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Interacción cardio-pulmonar: efecto sobre el corazón derecho y la circulación pulmonar Gerardo Tusman Dept. Anestesiología. Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Argentina Interacción cardio-pulmonar ¿Cómo lo definimos? ¿Es algo fisiológico o patológico? ¿Es algo “bueno” o es “malo”? ¿Cómo lo podemos “manipular”? La clave en la interacción cardiopulmonar está en la membrana alvéolo-capilar Interacción Cardio-Pulmonar Efecto hemodinámico del cambio de volumen y presión pulmonar durante la ventilación mecánica • • • • No afecta directamente la contractilidad Disminución de la postcarga del VI Disminución de la precarga VD y VI Aumento de la postcarga del VD Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón 1. Relación V-P 2. Presión transmural = Piv - PIT Tensión VD = Ptm x radio 2 x espesor Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón Interdependencia ventricular Disposición en “serie” y en “paralelo”. Un aumento del VFDVD provoca una disminución del VFDVI y viceversa. Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso El retorno venoso depende de: • bomba muscular • válvulas venosas • Tono venomotor • volemia • compliance venosa • bomba torácica • energía cinética impuesta por los ventrículos Decúbito supino + ventilación positiva Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso Pm = presión media de llenado circulatorio (Guyton) PAD = presión de aurícula derecha Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso Hipovolemia Normovolemia Precarga VD Efecto de la ventilación sobre el retorno venoso Concepto de “zona vascular abdominal” (Takata) • Zona 3: PAD > Pabdominal se mantiene Rv • Zona 2: PAD < Pabdominal disminuye Rv Post-carga VD Efecto de la ventilación en los vasos pulmonares Se la considera como: 1) el estrés o tensión de la pared ventricular durante la sístole. 2) como la impedancia vascular a la eyección del VS Post-carga VD Respuesta del VD al aumento de la impedancia Características fisiológicas del VD • El VD es una cámara de baja presión. • El VD tolera cambios en la precarga pero es extremadamente sensible a cambios en la postcarga. • Morfología compleja. Formada por el seno y el cono. • Patrón de contracción asincrónico, secuencial y peristáltico (desde el seno al cono). • Esta sístole prolongada está reglada por las características de la circulación pulmonar. Contractilidad del VD Comparación entre el VD y el VI VD VI Normal El VD modifica su curva PV ante un aumento en la impedancia HTP “Impedancia“ VD: fuerzas extracardiacas presentes en el sistema vascular pulmonar que se oponen a la eyección del VD 1. 2. 3. 4. 5. Resistencia vascular pulmonar Inertancia de la sangre Reclutamiento vascular pulmonar Compliance Acople ventrículo-vascular pulmonar 1. Resistencia vascular pulmonar Localización de las resistencias pulmonares Arterias Capilares Venas R.V.P. (% total) 0- 204060- 80100PA 30-50 20 10 10 20 DIAMETRO (m) 30-50 PV Presión-volumen Intratorácica y Resistencias Vasculares Pulmonares 2.Inertancia de la sangre Policitemia > inertancia > impedancia Hemodilución < inertancia < impedancia 3. Reclutamiento capilar • Existe una “reserva” capilar que va a ser reclutada en diversas condiciones: ejercicio, patologías. • Tiene como fin aumentar el área de intercambio gaseoso y reducir la impedancia del VD. • El flujo pulsátil es crucial en este fenómeno. Flujo 284 mL/min Flujo 694 mL/min 4. Compliance vascular 5. Acople ventrículo-vascular pulmonar Relación entre la onda de pulso y el flujo dada por la reflección de la onda de pulso de la AP Energía mecánica originada por la contracción cardiaca Energía cinética: Onda de flujo que mueve la sangre Energía de deformación: Onda de pulso que viaja a una velocidad mayor ¿Qué se sabe sobre el acople ventrículovascular en la circulación sistémica? Dos fenómenos importantes en el sistema vascular sistémico: 1. El efecto Windkessel 2. La reflexión de la onda de pulso. Onda de pulso arterial sistémica: aórtica y femoral joven anciano Consecuencias clínicas del desacople ventrículo-vascular sistémico 5. Reflección de la onda de pulso de la AP La onda “primaria“ y sus armónicos Diferencias entre la circulación pulmonar y sistémica explica diferencias en el acople ventrículo-vascular Circulación pulmonar • Baja presión • Resistencias bajas • Disposición en series y paralelo • Alto grado de reclutamiento capilar Circulación sistémica • • • • Alta presión Resistencias altas Disposición en paralelo Bajo grado de reclutamiento capilar Efecto hemodinámico de las atelectasias Morfología de la onda de pulso de la AP Colapso pulmonar Ventilación NIH Reclutamiento pulmonar Datos de los pacientes estudiados Efecto de la CPB y del reclutamiento sobre el intercambio gaseoso y la mecánica respiratoria Variables de transporte de Oxigeno Principales variables hemodinámicas en todos los pacientes RVP = PAPM – PcwP/ IC Resumen PRECARGA VD IMPEDANCIA VD • La ventilación mecánica puede reducir la precarga del VD por una disminución de la Ptm y un aumento en la resistencia al retorno venoso. • Este efecto se observa en la hipovolemia. • Se manipula con el uso racional de volumen • • • La impedancia del VD esta comandada por la circulación capilar pulmonar. El colapso y la sobredistensión pulmonar aumentan la postcarga del VD y altera el acople ventrículo-vascular pulmonar. Se manipula con la estrategia ventilatoria. ¡Gracias! Mar del Plata – Argentina [email protected]
