, Ying M. “Sonographic evaluation of cervical lynph”. Am. J. Roentgenol. 2005; 184: 1691-9. 10. Martino ED, Kronbach GA, Nowak B, Sellhaus B, Schitz-Rod T, Hausmann R, Westhofen M. “Color duplex sonograpy in post-therapeutic neck evaluation”. Am J of Otolaryng.. 2002; 23 (3): 153-9. 11. Altuna X, Henriquez M, Zuleta A, Vea JC, Algaba J. Palpación y TC para evaluar las adenopatías cervicales en los tumores de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 182189. 12. Vaamonde P, Martín C, del Río M, Labella T. Estudio sobre las metástasis cervicales de primario desconocido. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 601-6. 76 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 13. Siegert R. “Non invasive sonography and ultrasound-guided puncture of suspected malignan facial and neck mases”. 1989; Mund Kiefer Gesinchtschir. 13 (3): 186-91. 14. Suárez JP, Maldonado, A, Domínguez ML, Santos M, Rodríguez S, García L, Resino MC, Pozo MA. La tomografía por emisión de positrones (PET) en la patología oncológica de cabeza y cuello. 2004; 55: 303-9. 15. López C, Amorós LI, Ferrer MJ, Plá A, Sureña M, Villanueva A, López R. “Resultados preliminares de la utilidad del ganglio centinela en tumores de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 185-90. 16. Gallegos-Hernández J. Mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela en carcinoma epidermoide originado en mucosas de cabeza y cuello. 2006; 74: 167-73. 17. Vikram B, Strong EW, Shah JP, Spiro R. “Failure at distant sites following multimodaly treatment for advancer head and neck cancer. 1984; 6 (3); 730-3. 18. Kotwall c, Sako K, Razack MS, Rao U, Bakamjian V, Sed DP. Metastatic petterns in squamous cell cancero f the head and neck. Am J Surg 1987; 154 (4): 43942. 19. Ferlito A, Shaha AR, Slver CE, Rinaldo A, Mondin V. Incidente and sites of distant metastases fron head and neck cancer. ORL 2001; 63: 202-7. 20. Bree R, Deurlo E, Snow G, Leemand CR. Screening for distant metastases in patines with head and neck cancer 2000 Laringoscope. 110 (3); 397-01. 21. Liu FY, Chang JT, Wang HM, Liao. CT, Kang CJ, NG SK, Chan SC, Yen TC. [[18]F] fluorodeoxyglucose positrom emission tomography is more sensitive than skeletal scintigraphy for detecting bone metastasis in endemic nasopharyngeal carcinoma at initial staging. J. clin. Oncol. 2006; 24 (4): 599-04). 77 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ 22. Sánchez JD, Valencia E, Muros M, Llamas JL, Ruiz, JM, Concha A. “Utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) y biopsia del ganglio centinela (BGC) en el estadiaje cervical N0 del carcinoma epidermoide orofaríngeo. Oncología. 2004; 27 (8): 505-9. TABLA I Nivel I Superior al hioides, inferior al músculo milohioideo y anterior al borde posterior d glándula Submaxilar Nivel Ia Entre los bordes mediales de los vientres anteriores de los músculos digástricos Nivel Ib Laterales al nivel Ia (submendibulares) Nivel II Desde base del cráneo al cuerpo del hioides, posteriores al nivel I y ant. Al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo Nivel IIa Anteriores, laterales, mediales o posteriores a la vena yugular interna (yugulares superiores) Nivel IIb Posteriores a la vena yugular interna (espinales) Nivel III Desde el cuerpo del hioides hasta el borde inferior del cricoides y anteriores al borde posterior de músculo esternocleidomastoideo (yugulares medios) Nivel IV Desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula y anteriores a una línea trazada entre el borde posterior de músculo esternocleidomastoideo y el margen posterolateral de los músculo escalenos (yugulares inferiores) Nivel V Posteriores a una línea trazada entre el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el masrgen posterolateral de los músculos escalenos, pero anteriores al borde anterior del músculo trapecio Nivel Va Desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cricoides Nivel Vb Desde el borde inferior del cricoides hasta la mandíbula Nivel VI Desde el cuerpo del hioides hasta el manubrio esternal, entre ambas arterias carótidas (viscerales) Nivel VII Entre el manubrio esternal y la vena innominada, entre ambas arterias carótidas (mediastínicos superiores) Supraclavicular A nivel de la clavícula o por debajo de ella, laterales a las arterias carótidas Retrofarígeno A menos de 2 cm de la base del cráneo, mediales a las arterias carótidas internas Parotídeos En función de su localización superficiales 78 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ TABLA II Nivel I Ganglios submentales Labio inferior, parte anterior de la lengua móvil, suelo de la boca y reborde alveolar anterior. Ganglios submandibulares Tejidos blandos de la parte anterior de la cara, boca, parte anterior de las fosas nasales y glándula submaxilar Nivel II Ganglios yugulares superiores Nivel III Boca, faringe, fosas nasales, laringe y glándula parótida. Ganglios yugulares medios Nivel IV Boca, faringe y laringe Ganglios yugulares inferiores Nivel V Hipofaringe, laringe y esófago cervical Ganglios supraclaviculares posteriores al músculo ECM Nivel VI Orofaringe y cavum Parte central del cuello Glotis y subglotis, parte alta del seno pirforme, esófago cervical y glándula tioides TABLA III Valor diagnóstico de las distintas pruebas en la evaluación cervical del carcinoma de orofaringe ESTADIAJE CERVICAL Examen clínico TEP TC RM EcoG PAAF – EcoG Biopsia intraoperatoria SENSIBILIDAD (%) 71 72 - 91 40 – 68 41 – 80 50 – 58 42 – 73 90,5 ESPECIFICIDAD (%) 75 88 – 98 65 – 100 82 – 88 75 - 82 100 100 79 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Pie de tablas y figuras. Tabla I. Clasificación para TC de los diferentes niveles ganglionares del cuello (7). Tabla II. Clasificación del drenaje linfático desde los órganos y regiones anatómicas de la especialidad a los diferentes niveles. Tabla III. Porcentaje de sensibilidad y especificidad de la exploración clínica y las diferentes pruebas que se usan para la evaluación cervical en los carcinomas de orofaringe (22) . Figura 1. Gran conglomerado adenopático localizado en el lado izquierdo del cuello evidenciable por inspección y secundario a un carcinoma epidermoide de hipofaringe. Figura 1 80 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Figura 2. Ganglio visto por ECoG en la que se distingue su forma ovalada y la conservación de hilio, sin características de ser metastásico (a); otro claramente metastásico, redondo y con el hilio desestructurado, secundario a un carcinoma epidermoide de lengua (b) (a) Figura 2 (b) Figura 3. RM axial (a) y coronal (b) de tumor de hipofaringe ( * ) con metástasis cervicales en el lado izquierdo del cuello (flechas). * (a) Figura 3 (b) 81 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________ Figura 4. Imágenes frontal (a) y sagital (b) de TEP de paciente con un gran carcinoma de hipofaringe en el que se observa, además del tumor mencionado, otro foco de hipermetabolismo evidenciable con la FDG a nivel torácico, en el campo pulmonar izquierdo, sugestivo de metástasis o tumor sincrónico. Figura 4 (a) (b) 82 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPITULO 4 TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE VADS 4.1. TRATAMIENTO QUIRURGICO 4.1. 1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS CARCINOMAS DE LAS FOSAS NASALES Y LOS SENOS PARANASALES Elisa Gil-Carcedo Sañudo 1, Luis María Gil-Carcedo García 2, Luis Angel Vallejo Valdezate 3. 1 Profesora Asociada de ORL. Facultativo Especialista ORL. 2 Catedrático de ORL. Jefe de Servicio. 3 Profesor titular de ORL. Jefe de Sección. Cátedra de Otorrinolaringología y Patología Cervico Facial. Hospital Universitario Río Hortega. Universidad de Valladolid. _________________________________________________________________________ Las opciones terapéuticas en los tumores malignos de esta localización varían según el tipo histológico del tumor1. El tratamiento de los carcinomas rinosinusales es fundamentalmente quirúrgico, la radioterapia y la quimioterapia pueden tener un papel importante, pero generalmente complementario a la cirugía. Consideramos cada vez más necesaria la combinación de cirugía convencional con cirugía endoscópica, el endoscopio tiene la gran ventaja de “ver detrás”, esto evita la resección de estructuras que clásicamente se sacrificaban con el único beneficio de mejorar la visión sobre el tumor. El pronóstico de estos carcinomas depende de su localización, estadio y modalidad de tratamiento; se admite una supervivencia a 5 años de 65% para los T1 / T2 y de 56% para T3 / T4, la supervivencia general se considera alrededor del 61%. El tratamiento debe ser agresivo de entrada, pues en fracasos iniciales, las terapias subsiguientes tienen mal pronóstico2. Refiriéndonos concretamente a tumores del maxilar, los mas frecuentes, varía el pronóstico según que la localización en dicho hueso sea baja o alta; los tumores de inicio gingival tienen una supervivencia de 73% a los 5 años, mientras que los que asientan en el seno maxilar solo del 40 a 45%3. La mayoría de los cánceres rinosinusales son N0 en el momento del diagnóstico e incluso siguen así en estadios avanzados, por ello generalmente no se incluyen vaciamientos cervicales en el diseño quirúrgico inicial. 89 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Opciones terapéuticas según la localización de la lesión Aunque para lograr una claridad de exposición en toda la literatura científica se habla de tumores del maxilar, de etmoides, de la fosa nasal, etc., frecuentemente diagnosticamos y ratamos estos tumores cuando ocupan ya más de una zona o cuando han sobrepasado los límites de la región naso-paranasal. Aunque esté implicada más de una zona, a veces se puede aclarar en cual ocurrió el asiento inicial; pero no es raro que no podamos afirmar donde tuvo lugar primera implantación. La topografía del tumor va a determinar el tipo de abordaje que se debe utilizar. MAXILECTOMÍAS PARCIALES Y TOTALES Técnicas quirúrgicas tipo para realizar maxilectomías parciales y totales: 1. Resección del plano palatodentario (resección de la infrastructura). 2. Maxilectomía medial. 3. Maxilectomía subtotal con preservación del suelo de la órbita. 4. Maxilectomía total. (resección de infra y mesostructura) 5. Maxilectomías ampliadas. Estas cinco técnicas no deben considerarse metódicas de aplicación rígida, sino posibilidades iniciales que luego se pueden modificar para adaptarse a cada caso. Aunque la delimitación tumoral preoperatoria conseguida mediante los hallazgos clínicos, la endoscopia, TC, RM, etc., sea precisa4, en el acto quirúrgico, el seguimiento del tumor o las biopsias intraoperatorias pueden detectar una extensión tumoral insospechada, lo que obligará a pasar a un escalón quirúrgico superior o a modificar toda la concepción técnica. Debe realizarse una evaluación dentaria del enfermo; una antibioticoterapia preoperatoria orientada por el estudio bacterológico de la boca y de la cavidad nasal puede prevenir infecciones en el postoperatorio. La confección de un molde con las impresiones dentarias, en el que se marcará la línea de la osteotomía palatina que se proyecta realizar, es útil para tener prevista la prótesis postquirúrgica4. Respecto al contenido orbitario los criterios difieren desde los de máxima radicalidad 90 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ a los más conservadores. Es clásico considerar obligatorio el sacrificio del ojo cuando existe irrupción tumoral en la cavidad orbitaria, incluso en los pacientes que no tengan todavía desplazamientos o alteraciones de la motilidad del globo5, 6, 7 , algunos opinan incluso que el contenido orbitario debe ser resecado en todo tumor maxilar que afecte al techo del seno8. Moser9 opina que la extensión tumoral a la base del cráneo en las regiones profundas obliga a veces a la extirpación del ojo, por que si se respeta no se consigue un abordaje suficiente al campo operatorio. Una corriente progresivamente conservacionista, comenzada por Figi10 y Pietrantoni11, mantenida por Larson et al.12 y seguida por nosotros considera que la reconstrucción del suelo de la órbita y la conservación del ojo puede conseguirse en la mayoría de los casos sin compromiso de la seguridad oncológica. Incisiones.La incisión debe conjugar dos finalidades: conseguir la mejor exposición posible del campo quirúrgico y lograr el más favorable resultado funcional y cosmético que se pueda obtener13. El facial degloving puede usarse para la resección de tumores malignos de las fosas nasales y del maxilar en casos seleccionados, proporciona un campo limitado posterosuperiormente, tiene la ventaja de un excelente resultado cosmético. Se ha publicado una serie de 40 casos de cáncer de maxilar intervenidos por degloving, con satisfactorios resultados14. El degloving consiste en levantar las partes blandas de la cara separando el labio superior cranealmente para mostrar el plano óseo anterior de la infrastructura y la mesoestructura. Se precisan dos series de incisiones. Una gingivo-labial completa por encima de la arcada dentaria superior para mostrar: la concavidad inferior de la apertura piriforme, la parte antero-inferior de ambos maxilares y el borde inferior de los malares. Otra en cada fosa nasal, compuesta por una trasfixiante que separa el borde caudal del tabique nasal de la columela, que se une a una intercartilaginosa que cursa entre el cartílago alar y el cartílago superior. Uniendo estas incisiones y despegando bien el plano óseo subyacente, se obtiene la separación en sentido craneal de las partes blandas de la cara para mostrar la infra y la mesoestructura. La incisión lateronasal de Moure15 desciende desde el ángulo supero-interno de la órbita medialmente con respecto al canto interno del ojo, recorre el surco nasogeniano, para -tras rodear el ala de la nariz- terminar en la base de la columela. 91 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Suele ser insuficiente en las maxilectomías, solo en algún caso concreto puede utilizarse. Este abordaje, mencionado ya en 190216, tiene una inestimable ventaja, permite su ampliación en la dirección necesaria diseñando sobre la marcha la extensión precisa. La incisión de Weber-Ferguson, que completa la de Moure descendiendo por la línea media del labio superior, proporciona un buen campo en distintas resecciones. La incisión de Liston-Nelaton13 suma al extremo superior la incisión de Moure, un trazado horizontal que contornea el borde inferior de la órbita por el surco palpebral inferior, hasta la cara externa del malar. Es la incisión utilizada por nosotros en muchas de las intervenciones efectuadas por patología oncológica del tercio medio de la cara. Ofrece un buen acceso en las maxilectomías subtotales y totales sin o con exenteración orbitaria cuando se quiere preservar la región palpebral. Sin embargo es escasa cuando se necesita una exposición amplia del etmoides y del piso alto de las fosas nasales. La incisión en «S» de Zange5 en vez de continuarse por el parpado inferior como se ha descrito en la anterior se prolonga hacia arriba por la ceja siguiendo el reborde orbitario superior. Puede combinarse con la horizontal del párpado inferior, realizándose así una línea de sección por debajo de la apertura palpebral y otra por encima de ella (incisión denominada en gafas o anteojos). Con estas incisiones se accede bien a etmoides y órbita; pueden ser útiles cuando a la maxilectomía debe añadirse un abordaje del frontal o de la zona anterior de la base del cráneo. Si el trabajo en la fosa cráneal anterior es más extenso puede utilizarse una prolongación de la incisión de Zange que progresa hasta la cola de la ceja, llega a un punto frontotemporal, gira hacia arriba, se continua con una incisión coronal que rodea el borde posterior del frontal y termina en el lado opuesto. En estos casos nosotros preferimos combinar dos abordajes independientes, uno transfacial como los descritos y otro transcraneal a través de una incisión coronal bitemporal. 1) Resección del plano palatodentario Iindicado en los tumores del maxilar asentados exclusivamente en la infraestructura, tumores de tamaño limitado que afectan al suelo del seno maxilar (paladar duro) o al reborde alveolar superior. 92 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ a) Incisión y colgajo cutáneo. La vía natural es posible en ocasiones. El facial degloving, la incisión de Moure, la Weber-Ferguson o una de sus modificaciones, permite abordar cómodamente el maxilar superior que contiene la lesión. Se despegan bien las partes blandas de la mejilla del plano óseo subyacente hasta mostrar la apertura piriforme, la superficie anterior y lateral del maxilar superior, el reborde orbitario y el área malar. b) Abordaje del seno maxilar. Con escoplo se trepana la cara anterior a nivel de la fosa canina, efectuando una apertura longitudinal del seno maxilar paralela al reborde alveolar. Este acceso forma el límite superior de la resección ósea y permite visualizar la cavidad del antro, lo que es buena ayuda para la delimitación del tumor y para la decisión definitiva de la dirección de los trazos de sección ósea. c) Osteotomías Varían, según la localización, tamaño y forma del tumor. Vamos a referir el caso máximo con resección de todo el plano palatodentario en un maxilar. En primer lugar debemos seccionar la pared nasoantral, desde la apertura piriforme hasta el tercio posterior de las fosas nasales, siguiendo un trayecto de delante a atrás por debajo de la inserción del cornete inferior. En la apertura piriforme la osteotomía debe ser enérgica para vencer el sólido arbotante de la apófisis ascendente del maxilar superior, superada esta el avance hacia atrás con escoplo es sencillo. Una segunda sección se realiza con sierra oscilante por encima de la arcada dentaria superior, separando ésta de la cara anterior y externa del maxilar; consiste en continuar lateralmente el abordaje al seno maxilar ya confeccionado. La sección del paladar duro en la línea media está dificultada en su punto anterior por el sólido bloque óseo premaxilar, va haciéndose cada vez más fácil según avanzamos hacia atrás. Con gubia y martillo, debe desarticularse el septum nasi de su inserción ósea inferior. Realizado esto, una incisión transversal posterior, con bisturí número 15, separa la pieza operatoria del paladar blando; su preservación, que frecuentemente es posible, resulta fundamental para la mantener una aceptable fonación y deglución. Falta desarticular el plano palatodentario de la pterigoides; se realiza por movimientos de tracción/palanca; se facilita con un golpe con escoplo angulado, cuyo corte se ha introducido entre la tuberosidad del maxilar y la apófisis pterigoides. En resumen, las 93 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ osteotomías en el maxilar afecto por la tumoración reproducen el trazado de un Lefort I 17 . d) Reconstrucción. La reparación del defecto palatino se puede realizar con distintos tipos de colgajos; el más habitual es el de músculo temporal. Nosotros utilizamos prótesis obturadoras, con ellas los pacientes recobran favorablemente la masticación y una buena pronunciación, logrando una situación similar a la previa a la enfermedad18; son de confección simple e individualizada, tienen la ventaja de permitir la observación de la cavidad, lo que facilita la detección fácil de recidivas (fig.1). 2) Maxilectomia subtotal con preservación del suelo de la órbita. Indicada en tumores del maxilar superior que afectan infraestructura y mesoestructura y que dejan libre de lesión el suelo de la órbita. a) Incisión y colgajo cutáneo. La incisión de Weber-Ferguson ampliando el trazado por el parpado inferior, permite exponer todos los planos externos del maxilar. Una vez despegada la superficie ósea, avanzando ampliamente sobre el malar y rebasando el reborde orbitario para controlar bien el suelo de la orbita, tenemos un gran colgajo resultante con pedículo lateral. b) Osteotomías. Las secciones mucosas y óseas del paladar en la línea media se efectúan como en la técnica anterior. La osteotomía a nivel orbitario se facilita abordando previamente el seno maxilar; esta penetración en el antro debe ser lo más alta posible y en un plano paralelo al reborde orbitario, avanzando hacia la línea media hasta la apófisis ascendente y lateralmente por la sutura maxilo-malar. El contenido orbitario es despegado del suelo de la órbita, separando bien el periostio no sólo del suelo, también de la pared interna; en los momentos necesarios un ayudante con un separador nos permite controlar el plano óseo desde una perspectiva orbitaria. Al terminar este tiempo conseguimos un límite óseo superior de resección que respeta el reborde orbitario y el suelo de la órbita. El nervio infraorbitario generalmente tiene que ser seccionado. 94 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Los trabajos óseos se continúan con una sección de la apófisis ascendente, que se prolonga después de delante a atrás por el meato medio, a través de un plano etmoidal, respetando la lámina papirácea. El cornete medio y la papirácea pueden ser incluidos en la resección. Esta osteotomía se efectúa eficazmente con un escoplo de 3 mm. Queda entonces unida la pieza únicamente a malar y a pterigoides. La separación de maxilar y malar se realiza con sierra oscilante. Con una pinza potente sujetamos el maxilar, unos golpes de escoplo y desplazamientos cuidadosos de la pieza la desarticulan fácilmente de la pterigoides. Tras la exéresis resulta una cavidad cuyos límites son, en la línea media el borde del paladar óseo del lado contrario y el tabique nasal, por arriba un plano con el cornete medio y el suelo de la órbita, por abajo la cavidad oral y lateralmente la región malar y la zona de la apófisis coronoides con sus inserciones musculares. 3.) Maxilectomía total con preservación del globo ocular. Indicada cuando la situación aconseja una resección completa del maxilar, ante la posibilidad de afectación tumoral de la pared superior del seno. La incisión, despegamiento de partes blandas, penetración por separación en el suelo de la órbita y secciones óseas inferiores y laterales se efectúan como en la técnica anterior; de la que se diferencia porque la incisión cutánea a veces debe prolongarse por el reborde supraorbitario y por el distinto trazado de las osteotomías a nivel orbitario. Osteotomías orbitarias.- Seccionada de delante a atrás la apófisis ascendente, continuamos con el escoplo por el suelo de la órbita, separando la apófisis orbitaria interna del maxilar de la lámina papirácea y de la apófisis orbitaria del palatino hasta la hendidura esfenomaxilar. Otra osteotomía vertical, realizada con sierra oscilante, desde el tercio externo del reborde orbitario a través de la apófisis orbitaria del malar y hasta la hendidura esfenomaxilar, completa la desarticulación de maxilar. Esta resección puede ampliarse incluyendo etmoides y pared lateral de la órbita. El contenido orbitario queda indemne; deberá aplicarse una de las técnicas reconstructivas del suelo de la órbita, para evitar la caída del globo en la cavidad creada. Lawson et al.19 emplean malla de Marlex; otros usan láminas de silastic, fascia, duramadre20, músculo temporal, hueso, cartílago, etc. Creemos que las mallas, injertos óseos y los colgajos pediculados o libres microvasculares son las técnicas de elección en esta reconstrucción; los nuevos materiales sintéticos se aceptan bien. La sistemática más frecuente utiliza el músculo temporal 95 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ pediculado; esta transposición de un colgajo miofascial de músculo temporal para reparar el defecto que ocurre tras maxilectomía suele producir una alteración estética a veces notable, esta circunstancia puede resolverse con un implante de polietileno (Medpor®, Porex Surgical Inc), bien tolerado y de excelente resultado cosmético21. 4) Maxilectomía total con exenteración orbitaria Continua la discusión clásica sobre exenteración orbitaria, algunos la proscriben con rigor. En la casuística de Nishino et al. 26 paciente con invasión orbitaria por cáncer fueron tratados con cirugía conservadora sin exenteración; a 5 años la supervivencia es de 65% y a 10 años de 51%, es decir obtienen un resultado similar al aceptado para los tumores maxilares en general, tuvieron los mismos resultados con su técnica conservadora que con exanteracion. Refieren que el control local es significativamente peor en pacientes con invasión del apex orbitario22. La exenteración sigue estando indicada cuando la evaluación preoperatoria muestra invasión amplia de paredes y contenido orbitario (fig.2), o cuando en la intervención es evidente una extensión tumoral a través del suelo y la pared interna de la órbita que no puede controlarse sin resecar el ojo. En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (NY), revisan 403 casos (1984-1993), en 51 pacientes fue necesaria la exenteración orbitaria23. Ablación del contenido orbitario.- El contenido orbitario en masa, unido al bloque de resección del maxilar, debe ser separado de la periferia ósea que se piensa conservar. El despegamiento se realiza por debajo del periostio; en la liberación se llega lo más atrás posible, logrando que el ojo quede unido en el vértice sólo por su pedículo. La sección del pedículo se realiza de arriba a abajo con un tijera acodada; para hacer hemostasia se tapona con surgicel® y gasa la cavidad orbitaria, inicialmente el sangrado por la arteria oftálmica puede ser abundante. Al retirar la gasa se revisa la zona, controlándo las pequeñas hemorragias por electrocoagulación cuidadosa; si el muñón del pedículo continúa sangrando se atrapa con un mosquito coagulándose el tejido pinzado. 5) Maxilectomías ampliadas Indicadas en los cánceres que sobrepasan los límites del maxilar invadiendo las regiones adyacentes, estas neoformaciones tienen pobre pronóstico. El primer estudio, exhaustivo, con TC y RM debe conseguir la delimitación exacta de la 96 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ extensión tumoral. Imágenes de ocupación, aparentemente tumoral, pueden ser originadas por inflamación perilesional o acúmulo de moco. Biopsias complementarias en fosas nasales, cavum, seno esfenoidal, etc., utilizando cirugía endoscópica, confirmarán o no los presuntos límites obtenidos por imaginería. Una biopsia positiva en cávum o mucosa del seno esfenoidal representa un escollo importante para la indicación de tratamiento quirúrgico. En estos casos, con mayor énfasis que en los menos agresivos, para realizar el tratamiento quirúrgico es necesario: poseer la experiencia suficiente, disponer de equipo material y humano adecuado, contar con una razonable perspectiva de curación o paliación de la enfermedad y tener la aquiescencia del paciente. a) Abordaje de los tumores maxilares extendidos a la fosa pterigomaxilar La incisión debe mostrar ampliamente, además del plano anterior de la cara, toda la región lateral craneofacial: arco cigomático, mandíbula, fosa pterigomaxilar, región infratemporal. Puede utilizarse una Weber-Ferguson que al llegar a la raíz nasal se dirige hacia afuera por el surco palpebral inferior, por la región ciliar o por ambos, para luego continuar sobre el malar y terminar a nivel de la articulación témporo-mandibular. Esta incisión crea tres colgajos de partes blandas24. Uno inferior de pedículo posteroinferior lleva labio superior y mejilla; expone maxilar, malar, arco cigomático y región maseteriana con la rama mandibular, hasta la articulación témporo-mandibular. Otro superior expone la mitad superior del reborde orbitario y la mitad inferior del músculo temporal. El tercer colgajo lo constituye la pirámide nasal, que de ser necesario puede ser rechazada hacia el lado opuesto. En el tallado de estos colgajos interrumpimos las arterias coronal del labio superior, infraorbitaria, angular y frontal. La rama frontal del VII par craneal puede tener que ser sacrificada a nivel del arco cigomático, si el trazado de la incisión es supraorbitario pueden respetarse las ramas palpebrales. Las secciones musculares del masetero, temporal y pterigoideos, y las osteotomías cigomática y mandibular, permiten retirar el arco cigomático y una porción de la rama mandibular, exponiendo la cara externa de la apófisis pterigoides. Previa ligadura de la maxilar interna, se efectúa la osteotomía limitante posterior de la pieza, que secciona la apófisis pterigoides de delante a atrás por su base. El resto de la maxilectomía se efectuará con la sistemática ya descrita. 97 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Otra posibilidad que aporta un campo cómodo, empleada por nosotros en varias ocasiones, consiste en combinar esta incisión superior (Weber-Ferguson ampliada por la región superciliar) con otra que divide el labio inferior y el mentón en la línea media, llega también por la línea media al cuerpo del hioides para desde allí contornear el ángulo de la mandíbula y terminar debajo de la punta de la mastoides (Trotter modificado). Además de mostrar bien los tres tercios de la cara, permite exponer los grandes vasos del cuello para pasar un lazo por la carótida externa o realizar otros trabajos en la zona19. Este abordaje aporta la posibilidad de practicar una sección mandibular en la línea media19 que permite avanzar por el suelo de la boca, entre la lengua y la cara interna de la rama mandibular separada, tras la sección de los músculos del suelo de la boca y de los masticadores de la zona. Llegamos así a los espacios maxilofaríngeo y parafaríngeo. Ocasionalmente puede ser más útil la exposición por mandibulotomía lateral o por mandibulectomía con resección de la rama ascendente. La sección del arco cigomático, de la sutura frontomalar y de la base de la pterigoides conforman las osteotomías posteriores, que unidas al resto de las orbitarias, maxiloetmoidales y palatinas, logran la pieza de resección. Las osteotomías mandibulares y cigomáticas, cuando no es necesaria la extirpación de tejido óseo, son reparadas por osteosíntesis con miniplacas (fig.3). b. Abordaje a los tumores maxilo-etmoidales que invaden las fosas cráneas anterior y media. Cuando un tumor maxilo-etmoido-orbitario tiene una extensión en dirección craneal, a la resección maxilar y etmoidal que va a constituir la mayoría de la pieza debe unirse, en bloque, el techo de las masas laterales del etmoides, la lámina cribosa y si es preciso parte o todo el techo de la órbita. Esto se logra mediante un abordaje combinado transfacial y transcraneal. El acceso transfacial se realiza con las maxilectomías descritas. El abordaje transcraneal se efectúa a través de una amplia craneotomía frontal, que permite decolar los lóbulos frontales cubiertos por la duramadre y rechazarlos hacia atrás para trabajar en el suelo de la fosa craneal anterior. Cuando el tumor se extiende hacia la fosa pterigoidea y la base de la fosa craneal media se requiere una exposición muy extensa que haga posible la preservación de las estructuras vitales y al mismo tiempo la resección en bloque del tumor, esto hace que el abordaje sea dificultoso. Puede utilizarse la incisión Weber-Ferguson que se combina con la medial del labio inferior que se continua hacia hioides y mastoides como referíamos 98 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ en el apartado anterior; cranealmente se prolonga hacia arriba por un lado surcando lateralmente un parietal hasta llegar al punto más elevado de la escama del temporal. Los colgajos creados permiten exponer la hemicara afecta, la fosa infratemporal, el arco cigomático y una visión lateral de la órbita. Además del trabajo facial, una craneotomía fronto-parieto-temporal permite el control lateral de la base de la fosa media4. c. Lesiones que sobrepasan la línea media. Los tumores de la infraestructura que sobrepasan la línea media, afectando de manera más o menos simétrica a todo el plano palatodentario, deben abordarse con la intención de efectuar una resección palatodentaria bilateral, con exéresis de arcada dentaria superior y del paladar duro, siguiendo la línea de osteotomía Lefort I 17 . El abordaje por facial degloving o la incisión Weber-Ferguson con charnelización de la pirámide nasal hacia el lado menos afecto procuran un campo suficiente y generalmente cómodo. Si además de afectar bilateralmente a la infrastructura el tumor asciende por la mesoestructura en uno de los lados, se efectuará distinta intervención en la derecha que en la izquierda; en una hemicara se reseca únicamente el plano palatodentario total o parcialmente, en el otro lado se realiza una maxilectomía subtotal o maxilectomía total según se precise. La bilateralidad inferior es un escollo muy serio para la reparación cosmética y para la recuperación funcional, la ausencia de parte de ambos maxilares superiores crea una gran cavidad oro-naso-maxilar en la que resulta difícil la reconstrucción o la adaptación de una prótesis. Esta maxillectomía bilateral no es frecuente, pues no es habitual que exista posibilidad quirúrgica en tumores con afectación masiva de ambos maxilares, que suele implicar extensión inabordable a territorios limítrofes. Únicamente en tumores alveolares bilaterales que no implican territorios adyacentes puede existir esta necesidad. En los casos en que está indicada esta resección bilateral, la reconstrucción constituye un reto. Puede efectuarse mediante un colgajo libre microvascular osteocutaneo de peroné fijado con miniplacas al cigoma, después de la cicatrización se añade una prótesis de obturación; con esta técnica Mukohyama et al. han logrado buena masticación, deglución, articulación de la palabra y perfil facial, mantenidos tras un seguimiento del paciente de 3 años25. Una técnica similar es descrita por Nakayama et al. para la reparación de la región alveolar superior26. Cuando una neoplasia atraviesa la línea media por el techo de la fosa nasal, el 99 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ acceso indicado es un abordaje combinado transcraneal y transfacial, con exéresis amplia del suelo de la fosa craneal anterior. En un reciente caso de extenso carcinoma adenoide quístico bilateral, con afectación total de ambas fosas nasales y amplia de la fosa craneal anterior, de los dos macizos maxilo-etmoidales y ambas órbitas, realizamos una técnica en dos tiempos. En un primer tiempo se realizó un abordaje craneo-facial, con el que se consiguió la exéresis aparentemente completa de la parte de tumor que ocupaba el suelo de la fosa craneal anterior, las fosas nasales, la órbita izquierda y el macizo maxilo-etmoidal del mismo lado. Cuando en el postoperatorio se comprobó la conservación de la visión en el lado intervenido se efectuó una segunda operación, a los veinte días de la primera, en la que por abordaje Weber-Ferguson derecho se resecó el tumor de la región maxiloetmoidal y la órbita del lado opuesto. d) Tumores maxilares o maxilo-etmoidales exteriorizados a la piel El abordaje se proyecta con resección del tejido cutáneo afecto en bloque con el resto de la pieza operatoria. Generalmente la incisión que se selecciona para el abordaje debe coincidir con uno de los límites de la resección cutánea. El área de piel incluida en la pieza debe tener generosos márgenes de seguridad; la forma se determinará teniendo en cuenta el tipo de reconstrucción que se llevará a cabo. En casos avanzados de cáncer maxilar en los que se precisa una ablación extensa que incluye mejilla y exenteración orbitaria, la reconstrucción con colgajos locales es difícil al necesitarse tejido abundante. Pueden utilizarse colgajos delto-pectorales o temporales, el miocutaneo de pectoral mayor puede rotarse hasta la región orbitaria, pero con esta extensión su área distal tiene una precaria suplencia vascular y está expuesta a la necrosis. El colgajo libre microvascular miocutaneo de latissimus dorsi puede ser útil, en el pedículo arteria/vena toracodorsal cada vaso tiene un diámetro de 2 mm y pueden obtenerse de 10 cm de longitud, de ahí su gran versatilidad para reconstrucción en cabeza y cuello. El músculo puede utilizarse para rellenar la cavidad orbitaria, el defecto en la zona donante no es funcional ni estéticamente llamativo27. 100 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ ETMOIDECTOMÍAS 1) Resección endoscópica. La resección endoscópica de los tumores rinosinusales es menos invasiva y agresiva que las intervenciones convencionales, pero es menos segura la resección completa y el control de las posibles hemorragias. En determinados tumores benignos la indicación de este medio es clara; no así en la resección de tumores malignos en los que la indicación se debe basar en: posibilidad de resección en bloque, que sean tumores de bajo grado, decisión individualizada en cada caso. Suzuki et al. publican su actuación en 4 casos (neuroblastoma olfatorio, carcinoma de células acinares, carcinoma epidermoide, cordoma condroide maligno), los tumores fueron resecados en bloque excepto el cordoma condroide, que recidivó a los 7 meses (se reoperó y se aplicó radioterapia). Realizaron embolización preoperatoria, coagulación con láser y ligadura de la arteria esfenopalatina para frenar el sangrado y obtener una buena visión endoscópica; el sangrado operatorio fue mínimo. Estos autores concluyen que la eficacia en la resección por vía endoscópica de tumores benignos seleccionados es similar a la cirugía convencional, en tumores malignos la resección endoscópica sigue en controversia por los pocos centros en que se ha realizado y el breve tiempo de seguimiento28. 2) Maxilectomía medial y etmoidectomia. Si un tumor de etmoides se extiende en sentido caudal invadiendo la pared externa de la fosa nasal inevitablemente la neoplasia afecta también a la pared interna del seno maxilar, la maxilectomía medial es una buena vía de actuación quirúrgica en estos casos. Ua vez determinada la necesidad de resecar el área comprendida entre fosa nasal, maxilar superior y masa lateral del etmoides del mismo lado es necesario un abordaje amplio, generalmente a través de una incisión Moure o Weber-Ferguson, la técnica se puede efectuar también mediante abordaje facial degloving (fig.4), pero a veces este acceso resulta insuficiente29. Expuestos apertura piriforme, pirámide nasal ósea y cara anterior del maxilar superior, se elimina la apófisis ascendente y la pared anterior del seno maxilar, con lo que se observa ampliamente la fosa nasal unida al seno. Con esta visión clásica del abordaje de Denker30 se accede a un campo que permite resecar lo necesario si el tumor 101 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ no excede de la zona de confluencia maxilo-etmoido-nasal. Puede retirarse con comodidad la pared lateral de la fosa nasal con el cornete inferior, la porción de maxilar superior necesaria y el cornete medio con la masa lateral del etmoides. Es decir, tras la resección resulta una cavidad residual única que incluye una fosa nasal, un espacio etmoidal limitado por arriba por el techo de la masa lateral y la cribosa y lateralmente por la lámina papirácea y un espacio maxilar limitado por el techo, la pared lateral y el suelo del seno. Si el tumor se aproxima o afecta a la pared interna de la órbita, se incluye esta estructura en el bloque de resección, realizando la osteotomía superior por la sutura fronto etmoidal y la inferior por el borde inferior del unguis y de la lámina papirácea. El saco lagrimal, que se ha disecado previamente, se abre por su cara interna y se aboca a la cavidad naso-paranasal resultante de la resección. El ojo soporta muy bien la exéresis de esta pared medial de la órbita, generalmente tras su resección no se establecen secuelas funcionales importantes. 3. Tratamiento quirúrgico de los tumores de etmoides ampliamente extendidos El diseño de la intervención quirúrgica necesaria para resecar cualquier tumor difuso naso-paranasal se debe adaptar a la extensión de la lesión en cada caso concreto (fig.5). La difusión tumoral más frecuente es la orbitaria, que normalmente se acompaña de un amplio crecimiento por la fosa nasal homolateral y el seno maxilar. Debe buscarse siempre un muy probable crecimiento del tumor hacia el techo del etmoides con invasión de la fosa craneal anterior. La extensión en sentido dorsal con progresión a través de las celdas etmoidales posteriores hacia esfenoides, cavum rinofaríngeo y base de la fosa craneal media es también frecuente. La intervención quirúrgica a realizar generalmente es una maxilectomía con resección etmoido-orbitaria respetando o no el globo ocular, con las técnica a que hemos hecho referencia. Las frecuentes extensiones de tumores del etmoides a la fosa anterior se abordan con técnicas de resección combinada cráneo-facial, que resultan imprescindibles en tipos histológicos como el neuroblastoma olfatorio31. En ellas, además del abordaje trasfacial para el acceso maxilo-etmoido-orbitario se realiza incisión bicoronal de Aubry y craneotomía frontal, al retirar hacia atrás la masa cerebral tenemos a la mano la visión endocraneal del etmoides, que permite controlar las extensiones a cribosa, cubiertas 102 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ meníngeas o masa cerebral. Esta técnica es el gold standard para los tumores que afectan a la base de la fosa craneal anterior 32, 33, 34 (fig.6). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES DEL TABIQUE Y DEL VESTÍBULO NASAL. 1. Abordaje inferior. Se basa en la desinserción de las alas de la nariz, expone perfectamente la totalidad del vestíbulo nasal, es útil para la resección de tumores del tercio anterior del septum que no sobrepasen los 10-12 mm de eje mayor. La desinserción del ala de la nariz se comienza por el lado en que la neoformación es más notable. Se realiza mediante una incisión redondeada en la piel, que se hace coincidir con el surco nasogeniano, y que separa el ala nasal de la mejilla y del labio superior. En el vestíbulo nasal la incisión discurre por una línea que bordea el contorno de la apertura piriforme por delante de la cabeza del cornete inferior. De este modo separamos el ala formando un colgajo que esta constituido por: piel externa, tejido celular y fibras del músculo elevador del ala de la nariz, pars lateralis del cartílago alar y epidermis vestibular. Cuando este colgajo se separa con una erina doble permite visualizar bien el tumor. A continuación se desinserta la columela de su anclaje en el labio superior mediante una incisión en ángulo abierto hacia arriba. Esta incisión se continúa con un trazado a través del tabique nasal, que rodea con buen margen de seguridad el límite anterior del tumor. En este momento podemos elevar un colgajo compuesto por un ala nasal y la columela unida a parte del septum anterior. Inmediatamente detrás, unos milimetros de tabique sano y ya el borde anterior del carcinoma. Si la visión sobre el tumor es perfecta, se reseca la lesión con el margen oportuno. Si el campo no es suficiente se realiza en el otro ala una técnica simétrica similar a la descrita que permite separar hacia arriba la pirámide cartilaginosa, aumentando las posibilidades de actuación. Cuanto mayor y más próximo al dorso nasal sea el fragmento de tabique retirado, habrá más posibilidad de un inestético hundimiento de la pirámide cartilaginosa. 2. Abordaje lateronasal con desinserción de la columela. Similar al anterior, pero en vez de movilizar sólo el ala nasal, desinserta también la estructura ósea de la apertura piriforme en el lado escogido, con lo que mejoran las 103 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ posibilidades de visualización y maniobra, permitiendo acceder a tumores de mayor talla y de localización más posterior. Se utiliza la incisión de Moure. Se efectúa una osteotomía la teronasal que fractura un fragmento de la apófisis ascendente del maxilar superior junto con el hueso propio. Esta osteotomía lateral es similar a la habitual de rinoplastia, pero a cielo abierto controlando el escoplo a través de la incisión de la piel. La osteotomía lateral se complementa con las osteotomías media y superior, lo que permite desplazar esa hemipirámide nasal, que queda unida exclusivamente por la piel del dorso de la nariz. La desinserción de la columela y la sección del tabique nasal por delante del tumor, como describíamos en la técnica anterior, proporciona un campo que permite controlar el tercio anterior y el tercio medio del tabique nasal. 3. Charnelización de la pirámide nasal. Este abordaje, que pivota la totalidad de la pirámide nasal abriéndola hacia un lado como una puerta que se reclina sobre el plano de la cara, muestra bien las fosas nasales concediendo un cómodo campo quirúrgico para actuar sobre el tercio anterior y el tercio medio del tabique nasal. Viene siendo utilizado por nosotros desde hace más de veinte años, lo consideramos básico y de gran utilidad no solo para el acceso a los tumores del tabique nasal, es excelente también para abordar neoplasias de localizaciones limítrofes y se presta a las más diversas ampliaciones y combinaciones. Se realizan los primeros tiempos de la intervención anterior (abordaje lateronasal y desinserción de la columela), que se obtenían por osteotomía lateral a cielo abierto y separación de la columela en bloque con el tabique más anterior libre de lesión. Se continúa el abordaje con las maniobras necesarias para liberar la totalidad del anclaje osteocartilaginoso de la pirámide nasal, dejándola unida a la cara únicamente por las partes blandas de un lado, que se continúan con la mejilla. Para ello, en el lado de la pirámide opuesto al de la incisión de Moure, se labra un túnel desde el vestíbulo nasal que permita realizar la otra osteotomía lateral y la osteotomía superior, con técnicas puras de rinoplastia. En este acceso no son precisas las osteotomías medias. A continuación se separa bien con tijera el borde superior del tabique nasal de su unión con los cartílagos superiores y más arriba, con escoplo, de su articulación con los huesos propios. Efectuando esto, toda la pirámide gira sobre las partes blandas de un lado de la nariz, exponiendo las fosas nasales a través de una apertura piriforme sustancialmente aumentada 104 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ de tamaño. La apertura piriforme, en efecto, se ha ampliado mucho cranealmente, pues las osteotomías laterales de los dos lados permiten que la parte de las apófisis ascendentes de ambos maxilares superiores articulada con los huesos propios haya quedado unida al colgajo nasal que se ha rotado. 4. Charnelización de la pirámide nasal con maxilectomía medial y etmoidectomía. En los tumores del tabique nasal en que, por su extensión o por su proximidad a zonas limítrofes etmoido-esfenoidales o palatinas, se necesita una visión y unas posibilidades de actuación lo más amplias posible, además de charnelizar la pirámide nasal, se retira en bloque parte del maxilar superior y del etmoides en un lado. Esta maniobra amplía de manera importante la capacidad de acción en los tumores extensos del tabique nasal. La incisión lateronasal con que abordábamos la piel en la técnica de charnelización resulta insuficiente, debiendo prologarse por el labio superior, dividiéndolo verticalmente justo en la línea media. Con ello obtenemos una Weber-Ferguson modificada que permite despegar un colgajo que expone el reborde orbitario interno, el suelo de la órbita y el maxilar superior . La resección maxilo-etmoidal debe ser lo suficientemente amplia como para servir a su objetivo, que es mejorar el acceso a los dos tercios posteriores del tabique, pero debe respetar el reborde orbitario, la arcada dentaria y a ser posible el nervio infraorbitario. En definitiva, viene a ser un abordaje de Denker35 ampliado, en el que se retira la apófisis ascendente del maxilar superior, el cornete inferior, la pared lateral de la fosa nasal y la masa lateral del etmoides (excepto la lámina papirácea); queda una cavidad quirúrgica resultante conformada por la unión del espacio que ocupaban el seno maxilar, las celdas etmoidales y la fosa nasal, lo que constituye un campo amplio que concede unas favorables posibilidades de actuación36. 5. Extensiones tumorales en los carcinomas del tabique nasal En las exteriorizaciones a la pirámide nasal o al labio superior el abordaje utilizado debe ampliarse para acceder, en un solo bloque de resección, a la zona de extensión tumoral. 105 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Habitualmente prolongar la pieza en que llevamos el carcinoma del tabique, hacia el dorso nasal o hacia la columela y el labio superior, no ofrece dificultades. Aunque la exéresis no debe estar influenciada por la reconstrucción, se debe tener en cuenta al acceder a la exteriorización esta necesidad futura -generalmente inmediata- y en ella la técnica a realizar va a depender en gran parte de las pautas de abordaje y exéresis utilizadas. El abordaje a la extensión de un tumor del tabique hacia el suelo de la fosa (paladar óseo) es bien descrito por Hasegawa et al.37. Una vez delimitada perfectamente la neoformación del tabique por uno de los accesos descritos, la mucosa del paladar duro es incindida, creando un área de forma redondeada u oval correspondiente a la zona de resección, actuando desde la cavidad oral por un campo que se obtiene con un abrebocas de comisura. Se secciona el paladar duro estableciendo bien el margen de seguridad, extraemos a través del abordaje transfacial, en una sola pieza con forma de T invertida, el fragmento de tabique con la zona correspondiente del paladar duro resecado. El acceso a un tumor alto del septum nasi, que se extiende a la lámina cribosa en el techo de las fosas nasales y en algún caso a las masas laterales del etmoides, deberá resolverse mediante un abordaje combinado cráneo-facial. CONSIDERACION FINAL. La mayoría de los pacientes con neoplasias malignas de las fosas nasales y los senos paranasales se presenta en el momento del diagnóstico con tumores en estadios avanzados de la enfermedad (estadios III y IV), esto hace que la supervivencia a los 5 años no supere el 50%38, 39. El fracaso de la terapéutica ocurre en la mayoría de los casos por recidiva local, siendo infrecuente que ocurra por metástasis regionales (3%); entre un 17 y un 25% terminan presentando una metástasis a distancia38. La resección endoscópica de los tumores malignos rinosinusales sigue en controversia, trabajos recientes de Lund et al. y Eviatar et al exponen esta técnica como una alternativa a las resecciones convencionales pero solo en casos seleccionados40, 41. 106 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFÍA. 1. Tratamiento Quirúrgico de los Tumores de las Fosas Nasales y los Senos Paranasales. En: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía Cervicofacial. Tomo IV. 2ª edición. Suarez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J. Ed.Med.Panamericana. Madrid. 2007. 2. Treatment outcome of nasal and paranasal sinus carcinoma. Hicsonmez A, Andrieu MA, Karaca M, Kurtman C. J Otolaryngol. 2005; 34: 379-83. 3. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Ojiva Y, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. En bloc resection of the primary tumour and cervical lymph nodes through the parapharyngeal space in patients with squamous cell carcinoma of the maxilla: a preliminary study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005; 43: 17-22). 4. Shah JP. Resection of tumor involving pterygoid fossa and base of the middle cranial fossa. En: Head and neck Surgery. Face, Skull and Neck. London. Wolfe Medical Publ. Ltd.1987; 187-193 5. Zange J. Die Operationen im Bereich der Nase un ihrer Nebenhóhlen. En: Thiel G. Ophthalmologische operationslehre. Leipzig, VEB Thieme. 1950. 6. Gusic B. Eigene Erfahrungen über die malignen Geschwülste der oberen Etage des Oberkiefers. Wiss. Zeitschrift Karl Marx Universitat Leipzig, mathemat. naturwis. 19591960; 9: 271-282 7. Martin H. Surgery of head and neck tumors. Londres. Cassel and Co. 1957. 8. Loré JM. The sinuses and maxilla. Loré, JM. Head and neck surgery. Philadelphia, 2nd. ed., WB Saunders Co., 1973. 9. Moser F. LIberblick über die Therapie der malignen Nasenneben óhlengeschwülste. Wiss. Zeitschrift Karl Marx Universitat Leipzig, mathemat. naturwis. 1959-1960; 9: 283-291 10. Figi FA. Diagnosis and management of malignant tumors of the nose and accessory sinuses. J Int Coll Sung 1958; 29: 215-229 11. Pietrantoni L. Le cancer du maxillaire superier. Resultats apres cinq ans sur 113 cas opéres. Fortschr Hals-Nas.-Ohrenheilk. 1960; 6: 1-21 12. Larson DJ, Christ JE, Jesse RH. Preservation of the orbital contents in cancer of the maxillary sinus. Arch Otolaryngol 1982; 108: 370-373 13. Gil-Carcedo LM. Abordaje quirúrgico a los tumores del tabique nasal. En: GilCarcedo LM, ed. Tratamiento quirúrgico de los tumores de cabeza y cuello. Madrid. Edit.Garsi.1992; 105-114 14. Zaghloul AS, Nouh MA, Fatah HA. Midfacial degloving approach for malignant maxillary tumors. J Egipt Natl Canc Inst. 2004; 16: 69-75. 15. Lenormant Ch. Rinotomia lateronasal. En: Lenormant CH, Brocq P, eds. Cirugía de la cabeza y del cuello. Barcelona. Libreria Sintes. 1932; 106-109 16. Hommerich KW. Operación de Moure. En: Berendes J, Link R, Zóllñer F. eds. Tratado de Otorrinolaringología. Volumen I. Barcelona. Ed. Cientifico Médica. 1969. 545-546 17. Le Fort R. Etude expérimentale sur les fractures de la machoire supérieure. Rev Chir (París). 1901; 43: 208-218. 18. Tamura T. Nihon Hotetsu Thika Gakkai Zasshi. 2005; 49: 506-9. 19. Lawson W, Naidu RK, Le Benger J, BILLER HF. Combined median mandibulotomy and Weber-Ferguson maxillectomy. Arch Otolaryngol Head Nerck Surg 1990; 116: 596-599 20. Naumann HH. Surgery of the paranasal sinuses. Naumann HH, Head and neck surgery. Stuttgart. Thieme., 1980; 436-460. 107 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 21. Rapidis AD, Day TA. The use of temporal polyethylene implant alter temporales myofascial flan transposition: clinical and radiographic results from its use in 21 patients. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64: 12-22. 22. Nishino H, Ichimura K, Tanaka H, Ishikawa K, Abe K, Fujisawa Y, Shinozaki T. Laryngoscope. 2003; 113: 1064-9. 23. Spiro RH, Strong EW, Shah JP. Maxillectomy and its classification. Head Neck. 1997; 19: 309-14. 24. Barbosa JF. Surgery of extensive cancer of paranasal sinuses. Arch Otolaryngol 1961; 173: 129-138. 25. Mukohyama H, Haraguchi M, Sumita YI, Iida H, Hata Y, Kishimoto S, Taniguchi H. Rehabilitation of a bilateral maxillectomy patient with a free fibula osteocutaneous flap. J Oral Rehábil. 2005; 32: 541-4 . 26. Nakayama B, Ikuo H, Kamei Y, Hachiya H, Torii S. Successful upper alveolar reconstruction for gingival cancer using a fibular osteoadipofascial flap without osseointegrated implants. Ann Plast Surg. 2005; 54: 323-7. 27. Baker SR. Closure of large orbital-maxillary defects with free latissimus dorsi myocutaneous flaps. Head Neck Surg. 1984; 6: 828-35. 28. Suzuki M, Sakurai H, Seno S, Hoshi J. Endoscopio resection of benign and malignant tumors in the nasal cavity and paranasal sinus. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005; 108: 724-33. 29. Myers EN. Medial Maxillectomy. En: Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery. Myers EN (ed), WB Saunders Co. 1997; 100-109 30. Denecke N. Operación radical del seno maxilar por el método de Denker. En: Operaciones otorrinolaringológicas. Barcelona. Editorial Labor S.A. 1962; 238-240 31. 123. Gil-Carcedo E, Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, de Campos JM. Tratamiento del estesioneuroblastoma. Revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: 389-395. 32. Howard DJ, Lund VJ, Wei WI. Craniofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses: a 25-years experience. Head Neck 2006; 28: 867-73. 33. Ganly I, Patel SG, Singh B, Graus DH, Bridger PG, Cantu G. Craniofacial resection for malignant paranasal sinus tumors: Report of an International Collaborative Study. Head Neck 2005; 27: 575-84. 34. Lund VJ, Howard DJ, Wei WI, Cheesman AD. Craneofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses – a 17 year experience. Head Neck 1998; 20: 97-105. 35. Denecke HJ. Cirugía de los Senos Paranasales. En: Kirschner M, Guleke N, Zenker R. Tratado de Técnica Operatoria. Operaciones Otorrinolaringológicas. 2a. ed. Barcelona-Madrid. Ed Labor SA. 1962: 229-310 36. Session RB, Larson DL. En block ethmoidectomy and medial maxillectomy. Arch Otolaringol 1977; 103: 195-202 37. Hasegawa M; Ishikawa N, Teramura K, Hata Y, et al. Surgical approach to tumor arising from the posterior two thirds of the nasal septum. ORL 1987; 49: 157-162. 38. Shah J. Cavidad nasal y Senos paranasales. En: Cirugía y Oncología de Cabeza y Cuello. 3ª edición. Elsevier / Mosby. 2004: 57-92. 39. Samant S, Kruger E. Cancer of the paranasal sinuses. Curr Oncol Rep 2007; 9: 147151. 40. Lund V, Howard DJ, Wei WI. Endoscopic resection of malignant tumors of the nose and sinuses. Am J Rhinol 2007; 21: 89-94. 41. Eviatar E, Vaiman M, Shlamkovitch N, Segal S, Kessler A, Katzenell U. Removal of 108 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ sinunasal tumors by endonasal endoscopic approach. Isr Med Assoc J 2004; 6: 346-9. ICONOGRAFIA. Fig.1. A) Tras la maxilectomía resulta una amplia cavidad comunicada con la boca. B) La obturación del defecto de paladar con prótesis es una solución favorable . 109 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig.2. A) Resección naso-maxilo-etmoido-frontal con exenteración orbitaria. B) Pieza quirúrgica. 110 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig.3. A) Campo quirúrgico después de una exéresis que comprende maxillectomía subtotal, orofaringe, fosa pterigomaxilar y vaciamiento funcional homolateral. B) Reconstrucción utilizando un colgajo miocutáneo de pectoral mayor. 111 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig.4. Maxilectomia medial y etmoidectomía por facial degloving. Fig.5. Resección de una gran tumoración frontoetmoidal que exigió reconstrucción de la duramadre, del suelo de la fosa craneal anterior y de la cara anterior del frontal. 112 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 6. Resección combinada craneo-facial de un tumor de etmoides que invade la base del cráneo. A) Incisión coronal y confección de un colgajo pediculado de pericráneo. B) Craneotomía con sierra Midas Rex. 113 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ C) Visión por la craneotomía después de la exéresis del etmoides y la econstrucción de la duramadre. D) Visión transfacial del abordaje. D) Visión transfacial del abordaje. Fig.6 D 114 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPITULO 4 4.1.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO. TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL Dr. Juan Alcalde Navarrete Consultor Clínico. Dpto. ORL, Clínica Universitaria de Navarra David Ruba, Carlos Gimeno Dpto. ORL, Clínica Universitaria de Navarra La cavidad oral incluye anatómicamente los labios, el suelo de la boca, los dos tercios anteriores de la lengua o lengua oral, la mucosa bucal o de las mejilla, las encías superior e inferior, el paladar duro y el trígono retromolar. La variedad de estructuras de la cavidad oral y de sus funciones, confieren a la cirugía de los tumores de esta localización, especiales características. En este sentido, es importante recordar su trascendencia en dos funciones de la vida de relación como son la articulación de la palabra y la alimentación. En el caso del arco anterior mandibular, hay que tener presente además de su importancia en la masticación, su repercusión en la fase oral de la deglución y la implicación estética de la armonía facial. Cualquier cirugía oncológica de la cavidad oral puede deteriorar en mayor o menor medida alguna de sus funciones y esta alteración tendrá mas trascendencia todavía dependiendo de la actividad social del paciente. Es por esta razón que la cavidad oral es una de las áreas anatómicas donde mas frecuentemente realizamos procedimientos reconstructivos de diferente complejidad, para conseguir preservar al máximo sus funciones. Los labios son fundamentales en la fase oral de la deglución, de forma que una insuficiencia del esfínter oral puede originar un constante babeo así como dificultad para la ingesta de líquidos. Esta alteración funcional puede ser consecuencia de una cirugía sobre el labio o también de un daño asociado de la inervación motora a través del nervio facial junto con una alteración sensitiva, por ejemplo, por la sección del nervio mentoniano en cirugías asociadas con resección mandibular. 115 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Por su parte, la lengua posee fisiológicamente un volumen y movilidad que permite por una parte la creación del bolo alimenticio y su desplazamiento hacia la orofaringe, y por otra la articulación de la palabra. La pérdida de volumen dificulta el desplazamiento del alimento contra el paladar y por tanto daño neurológico sobre el nervio hipogloso como por la fijación cicatricial de la lengua, es trascendental para toda la función lingual. El suelo de la boca actúa como una pelvis sobre la que se sustenta la lengua y por tanto, cualquier resección del suelo de la boca, sin reconstrucción, supone una fijación más o menos importante de la lengua pero sin afectación del suelo lingual. Además, cuanto más anterior es el defecto del suelo de la boca, mas consecuencias tiene sobre la articulación de la palabra. Los defectos del paladar óseo conllevan una comunicación con la fosa nasal y por tanto fístula oronasal. Son aceptablemente tolerados, aunque también es cierto que sus reconstrucciones relativamente sencillas con una prótesis del paladar o bien de forma mas compleja con tejido que no necesariamente tiene que incluir hueso. La mandíbula y los tejidos blandos adyacentes son de gran trascendencia para la comunicación, masticación, deglución, mantenimiento de la vía aérea y el contorno facial. Los defectos del segundo anterior mandibular requieren siempre una reconstrucción como ya hemos comentado, por su implicación en la existencia de una alteración del esfínter oral con imposibilidad de la deglución. Los defectos laterales suponen una alteración en la oclusión dentaria con secuelas en la masticación pero no en la deglución, con un alteración estética limitada por lo que con frecuencia y sobre todo en pacientes ya radiados, no se reconstruye. Cuando la resección mandibular alcanza el cóndilo, lo cual es raro por su localización habitualmente fuera de la extensión tumoral, puede o no reconstruirse, dependiendo principalmente de si existía trismos o retracción pterigoidea, antes de la resección. En estos casos puede ser preferible no reconstruir completamente la mandíbula para mejorar la apertura oral. Siempre existe preferencia en la reconstrucción de partes blandas respecto al tejido óseo. La cirugía de la cavidad oral preservadora de las funciones, es mas compleja en aquellos casos de recidivas tumorales. Las resecciones quirúrgicas son mas amplias y las secuelas en la función mas importantes. 116 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ A continuación vamos a revisar con mas detenimiento las características de la cirugía oncológica de las diferentes estructuras anatómicas de la cavidad oral aunque con frecuencia, el crecimiento tumoral, hace participar a mas de una en la resección quirúrgica. CIRUGIA DE ESTADIOS PRECOCES (T1-T2) 1.- Tumores del borde lateral de la lengua y suelo de boca La localización mas frecuente en neoplasias de la cavidad oral, es el borde lateral de la lengua. A partir de aquí, pueden progresar hacia la porción profunda de la musculatura lingual, que no presenta barreras importantes al crecimiento tumoral, puede hacerlo hacia el suelo de la boca pudiendo alcanzar la mucosa gingival o bien hacia la orofaringe. Los márgenes de resección en la lengua son de gran trascendencia en la incidencia de recidivas locales y por tanto en le pronostico de la enfermedad. En estudios realizados por (1) comparando la incidencia de control local en aquellos pacientes con márgenes positivos tratados con radioterapia postoperatoria o en pacientes con márgenes de resección negativos, han observado, que a pesar del tratamiento radioterápico complementario, las incidencias de recidivas locales sigue siendo mayor. No obstante, hay que diferenciar si el margen positivo se sitúa en la mucosa o en el margen profundo, si se debe a la presencia de tumor infiltrante en el margen, si éste se sitúa a menos de 5mm. O si se debe a presencia de carcinoma “in situ” o cambios displásicos premalignos en la mucosa adyacente. La presencia de un margen positivo profundo o múltiples márgenes positivos, se acompaña de una incidencia de recidiva local del 38 y 70 % respectivamente y se ha correlacionado también con una mayor agresividad de la célula tumoral (2). Es aconsejable realizar la resección quirúrgica con al menos 1 a 2 cm. Del tejido sano alrededor, porque como hemos señalado, la lengua en su límite de resección medial ofrece pocas barreras a la progresión tumoral al contrario que el límite externo con el periostio y hueso mandibular. Este margen es relativamente fácil de obtener en la mucosa lingual alrededor de la tumoración pero la resección de la lengua es tridimensional y la resección 117 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ del plano profundo es más difícil al realizarse sin visualización directa del límite tumoral. El tejido extirpado, sufre tras su fijación en formol, una retracción ente el 20-50% (3), considerándose en general, márgenes libres de tumor aquellos a una distancia superior a 5 mm en la pieza quirúrgica. El tratamiento de elección en estos tumores suele ser la cirugía, por presentar menos secuelas locales en relación a la braquiterapia y/o radioterapia externa. La resección habitual, incluye una glosectomia parcial con abordaje intraoral, ampliada en ocasiones a una pelviglosectomia parcial. El abordaje intraoral puede utilizarse TANTO EN TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL COMO DE LA OROFARINGE. No obstante, en aquellos casos en los que el tumor se extiende mas allá de la plica gloso-amigdalina bien sea hacia la base de la lengua o hacia la amígdala, excepto si es superficial, es preferible utilizar otro abordaje que nos permita controlar mejor el plano profundo de la resección. En una glosectomía, el déficit funcional depende del volumen del tejido resecado y del volumen de la lengua del paciente. Así, en varones, no suele ser necesario realizar ninguna reconstrucción pudiendo dejar la herida abierta para su citracización por segunda intención, suturar directamente los bordes de la resección, o bien simplemente utilizar un injerto libre de piel que tapice el plano profundo de la resección y que a la vez permita una nueva movilidad. No hay que olvidar que a partir de un crecimiento en profundidad de 4 mm. existen un 30 % de metástasis ocultas, sobre todo en niveles I y II que hace aconsejable realizar un vaciamiento ganglionar electivo y que en tumores de lengua, están descritas las metástasis en salto, por lo que algunos autores aconsejan incluir en la disección cervical el nivel IV (4). Una situación funcional diferente es aquella en la que se realiza una pelviglosectomia. La inclusión del suelo de la boca en la resección quirúrgica, origina una fijación de la lengua hacia la mucosa gingival. En estos casos, es preferible realizar alguna técnica de reconstrucción que mantenga el espacio entre la lengua y la mucosa gingival. Dentro de las diferentes opciones se incluye igualmente el injerto libre de piel si no existe comunicación con el espacio submandibular, los colgajos locales de la lengua, el colgajo de platisma o el 118 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ colijo infrahioideo. Estos dos últimos se encuentran en el área de disección del cuello y son por tanto una opción fácil en la reconstrucción de estos defectos. Es importante no obstante, planificar estas posibilidades de reconstrucción antes de iniciar la disección cervical para realizar su diseño y preservar mejor la vascularización del pedículo del colgajo elegido. El colgajo de platisma lo diseñamos en la porción mas inferior del cuello para facilitar el arco de rotación. Su vascularización se base principalmente en la rama submental de la arteria facial. En el caso de ligar las 2 arterias faciales la vascularización aun puede mantenerse a través de las arterias labiales inferiores y a partir de las arterias occipital y auricular posterior (5). Algunos autores aconsejan mantener la vena yugular externa junto con el colgajo para facilitar el drenaje venoso (6). Su mejor indicación es en defectos laterales de lengua y suelo de boca y con un tejido subcutáneo graso importante, en los que las perforantes del colgajo infrahioideo pueden no se las mas adecuadas. El colgajo infrahioideo, aunque no muy difundido en su utilización, ofrece una isla de piel aproximadamente de 8x4 cm. con un tejido adecuado para reconstruir más de un tercio de la lengua, manteniendo su volumen al preservarse la inervación de los músculos infrahioideos (7) (Fig. 1). LA viabilidad de este colgajo es superior al 90 % y su vascularización se base en las perforantes músculo-cutáneas del pedicuro tiroideo superior, que alcanza la piel atravesando la musculatura infrahioidea. La sección de esta musculatura no supone ninguna alteración funcional importante si se preserva la rama externa del nervio laringeo superior y la cicatriz de la zona donante no conlleva en general tampoco un defecto estético significativo. La radiación previa del cuello es una contraindicación relativa a estos colgajos y depende de las condiciones de fibrosis del cuello. Es difícil encontrar una indicación actualmente para los colgajos de lengua (8), primero porque suponen una mayor resección de la lengua con el consiguiente deterioro funcional y segundo porque la lengua es un músculo con gran movilidad y esto hace que con frecuencia la cicatrización de estos colgajos sea difícil. La invasión del tumor hacia la mucosa gingival puede extenderse hacia el alveolo dental y hacer necesaria una resección marginal superior o de la cortical interna. Estas resecciones pueden realizarse si se desea con una placa de reconstrucción mandibular. Como complemente a estas cirugías de la lengua y suelo de la boca lateral, pueden administrarse localmente braquiterapia de alta dosis a través de catéteres colocados en el borde de resección lingual, que es el que mas fácilmente presenta una invasión tumoral en profundidad. 119 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tumores del dorso lingual Mucho más infrecuentes que los tumores del borde lateral, los carcinomas que afectan al dorso lingual suelen asociarse con antecedentes de liquen y leucoplasias de larga evolución. La resección quirúrgica origina una disminución del volumen lingual pero sin limitación importante de la movilidad por lo que la repercusión funcional es poco evidente. (Fig. 2) Tumores del suelo anterior de la boca Es la localización mas frecuente de los tumores del suelo de la boca. La invasión por proximidad del conducto de Wharton facilita la progresión tumoral hacia el espacio submandibular y la extensión hacia la mucosa gingival y superficie alveolar suele ser precoz observando infiltración mandibular entre el 35 y 50 % de todos los tumores de esta localización. Superiormente, el tumor puede extenderse hacia la superficie ventral de la lengua y la infiltración en profundidad puede progresar hacia los músculos geniogloso y milohioide. La afectación mandibular se realiza por invasión directa de la cortical interna, del reborde alveolar y en raras ocasiones a través del canal del nervio mentoniano, habiéndose descartado ya hace años la posible infiltración del periostio por vía linfática (9). En el paciente déntulo, el tumor invade la mandíbula a través del alveolo dentario y en el paciente edéntulo la progresión se hace sobre la superficie oclusal de los alvéolos, y a partir de aquí entra en la mandíbula a través del alveolo dentario y en el paciente edéntulo la progresión se hace sobre la superficie oclusal de los alvéolos, y a partir de ahí entra en la mandíbula por los defectos óseos corticales relacionados con la anterior localización de las piezas dentarias. En pacientes con antecedentes de radioterapia sobre la región mandibular se produce una disminución de la actividad osteoblastica a la vez que el periostio por su perdida de vascularización deja de ser una barrera eficaz, modificándose el patrón de invasión tumoral, que se lleva a cabo a través de diferentes puntos del cortex mandibular. La valoración de la invasión de la invasión mandibular es importante por su implicación oncológica y por las secuelas estéticas y funcionales secundarias. Esta valoración puede realizarse clínica y radiologicamente. Todos los autores están de acuerdo en que es la exploración clínica la que aporta fundamentalmente la información de la posible afectación 120 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ mandibular, complementándose estos datos, con la exploración radiológica principalmente mediante TAC, RM o DentaScan. Si comparamos la utilidad de cada una de estas exploraciones, no hay unanimidad entre los diferentes estudios, así en el caso del DentaScan podemos esperar una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 79% (10), mientras que para la RM, algunos autores señalan una sensibilidad y especificidad del 93 % con un valor predictivo positivo y negativo del 87,5 y 96, % respectivamente (11). En cuanto a la TAC sus principales limitaciones son la presencia de irregularidades en los alvéolos dentarios no diferenciables de la invasión mandibular y los artefactos originados por las amalgamas dentarias. Podemos resumir que es la experiencia clínica la que nos da más datos sobre la sospecha de posible afectación mandibular superficial, complementándose esta con la información que nos da la radiología sobre todo en aquellos casos de invasión franca, principalmente para delimitar la extensión de la resección segmentaría. En la decisión de si realizar una resección marginal o segmental hay que tener en cuenta además otras premisas: - si existe antecedente de tratamiento radioterápico por el diferente patrón de invasión ósea que ya hemos comentado. - si existe contacto de la tumoración con la mucosa gingival o la mandíbula. Este contacto no contraindica la realización de una mandibulectomia marginal incluso en aquellos casos en los que radiologicamente existe afectación del hueso alveolar, mientras no sobrepase el canal mandibular. Oncologicamente, la afectación mandibular, no implica una mayor incidencia de recidiva local, incluso en aquellos casos en los que se ha realizado una mandibulecctomia marginal, y se aprecia invasión del hueso, la recidiva local, depende fundamentalmente de los márgenes de resección de las partes blandas y no de la extensión a la mandíbula. En estadios T1 y T2, la incidencia de metástasis ganglionares es aproximadamente entre el 15 y 38 % (12) por lo que excepto en tumores pequeños y superficiales, en los demás casos, se realiza al menos, vaciamiento ganglionar electivo. La localización mas frecuente de estas metástasis es en niveles I y II uno o bilateral dependiendo de la situación y crecimiento de la neoplasia respecto a la línea media. 121 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Al igual que en los tumores de lengua, también en los del suelo de la boca, se ha relacionado la infiltración en profundidad con el riesgo de metástasis ganglionares, observándose que en tumores con una infiltración superior a mas de 1,5 mm. el riesgo de afectación ganglionar es superior al 20 %. De forma similar los tumores del borde lateral de la lengua, la cirugía es el tratamiento mas frecuente, aunque los resultados oncológicos en estadios precoces son similares entre cirugía y radioterapia. La exeresis del suelo anterior de la boca origina una fijación de la lengua a la mandíbula, con limitación para la articulación de las silabas fricativas. La resección quirúrgica incluye una pelvectomia anterior ampliada a la superficie ventral de la lengua y en ocasiones a la superficie alveolar mandibular mediante una mandibulectomia marginal (Fig. 3) o a la cortical interna mediante una mandibulectomia sagital. El abordaje puede hacerse intraoral o mas frecuentemente intra-extraoral, a través inicialmente de un “visor flap” que eleva el colgajo cervical por encima de la mandíbula. A partir de aquí puede liberarse el suelo de la boca y la lengua junto con el periostio interno del segmento anterior mandibular, realizando la resección marginal o sagital que se considere adecuada, en bloque con la neoplasia, descendiendo este tejido por debajo de la mandíbula, (pull through), completando así esta resección junto con el tejido submentoniano y submandibular uni o bilateral. En pacientes con antecedentes de radioterapia o edentulos, la resección marginal sobre todo la sagital mandibular debilita el soporte óseo y pueden originarse fracturas. Es aconsejable mantener al menos 1 cm. del margen inferior óseo para evitar estas fracturas, o reforzar esta zona mas débil como ya hemos comentado antes. En pequeñas resecciones intraorales, puede realizarse reconstrucción. Con la colocación de un injerto libre de piel o bien con un colgajo nasogeniano uni o bilateralmente tunelizado inferiormente. En casos de recesiones mas amplias, el tejido empleado para reconstruir, debe de tapizar el hueso mandibular expuesto, rellenar el espacio credo en la región submentoniana y a la vez permitir la mayor movilidad de la lengua. El colgajo infrahioideo, ya comentado anteriormente, es si cabe mas útil aun en estas resecciones anteriores y permite rellenar el defecto submentioniano a la vez que mantiene la pelvis anterior lingual (fig. 4). Otra opción como técnica de reconstrucción de los defectos anteriores, es el colgajo submental (13) pediculado en la arteria submental, rama de la 122 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ arteria facial, igual que el colgajo de plastima. Este colgajo puede tener indicación en personas con edad mas avanzada con laxitud de la piel submandibular, para limitar sus secuelas estéticas. Aunque en tumores con extensión limitada, es suficiente cualquiera de las opciones de reconstrucción ya mencionadas, en casos con una resección mas amplia, o en pacientes con radioterapia previa en el cuello y fibrosis de los tejidos, la reconstrucción con colgajos fasciocutaneos microvascularizados como el colgajo radial o colgajos de perforantes como el anterolateral del muslo pueden ser útiles. Tumores de la mucosa gingival Más infrecuentes que los anteriormente reseñados, estos carcinomas se localizan con preferencia en el trígono retromolar y en la mucosa gingival superior. En estadios precoces como los referidos en este apartado, la cirugía incluye una resección marginal de la mandíbula o del maxilar superior. Ya hemos comentado, que el contacto del tumor con el hueso mandibular o incluso la invasión del hueso alveolar, no contraindican la resección marginal. La elasticidad de la mucosa de la mejilla permite habitualmente el cierre directo del defecto quirúrgico, sin alteraciones funcionales importantes. Tumores de la mucosa bucal Las paredes laterales de la boca, están formadas por la mucosa que recubre las mejillas, que demoninamos mucosa bucal u oral. La musculatura que configura las mejillas corresponde al músculo bucinador, que participa junto con la musculatura labial, en la configuración del esfínter labial De forma similar a los tumores del dorso lingual, los carcinomas de la mucosa bucal, suelen ser precedidos de leucoplasias de larga evolución y podemos ver mas frecuentemente que en otras localizaciones de la boca, carcinomas verrugosos. El crecimiento tumoral puede realizarse a través de la superficie submucosa o en profundidad originando invasión del bucinador, obligando a llegar al plano subcutáneo de la mejilla en la resección, con el consiguiente defecto estético por retracción. Según la amplitud del defecto quirúrgico, puede cerrarse por aproximación de los bordes, aprovechando la mucosa del pilar anterior amigdalino, dejarse cicatrizar por segunda intención o recubrirse con un injerto libre de piel. En los 2 últimos casos, es aconsejable vigilar que la retracción de los tejidos no origine una limitación a la apertura oral, o bien 123 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ prevenirla, realizando ejercicios de apertura de forma similar a los casos en los que existe trismos. Tumores del paladar óseo Los tumores del paladar óseo son muy raros y corresponden predominantemente a tumores de glándulas salivales menores o a carcinomas de mucosa gingival con progresión hacia el paladar. El paladar óseo esta recubierto por un mucoperiostio que presenta un plano de disección mas difícil que en otras localizaciones, por sus adherencias a los huesos palatinos y a la apófisis palatinas del maxilar. La importante vascularización del paladar óseo a través del pediculo palatino hace que la incidencia de radionecrosis sea inferior a la observada en la mandíbula, y que permita cicatrizar por segunda intención de forma adecuada áreas óseas expuestas incluso previamente radiales. La cirugía de estos tumores implica casi siempre la inclusión de un segmento del paladar óseo, por la precoz invasión del hueso observada (fig. 5). Si la invasión ósea no es importante, puede conservarse la mucosa del suelo de las fosas nasales y permitir una adecuada cicatrización por segunda intención, sin embargo, en aquellos casos en los que se incluye esta mucosa, se origina una fístula oro-nasal con sus implicaciones funcionales en la fonación y en la ingesta de alimentos. Las opciones de reconstrucción dependen fundamentalmente de: - del tipo de defecto creado en relación a su localización central o lateral. - de si el defecto se localiza solo en la infraestructura del maxilar o bien ese extiende en mayor o menor medida a la supraestructura. - de si el defecto se extiende hacia el velo del paladar y puede originar por tanto una insuficiencia velo-palatina. En defectos pequeños de la porción central, puede realizarse un cierre por aproximación de los dos colgajos laterales del mucoperiostio del paladar basados en el pedículo palatino, a la vez que aprovechamos la elasticidad de la mucosa del velo del paladar para traccionarlo hacia la posición anterior. Cuando el defecto no permite este cierre por la escasa movilidad 124 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ de los colgajos laterales, y este defecto no afecta al velo del paladar puede utilizarse una prótesis de paladar. Sin embargo, cuando la resección quirúrgica se extiende hacia el velo del paladar, es preferible realizar una reconstrucción microvascular con un colgajo facial o fasciocutaneo tunelizado del pedículo a través de la región amigdalar, hacia la region de los vasos faciales. Si la resección incluye un defecto lateral puede utilizarse un colgajo temporo-parietal, utilizando la fascia temporal y el pediculo temporal superficial. En resecciones más amplias con extensión a la supraestructura maxilar, el procedimiento mas habitual es el colgajo de músculo temporal o como alternativa alguna de las opciones de reconstrucción microvascular. CIRUGIA DE ESTADOS AVANZADOS Tumores de lengua La cirugía de tumores avanzados de la lengua suele incluir la base de la lengua y conlleva desde una hemiglosectomia vertical u horizontal, hasta una glosectomia total con o sin conservación de la laringe o una gloso-mandibulectomia. El abordaje quirúrgico intraoral tiene limitaciones que en ocasiones hacen preferible otras opciones en estos tumores avanzados. En tumores con extensión a la base de la lengua sin afectación importante de la región lateral de orofaringe puede utilizarse el abordaje submandibular con liberación de la lengua (fig.6). Este abordaje permite exponer toda la lengua antes de iniciar la resección tumoral. En aquellos casos con extensión hacia la region amigdalar y velo del paladar, el abordaje mediolabial con osteotomía parasinfisal (fig.7) ofrece una amplia exposición con un perfecto control del plano profundo de resección lateral, que habitualmente corresponde a la carótida interna. Todos estos casos precisan de algún procedimiento reconstructivo que aporta al igual que en la resección de tumores mas pequeños, un volumen de tejido adecuado a la vez que permite mantener la mayor movilidad del tejido conservado. Dentro de las opciones de reconstrucción de estos defectos importante podemos elegir entre el colgajo miocutaneo de pectoral mayor o los colgajos microvascularizados, aunque los estudios que comparan estos dos colgajos en la reconstrucción de la cavidad oral muestran siempre preferencia por la 125 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ reconstrucción microvascular. Al analizar con mas detalle los grados de resección, revisaremos las distintas posibilidades de reconstrucción. En resecciones que incluyen la mitad longitudinal de la lengua el abordaje puede llevarse a cabo por vía submandibular con liberación de la lengua o mediante la técnica de “pull through” combinando la resección inicial intraoral con la extraoral submandibular tras traccionar el tejido hacia el cuello por el espacio submandibular. La alteración funcional que conlleva una hemiglosectomia se incrementa con la radioterapia que habitualmente reciben estos pacientes en estadios avanzados y supone una limitación en la creación del bolo alimenticio, por la limitación de la movilidad lingual a la que se sobreañade la xerostomia postradioterapia. El déficit funcional deglutorio es mucho mas importante si la cirugía incluye la pared lateral de la orofatinge. Este daño originado sobre la musculatura constrictora faringea, elimina uno de los mecanismos compensadores de la deglución y es de gran trascendencia en aquellos casos en los que la cirugía es en recidivas tras radioterapia. Si la recesión supone una glosectomia subtotal, en la que conservamos solo un tercio de la lengua el abordaje puede realizarse de forma similar al de una hemiglosectomia o a través de un abordaje transmandibular parasinfisal. Aunque puede mantenerse la integridad laringea, se origina una disartria importante y la dieta suele limitarse a la ingesta de purés. En el caso de realizar una glosectomia total, hay que tener en cuenta algunas consideraciones para poder mantener la laringe: - que no exista antecedente de radioterapia, excepto si se ha administrado recientemente por la marcada limitación en la movilidad que origina la fibrosis secundaria. - que se pueda conservar el hioides para permitir el ascenso de la laringe con la deglución, a la vez que podemos situar ésta en una posición mas alta suspendiendo el hioides de la mandíbula en la región mentoniana, en una dirección anterosuperior. - que la función pulmonar sea adecuada para tolerar algún grado de aspiración al iniciar la rehabilitación. 126 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ En estas resecciones linguales amplias, es importante realizar una reconstrucción que mantenga la máxima funcionalidad lingual. En casi todos los casos, excepto en la realización de una glosectomia total con laringectomía total, se imponen procedimientos de reconstrucción microvascular. En la reconstrucción de una hemiglosectomia o una glosectomia subtotal, prima fundamentalmente el mantenimiento de la movilidad del remanente lingual. Las técnicas mas habituales de reconstrucción, incluyen el colgajo radial (fig.9), el lateral de brazo o mas recientemente el colgajo anterolateral del muslo, utilizando colgajo miocutneo o como colgajo de perforantes, según la constitución físico del paciente. El colgajo radial es probablemente el más ampliamente utilizado aunque en pacientes muy delgados, puede ser insuficiente el volumen de tejido aportado, tendiendo a hundirse en el espacio creado en la lengua y el defecto submandibular. El colgajo lateral de brazo presenta como principal inconveniente que el diámetro de los vasos de su pedicuro, es sensiblemente inferior al de otros colgajos, aunque su fiabilidad es similar. Sin embargo tiene la ventaja de que podemos realizar el diseño del tejido donante desde la porción lateral del brazo donde el tejido subcutáneo es mas voluminoso hasta la región antebraquial, en la que es mucho mas delgado (14). La anchura habitual de la zona donante para realizar un cierre directo, suele ser de unos 6 cm. El colgajo anterolateral del muslo tiene un pedicuro adecuado en cuanto a longitud y diámetro para las reconstrucciones de cabeza y cuello, el área cutánea potencialmente donante es amplia y ofrece además la posibilidad de utilizarlo como colgajo músculocutáneo, en el caso por ejemplo de glosectomias subtotales en pacientes delgados, o como colgajo de perforantes aportando solo piel y tejido subcutáneo, sustituyendo al colgajo radial, con un defecto estético mas aceptable sobre todo en mujeres. En el caso de realizar una glosectomia total con conservación de laringe, las opciones preferentes para aportar un volumen adecuado además de mantener la máxima movilidad de las estructuras anatómicas adyacentes, principalmente la musculatura constrictora y el ascenso adecuado de la laringe, incluyen la reconstrucción microvascular con el colgajo músculo-cutáneo anterolateral del muslo o el colgajo de recto abdominal con diseño miocutaneo, o en el caso de los pacientes obesos, como colgajo de perforantes (DIEP). Como colgajo miocutaneo el colgajo de recto abdominal, presenta el riesgo de herniación al 127 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ debilitar la pared anterior abdominal, sin embargo diseñándolo de forma transversal como TRAM, disimula en la región infraumbilical la citratriz del área donante. Tumores con invasión mandibular En este apartado vamos a referirnos a aquellos casos en los que existe una invasión importante de la mandíbula. Como ya hemos señalado, hay una gran diferencia funcional entre la afectación de la porción lateral de la mandíbula y el segmento anterior. El abordaje quirúrgico de una resección lateral puede hacerse a través de un “visor flap” ya comentado, exponiendo la mandíbula, realizando primero la sección mandibular que nos permite mayor movilidad en la resección de las partes blandas o bien a través de una incisión mediolabial, con sección del nervio mentoniano y a continuación despegando lateralmente el colgajo labial y bucal. La sección del nervio mentoniano conlleva una anestesia del labio y favorece el babeo cuando se acompaña de un defecto de cierre del esfínter oral. Los defectos mandibulares laterales pueden no reconstruirse originando una secuela estética aceptable aunque con un defecto en la masticación. También pueden reconstruirse solo con una placa de reconstrucción con un riesgo de exposición de esta bajo, asociándose en ocasiones reconstrucción de partes blandas con un colgajo pediculado o mejor aun, microvascularizado. En la selección del tejido donante para la reconstrucción conjunta de un defecto óseo y de partes blandas, siempre hay preferencia en la reconstrucción de las partes blandas, no siendo además imprescindible la aportación de un componente óseo de buena calidad. En estos casos, por tanto, dependiente del volumen de partes blandas a reconstruir, podemos elegir entre un colgajo osteo-cutáneo escapular, en el que el tejido cutáneo permite reconstruir amplios defectos orales y orofaringeos con un segmento óseo de menor consistencia y grosor que otras partes donantes, o podemos optar por un colgajo osteocutaneo de peroné (fig.9) (15), cuyo componente óseo es de excelente calidad, con una isla cutánea amplia pero de escaso volumen no adecuada para reconstrucciones superiores a la mitad de la lengua. Una tercera opción puede ser el colgajo de cresta iliaca. Si bien los defectos laterales permiten como hemos visto incluso no reconstruidos, los tumores con afectación de la sínfisis mandibular requieren siempre algún procedimiento reconstructivo por la gran trascendencia funcional. Si no se mantiene el arco anterior mandibular, se produce una retracción inferior del labio, con la incompetencia del esfínter labial, junto con una limitación en el desplazamiento posterior de la lengua y por tanto en la 128 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ fase de transporte oral de la deglución. Esta fijación con retracción de la lengua origina a la vez un importante defecto en la articulación de la palabra. A diferencia de los defectos laterales, la reconstrucción del segmento anterior con una placa de reconstrucción presenta una alta frecuencia de complicaciones, (16) principalmente, con exposición intraoral de la placa causada por el cizallamiento de los tejidos blandos sobre la misma, en su retracción inferior. En estos casos, es de elección la aportación de hueso vascularizado pudiendo utilizar el peroné o mas infrecuentemente la cresta iliaca. En estos defectos no suele ser importante el volumen de partes blandas de resecado y por tanto, la isla cutánea tiene mas una función de tapizar y mantener la movilidad lingual, que aportar volumen. Tumores con afectación intra-extraoral La localización mas frecuente de estas neoplasias suele ser en relación a tumores del suelo de la boca, con secundaria afectación mandibular y de la piel adyacente o en casos de neoplasias de la mucosa bucal, en los que la musculatura bucinadora, no supone una barrera importante en la progresión en profundidad del tumor. Probablemente, en estos casos, la mayor complejidad funcional esta en relación a la reconstrucción labial y el mantenimiento del esfínter oral. Habitualmente, la cirugía de exeresis tumoral incluye mucosa oral, mandíbula y piel de la cara o de la región submandibular (fig.10). Si en la reconstrucción del defecto cutáneo se utiliza un colgajo excesivamente voluminoso, además del resultado inestético, se produce una tracción inferior de los tejidos superiores, por el peso del tejido aportado empeorando también el resultado funcional. Es en estos defectos complejos, donde la utilización de mas de un colgajo microvascularizado aportando diferentes tejidos, tiene su máxima utilidad (17). En este sentido podemos utilizar un colgajo radial o cualquier colgajo fasciocutaneo conjuntamente con un colgajo óseo de peroné. Aunque podemos utilizar la piel adyacente al peroné, la movilidad de esta isla cutánea respecto al hueso es limitada y no permite reconstrucciones complejas. Sin embargo, la utilización de un colgajo fasciocutaneo separado, posibilita una mejor adaptación al defecto quirúrgico. La sutura microvascular en estos casos puede hacerse de forma separada o bien uniendo el pedículo vascular arterial y venoso de ambos colgajos en serie. 129 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA 1. Loree TR, Strong EW. Significance of positive margins in oral cavity squamous carcinoma. Am J Surg 1990; 160-414 2. Binahmed A, Nason R.W., Abdoh A.A. The clinical significance of the positive surgical margin in oral cancer. Oral Oncology 2006 doi: 10.1016/j.oraloncology7.2006.10001 3. Batsakis JG. Surgical escisión margins: A pathologist´s perspective. Adv Anatomic Pathol 199; 6 (3):140-148 4. Byres RM, Weber RS, Andrews T y cols. Frequency and therapeutic implications of “skip metastases” in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue Head and Neck 1997; 19; 14-19. 5. Bartal N and Temkin D. Platysma myocutaneous flap reconstruction Laryngoscope 1997; 107:287-288 6. Verschuur HP, Dassonville O, Santini J y cols. Complications of the myocutaneois platysma flan in intraoral reconstruction. Head and Neck 1998; 20:623-629 7. Remmert SM, Sommer KD, Majocco AM y cols. The neuromuscular infrahyoid muscle flap: a new method for tongue reconstructions Plast Reconstr Surg 1997, 99: 613-618 8. Diaz FJ, Dean A., Alamillos FJ y cols. Tongue flaps for reconstruction of the oral cavity 1994; 16; 550-554 9. Pandey M., Rao L.P., Das S.R. y cols. Pattners of mandibular invasion in oral Squamous cell carcinoma of the mandibular region. World J Surg 2007; 5-12 10. Brockenbrough JM, Petruzzelli GJ, Lomasney L. DentaScan as an accurate method of predictingmandibular invasion in patients whith SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE ORAL CAVITY. Arch Otolaryngol Head and Neck Sur. 2003; 129:113117 11. Bolzoni A, Cappiello J, Piazza C. y cols. Diagnostic accurazy of magnetic resonante imaging in the assessment of mandibular involvement in oral-ooropharyngeal squamous cell carcinoma: a prospective study. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2004; 130:837-843 12. Teichgraeber JF, Clairmont AA. The incidence of occult metastases for cancer of the oral tongue and floor the mouth: Treatment rationale. Head and Neck 1984; 7: 15-21 13. Pelissier Ph, Casoli V, Martin D y cols. Le lambeu sous-mental enilot. Mode de prelevement et variantes posibles dans la reconstrution faciale. Pre Laryngol Otol Rhinol 1997; 118:39-42 130 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 14. Brandt KE , Khouri RK, The lateral arm/proximal forearm flan. Plasr Reconstr Surg 1993; 92:1137-1143 15. Schusterman Ma, Reece GP, Kroll SS y cols. Use of the AO plate for immediate mandibular reconstruction in cancer patients. Plast Reconstr Surg 1991; 88:58816. Schusterman Ma, Reece G, Miller M y cols. The osteocutaneosous free fibula flap; is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg 1992; 90:787-793 17. Wei F, Demirkan F, Chen H y cols. Double free flaps in reconstruction os extensive composite mandibular defects in head and neck cancer. Plast Reconstr Surg 199; 103:39-47 ICONOGRAFIA Fig. 1 Glosectomía parcial con abordaje intraoral, reconstrucción con colgajo infrahioideo y colocación de catéteres para braquiterapia 131 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 2 Resección del dorso lingual Fig, 3 Elevación de colgajo cervical con exposición del mentón (visor flap). Mandibulectomía marginal anterior 132 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 4 Reconstrucción del suelo anterior de la boca con colgajo infrahioideo 133 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 5 Resección intraoral de tumoración de paladar óseo 134 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 6 Abordaje submandibular con liberación de la lengua 135 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 7 Abordaje mediolabial con mandibulectomía parasinfisal. Hemiglosectomía vertical ampliada a región amigdalar . 136 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 8 Reconstrucción de hemiglosectomía con colgajo radial. Catéteres de braquiterapia 137 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 9 Abordaje con elevación del colgajo cervical (visor flap).Mandibulectomía anterior. Reconstrucción con colgajo de peroné 138 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 10 Resección intra-extraoral 139 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPÍTULO 4 4.1.3. CIRUGIA DE LOS TUMORES MALIGNOS DE LA RINOFARINGE Carlos Suárez Nieto1, María A. Sevilla García2, Andrés Coca Pelaz2 1, Jefe de Servicio. 2. Médico Residente. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Centras de Asturias. Oviedo. ________________________________________________________________________ I ABORDAJES ANTERIORES DE LA RINOFARINGE. Existen numerosas posibilidades de abordar la rinofaringe por vía transfacial anterior cuando se trata de tumores malignos con una extensión limitada. En el caso de que el tumor sea muy extenso y afecte la fosa infratemporal o manifieste invasión de la base del cráneo, generalmente se debe realizar un abordaje lateral. A. Abordajes transmaxilares 1. Vía paralateronasal o rinotomía lateral En este abordaje se realiza una incisión paralateronasal y se procede a hacer una antrostomía amplia y a despegar la pared inferointerna de la órbita. A continuación se practican unas osteotomías para extirpar la pared lateral de las fosas nasales, con lo que se consigue una aceptable visibilidad de la rinofaringe y, si se reseca la pared posterior del seno maxilar, de la fosa pterigopalatina. Esta vía se ha utilizado en tumores malignos pequeños localizados en la pared lateral con buenos resultados1. 2. Degloving mediofacial Esta técnica es un paso previo al abordaje propiamente dicho del esqueleto óseo facial, pudiendo combinarse con una antrostomía y maxilectomía medial, con una translocación facial anterior o con unas osteotomías tipo Le Fort I. Tiene las ventajas de no producir incisiones externas, facilitar una exposición más amplia de la cara anterior del maxilar superior que con una incisión paralateronasal y permitir el abordaje simultáneo de ambos maxilares. 140 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ El abordaje comienza con una incisión a lo largo de ambas aperturas piriformes que se continúan hasta el suelo de las fosas nasales por medio de una incisión transfixiante de la columela. Una incisión sublabial bilateral permite despegar la cara anterior de ambos maxilares hasta llegar a las órbitas, ya que las incisiones intranasales que previamente se han realizado facilitan esta maniobra. 3. Abordaje tipo Le Fort I Generalmente se asocia a un “degloving” facial, y una vez realizado éste se practican unas osteotomías en la cara anterior y lateral del maxilar superior un poco por encima del nivel del suelo de las fosas nasales, hasta llegar a la apófisis pterigoides. El siguiente paso consiste en separar el septum nasal del suelo de las fosas nasales y la pared posterior del maxilar de la apófisis pterigoides. Una vez liberada toda la infraestructura de ambos maxilares superiores, se movilizan hacia abajo para acceder a las fosas nasales y a la rinofaringe2. 4. Translocación facial anterior También aquí la intervención comienza con un “degloving” facial, exponiéndose toda la cara anterior del maxilar superior hasta el malar y la órbita. A continuación se realizan con sierra unas osteotomías en la cara anterior del maxilar un poco por encima del nivel del suelo de las fosas nasales, en la unión del maxilar con el malar, en la parte anterior del suelo de la órbita, en la unión de la rama ascendente del maxilar con el hueso propio y en las partes inferior y posterior de la pared medial del maxilar. Con ello se liberan las paredes anterior, medial y parte de la superior del maxilar, extrayéndolas en bloque. La mucosa de la pared lateral de la fosa nasal se pedicula sobre su parte anterosuperior y se rechaza medialmente, accediéndose a la rinofaringe. A través de esta vía se pueden extirpar tumores del techo y pared lateral de la rinofaringe. Si se extirpa la pared lateral y posterior del seno maxilar se alcanzan las fosas pterigopalatina e infratemporal, pudiendo resecarse extensiones del tumor a esta localización. Posteriormente se repone el hueso por medio de microplacas3 (Fig. 1). 5. Maxilectomía temporal (“maxillary swing”) Se realiza una incisión de Weber-Ferguson ampliada hasta el cigoma, continuándose la incisión translabial de forma longitudinal por toda la parte medial del paladar, para dirigirse luego lateralmente a través de la unión del paladar óseo y el blando. A continuación se procede a realizar unas osteotomías separando el maxilar del malar, prosiguiendo medialmente por debajo del reborde orbitario4. Posteriormente se separa el hueso propio de 141 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ la rama ascendente del maxilar y se secciona de adelante atrás el paladar óseo a través del suelo de la fosa nasal, para después separar mediante un escoplo curvo la tuberosidad del maxilar de la apófisis pterigoides y reclinar lateralmente el maxilar superior pediculado sobre la piel que lo recubre. Con este abordaje se expone bien la rinofaringe en el caso de tumores malignos de dimensiones limitadas en profundidad. Finalmente, se repone el maxilar a su posición original, fijándolo con microplacas. B. Vía transpalatina En el caso de pequeños tumores malignos sin crecimiento en profundidad, la vía transpalatina puede ser un recurso útil, sola o asociada a una rinotomía lateral. La incisión más utilizada es medial y longitudinal desde los incisivos hasta la úvula, despegándose lateralmente la mucosa palatina hasta los agujeros palatinos posteriores. Se reseca a continuación la porción horizontal del palatino y se abre la mucosa del suelo de las fosas nasales. En el caso de extensión del tumor a la fosa pterigomaxilar, se ha combinado este abordaje con otro transmaxilar a través de una incisión en el surco gingivolabial, con resección de la pared posterior del seno maxilar5. Si bien esta vía permite una adecuada visibilidad de la rinofaringe en las recidivas postradioterapia de los tumores malignos, no se puede decir lo mismo de la amplitud de exposición y maniobrabilidad que se consigue con ella6, limitándose a pequeños tumores localizados en la pared posterosuperior1. C. Abordaje transmandibular El abordaje transmandibular provee por regla general un campo más amplio que los anteriormente citados. Sus principales indicaciones son los tumores de la rinofaringe que no invadan la fosa infratemporal1,7,8, los tumores parafaríngeos muy voluminosos o que se extiendan al espacio masticador8, y especialmente los tumores de la orofaringe extendidos a la pared lateral de la rinofaringe o viceversa9,10. En general, no se recomienda realizar un abordaje transmandibular cuando el tumor muestra invasión intracraneal, pues además de que por esta vía se tiene un acceso muy limitado a la cavidad craneal, existe riesgo de contaminación de la misma al trabajar a través de una cavidad séptica. La incisión se extiende de forma curva desde la punta de la mastoides a la región submentoniana, prolongándose hacia arriba a través del labio inferior. Una alternativa a la 142 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ incisión translabial es emplear un “visor flap”, para lo cual se traza una incisión desde la punta de una mastoides a la del lado opuesto, y se despega después el colgajo cutáneo sobre la mandíbula. Cualquiera que sea la incisión utilizada, se realiza una osteotomía en escalón de la mandíbula entre los incisivos centrales y se secciona la parte lateral del suelo de la boca hasta llegar al pilar anterior. La retracción lateral de la mandíbula y de la lengua y estructuras suprahioideas en sentido opuesto facilita el abordaje de la rinofaringe. Para ello, se continúa la incisión desde el inicio del pilar anterior en dirección anterior y medial por dentro de la encía, obteniéndose un colgajo con el hemivelo del paladar y parte del mucoperiostio del paladar óseo, que se reclina contralateralmente (Fig. 2). Una vez extirpado el tumor y reconstruida la cavidad oral, se procede a la osteosíntesis de la mandíbula con miniplacas. II. ABORDAJES LATERALES DE LA RINOFARINGE A. Vía subtemporal-preauricular 1. Abordaje infratemporal Esta vía de abordaje descrita por Shekar11 se utiliza fundamentalmente en lesiones que afectan a la fosa infratemporal, con o sin extensión a la parte lateral de la base del cráneo, así como en tumores de la rinofaringe. La incisión que se utiliza es hemicoronal y preauricular, extendiéndola hasta el cuerpo del hioides si es necesario controlar los vasos en el cuello por estar prevista una actuación intracraneal o sobre la carótida. Se despega el colgajo cutáneo hacia adelante hasta alcanzar el reborde orbitario y se diseca el tronco del nervio facial, rechazándolo hacia abajo juntamente con la parótida (Fig. 3). A continuación se realizan unas osteotomías en el arco cigomático, que se extirpa, reflejando hacia abajo el músculo temporal sobre su inserción en la apófisis coronoides. Si fuera necesario, estas osteotomías pueden incluir el reborde orbitario lateral y el resto del malar. Una vez liberada la parte lateral del cráneo, se aborda la fosa infratemporal medialmente a la mandíbula, siendo necesario muchas veces resecar el cóndilo y la apófisis coronoides por la limitación del campo quirúrgico que producen11. Cuando el tumor presenta una invasión intracraneal efectúa una craniectomía temporal y subtemporal baja. Aún cuando no se realice una craniectomía, se puede exponer mediante fresado del ala mayor del esfenoides en la fosa infratemporal todo el trayecto de la segunda y tercera ramas 143 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ del trigémino y, si es necesario, abrir el seno esfenoidal fresando el hueso entre ambos nervios, o bien fresando por encima del nervio maxilar superior en la raíz pterigoidea hasta llegar al canal vidiano, por dentro del cual se sitúa el suelo del seno. La hendidura esfenoidal puede abordarse mediante fresado de la porción orbitaria y temporal del ala mayor del esfenoides. Una vez finalizada la extirpación del tumor, se reponen los segmentos óseos resecados mediante osteosíntesis con miniplacas, colocándose el músculo temporal por debajo de la dura temporal si se ha hecho una craniectomía, o simplemente rellenando la cavidad operatoria y aislándola de la rinofaringe, si se ha resecado ésta. Es muy importante mantener las arterias temporales profundas permeables para asegurar la supervivencia del músculo, pues de lo contrario se podría necrosar y peligrar la carótida en el caso de que se hubiera expuesto. 2. Extensión intracraneal Cuando un tumor afecta también a la base craneal, se realiza una craniectomía temporal una vez expuesta la rinofaringe. Se identifican en el cuello la carótida, yugular interna y últimos pares craneales, siguiéndolos hasta la base del cráneo. Una vez en este punto, se puede disecar la carótida intracraneal, exponer la región retroorbitaria, trigémino, clivus y seno cavernoso, separándose estas estructuras del tumor si es posible o incluyéndolas en la resección. Para identificar la carótida interna en su segmento intrapetroso vertical se sigue la porción cervical hasta su entrada en el canal carotídeo o bien se fresa el segmento más anterior de la porción no articular de la cavidad glenoidea. La identificación del segmento horizontal del canal carotídeo se hace fresando el suelo de la fosa media desde la vertiente intracraneal en el punto en que se cruza la tercera rama del trigémino cerca del agujero oval con el nervio petroso superficial mayor12. Hasta hace unos años la invasión del seno cavernoso constituía una barrera para la resección de las extensiones intracraneales de tumores de diverso origen. Sin embargo, en la actualidad se han sistematizado técnicas que permiten la preservación de los elementos en él contenidos o su extirpación. La cuestión más crucial estriba en indicar en qué casos puede un enfermo beneficiarse de esta agresiva cirugía. En general, se acepta que los tumores de baja malignidad que invadan el seno cavernoso deben operarse si se dispone de los elementos necesarios en este tipo de cirugía. Un asunto diferente es si en los tumores de mayor malignidad merece la pena emprender una cirugía complicada y de riesgo evidente. 144 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Si bien hay autores que obtienen en casos seleccionados períodos libres de recidiva de hasta 2 años en el 50% de los casos intervenidos13,14, otros no consideran los tumores malignos para este tipo de cirugía15, debiendo valorarse la conveniencia de su extirpación en cada caso. Una vez realizados los pasos previos de abordaje y exéresis de la fosa infratemporal y rinofaringe, se deja la porción del tumor adherida al seno cavernoso, pasándose a su disección. Esta comienza mediante la identificación de la carótida interna proximal y distalmente al seno. Una vez controlados los polos anterior y posterior del seno cavernoso, se identifican los nervios oculomotores entrando lateralmente en el seno, donde se diseca el tumor15. En el caso de que no sea posible preservar la carótida y el estudio previo haga prever que tal situación puede tolerarse, se realiza una oclusión permanente de ella con balón y se extirpa13. En estas circunstancias, se liga la carótida antes de que entre en el canal carotídeo, insertando por encima un catéter provisto de un balón doble, que se hincha una vez sobrepasada la dislaceración o la zona invadida de la arteria. Cuando no se tolere el test de oclusión temporal, o si se quieren evitar posibles efectos diferidos de la supresión de la carótida, se puede reconstruir con un injerto de safena o anastomosarla con la carótida externa. No obstante, una vez más hay que señalar que dada la morbilidad de la resección del seno cavernoso y las bajas cifras de supervivencia cuando está invadido en los tumores malignos, su extirpación debe restringirse a casos altamente seleccionados. La vía subtemporal-preauricular es el procedimiento más recomendado en tumores originados o con extensión a la fosa infratemporal, poseyendo además una versatilidad que permite asociarla a otros abordajes. Sola o combinada en tumores que afecten a la fosa infratemporal ha permitido supervivencias libres de enfermedad a 2 y 5 años del 55% y del 39%, respectivamente16,17. B. Abordaje infratemporal tipo C Los tumores de la rinofaringe pueden extirparse también mediante un abordaje infratemporal tipo C18,19. En general, esta vía sólo ofrece ventajas sobre el resto de los abordajes de la fosa infratemporal cuando el tumor tiene un crecimiento trans o peritubárico que afecta al peñasco o al oído medio, ya que en otros abordajes el oído medio no se reseca. 145 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ De hecho, el autor de la técnica ha ampliado recientemente su clasificación de abordajes con el tipo D, en el que realiza una incisión preauricular cuando se trata de un tumor de la rinofaringe o infratemporal puro20. La incisión comienza en la línea del pelo a lo largo de la línea temporal, incurvándose hacia atrás y abajo unos 2 cm. por detrás del pabellón auricular, hasta llegar al extremo del hioides. Se secciona entonces el conducto auditivo externo y se despega el colgajo cutáneo hacia adelante hasta descubrir todo el músculo temporal y arco cigomático. A continuación se despega el músculo temporal de sus inserciones superiores, pediculándolo sobre su inserción mandibular. Es entonces cuando se secciona el arco cigomático por delante de la cavidad glenoidea y cerca del reborde orbitario, rechazándolo hacia abajo juntamente con el masetero. Se diseca a continuación el tronco del nervio facial y sus ramas periféricas en la parótida, así como la carótida interna y la yugular interna en la parte alta del cuello. El siguiente paso consiste en resecar mediante fresado la mastoides, el hipotímpano y las paredes del conducto auditivo externo, juntamente con la membrana timpánica y la cadena osicular. Este paso puede omitirse si la invasión es más anterior. Se identifica en este punto la carótida interna medialmente a la trompa de Eustaquio, fresándose además la cavidad glenoidea hasta exponer la articulación temporomandibular. El cóndilo de la mandíbula se puede desarticular y rechazar hacia delante, o bien resecarlo si estorba para abordar la parte inferior de la fosa infratemporal. Una vez obtenida esta exposición de la zona, se despega el pterigoideo externo de la apófisis pterigoides, que se reseca juntamente con el nervio maxilar superior. Se entra entonces en la fosa pterigomaxilar, exponiéndose la parte posterior del seno maxilar, la nasofaringe y el seno esfenoidal para extirpar las partes invadidas por el tumor. Si la invasión no se limita a la fosa infratemporal y la rinofaringe, sino que también afecta a la base del cráneo, otros autores hacen una craniectomía temporal. A partir del borde inferior de la craniectomía se despega la dura de la fosa media y se reseca la base craneal a nivel del esfenoides a demanda de las lesiones. En el procedimiento original de Fisch18 se aborda la base del cráneo desde abajo, prosiguiendo la extirpación de la misma extracranealmente, lo que no proporciona un dominio del campo como si se hace desde arriba. La reconstrucción se hace reponiendo el colgajo óseo frontotemporal, si se ha hecho una craniectomía, así como la apófisis cigomática. El músculo temporal puede servir para 146 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ rellenar el área extirpada en la fosa subtemporal, mientras que se suturan entre sí las partes del conducto auditivo externo cartilaginoso, cerrando la entrada al oído medio. C. Abordaje infratemporal con translocación facial Esta vía es muy útil en tumores de la base del cráneo paracentral (rinofaringe, clivus, esfenoides y fosa infratemporal)3,21, así como en otros en los que exista una invasión concomitante de las fosas nasales y senos y del espacio parafaríngeo. Una de sus principales indicaciones son los tumores malignos extensos de la rinofaringe3. La incisión clásicamente descrita es hemicoronal, preauricular y cervical, por un lado, y paralateronasal, por el otro, conectando ambas incisiones por otra horizontal transconjuntival. El colgajo cutáneo superior de despega hacia adelante, mientras que el inferior se reclina hacia abajo, permitiendo una amplia exposición de las regiones frontotemporal y facial. No obstante, estas incisiones externas, además de la cicatriz, producen notables alteraciones funcionales en el párpado inferior y una parálisis de la rama frontal del nervio facial. Para evitar estos problemas, nosotros realizamos un “degloving” facial asociado a una incisión hemicoronal preauricular3. Se realizan osteotomías que aislan las paredes anterior (excepto la infraestructura), medial y parte de la superior del maxilar superior, por un lado, y por el otro el malar y cigoma, que se extirpan provisionalmente. De esta forma se exponen amplia y directamente la región pterigoidea y la fosa infratemporal una vez que se reclina hacia abajo el músculo temporal. Después de resecada la región pterigoidea, se accede a la rinofaringe y el clivus, a la vez que una craniectomía subtemporal permite disecar el tumor en el suelo de la fosa media, en continuidad con la rinofaringe (Figs. 4 y 5). Una variante de este abordaje consiste en realizar una incisión y osteotomías similares, excepto en lo que respecta a la inclusión de la infraestructura, con la particularidad de que los huesos se dejan pediculados en el colgajo cutáneo, tal como se hace en el “maxillay swing”. Como ocurría en otros abordajes, el músculo temporal es el material más accesible para incomunicar el endocráneo del espacio visceral cervical. En el caso de no disponer del mismo, se ha recomendado un colgajo libre microvascular del rectus abdominis. Finalmente, se reponen mediante osteosíntesis con mini y microplacas los huesos faciales resecados. La depresión producida en la región temporal por la rotación del músculo puede evitarse reponiendo parte del mismo o, si no es posible, colocando un implante de 147 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ polieteleno poroso fijado con microplacas al hueso, lo que ha mostrado una tolerancia excelente. Este procedimiento no suele presentar complicaciones importantes, aunque existe la posibilidad de osteomielitis y de reabsorción ósea tardía por la desvascularización de los segmentos óseos repuestos, lo que se ha referido en el 61% de los pacientes que recibieron previamente radioterapia por tumores de rinofaringe22. Para evitarlo, se ha recomendado dejar pediculado en la mejilla el semento óseo translocado22, función que también puede cumplir un colgajo de músculo temporal rellenando la cavidad. Otro problema que puede causar la translocación es alterar el crecimiento facial en los niños y adolescentes, por lo que debe valorarse su uso en estas circunstancias y emplear, en caso de hacerla, placas y tornillos reabsorbibles. III. RESULTADOS La reirradiación en las recidivas de los carcinomas indiferenciados de la rinofaringe presenta unas tasas de control de la enfermedad generalmente comprendidas entre el 1015% de los casos23,24. Por otra parte, existe riesgo de mielitis y radionecrosis cerebral en alrededor de un 10% de los pacientes24, además de otra serie de complicaciones, lo que se traduce con frecuencia en la imposibilidad de volver a radiar al paciente si éste ha recibido una dosis alta previamente. En esta situación tampoco la quimioterapia es una alternativa, produciéndose una remisión completa del tumor en muy pocos casos, casi siempre de corta duración. Los resultados de este tipo de cirugía son alentadores en casos bien seleccionados, con menor morbilidad y mejores expectativas de supervivencia que con la reirradiación25, si bien el número de pacientes y los períodos de seguimiento en la mayoría de las series es generalmente escaso. Así, de 59 pacientes tomados de diversas series que habían sido intervenidos por carcinomas epidermoides o indiferenciados tras fracaso de la radioterapia, el 45% estaba libre de enfermedad después de 1-5 años, tratándose casi exclusivamente de tumores en estadios T1-T21,5,8,25,26. Parecidas cifras se refieren en series más numerosas y recientes, donde la tasa de supervivencia a los 5 años llega hasta el 55%1,27,28. Por el contrario, la extirpación de recidivas en estadio T3-T4 ofrece unas escasísimas expectativas de curación aún cuando se utilicen abordajes laterales, siendo excepcionales las supervivencias más allá de los dos años1,5,25,26. No obstante, en nuestra serie el 37% de 24 148 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ tumores T4 estaban vivos con un seguimiento entre 2-7 años, si bien se trataba de T4 sin invasión intracraneal, ya que de los que la tenían no sobrevivió ninguno3,16 (Figs. 6 y 7). Mejores resultados se pueden obtener en los carcinomas adenoide quísticos, donde en una serie de Fisch13 de 21 pacientes el 53% estaban libres de enfermedad con un seguimiento de 1-15 años. Más recientemente, Schramm29 en 23 casos de diferentes tipos de tumores malignos de glándulas salivares menores de la rinofaringe intervenidos mediante abordajes infratemporales laterales ha observado una supervivencia específica del 67% a los 5 años y del 48% a los 10 años, con un pronóstico significativamente peor en los tumores de alto grado, en los que las expectativas de supervivencia se reducían casi 5 veces respecto a los de bajo grado. IV. COMPLICACIONES Las complicaciones más graves son las intracraneales, que pueden surgir cuando hay una invasión intracraneal que requiera un abordaje subdural. La retracción del cerebro en este caso produce un grado mayor o menor de edema o hematoma cerebral, lo que conduce a una encefalomalacia localizada y a variadas posibilidades de déficit sensorial, motor e intelectual. Para prevenir estos efectos indeseables, se debe extremar el cuidado en la retracción del lóbulo temporal, así como usar hiperventilación durante la anestesia y administrar esteroides. En los procedimientos extradurales intracraneales es útil drenar LCR mediante un catéter lumbar, a fin de aliviar la presión a la que se somete el cerebro con el separador, haciéndolo más depresible con una menor retracción. El edema postoperatorio del lóbulo temporal es una situación peligrosa que debe tratarse con restricción de fluidos, agentes osmóticos, hiperventilación, retirada del drenaje de LCR y eventualmente descompresión quirúrgica30. Las hemorragias o hematomas subdurales tienen lugar si no se ha extremado el cuidado en la hemostasia y pueden obligar a una actuación quirúrgica urgente de forma ocasional. No obstante, son más frecuentes los hematomas extradurales por una defectuosa coagulación de la arteria meníngea media, o bien cuando quedan espacios muertos entre el colgajo de la craniectomía y la duramadre, por que se debe suturar la dura al hueso para evitarlos. Las craneolicuorreas son relativamente frecuentes en esta cirugía, pues en parte de los casos es necesario trasponer la duramadre, siendo su mayor problema el peligro potencial de meningitis que representan. Su incidencia oscila entre el 10-20%10,12,31. En ocasiones el 149 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ LCR sale mezclado con otros exudados y pueden quedar enmascaradas, por lo que ante la menor sospecha de drenaje a una cavidad o de acumulación subcutánea debe procederse a su diagnóstico. La determinación de glucosa en el exudado y su comparación con las cifras en sangre conduce muchas veces a diagnósticos erróneos, por lo que deben utilizarse métodos más sensibles, como la determinación de la beta2-transferrina. Cuando la fístula no es muy importante, la colocación de un drenaje lumbar continuo puede resolver el problema. En el caso de que no muestre tendencia a la remisión en el plazo de unos 5-7 días, se debe cerrar quirúrgicamente, abriendo la herida si es a través de ella por donde sale, o intentando el cierre por vía endoscópica si drena a las fosas nasales, generalmente a través del seno esfenoidal. En fístulas refractarias incluso al cierre quirúrgico pueden ser necesarias derivaciones ventrículo-peritoneales. La meningitis es una consecuencia de las craneolicuorreas y, aunque generalmente se resuelven con terapéutica antibiótica intensiva, representan un peligro potencial de daño neurológico severo, ocurriendo en el 3-5% de los casos10,12,31. La prevención de ellas debe comenzar durante la operación administrando profilaxis antibiótica y aislando bien la zona operatoria de las vías aerodigestivas. Si se producen deben llevar a cerrar inmediatamente la fístula que está en su origen, utilizando para ello si es posibles colgajos musculares locales vascularizados o en su defecto injertos de grasa o músculo. Igualmente, es importante eliminar los focos de infección de la vecindad, como puede ser un hueso con osteomielitis. Las complicaciones infecciosas extracraneales son una de las eventualidades más comunes, dada la larga duración de muchas de estas intervenciones y la desvascularización de determinados tejidos durante la cirugía. Su incidencia se sitúa entre el 12-30% de los casos10,31,32. Esta infección puede comprometer la viabilidad de las piezas óseas desvascularizadas que se reponen al final de la operación, con la consecuencia de una osteomielitis. Otro peligro de la infección es la posibilidad de rotura de la carótida si ésta se ha disecado, lo que ocurre particularmente si se necrosa el colgajo de músculo temporal que se emplea en su protección al no haberse preservado sus vasos nutricios32. La carótida también puede romperse por haber adelgazado mucho la adventicia en el curso de su disección, siendo muy difícil de rescatar al paciente cuando tiene lugar, salvo que sea en el cuello. La manipulación de la carótida durante la intervención es causa predisponente de que en el postoperatorio haya una oclusión de la misma, con posibles secuelas neurológicas graves. Los accidentes cerebrovasculares ocurren entre el 1-4% de los casos12,31,32. 150 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ En el abordaje subtemporal-preauricular, la retracción excesiva de la parótida, una vez disecado el nervio facial, para tener buen acceso a la fosa infratemporal es causa de cierto número de parálisis temporales. Por otra parte, determinados abordajes entrañan la sección de las ramas frontales del nervio que, pese a la reanastomosis de las mismas al final de la intervención, no se suelen reinervar. En el caso de resección del nervio en la parótida se puede realizar un injerto de nervio sural anastomosando un extremo al tronco del nervio facial, mientras que el otro, convenientemente desfasciculado, se une a las ramas distales del facial. Como quiera que la falta de cierre palpebral predispone al desarrollo de úlceras corneales, se debe tapar el ojo y usar lágrimas artificiales. En el caso de que se manifiesten signos de ulceración se puede recurrir a una tarsorrafia temporal o a la implantación de una pesa de oro en el tarso del párpado superior. En la cirugía de los tumores con crecimiento intracavernoso o paraselar pueden lesionarse los nervios oculomotores de forma irreparable, aunque si se han conservado anatómicamente es posible la recuperación en unos meses. A diferencia con el nervio facial, la reparación intraoperatoria con injertos nerviosos no suelen dar resultado positivo, salvo a veces en el caso del nervio abducens. En ocasiones, el uso de lentes correctoras y la cirugía de los músculos extraoculares puede paliar el problema. El nervio más frecuentemente afectado en los abordajes infratemporales es el trigémino o alguna de sus ramas. Además de la pérdida de sensibilidad de la cara, puede alterarse la masticación por la interrupción de sus fibras motoras, lo que junto a la eventual pérdida de la articulación temporo-mandibular y la fibrosis o extirpación de parte de los músculos masticadores va a ocasionar trismus en un número apreciable de pacientes. Menos frecuente en esta localización es la lesión de la primera rama, con la peligrosa secuela de pérdida de sensibilidad corneal. La mortalidad es muy variable, en función de la ubicación principal de los tumores. Así procedimientos sobre los tumores parafaríngeos es excepcional que tengan como consecuencia la muerte, salvo que sea debida a una complicación general no relacionada directamente con la cirugía. Por el contrario, algo muy distinto ocurre en aquellas series en las que predominen los procedimientos intracraneales o tumores muy extensos en pacientes previamente tratados. En los tumores infratemporales la mortalidad se sitúa entre el 520%7,10,32, con cifras más bajas cuando no se incluyen actuaciones intracraneales. 151 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA 1. Hsu MM, Ko JY, Sheen TS, Chang YL. Salvage surgery for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997; 123: 305-309 2. Brown DH. The LeFort I maxillary osteotomy approach to surgery of the skull base. J. Otolaryngol. 1989; 18: 289-292 3. C. Suárez, J. L. Llorente, C. Muñoz, L. A. García, J. P. Rodrigo. Facial translocation approach in the management of nasopharyngeal and sinonasal tumors. Laryngoscope 2004; 114: 1047-1051. 4. Wei WI, Lam KH, Sham JST. New approach to the nasopharynx: the maxillary swing approach. Head Neck 1991; 13: 200-207 5. Fee WE, Gilmer PA, Goffinet DR. Surgical management of recurrent nasopharyngeal carcinoma after radiation failure at the primary site. Laryngoscope 1988; 98: 1220-1226 6. Wei WI, Sham JST, Choy D, Ho CM, Lam KH. Split-palate approach for gold grain implantation in nasopharyngeal carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990; 116: 578-582 7. Krespi YP. Lateral skull base surgery for cancer. Laryngoscope 1989; 99: 514-524 8. Yumoto E, Okamura H, Yanagihara N. Transmandibular transpterygoid approach to the nasopharynx, parapharyngeal space, and skull base. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1992; 101: 383-389 9. Krespi YP, Sisson GA. Skull base surgery in composite resection. Arch. Otolaryngol. 1982; 108: 681-684 10. Suárez C, García LA, Fernández de León R, Rodrigo JP, Ruiz B. Infratemporal approaches to nasopharyngeal tumors. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997; 254 (Suppl. 1): 165-168 11. Sekhar LN, Schramm VL, Jones NF: Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms. J. Neurosurg. 1987; 67: 488499 12. Shekar LN, Sen C, Snyderman CH, Janecka IP. Anterior, anterolateral and lateral approaches to extradural petroclival tumors. En Surgery of cranial base tumors. Sekhar LN, Janecka IP, eds. New York. Raven Press, 1993; 157-224 13. Shotton JC, Schmid S, Fisch U. The infratemporal fossa approach for adenoid cystic carcinoma of the skull base and nasopharynx. Otolaryngol Clin N Am, 1991; 24: 1445-1464 14. Donald PJ, Boggan J. Sphenoidal and cavernous sinus resection for tumor. J. Otolaryngol. 1990; 19: 122-126 15. Al-Mefty O. Management of the cavernous sinus and carotid siphon. Otolaryngol Clin N Am, 1991; 24: 1523-1534 152 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 16. J. L. Llorente, G. Nazar, R. Cabanillas, R. Fernández de León, C. Suárez. Subtemporalpreauricular approach in the management of infratemporal and nasopharyngeal tumors. J. Otolaryngol. 2006; 35: 173-9. 17. Mansour OI, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB. Preauricular infratemporal fossa surgical approach: modifications of the technique and surgical indications. Skull Base 2004; 14: 143-51. 18. Fisch U, Fagan P, Valavanis A: The infratemporal fossa approach for lateral skull base. Otolaryngol Clin N Am 1984; 17: 513-552 19. Fisch U, Pillsbury HC. Infratemporal fossa approach to lesions in the temporal bone and base of the skull. Arch. Otolaryngol. 1979; 105: 99-107 20. Shahinian H, Dornier C, Fisch U. Parapharyngeal space tumors: the infratemporal fossa approach. Skull Base Surg. 1995; 5: 73-81 21. Janecka IP, Sen CN, Sekhar LN, Arriaga MA. Facial translocation: New approach to cranial base. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990; 103: 413-419 22. Hao SP. Facial translocation approach to the skull base: the viability of translocated facial bone graft. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 292-296. 23. Fu KK, Newman H, Phillips TL Treatment of locally recurrent carcinoma of the nasopharynx. Ther. Radiol. 1975; 117: 425-421 24. Yan JH, Hu YH, Gu XZ. Radiation therapy of recurrent nasopharyngeal carcinoma. Acta Radiol. (Oncol.) 1983; 22: 23-28 25. Tu GY, Hu YH, Xu GZ, Ye M. Salvage surgery for nasopharyngeal carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988; 114: 328-329 26. Fisch U. The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors. Laryngoscope 1983; 93: 36-44 27. Shu CH, Cheng H, Lirng JF, Chang FC, Chao Y, Chi KH, Yen SH. Salvage surgery for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope 2000; 110: 1483-1488. 28. Hao SP, Tsang NM, Chang CN. Salvage surgery for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 63-67. 29. Schramm VL Jr, Imola MJ. Management of nasopharyngeal salivary gland malignancy. Laryngoscope 2001; 111: 1533-44. 30. Sen C, Snyderman CH, Shekar LN. Complications of skull base operations. En Surgery of cranial base tumors. Shekar LN, Janecka IP, eds. New York. Raven Press, 1993; 831-839 31. Irish JC, Gullane PJ, Gentili F, Freeman J, et al. Tumors of the skull base: outcome and survival analysis of 77 cases. Head Neck 1994; 16: 3-10 32. García LA, Suárez C, Fernández de León R, Ruiz B: Abordajes infratemporales de la fosa infratemporal y de la rinofaringe. Neurocirugía 1999; 10: 265-276. 153 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ ICONOGRAFIA Fig. 1.- Abordaje por translocación facial medial bilateral mediante “degloving”. Osteosíntesis con microplacas. 154 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 2.- Abordaje transmandibular. Fig. 3.- Abordaje subtemporal-preauricular. 155 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 4.- Abordaje por translocación facial. Fig. 5A.- Tumor de rinofaringe con amplia invasión de la fosa infratemporal y pared posterior del seno maxilar 5B.- Extirpación del tumor por translocación facial. Colgajo temporal obliterando la cavidad. 156 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 6.- Curva de supervivencia en tumores de rinofaringe según invasión de la base del cráneo o intracraneal (tomado de Llorente JL et al.16 ). Fig. 7.- Curva de supervivencia en tumores de rinofaringe en estadio T4 según invasión extra o intracraneal (tomado de Suárez C et al.3). 157 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPITULO 4 4.1.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OROFARÍNGE. Alejandro Martínez Morán, Médico Adjunto, Servicio ORL, Complejo Hospitalario Universitario “Juan Canalejo”, A Coruña José Martínez Vidal, Jefe del Servicio ORL, Complejo Hospitalario Universitario “Juan Canalejo”, A Coruña. Profesor Titular de ORL de la Universidad de A Coruña. _________________________________________________________________________ INTRODUCCIÓN La orofaringe comprende la región anatómica limitada anteriormente por la “v” lingual y el pilar anterior amigdalar, superiormente por la unión del paladar blando y duro, posteriormente por la pared posterior faríngea e inferiormente por el hioides. Por tanto, los tumores localizados aquí tendrán origen en el paladar blando, amígdala palatina, base de lengua o pared posterior faríngea Como consideraciones generales y antes de hablar de las técnicas quirúrgicas concretas debemos decir que la resección de estos tumores, debe incluir al menos 1- 2 cm. de tejido sano, lo cual implica que lesiones pequeñas (T-1 y T-2) originen una resección amplia, con una importante pérdida de tejido. Además, la cirugía puede afectar a cualquiera de las funciones de la orofaringe que recordamos son: la deglución, la respiración y el habla. Por tanto el objetivo de los tratamientos que propondremos a continuación, no es sólo enfocado a la curación oncológica sino también dirigido al mantenimiento de la función y esto es, por orden de importancia; alimentarse por vía oral sin aspiración, respirar sin traqueotomía y conseguir una comunicación verbal aceptable. En este capitulo trataremos por tanto las vías quirúrgicas de acceso a estas regiones y los sistemas de reconstrucción. 158 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Vías de abordaje Respecto a las vías de abordaje se pueden resumir en: vía transoral, faríngea y transmandibular. La elección de cada vía debe hacerse puntualmente para cada paciente dependiendo de la extensión del tumor, de su localización y de las preferencias del cirujano, en relación con su experiencia y nivel de entrenamiento. Debemos recordar además, que aunque estos tumores primariamente afecten a regiones de la orofaringe, es posible que por continuidad lleguen a la región de la cavidad oral, con afectación de la mandíbula o por su extensión inferior precisen la exéresis de la laringe. Debemos contemplar estas cuestiones antes de plantear un tratamiento quirúrgico, no sólo para establecer una vía de abordaje adecuada sino por la posibilidad de precisar una reconstrucción compleja posterior. Vía Transoral Contempla la exéresis de la tumoración a través de la cavidad oral, esto es, sin incisiones externas. Para ello es fundamental la buena exposición de la lesión por lo que precisamos de material quirúrgico apropiado para ello. Podemos extirpar de esta forma lesiones limitadas (T-1 y T-2) de amígdala palatina, pared posterior faríngea y base de lengua. Los tumores de amígdala palatina y repliegue amigdalogloso se extirpan con un abrebocas de amigdalectomía y con instrumental de corte y coagulación, ya sea bisturí eléctrico, armónico o láser. Los tumores de pared posterior de faringe se tratan de manera similar, pero deben ser de tamaño reducido para poder realizar la exéresis con márgenes quirúrgicos correctos. Los tumores de base de lengua se extirpan con un laringoscopio, con láser CO2 y a través del microscopio quirúrgico. Para realizar este tipo de cirugía es fundamental estar habituado al manejo de la cirugía láser ya que en muchas ocasiones necesitamos fragmentar el tumor. Por ello es preciso establecer durante la cirugía un mapa con los fragmentos resecados en orden a no perder la orientación. Dependiendo del tamaño de la lesión, decidiremos sobre la realización de una traqueotomía preventiva. Al menos realizamos una ligadura del istmo tiroideo en previsión de que un aumento del edema o una hemorragia postquirúrgica pueda ocluir de forma aguda la vía respiratoria. 159 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Vía Transfaríngea El tamaño y la situación del tumor, decidirán la zona de apertura central o lateral de la faringe. Faringotomía suprahioidea media Se utiliza para tumores pequeños de base de lengua y repliegues faringolaríngeos. Nosotros la practicamos con un bisturí eléctrico de punta fina cortando sobre el hueso hioides, para no lesionar la arteria lingual, que discurre paralela a esta incisión. Con un gancho se rechaza el hioides hacia abajo y con un separador la faringe hacia arriba, con lo que se obtiene una buena exposición de la base de lengua. Es importante disecar y rechazar hacia arriba el nervio hipogloso, para no dañarlo, aunque en ocasiones, se paraliza solamente por la presión del retractor. En caso de que precisemos ampliar la faringotomía, es posible seccionar el ligamento estilohioideo. Una vez hecha la incisión faríngea es muy importante la retracción con separadores de los ayudantes para exponer enteramente la lesión. Una vez resecado el tumor, la reconstrucción se realiza uniendo los márgenes de la faringotomía borde a borde. Dejamos una sonda nasogástrica durante unos 10 días, al cabo de los cuales deberá restablecerse la deglución sin aspiración. Faringotomía lateral En este caso la faringotomía se realiza lateral al borde posterior del cartílago tiroides, limitada superiormente por el hipogloso e inferiormente por el nervio laríngeo superior. En caso de precisar ampliación de la faringotomía, puede combinarse con el abordaje anterior. Desde el punto de vista quirúrgico es importante preservar el nervio laríngeo superior, para evitar la anestesia del vestíbulo laríngeo y facilitar la restauración de la deglución. De igual forma se preservará el nervio lingual e hipogloso en los casos donde oncológicamente sea seguro. Esta faringotomía es vertical, paralela al borde posterior del cartílago tiroides. Además, es posible despegar el pericondrio interno del ala tiroidea para mejorar la maniobrabilidad. 160 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Si la lesión es de base de lengua tenemos que desplazar la epiglotis hacia abajo y si es de pared posterior faríngea hay que situar un retractor amplio rechazando la laringe hacia el lado contrario (1). El campo quirúrgico que se obtiene es más amplio que el abordaje anterior y por ello es posible la resección de tumores mayores de base de lengua y pared posterior faríngea. Vía Transmandibular Dependiendo fundamentalmente de la necesidad de resecar el ángulo de la mandíbula, se puede realizar la osteotomía medial o lateral a la salida del nervio dentario inferior. En los casos en que pensemos que por la localización del tumor o la posible infiltración por continuidad de la mandíbula va a ser preciso resecarla, se realizara lateral con el fin de preservar el arco mandibular anterior. En los casos en que no está planificada la resección mandibular se realizará medial preservando el nervio dentario. Mandibulotomía lateral Se lleva a cabo una vez finalizado el vaciamiento cervical correspondiente y utilizando su misma incisión. Para conseguir un buen acceso para la realización de las osteotomías es posible dividir el labio en la zona más anterior y posteriormente disecar por fuera de la mandíbula hasta llegar al lugar en donde realizaremos la mandibulotomía o se puede no realizar incisión cutánea elevando el colgajo miocutáneo superiormente a modo de “visor flap”. La osteotomía se realizará lateral a la salida del nervio dentario inferior con lo que lo sacrificamos dejando sin sensibilidad el labio inferior y la dentadura correspondiente. Antes de realizarla se despega el periostio adherido a la cara interna de la mandíbula para ampliar el campo quirúrgico (2). En este momento es necesario controlar el nervio lingual y decidir si es necesario sacrificarlo. La osteotomía de la mandíbula se hace en escalón para facilitar su estabilidad posterior y previamente es útil probar la placa de unión que utilizaremos para su cierre, marcando los orificios en donde se situarán los tornillos. Nosotros utilizamos habitualmente dos placas con cuatro tornillos, una situada en la cara lateral y otra en el borde inferior. 161 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Antes de abrir la faringe es muy útil la palpación bimanual de la lesión, metiendo el dedo índice de una mano en la boca y el de la otra mano palpando por fuera de la faringe para situar el tumor. Tras la osteotomía se continuará la disección en el suelo de la cavidad oral de forma paralela al borde gingival respetando si es posible un fragmento de mucosa adherido a la mandíbula para facilitar el cierre posterior. Una vez retraídos los dos extremos de la mandíbula la exposición del tumor suele ser magnífica. En esta cirugía nos ayuda enormemente el uso del bisturí armónico. Un problema que origina esta vía es el traumatismo de la articulación temporomandibular, que puede producir dolores posquirúrgicos y limitación de la apertura bucal. Para el cierre se realizará de dentro hacia fuera, primero la faringe, después el suelo de la cavidad oral y por último la mandíbula. Mandibulotomía medial En este caso debemos acceder a la parte más anterior de la mandíbula. Se podrá realizar igual que en el caso anterior dividiendo el labio en la zona anterior, o mediante un “visor flap”. En nuestra experiencia es más útil la división del labio ya que conseguimos una mejor exposición y accesibilidad. Esta incisión en la piel se realizará cortamos el filtrum y haciendo una z sobre el mentón, para evitar retracción posquirúrgica. Accedemos al periostio anterior y lateralmente localizamos la salida del nervio dentario inferior. La osteotomía se realizará justo entre los incisivos anteriores o lateral, tras la extirpación de uno de ellos. Una vez practicada la sección ósea se da un punto a la lengua para rechazar esta hacia fuera y se secciona el surco gingivolingual, dejando igualmente un pequeño reborde mucosos que nos ayudará en la reconstrucción. Esta vía es la ideal para tumores de base de lengua altos y del repliegue amigdalogloso, que no puedan extirparse por vía oral. Mediante estas vías de abordaje es posible además, resecar un fragmento de mandíbula. Para ello es importante determinar antes de la cirugía si existe invasión de la cortical ósea. Nos ayudamos aquí de pruebas radiológicas ya sea la ortopantomografía o el TAC. En nuestro medio ambas ofrecen información complementaria por lo que solemos pedir los dos. 162 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ La decisión final sobre la resección ósea se realizara en quirófano dependiendo de los hallazgos intraoperatorios. Así, cuando la cortical ósea esté invadida o el tumor llegue al borde gingival dentario, la mandibulectomía debe ser segmentaria. Si el tumor invade el periostio pero éste despega bien, la mandibulectomía puede ser marginal, respetando la cortical externa y preservando el arco mandibular con lo que se consigue un mejor resultado estético y funcional. Es preciso recordar que para la extirpación de ángulo de la mandíbula, resulta más sencillo realizar una osteotomía inferior al cóndilo que desarticular la articulación temporomandibular. La osteotomía proximal y la distal deben estar al menos a 2 cm del tumor (3). Cuando resecamos el ángulo de la mandíbula y preservamos el arco anterior, no restituimos el hueso extirpado, aunque por motivos estéticos y funcionales utilizamos un colgajo libre fasciocutáneo radial o escapular. En caso de precisar la resección del arco anterior mandibular la reconstrucción se realizará con una colgajo libre de peroné. A continuación recordaremos algunas de las características especiales de estos tumores dependiendo de su lugar de origen. Tumores de Base de Lengua Desde los trabajos de Steiner (4), los T-1 y T-2 la resección por vía oral con láser y microscopio se está imponiendo en muchos Servicios de ORL. Para ello es preciso disponer del material adecuado y de casos suficientes ya que la curva de aprendizaje es larga fundamentalmente por los problemas que entrañan la exposición y orientación del tumor. En estas resecciones se deja la zona cruenta que granule y epitelice espontáneamente. Los resultados publicados por Steiner (4) son excelentes. Cuando la resección es más amplia o se extiende a la faringe, se necesita una vía abierta (transfaríngea o transmandibular) con la cual casi siempre es necesaria alguna clase de reconstrucción (5). En algunos casos es posible conseguir un cierre directo o con un colgajo local, pero debemos recordar, que unos de los objetivos de la cirugía es conseguir una buena función y para ello es fundamental mantener una buena movilidad de la lengua. Por ello debemos prever si este tipo de cierre va a producir una estenosis faríngea o una disminución motriz lingual de difícil solución posterior. 163 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Respecto a esto, cada vez abogamos más por el uso de colgajos libres que consiguen reponer el efecto masa tan importante para la deglución, así como evitar estrecheces en el área faríngea. La cantidad de tejido que necesitamos en cada enfermo depende de la resección, por ello debemos decidir en el mismo acto quirúrgico el volumen necesario y el colgajo. En nuestro Servicio usamos el colgajo libre fasciocutáneo antebraquial (Chino) cuando necesitamos poco volumen, el colgajo fasciocutáneo escapular cuando se necesita algo más de tejido o no es posible utilizar el colgajo radial y el colgajo fasciocutaneomuscular recto abdominal para pérdidas mayores. Con estos tres colgajos libres intentamos resolver el problema de masa, tras una resección de base de lengua, que evite la aspiración en la rehabilitación inmediata.. Nosotros actualmente casi hemos prescindido del colgajo de pectoral mayor, que usamos rutinariamente en una etapa anterior, porque se atrofia y origina una gran tirantez en la cicatriz. El mayor fracaso de esta cirugía es la aspiración. Y por ello siempre prevenimos al paciente de una posible laringuectomía total. En algún Servicio se aconseja realizarla rutinariamente cuando los tumores son grandes. Nosotros reconstruimos con un injerto libre y solamente si el paciente aspira y hace neumonías extirpamos la laringe. En esta decisión es importante la edad y el estado pulmonar del paciente (6). En nuestro Servicio hemos encontrado una mejora significativa en la rehabilitación deglutoria desde que una logopeda especializada perteneciente a nuestro Servicio, se encarga de reestablecer esta función (7). Tumores de Amígdala Palatina Los T-1 y T-2 se resecan con un abrebocas de amígdalas por vía oral. En estos casos no suelen precisar reconstrucción ni ayuda de rehabilitación. Cuando los tumores afectan extensamente la faringe, el acceso se realiza por vía transfaríngea o incluso transmandibular. Ya que en estos casos no se precisa de un gran efecto masa, la reconstrucción se realiza mediante un colgajo libre antebraquial. 164 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tumores del Paladar Blando Son tumores raros que suelen diagnosticarse precozmente (a diferencia de los de base de lengua) en la consulta de un dentista. La función principal del velo es el cierre de la rinofaringe durante la fase oral de la deglución. En los casos en que se precise reconstruir una zona pequeña sí que son útiles los colgajos locales. En caso de resecciones mayores se debe optar por no reconstruir y ocluir la cavidad con una prótesis dentaria, o recurrir a un colgajo temporal o libre radial. Tumores de la Pared Posterior de Faringe Son tumores de difícil diagnóstico en estadios iniciales, ya que no dan gran sintomatología. Aunque sean pequeños la resección debe ser amplia, por lo que la perdida de tejido es importante. Hace años realizamos reconstrucciones con un colgajo pediculado del músculo cutáneo del cuello, con malos resultados. De igual forma, hemos suturado el borde faríngeo a la fascia prevertebral con mejores resultados. Cuando el defecto quirúrgico es grande, actualmente reconstruimos con un colgajo libre antebraquial, que se adapta muy bien a la zona extirpada porque tiene un grosor similar y se pliega con facilidad. El peligro de esta cirugía es la aspiración por la denervación y la falta de coordinación muscular, que pueden acarrear la necesidad de una laringuectomía total. Reconstrucción Respecto a la reconstrucción de los defectos creados, debemos tener claros una serie de conceptos. La extirpación debe realizarse con el margen sano adecuado, sin tener en cuenta que vamos a tener que reconstruir la zona. Es decir, no debemos extirpar el tumor sin un margen adecuado pensando que no vamos a poder cerrar la faringe borde a borde. Por ello, dependiendo de la planificación preoperatoria, debemos estar preparados para realizar la técnica más sofisticada (colgajo libre), aunque dependiendo de los hallazgos intraoperatorios debemos usar la menos cruenta que cumpla las expectativas funcionales (8). Debemos recordar que es más importante la recuperación funcional, que la estética, 165 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ aunque es posible que incluso con una reconstrucción compleja no se consiga conservar la función de forma completa. Debemos avisar al paciente de ello en orden de no crear falsas expectativas. En nuestra experiencia es importante que el equipo quirúrgico que realiza la reconstrucción sea independiente de le que realiza la resección, aunque esto dependerá de la capacidad organizativa y de personal de cada Servicio. La reconstrucción debe hacerse en el mismo acto operatorio que la extirpación. El posponerla a un segundo tiempo empeora claramente los resultados. Dentro de las zonas de la orofaringe, la estructura más importante desde el punto de vista deglutorio es la base de la lengua. Ella propulsa el bolo alimenticio hacia abajo en la fase faríngea y ella ayuda a ocluir el vestíbulo laringeo acercándose a los aritenoides. Cuando falta mucha base de lengua es difícil propulsar el bolo y es difícil deglutir sin aspirar. Para que la lengua haga su función debemos respetar en lo posible un nervio hipogloso y una arteria lingual, por lo que la capacidad de recuperación funcional no depende de la reconstrucción que realicemos sino también de lo cuidadosos que seamos en la resección. En los casos en que no consigamos recuperar una función aceptable con aspiración persistente o neumonía, debemos plantearnos una laringuectomía total. A pesar de todo ello, debemos recordar que muchos tumores no precisan de métodos de reconstrucción compleja, de esta forma cuando la resección no sea muy amplia la sutura se realizará borde a borde ya sea en la lengua o en la pared faríngea, considerando que va a existir cierto grado de retracción e inmovilidad posterior. En los casos donde queden superficies cruentas, preferimos que granulen por segunda intención que la colocación de injertos libres de piel. Cuando la comunicación de la orofaringe con el cuello es amplia, porque el tumor resecado era grande, necesitamos interponer algún tejido, que permita un cierre de la faringe sin tensión ni estenosis, para independizar ambos espacios. En estos casos utilizaremos igualmente un colgajo libre. 166 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CONCLUSIONES La resección de los tumores de orofaringe debe realizarse por cualquiera de las tres vías expuestas, usando preferentemente la menos cruenta que exponga adecuadamente la lesión, dependiendo del hábito del cirujano y del instrumental disponible. La resección de tumores de gran tamaño requiere una reconstrucción inmediata. El cirujano debe estar preparado para realizar el método más adecuado a cada caso. Este debe decidirse una vez extirpada la pieza quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA. 1. Rassekh ChH, Seikaly H. Oropharyngeal Cancer. En: Bailey BJ, Johnson JT. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 4th ed.Lippincott W and W 2006;118:1673-1710. 2. Kies MS, Ang KK, Clayman GL. Cancer of the Oropharynx. En: Myers EN, Suen JY, Myers JN, Hanna EYN. Cancer of the Head and Neck. 4th ed. Saunders 2003; 14: 32132. 3. Gassner HG, Sabri AN, Olsen KD. Oropharyngeal malignancy. En: Cummings ChW. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th ed. Elsevier Mosby 2005; 76: 1717-57. 4. Steiner W, Fierek O, Ambrosch P, Hommerich ChP, Kron M. Transoral laser microsurgery for squamous cell carcinoma of the base of the tongue. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:36-43. 5. Sessions DG, Spector GJ, Lenox JA, Haughey BH, Chao KCC, Marks J. Analysis of treatment results for oral tongue cancer. Laryngoscope 2002; 112: 616-625. 6. Lyos AT, Evans GR, Perez D, Schusterman MA. Tongue reconstruction: outcomes with the rectus abdominis flap. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 442-7. 7. Haughey BH. Tongue reconstruction: concepts and practice. Laryngoscope1993; 103: 1132-41. 8. Markkanen-Leppanen M, Suominen E, Lehtonen H, Asko-Seljaavara S. Free flap reconstructions in the management of oral and pharyngeal cancer. Acta Otolaryngol 2001; 121: 425-9. 167 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPÍTULO 4 4.1.5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA DE HIPOFARINGE I. Vilaseca, JL. Blanch, M. Bernal-Sprekelsen Isabel Vilaseca González , Especialista Senior ORL. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Profesora Asociada ORL. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. José Luis Blanch Alejandro Consultor ORL. Jefe de la Sección ORL Oncológica. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Manuel Bernal Sprekelsen Jefe de Servicio ORL. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Profesor Titular ORL. _________________________________________________________________________ El carcinoma de hipofaringe se caracteriza por su mal pronóstico, su diagnóstico en fases avanzadas de la enfermedad y por el elevado porcentaje de segundas neoplasias que presentan estos pacientes. El tratamiento con faringolaringuectomía total acompañado de radioterapia postoperatoria ha sido clásicamente el tratamiento de elección en la mayor parte de pacientes. Las cirugías parciales externas han constituido una alternativa válida, pero poco utilizada. Recientemente, y gracias al desarrollo tecnológico, las estrategias quirúrgicas parciales han evolucionado hacia la microcirugía transoral con láser carbónico, que tiene entre sus ventajas, una menor morbilidad, la posibilidad de evitar la traqueotomía y menos contraindicaciones por el estado funcional del paciente. También la cirugía faríngea reconstructiva tras exéresis radicales ha evolucionado de forma importante. La aparición de protocolos de preservación de órgano se ha difundido en muchos centros, y ello conlleva un considerable número de cirugías de rescate sobre campos donde la calidad de los tejidos y la vascularización están altamente comprometidas, precisándose técnicas reconstructivas complejas y no exentas de morbimortalidad. La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) 1 define tres sublocalizaciones del carcinoma de hipofaringe; la pared posterior de la hipofaringe, el seno piriforme, y el área retrocricoidea. Los tumores del seno piriforme son, con diferencia, los más frecuentes, 168 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ seguidos por los retrocricoideos, y por los de la pared posterior faríngea. En la tabla 1 se describen las principales técnicas quirúrgicas empleadas para cada sublocalización. En todas las técnicas que se describen, la resección del T se acompañará del tratamiento de las cadenas ganglionares que corresponda. El vaciamiento ganglionar se establece a demanda dependiendo del T y del N clínico, y se puede realizar en el mismo acto quirúrgico tanto si la vía es transoral como abierta. En algunas ocasiones es conveniente extirpar el lóbulo tiroideo homolateral. A. Tratamiento quirúrgico con preservación funcional 1.-Microcirugía cirugía transoral con láser carbónico (MTL): La experiencia con MTL se centra básicamente en tumores pequeños (T1 y T2), y, especialmente, en aquellos tumores de localización en la parte membranosa, que son los que garantizan un buen acceso a la lesión durante la intervención quirúrgica. La experiencia en tumores más avanzados (T3 específicamente seleccionados) es limitada. Hay algunas características propias de los tumores de hipofaringe que pueden dificultar una adecuada resección del tumor por vía transoral, tales como el elevado porcentaje de multifocalidad, o la dificultad de establecer los límites tumorales en aquellos casos con extensión submucosa. Por ello, algunos autores complementan el tratamiento quirúrgico con radioterapia sobre el lecho quirúrgico para erradicar una posible enfermedad microscópica residual 2,3 , mientras otros defienden la resección tumoral exclusiva con márgenes libres y evitan, en lo posible, la radioterapia sobre el lecho para preservar una mejor función 4-7. La delimitación de los límites tumorales es clave para determinar las posibilidades de resección mediante MTL. Cuando la exposición es adecuada, los límites de la MTL son básicamente la infiltración del cartílago tiroideo, el crecimiento tumoral extralaríngeo, la extensión profunda al espacio cervical del cuello, el crecimiento inferior hacia el esófago cervical y la afectación contralateral. En los tres primeros casos las dificultades radican 169 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ en controlar la resección tumoral con márgenes de seguridad, en los dos últimos la dificultad consiste en mantener la función tras resecciones que generaran casi con seguridad una estenosis laríngea o esofágica 2. Para un buen acceso al tumor se precisa la utilización de faringolaringoscopios de doble valva, que se expanden abriendo ampliamente el seno piriforme, ofreciendo un acceso más amplio y facilitando la manipulación del instrumental quirúrgico. Ocasionalmente, pueden utilizarse las agujas de Küntscher que se aplican por vía cervical atravesando la quilla tiroidea y suspendiéndola a una mesa de Mayo (Fig.1). Unos márgenes de resección de entre 5-10 mm aproximadamente se consideran suficientes según la experiencia de varios autores, aunque si es posible incrementarlos es conveniente hacerlo. Habitualmente la resección se realiza paso a paso (Fig. 2.), con la máxima magnificación posible. Algunos tumores medianamente extensos pueden resecarse fácilmente en una sola pieza si son superficiales. Los tumores que afectan la profundidad del muro interno o de la pared anterior del seno piriforme se resecan mejor tras una epiglotectomía parcial, incluyendo el espacio pre-epiglótico hasta el cartílago tiroides, siguiendo hacia el repliegue aritenoepiglótico, e incluyendo la región aritenoidea cuando sea necesario. Cuando la resección afecta el muro interno, la pared anterior y la pared externa, el seno piriforme suele obliterarse tras la cicatrización, con ocasionales problemas deglutorios. Para evitarlo puede intentarse suturar parte de la mucosa inferior sobrante cubriendo el muro interno en su parte más posterior. La evaluación preoperatoria e intraoperatoria de la infiltración de la pared externa del seno piriforme es de extrema importancia, puesto que accidentalmente puede llevar a la hemorragia de grandes vasos, especialmente en pacientes previamente irradiados. La disección debe ser muy cuidadosa y, en caso de hemorragia importante, se recomienda hacer un abordaje cervical para proceder a la ligadura de la carótida externa. El ápex del seno piriforme es la zona más difícil, exigiendo la utilización de laringoscopios más pequeños que dificultan la manipulación. Únicamente debe seguirse la 170 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ disección en esta zona cuando la exposición es buena y el acceso garantizado, puesto que el riesgo de sangrado es mayor. La región retrocricoidea es la segunda en frecuencia, pero la mayor parte de tumores de esta localización se extienden inferiormente hacia el esófago cervical, por lo que no puede realizarse la MTL. Únicamente pueden resecarse mediante MTL lesiones pequeñas que no afecten de manera marcada al cricoides y que no exijan la resección de ambos aritenoides. Los tumores de la pared posterior son de acceso fácil, normalmente simétricos y con tendencia al crecimiento exofítico, por lo que no suelen infiltrar la musculatura prevertebral. Habitualmente su extensión inferior finaliza justo por encima del nivel de los aritenoides, y no suele ser complicado encontrar un plano de clivaje que facilite la resección. Recientemente se ha propuesto la disección con microelectrodos como una alternativa válida y económica a la cirugía con láser CO2. Utiliza el mismo set de laringoscopios e instrumental que la MTL. La exéresis se realiza mediante un microelectrodo ultrafino de tungsteno conectado a una pieza de mano con extensión angulada que facilita al cirujano la visión del campo quirúrgico 8. La resección se hace siempre en modo corte, reservando la coagulación para la hemostasia. Las principales ventajas de esta técnica son la hemostasia excelente y amplia visión del campo quirúrgico, así como la rapidez de la exéresis y el bajo coste del equipamiento. Sin embargo, no existen estudios en la literatura que evalúen los resultados oncológicos de esta técnica aplicada a los tumores hipofaríngeos. Las técnicas transorales tienen ventajas notables tales como: menor estancia hospitalaria, mejor recuperación de la deglución y, salvo complicaciones excepcionales, evitar la traqueotomía. Resultados del tratamiento del carcinoma de hipofaringe mediante MTL. La experiencia con MTL en el tratamiento del carcinoma de hipofaringe es muy limitada si atendemos a las publicaciones existentes, aunque con unos índices de curación 171 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ comparables a los de otros métodos, una baja morbilidad y una elevada probabilidad de conservación de la función. La mayor parte de estudios se refieren a tumores localmente precoces (T1 y T2) que afectan principalmente la parte membranosa de la hipofaringe. Tres estudios publicados hasta el momento analizan el papel de este tipo de resecciones en tumores localmente avanzados 4,5,9 (Tabla 2). En todas la series se destaca la baja morbilidad y el elevado porcentaje de preservación de órgano y de la función deglutoria y fonatoria tras la cirugía parcial. 2.-Faringotomía parcial lateral (Trotter): Desde la incorporación de la MTL al arsenal terapéutico, este tipo de faringuectomía ha caído en desuso habida cuenta que tumores de semejante tamaño se resecan con facilidad por vía tansoral. Sin embargo, conviene tenerla en cuenta para aquellos tumores pequeños en los que los condicionamientos anatómicos del paciente dificulten la resección transoral. El procedimiento está indicado en tumores de la pared posterior y posterolateral de la faringe de pequeño tamaño que abarcan desde encima del cricofaríngeo hasta el borde superior de la epiglotis o ligeramente más altos 10 . Los tumores que afectan la región del ángulo anterior, pronto afectarán la laringe y quedan fuera de indicación con esta técnica. Se expone primero la hemilaringe correspondiente y se realiza una sección vertical del tercio posterior de ala tiroidea y del hioides. Se penetra en la hipofaringe a través de la vallécula cerca de la línea media y se extiende hacia atrás y abajo siguiendo la sección del cartílago tiroides. Tras la exposición de la cara externa y posterior del seno piriforme se procede a la resección tumoral bajo control visual incluyendo el plano de la musculatura constrictora (Fig.3). El cierre se realizará por sutura de los planos músculo-pericondrales del tiroides con la musculatura infrahioidea o, si el defecto es demasiado grande, movilizando el músculo largo del cuello. La sección transhioidea exclusiva es una versión reducida que permite abordar la región alta de la hipofaringe sin seccionar el cartílago tiroides. Que queda limitada a tumores de muy pequeño tamaño, pero se puede ampliar cranealmente hasta alcanzar la 172 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ orofaringe en aquellos tumores hipofaríngeos con extensión hacia la base de la lengua y/o la región amigdalina. En cualquier versión, la faringotomía lateral requiere la realización de traqueotomía. 3.- Hemilaringo-faringuectomía: Esta es una intervención clásica poco utilizada habida cuenta que su indicación corresponde a tumores que afectan el muro faringolaríngeo y al aritenoides, con extensión también hacia el ángulo anterior de la hipofaringe 10 . En estos casos la hipomovilidad laríngea es la norma aunque en ocasiones la afectación aritenoidea es en superficie. Con esta técnica se reseca también el aritenoides del lado afecto y, además, se realiza una resección completa del ala tiroidea homolateral, así como de la mitad correspondiente del hioides. No está indicada en pacientes de edad avanzada por la aparición de aspiración persistente secundaria a la falta de una hemilaringe y por la reducción del diámetro de la pared faríngea que favorecen la vehiculación del bolo hacia la laringe. B. Tratamiento quirúrgico sin preservación funcional 1.- Faringuectomía parcial con laringuectomía total: Está indicada en aquellos tumores que, afectando cualquier tramo hipofaríngeo y laríngeo, producen una fijación de la hemilaringe correspondiente. Al esqueletizar la laringe se evita seccionar el músculo constrictor del lado afecto. El abordaje quirúrgico de la luz faringolaríngea se debe realizar penetrando en la misma desde el lado sano. Ello permite, una vez abierta la faringe, observar los límites del tumor con precisión mediante rotación de la pieza quirúrgica procediendo de esta forma a su resección con márgenes de seguridad claros, y realizar la resección preservando la mayor cantidad de faringe posible. En general, cuando se reseca menos de un 50% de la mucosa faríngea es posible la sutura directa de la mucosa. En resecciones más amplias serán necesarias técnicas reconstructivas adicionales 11 . 173 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 2.- Faringuectomía total circular con laringuectomía: Sus indicaciones corresponden a tumores cuya extensión impide conservar una superficie suficiente de mucosa de faringe que permita reconstruir este órgano mediante cierre directo. También la laringe tendrá una infiltración tumoral que fije al menos una hemilaringe. Tras esqueletizar conjuntamente laringe e hipofaringe se busca el plano entre el músculo constrictor inferior de la faringe y la fascia prevertebral. La exéresis consiste en una sección circular de la vallécula y la pared posterior faríngea a nivel de la unión entre hipofaringe y orofaringe y, caudalmente, en la sección de la tráquea y del esófago cervical por encima de la boca de Killian 11 . Obviamente siempre requerirá un tiempo reconstructivo. C. Cirugía reconstructiva en los tumores de hipofaringe La elección del tipo de reconstrucción va a estar influenciada por el defecto quirúrgico a reconstruir, por la existencia o no de tratamientos previos (quimioradioterapia), por las posibilidades técnicas del equipo quirúrgico y por el estado general del paciente. Entre las distintas posibilidades se incluyen colgajos pediculados locales y regionales, colgajos libres microvascularizados y el ascenso del esófago/estómago o la interposición de intestino. Reconstrucción tras faringuectomía parcial. Cuando la mucosa faríngea sea suficiente puede realizarse un cierre directo. Sin embargo, en pacientes previamente irradiados también puede ser útil la realización de un colgajo local miomucoso de base de lengua o un colgajo fascio-platismático. Para el colgajo de platisma es necesario incorporar la capa superficial de la fascia cervical profunda en el colgajo de piel inicial. En casos de defectos más amplios, con faringe insuficiente para el cierre directo pero con elasticidad, o en pacientes previamente irradiados, puede utilizarse un colgajo miocutáneo delto-pectoral o un colgajo de pectoral mayor 10,11. La porción distal del colgajo se sutura a la base de la lengua, y la proximal a nivel de la mucosa esofágica. La sutura debe intentar realizarse en dos planos. 174 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Reconstrucción de la faringuectomía circular. Puede realizarse un colgajo miocutáneo de pectoral mayor con piel libre en la pared posterior (técnica de Fabian) 12 , o un colgajo libre micro anastomosado. Para la reconstrucción microvascular es recomendable un aporte de tejido de grosor reducido y fácil adaptabilidad. Las opciones más empleadas en este tipo de reconstrucción son los colgajos fasciocutáneos, como el colgajo radial y el anterolateral de muslo, y los viscerales como el yeyuno y el gastroepiploico. La elección del área donante del colgajo va a depender de diferentes factores entre los que se encuentran: las características anatomo-funcionales del defecto, la disponibilidad de vasos donantes adecuados y la experiencia del equipo quirúrgico. Una de las desventajas que se atribuyen a los colgajos libres microanastomosados es la larga duración de la intervención. Este factor, se puede reducir empleando colgajos que permitan dos equipos quirúrgicos de forma simultánea. La utilización de una técnica de reconstrucción microvascular implica cuidados postoperatorios más complejos, siendo un aspecto importante la monitorización del colgajo. Para ello se emplea una isla externa de piel, suturada encima del traqueostoma que permite observar la adecuada perfusión vascular del tejido empleado en la reconstrucción de la faringe. Para que la cirugía de reconstrucción microvascular no fracase es fundamental tener vasos receptores adecuados en longitud y diámetro para evitar realizar injertos venosos que prolonguen el pedículo arterial. 1.- Colgajo libre antebraquial radial: Este colgajo posee características que lo hacen útil en su aplicación en la hipofaringe. Se indica en la reconstrucción de defectos parciales y totales de hipofaringe y para el cierre de faringostomas 13 . La piel es fina y frecuentemente desprovista de pelo, ofreciendo una perfecta adaptación sin generar gran volumen. El pedículo vascular es de longitud y diámetro adecuados. Entre sus desventajas está el precisar del empleo de tres suturas para su adaptación, dos horizontales y una vertical, aumentando el riesgo de fístula y la posibilidad de estenosis en la anastomosis con la boca del esófago. 175 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 2.- Colgajo libre de yeyuno: Es probablemente la mejor opción para reconstruir con cirugía microvascular los defectos totales de la hipofaringe 14 . El tejido tiene características constitucionales que funcionalmente son similares a la hipofaringe, el pedículo es adecuado y se precisan sólo dos suturas para su adaptación. El segmento de yeyuno se coloca en posición isoperistáltica entre orofaringe y esófago cervical. Entre sus desventajas se encuentran la necesidad de apertura del abdomen con anastomosis término-terminal del yeyuno, la presencia de peristaltismo, que puede provocar la aparición de disfagia en un 20% de pacientes. También se ha mencionado el escaso rendimiento fonatorio en estos pacientes, ya sea por erigmofonía o mediante prótesis fonatorias, aunque para algunos autores el porcentaje de recuperación funcional es elevado 15. 3.- Ascenso del esófago/estómago: Las principales indicaciones actuales son el tratamiento quirúrgico de tumores grandes de hipofaringe con progresión esofágica, donde es habitual que haya que realizar una faringuectomía y una esofaguectomía para extirpar el tumor con márgenes libres. El método reconstructivo más fiable en estos casos es la realización de una plastia gástrica o “pull up”, con sutura de la misma a la faringe16,17. En nuestro ámbito, con pacientes gruesos y altos, el ascenso del estómago a través del tórax entraña dificultades técnicas. La distancia máxima que podemos esperar alcanzar con una plastia de estómago para realizar una sutura sin tensión es aproximadamente la base de la lengua. La mortalidad perioperatoria es de un 10% aproximadamente y está directamente relacionada con la exigencia y apurado de las indicaciones de este tipo de reconstrucción. La complicación más grave es la necrosis de la plastia, que conllevará el fallo del colgajo gástrico tubulizado con desprendimiento, sepsis y fallo multiorgánico. 176 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFÍA 1. UICC International Union Against Cancer, TNM classification of malignant tumors, 6th ed. (2002) Wiley-Liss. New York. 2. Steiner W, Ambrosch P. Endoscopic Laser Surgery of the Upper Aerodigestive Tract. 2000, Thieme Stuttgart-New York. 3. Rudert HH, Hoft S. Transoral carbon-dioxide laser resection of hypopharynx carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260:198-206. 4. Steiner W, Ambrosh P, Hess CF, Kron M. Organ preservation by transoral microsurgery in piriform sinus carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:58-67. 5. Vilaseca I, Blanch JL, Bernal-Sprekelsen M, Moragas M. CO2 laser surgery; a larynx preservation alternative for selected hypopharynx carcinomas. Head Neck 2004; 26:253-259. 6. Glanz H. Pathomorphological aspects of transoral resection of hypopharyngeal carcinoma with preservation of the larynx. Patient selection, treatment results. Laryngorhinootologie 1999; 78:654-62. 7. Eckel HE, Schneider C, Jungehulsing M, Damm M, Schroder U, Vossing M. Potential role of transoral laser surgery for larynx carcinoma. Lasers Surg Med 1998; 23:79-86. 8. Basterra J, Frías S, Alba JR, Zapater E. A new device for treating laryngeal carcinoma using microdissection electrodes. Laryngoscope 2006;116:2232-34. 9. Tomás M, Lorenzo F, Til G. Resección peroral láser de tumores de hipofaringe. En: Bernal-Sprekelsen M, Blanch JL, Vilaseca I, editores. Ponencia del LV Congreso Nacional de la SEORL-PCF. Cirugía con láser CO2 en tumores de la vía aerodigestiva superior. Ediciones Medicas, Badalona: 2004. p.207-215. 10. Silver CE. La hipofaringe. En: Cirugía del cancer de laringe y estructuras anexas. Ed Toray. Barcelona 1985. 11. Leon X. Faringuectomías parciales y totales. En: V Curso de Cáncer de la laringe e hipofaringe. Ed. M. Quer, X. Leon. Barcelona, 2002. 12. Fabian RL. Reconstruction of the laryngopharynx and cervical esophagus. Laryngoscope 1984; 94:1334-50. 13. Anthony JP, Singer MI, Deschler DG, Dougherty ET, Reed CG, Kaplan MJ. Long term functional results after pharyngoesophageal reconstruction with the radial forearm free flap. Am J Surg 1994; 168:4441-45. 177 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 14. Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA, Cordeiro PG. Microvascular reconstruction of the hypopharynx: defect classification, treatment algorithm, and functional outcome based on 165 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 2003; 111:652-63. 15. Harrison DNF. Replacement of cervical esophagus by gastric transposition. En Silver CE. Laryngeal cancer. Ed Thieme Medical Publishers, Inc. New York 1991. 16. Rath T, Grasl MC, Burian M, Swoboda H, Ehrenberger K, Piza-Katzer H, Roka R. Late functional outcome after reconstruction of the upper aerodigestive tract with free transplanted microvascular anastomosed jejunum. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1997;75: 29:269-75. 17. Triboulet JP, Mariette C, Chevalier D, Amrouni H. Surgical management of the hypopharynx and cervical esophagus: analysis of 209 cases. Arch Surg. 2001; 136:1164-70. 18. Zeitels SM, Koufmann JA, Davis RK, Vaughan CW. Endoscopic treatment of supraglottic and hypopharynx cancer. Laryngoscope 1994; 104:71-8. Tabla 1. Principales técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento del carcinoma de hipofaringe. Localmente precoces Localmente avanzados (T1-T2) (T3-T4) Tumores del seno piriforme MTL MTL (seleccionados) FPL (Trotter) LT+FP Hemilaringofaringuectomía LT+FT LT+FT+ esofaguectomía Tumores MTL (tumores muy LT+FP retrocricoideos superficiales) LT+FT LT+FP LT+FT+ esofaguectomía Tumores de pared posterior MTL LT+FT FPL (Trotter) MTL: Microcirugía transoral con láser CO2, FPL: faringotomía parcial lateral, LT: laringuectomía total, FP: faringuectomía parcial, FT: faringuectomía total. 178 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tabla 2. Resultados del tratamiento del carcinoma de hipofaringe con láser de CO2. T Steiner et al.4 T1-T4 Tipo de Supervivencia Supervivencia Preservación tratamiento global (5a) ajustada (5a) de órgano Láser + VG I-II : 71% I-II: 95% > 95% +/- RDT (en III-IV : 47% III-IV: 69% 61.1% 75.9% 92% tumores localmente avanzados) Eckel et al.7 T1,T2 Zeitels et al. T1N0 CO2 láser - I: 100% * 100% T1,T2 Láser + VG - 80% 100% 48% 58% 100% 43.4% 59.4% 100% - precoces función (100%) (78.5%) 18 Glanz H. 6 +/- RDT Rudert and Hoft 3 T1,T2, Láser + VG T3 +/- RDT (n=1), T4 (n=1) Vilaseca et T1-T4 al.5 Láser + VG +/- RDT - avanzados (45.2%) Tomás et al.9 T1-T4 Láser + VG + I: 50% RDT II: 66% - - III: 25% IV: 25% * La serie incluye un número muy reducido de pacientes y los resultados se presentan conjuntamente con los de supraglotis, RDT: radioterapia, VG: vaciamiento ganglionar. 179 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 1. Agujas de Küntscher atravesando la quilla tiroidea y suspensión a mesa de Mayo. Fig. 2. Líneas de resección del carcinoma de hipofaringe mediante TLM según técnica de Steiner 2. Aspecto del lecho quirúrgico tras la resección. 180 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Fig. 3. Esquema del abordaje de la faringuectomía parcial lateral (Trotter). Imágenes obtenidas de Silver CE 10. 181 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPÍTULO 4 4.1.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE LARINGE Juan L. Gómez González. Prof. Titular de ORL Universidad de Salamanca. Jefe de Sección Hospital Universitario de Salamanca. Ángel Muñoz Herrera. Jefe de Sección Hospital Universitario de Salamanca. Prof. Asociado de ORL Universidad de Salamanca. Raimundo Gutiérrez Fonseca. Medico Adjunto Fundación Jiménez Díaz Madrid. Pedro Blanco Pérez. F.E.A Hospital Universitario de Salamanca _________________________________________________________________________ La laringe es un órgano que a través de sus tres principales funciones, respiratoria, fonatoria y deglutoria tiene una gran importancia no solo como órgano vital, sino que también su ausencia limita notablemente la capacidad de comunicación que distingue al ser humano del resto de las especies, y que es el lenguaje oral. La ausencia de la laringe también implica la necesidad de la existencia de un traqueostoma definitivo, que habitualmente es rechazado por el paciente y su entorno, tanto por las características estéticas como por la sensación de “suciedad “ que trasmite. Por estas razones, casi desde los comienzos de la cirugía laríngea, se ha intentado que extirpando la lesión con seguridad oncológica, conservar las estructuras laríngeas, que permitan que este órgano siga realizando sus funciones. Estas técnicas han sido muchas, y hay multitud de libros, monografías, ponencias, artículos etc. dedicados a ellas. Las limitaciones editoriales de esta monografía hacen que no podamos entrar con detalle a explicar todas las técnicas denominadas funcionales, y nos limitaremos a aquellas que consolidadas por su uso, nosotros practicamos habitualmente, y creemos pueden solucionar de forma satisfactoria los problemas oncológico/funcionales. En los últimos 20 años del siglo XX la cirugía transoral realizada con láser ha conocido un gran auge. Esta técnica quirúrgica que podíamos denominar también “ cerrada” en contraposición a las técnicas clásicas antes mencionadas de cirugía “abierta”, ha demostrado que su utilización aporta una serie de ventajas. Las indicaciones de este tipo de cirugía no están completamente estandarizadas, y dependen del grado de entrenamiento 182 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ y criterios de cada cirujano, o grupos de cirujanos. En este capitulo daremos nuestra opinión, basada en nuestra experiencia de ya mas de 10 años de duración Las ventajas de esta técnica se basan en la no necesidad de traqueotomia, y en el caso de los tumores supraglóticos en una más rápida y segura deglución al no alterarse las estructuras que fijan la laringe Pero la extensión y localización de algunos tumores hacen que no siempre sea posible conservar las estructuras imprescindibles para que la laringe ejerza sus tres funciones principales, y entones debemos recurrir a realizar una laringectomía total o casi total, pero aun en estos casos debemos de hacer algo que permita al paciente conservar una voz con origen pulmonar (shunt miomucoso o prótesis fonatoria) aunque el paciente sea portador de un traqueostoma definitivo. Este tratamiento de los tumores laringeos lo hemos estructurado estableciendo la secuencia terapéutica en función del tamaño y localización de los mismos, es decir de su estadificación. En cada uno de ellos señalaremos las diferentes estrategias terapéuticas, y describiremos mas adelante, lo mas detalladamente posible, las técnicas quirúrgicas, sobre todo aquellas que extirpando el tumor con seguridad oncológica permitan continuar a la laringe con sus tres funciones principales. Tratamiento quirúrgico de los tumores del plano glótico.T1a Cirugía trasoral con láser * * Si el tumor llega a la comisura anterior y no hay una buena exposición se podrá optar por una fronto-lateral de Leroux - Robert . Si no se dispone de láser o la cuerda no puede ser expuesta, aunque el tumor no llegue a la comisura anterior ( casos poco frecuentes) se podrá optar por una cordectomia por tirotomia T1b Cirugía trasoral con láser * *Si el tumor pasa por la comisura anterior y no hay seguridad en la extirpación por mala exposición en el abordaje de la cirugía trasoral estará indicada una laringectomía frontolateral tipo Leroux – Robert, una laringectomía con epiglotoplastia tipo Tucker, o una cricohiodoepiglotopexia T2 Cirugía trasoral con láser 183 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Laringectomía supracricoidea T3 Laringectomía total, o casi total tipo Pearson, si no hay afectación de la comisura interaritenoidea. En casos seleccionados Laringectomía supracricoidea. En casos seleccionados cirugía trasoral con láser T4 Laringectomía total Tratamiento quirúrgico de los tumores supraglóticos T1 Cirugía trasoral láser Laringectomía horizontal supraglótica T2 Cirugía trasoral láser Laringectomía horizontal supraglótica T3 Laringectomía supraglótica * Laringectomía supracricoidea * Laringectomía casi total tipo Pearson * *Dependiendo de la región afectada además de la supraglótis T4a Laringectomía casi total, o total extendida hacia lengua, traquea o esófago según extensión de la tumoración T4b Tumoración no quirúrgica En todos los casos de afectación de la supraglótis se realizaran los vaciamientos cervicales correspondientes dependiendo de la estadificación del tumor, según los criterios que se explican en el capitulo correspondiente Cordectomia por tirotomia.- Aunque esta técnica se utiliza ya en pocas ocasiones en los grupos en los que se practica de forma rutinaria la cirugía trasoral con láser es conveniente conocerla ya que en algunas ocasiones puede sernos útil. Hubo muchos autores, que ya en el siglo XIX practicaron la tirotomia media para la extirpación de lesiones neoplásicas, pero fue St. Clair Thomson quien en 1912 hizo su 184 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ primera publicación comunicando una curación en el 80% de los casos (1) y es a él a quien se debe la estandarización de la técnica prácticamente tal cual la realizamos hoy. indicada en los T1a glóticos, la describiremos someramente. Se coloca al paciente en hiperextensión. La incisión horizontal, pasando a nivel de la membrana cricotiroidea, suficientemente amplia como para que al colocar un separador ortostatico nos permita abordar cómodamente toda la estructura cartilaginosa laringea. Si se hace traqueotomia, nosotros siempre, la incisión de la misma estará separada de la incisión de la tirotomia. A continuación hacemos una incisión vertical en la línea media cervical de la aponeurosis superficial, que nos permita separar sin seccionar la musculatura prelaringea. Incidimos el pericondrio tiroideo en la línea media, y le separamos hacia ambos lados un cm. escaso. Abrimos la membrana cricotiroidea en su parte media, tras cauterizar los vasos laríngeos que la atraviesan. Después hacemos una pequeña incisión de la membrana tirohioidea a nivel del ángulo del cartílago tiroides, para a continuación seccionarle por la línea media . Esta sección se puede hacer con materiales diversos, siempre y cuando sea una incisión “limpia“ y si se puede estrictamente en la línea media. Una sierra circular, u oscilante es una buena opción o bien una cizalla curva. Al separar las dos mitades del cartílago tiroides tenemos una visión perfecta de la endolaringe. Con un despegador de Freer separamos el pericondrio interno del cartílago tiroides a nivel de la inserción de la cuerda afectada, hasta la apófisis vocal, y con dos pinzas introducidas en esa zona de despegamiento, una en la cara superior de la cuerda, y otra en la inferior favorecemos la hemostasia. A continuación seccionamos la cuerda por su vertiente inferior y luego por la superior, para que la molestia ocasionada por la pequeña hemorragia sea menor, y acabamos la extirpación con el corte de la cuerda a nivel posterior, cerca de la apófisis vocal. Hacemos la hemostasia necesaria con la pinza bipolar, y procedemos al cierre de la laringe, sin olvidar la sutura de las dos incisiones realizadas en las membranas cricotiroidea, y tirohioidea. El cierre de ambas partes del cartílago se realiza con tres puntos de sutura de material de reabsorción lenta, y en caso de que sea imposible la penetración de la aguja en el cartílago se podrán realizar pequeños orificios con una fresa, que permitan el paso de la sutura. Sobre esta sutura se cosen las dos partes del pericondrio que habíamos separado, y para reforzar aun mas también suturamos sobre la línea media los músculos prelaringeos. No es obligatorio un drenaje, pero el dejarlo siempre nos proporciona una cierta seguridad. 185 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ No consideramos necesario la utilización de una sonda nasogástrica, y la alimentación pastosa se iniciara a los 2-3 días de la intervención. La retirada de la cánula, la pospondremos hasta los 8-10 días por el riesgo de una hemorragia que a veces se producen con la caída de la escara en el lecho de la cuerda. Los resultados oncológicos de esta técnica fueron buenos desde sus comienzos, con resultados oncologicos excelentes y supervivencia en relación con la enfermedad entre el 89-94 % (1,2,3, 4) La voz que queda después de la extirpación de la cuerda es una voz áfona, pero habitualmente aceptable. Para mejorarla se han ideado algunas técnicas como bajar la banda del lado afecto para que contacte la cuerda etc... con resultados aleatorios Laringectomía parcial frontolateral.- El abordaje de la laringe hasta llegar al pericondrio externo es exactamente igual al descrito en la tirotomia. En esta técnica todos los autores estan de acuerdo en hacer traqueotomia. El despegamiento del pericondrio externo del cartílago tiroides será un poco mas amplio que en el caso anterior, y en lugar de una incisión media en el cartílago se harán dos incisiones oblicuas divergentes en sentido inferior. Cortamos los tejidos blandos endolaríngeos a traves de la incisión que corresponde ala cuerda menos afectada, y a través de la otra incisión cartilaginosa despegamos el pericondrio interno de la zona de la cuerda que tiene mas tejido tumoral, tal y como hacemos en la cordectomia por laringofisura. Seccionamos la cuerda en su vertiente superior e inferior, y por ultimo a nivel de la apófisis vocal. Es importante dar dos puntos de la cuerda que queda , al cartílago, para fijarla y tensarla. El cierre del cartílago se hará de la misma forma que el la tirotomia media, así como el resto de los tiempos quirúrgicos. El postoperatorio, también similar al de la técnica anteriormente descrita Laringectomía horizontal supraglótica.-La técnica de la laringectomía horizontal supraglótica fue descrita por Justo Marcelo Alonso en 1939 (5), aunque sus primeros resultados no se publicaron hasta 1947 (6). Este autor se baso en las observaciones de Baclesse (7) acerca de los patrones de invasión de los tumores de esta localización. Se ha tratado de justificar este comportamiento por el diferente origen embriológico de la supraglotis y el resto de la laringe, sin que se haya llegado a ninguna explicación adecuada quedando por tanto el comportamiento clínico de estos tumores como la justificación y garantía de esta técnica. 186 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ TÉCNICA QUIRURGICA La técnica propuesta por Alonso en sus comienzos en dos tiempos y con faringostoma primitivo, pronto fue modificada por el mismo y se realiza desde ya hace muchos años en un solo tiempo y sin el faringostoma. Dentro de la técnica que actualmente utilizamos hay algunas variantes que no la modifican profundamente y que habitualmente se hacen siguiendo la costumbre de las escuelas y /o los cirujanos. La posición de la cabeza del enfermo ha de ser en hiperextensión, y habitualmente sin fijar, para poder hacer los vaciamientos que habitualmente son preceptivos por la localización de los tumores aquí tratados. Al mismo tiempo colocamos al paciente una sonda nasogástrica de 12 F y si es posible de un material blando que no provoque escaras. La incisión debe de ser bimastoidea, si como habitualmente decimos practicamos los vaciamientos correspondientes según la estadificación previa. Hay dos posibles variantes con sus ventajas e inconvenientes En la primera ( que nosotros hacemos habitualmente) la incisión de la traqueotomia iría incluida. Tiene la ventaja de una incisión única, baja y que permite fácilmente el acceso al nivel IV y el inconveniente de que si no se cierra bien la comunicación entre el traqueostoma y la zona del vaciamiento, se puede perder el vacío de los drenajes de estos. La otra variante consiste en realizar dos incisiones la correspondiente a los vaciamientos en su parte inferior deberá quedar a nivel del cricoides, haciendo mas baja y separada la incisión de la traqueotomia. Al no quedar comunicadas es mas difícil que los drenajes de los vaciamientos pierdan el vacío, pero como inconveniente, esta opción no permite un fácil acceso al nivel IV que a veces es imprescindible. Una vez realizada la incisión en cualquiera de las dos variantes mencionadas procedemos a levantar el colgajo cutáneo, o más bien mio-cutáneo, ya que siempre debemos incluir junto a la piel y el celular subcutáneo el platisma. Este colgajo debe de ser elevado hasta el ángulo de la mandíbula, para dejar un buen acceso a la glándula submaxilar, y por el centro hasta un nivel que permita un buen acceso a la región hioidea. A continuación debemos de esqueletilizar la laringe. Para ello primero habrá que separar la fascia superficial del cuello. Un procedimiento habitual es separar esta fascia con una incisión media y dos laterales, una superior y otra inferior es decir con una doble charnela lateral, otra forma de proceder es la descrita por Guerrier (8) incluyendo en la fascia los músculos prelaringeos, y haciendo una incisión lateral, y otras dos, una superior y otra inferior, y pediculizando todo sobre el omohioideo del otro lado. Debemos después liberar 187 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ la laringe de los músculos que en ella se insertan. En este punto deberemos haber tomado ya la decisión de que hacer con el hioides, y esta decisión deberá de estar condicionada por la extensión del tumor a este nivel. Si la tumoración invade ampliamente el espacio preepiglótico, o sobrepasa el borde libre de la epiglotis y llega a la será un riesgo conservarle, y tendremos que extirparle. Para ello seccionaremos la musculatura suprahioidea por encima del hiodes, con cuidado en ambos extremos de este hueso, para no lesionar ambas arterias linguales, ni ninguno de los dos hipoglosos. Si conservamos el hioides ( que será la mayor parte de las veces) la sección de la musculatura prelaringea la haremos 1 cm. por debajo del borde inferior del mismo, para facilitarnos luego la sutura de los músculos al final de al intervención. Una vez retirados estos músculos queda accesible la membrana tirohioidea, y atravesándola en ambos lados entra a la laringe el pedículo superior de la misma. Es necesario disecar este pedículo en ambos lados, ligar la parte vascular, y conservar el laringeo superior, para garantizar la sensibilidad de la mucosa laringes. Si hacemos esto favoreceremos la deglución al desencadenarse con más facilidad los reflejos protectores de la entrada de los alimentos en la laringe. Con un bisturí fino o uno eléctrico con punta fina seccionamos el constrictor inferior en sus inserciones en el borde lateral y superior del cartílago tiroides, hasta al menos 2/3 del ala tiroidea. A continuación con los mismos instrumentos hacemos una incisión a lo largo del borde superior del cartílago tiroides, y con un despegador de Freer o similar separamos el pericondrio externo en los dos tercios superiores del mencionado cartílago. La conservación de este pericondrio permitirá en la fase reconstructiva un magnifico refuerzo de todo espacio anterior que va a quedar profundamente modificado. Separamos también el pericondrio interno, sobre todo en la parte lateral del cartílago tiroides, con lo que separamos también el seno piriforme y facilitaremos la maniobra de corte del cartílago y el vestíbulo laringeo. Antes de la apertura faringea es un buen momento para hacer la traqueotomia, aunque realmente la hemos podido hacer en cualquier momento de la intervención, pero es verdad que a partir de ahora la presencia del tubo de intubación puede molestar las maniobras que describiremos a continuación 188 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ La apertura de la faringe arriba mencionada, puede hacerse por dos lugares, que van a depender de la costumbre del cirujano y/o de la localización tumoral. El abordaje lateral de la faringe cuando se haga se deberá hacer en el lado contrario o mejor en el lado que haya menos tumor, o que el tumor quede más lejos de la apertura faringea. Un buen punto de referencia para la entrada a la faringe es la zona faringea alrededor del asta mayor del cartílago tiroides. La pequeña incisión faringea se amplia poco a poco en dos direcciones, una pequeña ampliación hacia el seno piriforme es decir hacia abajo, y otra hacia la vallecula, hasta que visualicemos la epiglotis, y el fondo de la vallecula, y la prolongaremos hasta el otro lado de la misma. Una vez seccionada y con la epiglotis traccionada, nos movemos hacia la cabecera del enfermo, y desde allí comenzaremos a visualizar el tumor y con cortes pequeños, vamos poco a poco liberando la epiglotis. Y localización tumoral. Hay visualizando la cirujanos que prefieren hacer una faringotomía central localizando la epiglotis por detrás del hioides. Este tipo de abordaje se puede hacer siempre y cuando tengamos la constancia de que el espacio preepiglótico esta libre o poco invadido. La localización de la epiglotis a veces no es fácil, pero de una u otra forma se consigue. Una vez localizada y mantenida con una pinza o traccionada con una sutura, el cirujano se sitúa a la cabeza del enfermo y dependiendo de la localización del tumor avanza hacia los repliegues ariepigloticos, que son el limite posterior de la extirpación. Seccionamos este ligamento, y dirigimos la punta de la tijera hacia el fondo del ventrículo, seccionando este en su unión con la cara superior de la cuerda, y continuamos hacia el ligamento tiroepiglótico. . En este momento hay dos posibilidades. Podemos continuar la sección del vestíbulo laringeo de adelante hacia a tras, o bien repetir la maniobra anterior y unir la incisión de ambos lados en la parte anterior. Reconstrucción.- Comenzaremos por cubrir las superficies cruentas que ha dejado la extirpación, sobre todo la cara superior de la cuerda y el fondo del ventrículo. Para ello podemos recurrir en la parte posterior a recubrirla mediante un pequeño desplazamiento de la mucosa del seno piriforme, o bien aproximando el borde cruento de la zona cuerda ventrículo al pericondrio externo que hemos conservado, pero procurando que si bien sirva para dar tensión a la cuerda, que esta no quede demasiado fija. Aseguraremos bien la hemostasia de la zona de base de lengua, con puntos por transfixión, y después procederemos a la elevación de la laringe, es decir de lo que queda del cartílago 189 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ tiroides y del resto de la laringe, bien al hioides, bien a la base de la lengua si hemos tenido que extirpar este hueso. Los resultados funcionales son mejores si hemos podido conservarle, pero cuando la extensión tumoral lo manda y tenemos que extirparlo, el punto de anclaje de la laringe restante ha de ser la base de lengua. Cuando estemos obligados a esta opción, deberemos pasar la sutura de fijación por la base de la lengua sin comprometer la vascularización, ni la innervación motora (XII). Para realizar esta fijación basta con tres puntos ( vicril 0 ) pasados a través del cartílago tiroides, uno en el centro, y dos simétricos en los laterales, si es posible que sean extramucosos. Con la cabeza ya sin hiperextensión y ligeramente flexionada (basta con sacar la sabana doblada de debajo de los hombros y apoyar la cabeza en ella), hacemos una tracción con la sutura central sin acabar de anudarla, y anudamos las dos laterales. Debemos procurar impactar correctamente el borde superior del cartílago tiroides restante en el borde inferior del hioides, de manera que queden bien placados el uno contra el otro, o bien hacer la misma maniobra impactando el tiroides contra la base de la lengua, aunque en esta situación las referencias son menos evidentes. A continuación reponemos el pericondrio externo que hemos conservado, y que nos servirá de refuerzo de la sutura tiro-hioidea, y luego los músculos prelaringeos. Terminamos la intervención con la colocación de drenajes de Redon en ambos canales vasculares, cuyo correcto funcionamiento contribuirá a una buena cicatrización de la herida cervical. Postoperatorio.-Como norma general colocaremos al paciente, en el quirófano, una cánula con balón insuflado, que facilitara la ventilación mecánica si fuera preciso, y aísla la vía respiratoria de una posible hemorragia. Sobre la herida cervical un vendaje compresivo con una venda elástica. Al día siguiente cambiaremos la cánula con balón insuflable por otra normal, o al menos desinflaremos el balón. La primera cura si todo va bien la haremos al tercer día, y entonces ya pondremos una cánula fenestrada que a partir de entonces intentaremos mantener ocluida progresivamente, hasta que el paciente permanezca con ella tapada durante 24 horas. Si el paciente mantiene una buena respiración y ha de recibir radioterapia en los canales vasculares por la calidad y cantidad de las adenopatías encontradas y analizadas después de la cirugía, podrá retirarse igualmente, pero la laringe 190 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ deberá ser protegida durante la RT. Si la radioterapia se debe aplicar a la laringe restante, o sus inmediaciones, por haber tenido que extirpar parte de la vallecula o base de lengua entonces será preferible por seguridad mantener una cánula de menos calibre y provista de una válvula fonatoria. El inicio de la deglución se hará, si es posible después de haber decanulado al paciente, porque la ausencia de la cánula facilita los movimientos de deglución, y nunca antes de 1012 días después de la intervención Comenzaremos la alimentación, tras 1-2 días de aconsejar al paciente que degluta su saliva, por una dieta pastosa, que poco a poco ira siendo mas fluida. Le instruiremos para que no se alarme por los posibles atragantamientos, y para que adopte una postura que facilite la deglución, y escoja los alimentos que mejor degluta en razón de su gusto y consistencia Complicaciones.- Las complicaciones del postoperatorio inmediato son las que se pueden presentar en cualquier intervención de cirugía laringea con vaciamientos ganglionares. Las hemorragias siempre son posibles, y se prevendrán con una correcta hemostasia tanto a nivel laringeo, como a nivel cervical lateral. Si se produjera una hemorragia en la zona laringea, o base de lengua en el postoperatorio inmediato, inmediatamente deberemos proteger la vía respiratoria de la entrada de sangre, poniendo una cánula con balón insuflable, o insuflando este si ya la tuviera colocada. Las hemorragias son mas frecuentes o bien en las primeras veinticuatro horas, o a los 8-10 días cuando se produce la caída de la escara de las zonas donde se ha producido mas cauterizaciones como por ejemplo la base de lengua. Una vez protegida la vía respiratoria será fácil proceder a la ligadura o cauterización del punto sangrante bien por vía endoscópica o externa dependiendo de la localización de la misma La utilización de cánulas con balón insuflable ha hecho que desaparezcan prácticamente los enfisemas subcutáneos en el postoperatorio inmediato. A medio plazo las complicaciones mas frecuentes y temidas son las relacionadas con la dificultad de la deglución y con la insuficiencia respiratoria laríngea. Los problemas deglutorios, además de impedir la correcta nutrición de los pacientes provocan la mayor parte de las veces falsas vías, que a su vez provocan infecciones pulmonares. La aparición de falsas vías se ve favorecida por varios factores. El primero y mas importante es la profunda alteración que sufren las estructuras laringeas y paralaringea para poder extirpar el tumor. La sección de la musculatura extrínseca laringea, del cartílago 191 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ tiroides y a veces del hueso hioides hacen que la mecánica deglutoria se vea profundamente afectada. Por otra parte esta comprobado que la extirpación de un aritenoides, del hioides, o de parte de la base de la lengua empeora la deglución, así como la no conservación del nervio laringeo superior. Otra causa que dificulta una correcta deglución es la permanencia de la cánula de traqueotomia, por eso creemos que siempre que se pueda se deberá iniciar la deglución cuando ya se haya quitado la cánula. En caso de que los problemas deglutorios persistan, o incluso preveamos con seguridad que pueden suceder deberemos de practicar una gastrostomía por vía percutánea. Hay autores como Weisenstein (9), que en caso de pacientes con RT previa la practican en el momento de la intervención quirúrgica, aunque en estos casos según el/los propios autores comentan también influye el momento y las circunstancias en que el paciente se va de alta. Las neumonías por aspiración se tratarán convenientemente, con antibióticos adecuados y oxigenoterapia. RESULTADOS.- A la hora de presentar los resultados de esta técnica quirúrgica que trata de tumores supraglóticos es conveniente a veces separar la supervivencia global de la recurrencia local, ya que la supervivencia global esta condicionada por la estatificación del N. En cuanto a la validez de la técnica, en otro tiempo discutida, habrá que ver el numero de recidivas del T. En el momento de evaluar la validez global de la supervivencia de los pacientes con una tumoración supraglótica, habrá que tener en cuenta que no tiene el mismo pronóstico un T1 N3, que un T1 N0. En general los resultados de supervivencia son buenos ya que por definición esta técnica se aplica a pacientes con tumores T1, T2, y pocos casos de T3, y cuando se domina la técnica los resultados funcionales son igualmente aceptables ( 9, 10, 11,12, 13, 14, 15,16) Laringectomias supracricoideas El origen histórico de la laringectomía supracricoidea procede de 1954 con la denominación de Laringectomía Subtotal Reconstructiva por parte de Hoffman-Saguez (17), posteriormente Majer y Rieder son los primeros en hablar de Cricohioidopexia (18) para definir una variante de laringectomía parcial en la que se extirpa la laringe situada sobre el plano cricoideo. No obstante cuando hablamos de laringectomía supracricoidea nos referimos exclusivamente a la técnica de exéresis que incluye el tejido situado por encima del plano 192 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ del cartílago cricoides. Según se realice una variante de reconstrucción u otra hablamos de Cricoihioidopexia (CHP) o de Cricohioidoepiglotopexia (CHEP), debiendo incluir otras variantes como la traqueohioidoepiglotpexia. La cricohioidoepiglotopexia fue sistematizada por Piquet (19) y la cricohioidopexia por Labayle (20). En general las laringectomías supracricoideas han sido difundidas por la escuela francófona, sobre todo la de Laennec, con Laccourreye y André y la de Lille con Piquet. La difusión a nivel de la literatura anglosajona se debe a Lacourreye y G. Weinstein (21), (22), que se formó en esta técnica con Laccourreye en Paris. Los principios de la técnica son evitar la entrada ciega a traves del cartílago tiroides para permitir una exposición amplia en el momento de la resección. Resulta imprescindible la preservación de al menos una unidad « crico-aritenoidea » y reconstruir una neo-glotis en forma de T invertida y un cierre por impactación. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Debemos diferenciar las indicaciones según hablemos de laringectomías supracricoideas con cricohioidoepiglotopexia o con cricohioidopexia, las primeras se dirigen al tratamiento de tumores localmente avanzados del plano glótico y las segundas fundamentalmente a tumores del plano supraglótico que precisan tratamiento del espacio glótico (23). A continuación describimos con mas detalles estos puntos. Indicaciones para la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia: • Tumor glótico unilateral con limitación movilidad cordal o cuerda fija. T2-T3 pero preservando la movilidad del aritenoides. • Tumor glótico con extensión a comisura anterior o ventrículo laringeo. • Tumor de ambas cuerdas vocales. • Tumor glótico unilateral con displasias en otras regiones. Indicaciones para la laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia: 193 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ • Tumor de vestíbulo laríngeo que desciende hacia el pie de epiglotis y comisura anterior sin descender mucho a subglotis ni originar una inmovilidad cordal. • Tumor de vestíbulo laríngeo extendido superficialmente hasta un aritenoides con movilidad normal o disminuída pero sin fijación del mismo. • Tumor de vestíbulo laríngeo con extensión a ventrículo y cuerda vocal, incluso con limitación de la movilidad, aunque sin fijación aritenoidea. • Tumor de ventrículo sin fijación hemilaríngea. • Tumores sincrónicos supraglóticos (ventrículo y banda contralateral; banda-margen laríngeo, etc.). • Recidivas locales limitadas, metacrónicos gloto-supraglóticos después de técnicas funcionales (cordectomías, supraglóticas, LASER...). Las contraindicaciones comunes para las dos técnicas son las siguientes: • Invasión masiva de la celda hiotiroepiglótica, manifesatada clínicamente con fijación y retropulsión epiglótica, procidencia de vallecula o dolor en membrana tirohioidea y confirmada mediante estudio de imagen. • Invasión masiva del muro faringolaríngeo, con fijación hemilaríngea, entendiendo como tal la fijación aritenoides. • Invasión del espacio paraglótico, musculatura intrínseca posterior y articulación cricoaritenoidea que originaran inmovilidad cordal y aritenoidea • Invasión endolaríngea subglótica que pueda alcanzar el borde superior del cricoides. Si recordamos la anatomía de esta región se puede entender que la afección subglótica anterior permite mas margen que la afectación subglótica lateral, pues en esta zona el borde superior del cricoides alcanza una posición mas craneal. • Invasión subglótica posterior o de comisura posterior. • Permeación o invasión extralaríngea. • Afectación ganglionar importante bilateral, de forma relativa, pues al requerir Radioterapia postoperatoria puede condicionar complicaciones severas o empeorar el resultado funcional de la técnica. • Insuficiencia respiratoria severa, que puede complicar de forma grave el postoperatorio 194 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ • Tradicionalmente se ha contraindicado en mayores de 70 años, debido a que suelen ser pacientes mas frágiles, pero ello se condiciona a la comorbilidad de los mismos. EVALUACIÓN PREOPERATORIA, TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ASPECTOS CLAVES PARA OPTIMIZAR LOS RESULTADOS. En los resultados propios de cualquier técnica quirúrgica influyen unos aspectos que pueden hacer que esta sea un éxito o un fracaso. Estos aspectos son en primer lugar un diagnóstico correcto de la enfermedad y del enfermo, con una exploración clínica exhaustiva y unos estudios paraclínicos que nos permitan conocer exactamente la situación de la enfermedad y el estado de salud del paciente, pues en ocasiones tenemos enfermos muy frágiles con un tumor muy pequeño y que nos inducen a modificar la indicación respecto del mismo tumor si se presentara en un paciente con menor comorbilidad. Una vez conocido el estado del paciente y de la enfermedad a tratar debemos tener clara la indicación o las posibles indicaciones para este caso concreto, pues en no pocas ocasiones nos encontramos con diversas posibilidades terapéuticas para el paciente. Resulta claro en este momento saber explicar al paciente las características de cada una de estas indicaciones para facilitarle su elección. Y por último y no menos importante conocer la técnica quirúrgica así como los aspectos técnicos que ayuden al éxito de la misma, hecho este apoyado siempre por un correcto seguimiento y evolutivo postoperatorio. Ya hemos mencionado las indicaciones y contraindicaciones de las laringectomías supracricoideas. Hemos de mencionar que, como se ha perfilado previamente, existen otras posibles la indicaciones para algunos casos, pues se puede realizar una resección endoscópica LASER en ciertas ocasiones o en otras se podría realizar una hemilaringectomía. Pero posiblemente en muchos de estos casos encontramos una mejor tasa de curación local con una laringectomía supracricoidea respecto de la aplicación de otras técnicas, aun sabiendo de la mayor dificultad en el postoperatorio de esta técnica quirúrgica. En la evaluación preoperatoria del paciente debemos considerar, además de las características propias del tumor otros factores propios del paciente como son la edad, no 195 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ tanto en cuanto a la propia edad cronológica del paciente sino en cuanto a la fragilidad del mismo, así como su comorbilidad (diabetes mellitus, arteriopatía, reflujo gastroesofágico, que condicionará peor evolutivo). Resulta importante evaluar la función respiratoria del paciente, dado que en el postoperatorio son frecuentes las aspiraciones y en caso de una baja reserva respiratoria puede empeorar de forma marcada el pronóstico. Esta técnica requiere una marcada comunicación entre el paciente y el cirujano, con colaboración entre los mismos, por lo que debemos conocer de forma adecuada el estado neuropsicológico del paciente, lo que nos permitirá predecir la colaboración del mismo en el evolutivo. TÉCNICA QUIRÚRGICA: Incisión cutánea y abordaje: Se realiza según la técnica habitual de incisión para laringectomía total, siendo adecuada la incisión de Paúl André bilateral con despegamiento de colgajo subplatismal. Tras ello se practica disección cervical en los casos en que exista indicación de vaciamiento ganglionar según las características de N y la localización primaria del tumor. Una vez realizado el vaciamiento ganglionar en los casos en que sea preciso y tras la disección del colgajo en los casos sin vaciamiento se realiza el abordaje de la laringe. Se realiza esqueletización de la laringe a nivel lateral, superior e inferior. En primer lugar se secciona la musculatura infrahioidea, primero el plano superficial de esternocleidohioideo y omohioideo a nivel craneal inmediatamente inferior al hioides, a continuación se secciona el tirohioideo y el esternotiroideo, dejando estos músculos unidos al tiroides. Una vez liberado anteriormente se procede a liberar lateralmente, para ello se realiza una sección del constrictor inferior de la faringe de su inserción tiroidea hasta llegar a la articulación cricotiroidea, con especial precaución a nivel de la entrada del nervio laríngeo inferior. Se libera toda la inserción del seno piriforme junto con el pericondrio tiroideo interno y posteriormente se desarticula con precaución la articulación cricotiroidea. La zona del constrictor inferior seccionada se reserva para posteriormente en la reconstrucción facilitar el evolutivo, como después apuntaremos. 196 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ La liberación caudal se realiza mediante el abordaje de la glándula tiroides que se secciona como en la fase previa de la traqueotomía simple aunque posteriormente se procede a la liberación anterior y lateral de la traquea a nivel mediastínico. Esta liberación es uno de los puntos clave que permiten facilitar la elevación de la región cricotraqueal en el momento de la reconstrucción. El siguiente paso es la sustitución del tubo orotraqueal por una cánula de Montandon que se sitúa a nivel de la membrana cricotiroidea. Otros autores realizan directamente una traqueotomía en este momento, pero el dejar provisionalmente el tubo a este nivel facilita la confección de una traqueotomía correctamente alineada con la incisión cuando se realice la reconstrucción y la pexia cricohioidea. Tras la liberación completa de la laringe y la colocación del tubo de ventilación se realiza la apertura de la luz aérea, diferente si realizaremos una cricohioidopexia o una cricohioidoepiglotopexia. En el primer caso se practica la apertura como en el caso de una laringectomía horizontal supraglótica a nivel de la vallécula, respetando el hioides, siempre necesario para la reconstrucción. En el segundo caso se realiza la apertura a nivel del vestíbulo laringeo atravesando la epiglotis, que se secciona en su región media de forma horizontal. Una vez realizada la apertura, sea cual sea la técnica utilizada, se secciona por delante de los aritenoides (en caso de que se extirpe alguno de ellos la sección pasa por detrás del mismo para continuar después a nivel de la articulación cricoaritenoidea), se seccionan ambas bandas ventriculares con precaución de extirpar todo el ventrículo laríngeo, pues en caso de dejar un resto formará un laringocele en el futuro, se secciona por delante de la apófisis vocal ambas cuerdas vocales y se continua a nivel subglótico sobre el plano del cricoides hasta la laringotomía previamente realizada. Tras la extirpación tenemos como remanente laríngeo el cricoides, al menos un aritenoides funcionante (generalmente los dos) y el hioides, así como la epiglotis suprahiodea en las CHEP. Se han resecado por tanto todo el cartílago tiroides, las dos cuerdas vocales con el correspondiente espacio paraglótico intacto, las dos bandas ventriculares con su correspondiente ventrículo y en caso de la CHP la epiglotis completa. 197 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ RECONSTRUCCIÓN: Tiene aspectos comunes muy importantes para garantizar un mejor resultado. En primer lugar se han de cerrar las zonas cruentas para lo que se sutura la mucosa aritenoides para intentar revestir la sección yuxta-aritenoidea. Se ha demostrado que cuando se reseca un aritenoides aumenta de forma significativa el riesgo de aspiración traqueobronquial. (24). Si consideramos que se han seccionado todos los anclajes y las inserciones musculares de los aritenoides en su parte anterior, solo restan los posteriores, por ello la tendencia espontánea es la retropulsión del mismo. Es por esto que resulta clave dar un punto de anclaje del aritenoides al arco lateral del cricoides hacia adelante que produzca una anteversión del aritenoides, fundamental para facilitar el cierre glótico y reducir las aspiraciones en el postoperatorio. Hecho esto se ha de realizar la pexia entre el cricoides y el hioides (interesando la epiglotis restante en caso de CHEP), para ello se pasan 3 o 5 puntos reabsorvibles del nº 1 o 2 con aguja cilíndrica de gran radio por la membrana cricotraqueal en línea media y parasagital de forma que engloben el arco anterior del cricoides y asciendan para rodear parte de base de lengua y el hioides. Resulta importante que estos puntos queden simétricos para evitar la lateralización de los restos laríngeos. Es en este momento cuando se calcula el punto de la traquea situado a nivel de la incisión para realizar la traqueotomía. Tras la misma se realiza la pexia asegurando el correcto alineamiento del cricoides y el hioides. Como último punto antes del cierre se procede a reposicionar el constrictor inferior previamente seccionado en sentido anterior, lo que producirá una posición abierta del seno piriforme, hecho que ayuda a una mejor deglución en el postoperatorio, reduciendo el riesgo de aspiraciones. Tras ello se realiza el cierre por planos, sin olvidar reconstruir la musculatura infrahioidea superficial. Manejo postoperatorio: En el postoperatorio resultan claves para conseguir un mejor resultado funcional una serie de aspectos que a continuación se enumeran. Decanulación precoz. La traqueotomía es un factor negativo a la hora de conseguir una correcta deglución pues al fijar la traquea a la piel impide un correcto ascenso laringeo 198 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ durante la fase faringea de la deglución. Cuanto antes se decanule al paciente, mejor será la movilidad laringea. Extracción de sonda nasogástrica una vez el traqueostoma esté cerrado: Ello reduce el riesgo de aspiración traqueobronquial. Fisioterapia respiratoria y vocal precoz y prolongada: Todo ello condiciona una mayor potencia vocal y un mejor cierre de la neoglotis formada con la mucosa aritenoides y la base de lengua o epiglotis. Enseñar al paciente la “deglución supraglótica”, maniobra clave para conseguir una mas precoz deglución, reduciendo el riesgo de aspiraciones. Realización precoz (¡si es necesaria!) de una gastrostomía percutanea, fundamentalmente reservada a los casos con mala deglución o con necesidad de radioterapia postoperatoria. RESULTADOS La laringectomía supracricoidea es una técnica quirúrgica parcial que permite en casos seleccionados de tumores glóticos o gloto-supraglóticos obtener un magnífico resultado oncológico y funcional. En muchos casos permite evitar lo que supone una laringectomía total, evitando pues un traqueostoma permanente. En múltiples estudios se ha indicado que hasta un 20% de los casos de piezas de laringectomía total se podría haber intentado la realización de una laringectomía supracricoidea. En diversos trabajos se estudian los resultados desde un punto de vista oncológico y desde un punto de vista funcional. La literatura indica una mortalidad postoperatoria de menos de un 3% siendo la mas amplia la publicada en el grupo de Laennec (25, 26), con mas de 120 pacientes y una mortalidad perioperatoria de 1,6%, con la salvedad que estas muertes no son atribuibles a la técnica quirúrgica. El control local actuarial de la enfermedad a 5 años puede situarse entre el 5,2% (27) para la mejor serie, también de Laennec para la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia, dirigida a tumores de peor pronóstico que en los casos de cricohioidoepiglotopexia. 199 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ En el caso de la cricohioidoepiglotopexia el aspecto clave es la afectación de la comisura anterior, verdadero punto de interés que modifica el pronóstico de los tumores glóticos. (28). Otro grupo como es el de John Hopkins publica en el 2007 una serie de 24 pacientes con control local del 100% (29). En cuanto a los resultados funcionales debemos diferenciar los aspectos respiratorios, fonatorios y deglutorios. En todos ellos un punto a considerar como aspecto negativo para la optimización de los resultados funcionales es la necesidad de realizar radioterapia postoperatoria, hecho imprescindible si nos encontramos ante un tumor con adenopatías cervicales tumorales. Los parámetros fonatorios han sido analizados por múltiples autores y en todos ellos se obtienen datos aceptables (30, 31), con una buena aceptación por parte del paciente, que resulta siempre mejor que ante una laringectomía total La deglución resulta dificultosa tras la realización de esta técnica quirúrgica, sobre todo cuando se trata de una CHP, con postoperatorio mas comprometido que en la CHEP. En todo caso existen una serie de aspectos intraoperatorios, previamente mencionados que permiten ayudar a mejorar la deglución de los pacientes, así como mecanismos compensatorios (32) y medidas rehabilitadoras que pueden hacer que el paciente tenga un menor número de secuelas deglutorias tras el tratamiento de su tumor. 200 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ LARINGECTOMIA CASI TOTAL INTRODUCCIÓN B.W. Pearson, describió al inicio de los año 80, una técnica quirúrgica denominada “Extended hemilaryngectomy for T3 glotic carcinoma with preservación of speech and swallowing”(33), que posteriormente el mismo autor denominó “Subtotal laryngectomy”(34), aplicable en el tratamiento de la mayoría de los tumores avanzados de laringe e hipofaringe, obteniendo con ella la misma radicabilidad oncológica que con la Laringectomía Total, pero permitiendo conservar la voz y deglución mediante la creación de un shunt miomucoso sin la utilización de prótesis fonatorias. Con está técnica se extirpa prácticamente de forma completa la laringe, permitiendo la fonación y la deglución gracias a la creación, no de una fístula fonatoria sino de un shunt miomucoso funcional entre traquea, laringe y faringe, obtenido mediante la conservación de unidad crico-aritenoidea del lado opuesto al tumor. La creación del shunt miomucoso se realiza mediante la conservación de la mucosa de la traquea, mucosa de cricoides y de un fragmento de cuerda vocal junto con su aritenoides correspondiente. El paciente pueda fonar al taparse el Traqueostoma pues la corriente de aire ascendería por el túnel mucoso permitiendo mover al fragmento de cuerda vocal junto con el aritenoides que conserva su movilidad al no lesionar el N. Recurrente homolateral.. A su vez se debe poder deglutir sin falsas vías, para lo cual el aritenoides junto con el fragmento de cuerda vocal debe obstruir dicho shunt, siendo necesario que su diámetro no supere los 6 milímetros (35). Para conseguir dicho diámetro, se extirpa dos tercios de cartílago cricoides (conservando su mucosa), dejando el tercio posterior donde se articula el aritenoides no sacrificado. La deglución también se ve favorecida al conservar la inserción de los músculos constrictores sobre el fragmento posterior del ala tiroidea no extirpada. 201 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Al eliminar el cartílago cricoides, responsable de mantener el calibre de la vía respiratoria, el paciente deberá ser portador de un traqueostoma definitivo. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Los tumores Endolaríngeos e Hipofaríngeos que cursan con inmovilidad cordal por infiltración del espacio paraglótico, clásicamente tratados mediante laringectomía total o FaringoLaringectomía total serían subsidiarios de esta técnica siempre que se permita la conservación de un aritenoides móvil con un fragmento de cuerda vocal no infiltrada . Como criterios de selección para realizar esta técnica, podemos incluir los propuestos por Levine (36): - Carcinomas Glóticos T3 y T4 que no infiltren el aritenoides del lado sano - Carcinomas Supraglóticos T3 y T4 que fijen la cuerda vocal por infiltración del espacio paraglótico, no pudiéndose realizar técnicas parciales - Carcinomas de Seno Piriforme T3 e incluso casos seleccionados T4. - Rescates postradioterapia donde exista inmovilidad cordal. - Pacientes con lesiones en donde por su extensión se realizaría una Técnica Parcial pero que por requerimientos fisiológicos como por ejemplo edad con riesgo de aspiración, enfermedades severas concomitantes,...está contraindicada una técnica parcial. Actualmente esta técnica también se utiliza desde el punto de vista oncológico en: - Tumores de Orofaringe (Basilinguales y pared posterior) en los que sea necesario la extirpación de la Laringe - Tumores de Glándula Tiroides con permeación laríngea que requieren su extirpación Por último no nos debemos olvidar que dicha técnica puede ser útil para el tratamiento de lesiones traumáticas, abrasiones cáusticas, incompetencia laríngea..., que requieran la extirpación de la laringe. 202 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Las contraindicaciones para realizar esta técnica son: - infiltración por la neoplasia del espacio interaritenoideo - afectación de la región retrocricoidea, lo cual obligaría la resección de ambos aritenoides. - extensión sublgótica con infiltración de cricoides. Tanto la afectación ganglionar como la posible radioterapia postoperatoria no son contraindicaciones. TÉCNICA Esta técnica no es especialmente compleja para Cirujanos de Cabeza y Cuello, acostumbrados a realizar técnicas parciales, por lo cual solamente resaltaremos aquellos puntos que consideramos más importantes. Incisión: la incisión cutánea vendrá determinada por la necesidad de realizar Vaciamientos Cervicales, siendo similar a la de Laringectomía Total. Es conveniente realizar la incisión cutánea de la traqueotomía separada de la incisión cervical, pues nos permite aislar ambos campos. Exposición laríngea: se procede a seccionar los músculos infrahioideos a ras de hioides, pudiéndose conservar los músculos superficiales del lado sano y si fuera posible del contrario, para lo cual se pediculizan hacia abajo. La musculatura infrahioidea profunda también es seccionada a la misma altura en su parte superior y en la parte inferior sobre la glándula tiroidea para poder eliminarla en bloque con la laringe. El hemitiroides del lado afecto junto con la cadena Recurrencial se extirparan con la pieza. La musculatura suprahioidea se despega del hioides en el lado tumoral hasta llegar al cuerno mayor del lado sano, excepto en los tumores de supraglotis y vallecula donde se extirpará el hioides en su totalidad. Exéresis Laringea: en el lado tumoral se aisla el pedículo laringeo superior que será ligado. Esta maniobra no se realiza en el lado sano pues conservamos tanto la vascularización por las ramas laringeas superiores como la inervación sensitiva. Al igual que en una laringectomía total en el lado tumoral se libera el constrictor del borde posterior del ala tiroidea si el tumor es puramente endolaringeo, despegando así el seno 203 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ piriforme. Esta maniobra no se realizará en el caso de un tumor del seno piriforme por la posible permeación. A continuación se procede a seccionar verticalmente el tercio más posterior del ala tiroidea del lado que vamos a conservar, de modo que aquí no es necesario liberar el músculo constrictor de su inserción tiroidea. El hueso hioides es seccionado con cizalla a la altura del asta menor, aunque puede extirparse en su totalidad. Antes de realizar la entrada en la laringe se procede a realizar la traqueotomía a nivel del tercer o cuarto anillo traqueal, cosiendo la traquea a la piel. Tras cambio de tubo oral a traqueal, se procede a la entrada en la laringe, la cual se puede realizar de distintas formas en función de la localización de la neoplasia: En Carcinomas glóticos y transglóticos con cuerda fija, así como en lesiones del seno piriforme: Abordaje lateral a través del fondo del ventrículo del lado sano por encima de la cuerda (abordaje descrito por Pearson). Tras seccionar el ventrículo se corta la banda y la epiglotis en su zona lateral, continuando hacia la vallecula por encima del hioides. Abierta así la endolaringe se aprecia la lesión, realizando el corte descendente que englobará el aritenoides hasta la región subglótica (incluso el seno piriforme), ascendiendo hasta conectar con el corte del ventrículo, respetando así parte la cuerda vocal y el aritenoides no afecto. - En los procesos anteriormente descritos también se puede realizar un Abordaje superior a través de las valléculas, en cuyo caso procederemos a ver la lesión desde arriba. Una vez abierta la vallecula se realizará un corte descendente por delante del aritenoides sano cortando la cuerda vocal lo más anterior posible y se continua hacia la región subglótica conservando la mayor cantidad de mucosa posible. Desde esta región subglótica se continuará con un corte ascendente que pase por la región interaritenoidea, ascendiendo así hasta la vallecula - En tumores del seno piriforme y del margen lateral se puede realizar un abordaje mediante tirotomía y laringotomía media (37) - En Neoplasias de gran tamaño del vestíbulo laringeo y vallecula, se puede realizar un Abordaje inferior a través de la membrana cricotiroidea. 204 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Realización del shunt miomucoso traqueofaríngeo: extirpada la lesión junto con la faringo-laringe, se procede en primer lugar a liberar la mucosa del cricoides extirpando los dos tercios anteriores del mismo, dejando solamente la porción donde se articula el aritenoides. Se realiza la tubulización de la mucosa para formar una “chimenea” hasta el aritenoides cerrando la mucosa sobre si misma. Para tubulizar la mucosa se utiliza como tutor una sonda de aspiración de 14 o 12 F o 5 mm. Si el defecto impide el cierre se utilizará un colgajo de rotación de mucosa del seno piriforme (33). Cierre faringeo: finalizada la sutura del shunt a la altura del resto de cuerda vocal, se procede a cerrar el defecto faringeo de manera similar a la laringectomía total. Este cierre se reforzará con la musculatura infrahioidea conservada. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Básicamente similares a cualquier procedimiento de cirugía laringea. Se debe procurar que la rehabilitación de la voz sea precoz para facilitar una mejor calidad de la voz. Antes se tendía a dejar la sonda de 12 o 14 F. como tutor del shunt durante unos días para evitar su estenosis. Ello no es necesario pues al suturar dos estructuras mucosas no se deja ninguna superficie cruenta. COMPLICACIONES Las complicaciones mas frecuentes e importantes son: - Fístula faringo-cutánea: presente en un 20-30% de los casos. Se ha intentado relacionar por algunos autores con un peor funcionamiento del shunt, pero no es corroborado por otros. - Incontinencia del shunt con la consiguiente aspiración pulmonar: frecuencia del 10%. El grado de aspiración es variable desde aspiraciones asintomáticas hasta neumonías severas, lo cual puede obligar a nuevos procedimientos para estrechar el shunt o incluso acabar totalizando al paciente. - Estenosis del shunt: 10-20%. Se deben realizar calibraciones endoscópicas y extirpación de granulomas 205 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ RESULTADOS El primer objetivo cuando se introduce una nueva técnica desde el punto de vista oncológico es al menos conseguir la misma supervivencia que aquellas que se utilizan para tratar los mismos tumores. En este caso la supervivencia obtenida a cinco años varía entre un 70-80% para los tumores de laringe y un 50-60 en tumores del seno piriforme (38,39,40,), demostrando con ello que se obtiene una supervivencia similar a la laringectomía total o faringolaringectomía total. El segundo objetivo, obtener una fonación sin prótesis fonatoria pudiéndose alimentar vía oral sin aspiraciones clínicas se obtiene en un 80-90% de los casos. Este porcentaje es similar al obtenido cuando se realiza una punción traqueoesofágica y se coloca una prótesis fonatoria, obviándose los inconvenientes de las mismas (8). Laringectomía total.- La primera laringectomía total la realizo Billroth en 1873, y desde entonces han sido numerosas las técnicas descritas para extirpar este órgano. En los primeros tiempos de esta cirugía los principales obstáculos para salvar la vida del paciente fueron las hemorragias y las infecciones respiratorias, y para evitar estos problemas se fueron buscando diversas soluciones técnicas, que afectaron tanto a la técnica quirúrgica, como a la anestesia ( García Tapia aumento considerablemente la supervivencia de sus enfermos haciendo las laringectomías con anestesia local, en lugar de con cloroformo, para evitar “ el marasmo respiratorio” ). Pero desde los años 30-40 del siglo XX con la aparición de los antimicrobianos ( sulfamidas y antibióticos) y las nuevas técnicas anestésicas la laringectomía total se desarrollo notablemente y la técnica quirúrgica se estandarizó. En general se hace en “campo ancho”, que permite hacer los vaciamientos cervicales correspondientes, aunque puede haber una variante en “campo estrecho”, hay autores que después de la esqueletilización de la laringe prefieren la extirpación de traquea hacia epiglotis, y otros en sentido contrario. Lo mismo ocurre con el cierre faringeo, donde dependiendo de la localización y extensión del tumor se ha hecho con sutura continua, con puntos sueltos, o incluso con suturas mecánicas. En fin creemos que la técnica de la laringectomía total esta suficientemente estandarizada, y se puede encontrar con todas sus variantes en numerosos tratados de técnica quirúrgica a los que remitimos (41,42,43,44,45). 206 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Cirugía laringea por vía trasoral con láser CO2.- Como decíamos al comienzo de este capítulo este tipo de cirugía ha experimentado un notable avance en el ultimo cuarto del siglo pasado, y se ha consolidado como una alternativa válida en lo que llevamos de este. Aunque fuero Strong y Jako(46) quienes decribieron y sentaron las bases, hay que reconocer que ha sido Steiner quien mas ha hecho por desarrollar este tipo de cirugía. En el esquema inicial de este capitulo están sentadas las que nosotros creemos indicaciones indiscutibles de la cirugía trasoral con láser, aunque estas indicaciones pueden ser válidas o no en función de las condiciones anatómicas del paciente, ya que para poder extirpar los tumores por esta vía es necesaria una buena accesibilidad al tumor. Estas indicaciones coinciden con las propuestas por la NCCN ( 47), y con las que la Comisión de Cabeza y Cuello de la SEORL y PCF tiene publicadas en internet, y que pueden ser descargadas para su uso en las PDA. (48) La técnica de extirpación de los tumores laringeos con láser tiene una serie de características que la diferencian de la cirugía clásica. Mientras que en esta la ortodoxia nos decía que debíamos alejarnos del tumor, en la cirugía láser debemos entrar dentro del tumor. En la cirugía clásica lo correcto es la extirpación en una sola pieza de la tumoración con márgenes amplios, y sin embargo en esta cirugía lo habitual es el troceado de la tumoración. La extirpación de los tumores del plano glótico esta bien estandarizada. Hubo una primera clasificación en 1995 propuesta por Thumfart (49) que contemplaba cuatro tipos de escisión. En 1997 Remacle (50) propuso una que los reducía a tres, y finalmente en el 2000 la Sociedad Europea de Laringología unifico las clasificaciones y propuso hasta cinco tipos diferentes (51) con cuatro subdivisiones para la quinta categoría. Tipo I Cordectomia subepitelial TipoII Cordectomia Subligamentosa Tipo III Cordectomia transmuscular Tipo IV Cordectomia total o completa Tipo V Cordectomia Ampliada a) a la cuerda contralateral b) Incluyendo aritenoides 207 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ c) Incluyendo banda d) Incluyendo subglotis Los resultados de la cordectomia láser son superponibles a los la cordectomia abierta, salvo cuando esta involucrada la comisura anterior, y su exposición no es buena. Los resultados varían cuando las estadísticas se hacen englobando todos los casos o cuando se separan en T1a, T1b y T2. En todos los casos la preservación de la laringe es alta, mas del 95 %, ya que las repescas por láser o otro tipo de cirugía funcional abierta son posibles, y las tasas de recidiva local van desde el 25 % al 2% (52,53,54,55,56) La cirugía trasoral de los tumores de asiento supraglótico, esta menos estandarizada que la que acabamos de describir para los tumores del plano glótico. Como norma general esta indicada en los tumores T!, T2 y algunos T3 supraglóticos (47,48). Salvo excepciones, la afectación muy grande del espacio preepiglótico es la contraindicacion mas habitual para realizar este tipo de cirugía. Las dificultades de esta cirugía las plantea el hecho de que muchas veces el corte del láser es tangencial a la lesión con lo que la eficacia es menor. Los tumores voluminosos y en muchos casos este tipo de tumores lo son, no entran por completo en el campo y la fragmentación de los mismos hace que tengamos que hacer un “mapeo” minucioso de la lesion para no “olvidar ningún trozo de tumor Pero como contrapartida, la reseción trasoral con láser en estos tumores tiene muchas ventajas, ya que no altera en absoluto la estabilidad laringea al no tener que esqueletilizar la laringe, y por tanto la deglución se recupera mucho antes. Habitualmente no es necesario practicar traqueotomia, salvo que por alguna razón pensemos que pueda haber un sangrado en el postoperatorio. Nosotros por precaución la dejamos “insinuada “, sobre todo si realizamos un vaciamiento funcional bilateral en el mismo tiempo. Los resultados oncológicos son comparables en cuanto a recidivas locales a los de la cirugía abierta, y los funcionales mucho mejores, con menos tiempo de estancia hospitalararia, no necesidad de traqueotomia, y si esta se realiza los pacientes se decanulan antes, y la deglución se reemprende en mucho menos tiempo y con menos problemas ( 57,58,59,60,61,62,63) 208 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA 1.- Thompson, S.C.: Intrinsec cancer of the larynx: Operation by laringofissure: Lasting cure in 80% of cases. Brit Med. J.., 1:355,1912 2.-Marquez Moyano, J.A. Sanchez Gutierrez, R, Mohamed Youssef et als. : Cordectomia por laringofisura. Revision del periodo 1978-1998. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004 ; 55 : 177-181. 3.-Muscatello, L ; Laccourreye O ; Biacaba, B. Et als. Laryngofissure and cordectomy for glottic carcinoma limited to the mid trid of the mobile trae vocal cord. Laryngoscope 1997;107 (11) 1507-1510. 4.- De Campora E.; Radice M.; de Campora L.: External versus endoscopio approach in the surgical treatament of glottic cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001 258: 533-536 5.- Alonso J.M. Cancer Laringeo. Ed Paz Montalvo. Madrid 1954 6.- Alonso J.M. : Conservative surgery for the lalarynx. Trans Am Acad Ophtalmol Otorhinolaringol. 1947 ; 51 ,633 7.- Baclesse, F. Le diagnostique des tumours malignes du larynx et du pharynx. Ed Masson. Paris 1938 8.-Guerrier Y. Les laryngectomies partiels horizontales en « Traite de techniques chirurgicales ORL et cervico-faciale ». Pharynx et larynx 2º Edicion. Ed Masson. Paris 1987 9.-Laccourreye O., Weinstein G.S. Supraglottic laryngectomy en « Organ presrvation surgery for laryngeal cancer ».Singular Publishin Group. San Diego 2000 10.- J Herranz J Martínez Vidal A Martínez Morán Laringuectomía supraglótica. Todavía en la brecha. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006 May;57(5):235-41. 11.- Prades JM ; Simon PG; Timoshenko AP et als Extended and stándar supraglottic laryngectomies: a rewiew of 110 patients Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005 Dec;262(12):947-52. 12.-Herranz González-Botas et als : Supraglottic laryngectomy: Functional and oncologic results. Ann Otol Rhinol Lariyngol ; 105,: 18-22 1996 13 .- Cañizo Fernandez-Roldán et als . Laringectomia horizontal supraglótica. Un estudio de 83 casos] Acta Otorrinolaringol Esp. 1991 Jul-Aug;42(4):251-4 14.- Bocca E. Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastases in a conservative perspective. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991 Apr;100(4 Pt 1):261-7. 209 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 15.- Robbins KT, Gray, L; Michaels L.Statistical correlations among supraglottic cancers.Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988 Jul-Aug;97(4 Pt 1):333-6. 16.- Session DG, Lenox J. SpectorGJ. Supraglottic laryngeal cancer: analysis of treatment results. Laryngoscope. 2005 Aug;115(8):1402-10. 17.- Hoffmann-Saguez, M. «La laryngectomie reconstructive ». Ann. Otolaryngol. Cir. Cervico-fac. 1954 (71) : 405. 18.- Majer, E.H. ; Rieder, W. « Techinques de laryngectomie permettant de conserver la perméabilité respiratorie (la crico-hioïdo-pexie). Ann. Otolaryngol. Cir. Cervico-fac. 1957 (76) : 677-681. 19.- Piquet, J.J. « Chirurgie sub-totale et reconstructive dans le traitement des cancers du larynx » Ann. Otolaryngol. Cir. Cervico-fac. 1974 (91) : 311-320. 20.- Labayle J. « La laryngectomie totale reconstructive » Rev. Laryngol. Otol. Rhino. 1972 (93) : 69-77. 21.- Laccourreye, H ; Laccourreye, O ; Weinstein, G ; Menard, M. Brasnu, D. « Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglotopexy: A partial laryngeal procedure for glottic carcinoma” Ann. Oto-rhino-laryngol 1990 (99) : 421-426. 22.- Laccourreye, H ; Laccourreye, O ; Weinstein, G ; Menard, M. Brasnu, D. « Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: A partial laryngeal procedure for supraglottic carcinoma” Laryngoscope 1990 (100) : 735-741. 23.- Laccourreye, H ; Menard, M. Fabre, A ; Brasnu, D. Janot, F. « Les laryngectomies partielles sus-cricoïdinennes. Techniques, indications, rèsultats » Ann. Otolaryngol. Cir. Cervico-fac. 1987 (104) : 163-173. 24.- Holsinger, F-C ; Laccourreye, O. ; Weinsteinn, G.; Diaz, E.M.; McWhorter, A.J. “Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize Functional Outcomes” J.J. Am. Coll. Surg. 2005.(201)nº5: 809-820. 25.- Naudo P, Laccourreye O, Weinstein GS, et al. “Functional outcome and pronostic factors after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy.” Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997;106:291–21. 26.- Laccourreye O, Brasnu D, Pe´rie´ S, et al. “Supracricoid partial laryngectomies in the elderly: mortality, complications, and functional results.” Laryngoscope 1998;108:237–242. 27.- Laccourreye O, Brasnu D, Me´rite Drancy A, et al. “Cricohyoidopexy in selected infrahyoid epiglottic carcinomas presenting with pathological preepiglottic space invasión”. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993; 119:881–886. 210 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 28.- Laccourreye O, Muscatello L, Laccourreye L, Naudo P, Brasnu D, Weinstein G. “Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy for "early" glottic carcinoma classified as T1-T2N0 invading the anterior commissure.” Am J Otolaryngol. 1997 Nov-Dec;18(6):385-90. 29.- Tarik Y. Farrag, MD; Wayne M. Koch, MD; Charles W. Cummings, MD; David Goldenberg, MD;Peter M. Abou-Jaoude, MDCM; Joseph A. Califano, MD; Paul W. Flint, MD; Kimberly Webster, MA, MS; Ralph P. Tufano, MD “Supracricoid Laryngectomy Outcomes: The Johns Hopkins Experience” Laryngoscope, 117:129–132, 2007 30.- Laccourreye O, Crevier-Buchmann L, Weinstein G, Biacabe B, Laccourreye H, Brasnu D. “Duration and frequency characteristics of speech and voice following supracricoid partial laryngectomy.” Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995 Jul;104(7):516-21. 31.- Crevier-Buchmann L, Laccourreye O Weinstein G, García, D; Jouffre, V., Brasnu D. “Evolution of speech and voice following supracricoid partial laryngectomy.” J Laryngol Otol. 1995 May;109(5):410-3. 32.- Woisard, V, Puech,M, Yardeni E, Serrano E ; Pessey, J.J. “ Deglutition after supracricoid laryngectomy: Compensatory mechanisms and sequelae” Dysphagia 1996 (11) Nº 4 : 265-269. 33.- Pearson BW,,Woods, R.D., Hartman, D.E. “Extended hemilaryngectomy for T3 gloticc carcinoma with preservación of speech and swallowing”. Laryngoscope, 1980;90:1.950-61. 34.- Pearson, B.W. “Subtotal Laryngectomy”. Laryngoscope, 1981; 91:1904-12. 35.- Pearson BW. The surgical treatment of locoregionally advance laryngeal cancer. Head and Neck Cancer Vol. 3. JT Johson. MS. Didolkar eds. Elsevier science publishers 1993, pp. 279-88. 36.- Levine P., Debo R., Reibe J.: “Pearson Near-Laryngectoy: A reproductible speaking shunt”. Head and Neck surgery, 1994; 16:323-5. 37.- Gavilan J., Herranz J.: “Near Total Laryngectomy: Surgical tecnique”. Surgical and Prothetic voice restoration after total and subtotal laryngectomy” p 71-75. J. Algaba: Elvesier Science B.V 1996. 38.- Andrade RP, Kowalski LP, Vieira LJ, Santos CR. “Survival and functional results of Pearson´s near total laryngectomy for larynx and pyriform sinus carcinoma”. Head and Neck. 2000, Jan; 22(1):12-6 39.- Kavabata NK, Silva Neto AL, Goncalves AJ. “ A nine instituional experience with near-total laryngectomy.” Am J Surg. 2004 Aug; 188 (2): 111-4. 211 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 40.- Bernaldez R, Garcia-Pallares M, Morera E. et al. “ Oncologic and functional results of near-total laryngectomy.” Otolayngol Head and Neck Sug. 2003. May;128(5):700-5 41.- Piquet JJ. Laryngectomies partielles, sjubtotales, et totales. Encycl. Med. Chir. Paris Techniques Chirurgicales- Tete et cou. 46-360. 1993 42.- Guerrier Y. Les laryngectomies totales en « Traite de techniques chirurgicales ORL et cervico-faciale ». Pharynx et larynx 2º Edicion. Ed Masson. Paris 1987 43.- Silver CE. Total Laryngectomy. En « Surgery for cancer of the larynx and related structures » Churchill Livingstone. New York. 1981 44.- Shah JP; Patel SG. Cirugia y oncologia de cabeza y cuello. Pag. 323-330. Ed. Elsevier. Madrid.2004 45.- Lore JM Atlas de cirugía de cabeza y cuello. 3ª Edición. Ed. Panamericana. Buenos Aires. 1990 46.- Strong MS, Jako GJ . Láser Surgery of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1972 81: 791-796 47.-NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. www.nccn.org 48.ORL Guía de Práctica www.servspi1.sct.uniovi.es/SOS-PDA Clínica en Otorrinolaringología. 49.- Thumfart WF, Eckel HE, Sprinz GM :Clasification of endolaryngeal laser partial laryngectomies. En: Rudert H Werner . Lasers in Otorhinolaryngol, and in head and neck surgery. Adv Otorhinolaryngol. Basilea. Karger. 1995 50.- Remacle M, Lawson G, JamrJ et als . CO2 laser in the diagnostic and treatement of early cancer of the vocal fold. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254: 169-76 51.- Remacle M, Eckel HE, Antonelli A. et als. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by de Working Comite, European Laryngology Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000; 257: 227-231 52.- Bocciolini C, Presutti L, Laudadio P. Oncological outcome after CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2):86-93. 53.-Mortuaire G, Francois J, Wiel E, Chevalier D. Local recurrence after CO2 laser cordectomy for early glottic carcinoma. Laryngoscope. 2006 Jan;116(1):101-5. 54.-Policarpo M, Aluffi P, Brovelli F, Borello G, Pia F. Oncological and functional results of CO2 laser cordectomy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2004 Oct;24(5):267-74. 55.-Lopez Llames A, Nunez Batalla F, Llorente Pendas JL, Puente Verez M, Aldama Barahona P, Suarez Nieto C. Cordectomia laser: Resultados oncologicos y funcionales Acta Otorrinolaringol Esp. 2004 Jan;55(1):34-40. 212 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 56.-Gallo A, de Vincentiis M, Manciocco V, Simonelli M, Fiorella ML, Shah JP. CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma: a long-term follow-up of 156 cases.Laryngoscope. 2002 Feb;112(2):370-4. 57.-Ambrosch P.The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Apr;15(2):82-8. 58.-Cabanillas R, Ortega C, Rodrigo JP, Llorente JL, Ortega P, Suarez C. Resultados funcionales de la laringectomía supraglótica láser Acta Otorrinolaringol Esp. 2005 Abr;56(4):156-60. 59.-Cabanillas R, Rodrigo JP, Llorente JL, Suarez V, Ortega P, Suarez C. Functional outcomes of transoral laser surgery of supraglottic carcinoma compared with a transcervical approach.Head Neck. 2004 Aug;26(8):653-9 60.-Puxeddu R, Pirri S, Bacchi PC, Salis G, Ledda GP. Endoscopic CO2 laser treatment of supraglottic carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003 Dec;23(6):459-66. 61.-Motta G, Esposito E, Testa D, Iovine R, Motta S. CO2 laser treatment of supraglottic cancer. Head Neck. 2004 May;26(5):442-6. 62.-Davis RK, Kriskovich MD, Galloway EB 3rd, Buntin CS, Jepsen MC. Endoscopic supraglottic laryngectomy with postoperative irradiation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004 Feb;113(2):132-8 63.- Oliva Dominguez M, Bartual Magro J, Roquette Gaona J, Bartual Pastor J. Resultados del tratamiento del cáncer laríngeo supraglótico mediante cirurgía endoscópica con láser CO2. Acta Otorrinolaringol Esp. 2003 Oct;54(8):569-74. 213 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ TABLA SUBGLOTICA 214 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 215 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPÍTULO 4 4.1.7 TRATAMIENTO QUIRURGICO CERVICAL DE LAS METASTASIS DE LOS CARCINOMAS DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES Dr. Bartolomé Scola Yurrita Jefe de Servicio de O.R.L. HOSPITAL G.U. GREGORIO MARAÑON. MADRID ___________________________________________________________________________ INTRODUCCION.El manejo del cáncer de cabeza y cuello está íntimamente ligado al de su territorio linfático, ya que, como decía OSWALDO SUAREZ, no es posible tratar por separado el problema tumoral en sí y el de su territorio ganglionar, constituyendo una única entidad nosológica por él llamada "complejo órgano-ganglionar". Debemos de tener en cuenta que la metástasis ganglionar cervical constituye el factor pronóstico más importante de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores; la presencia de adenopatías, su número, tamaño, localización y presencia de crecimiento extranodal reducen de forma considerable el control locorregional y la supervivencia de estos pacientes. Así pues, de la calidad de su tratamiento depende en gran parte el porvenir del paciente (1,2). EL PROBLEMA DEL NO.En los cuellos clínicamente negativos (N0) las dos cuestiones fundamentales son cuándo debemos tratar el cuello y de qué forma debemos tratarlo. La valoración del status del cuello resulta fundamental para la estadificación y por lo tanto para la planificación del tratamiento. Hay que destacar que, incluso en las manos más experimentadas, el índice de error tras el examen clínico no es nada desdeñable (3,4,5,6,7). Con la llegada de los nuevos y sofisticados sistemas de imagen como la tomografía 216 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ computarizada , la resonancia magnética y la ecografía ha mejorado el nivel de eficacia con respecto a la simple valoración clínica, con una especificidad del 75 al 92% pero una sensibilidad de tan sólo el 40 al 80% (8,9,10). La citología por punción guiada por ecografía ha demostrado tener un 100% de especificidad pero su sensibilidad, al igual que en las otras pruebas de imagen está entre el 42 y 73% (11). Nuevos métodos como la tomografía de emisión de positrones (PET) parecía que podría disminuir el número de falsos negativos en el cuello; sin embargo ha demostrado tener una baja sensibilidad y especificidad para detectar micrometástasis por limitaciones técnicas de resolución, por lo que en el momento actual no pueda considerarse como un método estándar de diagnóstico (12,13). Teniendo en cuenta que no hay ningún estudio que nos permita detectar la presencia de adenopatías metastásicas subclínicas, los clínicos debemos hacer uso de una serie de factores de riesgo que nos permitan establecer el potencial de metástasis microscópicas en los ganglios cervicales. Estos factores de riesgo en relación con el tumor primario de cabeza y cuello, que van a influir en el desarrollo de metástasis ganglionares cervicales son: la localización del tumor, el tamaño, el grado de diferenciación, el grado de infiltración y la biología molecular. No obstante no existe un único factor determinante y la importancia de cada uno de ellos no está del todo clara (14). - Extensión del tumor primitivo (T): En determinadas localizaciones hay una clara correlación entre el tamaño del tumor primitivo y la afectación ganglionar (15,16). Esto es válido para los carcinomas de la cavidad oral, orofaringe, laringe, fosas y senos paranasales. Ello no es aplicable para los carcinomas de la hipofaringe, márgen laríngeo y rinofaringe en los que la afectación ganglionar es tan alta para tumores pequeños como para los de gran tamaño. - El grado histológico: En los carcinomas indiferenciados o de bajo grado de madurez, la incidencia de adenopatías incluso subclínicas, es más alta (5,17). - El grado de infiltración del tumor: Los tumores con mayor grado de infiltración conllevan proporcionalmente un mayor riesgo de metástasis ganglionares regionales (18,19). - Localización del tumor primitivo: Tres grupos de localizaciones pueden distinguirse en base a la frecuencia de afectación ganglionar: a) Carcinomas con pequeño riesgo de afectación ganglionar: Labio, región glótica de la laringe, fosas y senos paranasales. 217 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ b) Carcinomas con alto riesgo de afectación ganglionar: hipofaringe, margen laríngeo, valécula, orofaringe, rinofaringe. c) Carcinomas con un moderado porcentaje de afectación ganglionar: cavidad oral y laringe supraglótica. En este grupo de carcinomas es en el que se mantiene la controversia con respecto a la actitud a seguir. Si los factores clínicos antes mencionados nos proporcionan el grado de riesgo relativo de afectación ganglionar subclínica, debemos establecer a partir de qué porcentaje de riesgo de afectación ganglionar debe plantearse un tratamiento del cuello. Weiss y colaboradores (20), en una análisis de los resultados publicados en la literatura y en base a un árbol de toma de decisiones, establecieron en el 20% este porcentaje. No obstante este porcentaje no puede ser tomado de forma estricta, porque se determinó en una época en la que el examen del cuello se hacía básicamente por palpación, y además en determinadas circunstancias este porcentaje podría ser más bajo como en los pacientes en los que no se prevea un seguimiento correcto, en aquellos cuellos cortos y gruesos, y en aquellos casos en que deba “abrirse” el cuello para la resección del primario o para su reconstrucción. Por otra parte la elección entre la abstención y el tratamiento del cuello debe tener en cuenta también otros factores como la posibilidad de un tratamiento de rescate en caso de que se presente metástasis posteriormente en un cuello inicialmente no tratado. En la práctica, con la excepción de tumores primarios con muy bajo riesgo de metástasis, como los T1-T2 de glotis , labio o fosas nasales y senos paranasales, la mayor parte de los autores están de acuerdo en la necesidad de un tratamiento electivo. La razón de esta decisión está basada en el bajo índice de posibilidades de rescate en caso de metástasis cuando éstas clínicamente aparecen (21,22,23). La afectación inicial de tan sólo algunos grupos de adenopatías para una determinada localización primaria puede ser predecible en la mayoría de los casos. Así pues si los grupos regionales de adenopatías de alto riesgo puede predecirse para la mayor parte de las localizaciones primarias, un vaciamiento limitado parece no solo deseable sino aconsejable dado que nos va a proporcionar información para el estadiaje y puede ser el tratamiento definitivo en caso de pN0 o incluso de pN+, particularmente cuando el riesgo de micrometástasis es alto en los cuellos clínicamente negativos (24,25,26,27,28). Los estudios clásicos de Lindberg y los más recientes de Byers y de Shah confirman que son predecibles los patrones de diseminación regional ganglionar cervical de varias localizaciones del tracto 218 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ aerodigestivo superior (29,30,31,32,33). En general, los grupos regionales de ganglios de alto riesgo de los carcinomas de la cavidad oral están confinados al triángulo supraomohiodeo (niveles 1,2,3) y los ganglios regionales de riesgo para los tumores de la orofaringe, laringe supraglótica e hipofaringe son los ganglios de la cadena yugular profunda (niveles 2,3,4). Los carcinomas del scalp parieto-occipital tienen un alto riesgo de afectación de los ganglios del triángulo occipital y en el triángulo posterior del cuello. El primer escalón de ganglios de alto riesgo para los tumores diferenciados del tiroides es el surco traqueoesofágio y mediastino superior. Así pues es importante recordar que el vaciamiento profiláctico debe dirigirse sobre estos seleccionados grupos ganglionares regionales para un primario dado. A pesar de que el vaciamiento selectivo es un procedimiento oncológicamente aceptado para el tratamiento del cuello N0, los resultados funcionales no son todo lo buenos que cabría esperar sobre todo por lo que se refiere a la función del nervio espinal (34). Este resultado funcional podría mejorarse evitando la disección del nivel IIb, teniendo en cuenta que algunos estudios han demostrado que la metástasis a este nivel es excepcional en los cuellos N0. Estaría por lo tanto justificado un vaciamiento superselectivo y de esta forma evitaríamos la disfunción del nervio espinal y ahorraríamos tiempo quirúrgico (35,36,37). Así mismo el vaciamiento lateral podría ocasionar durante la disección del nivel IV la afectación del frénico y linforragia. Teniendo en cuenta que la afectación del nivel IV es baja sobre todo en tumores T1 y T2 y absolutamente excepcional en el lado contralateral, algunos autores propugnan evitar la disección de este nivel con objeto de reducir la morbilidad manteniendo los criterios de eficacia oncológica(38). Un mayor número de estudios y un mejor conocimiento de los niveles de riesgo para las distintas localizaciones de cabeza y cuello son necesarios para validar estos vaciamiento superselectivos, sobre todo si el vaciamiento se va a realizar con intención curativa. Con objeto de evitar la morbilidad del tratamiento quirúrgico electivo del cuello y sobre todo una intervención innecesaria en aquellos casos en que en el cuello no haya enfermedad a nivel ganglionar, sería necesario un método que identificara claramente la existencia de enfermedad metastásica. Ello minimizaría el número de vaciamientos innecesarios o de radioterapia sobre estos cuellos que son realmente N0 y lo que es más importante minimizaría el número de cuellos N0 que son observados de forma inapropiada porque tengan micrometástasis. En este sentido el concepto de ganglio centinela abre nuevas vías en tratar de lograr un procedimiento diagnóstico y terapéutico standarizado para el drenaje linfático de los carcinomas de las vías aerodigestivas superiores. La biopsia del 219 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ ganglio centinela está aceptado como herramienta diagnóstica para determinar si hay o no metástasis en el primer escalón de drenaje linfático en el melanoma y en cáncer de mama. Desgraciadamenente la aplicación de la biopsia del ganglio centinela a los cánceres de la mucosa de las vías aerodigestivas superiores no parece poderse aplicar a todas las localizaciones con igual efectividad. En el momento actual la técnica parece aplicable en tumores de la lengua y del suelo de la boca en estadios iniciales, y si bien existen trabajos de su aplicación en tumores de faringe y laringe los resultados no son todo lo esperanzadores que parecían(39,40,41,42,43) Otra pregunta a la que tampoco es factible darle solución hoy en día, pero que de ninguna manera puede escapar a esta exposición es la de la necesidad o no de realizar un tratamiento de ambos lados del cuello. En principio para algunos autores no existe una lateralización del riesgo metastásico por lo que sistemáticamente debe realizarse el vaciamiento de ambas áreas ganglionares (44). Por el contrario otros autores cuestionan la necesidad de un vaciamiento bilateral (45), máxime si en caso de pN+ se va a realizar una irradiación complementaria que controlaría el cuello no vaciado (46). Los factores de riesgo para la presencia de metástasis contralaterales son el tamaño del tumor y la presencia de metástasis homolaterales (47,48,49,50). En general parece razonable el realizar un vaciamiento bilateral en tumores localmente muy avanzados y si aun en caso de pN+ no se va a realizar un tratamiento radioterápico complementario, lo que nos lleva a discutir la necesidad de una irradiación complementaria en caso de pN+R- o lo que es lo mismo, determinar si el vaciamiento selectivo del cuello es un procedimiento diagnóstico y de estadiaje o podemos considerarlo un tratamiento definitivo del cuello. No cabe duda de que hoy en día el vaciamiento selectivo es el procedimiento estándar de tratamiento del cuello N0 en tumores con un determinado riesgo de afectación ganglionar, teniendo en cuenta que los resultados de los marcadores biológicos estudiados son todavía muy variables para predecir la presencia de metástasis ganglionares y por lo tanto para ser utilizados en la clínica práctica (51,52). El vaciamiento selectivo nos va a permitir un estadiaje correcto, lo que por una parte nos permitirá sentar mejor el pronóstico del paciente y por otra aconsejarle adecuadamente sobre la necesidad o no de un tratamiento radioterápico complementario. No hay argumentos válidos que puedan servirnos de base para dar una conclusión definitiva con respecto al posible valor de la radioterapia postoperatoria en caso de afectación 220 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ ganglionar sin rotura capsular (pN+R-) ya que los resultados publicados son contradictorios y todos ellos metodológicamente criticables (53,54,55,56,57). En cualquier caso parece razonable utilizarlo en determinadas circunstancias (alto grado de linfofilia de algunas localizaciones, ausencia de cirugía ganlgionar contralateral). MANEJO DE LOS N+.Desde que Crile describiera en 1906 el vaciamiento radical de cuello durante años se mantuvo como el tratamiento de elección para los pacientes con cuello N+. La morbilidad que determina el vaciamiento radical de cuello, unido a un mejor conocimiento anatómico y de los principios oncológicos llevó a establecer modificaciones al vaciamiento radical de cuello, inicialmente con la preservación del espinal y posteriormente, gracias a los trabajos de Oswaldo Suárez, con el vaciamiento funcional posteriormente denominado radical modificado tipo III (58). Bocca (59,60) populariza el vaciamiento funcional de Oswaldo Suárez y demuestra que su porcentaje de recidiva cervical en cuellos N1 y N2 tratados con vaciamiento funcional eran similares a los obtenidos por él mismo en paciente similares tratados mediante vaciamiento radical de cuello. Durante dos décadas, el vaciamiento funcional o radical modificado tipo III ha sido el tratamiento de elección en los cuellos N1 y N2. En los últimos años las indicaciones del vaciamiento selectivo se han ampliado en algunos centros de forma que se está utilizando para el tratamiento de los cuellos N1 y N2 (61,62,63,64,65). Los resultados de estos autores sugieren que el vaciamiento selectivo es un tratamiento adecuado para los cuellos N1 y N2 y que el control regional es similar al que se alcanza con el vaciamiento radical modificado. Por el contrario otros autores (66) refieren una significativa menor incidencia de recidiva cervical en cuellos histológicamente positivos tratados con vaciamiento radical modificado (4%) comparado con el vaciamiento selectivo (11%). Por otra parte varios estudios sugieren que el vaciamiento selectivo es eficaz en el tratamiento de los cuellos histológicamente positivos sólo si se administra radioterapia postoperatoria (67,68,69,70). En general, y aunque resulta un tema aun controvertido, el vaciamiento selectivo parece ser un tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad limitada en el cuello (adenopatía menor de 3 cm y afectación exclusiva de los niveles I o II), así como para paciente con cuellos histológicamente pN1. En caso de adenopatías fijas, adenopatías 221 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ mayores de 3 cm, afectación de varios niveles, o evidencia clínica de crecimiento extranodal el vaciamiento radical o radical modificado continuan siendo de elección. - En caso de adenopatías bilaterales si es posible respetar en unos de los dos lados la vena yugular interna no se plantean problemas importantes. En caso contrario, si es preciso practicar un vaciamiento radical bilateral conviene realizarlo en dos tiempos. Una excepción a esta regla es el paciente cuyo voluminoso carcinoma medial de la cavidad oral o de la laringe afecta a partes blandas adyacentes o presenta adenopatías tan voluminosas que estadiar las intervenciones presupondría cortar entre el tumor primario y el crecimiento extranodal adyacente. En estos casos conviene adoptar una serie de medidas tanto intra como postoperatorias para prevenir las consecuencias de la supresión del drenaje de ambas yugulares internas (71). MANEJO DEL CUELLO N3.El tratamiento standard par los pacientes con enfermedad cervical avanzada, estadio N3, es cirugía con radioterapia postoperartoria, a pesar de lo cual la supervivencia a 5 años no es superior al 20% (72), si bien algunos autores reportan un control regional de hasta el 90% (73). Dado el bajo índice de supervivencia las opciones de tratamiento de los pacientes con enfermedad cervical avanzada son controvertidas. Por este motivo el clínico cuando está considerando el tratamiento de estos pacientes deberá tener en cuenta el potencial de curación o posibilidades de paliación, la comorbilidad del tratamiento y el riesgo de complicaciones (74). Si se le oferta un tratamiento Standard el tratamiento quirúrgico precisa un vaciamiento radical, en ocasiones ampliado a piel, nervios, base de cráneo, carótida etc. Ante esta situación el cirujano debe decidir si el cuello es o no operable. Evidentemente lo que es irresecable para un cirujano puede no serlo para otro. Un conglomerado adenopático fijo puede ser resecable dependiendo de la estrucutra a la cual esté fijo. La fijación a la apófisis mastoides, arteria carótida interna o primitiva, músculos paravertebrales, esternocleidomastoideo, laringe o mandíbula por sí solas no implican el que sean irresacables. Estas grandes masas pueden en algunos casos ser resecadas, pero la decisión de operar o no requiere un juicio prudente. Si todo el conglomerado tumoral puede ser resecado, una irradiación posotperatoria puede ser teóricamente capaz de destruir la enfermedad microscópica con posibilidades de alcanzar un control local. Ahora bien, frente a un 222 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ conglomerado adenopático cervical fijo, de debe tener en cuenta que las posibilidades de curación son extremadamente bajas. Por ello a la hora de decidir el practicar una cirugía radical para conseguir unicamente un control local, uno debe sopesar la morbilidad y mortalidad del tratamiento "versus" la morbilidad y mortalidad de una lesión incontrolada en la cabeza y cuello. La fijación del conglomerado adenopático a las vértebras, plexo braquial o tráquea la hacen prácticamnte irresecables. MANEJO DEL CUELLO EN LAS ESTRATEGIAS DE ORGANOPRESERVACION.Las estrategias de organopreservación para el tratamiento de los tumores locorregionalmente avanzados se están usando de forma generalizada, debido a que los índices de respuesta con quimioteradioterapia son comparables al tratamiento standard consiguiendo además la preservación del órgano. Lo que resulta controvertido es el papel del vaciamiento cervical tras el tratamiento de organopreservación. Dadas las dificultades de evaluación de la respuesta cervical con los estudios de imagen ,algunos clínicos proponen realizar un vaciamiento cervical en caso de respuesta local completa independientemente de la respuesta cervical. Los recientes trabajos sobre el PET parecen demostrar que se trata de un arma interesante a la hora de determinar la existencia o no de enfermedad residual en el cuello (75,76, 77). El PET tiene un alto valor predictivo negativo pero por el contrario el índice de falsos positivos es alto por la imposibilidad de distinguir entre inflamación y tumor. En general se admite que los cuellos inicialmente N1 no precisan un vaciamiento cervical salvo en el caso de evidencia de enfermedad cervical persistente tras la quinioradioterapia. Por el contrario los cuellos inicialmente N2 y N3 para algunos autores (78,79) precisan un tratamiento del cuello ya que en más del 40% de los casos en los que por examen físico y por imagen se consideraba habían alcanzado una respuesta completa había evidencia de enfermedad en el cuello en el examen histológico del vaciamiento. En base a ello sugieren que, ya que la respuesta clínica no se correlaciona necesariamente con la respuesta patológica, sería conveniente un vaciamiento sistemático con objeto de garantizar la mejor respuesta cervical. Los argumentos en contra de un vaciamiento cervical planeado incluyen índice de control superiores al 95% en paciente con respuesta completa y que no han seguido vaciamiento cervical (80,81,82), que el control cervical no es el problema más 223 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ importante dado el alto índice de metástasis a distancia y la muerte por enfermedad intercurrente y que la morbilidad de la cirugía puede ser importante en estos pacientes. CONCLUSIONES.El vaciamiento selectivo nos proporciona información sobre el status del cuello y puede utilizarse para identificar a los pacientes de alto riesgo para indicar un tratamiento adyuvante. Por otra parte el vaciamiento selectivo es tan efectivo como el vaciamiento radical modificado para el control del cuello en caso de N0. Si bien el vaciamiento selectivo pudiera estar indicado en caso de cuellos clínicamente positivos en estadios iniciales, serán necesarios estudios prospectivo multi-institucionales para determinar de forma definitiva la eficacia terapéutica del vaciamiento selectivo frente al radical modificado y así mismo para el papel de la radioterapia postoperatoria. En caso de enfermedad cervical avanzada el tratamiento estándar sigue siendo el vaciamiento radical seguido de radioterapia que ha demostrado mejorar el control regional frente a la cirugía sóla. En algunos centros se asocia la quimioterapia a la radioterapia postoperatoria en pacientes de alto riesgo (crecimiento extranodal o múltiples ganglios afectos). Cuando se utilizan estrategias de organopreservación el papel del vaciamiento cervical está sin resolver. BIBLIOGRAFIA.1.- Shah J.P. Cancer of the upper aerodigestive tract. In: The practice of cancer surgery. Alfonso A.E. & Gardner B. eds. Appleton-Century-Crofts. New York 1982. 2.- Snow GB, Annanya AA, Van Slooten EA y cols. Prognostic factors of neck metastases. Clin Otolaryngol 1982;7:185-192 3.- Farr H.W, Arthur K. Epidermoid carcinoma of the mouth and pharynx 1960-1969. J. Laryngol 86:243-253. 1972. 4.- Spiro RH., Alofonso A.E. et cols. Cervical node metastases from epidermoid carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Am. J. Surg. 138:562-567. 1974. 5.- Santos A., Scola B., Lozano M., Vega F.M., Alonso A. Valoración de los métodos de exploración en el diagnóstico de extensión del carcinoma laríngeo. Acta de las comunicaciones presentadas al XII Congreso de la Sociedad Española de ORL Junio 1985. 224 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 6.- Sako K y cols. Fallibility of palpation in the diagnosis of metastases to cervical nodes. Surg. Gynecol. Obstet. 118:989-990. 1964. 7.- O’Brien CJ, Traynor SJ, McNeil E, McMahon JD, Chaplin JM. The use of clinical riteria alone in the management of the clinically negative neck among patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:360-365. 8.- Friedman M, Mafee MF, Pacella BL Jr, Strorigl TL, Dew LL, Toriumi D M. Rationale for elective neck dissection in 1990. The laryngoscope 1990;100:54-59 9.- Moreau P, Goffart Y, Colligon J. Computed tomography of metastatic cervical lymph nodes. A clinical, computed tomographic, pathologic correlative study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1190-1193. 10.- John DG, Anaes FC, Williams SR. Palpation copared with ultrasound in the assessment of malignant cervical lymph nodes. J Laryngol Otol 1993;107:821-823. 11.- Van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CJ, Snow GB. Modern imagin techniques and ultrasound-guided aspiration cytology for assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eu Arch Otohinolaryngol 1993;250:11-17. 12.- Stoeckli SJ, Steinert H, Pfaltz M, Schmid S. Is there a role for positron emission tomography with 18-fluorodeoxyglucose in the initial staging of nodal negative oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Headn & Neck April 2002;345-349 13.- Wensing B, Vogel W, Marres H, Merkx M, Postema E, Oyen W, Van den Hoogen F. FDG-PET in the clinically negative neck in oral squamous cell carcinoma. The laryngoscope 2006;116:809-813 14.- Kowalski LP, Medina JE. Nodal metastases:predictive factors. En: Management of the neck in head and neck cancer. Otolaryngol Clin North Am 1998;31:621-637. 15.- Farr H.W., Goldfarb P.M y Far C.M. Epidermoid carcinoma of the mouth and pharynx at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. 1965 to 1969. Am. J. Surg.1980;140:563-567. 16.- Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446-1449. 17.- Vega F.M., Scola B., Pozo A., Lozano M.y cols. Conservative surgery in laryngeal carcinoma. In. Otorhinolaryngology. Head and Neck Surgery. Ed: T. Sacristán, J. AlvarezVicent, J. Bartual, F. Antolí Candela, L. Rubio. Kugler & Ghedini Publications 1991. 225 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 18.- Spiro R.H., Huvos A.G. Wong GY, Spiro JD, Gnecco CA, Strong EW.. Predective value of tumours thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and floor of the mouth. Am. J. Surg. 152:345-350. 1986. 19.- Pentenero M, Gandolfo SG, Carozo M. Importante of tumor thickness and depth of invasión in nodal involvement and prognosis of oral squamous cell carcinoma: A review of the literatura. Head and Neck. December 2005; 1080-1091 20.-Weiss MH, Harrison LB, Isaacs RS. Use of decision analysis in planning a management strategy for the stage N0 neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:699-702. 21.- Teichgraeber JF, Clairmont A. Surgical treatment of cervical node metastases from squamous carcinoma of the upper aerodigestive tratct:evaluation of thje evidence for modifications of neck dissetion. Head Neck 1984; 7:15-21. 22.- De Santo LW, Magrina C, O’Fallon WM. The second side of the neck in supraglottic cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:351-361 23.- Goden DR, Ribeiro NF, Hassanein K, Langton SG. Recurrent neck disease in oral cancer. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:748-753 24.- Wening B.L., Applebaum E.L. The submandibular triangle in squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx. The laryngoscope 1991;101:516-518. 25.- Feldman D.E., Applebaum E.L. The submandibular triangle in radical neck dissection. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1997; 103:705-706. 26.- Skolnik E.M., Yee K.F. y cols. The posterior triangle in radical neck surgery. Arch. Otolaryngol Head and Neck Surg. 1976 102:1-4. 27.- Byers R.M. Management of the N0 neck. In:Head and neck cancer. Vol 2. Ed: American Society for head and ncek surgery. D.C. Decjer Inc. 1990. 28.- Cachin Y. Sub-digastric and supraomohyoid neck dissection for intralaryngeal carcinoma. Survival and evolution. Citado por Y.Cachin en: Head and neck cancer. Ed: PH Rhys Evans, PE Robin, JWL Fielding. Castle House Publications. 1983. 29.- Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972; 29:1446-1449. 30.- Byers R.M., Wolf P.F. y Ballantine A.J. Rationale for elective modified neck dissection. Head and Neck Surg. 1988; 10:160-167. 31.- Shah J.P. Candela FC, Poddar AK. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990;66:109-113. 226 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 32.- Candella F.C., Shah J. Jacques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch. of Otolaryng Head Neck Surg 1990;116:432-435 33.- Canbdela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases fron squamous carcinoma of the oropharynx end hypopharynx .Head Neck Surg 1990;12:197-203 34.- Coskun HH, Erisen L, Basut O. Selective neck dissection for clinically N0 neck in laryngeal cancer: is dissection of level IIb necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:655-659 35.- Silverman DA, El-Hajj M, Strome S, Esclamado R. Prevalence of nodal metastases in the submuscular recess (level IIb) during selective neck dissection. Archives of Otolaryngology Head Neck Surg 2003;129:724-728 36.- Lim YCH, Song MH, Kim SCh, Kim KM, Choi ECh. Preserving level IIb lymp hodes in elective supraomohyoid neck dissection for oral cavity squamous cell carcinoma. Archives of Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:1088-1091 37.- Corlette T, Cole I, Albsoul N, Ayyash M. Neck dissection of level IIb: Is it really necessary? The laryngoscope 20054; 115:1624-1626 38.- Lim YCH, Choi ECh, Lee JS, Koo BS, Song MH, Shin HA. Is dissection of level IV absolutely necessary in elective lateral neck dissection for clinically N0 laringeal carcinoma. Oral Oncology 2006;42:102-107 39.-Chiesa F, Mauri S, Grana C, Tradati N, Calabrese L, Ansarin M, Mazzarol G, Paganelli G. Is there a role for sentinel node biopsy in early N0 tongue tumours? Surgery 2000;128:1621 40.- Zitssch RP, Todd DW, Renner GJ, _Singh A. Intraoperative radiolymphoscintigraphy for detection of occult nodal metastasis in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:662-666 41.-Ross GL, Soutar DS, ShoaibT, Camilleri IG. Mc Donald DG, Robertson AG, Bessent RG, Gray HW. The ability of limphoscintigraphy to direct sentinel node biopsy in the clinically N0 neck for patients with head and neck squamous cell carcinoma. Br J Radiol 2002; 75:950-958 42.-Werner JA, Dünne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Brandt D, Külkens C, Moll R, Lippert BM. Number and location of radiolabeled intraoperatively identified sentinel node nodes in 48 head and neck cancer patients with clinically staged N0 and N1 neck. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002; 259:91-96 227 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 43.- Werner JA, Dünne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Lippert BM, Moll R, Behr T. Sentinel node detection in N0 cancer of the pharynx and larynx. Br J Cancer 2002; 87:711-715. 44.- Schuller D.E., Caputo M.E. Surgical management of the N0 neck. In: Head and neck cancer. Vol 2. Ed: American Society for Head and Neck Surg. D.C. Decker Inc. 1990. 45.- Fiorella R. et al. Conditioned bilateral neck dissection in laryngeal cancer. Abstracts del XIV Congreso Mundial de O.R.L. Madrid 1989. 46.- Million M. et al. Irradiation and surgery in the management of neck node metastases from squamous cell carcinoma of the head and neck. In: Head and neck cancer. Vol 2. Ed: American Society for head and neck surgery. D.C. Decker Inc. 1990. 47.- Kurita H, Koike T, Narikawa J, Sakai H, Nakatsuka A, Uehara S, Kobayashi H, Kurashina K. Clinical predictors for contralateral neck lymph node metastasis from unilateral squamous cell carcinoma in the oral cavity. Oral Oncology 2004;40:989-903. 48.-Young Chan L, Sei Young L, Jae Yol L, Hyang S, Hin Seok E, Bon Seok K, Se Heon K, Eun Chang Ch. Management of contralateral N0 neck in tonsillar squamous cell carcinoma. The Laryngoscope 2005; 115:1672-1675 49.-You Chang L, Jin Seok L, Bon SEok K, Se Heon K, Youn Ho K, Eun Chang Ch. Treatment of contralateral N0 neck in early squamous cell carcinoma of the oral tongue:elective neck dissection versus observation. The Laryngoscope 2006; 116:461-465 50.- Bon Seok K, Young Chang L, Jin Seok L, Young Ho K, Se heon K, Eun Chang Ch. Mangement of contralateral N0 neck in pyriform sinus carcinoma. The laryngoscope 2006; 116:1268-1272 51.- Takes RP. Stagin of the neck in patients with head and neck squamous cell carcinoma:imaging techniques and biomarkers. Oral Oncol 2004:40:656-667. 52.- Rodrigo JP, Suarez C, FerlitoA, Devaney KO, Petruzzelli A, Rinaldo A. Potencial molecular prognostic markers for lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma. Acta Otolaryngol 2003;123:100-105 53.- Scola B., Santos A., Alonso A., Vega F.M., Lozano M. Fracasos con cirugía y/o radioterapia en el cáncer de laringe. Actas de las comunicaciones presentadas al XII Congreso Nacional de la Sociedad Española de ORL Junio 1985. 54.- Vega F.M., Scola B., Santos A., Alonso A., Lozano M., Desco M. Failures of surgery and/or radiotherapy in laryngeal cancer. In: New dimensions in otorhinolaryngology-head and neck surgery. Ed: Eugene N. Myers. Elsevier Science Publishers. 1985. 228 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 55.- Leemans CH., et al. The effricacy of comprehensive neck dissection with or without postoperative radiotherapy in nodal metastases of squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. The laryngoscope 100:1194-1198. 56.- Snow G.B. et al. Prognostic factors of neck node metastases. Clin. Otolaryngol. 1982;7:185-192. 57.- Vikram B, Strong E.W., Shah J.P. et al. Failure in the neck following multimodality treatment for advanced head and neck cancer. Head Neck Surg.1984; 6:724-729. 58.- Suarez O. El problema de las metástasis linfáticas alejadas del cáncer de laringe e hipofaringe. Rev. Otorrinolaringología (Santiago de Chile) 23:83; 59.- Bocca E. Problemi generali di strategia. Nuovo Archivio italiano d' ORL.1977 Vol V, fasc II. 60.- Bpcca E., Pignataro O.,Oldini C, Cappa C. Functional neck dissection: an evaluation of review of 843 cases. Laryngoscope 1984; 94:942. 61.- Ttraynoir SJ, Cohen JL, Gray J, Andersen PE, Evberts EC. Selective neck dissection and the management of the node-positive neck. Am J Surg 1996;172:654-657. 62.- Ambrosch P, Kron M, Pradier O, Steiner W. Efficacy of selective neck dissection: a review of 503 cases of elective and therapeutic treatmen of the neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:180-187. 63.- Kowalscki L P, Carvalho AL. Feasibility of supraomohyoid neck dissection in N1 and N2a oral cancer patients. 64.- Andersen P, Warren F, Spiro J, Burningham A, Wong R, Wax M, Shah JP, Cohen J. Results of selective neck dissection in management of the node-positive neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002:128:1-10. 65.- Lohuis P , Martin C, Klop W, Bing Tand I, Van del Brekel M W M, Hilgers F J M, Balms A J M. Effectiveness of therapeutic (N1,N2) selective dissection (levels II to V) in patients with laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinoma. Am J Surg 2004; 187:295-299. 66.- Leemans R, Snow GB. Is selective neck dissection really as efficacious as mdified radical neck dissection for elective treatment of the clinically negative neck in patients with squamous cell carcinoma of the upper respiratory tracts? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1042-1044. 229 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 67.- Byers RM, Clayman GL, McGill D, Selective neck dissections for squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract: patterns of regional failure. Head Neck 1999: 21:499-505. 68.- Spiro RH, Morgan GJ, Strong EW, Shah JP. Supraomohyoid neck dissection. Am J Surg 1996:172:650-653. 69.- Brazilian Head and Neck cancer study group. End results of a prospective trail on elective lateral neck dissection vs type III modified radical neck dissection in the management of supraglottic and transglottic carcinomas. Head Neck 1999: 21:694-702. 70.- Brazilian Head and Necl cancer study group. Results of a prospective trial on elective modified radical classical versus supraomohyoid neck dissection in the management of oral squamous carcinoma. Am J Surg 1998: 176:422-427. 71.- Traserra J. y cols. Los vaciamientos ganglionares radicales bilaterales. En: Adenopatías cervicales metastásicas. Ed. J. Traserra. Editorial Garsi. 1980. 72.- Pitman K, Bradley P, mangement of the N3 nck. Curr Opin Otolaryngol Head Nack Surg 200; 11:129-133. 73.- Richards BL, Spiro JD. Controlling advanced neck disease: efficacy of neck dissection and radiotherapy. Laryngoscope 2000; 110:1124-1127. 74.- Ferlito A, Silver CE. Mangement of the N3 neck. Acta Otolaryngol 2002; 122:230-233. 75.- Johansen J, Eigtved A, Buchwald C. Implications of 18F-fluoro-2-deosy-D-glucose positron emission tomography on the management of carcinoma of unknown primary in the head and neck: a Danish cohort study. Laryngoscope 2002; 112:2009-2014. 76.- Proceddu S, Jarmolowski E, Hicks R, Ware R, Weihl L, Ruschin D, Corry J, Peters L. Utility of positron emission tomography for the detection of disease in residual neck nodes after (chemo)radiotherapy in head and neckl cancer. Head Neck. 2005;march:175-181. 77.- Brokovich V, Milleer F, Karnad A, Husey D, McGuff H, Randal O. The role of positron emission tomography secans in the management of the N-positive neck in head and neck squamous cell carcinoma after chemoradiotherapy. The laryngoscope 2006: 116:855-858. 78.- McHam S, Adelstein D, Rybicki L. Lavertu P, Esclamado R, Wood B, Strome M, Carrol M. Who merits a neck dissection after definitive chemoradioterapy for N2-N3 squamous cell head and neck cancer?. Head neck 2003, October 791-798. 79.- Stenson KM, Haraf DJ, Pelzer H. The role of cervical lymphadenectomy after aggressive concomitant chemoradiotherapy: the feasibility of selective necl dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:950-956. 230 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 80.- Clayman G, Johnson CH, Morrison W, Ginsberg L, Lippman S. The role of neck dissection after chemoradiotherapy for oropahryngeal cancer with advanced nodal disease. Arch Otolaryngol Head nack Surg 2001; 127:1-10. 81.- Abdelkarim AS, Dulguerov P, BieriI S. A conservation approach to pharyngeal carcinoma with advanced neck disease: optimizing neck management. Head Neck 1999;21217-222. 82.- Strasser MD, Gleich LL, Miller MA. Management implications of evaluating N2 and N3 neck after organ preservation therapy. Lar5yngoscope 1999;109:1776-1780. 231 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPÍTULO. 4.2 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO Adelaida Nieto Palacios. FEA del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Salamanca. Ana I. Rodríguez Gutiérrez. FEA del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Salamanca. Pedro Soria Carreras. FEA del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Salamanca. _________________________________________________________________________ La radioterapia es uno de los pilares del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello (CyC). Numerosos estudios avalan su efectividad tanto como tratamiento exclusivo en estadios iniciales, como en el tratamiento postoperatorio en enfermedad de alto riesgo y avanzada. Más recientemente el interés se ha centrado en las estrategias de preservación de órganos, pero manteniendo los mismos porcentajes de supervivencia y control local. El tratamiento de los pacientes con carcinoma de CyC es complejo. Cada localización específica, el estadio de la enfermedad y los resultados patológicos influirán en la elección del tratamiento adecuado. En general, una única modalidad de tratamiento con cirugía o radioterapia (RT) se recomendará en estadios iniciales (I – II) de la enfermedad, ya que produce tasas similares de control (80 – 90 %). En contraste, en la enfermedad avanzada se procederá a tratamiento combinado, con el fin de mejorar los pobres resultados obtenidos con una única modalidad. La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento requieren un grupo de trabajo multidisciplinario, entrenado en el cuidado integral de estos pacientes. Los avances tecnológicos tanto en la planificación como en la administración del tratamiento de RT permiten una delimitación mas precisa de los volúmenes a irradiar, así como una mejor protección de los órganos de riesgo y una distribución de la dosis mas adecuada en cada situación, todo lo cual llevaría a una mejora del control local con menor toxicidad a largo plazo. Podemos hablar de dos tipos de RT, externa y braquiterapia. La radioterapia externa puede ser RT conformada tridimensional (3D-RT) o radioterapia de intensidad modulada (IMRT). 232 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ La braquiterapia esta indicada principalmente en carcinoma de labio, cavidad oral y orofaringe. Se puede realizar con baja tasa de dosis (LDR) o alta tasa de dosis (HDR) En el proceso de generar el tratamiento hay una serie de pasos fundamentales que se deben realizar: Inmovilización del paciente. En decúbito supino habitualmente, con el uso de máscaras termoplásticas que nos van a garantizar la inmovilización del paciente y la reproductividad del tratamiento diario. Realización del TAC de simulación con cortes cada 5-10mm. Transferencia de imágenes al planificador. Delineación en cada corte de los volúmenes del tratamiento y órganos de riesgo. Se definen así el GTV, CTV, PTV y OR. - GTV: tumor macroscópico y adenopatías afectas. Puede definirse un GTV tumoral y un GTV ganglionar. En la irradiación postoperatoria el GTV es virtual y se puede definir como el tumor preoperatorio. - CTV: incluye el tumor y todas las áreas de riesgo potencial de afectación microscópica o por extensión directa o lecho quirúrgico en el caso de postoperatorio con áreas de riesgo. - PTV: margen que se añade al CTV para compensar el movimiento del paciente, de los órganos o errores de posicionamiento. - OR (òrganos de riesgo): son tejidos normales cuya sensibilidad a la irradiación puede influir en la planificación del tratamiento o en las dosis prescritas (médula espinal, parótida, articulación témporo-mandibular). Prescripción de dosis y fraccionamiento que se va a utilizar. La mayoría de los centros utiliza fraccionamiento de 1,8-2 Gy/sesión, también se han realizado ensayos con fraccionamientos alterados, principalmente con radioterapia acelerada con boost concomitante y con hiperfraccionamiento con el fin de aumentar el control local. Evaluación de la dosimetría, realizada por la sección de Radiofísica, valorando si el PTV recibe la dosis prescrita con una uniformidad adecuada y los límites de dosis de los órganos de riesgo. Puesta en tratamiento y verificaciones periódicas del tratamiento. 233 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ En este capítulo realizaremos una revisión de las recomendaciones actuales de tratamiento radioterápico, las nuevas técnicas de tratamiento y los efectos secundarios agudos y tardíos del mismo. 1- TÉCNICAS ESPECIALES 1-1 IMRT La radioterapia de intensidad modulada es una técnica relativamente nueva, que rápidamente se está incorporando a la práctica clínica. Estudios en fase III confirman que conlleva menos morbilidad que la radioterapia bi-dimensional (2D RT) y tri-dimensional (3D RT). Permite proteger tejidos normales que estén rodeados por volumen blanco con superficies cóncavas, esto permite la escalada de dosis en el tumor (1). El cálculo de la dosis se puede realizar mediante algoritmos de planificación inversa, que trata de ajustar la dosis administrada a los volúmenes de tratamiento, logrando que los órganos sanos próximos reciban una menor irradiación que con la radioterapia conformada. La planificación dosimétrica inversa consiste en que el radioterapeuta identifica el volumen blanco y los órganos críticos en el TAC, especificando la dosis sobre dicho volumen, así como la máxima dosis aceptable sobre los tejidos sanos circundantes, como la médula y las glándulas parótidas. A continuación el radiofísico utiliza esta información para elaborar una distribución de dosis óptima. Con la radioterapia convencional se utilizan, habitualmente, tres campos (dos campos laterales paralelos y opuestos y un campo anterior) para tratar estos tumores; mientras que con la IMRT se utilizan múltiples campos y distinta intensidad del haz. El tratamiento se realiza con aceleradores lineales provistos de colimadores multiláminas (MLC) (4). Según la experiencia del Instituto Mallinckrodt (St Louis), la IMRT aplicada a tumores de cabeza y cuello, permite disminuir la incidencia de xerostomía a largo plazo al disminuir la dosis administrada sobre las glándulas parotídeas. Se consigue aumentar la calidad de vida de los pacientes, sin comprometer el control local ni la supervivencia libre de enfermedad. Indicaciones La IMRT está indicada cuando se cumple una o más de las siguientes circunstancias 234 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ (2), (3). • El volumen blanco es irregular y contiene estructuras críticas que tienen que se protegidas. • El volumen de tratamiento debe ser cubierto con márgenes estrechos para adaptar la protección a las estructuras adyacentes. • Reirradiación que precisa una alta precisión. • El volumen blanco es cóncavo y los órganos críticos están dentro de la cavidad. • Planificar escalada de dosis en tumores similares tratados con radioterapia convencional. • Cuando queremos administrar dosis distintas a volúmenes blanco diferentes dentro de una misma planificación, y así podemos administrar un fraccionamiento distinto a dos volúmenes, para alcanzar diferentes dosis totales en cada uno de ellos, pudiendo integrar complejos esquemas de tratamiento en una sola planificación. Dentro de los tumores de cabeza y cuello hay tres localizaciones que se benefician especialmente de esta técnica (5). • Tumores de orofaringe, la IMRT permite ventajas dosimétricas que se traducen en una disminución importante de la toxicidad tardía sobre glándulas salivares. • Tumores de cavum, Cheng y cols demostraron que permite mantener la cobertura del tumor primario, aumentando la efectividad sobre las áreas ganglionares. • Tumores de senos paranasales. La IMRT permite prevenir el síndrome de ojo seco y otros trastornos visuales y se disminuye de forma importante la dosis sobre el nervio óptico, permitiendo conservar la visión biocular. 1-2 HIPERFRACCIONAMIENTO (HF) Esta técnica de tratamiento se basa en administrar mayor número de fracciones al día con menor dosis por fracción. Lo habitual es aplicar 1,2 – 1,6 Gy/fracción, 2 fracciones/día, separadas por al menos 4 horas. Se basa en la diferente sensibilidad que existe entre las células tumorales y los tejidos normales. Al aumentar el número de fracciones, aumenta la posibilidad de tratar las células tumorales cuando son más sensibles, es decir durante la división celular. 235 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Esta técnica ha sido utilizada fundamentalmente en tumores de orofaringe (T2-3, N0-1); consigue aumentar el control local del 40% al 59% a los 5 años, aumenta la supervivencia, pero aumenta también la toxicidad aguda. Hay diferentes ensayos que analizan esta técnica. El estudio de la EORTC (6), dirigido por Horiot, incluye pacientes con carcinoma de orofaringe estadio intermedio (T23, N0-1); existen otros estudios que incluyen pacientes con tumores localmente avanzados de distintas localizaciones (7), (8), (9). Tabla.2 Estos estudios muestran que el HF permite mejorar significativamente el control locorregional frente al fraccionamiento estandar; y en dos de los estudios (7) (9), se aumenta la tasa de supervivencia global. La toxicidad sobre los tejidos sanos es mayor que con el régimen clásico, estando descrita la aparición de mucositis grado 3 o mayor en un 89% de los casos, problemas deglutorios tardíos hasta en un 50%, necesidad de sonda nasogástrica permanente en un 1025% de los pacientes y un 6% de muertes tóxicas. Otros estudios comparan el HF frente al tratamiento estándar con QT/RT concomitante (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16). Tabla . 1 1-3 FRACCIONAMIENTO ACELERADO CON BOOST CONCOMITANTE Con esta técnica se intenta disminuir la proliferación tumoral, que es la causa de la mayoría de las recidivas. Se disminuye el tiempo total de tratamiento, por lo que disminuye la posibilidad de regeneración celular y aumenta la posibilidad de control tumoral para una determinada dosis total. Consiste en administrar dos sesiones al día, los últimos 12 días de tratamiento: la primera sobre el tumor primario y cadenas con fraccionamiento estándar y pasadas 6 horas una segunda sesión sobre el boost con un fraccionamiento de 1,5 Gy. 2- RADIOTERAPIA EN ESTADIOS TEMPRANOS En estadios tempranos( T1-T2), la posibilidad de control es elevada, tanto con RT como con cirugía, obteniéndose resultados similares con uno u otro tratamiento. Al plantearse la opción terapéutica, se debe valorar otros factores adicionales como la funcionalidad y el impacto del tratamiento en la calidad de vida del paciente, así como sus propias prioridades. 236 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Hay estudios actuales que examinan los efectos agudos y tardíos de los diferentes tratamientos en relación con estos factores (17), (18). El tipo de cirugía y extensión de la misma puede influir en la calidad de vida si se afecta la masticación, se produce una desfiguración importante o una pérdida de voz. Por otro lado, la RT tiene también efectos negativos como la pérdida del gusto, xerostomía o trismus, dependiendo de la localización de la lesión y volumen blanco tratado. En estos estadios, hay que intentar evitar el tratamiento (tto) combinado ya que afecta mas la funcionalidad y produce mayor morbilidad. Así, si se realiza cirugía de inicio, habrá que intentar conseguir márgenes negativos. En el caso de realizar RT, se debe tener en cuente que en la mayoría de las ocasiones, si se precisa cirugía de rescate, ésta suele ser mas extensa que la que se hubiera realizado de inicio. Por último, hay que tener en cuente la experiencia de cada centro y la disponibilidad tecnológica, así como la mayor colaboración de los distintos especialistas implicados con el fin de obtener los mejores resultados. 2.1- Cavidad oral Los estadios T1-2 N0 pueden tratarse con RT radical o cirugía. El drenaje linfático es abundante y la diseminación inicialmente será a los niveles III-II. El riesgo medio de afectación en la presentación es del 30 %, variando con la localización (19). Tabla 2. El tratamiento radioterápico puede realizarse con RT externa, braquiterapia o una asociación de ambos. RT externa radical: 70 Gy (2Gy/sesión) sobre GTV, 50 Gy si se realiza tto del cuello. Braquiterapia: ha sido ampliamente utilizada en el tto de tumores de lengua móvil y suelo de boca (20) (21) (22) (23). Se utiliza tanto baja tasa de dosis (LDR) como alta tasa de dosis (HDR), como tto exclusivo o como boost tras RT externa. Dosis LDR - Tto exclusivo 65 Gy a la isodosis del 85%. - Boost : RT externa 50 Gy (2 Gy/session) y boost de 20-25 Gy con braquiterapia. 237 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Dosis HDR: no hay recomendaciones exactas en cuanto al fraccionamiento, pero se recomienda que sea < 6 Gy/fracción. - Tto exclusivo: 4,5 – 5 Gy x 10 fracciones 5,5 – 6 Gy x 10 fracciones - Boost: 3 Gy x 7 fracciones. La tasa de control local en T1–2 pequeño de lengua/suelo de boca tratados con braquiterapia exclusiva es del 80– 90%. Se obtienen mejores resultados en tumores superficiales y se contraindica si hay afectación de encía. También pueden ser tratados con braquiterapia los tumores de los 2/3 anteriores de mucosa, si no hay afectación de encía, con tasas de control del 80 %. En tumores extensos se realiza como boost tras RT externa. El carcinoma de labio constituye en muchos centros europeos una de las principales indicaciones de la RT intersticial, excepto si hay afectación de mandíbula. Se recomienda una dosis de 65–70 Gy con LDR. Según el grado de infiltración y la extensión tumoral, se realiza RT profiláctica del cuello. La tasa de control, según datos del grupo europeo de curiterapia es del 98 % en T1 y 96 % en T2. Si el tto inicial ha sido quirúrgico, se realizará RT postoperatoria o RT/QT concomitante si hay factores de riesgo. 2.2- Orofaringe Los estadios iniciales se tratan con cirugía o RT con resultados similares. El drenaje linfático es abundante y suelen afectarse los niveles II,III, IV y retrofaríngeos (19).Dependiendo de la localización y extensión, el riesgo de afectación es entre 15 – 75 %. El tto radioterápico puede realizarse, como en el caso de los tumores de cavidad oral, con RT externa, braquiterapia o una combinación de ambos. RT externa: dosis de 65-70 Gy (2 Gy/fracción ) o 81,6 Gy (1,2 x 2 fracciones /día con hiperfraccionamiento o 72 Gy co RT acelerada con boost concomitante. 238 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Según los resultados del RTOG 9003 (8), los regímenes alterados (hiperfraccionamiento/acelerada) producen mejor control local. También el ensayo de la EORTC (6) demuestra mejor control local en el carcinoma de orofaringe con regímenes alterados. Braquiterapia: se puede realizar en tumores de base de lengua, velo y región amigdalina. Se contraindica en caso de afectación de trígono retromolar, hipofaringe o afectación ósea. Dada la gran frecuencia de afectación ganglionar se suele asociar a RT externa. La dosis es 45-50 Gy con RT externa, sobre tumor primario y áreas ganglionares de riesgo. La dosis del boost será 25-30 Gy con LDR o 4-6 fracciones de 4Gy/fracción con HDR. Se puede realizar como tratamiento único en tumores menores de 1 cm y exofíticos. Si el tratamiento inicial ha sido cirugía se realiza RT postoperatoria o RT-QT si factores de riesgo. 2.3- Laringe Las indicaciones de tto en el cáncer de laringe son con frecuencia controvertidas, ya que hay pocos estudios comparativos de las distintas modalidades terapéuticas. Una de las decisiones más frecuentes es la elección entre cirugía y RT. Todos los pacientes con T1-T2 deben tratarse inicialmente con el intento de preservar laringe. Hay que intentar evitar el tratamiento combinado, porque va a afectar a la funcionalidad. En los casos de Tis, T1 y T2 la probabilidad de control es del 80-90%. La laringe la dividimos en tres regiones: supraglotis, glotis y subglotis, con diferente potencial metastático. El área supraglótica, tiene un rico drenaje linfático, hacia los niveles II, III, IV con riesgo potencial de metástasis considerando todos los estadios, del 25-75%. En cambio, en tumores de glotis, inicialmente el riesgo es bajo 0-10%.; y en la subglotis el riesgo es entre 5–15% en estadios I y II. Los estadios tempranos del cáncer de laringe, representan así un amplio espectro, y dada esta diferencia, consideramos el tto según la región afecta. 239 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Supraglotis - Los tumores “in situ” se tratan con RT o cirugía endoscópica - T1-2 favorables (tumores superficiales con movilidad conservada y afectación mínima de seno piriforme), se puede optar por cirugía o RT (24) (25) (31)) - T2 desfavorable (tumores invasivos en profundidad con disminución de la movilidad o afectación de subglotis) se favorece del tto quirúrgico, porque parece producir mejor control que la RT (24) (25) (31). La dosis de RT recomendada es 66–70 Gy (2Gy/sesión) o 74,4 en hiperfraccionamiento (1,2 Gy x 2/día) En estos pacientes se debe considerar el tto cervical y se trata el N0 clínico, excepto en el T1 de pequeño volumen (24) en el que se puede realizar observación(26). Glotis - Tis . tto con RT o cirugía endoscópica. - T1 – T2 favorable, se puede optar por cirugía o RT ya que producen el mismo control local (24) (25) (27) (28) (31). - En T2 con afectación de subglotis, puede requerir tratamiento quirúrgico, ya que el control en estos casos es peor, según algunas series como las del MD Anderson y de la Thariat (27) (28). - En caso de T2 bulky podría beneficiarse de RT con hiperfraccionamiento, basándose en la experiencia del MDAH (28) que obtiene un tasa de control local a 5 años del 79% con HF vs el 67% con fraccionamiento estándar en T2. Hay dos estudios en marcha (EORTC 22992 y RTOG 95-12) que están evaluando este esquema de fraccionamiento. Dosis de RT de 66 Gy (2Gy/sesión) para T1. En los T2 70 Gy (2Gy/sesión) o 74, 4 Gy hiperfraccionamiento (1,2 Gy x 2 / sesiones día). En estos estadios iniciales no se precisa tratamiento cervical. 240 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Subglotis. El tumor primario de subglotis es poco frecuente y en general suele diagnosticarse como enfermedad avanzada, por lo que las series tienen escaso número de pacientes, lo que dificulta la recomendación de tto. En estadios iniciales se puede intentar tratamiento RT con preservación de laringe y reservar la cirugía para rescate en caso de fracasar el tto radioterápico(24) (25) (29) (30) La dosis recomendada es 70 Gy ( 2 Gy/sesión). No está claro si es preciso el tratamiento cervical en T1N0; sí podría realizarse en tumores mas avanzados y se debe de añadir el nivel VI al II, III y IV. Si el tto inicial ha sido cirugía se recomienda tto con RT postoperatoria o RT/QT concomitante según la presencia de factores de riesgo. 2.4- Nasofaringe. Las opciones de tto dependerán del T y el N. El significado pronóstico de la histología es controvertido. El cáncer de nasofaringe presenta un rico drenaje linfático con alta frecuencia de afectación ganglionar bilateral. Niveles afectados: II, III, IV, V y retrofaríngeos Excepto en T1-2a N0M0, que se tratarán con RT exclusiva sobre lecho y cadenas ganglionares bilaterales, en el resto de los estadios se recomienda QT-RT, tras los resultados del Intergroup trial 0099, que demuestran mayor control local y mejoría de la supervivencia al añadir QT (25). La dosis de RT radical exclusiva es 70Gy (2Gy/sesión) y 50Gy en áreas de riesgo de afectación subclínica. 2.5- Hipofaringe. El tto óptimo del carcinoma de hipofaringe temprano es también un tema controvertido. Las opciones de tto han incluido la cirugía y RT con o sin QT. La RT puede preservar la funcionalidad, pero las series son escasas y con pequeño número de pacientes (32). La cirugía es el tto indicado en los tumores de área postcrocoidea (33). 241 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Aunque la experiencia actual muestra que la QT-RT produce mejor control local y supervivencia que la RT exclusiva, su indicación en estadios iniciales es incierta. La incidencia de afectación ganglionar es elevada, desde el 40% en T1 hasta 70% en T4. Los niveles que se afectan más frecuentemente en N0 clínico son II-III-IV y VI (19). La dosis recomendada de RT es 70Gy (2 Gy/sesión) y 50 Gy en áreas de riesgo de enfermedad subclínica. Algunos autores recomiendan el HF en T2 (8), aunque la evidencia es escasa en estadios tempranos. Se recomienda tto postoperatorio con RT o QT-RT si factores de riesgo (34) (35). 2. 6- Cavidad Nasal Vestíbulo nasal La RT suele indicarse en tumores pequeños por su mejor resultado estético. En tumores más avanzados o con destrucción local se asocian cirugía y RT. La dosis recomendada es 65Gy (2 Gy/sesión) con RT externa o 60-65 Gy con intersticial. Fosa Nasal Se puede realizar cirugía o RT dependiendo de la extensión del primario y localización. Dosis 65 Gy (2Gy/ sesión). 3- RADIOTERAPIA EN ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS Los pacientes con tumores localmente avanzados de C y C, estadios III y IV tienen un tasa de recidiva loco regional del 60% aproximadamente, mas del 20% de metástasis a distancia y una supervivencia a 5 años menor del 30% (36). Representan un reto para la Oncología actual y son un ejemplo de tratamiento combinado, precisando la participación de los otorrinolaringólogos, oncólogos médicos y radioterápicos. 3,1- Radioterapia radical Entendemos por RT radical, el tratamiento radioterápico usado, ya solo o en combinación con quimioterapia, como tratamiento loco regional exclusivo. 242 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ La evidencia científica actual es que el tratamiento de los pacientes con carcinoma epidermoide de C y C en estadios III y IV que no va a ser intervenido es quimio/radioterapia concomitante (QT/RT) (37) . En la actualización del metaanálisis MACH en ASCO 2004 , analizando 17.858 pacientes de 87 ensayos randomizados se concluye que: - El tratamiento con QT/RT concomitantes reduce la mortalidad en un 8% a 5 años en comparación con otros tratamientos. - La quimioterapia de inducción no reduce mortalidad. - La reducción de mortalidad está restringida al uso de cis-platino, independientemente del tipo de radioterapia empleada y localización del primario. - Este beneficio se pierde con los pacientes mayores de 71 años. - El tratamiento combinado incrementa la tasa de osteoradionecrosis en un 6– 15%, y un 5–10% de los pacientes precisa sonda nasogástrica permanente. Descripción del tratamiento Radioterapia: debemos administrar 70 Gy sobre el primario y cadenas ganglionares afectadas, con su margen de seguridad. 50 Gy en resto de cadenas. Régimen de 2 Gy/día , 5 tratamientos en semana, 35 sesiones. Quimioterapia: cisplatino, 100 mgrs x m2 días 1, 22 y 43. En caso de no administrarse quimioterapia la RTOG (9) tras su estudio 9003, recomienda para tumores T2–3 N 0–1, utilizar fraccionamiento acelerado con boost concomitante. Dicho estudio no encontró diferencias en la supervivencia entre los 4 tipos de radioterapia empleados: - 70 Gy a 2 Gy/día - 81,6 Gy , dos fracciones día de 1,2 Gy - 67,2 Gy, dos fracciones día de 1,6 Gy, con descanso de 2 semanas - 72 Gy, fraccionamiento acelerado con boost concomitante descrito anteriormente. El control local fue mejor en los brazos 2 y 4. 243 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ La respuesta al tratamiento QT/RT condiciona la cirugía posterior. Si no se consigue respuesta completa (RC) del primario se indica cirugía, y si el primario si hace RC comprobada con biopsia, se debe considerar la realización de vaciamiento ganglionar cervical. En los pacientes con N1 y RC al tratamiento, no se realiza vaciamiento. En casos de N 2–3 hay mas discrepancia. Diversos protocolos, entre ellos el de la RTOG 0129, especifican que se debe realizar vaciamiento cervical del lado afecto, independientemente de la respuesta obtenida. Es clara la indicación de cirugía si no se consigue RC, pero en los pacientes que sí consiguen RC tras QT/RT hay diferentes tendencias. En el trabajo de Brizel (38) los pacientes con RC intervenidos tenían mejor supervivencia que los no operados. Otros centros mas conservadores, solo indican cirugía en caso de haber captación patológica en PET realizada pasados 2 – 3 meses del fin de QT/RT (39). 3.2- Quimioterapia de inducción (QTI) La QTI se ha estudiado en los pacientes con tumores ORL localmente avanzados durante las últimas dos décadas. El régimen utilizado mayoritariamente es la combinación de cisplatino y 5–fluoruracilo. Los estudios randomizados y meta análisis han demostrado que la QTI seguida de RT permite la preservación de órgano, mantiene la misma supervivencia global que el tratamiento clásico (cirugía seguida de RT), reduce la incidencia de metástasis a distancia y “selecciona” los pacientes que responderán luego mejor a radioterapia (40) (41) (42) (43) (44) (45), pero su efecto en la supervivencia global es menor que el conseguido con QT/RT concomitante. El Grupo español de tratamiento de tumores de C y C (GETTCYC) demuestra en su estudio (46), que añadir taxanos al régimen clásico de cisplatino y 5–fluoruracilo (el llamado triplete) mejora supervivencia frente QTI solo con dos fármacos. En ambos casos el tratamiento tras QTI era QT/RT. Se recomienda usar la QTI en la actualidad dentro de estudios controlados, dado su inferioridad en supervivencia global frente a QT/RT, aunque en realidad es un tratamiento no olvidado, que en la guía del NCI se contempla para tumores de hipofaringe avanzados y que puede tener un papel importante en pacientes con gran carga tumoral. 244 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 3.4- Radioterapia mas cetuximab El cetuximab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico. A. Bonner (47) realizó un estudio randomizado, RT exclusiva vs RT mas Cetuximab, en el que, analizando 424 pacientes con tumores ORL en estadio loco regional avanzado, encontró que el brazo de tratamiento combinado presentaba mejor control local y supervivencia global, sin aumentar la toxicidad . No hay estudios randomizados que demuestren que el tratamiento combinado RT mas cetuximab sea mejor que QT/RT, pero este trabajo ofrece nuevas perspectivas de tratamiento a los pacientes en los que por el motivo que sea no puede administrarse quimioterapia. 4- RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA (PORT) Desde que en 1957 Fletcher y Maclomb postularon que el tratamiento de los pacientes con estadios avanzados debería ser combinado (48), cirugía y posterior radioterapia (PORT) esta modalidad se extendió por todos los Servicios de Radioterapia, representando una indicación clásica 4.1- Evidencia científica Precisamente por ser un tratamiento rápidamente admitido como superior a cualquiera de las dos modalidades (cirugía o RT) usadas exclusivamente, no hay demasiados estudios randomizados que comparen cirugía vs cirugía mas RT. Algunos de ellos incluyen pocos pacientes, o pacientes muy seleccionados, con poco o exclusivamente los de alto riesgo. Estos estudios se incluyen en la tabla 3, dentro de la cual se incluye algún estudio retrospectivo (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55). En la actualidad es un tratamiento recomendado en todas las guías de práctica clínica, y es asumido su efecto en el control local y supervivencia de estos pacientes. 245 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 4.2- Grupos de riesgo. Qué pacientes se benefician de radioterapia adyuvante Según los hallazgos en la anatomía patológica tras la cirugía, existen una serie de factores que se asocian a una mayor frecuencia de recidiva local. Se indica radioterapia postcirugía si aparece alguno de estos factores (24) (25): Margen quirúrgico afecto o ≤ de 5 milímetros Extensión extra capsular (EEC) p (T4). P(T3) , solo en orofaringe Infiltración vascular, linfática o perineural 2 ó mas ganglios linfáticos cervicales afectados N3 Extensión subglótica Bernier estudia en su revisión los grupos de riesgo (34): Bajo: solo un ganglio afectado por el tumor, sin EEC y sin afectación de los márgenes quirúrgicos. Intermedio: presencia de alguno estos factores - Primario de cavidad oral. - Invasión perineural. - 2 ó mas adenopatias positivas. - N > 3 cms. Alto: EEC y/o márgenes quirúrgicos afectados. Según estos grupos la actuación postcirugía sería : Bajo riesgo No tratamiento adyuvante. Intermedio RT postoperatoria. Alto riesgo QT/RT concomitante postcirugía. Existen varios estudio randomizados que comparan cirugía mas RT vs cirugía mas QT/RT en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello (35) (58) (59) (60). Tabla 4. 246 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Bernier (34) concluye en su revisión de los trabajos de la EORTC y RTOG que los pacientes con aumento de supervivencia tras QT/RT son: – Afectación extracapsular (EEC) y márgenes positivos. – Tendencia a la mejoría sin significación estadística : estadios III y IV, infiltración perineural o vascular, ganglios + en niveles IV y V ( cavidad oral y orofaringe). – Sin significación estadística : ≥ 2 gánglios positivos. 4.3- Dosis de radioterapia postcirugía Peters (48) concluye en su estudio que la dosis postcirugía en pacientes intervenidos y sin factores de alto riesgo debe ser de 57,6 Gy (1,8 Gy/día). En las zonas riesgo (EEC o margen afectado) 63 Gy, así como en pacientes en los que se encuentren 2 ó mas de estos factores : Primario de cavidad oral Invasión perineural 2 ó mas adenopatías positivas N > 3 cms Inicio de la radioterapia pasadas 6 semanas de la cirugía 4.4- Influencia de la duración del tratamiento radioterápico e intervalo entre la cirugía y la radioterapia. El inicio de la RT en un determinado plazo de tiempo tras la cirugía ha sido analizado en muchos trabajos. En la mayoría se informa de su efecto negativo, pero en todos menos en uno, en el análisis multivariante, este factor no es significativo. Se ha argumentado que los pacientes con tumores avanzados suelen ser los que padecen un postoperatorio mas prolongado y por tanto iniciarían mas tarde la radioterapia, pero el factor de mal pronóstico sería su estadio inicial y no la demora (61). En cualquier caso todo el mundo está de acuerdo en comenzar el tratamiento lo antes posible y dentro de las 6 semanas tras la cirugía. Langendijk (61) al analizar la duración del tratamiento radioterápico en 217 pacientes (con estadios avanzados de primarios en cavidad oral) concluye que perdemos un 247 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 9% en el control local por cada semana que pasemos de las 6 previstas de duración de la irradiación. En este sentido se ha estudiado si los tratamientos con hiperfraccionamiento, al disminuir el tiempo total, podían mejorar el régimen clásico. Los principales trabajos concluyen que se aumenta el control local, aunque la supervivencia no se mejora (62) (63). 5- TOXICIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS 5.1- Toxicidad y efectos secundarios Órganos de riesgo y dosis limitante. El ICRU 62 define órgano de riesgo como el tejido sano, cuya sensibilidad a la radiación y su localización en la vecindad del CTV, puede influir de forma significativa en la planificación y/o prescripción de dosis (64). La posibilidad de complicaciones por la irradiación de los órganos de riesgo y su grado viene determinada por diferentes factores: dosis total administrada, volumen irradiado, fraccionamiento de la dosis y otros factores propios del paciente (mala higiene oral, afectación dental) o relacionados con tratamientos asociados (quimioterapia, cirugía, etc). Clásicamente se ha utilizado para definir las posibilidades de afectación de los órganos de riesgo los conceptos introducidos por Rubin y Cassarett de TD5/5 (dosis de tolerancia mínima, dosis a la que el órgano tiene una probabilidad del 5% de desarrollar una complicación severa a los 5 años) y TD50/5 (dosis de tolerancia máxima, dosis a la que el órgano tiene una probabilidad del 50% de desarrollar una complicación severa a los 5 años). Actualmente tenemos que tener en cuenta también la dosis máxima (Dmax), la dosis media y los HDV (histogramas dosis volumen). Los órganos de riesgo y las dosis a tener en cuenta en una planificación de un tratamiento con radioterapia (RT) en tumores de cabeza y cuello del adulto, se recogen en la tabla 5. Los principales óganos de riesgo son: Cerebro: se considera efecto secundario limitante la radionecrosis y gliosis. Pueden aparecer desde los 3 – 6 meses del fin de la RT hasta varios años después. 248 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tronco cerebral: la radionecrosis es un efecto secundario limitante, es más sensible que el cerebro. La tolerancia se puede modificar por la administración de quimioterapia y patología vascular previa. Médula espinal:el efecto limitante es la mielitis transversa. Con hiperfraccionamiento la dosis de tolerancia disminuye un 10 – 15%. Plexo braquial : la neuropatía es el efecto limitante. Retina: el efecto secundario limitante es la retinopatía, tanto por daño microvascular como por trombosis de la arteria retiniana. Cristalino: el efecto limitante es la posibilidad de cataratas. Parótidas: la xerostomía es una de las complicaciones más frecuentes de la RT en tumores de cabeza y cuello, compromete seriamente la calidad de vida de los pacientes. La saliva empieza a disminuir tras una semana de irradiación. El grado de disfunción depende del volumen de tejido irradiado y de la dosis. Laringe: el TD 5/5 es de 70 Gy si se considera la condronecrosis como efecto limitante; pero si consideramos el edema de glotis el TD 5/5 es de 45 - 50 Gy. Mandíbula: el efecto limitante es la osteonecrosis radioinducida. Para minimizar este efecto es necesario que el paciente tenga un estado dental bueno previo al tratamiento y que mantenga una buena higiene oral durante el mismo. Articulación temporo mandibular: el efecto limitante es el trimus. Se recomienda realizar profilaxis con ejercicios mandibulares. Oído interno: se puede producir daño neurosensorial o vestibular. Aunque dosis menores de 45 Gy pueden causar pérdida de audición. Tiroides: el efecto limitante es el hipotiroidismo radioinducido. No se relacione con el volumen irradiado. Se favorece si existe tiroidectomía parcial previa. 5.2- EFECTOS SECUNDARIOS Agudos Aparecen durante el tratamiento con radioterapia o inmediatamente después de finalizar el mismo. Pueden tardar en desaparecer de dos a tres semanas: mucositis, disfagia, xerostomía, ageusia, edema laríngeo, dermitis, conjuntivitis. 249 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Crónicos Aparecen meses e incluso años después de finalizado el tratamiento, pueden ser progresivos: alteración de piezas dentales, xerostomía, inflamación submentoniana, fibrosis del tejido celular subcutáneo, otitis, otalgia, pérdida de audición, tinitus, cataratas, úlcera corneal, retinopatía, disfunción hipotalamo–hipofisaria, mielitis, osteonecrosis, aparición de segundos tumores radioinducidos. BIBLIOGRAFÍA 1. William M, Mendenhall, Robert J. Amdur y Jatinder R. Paula. Intensity-Modulated Radiotherapy in de standard management of Head and Neck cancer: promises and pitfalls. Journal of Clinical Oncology 2006, 24 (17): 2618-2623. 2. Chao KS, Deasy JO, Markman J et al. A prospective study of salivary function sparing in patients with head and neck cancers receiving intensity-modulated or three- dimensional radiation therapy: initials results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 49 (4): 906-916. 3. Chao KS, Low DA, Pérez CA, et al. Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers: The Mallinckrodt experience.Int J Cancer 2000, 90 (2): 92-103. 4. Alburquerque H. Manual práctico de oncología radioterápica. MCM Ediciones 2006. 5. Carlo A Pérez. Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott Williams and Wilkins 2004. 6. Horiot JC, Fletcher GH, Guyen T et al. Hyperfractionation versus convencional fractionation in oropharyngeal carcinoma : final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 1992, 25: 231-241. 7. Cummings B, O´Sullivan B, Keane T et al. 5 year results of a 4 week/twice daily radiation schedule: the Toronto trial. Radiother Oncol 2000, 56: S8. 8. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al. A radiation oncology group (RTOG) phase III randomised study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinoma: first report of RTOG 9003. . Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, 48: 7-16. 250 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 9. Pinto L, Canary P, Araujo C, et al. Prospective randomized trial comparing hiperfractionated versus conventional radiotherapy in stages II and IV oropharyngeal carcinoma. . Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991, 21: 557-562. 10. Budach V, Stuschke M, Budach W et al: Hyperfractionated accelerated chemoradiation with concurrent fluorouracil-mitomycin is more effective than dose-escalated hyperfractionated accelerated radiation therapy alone in locally advanced head and neck cancer: final results of the radiotherapy cooperative clinical trials group of the German Cancer Society 95-06 Prospective Randomized Trial.J Clin Oncol. 2005; 23(6):112535. 11. Huguenin P, Beer KT, Allal A et al: Concomitant cisplatin significantly improves locoregional control in advanced head and neck cancers treated with hyperfractionated radiotherapy.J Clin Oncol. 2004; 22(23):4665-73. 12. Brizel DM, Albers ME, Fisher SR et al: Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N EnglJMed.1998 Jun18;338(25):1798-804. 13. Wendt TG, Grabenbauer GG, Rodel CM. Simultaneous radiotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: A randomized multicenter study. J Clin Oncol 1998;16:1318-1324.. 14. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P et al: Maximizing local control and organ preservation in stage IV squamous cell head and neck cancer With hyperfractionated radiation and concurrent chemotherapy.J Clin Oncol. 2002; 20 (5):1405-10. 15. Staar S, Rudat V, Stuetzer H, et al: Intensified hyperfractionated accelerated radiotherapy limits the additional benefit of simultaneous chemotherapy— Results of a multicentric randomized German trial in advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1161-1171. 16. Bensadoun RJ, Benezery K, Dassonville O et al: French multicenter phase III randomized study testing concurrent twice-a-day radiotherapy and cisplatin/5fluorouracil chemotherapy (BiRCF) in unresectable pharyngeal carcinoma: Results at 2 years (FNCLCC-GORTEC).Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64(4):983-94. 17. El- Deiry M.; Funk G., Nalwa S. Long term quality of live for surgical and nonsurgical treatment of head and neck cancer. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. (05) 131: 879885. 251 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 18. Head and neck cancer debate: Does induction chemotherapy remain a worthy approach? ASCO 2003. 19. Gregoire V., Levendang P., Ang K.CT- based delineation of lymph node levels and related CTV s in node negative head: Consensus guidelines. Radiotherapy and Oncology (03)69: 229. 20. Mazeron JJ.,Noël G., Simon JM. Curietherapy des cancers de la sphère ORL. Cancer Radiotherapie (03)7 :62-72. 21. ABS recomendations for HDR brachytherapy for head and neck. .Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5):1190. 22. Rudoltz, Perkins, Luthmann. HDH brachytherapy for primary cancer of the oral cavity and oropharynx. Laringoscope 99; Dec:109. 23. Leung. Wong. HDR brachytherapy for cancer of oral tonge. .Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39 (5), 1997. 24. Marioni G, Marchese-Raguna R, Cartnei G. Current opinion in diagnosis and treatment of laryngeal carcinoma. Cancer Treatments Reviews 2006; 32 :504-515. 25. NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2006. Head and Neck Cancers. 26. Hinerman R, Mendenhall W, Andur R. Cancer of the supraglottic larynx: treatment results with radiotherapy alone or with planned neck dissection. Head and Neck 2002; May: 456. 27. Thariat J, Bruchen Y, Bonnetain F. Conservative treatment of early glottic carcinoma with exclusive radiotherapy. Cancer Radiothérapie 2004; 288. 28. Garden, Forster, Wong. Results of radiotherapy for T2 N0 glottic carcinoma: does the 2 stand for twice – daily treatment?. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55 (2): 322. 29. Santoro B, Torelli M, Polli G. Primary carcinoma of the subglottic larynx. Euror. Arch. Otorhinolarynx 2000; 257:548-551. 30. Paisley S, Warde P, O´Sullivan B. Results of radiotherapy for primary subglottic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 32 (5):1245-1249. 31. Pfister D, Laurie S, Weinstein G. American Society Of Clinical Oncology Clinical Practice Guidelines for the use of larynx – preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer. Journal of Clin Oncol 2006; 24 (22): 3693-3703. 32. Nakamura K, Shioyama Y, Kawashira M. Multi-institutional analysis of early squamous cell cancer of the hipopharynx treated with radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65 (4):1045-1050. 252 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 33. Ang, Garden. Radiotherapy for head and neck cancers. Lippincott William and Wilkins. Third Edition. 34. Bernier J, Cooper J, Pajak T, et al. “Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTG (#22931) and RTOG (#9501)”.Head and Neck 25:843, 2005. 35. Cooper JS, Pajak Y, Forastiere A. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J. Med 2004; 35:1937-44. 36. Cruz JJ. La quimioterapia en el tratamiento de los tumores ORL. 56º Congreso SEORLPCF. Madrid 15 noviembre 2005. 37. Pignon J, Bourhis J, Domenge C, et al: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell cancer: Three metaanalysis of updated individual data. Lancet 2000; 355:949-955. 38. Brizel DM, Prosniz RG, Hunter S et al : Necessity for adjuvant neck dissection in setting of concurrent chemoradiation for advanced head-and-neck cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; Apr 1;58(5):1418-23. 39. Yao M , Smith RB, Graham MM et al : The role of FDG PET in management of neck metastasis from head-and-neck cancer after defenitive radiation treatment. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2005; 63 (4): 991–999. 40. Lefebvre J, Chevalier D, Luboinski B, et al: Larynx preservation in pyriform sinus cancer: Preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88:890-898. 41. Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group: Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324:1685-1689. 42. Posner M, Colevas A, Tishler R: The role of induction chemotherapy in the curative treatment of squamous cell cancer of the head and neck. Semin Oncol 2000 (suppl G); 27:13-24. 43. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al: Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced larynx cancer. N Engl J Med 2003; 349:2091-2098. 253 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 44. Adelstein D, Li Y, Adams G, et al: An Intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003; 21:92-98. 45. Posner MR, Haddad RI, Wirth L et al : “Induction Chemotherapy in locally advanced squamous cell cancer of the head and neck : evolution of the sequencial treatment approach”. Seminars in Oncology 2004; 31(6):778-785. 46. Hitt R, Lopez-Pousa A, Rodriguez M, et al: Phase III study comparing cisplatin (P) & 5-fluoruracil (F) versus P, F and paclitaxel (T) as induction therapy in locally advanced head & neck cancer (LAHNC). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:496 (abstr). 47. Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2006; 354(6):567-78. 48. Peters L.I., Goepfert H. y Ang K.”Evaluation of the dose for postoperative radiation therapy of head and neck cancer : first report of a prospective randomized trial”. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1993; 26: 3–11. 49. Kokal WA, Neifeld JP, Eisert D el al. “Postoperative radiation as adjuvant treatment for carcinoma of the oral cavity, larynx, and pharynx : preliminary report of a prospective randomized trial”.J Surg Oncol 1988;38(2):71-6. 50. Martínez M, Cueto J, Castillo y cols. “Surgery and postoperative radiation therapy as elective treatment for patients with advanced laryngeal carcinoma”. Montecatini 9 th ESTRO MEETING 1990; Sep 12-15: pag 61. 51. Lavey RS, Wang MB,Taylor LMG et al. “The role of radiation therapy following parcial laryngectomy”. Montecatini 9 th ESTRO MEETING 1990; Sep 12-15: pag 70. 52. Frank JL, Garb JL, Kay S el al. “Postoperative radiotherapy improves survival in squamous cell carcinoma of the hypopharynx”. Am J Surg. 1994; 168(5): 476-80. 53. Mishra RC, Singh DN, Mishra TK. “Post-operative radiotherapy in carcinoma of buccal mucosa, a prospective randomized trial”. Eur J Surg Oncol 1996; 22(5): 502-4. 54. Zeng Z, Chen F, Zhan Q, et al. ” Parcial laryngectomy plus radiotherapy versus partial laryngectomy alone for laryngeal carcinoma” . Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2000 ; 35(1):32-4. 55. Rodrigo JP, Maseda E, Maldonado M et al.”Efficacy of postoperative radiation therapy for squamous cell carcinoma of the head and neck : results of a prospective randomised clinical trial”.Acta OtorrinoLaringol Esp 2004; 55 (9): 415-419. 254 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 56. Amdur R., Parsons J. Mendentall W.M. et al. “Postoperative irradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck : an analysis of treatment results and complications”. Int J Radiation Oncology Biol. Phys 1989; 16: 25-36. 57. Huang D.T. Johson C.R. Schmidt-Ullrich R.“Postoperative radiotherapy in head and neck carcinoma with extracapsular limph node extensión and/or positive resection margins : A comparative study”.Int J Radiation Oncology Biol. Phys 1992; 23 (4): 737742. 58. Laramore G.E., Scott C.B. , Al-Sarraf M. Et al. “Adjuvant chemotherapy for resecable squamous cell carcinoma of the head and neck : report of intergroup study 0034”.Int J Radiation Oncology Biol. Phys1992; 23 (4): 705-713. 59. Bachaud J.M.,Cohen–Jonathan E, Alziev C et al. “Combined postoperative radiation therapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma : final report of a randomized trial”. Int J. Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36: 999-1004. 60. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M et al : Postoperative Irradiation with or withoutConcomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer. N Engl J Med 2004; 350:1945-52. 61. Langendijk J.A., De Jong M.A.; Leemans Ch.A. et al.” Postoperative radiotherapy in squamous cell carcinoma of the oral cavity : the importance of the overall treatment time” .Int J Radiation Oncology Biol. Phys 2003; 57(3): 693-700. 62. Awwad HK, Lotayet M, Shouman T et al. “Accelerated hyperfractionation (AHF) compared to conventional fractionation (CF) in the postoperative radiotherapy of locally advanced head and neck cancer: influence of proliferation”. Br J Cancer 2002; 12;86(4):517-23. 63. Sanguineti G, Richetti A, Bignardi M et al. ”Accelerated versus conventional fractionated postoperative radiotherapy for advanced head and neck cancer: results of a multicenter Phase III study”. Int J Radiat Oncol Biol. Phys 2005;61 (3):762-71. 64. AERO/SEOR. Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D. Editorial Visto Bueno Creativo, S. L. 2006. 255 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ TABLAS Año 1998 1998 2001 2003 2004 2004 2005 Autor Wendt Brizel Staar Adelstein Bensadoun Huguenin Budack N Tratamiento 270 HF vs HF/QT 338 HF vs HF/QT RTBI vs RTBI/QT 295 RT vs QT/RT 171 HF vs HF/QT 224 HF vs HF/QT 384 HF vs HF/QT Control Local Sv Global 17 vs 36% 24 vs 48 % 44 vs 70 % 34 vs 55% 51 vs 45 % 23 vs 37 % 37 vs 54 % 36 vs 48 % 33 vs 45 % NS 37 vs 50 % 23 vs 28 % N : número de casos Sv global : supervivencia global HF : hiperfraccionamiento QT : quimioterapia RTBI : radioterapia acelerada con boost integrado. Tabla 1: hiperfraccionamiento vs tratamiento estándar QT/RT concomitante. Localización Cavidad Oral Nasofaringe Orofaringe N0 – N1 N2 I,II, III I,II,III,IV II,III,IV,V, RF II,III,IV,V, RF II,III,IV, RF I,II,III,IV,V, RF (en tumores de pared posterior) Laringe II,III,IV,VI II,III,IV,V,VI (en tumores subglóticos) (en tumores subglóticos) Hipofaringe II,III,IV,VI I,II,III,IV,V,VI (en tumores subglóticos) (en tumores subglóticos) 256 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tabla.2: Hervás A, Morena R y Ramos A. Capitulo 6 : Tumores de cabeza y cuello, en “Simulación Virtual y Radioterapia Conformada 3 D. Guía práctica para la determinación de volúmenes”. A. Ramos Aguerri. 2006 Autor Kokal Año N 1988 51 Martinez 1990 170 Laringe Lavey* 1990 109 Laringe Huang** 1992 125 Todos Frank 1994 110 Hipofaringe Mishra 1996 Zeng*** 2000 171 Laringe Rodrigo**** 2004 42 Primario Todos C oral Todos Control L SLE 45% 63% 44% 41% 67% 67% 59% 80% 31% 25% 59% 45% SG Diferencia Sig. No 48% Retrospectivo 68% Retrospectivo 41% 72% 27% 43% 38% 68% Si Si Si 85% 80% 79% No No N : número de pacientes en el estudio SLE : supervivencia libre de enfermedad SG : supervivencia global. * La cirugía fue siempre laringectomia parcial. ** Todos los pacientes con Extensión extra capsular (EEC) en cuello y/o márgenes afectados. *** La cirugía fue siempre laringectomia parcial. 3 brazos, cirugía sola, radioterapia pre cirugía y radioterapia post. **** Ningún paciente con EEC ni márgenes positivos. 257 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tabla.3: Estudios randomizados, cirugía vs cirugía más RT en tumores de C y C localmente avanzados. Autor Año Quimioterapia Laramore 1992 CDP + 5 Fu x 3 previos a RT Bachaud 1996 CDDP semanal EORTG 2004 CDDP x 21 días RTOG 2004 CDDP x 21 días Tabla.4: N SLE SG 442 NS NS 83 Si 334 Si 459 Si Si Si NS tumores localmente avanzados de C y C. Cirugía+RT vs cirugía +QT/RT. Cerebro Tronco encéfalo Médula espinal Plexo braquial Hipófisis Quiasma y nervio óptico Retina Cristalino Parótidas Laringe Mandíbula Articulación temporomandibular Oído interno Tiroides TD 5/5 54 – 57 Gy 54 Gy 45 Gy D max 60 Gy 54 Gy 45 Gy (ocasionalmente 50 Gy) Otros 60 Gy 50 – 54 Gy 45 Gy 60 Gy 50 – 54 Gy 45 Gy 10-12 Gy D media > 26 Gy D 50 < 30 Gy y/o 20 cc ambas parótidas < 20 Gy 45 – 50 Gy (70 Gy)* 60 – 65 Gy 60 – 65 Gy 50 Gy 70 Gy 70 Gy < 60 Gy 45 Gy * 70 Gy cuando se considera como efecto limitante la condronecrosis 258 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ CAPÍTULO 4.3 TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA DE LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO. *Emilio Fonseca Sánchez; **Juan Jesús Cruz Hernández; *** Elvira del Barco Morillo * Médico Adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de Salamanca. Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Salamanca. ** Jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de Salamanca. Catedrático de Oncología de la Universidad de Salamanca. *** Médico Adjunto del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca _________________________________________________________________________ INTRODUCCIÓN El cáncer de cabeza y cuello (CCC) comprende un grupo de neoplasias localizadas en senos paranasales, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidad oral, labio y glándulas salivares. Se excluyen de este grupo el resto de tumores de la vía aerodigestiva superior, neoplasias cutáneas, del sistema nervioso y tiroides. Debido a la gran diversidad de estos tumores, tanto epidemiológica, como histológica, localización, historia natural, etc., el abordaje del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello debe ser multidisciplinario. Es el tercer tumor más prevalente en el mundo por detrás del cáncer de mama y colorrectal, un 7% de los 24.5 millones de individuos diagnosticados de cáncer. Se estimó una prevalencia en el año 2002 de 1.6 millones de individuos; el 73% de los mismos varones frente al 27% de mujeres (1,2). La cirugía y la radioterapia son las armas clásicas empleadas en el tratamiento de estos tumores. En líneas generales, en tumores pequeños (T1 y T2), ambas modalidades de tratamiento pueden considerarse eficaces, optándose por una o por otra en función de la localización y de la experiencia del centro. Con este tratamiento, en estadios I y II la supervivencia a cinco años se situa entre el 70-90%. En tumores de mayor volumen es 259 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ necesario un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia pesar de lo cual la supervivencia a cinco años es inferior al 40%, por lo que en las últimas décadas se ha incorporado el tratamiento con quimioterapia consiguiéndose incrementar la supervivencia discretamente. TRATAMIENTO DEL CCC LOCALMENTE AVANZADO RESECABLE Clásicamente, el tratamiento considerado estándar en esta situación ha sido la cirugía seguida de radioterapia. Sin embargo, con este abordaje terapéutico, existe una elevada tasa de recurrencias, de modo que solamente un 20-30% de los pacientes permanecen libres de enfermedad a los cinco años, aproximadamente un 60% va a presentar recidivas locales o regionales y un 20% a distancia. El tratamiento quirúrgico lleva consigo unas importantes alteraciones físicas y funcionales derivadas esencialmente de un tratamiento mutilante en lo que se refiere a los órganos encargados de la fonación y la deglución. La incorporación de la quimioterapia, administrada en diferentes secuencias y combinaciones ha demostrado jugar un papel importante en la reducción de las recaídas, aumento de la supervivencia e incremento en la tasa de preservación de órganos. 1. Quimio-Radioterapia complementaria Varios ensayos aleatorizados han mostrado beneficios significativos del tratamiento con quimio-radioterapia concomitantes como tratamiento complementario en CCC resecable. Tres de ellos incluyen únicamente pacientes en estadios localmente avanzados resecables y emplean como citostático cisplatino. El primero de ellos, con solo 83 pacientes demostró que la asociación de radioterapia y cisplatino semanal mejoraba la supervivencia global a cinco años (36% vs. 13%) y el control regional cuando se comparó con radioterapia adyuvante sola (3). Más recientemente, dos estudios, con un mayor tamaño muestral y empleando cisplatino a dosis de 100 mg/m2 los días 1, 22 y 43 de radioterapia, llevados a cabo por la EORTC y el RTOG han mostrado igualmente beneficios significativos a favor del tratamiento adyuvante combinado (Tabla 1). En el primero de ellos –EORTC 22931- con 334 pacientes, la administración de radioterapia y cisplatino concomitante incrementó significativamente la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global a cinco años (53% vs. 40; p=0.02), alcanzando también un mejor control locorregional; todo ello a expensas de más toxicidad aguda, pero sin incrementar las 260 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ secuelas tardías (4). El segundó ensayo –RTOG 9501- se llevó a cabo en 459 pacientes. Con una mediana de seguimiento de 45.9 meses el control locorregional fue superior para el tratamiento combinado, al igual que la supervivencia libre de enfermedad (HR= 0.78; p=0.04), mientras que existió una tendencia no significativa a una mejor supervivencia global (HR: 0.84; p=0.19), nuevamente con más toxicidad aguda en los pacientes con tratamiento combinado (5). Por tanto, en pacientes con CCC localmente avanzado estadios III y IV que hayan sido sometidos a tratamiento quirúrgico, debe recomendarse en el momento actual la asociación de quimioterapia concomitante al tratamiento con radioterapia complementaria, con un estricto control de la toxicidad aguda. 2. Preservación de órganos Como ya se ha comentado, el tratamiento quirúrgico del CCC localmente avanzado resecable conlleva importantes secuelas físicas y funcionales para los órganos encargados de la fonación y la deglución. Este hecho llevó a la realización de diversos ensayos que evaluaron el tratamiento con quimioterapia y radioterapia con la intención de preservar órganos. Los estudios más importantes al respecto se describen a continuación (Tabla 2): 2.1.- Quimioterapia neoadyuvante El primero de ellos, llevado a cabo por el VALCSG (6), se trató de un ensayo aleatorizado en 332 pacientes con cáncer de laringe estadios III y IV que comparó laringectomía total y vaciamiento ganglionar seguido de radioterapia vs. 2 ciclos de quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-fluorouracilo (5-Fu), tras los cuales los pacientes en respuesta recibían un tercer ciclo seguido de radioterapia y aquellos nos respondedores tras el segundo ciclo eran sometidos a cirugía seguida de radioterapia. Un 85% de pacientes respondieron a los dos primeros ciclos con una tasa de respuestas completas clínicas del 31%, que se incrementó al 49% tras el tercer ciclo. En un 64% de los pacientes con inducción seguida de radioterapia se alcanzó la preservación de órganos. La supervivencia global fue similar en ambos grupos (56% para el tratamiento estándar vs. 53% para tratamiento neoadyuvante), sin peor evolución para los pacientes del brazo de quimioterapia que precisaron rescate quirúrgico por no respuesta. 261 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ El segundo estudio, llevado acabo por la EORTC (7), evaluó de nuevo el papel de la quimioterapia neoadyuvante en la preservación de órganos. Se incluyeron un total de 194 pacientes con cáncer de hipofaringe (estadios II a IV) que fueron aleatorizados a recibir tratamiento convencional (cirugía seguida de radioterapia) vs. quimioterapia con cisplatino y 5-Fu seguida de radioterapia. En los pacientes que tras el comienzo del tratamiento de inducción no se observaba respuesta se cruzaba a tratamiento quirúrgico y radioterapia (Tabla 2). Se alcanzó un 52% de respuestas completas con una proporción de preservación de la función laríngea a 3 y 5 años del 42% y 35% respectivamente. Con más de 10 años de seguimiento, la supervivencia es comparable para ambos grupos. 2.2.- Quimio-Radioterapia Adelstein et al (8), llevaron a cabo un ensayo en 100 pacientes con CCC localmente avanzado resecable comparando tratamiento con radioterapia sola frente a radioterapia con quimioterapia (cisplatino y 5-Fu) en los días 1º a 4º y 22º a 25º; con rescate quirúrgico en ambos casos en los pacientes con enfermedad persistente o recidivada. El tratamiento combinado ofreció ventajas significativas en tasa de respuestas, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre de enfermedad a distancia a cinco años, así como proporción de pacientes con preservación de órgano (42% vs. 34%; p=0.004). 2.3.- Quimioterapia neoadyuvante vs Quimio-Radioterapia El estudio RTOG 91-11 (9) comparó, no solo el valor del tratamiento con quimioterapia asociada a radioterapia vs. radioterapia sola en la preservación de órganos, sino además la mejor secuencia de administración de la misma. Los tres brazos del estudio, en el que se incluyeron 547 pacientes con cáncer glótico y supraglótico, consistieron en radioterapia sola vs. tres ciclos de quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-Fu seguidos de radioterapia vs. quimio-radioterapia concurrentes con cisplatino días 1, 22 y 43. Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, el tratamiento que más preservación de laringe alcanzó fue la combinación de cisplatino con radioterapia concurrente. En este grupo se consigue una preservación de la laringe del 88% frente al 75% de la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia y 70% de radioterapia sola (p<0.001). El control locorregional fue también superior para el tratamiento concomitante; con una supervivencia global similar en los tres grupos. 262 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ TRATAMIENTO DEL CCC LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE El concepto de irresecabilidad es difícil de establecer puesto que dependerá del tumor, de la situación del paciente, del profesional que trate al paciente e incluso del centro donde se lleve a cabo dicho tratamiento. Sin embargo, según algunos autores, debería establecerse como irresecable a aquel tumor que presente una gran extensión local o ganglionar que obligue a realizar una importante mutilación y con una tasa de curación inferior a un 40% con el tratamiento quirúrgico. También puede considerarse la irresecabilidad en función de las localizaciones anatómicas consideradas (Tabla 3). A la hora de valorar la resecabildad tumoral, sin embargo, es posible que sea necesario considerar no solo la capacidad de la cirugía para eliminar todo el tumor visible, sino la posibilidad de emplear tratamientos combinados con quimioterapia y radioterapia que ofrezcan no solo eficacia terapéutica similar sino además mejores resultados funcionales. Es difícil poder establecer conclusiones claras sobre cual debe ser el tratamiento estándar en esta situación ya que, en la mayoría de los estudios, se incluyen grupos de pacientes, tanto resecables como irresecables, así como heterogéneos en cuanto a localización o estadio. 3.1.- Quimioterapia Neoadyuvante seguida de Radioterapia vs Radioterapia Los datos del metaanálisis de Pignon et al (10), que incluyó a 10.850 pacientes tratados en estudios aleatorizados con quimioterapia de inducción (5269 pacientes), quimioterapia adyuvante (1854 pacientes) y quimio-radioterapia concomitante (3727 pacientes), muestran que, aunque la quimioterapia de inducción no mejora globalmente la supervivencia (reducción del riesgo: 5% ± 3%), cuando se analizan únicamente los regímenes basados en cisplatino y 5-Fu, se demuestran diferencias significativas a favor de la quimioterapia neoadyuvante, con una reducción en el riesgo de muerte del 10% que se traslada en un beneficio absoluto en la supervivencia a los dos y a los cinco años del 4%. En 1986, el ensayo italiano del GSTTC (11) evaluó el impacto del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante en pacientes con CCC localmente avanzado (estadios III y IV), administrando 4 ciclos de cisplatino y 5-Fu antes del tratamiento locorregional (se incluyeron pacientes operables y no operables, por lo que el tratamiento local abarca pacientes con radioterapia sola o con cirugía seguida de radioterapia). No existieron diferencias en términos de supervivencia en los pacientes con enfermedad resecable, sin 263 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ embargo, entre los pacientes con enfermedad irresecable, la administración de quimioterapia neoadyuvante aumenta significativamente la supervivencia global a 5 y 10 años. En más de 300 pacientes con cáncer de orofaringe, el grupo francés GETTEC (12) mostró igualmente que 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-Fu seguidos de tratamiento locorregional (radioterapia o cirugía más radioterapia) mejoran significativamente la supervivencia global. Más recientemente se ha evaluado el papel de los Taxanos en los esquemas de neoadyuvancia en CCC localmente avanzado e irresecable. El estudio EORTC 24791 (13), comparó en este grupo de pacientes dos esquemas de quimioterapia antes de radioterapia. Un total de 358 pacientes recibieron cisplatino 100 mg/m2 día 1º + 5-Fu 1000 mg/m2 días 1º a 5º (PF) vs. cisplatino 75 mg/m2 día 1º + 5-Fu 750 mg/m2 día 1º a 5º + Docetaxel 75 mg/m2 día 1º (TPF). El estudio mostró la superioridad del triplete en términos de respuesta (54% frente a 68%; RC: 6,6% frente a 8,5%), tiempo hasta la progresión (8,4 frente a 12,7 meses) y supervivencia global (14,5 frente a 18,6 meses). En un estudio español fase III (14), 383 pacientes fueron aleatorizados a recibir tres ciclos de la combinación con Paclitaxel, cisplatino y 5-Fu frente a cisplatino y 5-Fu seguido, en ambos grupos, de tratamiento local con radioterapia y cisplatino concomitante. El 66% de los pacientes se consideraron irresecables. El estudio muestra un 32% de respuestas completas y un 56% de respuestas parciales, con una mayor supervivencia libre de progresión en tumores irresecables en el grupo que recibió la combinación con paclitaxel (17,7 frente a 21,7 meses). De todos estos ensayos se deduce que la quimioterapia de inducción aumenta la supervivencia respecto a tratamiento exclusivo con radioterapia cuando se emplean esquemas con cisplatino y, que la adición de taxanos, especialmente docetaxel, mejora los resultados (Tabla 4). 3.2.- Quimio-radioterapia vs. radioterapia sola La asociación de quimioterapia y radioterapia concomitantes se ha evaluado en distintos regímenes en diversos ensayos. De forma global, en el metaanálisis de Pignon et al (10), se demuestra un importante incremento de la supervivencia en los pacientes con CCC localmente avanzado que recibieron el tratamiento combinado. La reciente actualización del metaanálisis presentada en 2004 confirma estos datos (15). El análisis actualizado cuenta ya 264 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ con 87 ensayos y 17.858 pacientes, evaluando tratamiento locorregional exclusivo vs. tratamiento locorregional más alguna modalidad de quimioterapia. Globalmente el uso de quimioterapia produce una reducción de la mortalidad absoluta a 5 años del 5%, mientras que la reducción de mortalidad con quimio-radioterapia concomitante a 5 años es del 8% (HR: 0.81; p<.0001). Si se restringe el análisis a los pacientes tratados con cisplatino el beneficio absoluto se eleva al 11%. Este beneficio es independiente de las localizaciones tumorales, estadios III o IV y tipo de radioterapia. El régimen considerado estándar de quimio-radioterapia en pacientes con CCC localmente avanzado e irresecable es el de cisplatino 100 mg/m2 los días 1, 22 y 43 de radioterapia. A esta conclusión llega el estudio del ECOG/SWOG, (16), que comparó, de forma aleatorizada en 295 pacientes con cáncer de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe éste régimen con el PF de Al-Sarraf más radioterapia y con radioterapia sola, y que tras un seguimiento de 41 meses, demostró su superioridad en cuanto a supervivencia respecto a la radioterapia sola con un incremento en la toxicidad (supervivencia a los tres años del 37%, 27% y 23%, respectivamente). Un estudio francés del FNCLCC-GORTEC (17) que comparó en 171 pacientes con cáncer localmente avanzado de hipofaringe y orofaringe la administración de radioterapia hiperfraccionada con o sin quimioterapia concomitante muestra mejor supervivencia libre de enfermedad (54% vs. 37.5%) y supervivencia global (48% vs. 36%) para el tratamiento combinado. El beneficio se obtiene esencialmente a expensas del grupo de cáncer de orofaringe. Por su parte el estudio alemán ARO 95-06 (18), comparó radioterapia hiperfraccionada sola vs. concurrente con mitomicina y 5-Fu. Pese a que el esquema de quimioterapia no puede considerarse óptimo, existieron ventajas a favor del tratamiento concomitante en términos de control locorregional y supervivencia global (mediana 23 meses vs. 16; supervivencia a 5 años: 28.6% vs. 23.7%; p= 0.023). Nuevamente el subgrupo de mayor beneficio es el de cáncer de orofaringe. 3.3.- Quimioterapia neoadyuvante antes de quimio-radioterapia concomitante El Grupo Español de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) ha llevado a cabo un estudio de fase III, con resultados aún preliminares, en el que pacientes con CCC localmente avanzado e irresecable se aleatorizaron a recibir tres ciclos de quimioterapia neoadyuvante con docetaxel-cisplatino-5-Fu (TPF) vs. a cisplatino-5Fu (PF) vs. a la no administración de tratamiento neoadyuvante (19). Todos los pacientes recibieron quimio265 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ radioterapia (70 Gy) concomitante con tres ciclos de cisplatino 100 mg/m2 cada tres semanas. Tras la conclusión del tratamiento local, las tasas de respuesta fueron: 96% (76% RC) con TPF, 91% (80% RC) con PF y 89% (47% RC) en el grupo sin tratamiento neoadyuvante; es, por tanto, destacable que los grupos con quimioterapia de inducción producen unas tasas de respuesta que duplican a las de quimio-radioterapia sola. Aunque todavía no se dispone de información sobre la supervivencia, este estudio es probable que aporte datos acerca de los posibles beneficios de la quimioterapia de inducción combinada con quimio-radioterapia frente a quimio-radioterapia sola en tumores irresecables. 3.4.- Radioterapia concomitante con cetuximab vs. radioterapia sola El EGFR pertenece a la familia erbB/HER de receptores con actividad tirosínquinasa. Su activación pone en marcha las vías de señalización intraceluar que intervienen en todos los procesos clave que controlan el crecimiento tumoral: proporcionan un estímulo para la división celular, contribuyen a la regulación de la apoptosis, la desdiferenciación, la angiogénesis, la migración celular y la formación de metástasis. La sobreexpresión del EGFR está presente en el 90% de los CCC y estudios recientes indican que se asociada con una reducción de la supervivencia global y de la supervivencia libre de recurrencia. También se ha correlacionado con la resistencia a la quimioterapia y la radioterapia. El desarrollo de estrategias terapéuticas que van dirigidas al EGFR se centran principalmente en los anticuerpos monoclonales y las moléculas pequeñas inhibidoras de la actividad tirosinquinasa del receptor. Cetuximab es un anticuerpo dirigido contra el EGFR con gran especificidad y afinidad. En estudios preclínicos ha demostrado actividad en modelos tumorales de CCC, capacidad para potenciar la actividad antitumoral de los quimioterápicos y para actuar de manera sinérgica con la radioterapia. Se tolera bien, no presenta toxicidad hematológica y no empeora la toxicidad de los agentes citotóxicos cuando se utiliza en combinación con ellos. Los principales efectos adversos son reacciones alérgicas y rash cutáneo. Los estudios realizados en la enfermedad recurrente administrando cetuximab en monoterapia o asociado a otros fármacos como cisplatino o paclitaxel han demostrado un incremento en la mediana de supervivencia en relación a los controles históricos (20-23). En combinación con radioterapia, un estudio fase III publicado recientemente (24), con 424 pacientes, comparó radioterapia a altas dosis (70 Gy en fraccionamiento habitual, hiperfraccionada o con sobreimpresión concomitante) sola con la misma radioterapia más 266 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Cetuximab en pacientes con CCC localmente avanzado irresecable. La toxicidad fue similar en ambos brazos salvo en el caso de reacciones cutáneas, más frecuentes con cetuximab. La supervivencia fue superior en el brazo de cetuximab (mediana: 49 vs. 29 meses) así como el control locorregional (mediana: 24 vs. 15 meses). Los resultados obtenidos con la combinación son equivalentes a los esperados con quimio-radioterapia concomitante, con menos toxicidad. En relación a este estudio un análisis de subgrupos (pacientes con carcinoma de laringe e hipofaringe) mostró que el número de laringectomías fue menor en el grupo de cetuximab (8/92 vs 12/78) y la supervivencia con preservación de laringe a 3 años fue mayor (88% vs 80%), aunque el tamaño muestral no es suficiente para que la diferencia fuera significativa. CONCLUSIÓN La quimioterapia de inducción seguida de quimio-radioterapia basada en cisplatino ha demostrado que permite preservar los órganos en pacientes con tumores localmente avanzados resecables de laringe e hipofaringe sin detrimento de la supervivencia. En cuanto a la supervivencia, en los pacientes operados, el tratamiento adyuvante con quimio-radioterapia en los pacientes con alto riesgo de recidiva, ofrece mejores resultados que la administración de radioterapia sola. En los tumores irresecables la quimio-radioterapia es el tratamiento estándar es en la actualidad, sin embrago los resultados obtenidos con la administración de quimioterapia de inducción, incluyendo taxanos, seguido del tratamiento concurrente parecen ofrecer unos resultados superiores a ésta. Parecen prometedores los resultados obtenidos con cetuximab y los estudios futuros deben orientarse hacia la inclusión de nuevos fármacos en las diferentes armas terapéuticas con el objeto de mejorar la supervivencia de nuestros pacientes. 267 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFÍA 1. Fonseca E. Factores de Riesgo e historia natural del cáncer de cabeza y cuello. En: Cruz Hernández JJ. Cáncer de Cabeza y Cuello. Monografías de Oncología Médica 2005. You & Us ediciones 2005. pp: 3-14. 2. Fonseca E, Cruz JJ. Factores Pronósticos en el Cáncer de Cabeza y Cuello. En: González Barón. Factores Pronósticos en Oncología 2ª edición. McGraw Hill – Interamericana; Madrid. 2005; pp: 37-42. 3. Bachaud JM, Cohen-Jonathan E, Alzieu C, David JM, Serrano E, Daly-Schveitzer N. Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma: final report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36:999-1004. 4. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere, AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamouscell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937. 5. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefebvre JL, Greiner RH, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-52. 6. Induction Chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Eng J Med 1991; 324:1685-1690. 7. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A, Collette L, Sahmoud T. Is laryngeal preservation (LP) with induction chemotherapy (ICT) safe in the treatment of hypopharyngeal SCC? Final results of the phase III EORTC 24891 trial. J Clin Oncol 2004;22:5531. 8. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, Secic M, Wood BG, Wanamaker JR, et al. Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 2000;88: 876-873. 9. Forastiere, A.A., Goepfert, H., Maor, M, Pajak TF, Weber R, Morrison W, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003;349:2091-2098. 268 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 10. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: Three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000;355:949. 11. Paccagnella A, Orlando A, Marchiori C, Zorat PL, Cavaniglia G, Sileni VC, et al. Phase III trial of initial chemotherapy in stage III or IV head and neck cancers: A study by the Gruppo di Studio sui Tumori della Testa e del Collo. J Natl Cancer Inst 1994;86:265-272. 12. Domenge C, Hill C, Lefebvre JL, De Raucourt D, Rhein B, Wibault P, et al. Randomized trial of neoadjuvant chemotherapy in oropharyngeal carcinoma. French Groupe d’Etude des Tumeurs de la Tete et du Cou (GETTEC). Br J Cancer 2000;83:1594-1598. 13. Vermorken JB, van Herpen J, Germa-Lluch J, Stewart T, Gorlia T, Degardin M, et al. Standard cisplatin/infusional 5-fluorouracil (PF) vs docetaxel (T) plus PF (TPF) as neoadjuvant chemotherapy for nonresectable locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (LA-SCCHN): A phase III trials of the EORTC Head and Neck Cancer Group (EORTC #24971). Proc Soc Am Clin Oncol 2004: 5508 14. Hitt R, López-Pousa A, Martínez-Trufero J, Escrig V, Carles J, Rizo A, et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005;23:8636-8645. 15. Bourhis J, Armand C, Pignon JP. Update of MACH-NC (Meta-Analysis of Chemotherapy in Head and Neck Cancer) database focused on concomitant chemoradiotherapy. Proc Soc Am Clin Oncol 2004: 489. 16. Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, Wagner H, Kish JA, Ensley JF, et al. An Intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:92-98. 17. Bensadoun RJ, Benezery K, Dassonville O, Magné N, Poissonnet G, Ramaïoli A, et al. French multicenter phase III randomized study testing concurrent twice-a-day radiotherapy and cisplatin/5-fluorouracil chemotherapy (BiRCF) in unresectable pharyngeal carcinoma: Results at 2 years (FNCLCC-GORTEC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:983-94. 269 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ 18. Budach V, Stuschke M, Budach W, Baumann M, Geismar D, Grabenbauer G, et al. Hyperfractionated accelerated chemoradiation with concurrent fluorouracilmitomycin is more effective than dose-escalated hyperfractionated accelerated radiation therapy alone in locally advanced head and neck cancer: final results of the radiotherapy cooperative clinical trials group of the German Cancer Society 95-06 Prospective Randomized Trial. J Clin Oncol 2005;23:1125-35. 19. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, Berrocal A, Sastre J, Belon J, et al. Spanish Head and Neck Cancer Group. Phase II/III trial of induction chemotherapy(ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC). Proc Am Soc Clin Oncol 2005;23:5578. 20. Trigo J, Hitt R, Koralewski P, Diaz-Rubio E, Rolland F, Knecht R, et al. Cetuximab monotherapy is active in patients (pts) with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): Results of a phase II study. J Clin Oncol 2004;22:5502. 21. Vermorken J, Bourhis J, Trigo J, Kies M, Leon X, Mueser M, et al. Cetuximab (Erbitux®) in recurrent/metastatic (R&M) squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN) refractory to first-line platinum-based therapies. J Clin Oncol 2005;23:5505. 22. Hitt R, Irigoyen A, Nuñez J, Grau J, Garcia-Saenz J, Pastor M, et al. Phase II study of combination cetuximab and weekly paclitaxel in patients with metastatic/recurrent squamous cell carcinoma of head and neck (SCCHN): Spanish Head and Neck Cancer Group (TTCC). Proc Soc Am Clin Oncol 2007:6012. 23. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB et al. Radiotherapy plus Cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck cancer. N Engl J 2006;354:567-78. 270 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ TABLAS Tabla 1.- Ensayos aleatorizados de radioterapia complementaria vs. quimio-radioterapia Estudio EORTC 22931 N 334 RTOG 9501 459 SLE* SG** CL*** 5 años 5 años 5 años Mejor Mejor Mejor Cirugia Æ Radioterapia QT+RT QT+RT QT+RT vs. 47% vs 53% vs 83% vs Cirugia Æ Radipterapia + cisplatino 36% 40% 69% p= 0,04 p= 0,02 p= 0,007 SLE* 2 años SG** 2 años Tendencia favorable para QT+RT 64% vs 57% p= 0,19 CL*** 2 años Tratamiento Cirugia Æ Radioterapia vs. CirugiaÆ Radioterapia + cisplatino Mejor QT+RT 54% vs 45% p= 0,007 Mejor QT+RT 82% vs 72% p= 0,01 SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad. **SG: Supervivencia Global. ***CL: Control Locorregional 271 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tabla 2.- Ensayos aleatorizados evaluando el uso de quimioterapia con intención de preservación de órgano Cirugía Æ RT vs. Quimioterapia Neoadyuvante Æ RT Cirugía Æ RT VALCSG 332 vs. QT (cisplatino / 5-Fu) x 3 Æ RT Cirugía Æ RT vs. EORTC 24891 194 QT(cisplatino / 5-Fu) x 2-3 Æ RT N RT vs. QT + RT concomitante RT vs. 100 RT + cisplatino / 5-Fu días 1 a 4 y 22 a 25 RT vs. N Quimioterapia Neoadyuvante Æ RT vs. QT + RT Concomitante RT vs. 547 QT (cisplatino / 5-Fu) x 3 Æ RT vs. RT + cisplatino N Adelstein et al. RTOG 91-11 Preservación de órgano con QT Neoadyuvante Supervivencia global No Diferencias 64% No Diferencias 42% (3a) y 35% (5a) Preservación de Órgano Supervivencia Global 34% p=0.004 43% No Diferencias Preservación de órgano a 2 años Supervivencia Global 70 % p=0.005 75 % p<0.001 88 % No Diferencias Tabla 3.- Criterios de irresecabilidad en CCC localmente avanzado Cavidad Oral Orofaringe Hipofaringe Laringe Tumores T4 ó T3 con zonas de displasia Tumores T4 ó tumores con afectación extensa de base de lengua Tumores T4 ó tumores T3 próximos al plano vertebral Tumores con extensión extralaríngea N2 con adenopatías fijas a estructuras vasculares y nerviosas. Afectación Ganglionar Afectación N2 bilateral extensa Presencia de N3 Adaptado de Hitt R. En Cáncer de Cabeza y Cuello. Monografías de Oncología Médica 2005. JJ. Cruz (editor). You & Us ediciones. 2005. 272 MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________ Tabla 4.- Quimioterapia neoadyuvante en CCC localmente avanzado irresecable. Principales estudios aleatorizados. Estudio GSTTC GETTEC EORTC 24791 Hitt et al. N Diseño Resumen de Resultados Tratamiento locorregional La quimioterapia neoadyuvante vs. aumenta significativamente la 237 QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 Æ Tratamiento supervivencia global a 5 y 10 locorregional años irresecables. Tratamiento locorregional La quimioterapia neoadyuvante vs. aumenta significativamente la 318 QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 Æ Tratamiento supervivencia global (orofaringe) locorregional QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 (PF) Æ RT Superioridad de TPF en términos vs. de respuesta, tiempo hasta la 547 QT (CISPLATINO-5FU-Docetaxel) x 4 (TPF) progresión y supervivencia Æ RT global. Superioridad de PCF en términos QT(cisplatino / 5-Fu) x 3 Æ RT+ cisplatino de tiempo a progresión y vs. 382 respuesta. Tendencia a mayor QT (cisplatino / 5-Fu / Docetaxel) x 3 Æ supervivencia en pacientes RT+cisplatino irresecables. 273