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2010/1
Oncology
Clinical
Translational
Guides and Consensus in Oncology
Official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies
Guías de Práctica Clínica
para el Tratamiento
del Cáncer de Cabeza y Cuello
Grupo Español
de Tratamiento de Tumores de
Cabeza y Cuello
Official publication of:
Asociación Española
de Investigación sobre el Cáncer
Sociedad Española de Hematología
y Oncología Pediátricas
Federación de Sociedades Españolas de Oncología
ISSN: 1889-0261
Sociedad Española
de Oncología Quirúrgica
Sociedad Española
de Oncología Radioterápica
Sociedad Española
de Oncología Médica
Oncology
Clinical
Translational
Official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies
EDITOR-IN-CHIEF
Andrés Cervantes
Servicio de Hematología y Oncología Médica
Hospital Clínico Universitario
Avda. Blasco Ibáñez, 17
46010 Valencia, Spain
EXECUTIVE EDITOR
Juan Carlos Lacal
Centro Nacional de Biotecnología
C/ Darwin, 3
Campus de Cantoblanco
28049 Madrid, Spain
DEPUTY EDITOR
Antonio Llombart
Servei d'Oncologia Mèdica
Hospital Universitàri Arnau de Vilanova
C/ Alcalde Rovira Roure, 80
25198 Lleida, Spain
SENIOR EDITORS
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Instituto de Investigaciones Biomédicas
Madrid, Spain
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EXPERIMENTAL ONCOLOGY
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y Oncología Pediátricas
wAsociación Española
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de Oncología (FESEO)
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de Oncología Médica
Federación de Sociedades Españolas de Oncología
Guías de Práctica Clínica
para el Tratamiento
del Cáncer de Cabeza y Cuello
SUMARIO
Introducción ....................................................................................................
1
Tratamiento de tumores irresecables .............................................................
3
Tratamiento del Carcinoma de Cabeza y Cuello Recidivado
y/o Metastásico (CCCRM) .............................................................................
7
Tumores de cavidad oral y labio ....................................................................
9
Tratamiento del carcinoma de orofaringe .....................................................
11
Tratamiento de tumores de hipofaringe ........................................................
14
Tratamiento de tumores de nasofaringe .......................................................
16
Tratamiento de los tumores de laringe ..........................................................
18
Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido .....................
24
Tratamiento de Tumores de Cavidad Nasal y Senos Paranasales (TNSPN) ..
29
Tratamiento de Tumores en Glándulas Salivares (TMGS) .............................
31
Tratamiento de tumores malignos de glándula tiroides ...............................
34
Anexo I: Esquemas de tratamiento quimioterápico ......................................
38
Autores
Ricardo Hitt
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Blanca Homet
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Juan Jesús Cruz
Jefe de Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico de Salamanca. Salamanca.
Ricard Mesía
Servicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals (ICO).
Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
José Ángel García Sáenz
Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Alfonso Berrocal
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario General de Valencia. Valencia.
Juan José Grau
Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona.
Elvira del Barco
Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico de Salamanca. Salamanca.
Javier Martínez Trufero
Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
Silvia Vázquez
Servicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals (ICO).
Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
Introducción
El cáncer de cabeza y cuello constituye un problema
de salud de primera magnitud.
Además de por su elevada incidencia y prevalencia,
es de gran importancia por presentar factores etiológicos
relacionados con hábitos y con el ambiente que son modificables, siendo imprescindible la prevención primaria.
Otro de los aspectos que dan complejidad a esta patología es que bajo el término cáncer de cabeza y cuello
se incluyen múltiples localizaciones tumorales, heterogéneas, con comportamientos diversos y que precisan
abordajes terapéuticos muy diferentes.
Guía, según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua es aquello que conduce o encamina; Práctica, según las mismas fuentes es el ejercicio de
cualquier acto o facultad conforme a regla y Clínica es
el ejercicio práctico de la medicina relacionado con la
observación directa del paciente y su tratamiento.
Por tanto las guías de práctica clínica son recomendaciones para profesionales de la salud desarrolladas de
forma sistemática para conducir el ejercicio de la medicina conforme la regla. En la actualidad estas reglas se
basan en que las que provienen de la medicina Basada
en la evidencia.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) corresponde al uso racional, explícito, juicioso y actualizado de
la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales. La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con
la mejor evidencia científica al momento de la toma de
decisión, la evidencia científica más utilizada derivada
de los estudios de investigación, metaanálisis, revisiones
sistemáticas o análisis económicos. En Oncología estos
estudios son los datos de investigación básica, traslacionales y epidemiológicas, pero quizás son los ensayos
Fase III, y los metaánalisis los pilares de las evidencias
para la práctica clínica.
Hace nueve meses, el departamento médico de Sanofi-aventis, nos propuso al Grupo Español de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC), realizar
unas guías de práctica clínica sobre el tratamiento de esta
patología. Aceptamos encantados y dentro del TTCC, se
constituyó un grupo reducido de oncólogos médicos, que
con el apoyo incondicional de Sanofi-aventis, se inició
esta obra.
En primer lugar, se acordó tomar como modelo las
guías de la NCCN, por su rigor y precisión, pero con el
compromiso que aparte de tener en cuenta la evidencia
científica, se introdujera nuestra experiencia clínica y
por tanto nuestros matices, para así adecuarlas a nuestra
realidad socio-sanitaria. Por otro lado se escogieron los
temas que más preocupan a los Oncólogos en este tema.
Se seleccionaron los siguientes:
Tratamiento de los tumores irresecables, tema siempre polémico; Tratamiento de los tumores recidivados y/o
metastásicos, donde cada día surgen más opciones terapéuticas; y posteriormente se acordó abordar por localizaciones los tumores de cavidad oral, orofaringe, laringe,
hipofaringe, y nasofaringe; un capítulo se dedicaría a los
tumores de origen desconocido y sin olvidar los tumores
de senos y glándulas salivares, habitualmente un tanto
abandonados, por último dedicaremos un capítulo de la
guía a los tumores de tiroides, cada día más en el campo
de los TTCC.
Para llevar a cabo los objetivos propuestos, la sistemática de trabajo consistió en que cada uno de los miembros del grupo revisó un tema y elaboró una guía borrador terapéutica de la localización tumoral asignada;
posteriormente se envió a todos los miembros del grupo
que, después de analizarlo y revisarlo, propusieron los
cambios que creían oportunos y finalmente hubo una reunión para consensuar el texto final.
Después de seis meses de trabajo y varias reuniones,
creo que se ha logrado que vea la luz las Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento de Tumores de Cabeza
y Cuello realizadas por Oncólogos Médicos españoles,
para los pacientes y los oncólogos de este país.
Para finalizar quiero dar las gracias a todos y cada
uno de los miembros del Grupo TTCC que han participado en la elaboración de este trabajo, por su esfuerzo,
profesionalidad y disponibilidad; a Javier Marfa, gerente médico de Sanofi-aventis por su apoyo, constancia y
comprensión; sin él, no se habría llevado a cabo este trabajo. Y por último, a todos los miembros del TTCC, cuya
experiencia ha servido de base para que los del grupo de
trabajo hayamos intentado plasmar el quehacer de todos.
Asistimos al nacimiento de las Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello
que esperamos ayuden a una mejor práctica de la oncología en este tipo de neoplasias.
Prof. Juan Jesús Cruz
Presidente Grupo Español TTCC
Tratamiento de tumores irresecables
El manejo del Carcinoma de Cabeza y Cuello Localmente
Avanzado (CCCLA) ha evolucionado considerablemente
en los últimos años, basándose en la integración de diferentes modalidades terapéuticas como son la quimiorradioterapia (QRT), la quimioterapia de inducción (QTI) y
la cirugía de rescate. Actualmente esta compleja entidad
requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario
que incluya la presencia de un oncólogo médico y un oncólogo radioterápico, así como de un cirujano maxilofacial u otorrinolaringólogo y un neurorradiólogo.
El tratamiento de los pacientes con CCCLA clásicamente se ha basado en la administración de QRT definitiva o en la cirugía seguida de radioterapia (RT) o QRT
adyuvante. A pesar de los avances en estas modalidades
terapéuticas, sólo un 30-50% alcanzan una supervivencia
mayor a 3 años (1).
La distinción entre tumores resecables e irresecables
dentro del CCCLA es esencial, debido a las diferencias
en control locorregional, supervivencia y actitud terapéutica. No obstante, desafortunadamente no existe una
definición universalmente aceptada para el término irresecable en tumores de cabeza y cuello y ésta puede variar
dependiendo de la institución, experiencia del cirujano y
del avance en las técnicas de reconstrucción.
A la hora de establecer esta diferenciación es necesario tener en cuenta los siguientes criterios de irresecabilidad (2-4):
– Los criterios de irresecabilidad son la presencia de
invasión vascular, invasión de la fascia prevertebral, invasión mediastínica e invasión de la base
del cráneo.
– La presencia de invasión vascular es difícil de evaluar mediante las técnicas de imagen. La sensibilidad del TAC y de la resonancia magnética (RM)
para determinar la invasión vascular es del 84% y
100% respectivamente.
– La invasión de la fascia prevertebral implica la fijación del tumor a la musculatura prevertebral. La
presencia de elevada intensidad de señal en cortes sagitales o axiales de secuencias T1 de la RM
permite alcanzar una sensibilidad del 91% en su
detección.
– La invasión mediastínica más frecuente en tumores
infrahioideos consiste en la infiltración de la grasa
mediastínica, invasión de los vasos supraaórticos o
infiltración de la tráquea o esófago.
– Los tumores T4b de la cavidad oral invaden el espacio masticatorio, la base del cráneo o engloban
la arteria carótida interna. Los tumores T4b orofaríngeos invaden el músculo pterigoideo lateral, la
pared lateral de la nasofaringe, la base del cráneo
o engloban la arteria carótida interna. Los tumores
T4b de la hipofaringe invaden la fascia prevertebral, engloban la arteria carótida interna o invaden
estructuras mediastínicas. Los tumores T4b laríngeos invaden la fascia prevertebral, engloban la
arteria carótida interna o invaden estructuras mediastínicas.
Además de estos criterios exclusivamente anatómicos, cuando el equipo quirúrgico prevea la imposibilidad
de lograr una exéresis completa del tumor con márgenes
adecuados éste deberá considerarse irresecable.
El término inoperable englobaría no sólo a los tumores irresecables, sino también a aquellos en los que se
sospeche una baja tasa de curabilidad quirúrgica, las secuelas funcionales y/o estéticas derivadas del tratamiento
quirúrgico no sean aceptables o exista una contraindicación médica para la cirugía.
Tratamiento quimiorradioterápico
La administración de quimioterapia (QT) y RT concomitante para el manejo del CCCLA se ha evaluado en distintos ensayos clínicos fase III, demostrando mayor control locorregional y beneficio en la supervivencia cuando
se compara con la radioterapia (1, 5). Con la publicación del metaanálisis (MACH-NC) en el año 2000 (6)
la QTI comenzó a caer en desuso. Se analizó el papel de
la quimioterapia en sus diversas modalidades en 10.741
pacientes con cáncer resecable e irresecable procedentes
de 63 estudios randomizados. La actualización en el año
2004 por Bourhis (7) reportó un aumento en supervivencia en un 8% a los 5 años con el tratamiento concomitante (quimioterapia + radioterapia), y una reducción del
riesgo de muerte del 19%, consecuencia de un aumento
del control locorregional.
La QTI, en cambio, no demostró un incremento en
supervivencia significativo. Sí se observó una reducción
en la incidencia de metástasis como primer lugar de recidiva. Sin embargo, es importante tener en cuenta la heterogeneidad de los esquemas de inducción, algunos de
controvertida eficacia. Un subanálisis de los esquemas
que incluyeron platino-5FU (PF) reveló un beneficio en
supervivencia del 5% significativo (p = 0,05) (8).
Uno de los problemas fundamentales al incorporar
la quimioterapia de forma concomitante a la radioterapia es el incremento en la severidad y duración de la
toxicidad aguda. Bonner et al. en 2006 publicaron datos
de un estudio fase III que comparaba RT vs cetuximab y
radioterapia concomitante (9). Este estudio incluyeron
424 pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado. El tratamiento combinado fue superior en
4
Tratamiento de tumores irresecables
RC, RP
Enfermedad voluminosa
(N3 o T4 orofaringe)
Carcinomas indiferenciados
N2c
N2b con carga tumoral importante
QT de inducción
(TPF)
TAC
QRT*
EE
QRT
Tratamiento sintomático
PE
Tratamiento sintomático
RT + cetuximab
RT normofraccionada + cisplatino
*QRT
RT normofraccionada + cetuximab (Si insuficiencia renal, ototoxicidad o PS > 1)
Enfermedad voluminosa
Afectación ganglionar unilateral
N2b poca carga tumoral
Carcinomas moderadamente diferenciados
RT normofraccionada + cisplatino
RT + cetuximab
Algoritmo de tratamiento de tumores irresecables
control locorregional y supervivencia. Con la excepción
de las reacciones infusionales y rash acneiforme, el resto de las toxicidades no difirieron entre ambos esquemas.
Tratamiento de inducción
Como se ha comentado anteriormente, el control locorregional y la supervivencia de los pacientes con CCCLA
irresecable es muy baja (1, 5). La toxicidad e incapacidad para el control de la enfermedad a distancia del tratamiento de QRT (un 15-20% de los pacientes desarrollarán
metástasis) facilitó la puesta en marcha de estudios que
evaluaban la QTI previa al tratamiento locorregional.
Entre las potenciales ventajas de la QTI se encontraría la capacidad para erradicar las micrometástasis y su
capacidad para predecir la respuesta a las terapias posteriores, que permitirá seleccionar el tratamiento secuencial más idóneo y evitar toxicidades innecesarias en los
pacientes no respondedores.
Actualmente, el empleo de nuevos esquemas de inducción que emplean taxanos (10-12) obtienen una elevada tasa de respuestas y los esquemas de TPF (docetaxel,
cisplatino, 5-Fluorouracilo) o PPF (paclitaxel, cisplatino,
5-Fluorouracilo) han demostrado ser superiores a los esquemas clásicos de PF en relación a tasa de respuestas
y supervivencia. Los estudios de quimioterapia basada
en taxanos no fueron analizados dentro del metaanálisis
MACH, donde los pacientes recibieron diferentes esquemas de QTI y QRT y no hubo distinción entre tumores
resecables e irresecables (13).
La superioridad de TPF respecto a PF como régimen
de inducción en el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado ha sido demostrada en dos estudios fase
III (EORTC 24971- TAX 323; TAX 324). En el estudio
EORTC 24971 (TAX 323) (12), la supervivencia libre de
progresión (SLP) fue de 11 meses en el grupo que recibió TPF vs 8,2 meses en la rama de PF (p = 0,007). La
mediana de supervivencia fue 18,8 meses para el triplete
vs 14,5 meses (p = 0,02). El índice de leucopenia y neutropenia fue mayor para TPF, pero con profilaxis antibiótica no se tradujo en mayor incidencia de infecciones. Se
registró una menor incidencia de trombocitopenia, mucositis, emesis y retrasos en el cumplimiento terapéutico
con el triplete.
En otro estudio que exploró el régimen TPF (TAX
324) (11), la mediana de supervivencia en la rama de
TPF fue mayor: 71 vs 30 meses (p = 0,006), con una
supervivencia global (SG) a los 3 años del 62% vs 48%
(p = 0,002). El control locorregional también fue superior para el triplete (70% vs 62%) sin que se registraran
diferencias en la tasa de metástasis a distancia.
Hitt et al. (10) llevaron a cabo un ensayo clínico fase
III donde los pacientes fueron randomizados a recibir dos
esquemas diferentes de quimioterapia de inducción con
paclitaxel (PPF vs PF) seguido de QRT con cisplatino a
altas dosis y RT a dosis estándar. En este estudio con pacientes con enfermedad irresecable la mediana de supervivencia global fue de 36 meses (rango 20 a 51,7 meses).
Cabe señalar que un elevado número de pacientes con
respuesta parcial (RP) después de la QTI obtuvieron respuesta completa (RC) al finalizar la QRT. Probablemente
el uso de QTI selecciona a los pacientes con sensibilidad
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
a la QT y RT. El tratamiento de QTI seguido de QRT no
puede administrarse a todos los pacientes. Debe ser un
paciente con ECOG 0-1, una adecuada función de los
órganos y es necesario soporte médico intensivo porque
el uso de este esquema presenta toxicidades que deben
prevenirse y manejarse correctamente.
Hitt et al. (14) presentó en ASCO 2009 los resultados
de un estudio randomizado fase III en el que se comparaba QTI + QRT vs QRT estándar, en pacientes con
CCCLA irresecable. El objetivo primario era el tiempo al
fallo del tratamiento (TTF) para la IQT vs no IQT; como
objetivos secundarios se incluían el control locorregional
(CLR). En los pacientes evaluables la mediana de TTF
fue de 12,5 meses con IQT + QRT vs 4,9 meses con QRT
sola (p < 0,001). El CLR fue del 60% para la QTI + QRT
vs 44,5% para la QRT sola (p = 0,003).
Este es el primer estudio randomizado en el que la
QTI + QRT ha demostrado superioridad respecto a la
QRT en el tratamiento de pacientes con CCCLA.
Por tanto, el empleo de quimioterapia de inducción
basada en docetaxel seguida de QRT en pacientes con
respuesta a QT ha demostrado ser el nuevo estándar en el
manejo de estos pacientes.
Conclusiones
El manejo de pacientes con CCCLA requiere del trabajo de distintas especialidades médicas. Probablemente la
diferencia entre tumores resecables e irresecables permite seleccionar el mejor tratamiento para este tipo de
pacientes. La QTI basada en docetaxel seguida de QRT
podría ser un nuevo estándar de tratamiento, siempre y
cuando se trabaje de manera multidisciplinar, se realice
una adecuada selección de los pacientes candidatos y se
administre tratamiento de soporte.
Recomendaciones para el tratamiento de cáncer
de cabeza y cuello irresecable
Consideraremos 2 grupos principales:
Enfermedad voluminosa (N3 o T4 orofaringe);
carcinomas indiferenciados; N2c; N2b
con importante carga tumoral
Recomendación
Quimioterapia de inducción seguida de tratamiento locorregional.
El esquema de inducción preferible será TPF (docetaxel, cisplatino y 5FU)  3 ciclos que requerirá de soporte con factores estimulantes de colonias y antibioticoterapia profiláctica.
Tras 3 ciclos se valorará mediante TAC y exploración
la respuesta. En caso de respuesta (parcial o completa) se
proseguirá con el tratamiento locorregional secuencial.
5
En caso de enfermedad estable se individualizará la decisión de proseguir o no con el tratamiento. En caso de
progresión se planteará tratamiento sintomático.
Dado que no se disponen de datos comparativos en el
tratamiento secuencial entre radioterapia y cetuximab y
quimiorradioterapia, la selección del tratamiento secuencial dependerá de la toxicidad que presente el paciente
tras la quimioterapia de inducción y la previsión de tolerancia a quimiorradioterapia secuencial basada en cisplatino. Los pacientes que hayan desarrollado insuficiencia
renal, ototoxicidad o presenten un PS > 1 se considerarán
candidatos a radioterapia normofraccionada y cetuximab
semanal concomitante. En caso contrario se indicará radioterapia normofraccionada con cisplatino concomitante (100 mg/m2 días 1, 22, 43).
Otras opciones
Radioterapia y cetuximab concomitante.
Se reservará este esquema de tratamiento a los pacientes con comorbilidad que contraindique la quimioterapia
(insuficiencia renal, hepatopatía, patología cardíaca no
compensada, ototoxicidad...) y/o edad superior a 75 años.
Enfermedad no voluminosa; afectación ganglionar
unilateral; N2b con poca carga tumoral; carcinomas
bien o moderadamente diferenciados
Recomendación
Quimiorradioterapia concomitante radical.
Los pacientes sin contraindicación médica a recibir
cisplatino serán tratados con RT normofraccionada y cisplatino a dosis de 100 mg/m2 días 1, 22, 43.
Otras opciones
Radioterapia y cetuximab concomitante.
Los pacientes con comorbilidad que contraindique la
quimioterapia (insuficiencia renal, hepatopatía, patología
cardíaca no compensada, ototoxicidad), estado funcional
no óptimo o edad superior a 75 años serán tratados con
radioterapia normofraccionada y cetuximab semanal,
comenzando la dosis de carga de cetuximab la semana
previa al inicio de la radioterapia.
La valoración de respuesta final clínica y radiológica
se efectuará a las 8 semanas de haberse concluido el tratamiento con radioterapia. En caso de persistir enfermedad
ganglionar deberá considerarse el rescate ganglionar.
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Tratamiento de tumores irresecables
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head and neck cancer (LAHNC). Pro-ASCO 2009. Orlando.
Tratamiento del Carcinoma de Cabeza y Cuello Recidivado
y/o Metastásico (CCCRM)
Este término incluye las recidivas locorregionales y
tumores con diseminación a distancia. Debido a las similitudes y problemas en su tratamiento, los segundos
tumores de cabeza y cuello suelen englobarse en este
apartado.
El objetivo del tratamiento en los pacientes con
diagnóstico de novo de enfermedad irresecable debe
ser la curación. En los casos de recaída de la enfermedad el objetivo es bien la curación (si es factible
cirugía y/o radioterapia) o bien la paliación (en caso de
radioterapia previa e irresecabilidad de la lesión). En
los pacientes con enfermedad diseminada a distancia
el objetivo es el control de síntomas y el aumento de
supervivencia.
Enfermedad recidivada resecable
Recomendación
Cirugía seguida de radioterapia (si no se ha recibido
previamente) con quimioterapia concurrente (1-3).
Enfermedad recidivada irresecable
En caso de irresecabilidad sin radioterapia previa
Recomendación
Tratamiento concomitante con cisplatino, cetuximab o
carboplatino en función de las condiciones individuales
de cada paciente (4).
Enfermedad recurrente
Recidiva locorregional
sin RT previa
Resecable
Irresecable
Recidiva locorregional o segundo
primario con RT previa
Resecable
Tratamiento como
en irresecables
Irresecable
Metástasis a distancia
Ensayo clínico
de elección
Tratamiento
estándar
Reirradiación (ensayo)
o QT como en metastásico
Cirugía ± reirradiación,
mejor en ensayo clínico
IK 80 o frágil
Cirugía ± RT
o QT/RT concomitante1
QT en combinación
QT bajo ensayo clínico
o tratamiento sintomático
Algoritmo de tratamiento de tumores recidivados o metastásicos
QT en monoterapia
o tratamiento sintomático
Tratamiento sintomático
IK 60-80
IK 50-60
Tratamiento sintomático
EECC
8
Tratamiento del carcinoma de cabeza y cuello recidivado y/o metastásico (CCCRM)
En caso de peor performance status (IK 40-70)
Recomendación
Radioterapia sola o con cetuximab parece un tratamiento
muy razonable (5).
En casos de RT previa con largo intervalo de recaída
Recomendación
Re-irradiación sola o con agentes radiosensibilizantes
(dentro o fuera de ensayo clínico) (6).
En pacientes no candidatos a tratamiento
de rescate con intención curativa el manejo
es similar a los casos de enfermedad metastásica.
Enfermedad metastásica o recidiva no curable
Los tratamientos recomendados suelen ser sistémicos
Agente único
– Quimioterapia con cisplatino, carboplatino, 5FU,
metotrexate, bleomicina, docetaxel, paclitaxel (7,
8), gemcitabina (en el caso del cavum) (9, 10).
– Anticuerpos frente a EGFR como cetuximab (11-14).
Tratamientos combinados
– Combinación (dobletes con platino más 5FU o
taxanos) (7, 8):
– Combinación de platinos más cetuximab (15).
– Combinación de platinos, fluoruracilo y cetuximab (16).
– Combinación de taxano y cetuximab (17).
La elección de uno u otro se hará en función del perfil
de toxicidad o con comparaciones indirectas entre ellos.
En pacientes con buen estado general (IK > 80)
Recomendación
Tratamiento combinado de quimioterapia con platinos y
con cetuximab (15, 16).
En pacientes con estado general intermedio
(IK 60 a 80)
Recomendación
Paclitaxel + cetuximab, agentes en monoterapia, cuidados paliativos o EECC.
En caso de recaída a una primera línea el empleo de
segundos tratamientos no está avalado por estudios aunque podría ser beneficioso en casos seleccionados o bien
la inclusión en ensayo clínico, sobre todo en los pacientes
del primer grupo.
En pacientes con estado general malo (IK 50 60)
Recomendación
Cuidados paliativos o EECC.
En caso de peor estado del paciente el tratamiento
óptimo son cuidados paliativos exclusivamente, sin des-
cuidar el mejor tratamiento de soporte en cualquiera de
las fases de la enfermedad.
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Tumores de cavidad oral y labio
Desde un punto de vista anatómico la cavidad oral y labio
comprende dos tercios de la cara anterior de la lengua, la
mucosa bucal, el suelo de boca, las encías, el trígono retromolar, el paladar duro y el labio. Estas localizaciones
suelen implicar territorios linfáticos buccinatorios, yugulodigástricos, submandibulares y submentonianos.
Tumores de cavidad oral y labio en estadio I y II
Recomendación
Cirugía o radioterapia (1, 2).
La cirugía se realiza extirpando el tumor con bordes
libres, debiéndose valorar la cirugía selectiva cervical.
En el caso de que haya factores de mal pronóstico tras la
cirugía, por ejemplo bordes afectos o invasión extracapsular ganglionar, se debe administrar quimiorradioterapia complementaria (3).
La radioterapia debe realizarse mediante la administración de 70 Gy en el tumor y 55 Gy en las cadenas
ganglionares regionales. En caso de persistir tumor tras
la radioterapia, se planteará cirugía de rescate.
Otra opción de tratamiento a considerar es la braquiterapia en casos seleccionados dependiendo de la localización y extensión del tumor (4):
Cirugía
Estadios I y II
Extirpación del tumor. En caso que no existan bordes libres, nueva resección. Si no quimioterapia
o quimiorradioterapia.
Radioterapia
Braquiterapia
Cirugía*
70 Gy en el tumor y 55 Gy en las cadenas ganglionares.
En casos seleccionados, dependiendo de su extensión y localización.
Extirpar el tumor con bordes libres más cirugía selectiva cervical homolateral (bilateral si se
afecta la línea media). Si no hay factores de mal pronóstico**, radioterapia.
Estadio III
Quimiorradioterapia
Cirugía
– Cáncer de borde anterior de la lengua: las lesiones pequeñas pueden extirparse a través de la boca.
En lesiones T1 más grandes, tanto la cirugía sola
como la radioterapia son opciones válidas. En T2
la radioterapia es preferible para preservar el habla
y la función. En ocasiones se emplean ambas modalidades combinadas.
– Cáncer de mucosa oral/suelo: los T1 pueden tratarse con cirugía (las lesiones mayores de 1 cm
pueden precisar un injerto). En general los tumores
T2 < 3 cm se tratan con radioterapia y los T2 > 3
cm se tratan con ambas modalidades combinadas.
En el caso de tumores del suelo de boca se utiliza
la cirugía si el tumor está unido al periostio, y la
radioterapia si la lesión invade la lengua.
– Cáncer de encía: tanto la cirugía sola como la radioterapia son opciones válidas en T1. Para los T2
se obtienen, generalmente, mejores resultados con
cirugía.
– Tumores pequeños de trígono retromolar: cuando sea
posible se realiza una resección quirúrgica reservando
la radioterapia cuando la cirugía está más limitada.
– Tumores pequeños de paladar duro: en T1 cuando
sea posible se realiza una resección quirúrgica. Los
tumores T2 se suelen tratar con radioterapia.
Tratamiento conservador. También en caso de factores de mal pronóstico**
tras la cirugía.
Resección del primario y ganglionar ± QT/RT (igual que estadio III).
Estadio IV
Quimiorradioterapia concomitante/QRT/RT + cetuximab
Quimioterapia de inducción TPF + RT
Tratamiento conservador.
*Si no se desea cirugía, según el grado de mutilación, se deberá valorar la quimioterapia de inducción con TPF
**Factores de mal pronóstico: bordes afectos, invasión extracapsular. Afectación ganglionar baja (solo en cavidad oral)
Algoritmo de tratamiento de tumores de cavidad oral y labio.
10
Tumores de cavidad oral y labio en estadio III
Recomendaciones
– Cirugía, extirpando el tumor con bordes libres, debiéndose valorar la cirugía selectiva cervical:
– En el caso de que haya factores de mal pronóstico tras la cirugía: quimiorradioterapia complementaria.
– En ausencia de factores de mal pronóstico, solamente por tratarse de cavidad oral valorar radioterapia sola.
– Tratamiento conservador con quimiorradioterapia
para evitar la cirugía mutilante o por deseo del paciente (5).
Tumores de cavidad oral y labio
Posteriormente debe evaluarse linfadenectomía cervical diferida.
Pacientes con peor PS
Recomendación
Radioterapia radical ± quimioterapia concomitante (cetuximab o CDDP).
Tumores de cavidad oral y labio en estadio IV
En primer lugar los pacientes deben ser evaluados por
un equipo multidisciplinar para determinar si el tumor
puede ser potencialmente curado con cirugía (tumores
resecables) o bien son tumores irresecables.
Bibliografía
Tumores de cavidad oral y labio estadio IV
considerados resecables
Recomendaciones
– Cirugía del primario con márgenes libres junto con
disección ganglionar ipsilateral ± contralateral. Posteriormente reciben radioquimioterapia adyuvante.
– Tratamiento conservador con quimiorradioterapia
para evitar la cirugía mutilante o por deseo del paciente.
– Quimioterapia de inducción con TPF seguido de
QRT (6-8).
Tumores irresecables deben recibir un enfoque
individualizado
Pacientes con buen PS
Recomendación
Quimioterapia de inducción (TPF) seguido de radioterapia definitiva o bien quimiorradioterapia definitiva (con
CDDP o con cetuximab) (6-9).
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Tratamiento del carcinoma de orofaringe
Estadios Iniciales I y II (T1, T2, N0 y N1)
Recomendación
1. Tratamiento con radioterapia.
2. Tratamiento quirúrgico con o sin radioterapia adyuvante o con radioterapia con o sin disección ganglionar
cervical exclusiva (1). Sin embargo el tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia se asocia a una mayor tasa
de complicaciones a largo plazo.
En los pacientes en que se opte por tratamiento quirúrgico se realizará vaciamiento cervical bilateral en
los casos de tumores de la base de la lengua, ya que
la incidencia de metástasis ganglionares es del 85% y
la incidencia de metástasis bilaterales del 35% (2). En
los pacientes con tumores de la región amigdalina la
mayoría de la afectación ganglionar es unilateral por lo
que no se recomienda de entrada el vaciamiento cervical
bilateral.
En los casos en que se demuestre afectación de los
bordes quirúrgicos o rotura capsular de la adenopatía, el
tratamiento quirúrgico se completará con quimiorradioterapia con cisplatino (3).
Estadios avanzados (T3, T4a, N2, y N3)
Estadio III
Recomendación
1. Quimiorradioterapia combinada con cisplatino (4)
o cetuximab (5).
Primario controlado
Observación
Primario no controlado
Rescate quirúrgico
Radioterapia
Carcinoma
de Orofaringe
Resecable
Inicial I y II
(T1-T2 N0-1)
Quimiorradioterapia
adyuvante
Criterios de riesgo
Cirugía
Ausencia
criterios
de riesgo
N0
Observación
N1
Valorar radioterapia
Primario controlado
Observación
Primario no controlado
Rescate quirúrgico
Primario controlado
Observación
Primario no controlado
Rescate quirúrgico
Quimiorradioterapia
Carcinoma
de Orofaringe
Resecable
Localmente
avanzado.
Estadio III
(T3 y N0-1)
Quimioterapia de
inducción TPF +
quimiorradioterapia
Criterios de riesgo
Quimiorradioterapia
Ausencia criterios de riesgo
Radioterapia
Cirugía
Algoritmo de tratamiento de tumores de orofaringe
12
Tratamiento del carcinoma de orofaringe
Quimioterapia
de inducción
TPF +
quimiorradioterapia
Carcinoma
de Orofaringe
Resecable
Localmente
avanzado.
Estadio IV
(T4a o N2-3 )
N1
Observación
N2-3
Cirugía del cuello/
observación
Primario controlado
Primario no controlado
Rescate quirúrgico
N1
Observación
N2-3
Cirugía del cuello/
observación
Primario controlado
Quimioterapia
Primario no controlado
Rescate quirúrgico
Criterios de riesgo
Quimiorradioterapia
Ausencia criterios de riesgo
Radioterapia
Cirugía
(Continuación) Algoritmo de tratamiento de tumores de orofaringe
2. Quimioterapia de inducción con TPF seguida de
quimiorradioterapia con cisplatino (6, 7).
3. Cirugía, si las anteriores opciones no son posibles.
Estadio IV
Recomendación
1. Quimioterapia de inducción con TPF seguida de
quimiorradioterapia con cisplatino (6, 7) o cetuximab.
2. Quimiorradioterapia combinada con cisplatino (4)
o cetuximab (5).
3. Cirugía si las anteriores opciones no son posibles.
Tras el tratamiento con quimiorradioterapia se planteará tratamiento de rescate quirúrgico sobre el primario
y el cuello en caso de no obtenerse una respuesta completa del primario. En caso de persistir enfermedad únicamente a nivel ganglionar se planificará el tratamiento de
rescate solamente sobre el cuello (8). Más controvertido
es el manejo de los pacientes con N2-3 inicial que alcanzan respuesta completa. Algunos autores abogan por la
cirugía del cuello en cualquier caso (9, 10), mientras que
otros alertan de la alta tasa de complicaciones con este
proceder (11). Dado que no se han demostrado diferencias de supervivencia entre los pacientes que alcanzan
la respuesta completa radiológica y los que la alcanzan
patológica por medio de la cirugía (12), parece aceptable
omitir la cirugía de N2 y N3 en los casos en que se obtenga una respuesta completa radiológica.
En caso de optar por un tratamiento quirúrgico inicial se valorará la adición de radioterapia adyuvante o
quimiorradioterapia adyuvante si concurren factores de
riesgo. Una revisión conjunta de factores de riesgo demostró que los más significativos son la existencia de rotura capsular y la afectación del borde quirúrgico (3). En
estos casos de riesgo el tratamiento será combinado con
quimiorradioterapia.
En caso de HPV+, a la luz de los datos actuales, como
estos pacientes tienen un mejor pronóstico y son más
sensibles a la QT, se debe valorar no realizar cirugía y
proporcionar un tratamiento conservador.
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Tratamiento de tumores de hipofaringe
– Resección tumoral con márgenes + vaciamiento
ganglionar unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la línea media).
– Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o
existen factores de riesgo se procederá a radioterapia (*) ± quimioterapia concomitante (**).
La hipofaringe se extiende desde el borde superior del
hueso hioides hasta el borde inferior del cartílago tiroides y es esencialmente un tubo muscular que se extiende
desde la orofaringe hasta el esófago cervical.
Los pacientes con tumores resecables de la hipofaringe pueden dividirse en 2 grandes grupos según se requiera o no para su resección una laringectomía total.
T1N1 + T1-4 N0-3 M0 (se requeriría
una laringectomía total)
T1-2 N0M0 (no se requiere una laringectomía total)
La elección de la modalidad de tratamiento dependerá
del resultado funcional, de los deseos del paciente, de
la posibilidad de hacer un seguimiento adecuado y del
estado general del paciente.
Recomendación
– Resección transoral láser + vaciamiento ganglionar
unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor
que afecta la línea media).
Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo se procederá a radioterapia ± quimioterapia concomitante.
Otras opciones
– Radioterapia. Será la primera opción cuando no
sea posible la resección transoral o existan dudas
de la preservación laríngea.
En estos estadios en que la cirugía supondría deber realizar una laringectomía total, los pacientes pueden tratarse
de tres formas diferentes: la opción preferida es la quimioterapia de inducción (TPF) con un segundo tratamiento local según la respuesta obtenida (1, 2); cirugía con
vaciamiento cervical y radioterapia o quimiorradioterapia
complementaria o bien tratamiento concomitante con ra-
*: Se consideran factores de riesgo para indicar radioterapia
complementaria: la presencia de invasión ganglionar extracapsular, margen afecto o a menos de 5 mm (criterios mayores), un
carcinoma de alto grado, presencia de invasión vascular/linfática,
invasión perineural.
**: Se recomienda asociar quimioterapia concomitante a la radioterapia complementaria en los siguientes casos: margen afecto o
próximo (menor a 5 mm); invasión ganglionar extracapsular.
Resección transoral láser
T1+2 NO (no se requiere una laringectomía total)
+ Vaciamiento cervical
RT
Resección con márgenes
T1 N1
+
T1-4 N0-3
(se requiere
una
laringectomía
total)
Quimioterapia inducción TPF
Tumor primario RC
RT (o RT + cisplatino o RT + cetuximab)
RT + platino
Tumor primario RP
RT + cisplatino
RT + cetuximab
Faringolaringectomía total + vaciamiento cervical
+ RT o RT + platino complementario
Tumor primario No respuesta
Faringo laringectomía total + vaciamiento cervical
+ RT o RT + platino complementario
RT + cetuximab
Algoritmo de tratamiento de tumores de hipofaringe
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
dioterapia y cisplatino (3) o cetuximab (4). La quimioterapia de inducción con TPF (docetaxel, cisplatino y 5-Fluorouracilo) ha demostrado ser superior a PF en términos de
control locorregional y preservación de órgano (2).
Recomendación
1.A. Quimioterapia de inducción con TPF. Segundo
tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia o radioterapia + cetuximab.
– RP: quimiorradioterapia concomitante o como
alternativa si no se puede seguir QMT radioterapia + cetuximab. En esta situación también puede ofrecerse faringolaringectomía + vaciamientos y radioterapia (*) o radioquimioterapia (**)
complementaria.
– No respuesta: faringe-laringectomía total, vaciamiento cervical y radioterapia complementaria.
2.A. Radioquimioterapia concomitante.
2.B. Faringolaringectomía total + vaciamiento uni/
bilateral. Segundo tratamiento complementario con radioterapia (*) o radio-quimioterapia (**) según factores
de riesgo en la anatomía patológica.
15
Otras opciones
Radioterapia con cetuximab concomitante. Opción
preferida cuando no puede administrarse la quimioterapia.
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Tratamiento de tumores de nasofaringe
El carcinoma de nasofaringe es poco frecuente. Representa un 5-10% de todas las neoplasias del área de cabeza y cuello. En el 85% de las veces su histología es de
carcinoma indiferenciado y su etiología más probable es
la infección por virus de Epstein-Barr. Por otro lado, el
15% son carcinomas escamosos diferenciados y su etiología suele ser el tabaco. Los carcinomas indiferenciados tienen diversos grados de diferenciación escamosa
ya que la mucosa en donde se originan es en el epitelio
escamoso como en el resto de la esfera ORL. El carcinoma de nasofaringe tiene mayor tendencia a producir
metástasis a distancia que el resto de tumores de ORL
pero también, tiene alta tendencia a la recidiva local por
lo cual el control local es de suma importancia en el tratamiento.
El diagnóstico de extensión tiene valor pronóstico y
los tratamientos se ajustan a la extensión de la enfermedad.
Siguiendo los criterios del TNM de la clasificación
del la AJCC 2002, se diferencias tres grandes grupos de
pronóstico que requieren diferente tratamiento.
Estadio I y IIA
Incluye T1N0M0 y T2 N0M0
Recomendación
– Radioterapia: se administra alrededor de 70 Gys
sobre la nasofaringe con irradiación electiva sobre
ambas regiones ganglionares cervicales. El control
local se estima en el 80-90% de estos tumores.
Estadios IIB
Incluye cualquier N1 con T1 o T2
Este grupo de pacientes tienen un relativo mal pronóstico por lo que su tratamiento trae controversia, a raíz de
los avances en el pronóstico de estadios más avanzados
como III, IVA y IVB a base de tratamiento combinado de
quimioterapia y radioterapia con o sin cirugía de disección ganglionar cervical y la no mejoría en el pronóstico
de los estadios IIA tratados con radioterapia sola.
Recomendación
– Quimiorradioterapia en función del volumen tumoral.
– Su tratamiento se iguala con los estadios más avanzados como III, IVA y IVB.
Estadios III, IVA y IVB
Los estadios III incluyen pacientes con N1 o N2 con T2
o T3. Los estadios IVA incluyen T4 con cualquier N y los
IVB cualquier N3, todos ellos M0.
En esta situación el tratamiento electivo en USA ha
sido la quimiorradioterapia concomitante con cisplatino
seguido de quimioterapia adyuvante. La quimioterapia
adyuvante se está utilizando a partir de un estudio publicado por Al-Sarraf M et al. a base de 3 ciclos de cisplatino, 80 mg/m2 día 1 y 5-fluorouracilo 1.000 mg/m2 días 1
a 4 en perfusión continua (1).
Se trataba de un estudio randomizado fase III sobre
147 pacientes tratados con radioquimioterapia concomitante seguido de quimioterapia adyuvante versus control
sin más tratamiento. La supervivencia a los 5 años fue
superior en pacientes tratados con adyuvancia. Pero el
cumplimiento de todo el tratamiento solo se completó en
el 55% de pacientes por la mala tolerancia de administrar
quimioterapia tras radioterapia.
Sin embargo, la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino, 5-flluororuracilo con o sin docetaxel ha demostrado tener una tolerancia aceptable cuando se asocia a
antibióticos y factores de crecimiento profilácticos y ha
inducido mejoría en la supervivencia y en el tiempo a la
T1 N0, M0 y T2, N0, M0
Radioterapia en nasofaringe y RT electiva cervical
T1-T2, N1 -3; T3 -4;
cualquier N
Quimioterapia de inducción
con TPF + RT
Tumor residual
Respuesta completa
Disección ganglionar cervical
Controles
Cualquier T,
Cualquier N, M1
Quimioterapia
basada en DDP
Sí respuesta completa
RT radical en tumor y en cuello
Algoritmo de tratamiento de tumores de nasofaringe
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
progresión en carcinomas escamosos de cabeza y cuello
(2). Actualmente existen tres estudios fase III que comparan quimioterapia neoadyuvante seguido de radioterapia frente a radioterapia sola (3, 4).
En los dos primeros estudios se incluyeron pacientes
N2-3 y en el último, pacientes T1-2, con N0-2. Los resultados fueron controvertidos ya que en el primero solo
se pudo demostrar mejoría del intervalo libre de enfermedad pero no de la supervivencia. En el segundo, solo
se demostró mejoría de la supervivencia en el grupo de
pacientes N3. En el tercero, se demostró que la quimioterapia neoadyuvante mejoró la supervivencia a los 5 años
en un 5,4% de pacientes con reducción de recidivas locales y de metástasis a distancia en un 18% y 13% respectivamente.
Además, hay un estudio fase II randomizado que
muestra cómo la administración de docetaxel y cisplatino neoadyuvante previo a radioquimioterapia con cisplatino, mejora la supervivencia libre de enfermedad (5).
Otro estudio reciente fase II con docetaxel, cisplatino y
5-fluorouracilo neoadyuvantes consigue un 76% de pacientes libres de enfermedad a tres años con buena tolerancia al tratamiento (6).
Recomendación
– 3 ciclos de quimioterapia de inducción TPF seguido de radioquimioterapia (1-5).
– En caso de enfermedad residual en adenopatías
cervicales se indicará vaciado ganglionar uni o bilateral “de rescate”.
Estadio IVC
Incluye cualquier T, cualquier N con M1
Recomendación
– Quimioterapia paliativa. En general se indicará asociación de dos o tres quimioterápicos como:
17
– Carboplatino, paclitaxel y gemcitabina.
– Epirrubicina y platino.
– Fracaso de cisplatino:
– Cetuximab y carboplatino.
– Gemcitabina ± cisplatino.
Recidiva local
– Valorar reirradiación.
Recidiva regional
– Valorar cirugía de rescate.
± Quimioterapia
Bibliografía
1. Posner M, Vermoken JB. Induction therapy in the moderm era of combined-modallitiy therapy for locally advanced head and neck cancer. Sem
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2. Roussy IG. Preliminary results of a randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy (cisplatin, epirubicin, bleomycin) plus radiotherapy
vs radiotherapy alone in stage IV (> or = N2, M0) undifferentiated nasopharyngeal carcinoma: a positive effect on progression-free survival. International Nasopharynx Cancer Study Group. VUMCA I trial. Int J Radiat
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3. Chua DT, Sham JS, Choy D, et al. Preliminary report of the Asian–
Oceanian Clinical Oncology Association randomized trial comparing cisplatin and epirubicin followed by radiotherapy versus radiotherapy alone
in the treatment of patients with locoregionally advanced nasopharyngeal
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Cancer Study Group. Cancer 1998;83:2270-83.
4. Chua D, Ma J, Sham JST. Long-term survival after cisplatin-based induction chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a
pooled data analysis of two phase III trials. J Clin Oncol 2005;23:1118-24.
5. Hui EP, Ma BB, Leung SF, el al. Randomized phase II trial of concurrent
cisplatin-radiotherapy with or without neoadjuvant docetaxel and cisplatin
in advanced nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol 2009;27:242-9.
6. Bae WK, Hwang JE, Shim HJ, et al. Phase II study of docetaxel, cisplatina
and 5-FU induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locoregionally advanced nasopharyngeal cancer. Cancer Chemother Pharmacol
2010;65:589-95.
Tratamiento de los tumores de laringe
La laringe se divide en 3 regiones: supraglotis, glotis y
subglotis. En España la incidencia de estas neoplasias es
similar entre glotis y supraglotis, mientras que la subglotis representa menos del 1%. La estadiación según la clasificación de la AJCC para los tumores primarios de la
laringe se determina por el número de sublocalizaciones
afectas, la movilidad de la cuerda vocal y la afectación
ganglionar o metastásica.
Dividimos los tratamientos de la laringe según sublocalizaciones.
Tumores de supraglotis
Carcinoma in situ (Tis N0M0)
Recomendación
Resección transoral láser.
Otras opciones
A. Radioterapia.
B. Resección tumoral con márgenes.
Se prefiere la cirugía láser por ser el más eficaz con
menor morbilidad asociada.
T1-2 N0-1M0
La elección de la modalidad de tratamiento dependerá
del resultado funcional, de los deseos del paciente, de
la posibilidad de hacer un seguimiento adecuado y del
estado general del paciente.
Recomendación
Resección transoral láser + vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor
que afecta la línea media o es infrahioideo).
De forma seleccionada se puede evitar el vaciamiento
en los T1N0 en los que se aprecia una invasión superficial en la exploración radiológica.
Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo (*) se procederá a radioterapia ±
quimioterapia concomitante (**).
Otras opciones
1. Radioterapia. Será la primera opción en pacientes
mayores de 65 años que no puedan recibir una resección
transoral láser.
2. Laringectomía supraglótica + vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral
(Tumor que afecta la línea media o es infrahioideo).
De forma seleccionada se puede evitar el vaciamiento
en los T1N0 en los que se aprecia una invasión superficial en la exploración radiológica.
Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo (*) se procederá a radioterapia ±
quimioterapia concomitante (**).
T3 N0-1 M0
En estos estadios la cirugía ha demostrado una tendencia
no significativa a mejorar los resultados de supervivencia
(1). El tratamiento con quimiorradioterapia concomitante tiene una tasa superior de control locorregional (2, 3)
y por tanto de preservación laríngea (3) en relación a la
quimioterapia de inducción con PF (cisplatino + 5-Fluorouracilo), aunque sin mejorar la supervivencia y con una
clara toxicidad superior tanto aguda como crónica (4). La
quimioterapia de inducción con TPF (docetaxel, cisplatino y 5-Fluorouracilo) también ha demostrado ser superior
a PF en términos de control locorregional y preservación
de órgano (5). Aunque de forma indirecta, la utilización de
TPF de inducción seguido de un tratamiento local según
la respuesta conseguida parece provocar menor toxicidad
aguda y crónica a estos pacientes. No existen evidencias
directas de la utilidad de la asociación de radioterapia y
cetuximab como tratamiento conservador de la laringe,
aunque sí existen evidencias indirectas (6) de mejor preservación de la laringe que la radioterapia sola. Cuando
se utiliza quimioterapia de inducción con TPF y se consigue una remisión completa, las tasas de supervivencia
con radioterapia se asemejan a las de los pacientes tratados con laringectomía total: estas tasas de supervivencia
son inferiores en el grupo de remisión parcial tratado con
radioterapia sola (1), aunque no existe evidencia con tratamientos asociados a la radioterapia en este subgrupo.
Recomendación
1. Si existen altas posibilidades de preservar la función laríngea con cirugía, el pacientes no es EPOC y es
menor de 65 años:
*: Se consideran factores de riesgo para indicar radioterapia
complementaria: la presencia de invasión ganglionar extracapsular, margen afecto o a menos de 5 mm (criterios mayores), un
carcinoma de alto grado, presencia de invasión vascular/linfática,
invasión perineural.
**: Además se debería asociar quimioterapia concomitante a la radioterapia complementaria en los siguientes casos: margen afecto
o próximo (menor a 5 mm); invasión ganglionar extracapsular.
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
Primera opción: resección transoral láser + vaciamiento ganglionar bilateral, o bien
– Laringectomía supraglótica + vaciamiento ganglionar bilateral.
Estadiación tras la cirugía:
– pT3N0: radioterapia o observación (*).
– pT3N1: radioterapia (*).
– pT3N2-3 o pT4: radioterapia o radioquimioterapia
concomitante (**).
2. Si no existen altas posibilidades de preservar la
función laríngea con cirugía o el paciente es EPOC o es
mayor de 65 años:
Primera opción
Quimioterapia de inducción con TPF. Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia (con
cisplatino).
– RP: laringectomía total/subtotal. Para pacientes
que no acepten una laringectomía total se puede
ofrecer quimiorradioterapia concomitante (con
cisplatino) (debe informarse al paciente que esta
opción tiene peores resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
Otras opciones
– Radioquimioterapia concomitante (con cisplatino).
Podría ser la opción elegida para pacientes que no
aceptarán en ningún caso una laringectomía total.
– Radioterapia con cetuximab concomitante. Opción
preferida cuando no puede administrarse la quimioterapia tanto como tratamiento único como tras
la respuesta de una quimioterapia de inducción.
– Radioterapia sola (sólo para pacientes que no puedan recibir cetuximab).
T1-3 N2-3 (resecable)
En estos pacientes juega un papel importante el factor
pronóstico de la afectación ganglionar. Aunque el control
local es igual o superior con cirugía, el pronóstico viene
marcado por la afectación ganglionar. Por este motivo,
la recomendación es iniciar el tratamiento con quimioterapia de inducción con TPF (5, 7, 8) y continuar con
un tratamiento local según la respuesta obtenida, con la
idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con
respuesta y solamente realizar cirugía en los pacientes
sin respuesta.
Recomendación
Quimioterapia de inducción con TPF. Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.
– RP: laringectomía total/subtotal. Para pacientes
19
que no acepten una laringectomía total se puede
ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe
informarse al paciente que esta opción tiene peores
resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
Otras opciones
– Laringectomía supraglótica o total + vaciamiento
ganglionar bilateral ± radioterapia o radioquimioterapia complementaria (**).
– Radioterapia + quimioterapia concomitante.
– Radioterapia + cetuximab concomitante (en pacientes que no pueden recibir cisplatino).
T4 N0-1 (resecable)
En estos pacientes el mejor control locorregional y supervivencia se consigue con la cirugía. Sin embargo,
en pacientes seleccionados con tumores poco voluminosos y sobre todo con poca afectación del cartílago
tiroides se puede intentar un tratamiento conservador.
Recomendación
1. No destrucción del cartílago tiroides y/o invasión
< 1 cm de la base de la lengua:
1.A. Prioritaria: quimioterapia de inducción con TPF.
Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia
– RP: laringectomía total. Para pacientes que no
acepten una laringectomía total se puede ofrecer
quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
1.B. Alternativa: laringectomía total + tiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral +
radioterapia o radioquimioterapia complementaria (**).
2. Destrucción del cartílago tiroides y/o invasión > 1
cm de la base de la lengua:
2.A. Prioritaria: laringectomía total + tiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral +
radioterapia o radioquimioterapia complementaria.
2.B. Alternativa: quimioterapia de inducción con TPF.
Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.
– RP: laringectomía total. Para pacientes que no
acepten una laringectomía total se puede ofrecer
quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
Otras opciones
– Radioquimioterapia concomitante.
– Radioterapia y cetuximab concomitante (en pacientes que no pueden recibir cisplatino).
20
T4 N2-3 (resecable)
En estos pacientes juega un papel importante el factor
pronóstico de la afectación ganglionar. Aunque el control
local es igual o superior con cirugía, el pronóstico viene
marcado por la afectación ganglionar. Por este motivo, la
recomendación es iniciar el tratamiento con quimioterapia
de inducción con TPF (5, 7, 8) y continuar con un tratamiento local según la respuesta obtenida, con la idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con respuesta y
solamente realizar cirugía en los pacientes sin respuesta.
Recomendación
1.A. Prioritaria: quimioterapia de inducción con TPF.
Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.
– RP: laringectomía total. Para pacientes que no
acepten una laringectomía total se puede ofrecer
quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
1.B. Alternativa: laringectomía total + tiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral +
radioterapia o radio-quimioterapia complementaria.
Otras opciones
– Radioquimioterapia concomitante.
– Radioterapia y cetuximab concomitante (en pacientes que no pueden recibir cisplatino).
Tumores de glotis
Carcinoma in situ (Tis N0M0)
Recomendación
Resección transoral láser.
Otras opciones
A. Radioterapia.
B. Cordectomía clásica.
Se prefiere la cirugía láser por ser la más eficaz con
menor morbilidad asociada.
Tratamiento de los tumores de laringe
El vaciamiento será obligatorio en los estadios N1.
Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo (*) se procederá a radioterapia ±
quimioterapia concomitante (**).
Otras opciones
– Cordectomía clásica ± vaciamiento ganglionar
funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la línea media).
El vaciamiento será obligatorio en los estadios N1.
Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo se procederá a radioterapia (*) ±
quimioterapia concomitante (**).
– Radioterapia.
T3 N0-1 M0
En estos estadios la cirugía ha demostrado una tendencia
no significativa a mejorar los resultados de supervivencia
(1). El tratamiento con quimiorradioterapia concomitante tiene una tasa superior de control locorregional (2, 3)
y por tanto de preservación laríngea (3) en relación a la
quimioterapia de inducción con PF (cisplatino + 5-Fluorouracilo), aunque sin mejorar la supervivencia y con
una clara toxicidad superior tanto aguda como crónica
(4). La quimioterapia de inducción con TPF (docetaxel,
cisplatino y 5-Fluorouracilo) también ha demostrado
ser superior a PF en términos de control locorregional y
preservación de órgano (5). Aunque de forma indirecta,
la utilización de TPF de inducción seguida de un tratamiento local según la respuesta conseguida parece provocar menor toxicidad aguda y crónica a estos pacientes.
No existen evidencias directas de la utilidad de la asociación de radioterapia y cetuximab como tratamiento
conservador de la laringe, aunque sí existen evidencias
indirectas (6) de mejor preservación de la laringe que
la radioterapia sola. Cuando se utiliza quimioterapia de
inducción y se consigue una remisión completa, las tasas de supervivencia con radioterapia se asemejan a los
pacientes tratados con laringectomía total, estas tasas
de supervivencia son inferiores en el grupo de remisión
parcial tratado con radioterapia sola (1), aunque no existe evidencia con tratamientos asociados a la radioterapia
en este subgrupo.
T1-2 N0-1M0
La elección de la modalidad de tratamiento dependerá
del resultado funcional, de los deseos del paciente, de
la posibilidad de hacer un seguimiento adecuado y del
estado general del paciente.
Recomendación
Resección transoral láser ± vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor
que afecta la línea media).
Recomendación
Quimioterapia de inducción con TPF. Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.
– RP: laringectomía total/subtotal. Para pacientes
que no acepten una laringectomía total se puede
ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe
informarse al paciente que esta opción tiene peores
resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
21
Resección transoral láser
Carcinoma in situ
Radioterapia (RT)
Resección tumoral con márgenes
Resección transoral láser
T1-2 N0-1
N-
Observación (en T1 con invasión superficial)
N+
Vaciamiento cervical
RT
Laringectomía parcial
Resección transoral láser
Posible preservar función laríngea
No EPOC
T3N01
No posible preservar función laríngea
EPOC
+ Vaciamiento cervical
Laringectomía supraglótica
QMT inducción
TPF
Tumor primario RC
Tumor primario RP
Tumor primario No respuesta
(1)
RT + cisplatino
RT + cetuximab
(1)
Tumor primario
RC
RT (o RT + cisplatino o RT + cetuximab)
Tumor primario
RP
Laringectomía total + vaciamiento cervical
Tumor primario
No respuesta
RT + cisplatino + cetuximab
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT complementaria
Quimioterapia inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)
T1-3 N2-3 (resecable)
Radioterapia + cisplatino
Radioterapia + cetuximab
QMT inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)
No destrucción cartílago tiroides
y/o invasión < 1 cm base lengua
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT
complementaria
RT + platino
RT + cetuximab
T4 N0-1 (resecable)
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT
Destrucción cartílago tiroides
y/o invasión > 1 cm base lengua
QMT inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)
RT + platino
RT + cetuximab
QMT inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)
T4 N2-3 (resecable)
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT
RT + cisplatino
RT + cetuximab
Algoritmo de tratamiento de tumores de supraglotis
22
Tratamiento de los tumores de laringe
Resección transoral láser
Carcinoma in situ
RT
Cordectomía clásica
Resección transoral láser
T1-2 N0-1
N-
Observación (en T1 con invasión superficial)
N+
Vaciamiento cervical
RT*
Cordectomía clásica
*Algunos estadios II son de mal pronóstico y debe considerarse la opción de tratamiento complementario a la Radioterapia
(cetuximab o platino)
Quimioterapia inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)
RT + cisplatino
T3 N0-1
RT + cetuximab
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT
RT sola
QMT inducción TPF (seguir esquema anterior) (1)
No destrucción cartílago tiroides
y/o invasión < 1 cm base lengua
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT
complementaria
RT + platino
T4 N0-1
(resecable)
RT + cetuximab
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT
Destrucción cartílago tiroides
y/o invasión > 1 cm base lengua
QMT inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)
RT + platino
RT + cetuximab
QMT inducción TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1)
Laringectomía total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT
T4 N2-3
(resecable)
RT + cisplatino
RT + cetuximab
Algoritmo de tratamiento de tumores de glotis
Otras opciones
– Radioquimioterapia concomitante.
– Laringectomía total/subtotal + tiroidectomía subtotal + vaciamiento ganglionar bilateral.
Estadiación tras la cirugía:
– pT3N0: radioterapia o observación.
– pT3N1: radioterapia.
– pT3N2-3 o pT4: radioterapia o radioquimioterapia concomitante.
– Radioterapia con cetuximab concomitante.
– Radioterapia sola.
T4 N0-1(resecable)
En estos pacientes el mejor control locorregional y supervivencia se consigue con la cirugía. Sin embargo, en
pacientes seleccionados como son tumores poco voluminosos y sobre todo con poca afectación del cartílago
tiroides se puede intentar un tratamiento conservador.
Recomendación
1. No destrucción del cartílago tiroides y/o invasión
< 1 cm de la base de la lengua:
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
1.A. Prioritaria: quimioterapia inducción con TPF.
Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.
– RP: laringectomía total. Para pacientes que no
acepten una laringectomía total se puede ofrecer
quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
1.B. Alternativa: laringectomía total + tiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral +
Radioterapia o radioquimioterapia complementaria.
2. Destrucción del cartílago tiroides y/o invasión > 1
cm de la base de la lengua:
2.A. Prioritaria: laringectomía total + tiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral +
Radioterapia o radioquimioterapia complementaria.
2.B. Alternativa: quimioterapia de inducción con TPF.
Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.
– RP: laringectomía total. Para pacientes que no
acepten una laringectomía total se puede ofrecer
quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
Otras opciones
– Radioquimioterapia concomitante.
– Radioterapia y cetuximab concomitante.
T4 N2-3 (resecable)
En estos pacientes juega un papel importante el factor
pronóstico de la afectación ganglionar. Aunque el control
local es igual o superior con cirugía, el pronóstico viene
marcado por la afectación ganglionar. Por este motivo,
la recomendación es iniciar el tratamiento con quimioterapia de inducción con TPF (5, 7, 8) y continuar con
un tratamiento local según la respuesta obtenida, con la
idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con
respuesta y solamente realizar cirugía en los pacientes
sin respuesta.
Recomendación
1.A. Prioritaria: quimioterapia de inducción con TPF.
Segundo tratamiento local según la respuesta:
– RC: radioterapia sola o radioquimioterapia.
– RP: laringectomía total. Para pacientes que no
23
acepten una laringectomía total se puede ofrecer
quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opción tiene peores resultados de control locorregional).
– No respuesta: laringectomía total.
1.B. Alternativa: laringectomía total + tiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral +
Radioterapia o radioquimioterapia complementaria.
Otras opciones
– Radioquimioterapia concomitante.
– Radioterapia y cetuximab concomitante.
Tumores de subglotis
Son los tumores más raros (< 1% de los tumores laríngeos) y habitualmente se presentan en estadios avanzados. La subglotis es mucho más frecuentemente invadida
por tumores de la glotis, y esta situación debe diferenciarse de los tumores primarios de la subglotis. Al ser
tumores raros, existe escasa evidencia sobre el tratamiento que hay que realizar. El manejo de los tumores de la
subglotis es fundamentalmente quirúrgico, asociando la
radioterapia o radioquimioterapia complementaria.
Bibliografía
1. VA Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with avanced laryngeal cancer. The Departament of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study
Group. N Engl J Med 1991;324:1685-90.
2. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designé L. Chemotherapy added to
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3. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and
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4. Forastiere AA, Maor M, Weber RS, et al. Long-term results of Intergroup
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6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for
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7. Vermorken JB, Remenar E, Van Herpen C, et al. Cisplatin,Fluorouracil and
Docetaxel in unresectable Head and Neck cancer. Phase III trial EORTC
24971/ TAX 323. NEJM 2007;357:1695-704.
8. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and Fluorouracil
alone or with Docetaxel in head and neck cancer. TAX 324 Study Group.
NEJM 2007;357:1705-25.
Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido
Se define como CARCINOMA CERVICAL DE ORIGEN DESCONOCIDO a la afectación ganglionar cervical con histología de malignidad, sin que se pueda determinar donde se
encuentra el tumor primario, tras un estudio minucioso,
físico y radiológico en el que se ha incluido el examen
de todas las localizaciones que más comúnmente pueden
dar metástasis en el cuello.
En un 20% al 50% de los individuos que se presentan
con carcinoma metastásico que afecta los ganglios linfáticos cervicales altos y medios, es posible detectar un
tumor primario de cabeza y cuello mediante valoración
cuidadosa de la parte alta de las vías respiratorias y del
tubo digestivo.
Se excluyen aquellos pacientes que hubiesen tenido un tumor primario previo con la misma histología,
aquellos en los que el tumor primario aparece durante el
tratamiento o en un período inmediato y los clasificados
como linfomas y cáncer de tiroides (1).
En general, los tumores de origen desconocido representan una entidad frecuente, siendo aproximadamente
un 3% de las neoplasias (2).
Las metástasis cervicales de origen desconocido representan entre el 2% y el 5% de los tumores de cabeza
y cuello.
Histológicamente estos tumores son en su mayoría
metástasis de carcinoma de células escamosas (80-90%),
aunque se han descrito otros como adenocarcinomas,
carcinomas indiferenciados, tiroides, linfomas y otros
menos frecuentes como sarcomas, melanomas, o tumores anaplásicos.
Aproximadamente del 2% al 5% de pacientes con
carcinoma primario de células escamosas de la cabeza y
región del cuello se presentarán con adenopatía cervical
como manifestación primaria de la enfermedad; cerca
del 10% de este grupo se presentará con adenopatía bilateral.
Las áreas linfáticas más frecuentemente afectadas se
encuentran en el nivel II, seguido por orden de frecuencia
por el nivel III, I, IV y V. La mediana de edad se sitúa en los
55-65 años, siendo la mayoría de los pacientes varones (3).
Diagnóstico
Historia clínica
Anámnesis detallada de la evolución clínica de la enfermedad, antecedentes personales y familiares, sintomatología, patología ocupacional, hábitos, tendencias y prácticas sexuales, dieta, antecedentes médico-quirúrgicos,
etc.
Exploración física
La estrategia diagnóstica requiere tras la historia clínica
detallada, la exploración física completa y ORL meticulosa con exploración endoscópica de la nasofaringe, faringe, laringe y esófago.
Se debe realizar una exploración física completa y de
la región de cabeza y cuello. Esto incluye: la inspección
cuidadosa de piel, cuero cabelludo, vestíbulo nasal y
conductos auditivos externos. Debe explorarse minuciosamente la cavidad oral y todos sus elementos y la orofaringe, incluyendo la palpación digital de ambas fosas
amigdalinas y base de lengua (bajo anestesia tópica).
Debe realizarse nasofaringoscopia, laringoscopia,
broncoscopia y esofagoscopia directa, con biopsia de
cualquier área sospechosa. Si no se encuentra ninguna
lesión sospechosa, deben efectuarse biopsias aleatorias
de la nasofaringe, base de lengua, amígdalas y seno piriforme en el área de la lesión. Algunos autores proponen
Tabla 1 Según la localización de las adenopatías, en algunas ocasiones puede anticiparse el origen del tumor primario oculto
Adenopatías submentales – Nivel I
Adenopatías submandibulares – Nivel I
Ganglios yugulares altos - Nivel II
Ganglios yugulares medios– Nivel III
Ganglios yugulares bajos – Nivel IV
Cadena espinal – Nivel V
Ganglios pretraqueales – Nivel VI
Ganglios occipitales
Ganglios postauriculares
Ganglios parotídeos superf.
Ganglios parotídeos prof.
Ganglios retrofaríngeos
Ganglios supraclaviculares
Piel, labios, punta de lengua, parte anterior de suelo de boca, vestíbulo nasal
Labio superior, nariz, suelo de boca, piel del tercio medio facial
Paladar blando, amígdalas, base de lengua, seno piriforme, porción supraglótica laríngea
Porción superior de laringe (por encima de cuerdas), región postcricoidea, hipofaringe anterior
Tiroides, esófago
Nasofaringe, región retrofaríngea, espacio parafaríngeo
Porción inferior de laringe, esófago superior, tiroides
Scalp posterior
Scalp posterior, mastoides, pabellón auricular
Scalp anterior
Parótida
Nariz posterior, senos esfenoidal/etmoidal, paladar, nasofaringe, faringe
Pulmón, tumores infradiafragmáticos
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
25
Tabla 2 Análisis immunohistoquímico de metástasis en ganglios linfáticos de carcinoma cervical de origen desconocido
Características histológicas
Localización neoplasia primaria (sugerida)
Tiroglobulina
Calcitonina
PSA/fosfatasa ácido prostática
Alfa-fetoproteína
CEA
Receptor de estrógeno/progesterona
Cuerpos psammoma
Células en anillo de sello
Citoqueratina
Antígeno de membrana epitelial
MART-1
HMB-45
S-100
Carcinoma de tiroides
Carcinoma medular de tiroides
Próstata
Hígado, estómago, células germinales
Páncreas, mama, ovario
Mama
Ovario, carcinoma papilar de tiroides
Estómago
Carcinoma células escamosas
Carcinoma células escamosas
Melanoma
Melanoma
Melanoma
CEA, antígeno carcinoembrionario; MART-1, antígeno de melanoma reconocido por las células; TPAS, antígeno específico próstata
amigdalectomía reglada bilateral para la búsqueda de tumores intraepiteliales (se detectan un 25% de los tumores.
Un 10% de ellos son contralaterales). Si no hay amígdala,
deben llevarse a cabo biopsias de la fosa amigdalina (4).
Es necesario valorar la localización de la masa adenopática, su adherencia a piel y estructuras subyacentes
(grandes vasos), número y presencia de adenopatías bilaterales. El nivel de la afectación ganglionar puede orientar sobre el origen del tumor primario (Tabla 1).
Masa/adenopatía cervical
PAAF
Biopsia excisional
Disección cervical
en algunos casos
Estudio inmunohistoquímico
Análisis genético/molecular
Virus HPV y EBV
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma
Carcinoma epitelial anaplásico
Carcinoma indiferenciado
Algoritmo 2
Linfoma
Tiroides
Melanoma
Protocolo
diagnóstico-terapéutico
específico
Algoritmo 1. Algoritmo de diagnóstico del carcinoma cervical
de origen desconocido
Asimismo es importante una valoración de los déficits
de pares craneales, exploración y palpación de glándulas
salivares y tiroides así como una valoración dentaria.
Estudio histológico
Una vez descartada la presencia de tumor primario en
la exploración física se procede a la realización de la
biopsia la adenopatía mediante PAAF para establecer un
diagnóstico histológico.
Para el diagnóstico histológico se utilizan la punción
aspiración con aguja fina (PAAF), la extirpación de un
ganglio y el vaciamiento ganglionar cervical. Se evitará,
siempre que sea posible, la biopsia en cuña de una adenopatía.
El patólogo desempeña un papel primordial en el análisis de un tumor primario oculto. Una evaluación minuciosa de una muestra mediante técnicas histológicas,
inmunohistoquímicas, y cuando corresponda, una evaluación con microscopia electrónica y técnicas de PCR
proporcionan orientación para la evaluación clínica.
En la inmunohistoquímica es importante hacer una
distinción genérica entre un tumor mal diferenciado de
origen epitelial, hematopoyético, neuroendocrino, o neuroectodermal (es decir, melanoma): tinciones para queratinas, antígenos comunes de leucocito (LCA) y S-100
(antígeno neuroectodérmico expresado en melanomas),
bHCG y AFP (neoplasias de células germinales extragonadales) (Tabla 2).
Otros estudios útiles y según cada caso son: reacción
de cadena de polimerasa (PCR): amplificación del DNA
de genomas de virus Epstein-Barr (EBV) (5) y VPH (6).
Estudios de microscopía electrónica (estudio de desmosomas y haces de tonofilamentos en tumores escamosos),
cuya validez alcanza a un 10% de los tumores que no han
podido diagnosticarse por microscopía convencional de
luz. Estudios citogenéticos en casos excepcionales (diag-
26
Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma
Carcinoma epitelial anaplásico
Carcinoma indiferenciado
Exploración ORL completa
Laringoscopia indirecta
Laringoscopia directa
Boca
Orofaringe
Fibroscopia nasal
Nasofaringe, hipofaringe, laringe
Toma de biopsia de zonas sospechosas
Analítica completa con marcadores tumorales, sobre todo si adenocarcinoma
Radiografía de tórax
Fibrobroncoscopia
Sobre todo si nivel IV o supraclavicular
Esofagoscopia
Sobre todo si nivel IV o supraclavicular
TAC cérvico-torácico
Localiza tumor primario y estudio de extensión
RMN craneal/facial/cervical
PET/PET-TAC
En carcinomas escamosos sólo localiza tumor primario en el 25%
Estudio de extensión
TAC abdómino-pélvico
Sobre todo si nivel IV o supraclavicular y no se localiza primario
RESULTADO
No localización del tumor primario
Localización del primario:
Seguir el protocolo diagnóstico-terapéutico específico
Algoritmo 3
Algoritmo 2. Diagnóstico del carcinoma cervical de origen desconocido
nóstico diferencial de ciertos tipos de linfomas, sarcoma
sinovial,…).
Imagen
El estudio con radiografía de tórax, TC y/o RM, en ocasiones descubre el primario y nos facilita el diagnóstico
de extensión.
RX de tórax (proyecciones PA y L). Útil en el estudio
preoperatorio y para descartar neoplasia pulmonar primaria o concomitante.
Ortopantomografía para valoración general y establecer
el estatus dentario (útil en caso de precisar radioterapia).
Intentar realizar una prueba diagnóstica antes de la
prueba histológica.
TAC con contraste intravenoso. Esta prueba permite
no sólo un mejor conocimiento de la patología cervical
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
27
Carcinoma escamoso. Carcinoma epitelial anaplásico. Carcinoma indiferenciado
NO ADENOCARCINOMA. DESCARTADO TIROIDES
Observación (sólo si nivel I)
Cirugía
Disección radical cervical
N1
Radioterapia ± RT en mucosas según niveles
Sólo Nivel I: cavidad oral, anillo de waldeyer, orofaringe,
hipofaringe, laringe
Sólo Nivel II, III y por encima de V: nasofaringe, orofaringe,
hipofaringe, laringe
Sólo Nivel IV: anillo de waldeyer, laringe, hipofaringe
Sólo Nivel V: hipofaringe, laringe
N2, N3
Invasión extracapsular
Cirugía
Disección radical cervical
Radioterapia en cuello o QTRT ± RT en mucosas según
niveles
Irresecables
RC
Cirugía. Disección radical cervical
Persistencia
Cirugía. Disección radical cervical
QTRT ± RT en mucosas
según niveles
QT de inducción
con TPF
QTRT ± RT en mucosas según niveles seguido de cirugía según respuesta
Algoritmo 3. Algoritmo de tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido
sino que puede ayudar a identificar el tumor primario. Es
indispensable en el diagnóstico de adenopatías metastásicas y de la arquitectura ganglionar (necrosis ganglionar).
Asimismo esta exploración ayuda a valorar la afectación
de estructuras cervicales y grandes vasos y estudiar la resecabilidad de la masa. Debe plantearse TAC pulmonar y
mamografía bilateral en tumores escamosos pobremente
diferenciados y tumores indiferenciados.
La resonancia magnética (MRI) ofrece ventajas sobre
la tomografía computarizada y debe ser considerada en la
evaluación inicial del paciente con vistas a la localización
del tumor primario (tumores de base de lengua, glándulas
salivares) y en caso de sospecha de invasión intracraneal.
PET
En metástasis cervicales linfáticas de tumor primario
desconocido, el PET puede encontrarlo hasta en un 50%
de los pacientes, pero cuando el origen es en cabeza y
cuello, en carcinomas escamosos la confirmación del
primario oculto mediante esta técnica es muy escasa (7)
y no añade resultados significativos a los estudios radiológicos y endoscópicos y su positividad disminuye hasta
un 25% (8).
Sí existe beneficio en la detección de enfermedad a
distancia, sobre todo en adenocarcinomas, donde la tasa
de detección llega al 30-57% según autores; afectación
cervical a otro nivel o segundos tumores (9). En el estudio de Johansen (10) con 42 pacientes con carcinoma de células escamosas o indiferenciadas, después de
realizar exploración endoscópica con toma de múltiples
biopsias y técnicas de imagen, y no encontrar el tumor
primario, se realizó con los siguientes resultados: en 20
(48%) apreció imágenes sospechosas de tumor primario,
y de estos se confirmó posteriormente el primario en 10
28
(24%): 7 en el área ORL, uno en pulmón, uno en esófago
y otro en abdomen.
Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido
Se recomienda también la radiación sobre mucosas
según los niveles de afectación ganglionar.
Tratamiento
Escamoso
Las opciones de tratamiento actuales pasan por la cirugía, la radioterapia (RT), la quimiorradioterapia (QTRT),
la radioterapia con cetuximab (RT-E) o la quimioterapia
de inducción con TPF (QTI) seguida de radioterapia con
cisplatino o cetuximab.
N1
Recomendación
Cirugía sobre el cuello (vaciamiento radical modificado)
y RT sobre el cuello y/o mucosas según los niveles de
afectación ganglionar, consiguiéndose tasas de control
local de la enfermedad del 75%.
Afectación extracapsular, N2-N3
En estos casos con peor pronóstico está indicado un abordaje multicisciplinar y terapias combinadas que incluiría
la QTI con TPF si el estado general del paciente es bueno
o bien QTRT o QT-E.
Bibliografía
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Danish cohort study. Laryngoscope 2002;112:2009-14.
Tratamiento de Tumores de Cavidad Nasal
y Senos Paranasales (TNSPN)
Introducción
Los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales son tumores raros, suponiendo sólo el 0,2% de
todos los tumores malignos, y constituyen el 3-5% de
los tumores del tracto aerodigestivo superior. Son más
frecuentes en varones con una proporción 2:1. Aparecen
generalmente en edades medias de la vida (4.ª década).
Son unilaterales. Su localización más frecuente es en el
seno maxilar, seguido del seno etmoidal, esfenoidal y
frontal. Debido a que la clínica se parece mucho a la de
los procesos sinusales benignos (sinusitis, pólipos nasales), su diagnóstico se suele hacer en fases avanzadas de
la enfermedad (1).
Parece que el tabaco es un factor etiológico importante en la mayoría de los tumores de este área, pero
algunos tipos histológicos como el adenocarcinoma se
han relacionado con la exposición en el trabajo a madera, petróleo y piel. Parece existir cierta relación con el
consumo de alimentos en salazón. En algunos casos se
han relacionado con la exposición a radiaciones y a la
infección por el virus del papiloma humano (VPH).
Debido a la escasa frecuencia de estos tumores las
publicaciones sobre el tema se limitan en gran parte de
los casos a series retrospectivas de estudios de instituciones aisladas, con lo que resulta difícil extraer conclusiones válidas para establecer pautas de manejo clínico. En
muchas ocasiones se extrapolan datos obtenidos en otras
localizaciones de cabeza y cuello, para poder establecer
pautas de tratamiento en estas localizaciones.
Tratamiento de los TNSPN en estadios resecables
Recomendación
Cirugía
a) Seno maxilar se puede realizar maxilectomía simple o extendida según la extensión del tumor. Tras cirugía
se puede administrar RT postoperatoria en casos de márgenes positivos o presencia de invasión perineural (categoría 2B). La aplicación de RT postoperatoria en caso
de ausencia de estos factores no está justificada en base
a estudios clínicos, pero es realizada en muchos centros
de forma habitual.
b) Senos esfenoidal y etmoidal, en los cuales el abordaje quirúrgico puede ser más complicado, la radioterapia como tratamiento inicial puede ser una alternativa
válida.
En general, se acepta que la cirugía seguida de RT
con o sin QT ofrece mejores resultados que la RT sola
(2) (categoría 2B). La adición de QT a la RT parece que
puede mejorar el control local y la supervivencia, extrapolando los datos de los que disponemos en otras localizaciones, sin embargo no existen estudios específicos
en TNSPN.
La aplicación de RT y QT preoperatoria podría aumentar la posibilidad de cirugía conservadora, pero su
uso no está demostrado en estudios prospectivos.
Dada la baja incidencia de metástasis ganglionares la
linfadenectomía cervical solo se indica en presencia de
afectación ganglionar demostrada clínica o radiológicamente (3).
Tratamiento de los TNSPN resecables mutilantes
Recomendación
Tratamiento con quimioterapia de inducción con TPF.
Tratamiento de los TNSPN irresecables localizados
Recomendación
Quimiorradioterapia concomitante, excluyendo la QT
solo en caso de contraindicación médica o comorbilidad.
El régimen de elección es el cisplatino 100 mg/m2 cada 3
semanas durante la RT (categoría 2B).
Los beneficios de la aplicación de QT neoadyuvante
con CDDP-5FU o tripletes con docetaxel previo a la quimiorradioterapia pueden existir, pero no existen estudios
al respecto en estas localizaciones. Nuevamente su uso
se hace en base a extrapolaciones de otras localizaciones. Lo que sí se sabe es que las series retrospectivas que
han aplicado estos tratamientos en estos tumores ofrecen
tasas de respuestas similares o mejores que otras localizaciones de cabeza y cuello (4).
Tratamiento de los TNSPN irresecables en recaída
tras tratamiento previo con RT y/o metastásicos
Recomendación
El tratamiento paliativo de estos pacientes se basa principalmente en la QT basada en cisplatino en combinación con 5FU (categoría 2B). A falta de estudios específicos para estas localizaciones, en la práctica clínica
es previsible que los resultados obtenidos para enfermedad recurrente/metastásica para otras localizaciones
de cabeza y cuello sean extrapolables también a estos
tumores.
30
Tratamiento de tumores de cavidad nasal y senos paranasales
Resecable
T1-2N0
Seguimiento
Márgenes
afectos
inv. perineural
QT-RT
Cirugía TP
1
Diagnóstico
TNSPN
maligno
Mutilante
Quimioterapia de inducción
2
Irresecable
localizado
3
QT-RT
Seguimiento
Mtxs
resecables
Cirugía
Mtxs
Irresecable
pretratado
y/o Mtxs
Recidiva
Resecable
1
Mtxs
no
resecables
No resecable
2
3
Tratamiento paliativo:
Soporte
QT
Algoritmo terapéutico simplificado en TNSPN malignos
TNSPN: tumor de cavidad nasal y senos paranasales; Mtxs: metástasis; RT: radioterapia; QT: quimioterapia
Tratamiento de tumores de histología no escamosa
En general se siguen las mismas directrices de tratamiento para los adenocarcinomas de este área, aunque en este
caso la aplicación de QT no parece aportar ningún beneficio.
En el caso de los tumores neuroendocrinos, el abordaje es sin embargo casi siempre con QT específica y RT
en combinación, siendo muy excepcional el uso de cirugía. Los esquemas de QT más utilizados son similares a
los utilizados en el carcinoma microcítico de pulmón.
En estesioneuroblastoma, para estadios Kadish A y
B el tratamiento de elección es la cirugía seguida de RT
postoperatoria (5). En estadios Kadish C se puede contemplar la aplicación de QT (Ciclofosfamida-Vincristina
o Platino + Etepósido) y RT con intención preoperatoria
y así favorecer la radicabilidad de la cirugía. En estadios
C no resecables y estadios D el tratamiento paliativo se
basa en la QT, con esquema similares a los utilizados en
otros tumores neuroendocrinos (6).
Bibliografía
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3. Katz TS, Mendenhall WM, Morris CG, et al. Malignant tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. Head Neck 2002;24:821-9.
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Tratamiento de Tumores en Glándulas Salivares (TMGS)
Introducción
Según la localización anatómica se pueden localizar en:
– TMGS principales: parótida, submaxilares y sublingual.
– TMGS accesorias: paladar, mucosa yugal, base de
lengua, trígonos retromolares, regiones periamigdalinas, pared faríngea, laringe y senos paranasales.
Aproximadamente en parótida el 20% de los tumores
son malignos, en región submaxilar un 50%, y en glándulas accesorias un 80%. Entre un 10-20% de los casos
se presentan con metástasis ganglionares.
El origen de estos tumores parece ser multifactorial.
Se han relacionado con algunos factores de riesgo: antecedentes de irradiación en región cervicofacial y cutánea,
tabaquismo (especialmente en el caso de los tumores de
glándulas accesorias).
Consideraciones sobre el tratamiento
con radioterapia (RT) en TMGS
Históricamente los TMGS se han considerado radiorresistentes. Sin embargo, aunque no existen estudios prospectivos randomizados que avalen su uso, por comparaciones
indirectas de múltiples estudios no randomizados, parece
que la RT postoperatoria aporta un beneficio al menos en
cuanto a control locorregional frente a la cirugía sola. La
mayoría de estos estudios se han realizado con RT convencional, y es lo que sale reflejado en las guías terapéuticas.
Sin embargo, cuando se habla de RT en TMGS, especialmente cuando se aplica como única modalidad
terapéutica en tumores irresecables, existen múltiples estudios que evalúan la eficacia de otras técnicas de RT no
convencionales como son la fotonterapia de alta energía,
la neutronterapia y la carbón ión RT. En un estudio randomizado que comparaba la RT convencional frente a la
neutronterapia, se detectaron fuertes diferencias en control local y en supervivencia a 2 años, que posteriormente
no se mantuvieron con 10 años de seguimiento (1).
Aunque no existen otros estudios randomizados comparativos mediante comparaciones con controles históricos tratados con técnicas convencionales, parece que
estas modalidades de tratamiento podrían mejorar significativamente las tasas de control local de estos tumores,
a expensas de una mayor toxicidad, que progresivamente
se va disminuyendo aplicando además técnicas de modulación de dosis como es la IMRT. Sin embargo, la escasez
de centros en el mundo con este tipo de tecnología hace
casi imposible su aplicación generalizada en gran parte
de los pacientes con TMGS. Por este motivo, en nuestra
Guía de tratamiento solo hemos mencionado las indicaciones de la RT convencional.
En cuanto a la aplicación de quimiorradioterapia concomitante, que tan buenos resultados ha aportado en otros
tumores de cabeza y cuello, en el caso de los TMGS, su
uso se restringe exclusivamente al campo de la investigación, estando actualmente pendientes de los resultados
de estudios randomizados en marcha (2).
Tratamiento de los TMGS en estadios resecables
Los TMGS en estadios I y II son por definición resecables de entrada.
Recomendación
Exéresis completa del tumor primario con linfadenectomía profiláctica de los niveles ganglionares I, II y III.
En caso de que el tumor afecte línea media la linfadenectomía será bilateral.
Si la resección es macro y microscópicamente completa y es un tumor de bajo grado no se necesita ningún
otro tratamiento adicional.
Cuando se trata de glándulas salivares principales la
excisión amplia se basa en la resección completa de la
glándula, y cuando se trata de glándulas accesorias, la
excisión implica la ampliación de márgenes a los tejidos
circundantes al tumor (categoría IIA).
En caso de afectación de márgenes quirúrgicos o hallarse próximos, tras la cirugía no existe una actitud estándar, siendo válidas tres opciones (categoría IIB):
– Ampliación de márgenes.
– Ampliación de márgenes seguido de RT postoperatoria en lecho tumoral y regiones ganglionares.
– RT postoperatoria en lecho tumoral y regiones ganglionares.
Está indicada la RT postoperatoria en lecho tumoral y
regiones ganglionares (categoría IIB), aunque la cirugía
sea completa en caso de tratarse de:
– Tumor de alto grado.
– Subtipo histológico de carcinoma adenoide quístico (CAQ).
– Que se trate de una recidiva de un tumor previamente operado.
– En caso de existir sospecha clínica o radiológica
de afectación ganglionar regional (estadios III y IV
a), se debe siempre plantear linfadenectomía de las
regiones ganglionares I, II, III, IV y V ipsilateral al
tumor. En caso de que el tumor afecte línea media
la linfadenectomía será bilateral (categoría IIA).
La dosis recomendada de RT postoperatoria estándar es
de 65 Gy sobre lecho tumoral cuando la resección ha sido
32
Tratamiento de Tumores en Glándulas Salivares (TMGS)
Tabla 1 Principales estudios con QT en TMGS
QT
N
Tasa de respuesta (%)
Cisplatino
Paclitaxel
Vinorelbina
PAF
CAP
Cisplatino + vinorelbina
Carboplatino + paclitaxel
25
45
20
17
40 (5+16+13+6)*
16
14
18
26
20
35
53
44
14
*Número de pacientes tratados con esquema CAP en diferentes
estudios
CAP, cisplatino 50 mg/mq, doxorubicina 50 mg/mq, ciclofosfamida 500 mg/mq, cada 3 semanas; PAF, cisplatino 50 mg/mq, doxorubicina 50 mg/mq, 5-fluorouracilo 600 mg/mq, cada 3 semanas
incompleta, y 50-65 Gy sobre volúmenes ganglionares según exista afectación ganglionar N+ o no (categoría IIA).
Tratamiento de los TMGS irresecables localizados
Recomendación
RT exclusiva sobre tumor primario y volúmenes ganglionares a dosis de 65 Gy sobre tumor primario, y 50-65 Gy
sobre volúmenes ganglionares. En estos casos, las nuevas técnicas de RT como neutronterapia o carbón ión RT
pueden mejorar los resultados sobre la RT convencional
(categoría IIB).
Tratamiento de los TMGS irresecables en recaída
tras tratamiento previo con RT y/o metastásicos
En casos de enfermedad metastásica de inicio sin que se
haya realizado tratamiento sobre tumor primario se puede contemplar la posibilidad de RT sobre tumor primario
o localizaciones metastásicas, como tratamiento paliativo (categoría IIB).
En caso de metástasis pulmonares resecables se puede
plantear resección quirúrgica de las mismas (categoría III).
En el resto de los casos no existe un tratamiento estándar, y actualmente el mejor tratamiento para estos pacientes es la inclusión de los mismos en ensayos clínicos.
Fuera de ello los principios de tratamiento paliativo se basan en la aplicación de tres modalidades de tratamiento:
– El mejor tratamiento de soporte.
– Tratamiento con quimioterapia paliativa (categoría IIB).
– Tratamiento con nuevas moléculas (categoría III).
Analizaremos de forma pormenorizada las dos últimas modalidades.
Tratamiento con quimioterapia (QT) paliativa
Se han evaluado múltiples modalidades de tratamiento con
quimioterapia en TMGS. La mayoría son estudios fase II
no controlados o series retrospectivas con escaso número
de pacientes, y con los tipos histológicos mezclados en
muchos casos. En una revisión sistemática realizada por
Vattemi et al. (2) en 2008 se describen respuestas a distintos agentes en monoterapia, principalmente cisplatino,
paclitaxel y vinorelbina en torno al 20%, elevándose la
tasa de respuesta hasta 40-50% en combinación (Tabla 1).
En lo que se refiere a tratamientos específicos sobre subtipos histológicos concretos, Laurie et al. (4) realizaron una
revisión sistemática específica sobre QT en CAQ encontrando escaso soporte bibliográfico para establecer una indicación clara de la QT, aunque recomiendan la combinación de cisplatino con doxorrubicina, y como alternativa
el uso de mitoxantrone o vinorelbina en monoterapia.
A pesar del escaso nivel de evidencia sobre el uso de
QT en TMGS, y ante la demanda de este tipo de pacientes
de mantener una posición activa para frenar la evolución
de estos tumores, desde el grupo TTCC se recomienda,
fuera de ensayo clínico, el tratamiento con QT paliativa
en pacientes con sintomatología progresiva y en tumores de alto grado. Como primera opción de tratamiento
recomendaríamos el esquema CAP (cisplatino 50 mg/m2,
doxorubicina 50 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2, cada
3 semanas) y como alternativa el uso de vinorelbina en
monoterapia.
Ante progresión a QT en pacientes que demanden
tratamiento se puede contemplar solicitar como uso compasivo alguna de las nuevas moléculas.
Nuevas moléculas en el tratamiento de TMGS
Aunque no es propio de una guía terapéutica mencionar
tratamientos que todavía no han entrado prácticamente en
las fases clínicas de experimentación, creemos que los oncólogos médicos precisamos también de una orientación
terapéutica en este sentido. Debido a que se trata de tumores poco frecuentes, que los pacientes a menudo demandan tratamiento activo, y que nuestro arsenal terapéutico
es muy limitado, es casi forzoso indagar sobre posibilidades de tratamiento experimental bien dentro de ensayos
clínicos, o mediante protocolos de uso compasivo.
En los últimos años se han desarrollado gran cantidad
de nuevas moléculas dirigidas frente a dianas terapéuticas específicas en el tratamiento del cáncer. En el campo
de los TMGS, por su escasa incidencia, este desarrollo ha
sido menos relevante por el momento, pero ha permitido
tener algunas experiencias clínicas con aplicación actual
muy limitada, aunque con potencial interés terapéutico
en un futuro. Entre ellas cabe destacar:
– Anticuerpos anti EGFR y Her2Neu:
– Cetuximab (5) y Trastuzumab (6, 7)
– Inhibidores de Tirosin-kinasa:
– Gefitinib (8)
– Imatinib (9, 10)
– Lapatinib (11)
– Axitinib
– Inhibidores del proteosoma: bortezomib (12)
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
T1-2N0
Bajo grado
Resecable
3
T3-4N0 bajo grado
TxN0 alto grado
TxN+
CAQ
Márgenes + o próximos
inv. vascular/periner.
2
Irresecable
localizado
Irresecable
pretratado
y/o Mtxs
Seguimiento
Cirugía TP y VGP
1
Diagnóstico
TGS
maligno
33
RT
exclusiva
Seguimiento
Mtxs
resecables
Cirugía
Mtxs
Mtxs
no
resecables
Tratamiento paliativo:
Soporte
QT
Nuevas moléculas
RT
Postop.
Recidiva
Resecable
1
No resecable
2
3
Algoritmo terapéutico simplificado en TGS malignos
TGS: tumor de glándulas salivares; TP: tumor primario; VGP: vaciamiento ganglionar profiláctico; CAQ: carcinoma adenoide
quístico; Mtxs: metástasis; RT: radioterapia; QT: quimioterapia
Conclusiones
Aunque se espera que en un futuro mejore el arsenal terapéutico para los TMGS, por el momento el tratamiento
fundamental sigue siendo la cirugía inicial. Por ello es
importante el diagnóstico precoz, y que el paciente sea
tratado por equipos quirúrgicos experimentados, siempre
dentro de un trabajo multidisciplinar.
Sin embargo, todavía sigue siendo un reto el enfoque
terapéutico del paciente no quirúrgico, donde el desarrollo
de nuevas técnicas de RT y la aparición de nuevas moléculas dirigidas frente a dianas moleculares específicas solas o
en combinación con QT, pueden hacer cambiar el horizonte del tratamiento de estos tumores en un futuro cercano.
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Tratamiento de tumores malignos de glándula tiroides
Introducción
El cáncer de tiroides constituye menos del 1% de las neoplasias malignas. La incidencia anual de esta neoplasia
varía de 0,5 a 10/100.000 según la región geográfica. En
España 5 casos/100.000 en mujeres y 1,9/100.000 en
hombres. Es la neoplasia endocrina más frecuente (90%
de todas las neoplasias endocrinas), y la principal responsable de muertes de todos los tumores endocrinos.
Múltiples estudios han demostrado que la incidencia de
este cáncer se ha incrementado en las últimas décadas
(1). Sin embargo la mortalidad se ha mantenido estable.
Según datos del NCI (National Cancer Institute) americano la supervivencia a 5 años en general está en torno
al 96,9%, siendo de un 99,7% para estadios localizados y
de un 57,8% para estadios avanzados (2).
El factor etiológico más reconocido para el cáncer de
tiroides es la exposición a radiaciones ionizantes, especialmente en la infancia, tanto con fines terapéuticos (radioterapia) o por cercanía a fuentes radioactivas exógenas
medioambientales. Otros factores que se han relacionado
con una mayor incidencia en mujeres es la historia reproductiva y el uso de anticonceptivos orales. También se
conocen algunas causas genéticas. El carcinoma papilar
es una manifestación de varios síndromes hereditarios autonómicos dominantes como son el síndrome de Gadner,
la enfermedad de Cowden y el complejo de Carney. El
carcinoma medular de tiroides (CMT) en un 25% de los
casos se presenta dentro de síndromes familiares hereditarios, especialmente el MEN2A, MEN2B y el FMTC
(carcinoma medular de tiroides familiar) (3).
Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides
(CDT) (Papilar, Folicular, Hürtle)
Ante una punción o biopsia de masa tiroidea positiva
para CDT en estadios localizados el tratamiento de inicio
es siempre quirúrgico. Según la extensión y la presencia
de factores pronósticos se indicará una de las siguientes
técnicas:
– Tiroidectomía total o subtotal: es el procedimiento
indicado en la mayoría de los casos, especialmente
ante la presencia de factores de mal pronóstico (tamaño > 4 cm, extensión extratiroidea, bilateralidad,
edad > 45 años, presencia de metástasis ganglionares). Generalmente siempre que es posible se deja
un remanente de tejido tiroideo para preservar la
función paratiroidea (categoría 2B).
– Lobectomía o istmosectomía: se puede considerar
en lesiones unilaterales, en ausencia de factores de
mal pronóstico. En caso de afectación de márgenes
tras cirugía habría que completar la tiroidectomía
después. Su indicación está controvertida debido
a que en algunos estudios parece que puede estar
relacionada con una mayor tasa de recidiva local
(4) (categoría 2B).
– La indicación de vaciamientos ganglionares puede
considerarse en caso de nódulos cervicales palpables o con biopsia positiva, que será radical o funcional según la extensión (categoría 2B). En casos
de ausencia de nódulos palpables la realización de
vaciamiento ganglionar profiláctico no es clara, y
no está demostrado su valor (categoría 2B).
Tratamiento con yodo radiactivo (I131):
Se realiza con dos finalidades:
– Destruir el tejido tiroideo residual y en su caso
cualquier residuo tumoral que haya podido quedar.
– Facilitar el seguimiento posterior mediante rastreos
gammagráficos con I131.
Se indica de forma postoperatoria siempre que exista
captación del radioisótopo en casos de:
– Márgenes afectos.
– Enfermedad residual macroscópica.
– Presencia de factores de mal pronóstico:
– Variedades histológicas agresivas.
– Niveles postoperatorios de tiroglobulina sérica
altos.
– Hallazgos quirúrgicos desfavorables (tumores multifocales, extensión extratiroidea, invasión vascular).
En el resto de los casos no hay indicación de tratamiento radioactivo postoperatorio (categoría 2B). El momento óptimo para su aplicación es las 3-4 semanas de
la cirugía y la dosis establecida es de 30-10 mCi para
eliminar el remanente tiroideo, o de 100-200 mCi si hay
constancia de enfermedad neoplásica residual.
Se puede realizar tratamiento con radioterapia de forma postoperatoria en caso de que no exista captación de
radioisótopo.
Tratamiento hormonal para supresión de TSH
El uso de tiroxina tras cirugía se realiza con dos finalidades:
– Con fines sustitutivos para preservar función tiroidea.
– Para disminuir la secreción de TSH, que puede actuar como factor estimulante de crecimiento y proliferación de células neoplásicas.
La eficacia en la prevención de recidiva tras cirugía
de este tratamiento ha sido motivo de controversia (5) y
su indicación es discutible, sin embargo, en un reciente
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
35
Lobectomía/
istmosectomía
Bajo riesgo
Márgenes afectos
Enfermedad residual
factores mal pico
Márgenes +
Localizado
resecable
Diagnóstico
CDT
Tamaño > 4 cm
Bilateralidad
Afect. extratiroidea
Mtxs ganglionares
Edad > 45 años
Tiroidectomía total
± vaciamiento
ganglionar
I131 sensible
Irresecable
y/o metastásico
I131 sensible
Sí
I131 refractario
RT
Cirugía
paliativa
No
Supresión
TSH
I131
I131 sensible
QT paliativa
Irresecable
y/o metastásico
I131 refractario
131
I
refractario
Recidiva
Nuevas
moléculas
Algoritmo 1. Algoritmo de tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Algoritmo terapéutico simplificado en CDT.
CDT: Carcinoma diferenciado de tiroides (Folicular, Papilar, Hürtle); Mtxs: metástasis; QT: quimioterapia; RT: radioterapia;
I131: tratamiento con yodo radioactivo
metaanálisis parece que se muestra eficaz en prevención
de efectos adversos clínicos (6).
El objetivo de la supresión de la TSH debe ser obtener
niveles séricos de TSH entre 0,1 y 0,5 uU/mL en tumores
en estadios II y III, y menores de 0,1 uU/mL en tumores
de alto riesgo durante al menos 5 años.
En caso de recaída irresecable, o cuando existe enfermedad metastásica a distancia el tratamiento también se
basa en los tres pilares anteriores pero con matices:
– La cirugía del tumor primario sigue teniendo su indicación de cara a mantener control local y facilitar
el tratamiento radioactivo posterior.
– La cirugía de metástasis también puede ser de utilidad en casos excepcionales como puede ser las
metástasis cerebrales únicas, o complicaciones
agudas como son la compresión medular.
– El tratamiento con I131 es la base principal del tratamiento de estos tumores, y se puede repetir siempre que el tumor sigue manteniendo su captación
por el radioisótopo. La dosis de cada tratamiento
está entre 100-200 mCi.
– La supresión de la TSH puede ser de utilidad, intentando mantener niveles de TSH séricos inferiores a 0,1 uU/mL.
– En caso de tumores no sensibles a I131 se puede utilizar la radioterapia con fines radicales o paliativos
tanto en el tumor primario como en localizaciones
metastásicas.
En caso de tumores avanzados, refractarios a I131,
en el momento actual existen dos alternativas de tratamiento.
– Tratamiento con quimioterapia: el único citostático
aprobado para su uso en cáncer de tiroides es la
doxorrubicina, con la que están descritas tasas de
respuesta entre 20 y 40% en estudios no controlados y con escasos pacientes. En uno de ellos parece
que unida a cisplatino se podría incrementar la tasa
de respuesta sin que ello parezca impactar en la supervivencia (7).
– Están en desarrollo varias moléculas dirigidas sobre dianas específicas de estos tumores y la mayoría con efecto antiangiogénico, con actividad
demostrada en ensayos fase II, pendiente de ser
aprobadas para su uso:
– Axitinib (AG-013736) (8).
– Sorafenib (BAY 43-9006) (9, 10).
– Motesanib (AMG 706) (11).
– Sunitinib (SU 011248) (12, 13).
– Lenalidomida (14).
Tratamiento del carcinoma medular de tiroides (CMT)
Ante una punción o biopsia de masa tiroidea positiva para
CMT en estadios localizados el tratamiento de inicio es
siempre quirúrgico. Previo a la cirugía es necesaria la de-
36
Tratamiento de tumores malignos de glándula tiroides
N+
Localizado
resecable
Vaciamiento
contralateral
Tiroidectomía total
± vaciamiento
ganglionar ipsilateral
Márgenes afectos
T4
Diagnóstico
CMT
Localizado
irresecable
RF
embolización
Mtxs
resecables
RT
Recidiva
Cirugía
Mtxs
Metastásico
Mtxs
No resecables
QT paliativa
Nuevas moléculas
Algoritmo 2. Algoritmo de tratamiento del carcinoma medular de tiroides. Algoritmo terapéutico simplificado en CMT.
CMT: carcinoma medular de tiroides; Mtxs: metástasis; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; I131: tratamiento con yodo radioactivo;
RF: radiofrecuencia
terminación de calcitonina sérica, calcio y CEA, que serán de utilidad en el seguimiento posterior. Es importante
la determinación de la mutación del protooncogen RET
Localizado
resecable
Diagnóstico
CAT
Localizado
irresecable
Tiroidectomía
total
± vaciamiento
ganglionar
radical
RT ±
Doxo
Nuevos
agentes
Metastásico
Doxorrubicina
Algoritmo 3. Algoritmo de tratamiento del carcinoma
medular de tiroides. Algoritmo terapéutico simplificado
en CAT.
CAT: carcinoma anaplásico de tiroides; RT: radioterapia;
Doxo: doxorrubicina
de cara a determinar si se trata de un caso esporádico o
familiar (MEN2A, MEN2B, CMT familiar). En caso de
presencia de mutación es necesario descartar la presencia
de feocromocitoma o hiperplasia paratiroidea y tratarlos
adecuadamente. En casos conocidos de presencia de mutaciones en RET en la infancia se puede plantear tiroidectomía profiláctica (categoría 2A).
La cirugía inicial será principalmente la tiroidectomía total. Está indicada además la linfadenectomía de niveles VI, y de niveles II-V ipsilateral. Si alguno de estos
ganglios estuviera afectado, o los niveles basales de calcitonina fueran mayor de 400 pg/ml se puede considerar
el vaciamiento contralateral (categoría 2A).
En tumores T4 o con márgenes afectos se puede considerar el uso de radioterapia postoperatoria (categoría
2A).
En caso de recaída tras tratamiento inicial, si la enfermedad está localizada o se trata de metástasis únicas el
tratamiento de elección inicial es la cirugía, seguida o no
de radioterapia complementaria.
En caso de recaída localizada irresecable se pueden
plantear:
– Tratamiento radiante paliativo.
– Ablación con radiofrecuencia o embolización.
Cuando la enfermedad ya no es candidata a tratamientos locales o en caso de metástasis a distancia se
pueden plantar dos tipos de tratamiento:
Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello
– Tratamiento con quimioterapia: el único citostático aprobado para su uso es la doxorrubicina, con
la que están descritas tasas de respuesta entre 20
y 40% en estudios no controlados y con escasos
pacientes (categoría 2B). En este tipo tumoral se
han descrito también respuestas a tratamiento con
dacarbazina y 5FU (15), doxorrubicina –estreptozocina, dacarbacina-doxorrubicina-Ciclofosfamida
(16) (categoría 3).
– Están en desarrollo varias moléculas dirigidas sobre dianas específicas en CMT (categoría 2A) con
actividad demostrada en ensayos fase II, pendiente
de ser aprobadas para su uso:
– Axitinib (AG-013736) (17).
– Sunitinib (SU 011248) (18, 19).
– Vandetanib (20, 21).
– Motesanib (22).
Tratamiento de carcinoma anaplásico
de tiroides (CAT)
Debido a su especial agresividad, rápido crecimiento y
compromiso de estructuras vecinas aerodigestivas, este
tumor pocas veces llega a ser susceptible de cirugía de
inicio radical. Cuando ésta es posible, el tratamiento recomendado es la tiroidectomía total con linfadenectomía
cervical radical (23) (categoría 2A).
A pesar de tratarse de un tumor especialmente radiorresistente, se recomienda el uso de radioterapia adyuvante a la cirugía como forma de control local regional.
Sin embargo, se han ensayado modalidades de tratamiento tanto pre como postoperatorio con RT hiperfraccionada asociada a QT con doxorrubicina semanal, lo cual ha
logrado incrementar la tasa de respuestas (categoría 2B)
(24, 25).
El uso de QT en en CAT se limita al uso de la doxorrubicina en monoterapia a dosis de 60 mg/m2 cada 3 semanas es el régimen más utilizado con tasas de respuesta
entre 30-40%, generalmente de corta duración.
Entre los nuevos agentes testados, recientemente destacan:
– Combretastatina A4 Fosfato (CA4P) (26).
– Axitinib y Sorafenib: se describe alguna respuesta en
los casos de CAT incluidos en los ensayos fase II.
Sin embargo, estos datos son claramente insuficientes
para establecer cualquier recomendación sobre el uso de
los mismos.
37
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ANEXO I
Esquemas de tratamiento quimioterápico
1. Tratamiento neoadyuvante del CCC
A. Docetaxel 75 mg/m2/i.v. Día 1 *
+
Cisplatino 75 mg/m2/i.v. Día 1
+
5-Fluorouracilo 750 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 5.º
Cada 21 días
X 3 ciclos
B. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Día 1
+
5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 5.º
Cada 21 días
X 3 ó 4 ciclos
*A la premedicación habitual añadir G-CSF y ciprofloxacino como profilaxis primaria
2. Tratamiento adyuvante (asociado a radioterapia) o concomitante con radioterapia del CCC
A. Cisplatino 100 mg/m2/i.v.
Días 1, 22 y 43 de radioterapia
B. Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1
Después cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas
Semanal, durante la radioterapia
3. Quimioterapia en 1.ª línea del CCC recidivado y/o metastásico
A. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Día 1
+
5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./día (infusión continua)
+
Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1
Después cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas
Cada 21 días
B. Docetaxel 75 mg/m2/i.v. Día 1*
+
Cisplatino 75 mg/m2/i.v. Día 1
+
5-Fluorouracilo 750 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 5.º
Cada 21 días
X 3 ó 4 ciclos
C. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Día 1
+
5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./día (infusión continua) días 1.º a 4.º
Cada 21 días
D. Paclitaxel 80 mg/m2 /i.v. semanal
+
Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1
Después cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas
*A la premedicación habitual añadir G-CSF y ciprofloxacino como profilaxis primaria
PROES002042 E.DOC.10.06.06 Julio 2010