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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Eficacia en cada fase del1
tratamiento antidepresivo
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 4, Número 1.
Enero-Marzo 2011
EDITORIALES
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares del Clínic de Barcelona
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
ORIGINALES
Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento Personal y
Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia estable o inestable
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos.
Concordancia entre la percepción de médicos y pacientes sobre prevalencia,
impacto clínico y su respuesta a los fármacos antidepresivos actuales
REVISIONES
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la
esquizofrenia
ψ
Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de la producción
de oxitocina endógena en torno al parto puede estar involucrada en la etiología del
autismo?
Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento
electroconvulsivo
ARTÍCULO ESPECIAL
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
CARTA CIENTÍFICA
Venlafaxina y secreción inadecuada de hormona
antidiurética
- VOLUMEN 4 - NUMERO 1
THY-02-10/009
ENERO-MARZO 2011
RPSM OFC 4(1).indd 1
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos a los revisores de Revista de
Psiquiatría y Salud Mental 2010
www.elsevier.es/saludmental
Indexada en SSCI/JCR (Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports)
3/25/11 2:48:21 PM
Sumario
Volumen 4, Número 1/2011
EDITORIALES
1
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares del Clínic
de Barcelona
E. Vieta
5
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
R.J. Baldessarini
ORIGINALES
9
Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento Personal
y Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia estable o inestable
M.P. Garcia-Portilla, P.A. Saiz, M. Bousoño, M.T. Bascaran, C. Guzmán-Quilo y
J. Bobes, en nombre del grupo de validación de la versión española de la escala
de Funcionamiento Personal y Social (PSP)
19
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos
circadianos. Concordancia entre la percepción de médicos y pacientes
sobre prevalencia, impacto clínico y su respuesta a los fármacos
antidepresivos actuales
L. San Molina, J.M. Montes-Rodríguez, F. Caballero-Martínez, F. Álvarez Lozano y
M. García Manrique
REVISIONES
28
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en
la esquizofrenia
J.T. Rodríguez Sosa, M. Acosta Ojeda y L. Rodríguez Del Rosario
38
Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de
la producción de oxitocina endógena en torno al parto puede estar
involucrada en la etiología del autismo?
I. Olza Fernández, M.Á. Marín Gabriel, F. López Sánchez y A.M. Malalana Martínez
42
Eﬁcacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento
electroconvulsivo
F.J. Sanz-Fuentenebro, I. Vidal Navarro, D. Ballesteros Sanz y E. Verdura Vizcaíno
ARTÍCULO ESPECIAL
53
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
A. Ciudad, J. Bobes, E. Álvarez, L. San e I. Gilaberte
CARTA CIENTÍFICA
66
Venlafaxina y secreción inadecuada de hormona antidiurética
J.M. Prieto de Paula y S. Franco Hidalgo
AGRADECIMIENTOS
68
Agradecimientos a los revisores de Revista de Psiquiatría y Salud Mental 2010
Contents
Volume 4, Number 1/2011
EDITORIALS
1
Tertiarism in Psychiatry: The Barcelona Clínic Bipolar Disorders
Programme
E. Vieta
5
Commentary: The Current State of Psychopharmacology and Psychiatry
R.J. Baldessarini
ORIGINAL ARTICLES
9
Validation of the Spanish Personal and Social Performance scale (PSP)
in outpatients with stable and unstable schizophrenia
M.P. Garcia-Portilla, P.A. Saiz, M. Bousoño, M.T. Bascaran, C. Guzmán-Quilo
and J. Bobes, on behalf of Spanish PSP Scale Validation Group
19
Depressive symptoms associated with changes in circadian rhythms.
Concordance in perception between doctor and patient, clinical
impact and its response to current antidepressant drugs
L. San Molina, J.M. Montes-Rodríguez, F. Caballero-Martínez, F. Álvarez Lozano
and M. García Manrique
REVIEW ARTICLES
28
Theory of mind, facial recognition and emotional processing in
schizophrenia
J.T. Rodríguez Sosa, M. Acosta Ojeda and L. Rodríguez Del Rosario
38
Oxytocin and autism: a hypothesis to research. Can perinatal
oxitocinergic manipulation facilitate autism?
I. Olza Fernández, M.Á. Marín Gabriel, F. López Sánchez and
A.M. Malalana Martínez
42
Effectiveness and risks of combining antipsychotic drugs with
electroconvulsive treatment
F.J. Sanz-Fuentenebro, I. Vidal Navarro, D. Ballesteros Sanz and
E. Verdura Vizcaíno
SPECIAL ARTICLE
53
Clinical meaningful outcomes in schizophrenia: remission and recovery
A. Ciudad, J. Bobes, E. Álvarez, L. San and I. Gilaberte
SCIENTIFIC LETTER
66
Venlafaxine and inappropriate antidiuretic hormone excretion
J.M. Prieto de Paula and S. Franco Hidalgo
ACKNOWLEDGEMENTS
68
Acknowledgements to reviewers Revista de Psiquiatría y Salud Mental
2010
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):1—4
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares
del Clínic de Barcelona
Tertiarism in Psychiatry: The Barcelona Clínic Bipolar Disorders Programme
Eduard Vieta
Programa de Trastornos Bipolares, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, ENBREC,
Barcelona, Cataluña, España
Por terciarismo se entiende un conjunto de prestaciones
altamente especializadas o con un elevado requerimiento
tecnológico o de experiencia profesional que, por su baja
prevalencia, riesgo, interrelación con otros procesos y/o
elevados costes, aconsejan su concentración en un reducido
número de centros dentro del sistema público de salud1 . La
deﬁnición de terciarismo en Psiquiatría es algo más ambigua,
dado que la mayor parte de trastornos psiquiátricos son altamente prevalentes y el uso de la tecnología, más limitado
que en otras especialidades médicas, pero indudablemente
existen formas de trastornos mentales de altísima complejidad clínica (por su gravedad transversal o longitudinal,
comorbilidad, y complicaciones asociadas), que son menos
prevalentes que las formas leves o moderadas de la propia
enfermedad, y los avances tecnológicos empiezan a introducirse no sólo en el ámbito de la investigación, sino también
en la práctica clínica. Aunque desde algunos sectores se
tiende a ver la práctica de la psiquiatría como algo más artesanal, subjetivo y poco tecniﬁcado, la realidad es que tanto
el examen neuropsicopatológico, como las exploraciones
complementarias y las intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas han alcanzado un grado de soﬁsticación que,
en pacientes de alta complejidad, se ajustan claramente a
la deﬁnición de terciarismo. Si a ello añadimos innovaciones terapéuticas como la estimulación cerebral profunda, la
Correo electrónico: [email protected]
estimulación del nervio vago, o la estimulación magnética
transcraneal, por no mencionar los progresos técnicos en
terapia electroconvulsiva, resulta evidente que existe una
psiquiatría de alta tecnología y complejidad, obviamente
reservada a una minoría signiﬁcativa de los casos. El terciarismo va de la mano de la especialización, o de lo que
podríamos llamar ‘‘superespecialización’’. La psiquiatría
actual está en pleno proceso de deﬁnición de subespecialidades, algunas de ellas plenamente asentadas, como la
psiquiatría infantil o las adicciones, otras recién nacidas
en las últimas décadas, como la esquizofrenia, el trastorno
bipolar, el autismo, los trastornos de la conducta alimentaria, y otros más. El progreso del conocimiento ha provocado,
como ocurrió con la medicina interna primero, y con muchas
especialidades médicas después, la aparición de unidades
especializadas en patologías especíﬁcas: ejemplos son las
unidades de epilepsia, las de infección por VIH, o las de trastorno bipolar, por poner un ejemplo de nuestra especialidad.
Las unidades especializadas van de la mano del terciarismo
y ofrecen intervenciones diagnósticas y terapéuticas a los
pacientes de alta complejidad que no pueden ser atendidos adecuadamente en los servicios de atención primaria o
especializada convencional. Una de las primeras unidades
especializadas desarrolladas en España en el ámbito de la
psiquiatría es la unidad o programa de trastornos bipolares
del Hospital Clínic de Barcelona (PBC)2 .
El PBC nació en 1995 en el Hospital Clínic de Barcelona, un hospital general universitario bien conocido por su
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.01.002
2
tradición de aunar de forma excelente la asistencia, la
docencia y la investigación. El Clínic y la Universidad de
Barcelona comparten un Instituto de investigación llamado
Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer, que
canaliza sus recursos a través de la Fundació Clínic. El PBC
no fue reconocido oﬁcialmente hasta 2001, pero por entonces ya contaba con una velocidad de crucero razonable
en cuánto a productividad asistencial, docente, e investigadora. En el apartado investigador, los primeros trabajos
eran muy clínicos, entre los cuales destacaba el desarrollo de un programa de psicoeducación que fue ﬁnanciado
por un proyecto de los Fondos de Investigación Sanitaria
(FIS) del Instituto de Salud Carlos III y el Stanley Medical
Research Institute de Maryland (Bethesda, Estados Unidos),
que también apoyó la investigación neurocognitiva (un área
inexplorada entonces en esta enfermedad), epidemiológica,
y algunos ensayos clínicos que nos permitieron adquirir experiencia para ampliar nuestra capacidad de analizar nuevos
fármacos y técnicas para el tratamiento del trastorno bipolar. Paralelamente, el PBC comenzó a ser conocido dentro
y fuera de nuestras fronteras, lo que atrajo a jóvenes clínicos e investigadores de diversos países a formarse con
el equipo. La auténtica especialidad del PBC en la vertiente asistencial es el tratamiento de pacientes de alta
complejidad (por ejemplo, cicladores rápidos); en la vertiente docente, la formación de clínicos e investigadores
jóvenes en el manejo de estos pacientes y en su formación en
psicofarmacología, neuropsicología, y psicoterapias especíﬁcas; y en la vertiente investigadora, en dar respuesta a
preguntas surgidas desde la cabecera del enfermo y llenar
el hueco entre la investigación de carácter más experimental y sus aplicaciones a la práctica clínica. El PBC cuenta
hoy día con 23 miembros estables, y los recursos en personal y dispositivos del Hospital Clínic y sus instituciones
asociadas. Además de proveer asistencia especializada de
calidad con una continuidad asistencial imposible de lograr
sin una organización por programas, en lugar de dispositivos, el PBC ha conseguido, a lo largo de su existencia,
generar conocimiento en áreas como la neurobiología, la
epidemiología, la metodología y el tratamiento del trastorno bipolar. El PBC atiende a casi 800 pacientes, la mitad
de los cuales acuden a él como centro de referencia para
casos de alta complejidad, y el resto por pertenecer al
área geográﬁca asignada al hospital y su centro de salud
mental. En los últimos 15 años ha aportado casi 400 artículos publicados en revistas cientíﬁcas de primer nivel, más
de 1300 puntos de factor de impacto y unas 8.000 citas.
El foco clínico permanece pero se ha ampliado a aspectos
claramente traslacionales, incluyendo aportaciones relevantes en genética3 , biomarcadores4,5 , neuroimagen6,7 ,
neuropsicología8—11 , metodología12,13 , psicopatología14—18 ,
epidemiología19—21 , psicofarmacología22—32 , y psicoterapia,
en forma de psicoeducación33—37 . El PBC ha contribuido
también de forma notable en el desarrollo y validación
de instrumentos psicométricos especíﬁcos38,39 , el funcionamiento psicosocial de los pacientes40—43 , la evaluación de
la adherencia terapéutica44 , y la preparación de guías para
la práctica clínica de ámbito local e internacional45—51 . En
los últimos años el PBC ha sido reconocido como grupo
consolidado de investigación por la Generalitat de Catalunya, y ha aumentado sus recursos y colaboraciones a
través de su participación en redes de centros de exce-
E. Vieta
lencia europeas y nacionales, como ENBREC (European
Network of Bipolar Research Expert Centers)52 y el Centro de Investigación Biomédica En Red de Salud Mental
(CIBERSAM)53 . Las sinergias creadas en investigación colaborativa con otros centros españoles54—58 , europeos59—64 , e
intercontinentales65—71 han sido cruciales para el desarrollo
de grandes proyectos multidisciplinares. Es importante destacar también la cooperación con la industria farmacéutica,
llevada a cabo siempre con la máxima transparencia72—73 ,
que ha permitido poner a la disposición de los clínicos y sus
pacientes un buen número de nuevos tratamientos para el
trastorno bipolar22—32 .
Quizás algunos no estén todavía convencidos de la existencia del terciarismo en psiquiatría, o lo vean como algo
innecesariamente soﬁsticado y caro. Nuestra experiencia
indica que las unidades especializadas son una necesidad y,
en algunos casos, una realidad, que contribuyen a la equidad
del sistema sanitario y que son eﬁcientes cuando se delimita
claramente su ámbito de actuación, que debe ser sobre todo
el apoyo a los centros de salud mental y a la red de especialistas en psiquiatría comunitaria, y que permiten promover
con éxito la docencia y la investigación. Conﬁamos en que,
en una época de restricción de gastos y prestaciones, las
instituciones sanitarias y sus gestores comprendan la importancia de apoyar este enfoque de la moderna psiquiatría, la
que aúna los máximos estándares éticos, con la excelencia
y el acceso a la tecnología, que es un derecho de todos.
Bibliografía
1. Guarga A, Pla R, Benet J, Pozuelo A. Planiﬁcación de los servicios de alta especialización en Cataluña. Med Clin (Barc).
2008;131 Suppl 4:55—9.
2. Vieta E. Bipolar Units and Programmes: Are they really needed?
World Psychiatry. En prensa 2011.
3. Tabarés-Seisdedos R, Mata I, Escámez T, Vieta E, López-Ilundain
JM, Salazar J, et al. Evidence for association between structural variants in lissencephaly-related genes and executive
deﬁcits in schizophrenia or bipolar patients from a Spanish
isolate population. Psychiatr Genet. 2008;18:313—7.
4. Vieta E, Martínez-De-Osaba MJ, Colom F, Martínez-Arán A,
Benabarre A, Gastó C. Enhanced corticotropin response to
corticotropin-releasing hormone as a predictor of mania in
euthymic bipolar patients. Psychol Med. 1999;29:971—8.
5. Rosa AR, Frey BN, Andreazza AC, Ceresér KM, Cunha AB,
Quevedo J, et al. Increased serum glial cell line-derived neurotrophic factor immunocontent during manic and depressive
episodes in individuals with bipolar disorder. Neurosci Lett.
2006;407:146—50.
6. Benabarre A, Vieta E, Martín F, Lomeña F, Martínez-Aràn A,
Colom F, et al. Clinical value of 99mTc-HMPAO SPECT in depressed bipolar I patients. Psychiatry Res. 2004;132:285—9.
7. Phillips ML, Vieta E. Identifying functional neuroimaging biomarkers of bipolar disorder: toward DSM-V. Schizophr Bull.
2007;33:893—904.
8. Martínez-Arán A, Vieta E, Reinares M, Colom F, Torrent C,
Sánchez-Moreno J, et al. Cognitive function across manic or
hypomanic, depressed, and euthymic states in bipolar disorder.
Am J Psychiatry. 2004;161:262—70.
9. Torrent C, Martínez-Arán A, Daban C, Sánchez-Moreno J, Comes
M, Goikolea JM, et al. Cognitive impairment in bipolar II disorder. Br J Psychiatry. 2006;189:254—9.
10. Sanchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Colom F, Scott J, TabaresSeisdedos R, Sugranyes G, et al. Neurocognitive dysfunctions
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares del Clínic de Barcelona
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
in euthymic bipolar patients with and without prior history of
alcohol use. J Clin Psychiatry. 2009;70:1120—7.
Bonnín CM, Martínez-Arán A, Torrent C, Pacchiarotti I, Rosa
AR, Franco C, et al. Clinical and neurocognitive predictors of
functional outcome in bipolar euthymic patients: a long-term,
follow-up study. J Affect Disord. 2010;121:156—60.
Vieta E, Carné X. The use of placebo in clinical trials on bipolar disorder: a new approach for an old debate. Psychother
Psychosom. 2005;74:10—6.
Martinez-Arán A, Vieta E, Chengappa KN, Gershon S, Mullen
J, Paulsson B. Reporting outcomes in clinical trials for bipolar
disorder: a commentary and suggestions for change. Bipolar
Disord. 2008;10:566—79.
Vieta E, Gastó C, Otero A, Nieto E, Vallejo J. Differential features between bipolar I and bipolar II disorder. Compr Psychiatry.
1997;38:98—101.
Colom F, Vieta E, Daban C, Pacchiarotti I, Sánchez-Moreno J.
Clinical and therapeutic implications of predominant polarity
in bipolar disorder. J Affect Disord. 2006;93:13—7.
Vieta E, Phillips ML. Deconstructing bipolar disorder: a critical
review of its diagnostic validity and a proposal for DSM-V and
ICD-11. Schizophr Bull. 2007;33:886—92.
Vieta E, Suppes T. Bipolar II disorder: arguments for and against
a distinct diagnostic entity. Bipolar Disord. 2008;10:163—78.
Colom F, Vieta E. The road to DSM-V. Bipolar disorder episode
and course speciﬁers. Psychopathology. 2009;42:209—18.
Vieta E, Colom F, Corbella B, Martínez-Arán A, Reinares M,
Benabarre A, et al. Clinical correlates of psychiatric comorbidity in bipolar I patients. Bipolar Disord. 2001;3:253—8.
Tohen M, Vieta E, Gonzalez-Pinto A, Reed C, Lin D, European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication
(EMBLEM) Advisory Board. Baseline characteristics and outcomes in patients with ﬁrst episode or multiple episodes of acute
mania. J Clin Psychiatry. 2010;7:255—61.
Angst J, Meyer TD, Adolfsson R, Skeppar P, Carta M, Benazzi F,
et al. Hypomania: a transcultural perspective. World Psychiatry. 2010;9:41—9.
Vieta E, Goikolea JM, Corbella B, Benabarre A, Reinares M,
Martínez G, et al., Group for the Study of Risperidone in
Affective Disorders (GSRAD). Risperidone safety and efﬁcacy in
the treatment of bipolar and schizoaffective disorders: results
from a 6-month, multicenter, open study. J Clin Psychiatry.
2001;62:818—25.
Vieta E, Martinez-Arán A, Goikolea JM, Torrent C, Colom F,
Benabarre A, et al. A randomized trial comparing paroxetine
and venlafaxine in the treatment of bipolar depressed patients
taking mood stabilizers. J Clin Psychiatry. 2002 Jun;63:508—12.
Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C,
et al. Efﬁcacy of olanzapine and olanzapine-ﬂuoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen
Psychiatry. 2003;60:1079—88.
Vieta E, Cruz N, García-Campayo J, de Arce R, Manuel Crespo J,
Vallès V, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled
prophylaxis trial of oxcarbazepine as adjunctive treatment to
lithium in the long-term treatment of bipolar I and II disorder.
Int J Neuropsychopharmacol. 2008;11:445—52.
Vieta E, T’joen C, McQuade RD, Carson Jr WH, Marcus RN,
Sanchez R, et al. Efﬁcacy of adjunctive aripiprazole to either valproate or lithium in bipolar mania patients partially
nonresponsive to valproate/lithium monotherapy: a placebocontrolled study. Am J Psychiatry. 2008;165:1316—25.
Vieta E, Suppes T, Eggens I, Persson I, Paulsson B, Brecher M.
Efﬁcacy and safety of quetiapine in combination with lithium or
divalproex for maintenance of patients with bipolar I disorder
(international trial 126). J Affect Disord. 2008;109:251—63.
Van der Loos ML, Mulder PG, Hartong EG, Blom MB, Vergouwen AC, De Keyzer HJ, et al., LamLit Study Group. Efﬁcacy
and safety of lamotrigine as add-on treatment to lithium in
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
3
bipolar depression: a multicenter, double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Psychiatry. 2009;70:223—31.
Vieta E, Ramey T, Keller D, English PA, Loebel AD, Miceli
J. Ziprasidone in the treatment of acute mania: a 12-week,
placebo-controlled, haloperidol-referenced study. J Psychopharmacol. 2010;24:547—58.
El Mallakh RS, Vieta E, Rollin L, Marcus R, Carson WH, McQuade
R. A comparison of two ﬁxed doses of aripiprazole with placebo in acutely relapsed, hospitalized patients with bipolar
disorder I (manic or mixed) in subpopulations (CN138-007). Eur
Neuropsychopharmacol. 2010 Nov;20:776—83.
Vieta E, Nuamah IF, Lim P, Yuen EC, Palumbo JM, Hough DW,
et al. A randomized, placebo- and active-controlled study
of paliperidone extended release for the treatment of acute
manic and mixed episodes of bipolar I disorder. Bipolar Disord.
2010 May;12:230—43.
Vieta E, Locklear J, Günther O, Ekman M, Miltenburger C,
Chatterton ML, et al. Treatment options for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. J
Clin Psychopharmacol. 2010 Oct;30:579—90.
Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM,
Benabarre A, et al. A randomized trial on the efﬁcacy of group
psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar
patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry.
2003;60:402—7.
Scott J, Colom F, Vieta E. A meta-analysis of relapse rates
with adjunctive psychological therapies compared to usual
psychiatric treatment for bipolar disorders. Int J Neuropsychopharmacol. 2007;10:123—9.
Reinares M, Colom F, Sánchez-Moreno J, Torrent C, MartínezArán A, Comes M, et al. Impact of caregiver group
psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients
in remission: a randomized controlled trial. Bipolar Disord.
2008;10:511—9.
Scott J, Colom F, Popova E, Benabarre A, Cruz N, Valenti M,
et al. Long-term mental health resource utilization and cost of
care following group psychoeducation or unstructured group
support for bipolar disorders: a cost-beneﬁt analysis. J Clin
Psychiatry. 2009;70:378—86.
Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J, Palomino-Otiniano R,
Reinares M, Goikolea JM, et al. Group psychoeducation for
stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised
clinical trial. Br J Psychiatry. 2009;194:260—5.
Torrent C, Vieta E, Crespo JA, Gonzalez-Pinto A, del Valle
J, Olivares JM, et al. [Barcelona Bipolar Eating Disorder
Scale (BEDS): a self-administered scale for eating disturbances in bipolar patients]. Actas Esp Psiquiatr. 2004;32:
127—31.
Vieta E, Sánchez-Moreno J, Bulbena A, Chamorro L, Ramos JL,
Artal J, et al., EDHIPO (Hypomania Detection Study) Group.
Cross validation with the mood disorder questionnaire (MDQ)
of an instrument for the detection of hypomania in Spanish:
the 32 item hypomania symptom check list (HCL-32). J Affect
Disord. 2007;101:43—55.
Vieta E, Cieza A, Stucki G, Chatterji S, Nieto M, SánchezMoreno J, et al. Developing core sets for persons with bipolar
disorder based on the International Classiﬁcation of Functioning, Disability and Health. Bipolar Disord. 2007;9:16—24.
Martinez-Aran A, Vieta E, Torrent C, Sanchez-Moreno J,
Goikolea JM, SalameroM, et al. Functional outcome in bipolar disorder: the role of clinical and cognitive factors. Bipolar
Disord. 2007;9:103—13.
Rosa AR, Sánchez-Moreno J, Martínez-Aran A, Salamero M,
Torrent C, Reinares M, et al. Validity and reliability of the Functioning Assessment Short Test (FAST) in bipolar disorder. Clin
Pract Epidemiol Ment Health. 2007;3:5.
Rosa AR, Bonnin CM, Mazzarini L, Amann B, Kapczinski F,
Vieta E. Predictores clínicos del funcionamiento interpersonal
4
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
E. Vieta
en pacientes bipolares. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc).
2009;2:83—8.
Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, Reinares M, Benabarre
A, Gastó C. Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar patients. J Clin Psychiatry.
2000;61:549—55.
Vieta E. New guidelines for bipolar disorders. World J Biol Psychiatry. 2009;10:82—4.
Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C, Licht RW, Moller HJ,
et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar
disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World
J Biol Psychiatry. 2009;10:85—116.
Goodwin G, Fleischhacker W, Arango C, Baumann P, Davidson M,
De Hert M, et al. Advantages and disadvantages of combination
treatment with antipsychotics ECNP Consensus Meeting, March
2008. Nice Eur Neuropsychopharmacol. 2009;19:520—32.
Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beaulieu S,
O’Donovan C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar
Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines
for the management of patients with bipolar disorder: update
2009. Bipolar Disord. 2009;11:225—55.
Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C, Licht RW, Möller
HJ, et al., WFSBP Task Force On Treatment Guidelines For Bipolar Disorders. The World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of
Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression. World J Biol Psychiatry. 2010;11:81—109.
Vieta E, Murru A, Pueyo MJ. Guia sobre el maneig del trastorn
bipolar a Catalunya. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament
de Salut. Generalitat de Catalunya; 2010.
Nivoli AM, Colom F, Murru A, Pacchiarotti I, Castro-Loli P,
González-Pinto A, et al. New treatment guidelines for acute
bipolar depression: A systematic review. J Affect Disord. 2010
Jun 8. [Epub ahead of print].
Vieta E. The European Network for Bipolar Disorder.
ECNP
matters,
2008;14.
Disponible
en:
http://matters.ecnp.nl/number14/network.shtml.
Vieta E. Progress in research at the CIBERSAM’s affective disorders programme of the University of Barcelona Hospital Clinic.
Eur J Psychiat. 2009;23 Suppl 1:174—80.
Tabarés-Seisdedos R, Escámez T, Martínez-Giménez JA, Balanzá
V, Salazar J, Selva G, et al. Variations in genes regulating
neuronal migration predict reduced prefrontal cognition in
schizophrenia and bipolar subjects from mediterranean Spain:
a preliminary study. Neuroscience. 2006;139:1289—300.
Mur M, Portella MJ, Martínez-Arán A, Pifarré J, Vieta E. Persistent neuropsychological deﬁcit in euthymic bipolar patients:
executive function as a core deﬁcit. J Clin Psychiatry.
2007;68:1078—86.
González-Pinto A, Vega P, Ibáñez B, Mosquera F, Barbeito S,
Gutiérrez M, et al. Impact of cannabis and other drugs on age
at onset of psychosis. J Clin Psychiatry. 2008;69:1210—6.
De Dios C, Ezquiaga E, Garcia A, Soler B, Vieta E. Time spent
with symptoms in a cohort of bipolar disorder outpatients
in Spain: A prospective, 18-month follow-up study. J Affect
Disord. 2009 Dec 23. [Epub ahead of print].
Avila CC, Cabello M, Cieza A, Vieta E, Ayuso-Mateos JL. Functioning and disability in bipolar disorders: a systematic review
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
of literature using the ICF as a reference. Bipolar Disord. 2010
Aug;12:473—82.
Fountoulakis KN, Vieta E, Sanchez-Moreno J, Kaprinis SG,
Goikolea JM, Kaprinis GS. Treatment guidelines for bipolar disorder: a critical review. J Affect Disord. 2005;86:
1—10.
Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E,
Meyer TD, et al. The HCL-32: towards a self-assessment
tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord.
2005;88:217—33.
Henry C, M’Baïlara K, Poinsot R, Casteret AA, Sorbara F,
Leboyer M, et al. Evidence for two types of bipolar depression using a dimensional approach. Psychother Psychosom.
2007;76:325—31.
Martinez-Aran A, Scott J, Colom F, Torrent C, Tabares-Seisdedos
R, Daban C, et al. Treatment nonadherence and neurocognitive impairment in bipolar disorder. J Clin Psychiatry.
2009;70:1017—23.
Rosa AR, Cruz N, Franco C, Haro JM, Bertsch J, Reed C, et al.
Why do clinicians maintain antidepressants in some patients
with acute mania? Hints from the European Mania in Bipolar
Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM), a large naturalistic study. J Clin Psychiatry. 2010 Mar 23. [Epub ahead of
print].
Forcada I, Papachristou E, Mur M, Christodoulou T, Jogia J, Reichenberg A, et al. The impact of general intellectual ability and
white matter volume on the functional outcome of patients
with Bipolar Disorder and their relatives. J Affect Disord. 2010
Nov 26.[Epub ahead of print].
Calabrese JR, Vieta E, El-Mallakh R, Findling RL, Youngstrom
EA, Elhaj O, et al. Mood state at study entry as predictor
of the polarity of relapse in bipolar disorder. Biol Psychiatry.
2004;56:957—63.
Kapczinski F, Vieta E, Andreazza AC, Frey BN, Gomes FA,
Tramontina J, et al. Allostatic load in bipolar disorder: implications for pathophysiology and treatment. Neurosci Biobehav
Rev. 2008;32:675—92.
Salvatore P, Baldessarini RJ, Tohen M, Khalsa HM, SanchezToledo JP, Zarate Jr CA, et al. McLean-Harvard International
First-Episode Project: two-year stability of DSM-IV diagnoses in
500 ﬁrst-episode psychotic disorder patients. J Clin Psychiatry.
2009;70:458—66.
Mazzarini L, Pacchiarotti I, Colom F, Sani G, Kotzalidis GD,
Rosa AR, et al. Predominant polarity and temperament in bipolar and unipolar affective disorders. J Affect Disord. 2009
Dec;119:28—33.
Berk M, Hallam K, Malhi GS, Henry L, Hasty M, Macneil C,
et al. Evidence and implications for early intervention in bipolar disorder. J Ment Health. 2010;19:113—26.
López-Jaramillo C, Lopera-Vásquez J, Ospina-Duque J, García
J, Gallo A,Cortez V, et al. Lithium treatment effects on the neuropsychological functioning of patients with bipolar I disorder.
J Clin Psychiatry. 2010 Mar 23. [Epub ahead of print].
Yildiz A, Vieta E, Leucht S, Baldessarini RJ. Efﬁcacy of antimanic treatments: meta-analysis of randomized, controlled trials.
Neuropsychopharmacology. 2011 Jan;36:375—89.
Vieta E. Psychiatry: from interest in conﬂicts to conﬂicts of
interest. World Psychiatry. 2007;6:27—9.
Colom F, Vieta E. The need for publishing the silent evidence
from negative trials. Acta Psychiatr Scand. 2011 Feb;123:
91—4.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):5—8
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la
psiquiatría
Commentary: The Current State of Psychopharmacology and Psychiatry
Ross J. Baldessarini a,b
a
b
Professor of Psychiatry and in Neuroscience, Harvard Medical School, Boston
Director, Psychopharmacology Program, McLean Hospital Belmont, Massachusetts, Estados Unidos
La psiquiatría clínica moderna ha pasado a estar dominada
por la psicofarmacología a múltiples niveles a lo largo de las
últimas décadas, tras una época de hegemonía psicodinámica en muchos países. La inauguración de una importante
revista de psiquiatría internacional, la Revista de Psiquiatría y Salud Mental española, nos brinda la oportunidad de
analizar el estado actual de la psiquiatría en relación con la
psicofarmacología.
El inicio de la psicofarmacología moderna puede fecharse
en el momento de la reintroducción del carbonato de litio
(utilizado anteriormente para tratar la gota) en la medicina clínica para el tratamiento y la prevención de la manía
por parte de John Cade en Melbourne en 1949, o en los
descubrimientos iniciales de los efectos antimaníacos y
antipsicóticos de clorpromazina en París por Pierre Deniker et al1 en 1952. El fármaco neuroléptico-antipsicótico
clorpromazina y sus múltiples análogos químicos aparecidos
en los años cincuenta y sesenta del pasado siglo procedían de agentes antihistamínicos-sedantes conocidos desde
ﬁnales de la primera década del siglo xix. Esto constituyó
una importante contribución de la tecnología química y farmacéutica, pero también intervino en ello la observación
clínica casual. Su descubrimiento condujo ﬁnalmente al desarrollo de los antidepresivos, empezando con la imipramina
a ﬁnales de los años cincuenta, y de los fármacos antipsicóticos de segunda generación («atípicos»), el primero de los
cuales fue la clozapina, en 1960. Ambos fármacos diferían
de los neurolépticos tricíclicos por tener un anillo central
Correo electrónico: [email protected]
de siete carbonos que modiﬁcaba radicalmente las características estereoquímicas y las acciones de estos fármacos
respecto a los agentes antagonistas de los receptores principalmente de dopamina D2 que tenían abundantes efectos
adversos neurológicos, para pasar a ser un agente antagonista débil de la dopamina y antiserotoninérgico potente
(clozapina) o un inhibidor del transporte neuronal de noradrenalina o serotonina (antidepresivos tricíclicos)1,2 .
Estos descubrimientos clínicos, en gran parte accidentales, aunque recogidos con gran perspicacia, estimularon
fuertemente toda una generación de investigaciones básicas y aplicadas destinadas a aclarar las acciones de los
nuevos fármacos y a orientar el desarrollo de nuevos tratamientos que se esperaba que fueran mejores. Además,
un concepto central asociado a esta investigación biológica fue que lo contrario a las acciones farmacodinámicas
de los fármacos antipsicóticos, antimaníacos o antidepresivos podría aportar una pista respecto a la ﬁsiopatología, si
no la etiología, de los trastornos psiquiátricos importantes
que todavía eran idiopáticos. Esta estrategia cuestionable
concuerda con lo que se ha realizado a lo largo de la historia de la investigación biomédica en psiquiatría a lo largo
de los dos últimos siglos, que han estado marcados por
oleadas de intentos de aplicar desarrollos técnicos en ese
momento innovadores de la biología y la medicina general a
la psiquiatría3 . En el caso de la psicofarmacología, surgió la
esperanza de que una gama limitada de acciones farmacológicas identiﬁcadas fuera necesaria y a la vez suﬁciente
para explicar sus efectos y para introducir innovaciones
adicionales. Este planteamiento condujo a avances extraordinarios en el conocimiento de la neurobiología básica de la
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.03.001
6
neurotransmisión de las sinapsis químicas cerebrales4 , además de respaldar una eﬁciencia cada vez mayor en la
identiﬁcación precisa de nuevos compuestos con acciones
similares a las de los más antiguos1,2 .
Este proceso, aparentemente plausible, muy atractivo
e incluso convincente, se desarrolló a lo largo de varias
décadas, impulsado por un círculo de pensamiento cerrado,
cuyos orígenes quedaban a menudo olvidados. Este proceso
se ha caracterizado, por ejemplo, por considerar prácticamente de forma exclusiva los fármacos antidopaminérgicos
como posibles tratamientos para los trastornos psicóticos
o la manía, y los fármacos potenciadores de aminas como
posibles antidepresivos. Aunque las características químicas involucradas en ello han sido cada vez más diversas, las
acciones farmacológicas básicas han continuado siendo similares a las de los fármacos que se conocían en 1960. Cabe
argumentar que la innovación real se ha visto diﬁcultada por
este pensamiento circular y cerrado, ciertamente en cuanto
al desarrollo de fármacos, pero también en cuanto al planteamiento de hipótesis biológicas, puesto que las dos líneas
de investigación han estado cada vez más entrelazadas. El
resultado ha sido una notable disminución de la innovación
real durante la pasada década, a pesar de las inversiones
masivas en investigación y desarrollo y de la introducción
de nuevas tecnologías muy potentes de investigación y de
búsqueda sistemática5 . Es decir, son muy pocos los nuevos fármacos psicotropos que constituyen mecanismos de
acción novedosos, y los candidatos que ha habido han fracasado a menudo en el ámbito clínico. Además, los costes
del desarrollo han pasado a ser enormes, sobre todo para los
ensayos clínicos, que cada vez más son incapaces de mostrar
una eﬁcacia clara de nuevos agentes1,2,5 . Además, existe un
paralelismo en los avances maniﬁestamente desalentadores
en el conocimiento biológico de la posible ﬁsiopatología, y
no digamos ya de la etiología, de los principales trastornos
psiquiátricos, o en la aplicación de nuevos principios biológicos al desarrollo directo de tratamientos mejores o con un
mayor fundamento racional6—9 .
Este proceso cientíﬁco se ve gravemente limitado por la
falta de pistas plausibles respecto al fundamento biológico
coherente de los síndromes psiquiátricos principales idiopáticos. A pesar de su aparente plausibilidad y productividad
en tantos aspectos de la medicina moderna, la conﬁanza en
la posibilidad de que los enfoques biológicos contribuyan a
aumentar el conocimiento básico de los principales trastornos psiquiátricos parece requerir un verdadero acto de fe.
Sin una patología tisular o una ﬁsiopatología coherente que
permitan orientar tanto la investigación básica, orientada a
la etiología, como la terapéutica experimental racional, la
psiquiatría continúa a la espera de descubrimientos imprevistos y de las consecuencias del tipo de observaciones
casuales que llevaron al descubrimiento de la práctica totalidad de las clases de fármacos psicotropos modernos hasta
19601,2 . El conocimiento cada vez más soﬁsticado de las
acciones farmacológicas parece ser la luz con la cual se
intenta encontrar las llaves perdidas, aun cuando haya pocas
razones para pensar que este enfoque (por muy atractivo y
plausible que sea) vaya a resultar superior a ningún otro.
Por expresarlo de manera concisa, la psicofarmacología
puede haber estado y continuar estando sobrevalorada, no
sólo como vía para la obtención de un conocimiento bio-
R.J. Baldessarini
lógico sobre trastornos todavía idiopáticos, sino también
incluso como fundamento satisfactorio para avanzar en el
tratamiento clínico. La fácil disponibilidad en todo el mundo
de una gama creciente de tratamientos farmacológicos para
la mayor parte de los trastornos psiquiátricos ha tenido
enormes repercusiones en la conceptualización y la práctica de la psiquiatría clínica, gran parte de ellas favorables o
incluso revolucionarias, pero también algunas cuestionables
o incluso contraproducentes. Plantear las teorías biológicas basándose en las acciones de los fármacos psicotropos
ejerce unos efectos estimulantes y, a la vez, limitadores
sobre la investigación biomédica en psiquiatría, y además
tiene repercusiones importantes en la terapéutica y en la
práctica clínica psiquiátricas.
Durante varias décadas hemos dispuesto de fármacos
para tratar una amplia gama de enfermedades mentales
graves, incluidas las psicosis, los trastornos bipolares y
depresivos, y los diversos síndromes de ansiedad y adicción.
Los fármacos aprobados para el uso clínico y la comercialización han cumplido generalmente los criterios de eﬁcacia
convencionalmente aceptados. Esos criterios incluyen de
forma característica el hecho de ser estadísticamente superior a un placebo inactivo en al menos algunos ensayos
clínicos controlados y aleatorizados, y el de ser aparentemente similares en sus efectos beneﬁciosos a los fármacos
ya aceptados para un uso clínico amplio. Sin embargo, este
tipo de evidencia tiene importantes limitaciones. Muchos
productos candidatos a un empleo como medicación superan al placebo de manera poco uniforme, y pueden producir
unos efectos paliativos marginales sobre algunos síntomas.
Estos efectos favorables pueden ser estadísticamente aceptables, pero pueden tener una magnitud del efecto bastante
limitada o pasar por alto aspectos clínicamente importantes
de la enfermedad, como la capacidad cognitiva, la función o
la mayor mortalidad. Obtener una evidencia adecuada sobre
la efectividad proﬁláctica a largo plazo resulta aún más difícil que demostrar la eﬁcacia a corto plazo en las fases agudas
de unas enfermedades que se reconocen cada vez más como
recurrentes o crónicas. Ha habido una tendencia a aceptar
como evidencia a este respecto los resultados de ensayos clínicos en los que se suspenden los tratamientos que se están
empleando y ello va seguido de una recaída clínica. Estos
ensayos se realizan a menudo en pacientes cuidadosamente
seleccionados que apenas se recuperan de la enfermedad
aguda y no son necesariamente representativos. Además,
muchos ensayos no parecen tener en cuenta la demostración repetida de que, con prácticamente todos los tipos de
fármacos psicotropos, al suspender la administración, sobre
todo si se hace rápidamente, se produce de forma temprana
un riesgo excesivo de recurrencia o recaída10—12 , lo cual
plantea cuestiones tanto clínicas-cientíﬁcas como éticas1 .
El establecimiento de una terapéutica racional y basada
en la evidencia13 , cuando menos en psiquiatría, continúa
siendo una esperanza lejana, puesto que resulta difícil ordenar según su eﬁcacia los fármacos disponibles de una misma
clase. Es decir, los intervalos de conﬁanza de las valoraciones de la mejoría o de las tasas de «respondedores»
(porcentajes de pacientes que muestran una mejoría sintomática parcial en ensayos de una duración limitada)
suelen solaparse, incluso en muchas de las poco frecuentes comparaciones directas de fármacos antidepresivos14—16 ,
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
antipsicóticos17 y antimaníacos18 . Este punto muerto en
el que nos encontramos puede reﬂejar las considerables
limitaciones que tienen los métodos de ensayos clínicos
cuando se aplican a los trastornos psiquiátricos, basándose
de manera casi exclusiva en las valoraciones de los síntomas altamente subjetivas (que son, a su vez, una imagen
bastante limitada de las repercusiones clínicas que tienen
los trastornos psiquiátricos). Además, hay una gran heterogeneidad incluso en los diagnósticos asignados de manera
muy cuidadosa sobre la base de los sistemas nosológicos
modernos, que continúan siendo descriptivos y fenomenológicos, y tienen un valor predictivo variable19,20 . Cabe esperar
una heterogeneidad adicional de los diagnósticos como consecuencia de la tendencia recientemente popularizada de
hacer participar a múltiples centros internacionales en los
ensayos de medicamentos21 . Esta tendencia aparentemente
eﬁciente ha sido potenciada al hacer participar en los estudios a centros de menor coste, aunque de áreas remotas y
menos desarrolladas, con lo que es incierta la posibilidad de
generalización de los resultados a los mercados clínicos principales. En los países desarrollados, cada vez se recurre más
a las organizaciones de investigación bajo contrato (CRO)
para gestionar los ensayos clínicos dentro de las consultas
clínicas, habitualmente con pocos pacientes por centro y con
una afectación relativamente leve por la enfermedad. Otra
posibilidad es que muchos centros académicos o especializados tiendan a incluir a pacientes cada vez más complejos y
atípicos en los que han fracasado los tratamientos previos22 .
Todas estas tendencias pueden aumentar la heterogeneidad
y la inconsistencia en los resultados de los ensayos clínicos, con un descenso de las comparaciones del fármaco
con placebo y una menor posibilidad de generalización. A
su vez, estos resultados tienen probablemente su origen en
la tendencia de las observaciones heterogéneas a presentar
una regresión a la media del resultado23,24 . Es de destacar
que el problema del diagnóstico y la clasiﬁcación psiquiátricos no es sólo un problema importante para la terapéutica
experimental, sino también para la mayor parte de formas de investigación psiquiátrica, incluida la diﬁcultad para
encontrar formas de identiﬁcar «fenotipos» relativamente
homogéneos para los estudios genéticos y de otro tipo.
La falta de una separación clara, según su eﬁcacia, de
los diversos fármacos para la mayoría de tipos de psicotropos comporta la necesidad de realizar más ensayos de
comparación directa en vez de comparaciones de los resultados de distintos ensayos, y tal vez la conveniencia de
considerar características de subgrupos que representen a
los pacientes con mayor o menor capacidad de respuesta o
tolerancia del tratamiento. Ambas sugerencias han encontrado una fuerte reticencia por parte de la industria. Es
improbable que un fabricante tenga interés en someter a
su producto a ensayos comparativos destinados a identiﬁcar
cuál es el mejor medicamento. De igual modo, muchos directivos de corporaciones parecen preferir las posibilidades de
comercialización amplia de fármacos que pueden aportar un
beneﬁcio mensurable, aunque no necesariamente óptimo,
en categorías amplias de pacientes con trastornos heterogéneos. Sin embargo, un número cada vez mayor de expertos
en marketing perciben el valor de diferenciar sus productos
de otros fármacos muy similares mediante la demostración
de una eﬁcacia o tolerabilidad superiores en subgrupos clínicos especíﬁcos.
7
Por último, aunque sea doloroso tener que considerarlo,
la aparición de los tratamientos farmacológicos modernos
para la mayoría de las enfermedades mentales graves ha
interaccionado de maneras complejas con la práctica clínica y con la economía de los sistemas actuales de asistencia
clínica. La clasiﬁcación rápida, aunque sea de forma superﬁcial en grupos diagnósticos poco seguros, seguida de una
prescripción, evitando tener que ocuparse de una asistencia global, y con un cuidado posterior muy limitado, puede
ser atractiva desde el punto de vista económico, pero comporta el riesgo de fomentar una práctica clínica minimalista
y relativamente irreﬂexiva1,25 . Aunque se han señalado las
graves limitaciones del movimiento «biopsicosocial» como
base para una mejora del diagnóstico o como método de
investigación26 , existen abundantes razones clínicas para
adoptar un enfoque más global frente a los pacientes con
trastornos psiquiátricos importantes de causa desconocida,
que es característico que sean complejos y que comporten
una alteración de la vida del paciente. En pocas palabras,
sería una tragedia que la simplicidad, la eﬁciencia y el
ahorro de costes continuaran dando una inﬂuencia indebida
a la psicofarmacología clínica, incluso si se olvidaran los
avances que se han producido en los dos últimos siglos en
la psicopatología y los enfoques psicosociales.
Financiación
Financiado en parte por una subvención de la Bruce J.
Anderson Foundation y por el McLean Private Donors Psychopharmacology Research Fund.
Conﬂicto de intereses
El autor declara no tener ningún conﬂicto de intereses.
Bibliografía
1. Baldessarini RJ. Chemotherapy in Psychiatry. 3rd ed. New York:
Springer Verlag; 2012. En prensa.
2. Baldessarini RJ, Tarazi FI. Drug therapy of depression and
anxiety disorders and drugs for psychosis and mania. En: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editores. Goodman and Gilman’s
the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York:
McGraw-Hill; 2005. p. 429-500.
3. Baldessarini RJ. American biological psychiatry and psychopharmacology 1944-1994. En Menninger RW, Nemiah JC,
editores. American Psychiatry after World War II (1944-1994),
a volume celebrating the 150th anniversary of the founding
of the American Psychiatric Association. Washington DC: APA
Press; 2000. p. 371-412.
4. Iversen LL, Iversen SD, Bloom FE, Roth RH. Introduction to neuropsychopharmacology.. 9th ed. New York: Oxford University
Press; 2009.
5. Harris G. Federal research center will help develop medicines.
New York Times, January 23, 2011, p. 1 y 21.
6. Agarwal N, Port JD, Bazzocchi M, Renshaw PF. Update on the
use of MR for assessment and diagnosis of psychiatric diseases.
Radiology. 2010;255:23—41.
7. Dick DM, Riley B, Kendler KS. Nature and nurture in neuropsychiatric genetics: where do we stand? Dialogues Clin Neurosci.
2010;12:7—23.
8
8. Kirchheiner J, Seeringer A, Viviani R. Pharmacogenetics in psychiatry —–a useful clinical tool or wishful thinking for the future?
Curr Pharm Des. 2010;16:136—44.
9. Shenton ME, Whitford TJ, Kubicki M. Structural neuroimaging
in schizophrenia: from methods to insights to treatments. Dialogues Clin Neurosci. 2010;12:317—32.
10. Viguera AC, Baldessarini RJ, Hegarty JM, Van Kammen D, Tohen
M. Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of
maintnenance neuroleptic treatment. Arch Gen Psychiatry.
1997;54:49—55.
11. Baldessarini RJ, Tondo L, Faedda GL, et al. Latency, discontinuation, and re-use of lithium treatment. En: Bauer M, Grof P,
Müller-Oerlinghausen B, editores. Lithium in neuropsychiatry:
the comprehensive guide. London: Taylor & Francis; 2006. p.
465-481.
12. Baldessarini RJ, Tondo L, Ghiani C, Lepri B. Illness risk following
rapid versus gradual discontinuation of antidepressants. Am J
Psychiatry. 2010;167:934—41.
13. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ.
1996;312:71—2.
14. Fawcett J, Barkin RL. Efﬁcacy issues with antidepressants. J
Clin Psychiatry. 1997;58Suppl6:32—9.
15. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, et al. Comparative efﬁcacy and acceptability of 12
new-generation antidepressants: a multiple-treatments metaanalysis. Lancet. 2009;373:746—58.
16. Bech P. Is the antidepressive effect of second-generation antidepressants a myth? Psychol Med. 2010;40:181—6.
17. Leucht S, Arbter D, Engel RR, Kissling W, Davis JM. How
effective are second-generation antipsychotic drugs? A metaanalysis of placebo-controlled trials. Molecular Psychiatry.
2009;14:429—47.
R.J. Baldessarini
18. Yildiz A, Vieta E, Leucht S, Baldessarini RJ. Efﬁcacy of antimanic treatments: meta-analysis of randomized, controlled trials.
Neuropsychopharmacology. 2011;36:375—89.
19. Salvatore P, Baldessarini RJ, Tohen M, Khalsa HM, SanchezToledo JP, Zarate Jr CA, et al. McLean-Harvard International
First-Episode Project: two-year stability of DSM-IV diagnoses in
500 ﬁrst-episode psychotic disorder patients. J Clin Psychiatry.
2009;70:458—66.
20. Salvatore P, Baldessarini RJ, Tohen M, Khalsa HM, Perez
Sanchez-Toledo J, et al. McLean-Harvard International ﬁrstepisode project: Two-year Stability of ICD-10 diagnoses in 500
ﬁrst-episode psychotic disorder patients. J Clin Psychiatry.
2010;.[July 13, Epubl ahead of print].
21. Vázquez G, Baldessarini RJ, Yildiz A, Tamayo J, Tondo L, Salvatore P. Multi-site international collaborative clinical trials
in mania: commentary. Int J Neuropsychopharmacol. 2011. En
prensa.
22. Vieta E. Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos
Bipolares del «Clínic» de Barcelona. Rev Psiquiatr Salud Ment
(Barc). 2011:1-4.
23. Kemp AS, Schooler NE, Kalali AH, Alphs L, Anand R, Awad G,
et al. What is causing the reduced drug-placebo difference in
recent schizophrenia clinical trials and what can be done about
it? Schizophrenia Bull. 2010;36:504—9.
24. Yildiz A, Vieta E, Tohen M, Baldessarini RJ. Placebo effects in
treatment trials for acute mania. Int J Neuropsychopharmacol.
2011. En prensa.
25. Eisenberg L. Mindlessness and brainlessness in psychiatry. Br J
Psychiatry. 1986;148:497—508.
26. Ghaemi SN. The rise and fall of the biopsychosocial model:
reconciling art and science in psychiatry. Baltimore: Johns
Hopkins University Press; 2010.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):9—18
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento
Personal y Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia
estable o inestable
María Paz Garcia-Portilla a,∗ , Pilar Alejandra Saiz a , Manuel Bousoño a ,
María Teresa Bascaran a , Carlos Guzmán-Quilo b y Julio Bobes a ,
en nombre del grupo de validación de la versión española de la escala de
Funcionamiento Personal y Social (PSP)
a
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM,
Oviedo-Asturias, España
b
Departamento Médico, Janssen-Cilag SA, Madrid, España
Recibido el 3 de noviembre de 2010; aceptado el 8 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE
PSP;
Funcionamiento
social;
Funcionamiento
personal;
Esquizofrenia;
Propiedades
psicométricas
∗
Resumen
Introducción: Uno de los objetivos terapéuticos principales a largo plazo en la esquizofrenia
incluye la mejoría en el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida del paciente. El objetivo
de este estudio fue validar la versión española de la escala de Funcionamiento Personal y Social
(PSP, del inglés Personal and Social Performance) en pacientes ambulatorios con esquizofrenia.
Material y métodos: Estudio naturalístico, de 6 meses de seguimiento, multicéntrico, en el que
se evaluó a 244 pacientes ambulatorios y 76 controles con la PSP, la Escala de Evaluación del
Funcionamiento Social y Ocupacional (SOFAS, del inglés Social and Occupational Functioning
Assessment Scale) y la Escala de Evaluación de Gravedad de la Enfermedad (ICG-G, en sus siglas
en inglés)/Impresión Clínica Global del Cambio (ICG-C).
Resultados: La consistencia interna fue de 0,87, la ﬁabilidad test-retest, de 0,98, y la validez
de constructo, 1, componente que explicaba el 73,2% de la varianza. Validez convergente:
coeﬁciente de correlación entre las puntuaciones PSP y SOFAS = 0,95 (p < 0,0001), y entre PSP e
ICG-G = —0,88 (p < 0,0001). Validez discriminante: la PSP diferenció entre pacientes y controles
(50,3 frente a 91,9; p < 0,0001), y entre pacientes con esquizofrenia leve, moderada y grave en
función de la puntuación en la ICG-G (73 frente a 56,6 frente a 37,5; p < 0,0001). El área bajo
la curva fue de 0,986. Para un punto de corte de 79, la PSP identiﬁcó a pacientes y controles
según su nivel de funcionamiento con una sensibilidad del 94,3% y una especiﬁcidad del 96,1%
En el sexto mes se observaron mejorías signiﬁcativas (p < 0,0001) en las puntuaciones PSP, SOFAS
e ICG-C. La PSP demostró ser sensible a los cambios; una puntuación de mucha mejoría en la
ICG-C correspondía a una mejoría de 34 puntos en la PSP.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.P. Garcia-Portilla).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.003
10
M.P. Garcia-Portilla et al
Conclusión: La versión española de la PSP es un instrumento ﬁable, válido y sensible para medir
el funcionamiento de los pacientes ambulatorios con esquizofrenia. Dada su brevedad, es un
instrumento apropiado para ser utilizado en la práctica clínica cotidiana para cuantiﬁcar y
controlar el funcionamiento de los pacientes.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
PSP;
Social functioning;
Personal functioning;
Schizophrenia;
Psychometric
properties
Validation of the Spanish Personal and Social Performance scale (PSP) in outpatients
with stable and unstable schizophrenia
Abstract
Introduction: The main long-term therapeutic goals of schizophrenia should go beyond the
symptoms and include the improvement of patients’ psychosocial functioning and quality of
life. The aim of this study was to validate the Personal and Social Performance (PSP) scale in
Spanish outpatients with schizophrenia.
Materials and methods: Naturalistic, 6-month follow-up, multicentre study. 244 patients and
76 controls were evaluated using the PSP, the Social and Occupational Functioning Assessment
Scale (SOFAS), and the Clinical Global Impression — Severity (CGI-S) and Change (CGI-C) scales.
Results: Internal reliability = 0.87. Test-retest reliability = 0.98. Construct validity = 1 component that explained 73.2% of the variance. Convergent validity: Pearson correlation coefﬁcient
between PSP and SOFAS = 0.95 (p < 0.0001), between PSP and CGI-S = -0.88 (p < 0.0001). Discriminant validity: the PSP discriminates between patients and controls [50.3 versus 91.9, p < 0.0001]
and among patients with mild, moderate, and severe schizophrenia according to CGI-S scores [73
versus 56.6 versus 37.5, p < 0.0001]. Area under the curve = 0.986. A cut-off point of 79 on the
PSP scale provided good sensitivity (94.3%) and speciﬁcity (96.1%) for identifying patients and
controls according to their level of functioning. At month 6 signiﬁcant improvements (p < 0.0001)
were seen in PSP, SOFAS, and CGI-C scores. The PSP was sensitive to improvement; a score of
very much improved in the CGI-C corresponds to a improvement of 34 points in the PSP.
Conclusion: The Spanish PSP is a reliable, valid and sensitive instrument for measuring functioning in outpatients with schizophrenia. As a brief, clinician-rated instrument, the PSP scale
seems to be appropriate for use in everyday clinical practice as a mean of identifying and
monitoring changes in patient’s functioning.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La esquizofrenia es un trastorno mental crónico e invalidante que conduce con frecuencia a deﬁciencias importantes en el funcionamiento personal, social y ocupacional. De
hecho, el deterioro del funcionamiento psicosocial es una de
las características nucleares del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) desde el DSM-III1
y ha sido bien descrito en pacientes con trastornos mentales, en especial la esquizofrenia2,3 . Así pues, los principales
objetivos terapéuticos a largo plazo en la esquizofrenia
deben ir más allá de los síntomas y deben incluir la mejora
del funcionamiento psicosocial y la calidad de vida de los
pacientes4—8 . Los tratamientos psicosociales, ocupacionales y farmacológicos de la esquizofrenia están en continua
evolución en un intento de actuar comprensivamente para
modiﬁcar las expectativas de resultados entre los clínicos,
los pacientes y sus familias, y de atenerse a la deﬁnición
de la Food and Drug Administration (FDA)9 de «beneﬁcio
del tratamiento», es decir, el efecto del tratamiento sobre
la supervivencia, los sentimientos o las funciones del
paciente.
Para poder detectar los cambios en los resultados, Van
Os et al10 propusieron un conjunto de criterios operativos
para identiﬁcar la remisión sintomática en pacientes con
esquizofrenia. Sin embargo, la mejora de los síntomas no
implica directamente una mejora del funcionamiento3,11,12
y, por consiguiente, la remisión funcional continúa siendo un
objetivo de resultado difícil de medir y que queda fuera del
alcance de la práctica clínica cotidiana.
Desde 1980 han habido diversos intentos de desarrollar instrumentos más exactos y soﬁsticados para medir
el nivel de funcionamiento (o deterioro) en los pacientes
con trastornos mentales graves. Los primeros y más sencillos instrumentos de medición, como la Evaluación Global
del Funcionamiento (GAF, del inglés Global Assessment of
Functioning)13 y la Escala de Evaluación del Funcionamiento
Social y Ocupacional (SOFAS, del inglés Social and Occupational Functioning Assessment Scale)14 , han sido superados
por la nueva generación de instrumentos, como la escala de
Funcionamiento Personal y Social (PSP, del inglés Personal
and Social Performance15 ), la Entrevista de Funcionamiento
y Resultados de la Esquizofrenia (SOFI, del inglés Schizophrenia Outcomes Functioning Interview16 ) y la escala
de Remisión Funcional de la Esquizofrenia General (FROGS,
Functional Remission of General Schizophrenia17 ). Estos instrumentos se caracterizan por no depender de los síntomas
(es decir, no incluyen ítems que reﬂejen síntomas clínicos) y
por ser multidimensionales y sólidos desde el punto de vista
psicométrico.
Validación de la versión española de la escala PSP
Utilizando la escala SOFAS como modelo, Morosini et al15
desarrollaron la PSP con las siguientes ventajas sobre su
predecesora: una deﬁnición más clara de las áreas funcionales a medir y de las preguntas a realizar, e inclusión de
grados de discapacidad con criterios operativos a utilizar
en el proceso de evaluación, lo cual proporciona una excelente ﬁabilidad interevaluadores, sin perder la brevedad de
aplicación (5-10 minutos). La escala ha sido validada en
pacientes ambulatorios y en pacientes hospitalizados con
una enfermedad aguda18—20 , así como en pacientes estables en la comunidad18,21,22 . Se utilizó también en ensayos
clínicos en los que se indicó que paliperidona de liberación prolongada aportaba un efecto beneﬁcioso en cuanto
a mejora del funcionamiento personal y social en pacientes
con esquizofrenia23,24 .
La escala SOFI16 mostró una validez de constructo y
una ﬁabilidad interevaluadores aceptables y una buena ﬁabilidad test-retest. Sin embargo, para administrarla hace
falta bastante tiempo (30-45 minutos con un entrevistador
adecuadamente entrenado) lo que constituye un obstáculo
importante para su uso en la práctica clínica diaria en los
servicios de psiquiatría públicos. Por otra parte, la escala
FROGS original17 necesitará nuevos estudios que demuestren
su aceptabilidad, valor predictivo y sensibilidad al cambio.
A la vista de esta situación, decidimos llevar a cabo el
presente estudio con el objetivo de traducir al español y
validar la escala PSP en pacientes ambulatorios españoles
con esquizofrenia, estables e inestables, bajo tratamiento
estándar.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de validación de tipo naturalístico y
con un seguimiento de 6 meses, llevado a cabo en 13 centros
de España. Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de uno de los centros, el Hospital Clínico San
Carlos de Madrid (España), y se llevó a cabo cumpliendo lo
establecido en la Declaración de Helsinki de 1975, modiﬁcada en 1983. Se obtuvo el consentimiento informado por
escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el
estudio.
Sujetos
Los participantes fueron 320 sujetos (244 pacientes ambulatorios con esquizofrenia [145 inestables y 99 estables] y 76
controles sanos). Se deﬁnieron como inestables los pacientes
que iniciaban un tratamiento antipsicótico o que cambiaban
su tratamiento antipsicótico actual a causa de una falta de
eﬁcacia en los 3 meses previos. Se consideraron estables los
pacientes que estaban clínicamente estables y no habían
necesitado ningún cambio de su tratamiento antipsicótico
actual durante los 3 meses previos.
La inclusión de los pacientes en el estudio se realizó entre
julio y diciembre de 2008. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) edad ≥ 18 años; b) diagnóstico CIE-10
de trastorno esquizofrénico; c) en tratamiento ambulatorio
actual por esta enfermedad, y d) consentimiento informado
por escrito para participar en el estudio. Los criterios de
11
inclusión para los individuos control fueron los siguientes:
a) edad ≥ 18 años; b) ausencia de trastornos mentales
y de trastornos somáticos relevantes; c) puntuación en la
escala Impresión Clínica Global, gravedad de la enfermedad
(ICG-G) = 1, y d) consentimiento informado por escrito para
participar en el estudio.
Los criterios de exclusión se diseñaron para que fueran
mínimos, dada la naturaleza del estudio, y solamente incluyeron la negativa a participar en el estudio por parte de los
sujetos.
Parámetros de valoración clínicos
Para todos los pacientes y los controles, se obtuvieron los
datos demográﬁcos y clínicos y se completaron los instrumentos siguientes en la situación basal. Los pacientes
inestables fueron evaluados de nuevo a los 3 y 6 meses, y
los pacientes estables lo fueron en la semana 1. Todos los
evaluadores estaban adecuadamente formados para aplicar
la PSP.
La PSP15 es un instrumento puntuado por el clínico que
evalúa el funcionamiento del paciente en las siguientes 4
áreas: a) autocuidado; b) actividades sociales habituales,
incluidos trabajo y estudio; c) relaciones personales y sociales, y d) comportamientos perturbadores y agresivos. Junto
con la PSP, los autores desarrollaron una entrevista semiestructurada que ayuda a los clínicos a obtener la información
pertinente en cada área.
Teniendo en cuenta la información obtenida, los clínicos
puntúan las 4 áreas según los criterios operativos establecidos, utilizando una escala Likert de gravedad de 6 puntos,
que va del 1 (ausente) al 6 (muy grave). Las áreas 1-3 tienen los mismos criterios operativos, mientras el área 4 tiene
sus propios criterios operativos para facilitar a los clínicos la
evaluación de la gravedad de las diﬁcultades que presenta
el paciente.
La puntuación de la PSP es un proceso en tres etapas: a) en primer lugar, utilizando los criterios operativos,
los clínicos puntúan la gravedad de las diﬁcultades existentes en las 4 áreas; b) en segundo lugar, usando un
algoritmo de puntuación estas 4 puntuaciones se transforman en una puntuación con un intervalo de 10 puntos,
que va de 1-10 (falta de autonomía para el funcionamiento
básico) a 91-100 (funcionamiento excelente en las 4 áreas
principales), y c) en tercer lugar, teniendo en cuenta el
funcionamiento en una relación de otras 9 áreas de la
vida, se elige una puntuación especíﬁca del intervalo de
10 puntos.
La PSP proporciona puntuaciones para cada una de las 4
áreas, de tal manera que las puntuaciones más altas indican un funcionamiento peor, y una puntuación global en
la que los valores más elevados reﬂejan un mejor funcionamiento personal y social. En el Apéndice se adjuntan la
escala PSP en español y las instrucciones para la asignación
de la puntuación. Puede solicitarse al autor señalado para
la correspondencia la entrevista semiestructurada de la PSP.
La escala SOFAS14 es una versión modiﬁcada de la GAF13
que se incorporó al Eje V del DSM-IV25 . Con la escala SOFAS
se evalúa el nivel de funcionamiento social y ocupacional de
un individuo, sin tener en cuenta los síntomas del paciente,
ni su funcionamiento psicológico26 . Proporciona una única
12
puntuación global que va de 1 a 100; cuanto mayor es la
puntuación, mejor es el funcionamiento.
La ICG27 es uno de los instrumentos de evaluación breves
más ampliamente utilizados en psiquiatría. Nosotros utilizamos la ICG-G, que mide la gravedad de la enfermedad, y la
ICG-C, que mide el cambio. Ambas las puntúa el clínico con
el empleo de una escala Likert de 7 puntos de intensidad
(en el caso de la ICG-G, 1 = normal y 7 = entre los pacientes
más graves; y en el caso de la ICG-C, 1 = muchísimo mejor y
7 = muchísimo peor).
Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS
15. El nivel de signiﬁcación estadística bilateral utilizado
fue de 0,05. Se utilizó la prueba de ␹2 , la prueba de t
para muestras independientes y apareadas, y el ANOVA para
determinar las diferencias estadísticamente signiﬁcativas
según el estado clínico del paciente.
Se calculó la consistencia interna para la PSP total con
el empleo del coeﬁciente alfa de Cronbach. La ﬁabilidad
test-retest se calculó mediante el coeﬁciente de correlación intraclase, utilizando los datos de los pacientes estables
(n = 99). El período de intervalo entre el test y el retest fue
de 1 semana.
Para el análisis de la estructura dimensional de la PSP,
utilizamos el análisis de componentes principales (PCA) con
rotación Varimax.
La validez convergente se calculó con el empleo del coeﬁciente de correlación de Pearson entre la puntuación total
de la PSP y las puntuaciones de las escalas SOFAS y ICG-G.
Para el análisis de la validez discriminante, se clasiﬁcó a
los pacientes en tres grupos en función de sus puntuaciones
en la ICG-G: a) leve (puntuaciones ICG-G 2-3); b) moderada
(puntuación ICG-G 4), o c) grave (puntuación ICG-G 5-7). Se
utilizó el ANOVA para identiﬁcar las diferencias estadísticamente signiﬁcativas de las puntuaciones de la PSP entre
los distintos grupos de gravedad. Se aplicó la prueba de t
para muestras independientes para determinar las diferencias estadísticamente signiﬁcativas en las puntuaciones de
la PSP entre los pacientes y los controles.
El rendimiento diagnóstico de la PSP para distinguir entre
pacientes y controles se analizó con el empleo de la curva
de características operativas del receptor (ROC).
Por último, se evaluó la sensibilidad al cambio en función de una mejora de 1 categoría en la puntuación de la
ICG-C. Se utilizó la prueba de t para muestras apareadas
para determinar la media de cambio de la puntuación de la
PSP por cada categoría de la ICG-C. Para este análisis, se
utilizaron solamente los datos de los pacientes inestables
(n = 126, se perdió el seguimiento de 19 pacientes).
Resultados
Muestra
En la tabla 1 se indican las características demográﬁcas y
clínicas de la muestra total y de los pacientes y los controles
por separado.
M.P. Garcia-Portilla et al
Propiedades psicométricas
Estadística descriptiva
En la tabla 2 se presentan las medias y las desviaciones
estándar (DE) de las 4 áreas principales de la PSP, tanto para
la muestra total como para los pacientes y los controles por
separado.
La media de la puntuación total de la PSP fue de 60,2
(DE 24,3). En los pacientes inestables la puntuación fue
signiﬁcativamente inferior a la de los pacientes estables
y los controles; y los pacientes estables obtuvieron también unas puntuaciones signiﬁcativamente inferiores a las
de los controles (43,4 frente a 60,3 frente a 91,9; F = 259,34;
p < 0,0001).
Fiabilidad
La escala PSP tuvo una buena consistencia interna, con
un valor de la alfa de Cronbach de 0,874. La ﬁabilidad
test-retest fue también excelente, con un coeﬁciente de
correlación intraclase de 0,979 (intervalo de conﬁanza [IC]
del 95%, 0,969-0,986).
Validez de constructo
El análisis de componentes principales identiﬁcó un único
componente, el «nivel de funcionamiento» que incluía los 4
ítems de la PSP. Este componente explicaba el 73,2% de la
varianza. Se realizó un segundo análisis en el que se encontraron 2 componentes forzados: «actividades personales y
relaciones» (componente 1) y «comportamiento agresivo»
(componente 2). Estos dos componentes explicaban el 58,5
y el 30,2% de la varianza, respectivamente. Los pesos se
indican en la tabla 3.
Validez convergente
El coeﬁciente de correlación de Pearson entre la puntuación de la PSP y la de la escala SOFAS fue de 0,954
(p < 0,0001). En el caso de la ICG-G, el coeﬁciente fue de
—0,878 (p < 0,0001).
Validez discriminante
La PSP diferenciaba a los pacientes respecto a los controles
(p < 0,0001). Además, permitía diferenciar entre los pacientes con un trastorno esquizofrénico leve, moderado y grave,
según las puntuaciones de la ICG-G (p < 0,0001). En la tabla 4
se muestran las puntuaciones medias de la PSP en los pacientes y los controles y para cada grupo de gravedad de los
pacientes.
Por último, examinamos la exactitud de la PSP para diferenciar a los controles de los pacientes. El área bajo la curva
era de 0,986 (IC del 95%, 0,9772-0,9959), lo cual indicaba
una buena exactitud de la prueba. Un valor de corte de 79
en la escala PSP aportaba una buena sensibilidad (94,3%) y
especiﬁcidad (96,1%) (ﬁg. 1). Los valores predictivos eran
los siguientes: positivo del 98,7% y negativo del 83,9%.
Sensibilidad al cambio
A los 6 meses de seguimiento, la puntuación total de la PSP
y las puntuaciones de cada área de esta escala habían presentado una mejoría signiﬁcativa (p < 0,0001), al igual que
ocurría con las puntuaciones de la ICG-G (p < 0,0001) y de la
SOFAS (p < 0,0001).
Validación de la versión española de la escala PSP
Tabla 1
13
Características demográﬁcas y clínicas de la muestra total y de los pacientes y los controles por separado.
Media de edad (DE)
Sexo, varones (n [%])
Raza, caucásicos (n [%])
Muestra
total
(n = 320)
Pacientes
inestables
(n = 145)
Pacientes
estables
(n = 99)
Controles
(n = 76)
Prueba
estadística
37,7 (11,8)
209 (65,3)
282 (88,1)
38,9 (12,1)
101 (69,6)
132 (91,0)
37,2 (10,4)
75 (75,7)
86 (86,9)
35,9 (12,8)
33 (43,4)
64 (84,2)
1,74a
20,388b
7,587b
0,176
< 0,0001
0,022
58,983b
< 0,0001
160,717b
< 0,0001
3,913b
1,78c
526,20a,d
287,25a,d
0,271
0,076
< 0,0001
< 0,0001
Nivel de estudios (n [%])
Sin estudios formales
Enseñanza primaria
Enseñanza secundaria
Universidad
15
142
92
66
Situación laboral (n [%])
Trabaja
No trabajae
Ama de casa
Estudiantef
(4,7)
(44,4)
(28,7)
(20,6)
10
79
41
12
(6,9)
(54,9)
(28,3)
(8,3)
4
45
33
16
(4,0)
(45,4)
(33,3)
(16,2)
90
203
8
32
(28,3)
(63,8)
(2,5)
(10,1)
11
126
4
9
(7,6)
(87,5)
(2,8)
(6,2)
19
75
2
4
(19,2)
(75,7)
(2,0)
(4,0)
Subtipo de esquizofrenia, paranoide (n [%]) 201
Número medio de episodios previos (DE)
5,6
Media de puntuación de ICG-G (DE)g
3,7
59,9
Media de puntuación de SOFAS (DE)g
(82,3)
(5,9)
(1,7)
(23,5)
121
6,6
4,9
43,6
(83,4)
(6,2)
(1,0)
(15,7)
80
5,0
3,8
59,8
(80,8)
(5,3)
(0,9)
(15,7)
1
18
18
38
60
2
2
19
p
(1,3)
(23,7)
(23,7)
(50,0)
(80,0)
(2,7)
(2,7)
(25,3)
N/D
N/D
1.0 (0,0)
91,7 (5,9)
DE: desviación estándar.
a Valor F de ANOVA.
b Prueba de ␹2 .
c Prueba de la t de Student.
d Prueba de Duncan.
e Incluye discapacidad permanente o transitoria, jubilación y desempleo.
f Nueve pacientes inestables, 1 paciente estable y 8 controles trabajan y estudian.
g La prueba de Duncan indicó que los 3 grupos eran diferentes entre sí.
Tabla 2 Media y desviación estándar de la puntuación de las áreas principales y la puntuación total de la escala PSP para la
muestra global y para los pacientes y los controles por separado.
Muestra total
(n = 320)
Pacientes
inestables
(n = 145)
Pacientes
estables
(n = 99)
Controles
(n = 76)
Media DE
Media DE
Media DE
Media DE
Autocuidado
2,1
Actividades sociales habituales
2,9
Relaciones personales y sociales
2,9
Comportamientos perturbadores y agresivos
1,9
Puntuación total de la PSP
60,2
1,2
1,5
1,4
1,3
24,3
2,8
3,9
3,8
2,5
43,4
1,6 2,0
1,1 2,9
1,1 2,9
1,4 1,6
17,4 60,3
0,9 1,0
1,2 1,0
1,0 1,1
1,0 1,1
15,6 91,9
0,2
0,2
1,0
0,3
7,0
ANOVA,
valor de F
90,00
203,51
218,87
43,33
259,34
p
<
<
<
<
<
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
DE: desviación estándar; PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
La prueba de Duncan indicó que en todas las áreas y en la puntuación global, los 3 grupos eran diferentes entre sí.
Tabla 3
Análisis de componentes principales de los ítems de la escala de PSP. Pesos de los factores.
Análisis factorial 1
Análisis factorial 2
Componente
I
PSP
Ítem 1. Autocuidado
Ítem 2. Actividades sociales habituales
Ítem 3. Relaciones personales y sociales
Ítem 4. Comportamientos perturbadores y agresivos
Eigenvalue
Porcentaje de varianza explicado
PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
0,8756
0,9177
0,9027
0,7099
2,9278
73,19
Componente
I
II
0,7578
0,9230
0,9189
2,3405
58,51
0,9546
1,2080
30,19
14
M.P. Garcia-Portilla et al
Tabla 4 Puntuación total media de la escala PSP según el estado clínico (paciente o control) y según la gravedad evaluada con
las puntuaciones de la escala de Impresión Clínica Global, gravedad de la enfermedad (ICG-G).
Pacientes (n = 244)
Media de la puntuación total de la PSP (DE)
50,3 (18,6)
Controles (n = 76)
91,9 (6,7)
Prueba estadística
28,91
p
< 0,0001
a
Pacientes (n = 244)
Media de la puntuación total de la PSP (DE)
Enfermedad
leve (n = 41)
Enfermedad
moderada
(n = 87)
Enfermedad
grave
(n = 116)
Prueba estadística
p
73,0 (8,4)
56,6 (14,5)
37,5 (13,2)
128,18b,c
< 0,0001
DE: desviación estándar; PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
La prueba de Duncan indicó que en todas las áreas y en la puntuación global, los 3 grupos eran diferentes entre sí.
a Prueba de t para muestras independientes.
b Valor de F de ANOVA.
c Prueba de Duncan.
La mejoría en la puntuación de la ICG-G fue de 0,945 puntos
(IC del 95%, 0,708-1,181) y de la SOFAS —10,25 puntos (IC
del 95%, —13,17 a —7,340).
La media de la puntuación de la ICG-C en el sexto mes
fue de 2,8 (DE = 1,3). Un total de 86 pacientes (68,2%) experimentaron una mejoría de algún grado, 29 pacientes (23%)
no presentaron ningún cambio en absoluto y 11 pacientes
(9,7%) experimentaron algún grado de empeoramiento. En
la tabla 5 mostramos el cambio de la puntuación total de la
PSP para cada categoría de la ICG-C.
Curva ROC
1
Sensibilidad
0,8
0,6
0,4
0,2
Discusión
Área estimada
C = 0,98639
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1-especificidad
Figura 1 Curva de características operativas del receptor
(ROC) de la puntuación total de la Escala de Funcionamiento
Personal y Social (PSP).
La mejoría en las puntuaciones de la PSP fue la siguiente:
autocuidado 0,433 puntos (IC del 95%, 0,279-0,587), actividades sociales habituales 0,551 puntos (IC del 95%,
0,360-0,742), relaciones personales y sociales 0,583 puntos
(IC del 95%, 0,391-0,775), comportamientos perturbadores
y agresivos 0,646 puntos (IC del 95%, 0,409-0,882), y puntuación total —11,39 puntos (IC del 95%, —14,44 a —8,327).
Tabla 5
Dado que tanto las sociedades cientíﬁcas5 como los organismos reguladores de los medicamentos (EMA28 y FDA9 )
resaltan la importancia de proporcionar a los clínicos instrumentos adecuadamente desarrollados, válidos y ﬁables
para medir otros resultados aparte de los síntomas, como el
funcionamiento y la calidad de vida, decidimos llevar a cabo
este estudio con el objetivo de validar la versión española
de la escala PSP en una muestra de pacientes ambulatorios con esquizofrenia, estables o inestables, que recibían
un tratamiento estándar. Observamos unas propiedades psicométricas adecuadas, que hacen que la PSP se presente
como un instrumento ﬁable, válido y sensible para la evaluación del funcionamiento personal y social en los pacientes
con esquizofrenia en la práctica clínica diaria.
Cambio de la puntuación total de la escala PSP para cada categoría de la Impresión Clínica Global del Cambio (ICG-C).
Categoría de la ICG-C
Pacientes
(n = 126)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
23
32
31
29
8
3
Muchísimo mejor
Mucho mejor
Levemente mejor
Sin cambios
Levemente peor
Mucho peor
Mejoría de puntuación total de la PSP
Media de diferencia basal - seguimiento (IC del 95%)
—34,0
—15,7
—8,4
0,4
3,7
19,0
(—43,0 a —24,9)
(—18,6 a —12,7)
(—11,6 a —5,2)
(—1,6 a 2,4)
(—7,7 a 15,2)
(—30,9 a 68,9)
IC: intervalo de conﬁanza; PSP: escala de Funcionamiento Personal y Social.
a Prueba de t para muestras apareadas.
Valor de ta
—7,79
—10,88
—5,41
0,39
0,77
1,64
p
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,6993
0,4657
0,2428
Validación de la versión española de la escala PSP
La puntuación total de la PSP en los pacientes estables (60,3) fue muy similar a las puntuaciones descritas por
Apiquian et al18 y por Kawata y Revicki21 en los pacientes ambulatorios estables (64,5 y 64,9, respectivamente).
En el caso de los pacientes inestables, obtuvimos una puntuación total ligeramente inferior (43,4) en comparación
con lo descrito por Apiquian et al18 y por Patrick et al20
en pacientes con una enfermedad aguda (52,7 y 49,6,
respectivamente).
La consistencia interna para la puntuación total de la PSP
supera ampliamente el valor de 0,70 (0,87), que es el límite
inferior ampliamente utilizado para indicar una ﬁabilidad
adecuada. Este resultado conﬁrma los resultados previos de
otros estudios de validación6,18,21 , y refuerza el argumento
de utilizar la PSP en pacientes con esquizofrenia. La ﬁabilidad test-retest fue excelente (0,97) y superior a la descrita
en estudios previos (de 0,7922 a 0,9120 ). El coeﬁciente intraclase muy alto obtenido en este estudio puede deberse al
hecho de que los evaluadores dispusieran de información
respecto a las puntuaciones basales. Sin embargo, también
es necesario considerar el hecho de que el intervalo entre
las dos evaluaciones fue de 1 semana; se trata de un período
muy corto en el que era muy improbable que se produjeran
cambios en el funcionamiento personal y social en pacientes
estables. Nasrallah et al22 obtuvieron un coeﬁciente inferior. Es importante resaltar que, en ese estudio, el intervalo
entre las dos evaluaciones fue de 150 días. El estudio de
Patrick et al20 mostró un coeﬁciente muy próximo al nuestro, a pesar de que se realizó en pacientes con exacerbación
aguda de la sintomatología en los que era muy probable que
se produjeran cambios signiﬁcativos en las áreas de la PSP de
actividades sociales habituales y de comportamientos perturbadores y agresivos, incluso en el intervalo de tiempo
corto (48-72 horas) utilizado en el estudio.
El análisis de componentes principales realizado conﬁrma la existencia de un solo componente. Tal como había
ocurrido en el caso de Kawata y Revicki21 , los comportamientos perturbadores y agresivos tenían un peso inferior
al de los otros tres ítems, lo cual indica que esta área
evalúa un tipo de funcionamiento diferente. Así pues, realizamos un segundo análisis forzado, con objeto de obtener
2 componentes, las actividades personales y relaciones, y
el comportamiento agresivo. Con este modelo de dos componentes, el porcentaje de varianza explicado aumentó del
73,2 al 88,7%.
El coeﬁciente de correlación entre la puntuación total de
la escala PSP y la puntuación de la escala SOFAS, tal como
se preveía, fue positivo y de una magnitud elevada, y casi
idéntico al descrito por Juckel et al6 . En cambio, el coeﬁciente de correlación con la ICG-G fue superior al esperado,
y mayor que los coeﬁcientes descritos en otros estudios de
validación (DE —0,44 a —0,60)18,20—22 . Esto puede explicarse
por el hecho de que ambos instrumentos fueron aplicados
por los mismos evaluadores, como en el estudio de Patrick
et al20 , por lo que se produjo un efecto de halo. De ser así,
el efecto de halo afectaría también a la excelente validez
convergente observada con la escala SOFAS (0,954).
Observamos que la PSP es capaz de diferenciar entre
pacientes y controles, así como entre los distintos niveles
de gravedad de la enfermedad en el sentido esperado. Los
pacientes obtuvieron una puntuación total de la PSP signiﬁcativamente inferior a la de los controles. Además, los
15
pacientes con una enfermedad grave obtuvieron una puntuación signiﬁcativamente inferior a la de los pacientes con una
enfermedad moderada o leve, y a su vez los pacientes con
una gravedad moderada obtuvieron una puntuación signiﬁcativamente inferior a la de los que tenían una enfermedad
leve. Este gradiente de puntuaciones fue observado también por Nasrallah et al22 y por Patrick et al20 en pacientes
con una enfermedad estable y con una enfermedad aguda,
respectivamente.
La sensibilidad y la especiﬁcidad de la PSP en la identiﬁcación de los pacientes y los controles en función de su
nivel de funcionamiento fueron muy buenas. Una puntuación
total de la PSP de 80 o superior era indicativa de un nivel
de funcionamiento compatible con una persona española de
más de 17 años y sin ningún trastorno mental ni trastorno
físico relevante.
Por último, demostramos que la PSP es sensible al cambio en la intensidad de los síntomas, según las evaluaciones
efectuadas con la ICG-G y la ICG-C. Por cada punto de mejora
en la ICG-G, la puntuación total de la PSP aumenta en 11
puntos. En el caso de la ICG-C, la presencia de «muchísimo»
mejor correspondía a un aumento de la puntuación total
de la PSP de 35 puntos; «mucho» mejor correspondía a un
aumento de 15 puntos; «mínimamente» mejor correspondía
a un aumento de 8 puntos, y la «sin cambios» correspondía a
un aumento de 0,4 puntos en la puntuación total de la PSP.
Sin embargo, su capacidad de identiﬁcar el empeoramiento
no se puso de maniﬁesto en este estudio. Posiblemente esto
se debió al número muy bajo de pacientes que presentaron
un empeoramiento en la ICG-C; solamente se clasiﬁcó a 8
pacientes en la categoría de mínimamente peor y 3 en la de
mucho peor.
La versión española de la PSP tiene varias ventajas
respecto a otros instrumentos para la evaluación del funcionamiento en los pacientes con esquizofrenia. Además de
ser un instrumento multidimensional, breve, puntuado por
el clínico, con una entrevista semiestructurada para facilitar a los clínicos el proceso de evaluación, y de utilizar
unos criterios operativos claramente deﬁnidos para facilitarles la tarea de la puntuación, tiene unas propiedades
psicométricas adecuadas, como se muestra en este artículo.
La validez externa de este estudio puede considerarse
buena puesto que los pacientes incluidos son similares a los
pacientes ambulatorios estables e inestables, tratados por
una esquizofrenia, que se encuentran en la práctica clínica
diaria en toda España. Por un lado, los criterios de inclusión
y exclusión en el estudio fueron muy poco restrictivos. Por
otro lado, se trató de un estudio multicéntrico que incluyó
a pacientes de 9 ciudades distintas de España. Además, el
diseño del seguimiento y la inclusión de un grupo control
son otros dos puntos fuertes del estudio. Sin embargo, el
hecho de que la escala PSP no fuera puntuada por un evaluador con un diseño ciego puede ser una debilidad de nuestro
estudio.
En resumen, pudimos demostrar que la versión española
de la PSP es un instrumento ﬁable, válido y sensible para
medir la función personal y social en pacientes con trastornos esquizofrénicos. Al tratarse de un instrumento breve,
que se basa en una valoración realizada por el clínico, la
escala PSP parece apropiada para el uso en la práctica clínica
cotidiana como medio para identiﬁcar y seguir los cambios
en el funcionamiento en esta población.
16
M.P. Garcia-Portilla et al
Conﬂicto de intereses
Janssen-Cilag ﬁnanció esta investigación. El personal de
investigación de Janssen-Cilag participó en el análisis, así
como en la revisión del manuscrito.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todos los
investigadores que participaron en este estudio, el cual
incluye los siguientes centros e investigadores principales
como parte de la validación de la escala PSP en español:
José Manuel Olivares (Hospital Meixoeiro [Vigo]), Vicente
Balanzá (Unidad de Salud Mental de Catarroja [Valencia]),
Alfonso Rodríguez (Centro Forum [Barcelona]), Julio SanJuan (Hospital Clínico Universitario [Valencia]), Juan de
Dios (Hospital Rodríguez Lafora [Madrid]), Silvia González
(Hospital Rodríguez Lafora [Madrid]), Jesús de la Gándara (Complejo Hospitalario de Burgos), Bradislao García
(Complejo Hospitalario de Burgos), Olga Sanz (Complejo
Hospitalario de Burgos), Rocío Pérez (Hospital Marqués de
Valdecilla [Santander]), Emilio Sánchez (Hospital Gregorio
Marañón [Madrid]), Eloy Rodríguez (Centro de Salud Mental
Limonar [Málaga]), Marina Díaz (Hospital Clínico San Carlos [Madrid]), Rosario de Arce (Hospital Puerta de Hierro
[Madrid]), Miguel Ruiz (Unidad de Agudos, Hospital Princesa
de España [Jaén]).
Apéndice 1.
Escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP) y algoritmo de puntuación.
1. Puntúe el grado de disfunción del paciente durante el último mes en las siguientes 4 áreas principales. Para determinar
el grado de disfunción ha de utilizar los criterios operativos que se facilitan a continuación. Observe que hay unos criterios
comunes para las áreas a-c y otros criterios especíﬁcos para el área d.
a.
b.
c.
d.
Autocuidado
Relaciones personales y sociales
Actividades sociales habituales, incluidos trabajo y estudio
Comportamientos perturbadores y agresivos
Ausente
Leve
Maniﬁesta
Marcada
Grave
Muy grave
Niveles de gravedad áreas a-c
(i) Ausente
(ii) Leve: solamente conocido por alguien muy cercano a la persona
(iii) Maniﬁesto: diﬁcultades claramente perceptibles por cualquiera, aunque no interﬁeren sustancialmente con la capacidad de
la persona para realizar su actividad en dicha área, teniendo en cuenta el contexto sociocultural, edad, sexo y nivel de
educación de la persona
(iv) Marcado: las diﬁcultades interﬁeren considerablemente con el desempeño de la actividad en esa área; sin embargo, la
persona todavía es capaz de realizar algunas cosas sin ayuda profesional o social, si bien inadecuada u ocasionalmente; si es
ayudada por alguien es capaz de alcanzar el nivel de funcionamiento anterior
(v) Grave: diﬁcultades que hacen que la persona sea incapaz de realizar cualquier actividad en esa área, si no es ayudada
profesionalmente, o lleva a la persona a una actividad destructiva; sin embargo, no hay riesgos de supervivencia
(vi) Muy grave: deterioros y diﬁcultades de tal intensidad como para poner en peligro la supervivencia de la persona
Niveles de gravedad área d
(i) Ausente
(ii) Leve: grosería, insociabilidad o quejas leves
(iii) Maniﬁesto: hablar demasiado alto o hablar con otros de una forma demasiado familiar o comer de una forma socialmente
inaceptable
(iv) Marcado: insulta a otros en público, rompe o tira objetos, actúa frecuentemente de una forma socialmente inapropiada,
pero no peligrosa (p. ej., desnudarse u orinar en público)
(v) Grave: amenazas verbales o agresiones físicas frecuentes, sin intención ni posibilidad de lesiones graves
(vi) Muy grave: actos agresivos frecuentes, dirigidos a causar lesiones graves
2. Seleccione un intervalo de 10 puntos. La selección del intervalo de 10 puntos se basa en los grados de disfunción que
ha determinado para las 4 áreas principales: a) autocuidado; b) relaciones personales y sociales; c) actividades sociales
habituales, incluidos trabajo y estudio; y d) comportamientos perturbadores y agresivos.
100-91
90-81
80-71
70-61
Funcionamiento excelente en las 4 áreas principales. Se le tiene en elevada consideración por sus buenas cualidades,
afronta adecuadamente los problemas de la vida, está involucrado en un amplio rango de intereses y actividades
Funcionamiento bueno en las 4 áreas principales, presencia tan sólo de problemas o diﬁcultades comunes
Diﬁcultades leves en una o más áreas a-c
Diﬁcultades maniﬁestas, pero no marcadas en una o más áreas a-c o diﬁcultades leves en d
Validación de la versión española de la escala PSP
60-51
50-41
40-31
30-21
20-11
10-1
17
Diﬁcultades marcadas en una de las áreas a-c, o diﬁcultades maniﬁestas en d
Diﬁcultades marcadas en 2 o más áreas, o diﬁcultades graves en una de las áreas a-c, con o sin diﬁcultades maniﬁestas
en d
Diﬁcultades graves en una área y diﬁcultades marcadas en al menos una de las áreas a-c, o diﬁcultades marcadas en d
Diﬁcultades graves en 2 áreas a-c, o diﬁcultades graves en d, con o sin deterioro en las áreas a-c
Diﬁcultades graves en todas las áreas a-d o muy graves en d con o sin deterioro en las áreas a-c. Si la persona reacciona
a provocaciones externas las puntuaciones sugeridas son 20-16; si no, las puntuaciones sugeridas son 15-11
Falta de autonomía en el funcionamiento básico con comportamientos extremos, pero sin riesgos de supervivencia
(puntuaciones 6-10) o con riesgo de supervivencia, p. ej. riesgo de muerte por malnutrición, deshidratación,
infecciones, incapacidad para reconocer situaciones de peligro maniﬁesto (puntuaciones 1-5)
3. Ajuste dentro del intervalo de 10 puntos
• El nivel de disfunción en otras áreas deberá tenerse en
cuenta para ajustar la puntuación dentro del intervalo
decimal (p. ej., de 31 a 40), como:
◦ Cuidados de salud física y psicológica
◦ Alojamiento, área de residencia, cuidado de la vivienda
◦ Contribución a las actividades del hogar, participación en la vida familiar o en la vida del centro de
día/residencial
◦ Relaciones íntimas y sexuales
◦ Cuidado de los niños
◦ Red social, amigos y colaboradores
◦ Ajuste a las normas sociales
◦ Intereses generales
◦ Uso del transporte, teléfono
◦ Estrategias de afrontamiento en situaciones de crisis
• El riesgo y el comportamiento suicida no se tienen en
cuenta en esta escala.
4. Registre, entre 0-100, la puntuación ﬁnal:
Bibliografía
1. Lindenmayer JP. Increasing awareness of patient functional
impairment in schizophrenia and its measurement. Primary
Psychiatry. 2008;15:89—93.
2. Rymaszewska J, Jarosz-Nowak J, Kiejna A, Lallert T, Schützwohl M, Priebe S, et al. Social disability in different mental
disorders. Eur Psychiat. 2007;22:160—6.
3. San L, Ciudad A, Álvarez E, Bobes J, Gilaberte I. Symptomatic
remission and social/vocational functioning in outpatients with
schizophrenia: prevalence and associations in a cross-sectional
study. Eur Psychiat. 2007;22:490—8.
4. Bobes J, Garcia-Portilla MP, Bascaran MT, Saiz PA, Bousoño M.
Quality of life in schizophrenic patients. Dialogues Clin Neurosci. 2007;9:215—26.
5. Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Möller
H-J, WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia,
Part 1: Acute treatment of schizophrenia. The World J Biol
Psychiatry. 2005;6:132—91.
6. Juckel G, Schaub D, Fuchs N, Naumann U, Uhl I, Witthaus H,
et al. Validation of the Personal and Social Performance (PSP)
Scale in a German sample of acutely ill patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2008;104:287—93.
7. McEvoy JP. Functional outcomes in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl 3:20—4.
8. Nasrallah HA, Lasser R. Improving patient outcomes in schizophrenia: Achieving remission. J Psychopharmacol. 2006;20:
57—61.
9. Food and Drug Administration (FDA). Guidance for Industry:
Patient Reported Outcome Measures: Use in Medical Product
Development to Support Labeling Claims. Disponible en:
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceCompliance
RegulatoryInformation/Guidances/UCM193282.pdf.
10. Van Os J, Burns T, Cavallaro R, Leucht S, Peuskens J, Helldin L,
et al. Standardized remission criteria in schizophrenia. Acta
Psychiatr Scand. 2006;113:91—5.
11. Burns T. Evolution of outcome measures in schizophrenia. Br J
Psychiatry. 2007;191 Suppl 50:s1—6.
12. Mueser KT. Cognitive functioning, social adjustment and
long term outcome in schizophrenia. En: Sharma T,
Harvey P, editores. Cognition in Schizophrenia: Impairments, Importance and Treatment Strategies. New York:
Oxford University Press; 2000. p. 157—77.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, third ed. text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; 1987.
14. Goldman HH, Skodol AE, Lave TR. Revising axis V for DSM-IV:
A review of measures of social functioning. Am J Psychiatry.
1992;149:1148—56.
15. Morosini PL, Magliano L, Brambilla L, Ugolini S, Pioli R. Development, reliability and acceptability of a new version of the
DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale
(SOFAS) to assess routine social functioning. Acta Psychiatr
Scand. 2000;101:323—9.
16. Kleinman L, Lieberman J, Dube S, Mohs R, Zhao Y, Kinon B,
et al. Development and psychometric performance of the
schizophrenia objective functioning instrument: An interviewer administered measure of function. Schizophr Res.
2009;107:275—85.
17. Llorca PM, Lancon C, Lancrenon S, Bayle FJ, Caci H, Rouillon F,
et al. The «Functional Remission of General Schizophrenia»
(FROGS) scale: Development and validation of a new questionnaire. Schizophr Res. 2009;113:218—25.
18. Apiquian R, Ulloa RE, Herrera-Estrella M, Moreno-Gomez A,
Erosa S, Contreras V, et al. Validity of the Spanish version of
the Personal and Social Performance scale in schizophrenia.
Schizophr Res. 2009;112:181—6.
19. Juckel G, Morosini PL. The new approach: psychosocial functioning as a necessary outcome criterion for therapeutic success
in schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2008;21:630—9.
20. Patrick DL, Burns T, Morosini PL, Rothman M, Gagnon DD, Wild
D, et al. Reliability, validity and ability to detect change of
the clinician-rated Personal and Social Performance scale in
patients with acute symptoms of schizophrenia. Curr Med Res
Opi. 2009;25:325—38.
21. Kawata AK, Revicki DA. Psychometric properties of the Personal and Social Performance scale (PSP) among individuals
with schizophrenia living in the community. Qual Life Res.
2008;17:1247—56.
22. Nasrallah H, Morosini PL, Gagnon DD. Reliability, validity and
ability to detect change of the Personal and Social Performance scale in patients with stable schizophrenia. Psychiatr
Res. 2008;161:213—24.
18
23. Emsley R, Berwaerts J, Eerdekens M, Kramer M, Lane R,
Lim P, et al. Efﬁcacy and safety of oral paliperidone extended-release tablets in the treatment of
acute schizophrenia: pooled data from three 52-week
open-label studies. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23:
343—56.
24. Patrick DL, Burns T, Morosini PL, Gagnon DD, Rothman M,
Adriaenssen I. Measuring social functioning with the Personal and Social Performance scale in patients with acute
symptoms of schizophrenia: Interpretation of results of
a pooled analysis of three phase iii trials of Paliperidone Extended-Release tablets. Clin Therapeut. 2010;32:
275—92.
M.P. Garcia-Portilla et al
25. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, fourth ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
26. Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD, Baumann BD, Baity MR,
Smith SR, et al. Reliability and validity of DSM-IV Axis V. Am J
Psychiatry. 2000;157:1858—63.
27. Guy W. Early Clinical Drug Evaluation (ECDEU) Assessment
Manual. Rockville: National Institute of Mental Health; 1976.
28. European Medicines Agency. Reﬂection paper on the regulatory
guidance for the use of health-related quality of life (HRQL)
measures in the evaluation of medicinal products. 2004.
Disponible en: http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/
ewp/13939104en.pdf.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):19—27
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos
circadianos. Concordancia entre la percepción de médicos y
pacientes sobre prevalencia, impacto clínico y su respuesta a los
fármacos antidepresivos actuales
Luis San Molina a,∗ , José Manuel Montes-Rodríguez b,∗ , Fernando Caballero-Martínez c ,
Fernando Álvarez Lozano d y Marta García Manrique d
a
Servicio de Psiquiatría y Psicología, Hospital Sant Joan de Déu, CIBERSAM, Barcelona, España
Servicio de Psiquiatría, Hospital del Sureste, Madrid, España
c
Unidad de Investigación Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
d
Departamento Médico, Laboratorios Servier, España
b
Recibido el 5 de mayo de 2010; aceptado el 3 de enero de 2011
PALABRAS CLAVE
Depresión;
Ritmos circadianos
∗
Resumen Se trata de un estudio descriptivo, transversal y multicéntrico realizado mediante
encuestas autoadministradas para recoger de forma concurrente las opiniones de dos grupos de
estudio (psiquiatras y pacientes) y analizar sus discordancias.
El ámbito de estudio lo constituyen servicios hospitalarios, centros ambulatorios, consultas
profesionales individuales y cualquier otro dispositivo asistencial, público o privado, donde se
presta atención psiquiátrica en España. En el presente estudio participaron 319 psiquiatras
y 957 pacientes diagnosticados de depresión, de procedencia estratiﬁcada por comunidades
autónomas. Las poblaciones a las que se pretenden inferir los resultados de este estudio son
el conjunto de pacientes diagnosticados de depresión y en tratamiento antidepresivo, y el
colectivo de especialistas en psiquiatría responsables de su seguimiento clínico, a nivel estatal.
En la muestra de estudio, los síntomas depresivos relacionados con los ritmos circadianos
resultan muy comunes: son percibidos por más del 65% de los pacientes encuestados, excepto el
«insomnio de despertar precoz» (54%) y la «fatiga, anergia y apatía» (37%). En general, y refrendando la hipótesis de estudio, la prevalencia de la práctica totalidad de los síntomas depresivos
analizados es signiﬁcativamente infravalorada por los psiquiatras, respecto a la percepción de
los propios pacientes. Sólo la presencia de «fatiga, anergia y apatía» es más frecuentemente
considerada por los profesionales que por los pacientes, quizá por resultar síntomas de especial
carácter somático que pueden indicar al clínico la necesidad de descartar la presencia de una
afección orgánica subyacente.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. San Molina), j m [email protected] (J.M. Montes-Rodríguez).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.01.001
20
L. San Molina et al
A la luz de los resultados presentados, cabe concluir que los trastornos de los ritmos circadianos
son aspectos nucleares de la depresión y causa frecuente de síntomas clave y síntomas residuales
de los pacientes en tratamiento. Estos trastornos parecen insuﬁcientemente considerados por
los profesionales y sólo parcialmente resueltos con los fármacos antidepresivos actuales.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Depression;
Circadian rhythms
Depressive symptoms associated with changes in circadian rhythms. Concordance in
perception between doctor and patient, clinical impact and its response to current
antidepressant drugs
Abstract This is a descriptive, transversal and multicenter study using self-administered surveys concurrently to collect the opinions of two groups (psychiatrists and patients) and discuss
their disagreements.
The scope of study are hospital services, outpatient centers, individual professional consultation and other assistance system, public or private, which provides psychiatric care in Spain.
Participated in this study 319 psychiatrists and 957 patients with the diagnosis of depression,
stratiﬁed by autonomous communities. The populations they are intended to infer the results
of this study were all patients diagnosed with depression and antidepressant treatment, and
the group of specialists in psychiatry responsible for clinical monitoring at the national level.
In the study sample, depressive symptoms related to circadian rhythms are very common:
they are perceived by more than 65% of patients surveyed, except the «early morning awakening
insomnia» (54%) and «fatigue, anergy and unresponsiveness» (37%). In general, and endorsing
the study hypothesis, the prevalence of almost all analyzed depressive symptoms is signiﬁcantly
underestimated by psychiatrists about the perception of the patients themselves. Only the
presence of «fatigue, anergy and unresponsiveness» is more often observed by professionals
than by patients, perhaps by nature be of particular somatic symptoms that may suggest to the
clinician to rule out underlying organic pathology.
In light of the results presented it is concluded that disturbances in circadian rhythms are core
aspects of depression and frequent cause of key symptoms and residual symptoms of patients
in treatment. These disorders appear to be underestimated by professionals and only partially
solved with existing antidepressant drugs.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La enfermedad depresiva es considerada hoy como una
enfermedad crónica con tendencia a recidivas frecuentes,
lo que para muchos pacientes supone la necesidad de mantener el tratamiento antidepresivo activo durante largos
períodos1 . Por ello, una línea fundamental de la investigación psicofarmacológica ha sido la destinada al análisis
del beneﬁcio-riesgo de los fármacos antidepresivos, que
deben conjugar efectividad, ausencia de efectos adversos
que afecten a la funcionalidad de los pacientes y riesgo bajo
de interacciones medicamentosas, de iatrogenia en afecciones concomitantes y de síndrome de discontinuación en caso
de abandono o retirada del tratamiento.
En muchos de estos aspectos, los antidepresivos actualmente disponibles representan un avance respecto a los
agentes antidepresivos clásicos (tricíclicos y tetracíclicos).
Sin embargo, pese a ello, muchos pacientes no logran la
plena remisión de su cuadro clínico y mantienen a largo
plazo la presencia de síntomas depresivos residuales y subclínicos, un factor asociado a la probabilidad de presentar
una recidiva posterior del cuadro depresivo2 .
Entre las manifestaciones nucleares del cortejo sintomático depresivo se encuentran las relacionadas con
los trastornos de los ritmos circadianos, como son las
variaciones marcadas del estado de ánimo y de la energía a lo largo del día, lo que produce una discapacidad
maniﬁesta de predominio matutino para las actividades cotidianas. Estos síntomas se suelen acompañar de alteraciones
del sueño3 . Otras alteraciones habituales de los ritmos biológicos son los cambios en el apetito (con modiﬁcación
subsiguiente del peso) y la alteración del deseo sexual.
Muchos de estos síntomas derivados de la alteración de
los ritmos circadianos no son totalmente controlados con
los tratamientos antidepresivos habituales y se mantienen
durante largo tiempo como síntomas residuales del cuadro
depresivo. En ocasiones, el propio empleo de ciertos antidepresivos resulta determinante en la evolución negativa de
algunos de estos síntomas, como las alteraciones del sueño
o los problemas sexuales, síntomas residuales frecuentes de
estos pacientes4,5 .
La hipótesis subyacente en el presente estudio es que los
pacientes depresivos presentan una percepción de síntomas
relacionados con la alteración de los ritmos circadianos más
frecuente que la sospechada por los psiquiatras clínicos en
condiciones de práctica habitual. Es posible que, por varias
causas, los profesionales valoren de distinta forma la presencia y el impacto de estos síntomas en la vida diaria del
paciente, y su potencial inﬂuencia en la satisfacción y en la
adherencia al tratamiento6—13 .
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción
En este contexto, resulta especialmente oportuno realizar estudios que pongan de maniﬁesto la necesidad de
explorar la opinión del paciente depresivo acerca de su
vivencia de enfermedad y sobre las decisiones terapéuticas
que les afecten, sobre todo considerando que la depresión
es uno de los paradigmas de afección crónica que genera
discapacidad, deterioro de la calidad de vida, dependencia
y riesgo iatrogénico. Con esta intención, se está impulsando
una creciente iniciativa destinada a reorientar la práctica
médica hacia la consideración activa de las necesidades sentidas por los pacientes en la toma de decisiones clínicas,
conocida como patient centred medicine, de amplio arraigo
en el ámbito clínico anglosajón14—20 .
Por todo ello, el objetivo principal del presente estudio
se dirige a la identiﬁcación de las posibles diferencias de
percepción subjetiva existentes entre los pacientes en tratamiento antidepresivo en condiciones naturalísticas y los
psiquiatras que efectúan su seguimiento clínico, sobre la
percepción e impacto en la vida diaria de síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos,
así como del grado de satisfacción de ambos grupos encuestados con el tratamiento antidepresivo actual, usado en
condiciones de práctica clínica habitual.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo, transversal y multicéntrico realizado mediante encuestas autoadministradas para
recoger de forma concurrente, como variables centrales de
estudio, las opiniones de ambos grupos de informadores (psiquiatras y pacientes) sobre los mismos aspectos, y analizar
sus posibles discordancias.
El ámbito de estudio lo constituyen servicios hospitalarios, centros ambulatorios, consultas profesionales
individuales y cualquier otro dispositivo asistencial, público
o privado, donde se presta atención psiquiátrica en España.
Las poblaciones a las que se pretenden inferir los resultados
de este estudio son el conjunto de pacientes diagnosticados
de depresión y en tratamiento antidepresivo, y el colectivo
de especialistas en psiquiatría responsables de su seguimiento clínico, a nivel estatal.
Para ello se solicitó la participación voluntaria de una
muestra de 320 médicos psiquiatras, estratiﬁcada por comunidades autónomas en proporción a la población de cada
territorio, mediante la distribución de solicitudes de participación a un grupo de profesionales seleccionados de forma
sistemática a partir del listado cronológico de especialistas visitados por la red comercial del promotor durante el
período de estudio. Aunque el grupo profesional resultante
de este proceso no está exento de un posible sesgo de autoselección, por tamaño y distribución geográﬁca se considera
que se trata de una muestra suﬁcientemente representativa
de los psiquiatras españoles.
A su vez, cada investigador incluyó en el estudio a los
primeros tres pacientes elegibles que aceptaron colaborar,
de entre los atendidos de modo habitual en su consulta, a
partir de una fecha determinada de forma aleatoria (7 de
septiembre de 2008). Los criterios de elegibilidad establecidos fueron: varón o mujer de edad mínima de 18 años, con
diagnóstico de trastorno depresivo mayor, en tratamiento
activo con cualquier fármaco antidepresivo al menos en las 6
21
semanas anteriores, con capacidad para entender y cumplimentar el cuestionario de estudio. Se excluyó a los pacientes
con episodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar y los que estaban incluidos en un ensayo clínico en
el momento de la consulta. El paciente pudo recibir, bajo
criterio de su médico, otros tratamientos concomitantes
relacionados o no con la enfermedad de estudio, que se
mantuvieron bajo las condiciones de uso habitual, previas
a su inclusión en el estudio.
Mediante una encuesta escrita, el estudio recogió estrictamente información y opiniones anónimas suministradas
por psiquiatras y pacientes que voluntariamente aceptaron
participar, previa obtención de un consentimiento informado reglado. No se recogieron datos de identiﬁcación
personal, ni se efectuó ninguna otra intervención en los
pacientes, o modiﬁcación de prácticas clínicas habituales
de los profesionales.
La recogida de información se efectuó mediante sendos cuestionarios estructurados, cumplimentados en una
única ocasión por cada médico y paciente participantes. El
psiquiatra realizó su encuesta profesional antes de seleccionar a los pacientes, para preservar su criterio profesional
libre de la inﬂuencia que pudiera suponer el conocimiento
expreso de la opinión de los usuarios en sus encuestas. Tras
ello, se inició la selección de los tres pacientes previstos,
que realizaron su encuesta durante la misma consulta de
inclusión como caso de estudio, sin efectuarse ningún tipo
de seguimiento ni intervención posterior.
Se recogieron y analizaron cuestionarios válidos de 319
especialistas en psiquiatría y de 957 pacientes depresivos,
muestras que permiten una alta precisión en la estimación de resultados (con un error aleatorio de ± 5,5% en la
encuesta a psiquiatras, y de ± 3,2% en la encuesta a pacientes, para un intervalo de conﬁanza (IC) del 95%, supuesta
una selección aleatoria de los encuestados y la condición
matemática más desfavorable en los resultados esperados:
p = q = 0,5).
Ambas encuestas incluyeron una descripción inicial de
las características básicas de los colectivos cuyas opiniones se comparan. La encuesta al psiquiatra comenzó con
una descripción inicial del perﬁl profesional, de la actividad
asistencial y de la experiencia clínica en depresión del participante, incluidos edad y sexo, tipo de centro sanitario,
ámbito asistencial, años de ejercicio, presión asistencial,
y opiniones del encuestado sobre su experiencia personal
en el tratamiento de pacientes depresivos. La encuesta
al paciente se inició con variables descriptivas de su perﬁl demográﬁco y clínico-terapéutico, como edad y sexo,
estado civil, descendencia, nivel educativo, historia natural
del trastorno (primer episodio/episodios previos), tiempo
de evolución del episodio depresivo actual y tiempo en
tratamiento antidepresivo, y fármaco actual (antidepresivo
tricíclico, tetracíclico, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina [ISRS], Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Noradrenalina y Serotonina [ISRNS], atípicos y otros), así como otros tratamientos concomitantes
(benzodiacepinas, agonistas selectivos de ácido gammaaminobutírico [GABA] u otros).
Tras ello, ambas encuestas evaluaron como variables independientes de estudio la opinión de cada
colectivo sobre la prevalencia de síntomas depresivos
relacionados con la alteración de los ritmos circadianos
22
(variable lógica —–si/no—– para percepción individual de
cada síntoma en el caso del paciente, estimación de proporción para la impresión clínica de prevalencia global
en el caso del profesional). Se valoraron especíﬁcamente
cada uno de los síntomas siguientes: variación diurna del
humor, alteraciones del ritmo sueño-vigilia (insomnio de
conciliación, insomnio de mantenimiento, despertar precoz), cambios en el apetito, desorganización en los ritmos
sociales (familiares, laborales, etc.) y percepción de síntomas constitucionales (fatiga, anergia o apatía).
Para enjuiciar la repercusión en la vida diaria de los síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos
circadianos, médicos y pacientes emplearon una idéntica
escala ordinal de intensidad de 7 puntos con cuantiﬁcadores
lingüísticos de anclaje en sus puntos extremos (1 = ninguna,
7 = muy alta), como herramienta probadamente consistente
para el buen uso de técnicas paramétricas21 .
Además, los pacientes enjuiciaron la respuesta de estos
síntomas al tratamiento antidepresivo prescrito en condiciones de práctica habitual, y los profesionales valoraron la
necesidad de indicar tratamientos adicionales para su alivio.
Finalmente, cada encuesta incluyó una valoración de la
satisfacción del psiquiatra con los antidepresivos disponibles en la fecha de estudio y con los resultados obtenidos
en su utilización en condiciones de práctica habitual, así
como una valoración personal de la satisfacción global del
paciente (considerando el beneﬁcio/riesgo percibido) con
su tratamiento antidepresivo vigente. En ambos casos se
usaron las mismas escalas ordinales de 7 puntos descritas
anteriormente.
Una versión preliminar de los cuestionarios del estudio fueron evaluados en sendas pruebas piloto (pretest
cognitivo) efectuadas en 20 pacientes y 10 psiquiatras,
respectivamente. Se efectuó una valoración expresa del
cuestionario tras la experiencia de uso, respecto a la adecuación del tipo de preguntas para los ﬁnes de estudio, la
comprensión y la extensión de los enunciados, la correcta
categorización de las respuestas, la lógica de su ordenamiento interno y la duración de administración. Tras dicho
proceso se introdujeron cambios para mejorar la aplicabilidad del cuestionario. En lo referente a la escala de
repercusión de los síntomas depresivos en la vida diaria de
los pacientes y en la satisfacción con el tratamiento actual,
se efectuó un test-retest mediante la aplicación repetida de
la escala en ambos grupos con al menos 15 días de intervalo,
con lo que se demostró una alta repetibilidad de resultados (coeﬁcientes de correlación intraclase, en cada grupo y
ambas variables, superiores a 0,85).
Para el análisis estadístico se empleó la versión 13.0 de
paquete integrado SPSS-W. Se describen las variables cualitativas mediante el cálculo de distribución de frecuencias
relativas (porcentaje). La descripción de variables cuantitativas se efectúa mediante las medidas de centralización y
dispersión al uso. Para cada estimador estadístico descriptivo se construye su IC del 95%. Se valora la signiﬁcación
de las diferencias de prevalencia estimada por el profesional y la prevalencia percibida por el paciente (de los
síntomas relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos) mediante la comparación de los recorridos de los
IC del 95% de los porcentajes correspondientes (considerándose el solapamiento de estos intervalos indicativo de no
signiﬁcación de la diferencia apreciada).
L. San Molina et al
La signiﬁcación de las diferencias en la opinión de médicos y pacientes sobre el impacto en la vida diaria de los
síntomas relacionados con la alteración de los ritmos circadianos se efectúa mediante un test U de Mann-Whitney
(cuya hipótesis nula plantea la igualdad de distribución de
opiniones de ambos colectivos, recogidas mediante la escala
ordinal de 7 puntos empleada en los cuestionarios).
Resultados
En el presente estudio han participado 319 especialistas en
psiquiatría y 957 pacientes diagnosticados de depresión, de
procedencia estratiﬁcada por comunidades autónomas.
Perﬁl profesional y asistencial de los psiquiatras
encuestados
La edad media de los psiquiatras encuestados fue de
47 años (IC del 95%, 46,1-47,9), con una mediana de 48
años y un amplio intervalo comprendido entre los 30 y los
73 años. La mayor parte del grupo fueron varones (en proporción cercana a 3:1 respecto a las mujeres), con dedicación
profesional mayoritaria pública (59,7%), aunque el 34,9% de
los individuos compaginaba este trabajo con el sector privado y un 5,3% restante declararon tener práctica privada
exclusiva. El ámbito asistencial más frecuente de los encuestados fueron centros de salud mental ambulatorios (57,5%),
seguido de servicios de psiquiatría hospitalarios (27%) y consultas privadas (15,4%).
La experiencia profesional previa de los encuestados
osciló entre 1 y 42 años, con una media de 17,4 años (IC del
95%, 16,5-18,4) y una mediana de 17 años. En promedio, la
submuestra de varones resultó signiﬁcativamente más experimentada (18,9 años) que la de mujeres (14,3 años) (U de
Mann-Whitney, p < 0,001). En la tabla 1 se describen algunos indicadores de actividad asistencial estimados por los
propios encuestados.
Perﬁl demográﬁco y clínico-terapéutico de los
pacientes encuestados
La edad media de los pacientes encuestados fue de 47,9
años (IC del 95%, 47,1-48,7), con una mediana de 47 años y
un amplio intervalo comprendido entre los 19 y los 82 años.
Por sexos, la muestra se compuso de una proporción superior
de varones (68,1%). La mayoría de los encuestados estaban
casados (61,8 frente a un 18,5% de solteros, un 12,7% de
divorciados/separados y un 7% de viudos) y tenían un nivel
educativo autodeclarado que se detalla en la ﬁgura 1.
El 66,6% de los encuestados estaba en seguimiento por
una recurrencia de una enfermedad depresiva previa. El promedio del número de episodios previos fue de 3,6 (IC del
95%, 3,3-3,8), con una mediana de 3 episodios y un intervalo comprendido entre 1 y 20 episodios. El promedio del
tiempo de evolución del episodio depresivo actual fue de 8,1
meses (IC del 95%, 7,5-8,7), con una mediana de 6 meses.
El promedio del tiempo de duración del tratamiento antidepresivo actual fue de 7,5 meses (IC del 95%, 6,8-8,2) con
una mediana de 4 meses.
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción
23
Tabla 1 Descripción de la actividad asistencial y de la experiencia clínica de los profesionales participantes con sus pacientes
depresivos.
Indicadores
Promedio
Total de pacientes atendidos/día
Porcentaje de pacientes atendidos con depresión
Tratamientos antidepresivos prescritos a la semana
Duración media objetivo de un tratamiento antidepresivo (meses)a
Permanencia real en tratamiento antidepresivo de los pacientes
Porcentaje de pacientes depresivos tratados con fármacos
Porcentaje de pacientes depresivos tratados con psicoterapia
Porcentaje de pacientes depresivos tratados con otras alternativas
Retiradas de tratamientos antidepresivos antes del tiempo deseado (%)b
Porcentaje de pacientes depresivos que presentan disfunción sexual
Porcentaje de pacientes depresivos que presentan aumento de peso
Porcentaje de pacientes depresivos que presentan insomnio
16,2
47,7
35,6
13,1
8,4
92,3
34,2
6,8
28,4
57,8
37,2
50,6
IC del 95%
Mediana
15,3-17,1
45,7-49,7
32,8-38,4
12,2-14,0
7,5-9,3
91-93,5
31,4-37,0
5,6-8,0
26,9-30
54,7-60,9
34,1-40,3
47,4-57,3
15
50
30
12
6
95
30
1
30
60
30
60
IC: intervalo de conﬁanza.
a Se entiende por duración media objetivo la que se pretendía al inicio del proceso de tratamiento.
b Los profesionales identiﬁcan como motivos de retirada del tratamiento, en orden de prevalencia decreciente (según sus puntuaciones
promedio en la escala de Likert de 7 puntos: 1 = muy poco frecuente; 7 = muy frecuente) los siguientes: mejoría insuﬁciente, efectos
secundarios, recaída o recurrencia y mal cumplimiento.
Tabla 2 Valoración de las diferencias entre el criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la prevalencia
de los síntomas depresivos relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos.
Prevalencia del síntoma
Psiquiatras
Porcentaje medio
Variación diurna del humor
Insomnio de conciliación
Insomnio de mantenimiento
Despertar precoz
Cambio de apetito
Desorganización de los ritmos sociales
Fatiga, anergia y apatía
49,8
49,9
44,3
39,3
51,1
55,8
67,3
Pacientes
IC del 95%
Porcentaje
47,2-52,4
47,3-52,5
41,7-47,0
36,9-41,8
48,6-53,6
53,0-58,7
64,8-69,8
79,1
79,1
64,3
54,0
68,8
83,7
37,1
IC: intervalo de conﬁanza.
25%
20%
15%
24%
23%
10%
18%
13%
5%
12%
9%
0%
Lee/escribe
Educación
primaria
Figura 1
Educación
secundaria
Bachillerato
Estudios
Estudios
universitarios universitarios
de grado
superiores
medio
Nivel de estudios de los pacientes encuestados.
IC del 95%
76,5-81,7
76,4-81,7
61,2-67,3
50,8-57,2
65,8-71,7
81,3-86,1
32,2-42,0
24
L. San Molina et al
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Variación
Insomnio
Insomnio
diurna humor conciliación mantenimien
Paciente
49.8%
79.1%
49.9%
79.1%
Psiquiatra
Paciente
Psiquiatra
Paciente
64.3%
44.3%
Psiquiatra
Despertar
precoz
Paciente
54.0%
39.3%
Psiquiatra
Cambios en Desorganiza
ritmos
apetito
sociales
Paciente
68.8%
51.1%
Psiquiatra
Paciente
83.7%
55.8%
Psiquiatra
Fatiga,
anergia y
apatía
Paciente
37.1%
Psiquiatra
67.3%
Nota explicativa: Se indica, para cada síntoma, la media de la prevalencia estimada (por psiquiatras) y el porcentaje real
percibido (por pacientes), con sus correspondientes IC 95%.
Figura 2 Comparación del criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la prevalencia de síntomas depresivos
relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos.
El fármaco antidepresivo que los pacientes estaban recibiendo en el momento del estudio era el primer tratamiento
para ese episodio en un 49,5% de los casos, un tratamiento
distinto de otro fármaco anterior en el 40% y un tratamiento adicional de un nuevo fármaco antidepresivo (por
insuﬁciente respuesta al primero) en el 10,5% restante. Los
grupos terapéuticos más prescritos a los pacientes del estudio fueron los ISRS (44,6%) y los IRSN (36%), seguidos por los
antidepresivos tricíclicos (6,6%), mirtazapina (5,2%), tetracíclicos (4,8%), reboxetina (0,7%) y otros.
El 92% de los pacientes encuestados recibía, además,
otros tratamientos concomitantes. De ellos, el grupo farmacológico más frecuente fue el de las benzodiacepinas, en
un 73% de los casos.
Comparación de las opiniones de médicos y
pacientes sobre los síntomas depresivos asociados
a trastornos de los ritmos circadianos
En la ﬁgura 2 se compara la estimación previa que los
psiquiatras encuestados (basada en su experiencia clínica)
efectúan del porcentaje de sus pacientes depresivos que
presentan cada uno de los síntomas asociados a trastornos de
los ritmos circadianos, con el porcentaje real de pacientes
encuestados que declararon haber percibido esos síntomas.
Los síntomas analizados en esta comparativa son: variación
diurna del humor, insomnio de conciliación, insomnio de
mantenimiento, insomnio de despertar precoz, cambios en
el apetito, desorganización social (familiar, laboral, etc.)
relacionada con el desequilibrio de los ritmos biológicos,
y síntomas constitucionales (fatiga, anergia o apatía).
En la tabla 2 se comparan las diferencias entre el criterio
profesional del médico y la percepción del paciente sobre
la prevalencia de los síntomas depresivos relacionados con
alteraciones de los ritmos circadianos.
En la ﬁgura 3 se compara la estimación por el médico
psiquiatra del grado de afectación que produce cada uno
de esos síntomas por alteración de los ritmos circadianos
en el funcionamiento cotidiano (actividades de la vida diaria) de los pacientes depresivos, respecto a la percepción
realmente sentida por los propios pacientes de estudio,
empleando ambos evaluadores una idéntica escala de caliﬁcación ordinal tipo Likert de 7 puntos, entre 1 (nada)
y 7 (mucho).
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción
Muy poco importante
1
25
Muy importante
2
3
4
5
6
7
Insomnio
Insomnio
Variación
diurna humor conciliación mantenimien
Paciente
5.08
Psiquiatra
4.93
Paciente
5.44
Psiquiatra
5.40
Paciente
5.03
Psiquiatra
5.50
Despertar
precoz
Paciente
4.87
Psiquiatra
5.52
Cambios en Desorganiza
ritmos
apetito
sociales
Paciente
4.45
Psiquiatra
4.33
Paciente
5.67
Psiquiatra
5.25
Fatiga,
anergia y
apatía
Paciente
6.10
Psiquiatra
5.92
Nota explicativa: Se indica, para cada síntoma, el promedio de las puntuaciones otorgadas por los médicos y los pacientes,
en la escala valorativa ordinal 1(nada)-7(mucho), con sus correspondientes IC 95% de la media.
Figura 3 Comparación del criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la repercusión que los síntomas
depresivos relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos tienen en el funcionamiento diario del paciente.
Tabla 3 Valoración de las diferencias entre el criterio profesional del médico y la percepción del paciente sobre la repercusión
que los síntomas depresivos tienen en el funcionamiento cotidiano del paciente (en sus actividades de la vida diaria).
Impacto de los síntomas en la actividad diaria del paciente
Variación diurna del humor
Insomnio de conciliación
Insomnio de mantenimiento
Despertar precoz
Cambio de apetito
Desorganización de los ritmos sociales
Fatiga, anergia y apatía
a
Psiquiatras
Pacientes
Mediaa
Medianaa
Mediaa
Medianaa
5,08
5,44
5,03
5,52
4,33
5,25
5,92
5
6
6
6
4
5
6
4,98
5,40
5,50
4,87
4,45
5,67
6,10
5
6
6
5
4
6
6
pb
0,057
0,232
0,125
0,010
0,248
< 0,001
0,061
Media y mediana calculadas sobre las puntuaciones de ambos grupos encuestados (psiquiatras y pacientes) en una escala de caliﬁcación
ordinal tipo Likert de 7 puntos, entre 0 (nada) y 7 (mucho).
b Signiﬁcación estadística de las posibles diferencias en la distribución de respuestas de ambos grupos mediante una prueba U de
Mann-Whitney para escala ordinales de datos). Se considera signiﬁcativo el nivel p < 0,05.
26
L. San Molina et al
Tabla 4 Porcentaje de psiquiatras que consideran que los síntomas depresivos relacionados con trastornos de los ritmos
circadianos suelen requerir un tratamiento adicional al antidepresivo convencional.
Síntoma
Porcentaje de psiquiatras
Insomnio de conciliación
Insomnio de mantenimiento
Insomnio de despertar precoz
Fatiga, anergia y apatía
Variación diurna del humor
Desorganización de los ritmos sociales
Cambios en el apetito
99
93
51
43,6
43
28,3
25,6
IC del 95%
97,9-100
90,2-95,8
45,5-56,5
38,2-49,0
37,6-48,4
23,4-33,2
20,8-30,4
IC: intervalo de conﬁanza.
En la tabla 3 se identiﬁcan los síntomas en los que
dichas diferencias resultan estadísticamente signiﬁcativas
(p < 0,05) mediante un test de hipótesis apropiado para el
contraste de las distribuciones de una variable de carácter
ordinal entre dos grupos de comparación (U de MannWhitney).
En la tabla 4 se resume el criterio profesional de los
psiquiatras encuestados sobre la necesidad de efectuar tratamientos adicionales para el control de los síntomas depresivos residuales relacionados con los ritmos circadianos, persistentes a pesar de un tratamiento antidepresivo efectivo.
Por último, se solicitó la opinión a ambos grupos encuestados sobre el grado de satisfacción global con el tratamiento antidepresivo actual (integrando los resultados terapéuticos logrados, el posible mantenimiento de síntomas
residuales y los efectos adversos ocurridos), mediante una
escala ordinal de tipo Likert de 7 puntos, entre 1 (totalmente
insatisfecho) y 7 (totalmente satisfecho), en el que la puntuación grupal de los profesionales resultó más alta (promedio = 5,1; mediana = 5) que la de los pacientes (media = 4,6;
mediana = 4), p = 0,01 (prueba U de Mann-Whitney).
Discusión
En el presente estudio se analiza y se compara la opinión
de dos grandes muestras multicéntricas paralelas de ámbito
estatal: un grupo de pacientes con una enfermedad depresiva personal de larga evolución (promedio de 3 episodios
anteriores de depresión por sujeto) y un grupo de especialistas en psiquiatría, responsables de sus tratamientos, con una
prolongada trayectoria profesional previa (en promedio 17
años). Por todo ello, con independencia del carácter intencional del procedimiento de selección de los participantes
en el estudio, se considera que ambos grupos garantizan un
criterio experimentado suﬁciente sobre la depresión y su
tratamiento como para representar adecuadamente a sus
respectivas poblaciones de origen y permitir el análisis de
los objetivos planteados en el estudio.
La desincronización de los ritmos sociales, el insomnio,
las variaciones del estado de ánimo, los problemas sexuales, los cambios en el apetito, la anergia y la apatía, son
algunos de los síntomas frecuentes de la depresión, generalmente asociados con la alteración de los ritmos circadianos
propia de la enfermedad, aunque, en ocasiones, también
relacionados con el propio fármaco antidepresivo utilizado.
En muchos pacientes, estos problemas persisten como síntomas residuales pese a recibir tratamientos adecuados. El
estudio compara la impresión profesional de los psiquiatras
(basada en su experiencia clínica) sobre la importancia de
estos síntomas depresivos asociados a la alteración de los
ritmos circadianos y la información obtenida por los propios pacientes cuando se les pregunta especíﬁcamente al
respecto, bajo la hipótesis de que existen diferencias relevantes de percepción entre ambos agentes de la relación
terapéutica. La identiﬁcación de las posibles discordancias
de criterio entre ambos puede ayudar a los clínicos a identiﬁcar mejor las necesidades reales de los pacientes depresivos
y a reorientar la práctica asistencial psiquiátrica, tomando
en consideración las opiniones de los pacientes.
En la muestra de estudio, los síntomas depresivos relacionados con los ritmos circadianos resultan muy comunes:
son percibidos por más del 65% de los pacientes encuestados, excepto el «insomnio de despertar precoz» (54%) y
la «fatiga, anergia y apatía» (37%). En general, y refrendando la hipótesis de estudio, la prevalencia de la práctica
totalidad de los síntomas depresivos analizados es signiﬁcativamente infravalorada por los psiquiatras, respecto a la
percepción de los propios pacientes. Sólo la presencia de
«fatiga, anergia y apatía» es más frecuentemente considerada por los profesionales que por los pacientes, quizá por
resultar síntomas de marcado carácter somático que pueden
indicar al clínico la necesidad de descartar la presencia de
una afección comórbida subyacente.
Respecto a la repercusión negativa de los síntomas depresivos circadianos en la funcionalidad de los pacientes y en
su actividad diaria, salvo en lo referente a los trastornos
del sueño (tanto el «insomnio de mantenimiento» como el
«insomnio de despertar precoz»), los psiquiatras tienden
también a infravalorar el impacto de estos síntomas respecto a la percepción de sus pacientes. No obstante, no
todas las diferencias de opinión apreciadas en este punto
resultan signiﬁcativas: en sentido estricto, sólo el «insomnio
de despertar precoz» (sobrevalorado por los psiquiatras) y la
«desorganización de ritmos sociales» (infravalorado por los
psiquiatras) alcanzan el nivel de signiﬁcación convencional
en una prueba de contraste cuya hipótesis nula presupone la
no existencia de diferencias en la opinión de ambos colectivos (valorada a través de la distribución de puntuaciones de
cada grupo en una idéntica escala ordinal 1-7). Estos resultados pueden considerarse un correlato de una actitud clínica
bien descrita en la mayoría de las especialidades: los clínicos
tienden a focalizar preferentemente su atención e intervenciones en las quejas de los pacientes para las que disponen
de alternativas terapéuticas eﬁcaces (como los hipnóticos,
en el caso que se comenta).
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos. Concordancia entre la percepción
En lógica consonancia con su criterio profesional, casi la
totalidad de los pacientes de estudio (92%) son tratados con
fármacos antidepresivos. En general, la satisfacción personal con los resultados logrados con su tratamiento concreto,
declarada por los pacientes del estudio, resulta discretamente inferior a la satisfacción global que maniﬁestan los
psiquiatras con los recursos terapéuticos de que disponen y
con los resultados logrados con ellos en su práctica clínica.
En cualquier caso, alrededor de un 40% de los tratamientos
farmacológicos pautados son retirados antes de tiempo por
mejoría insuﬁciente de los síntomas, o por la aparición de
efectos secundarios. Por tanto, la persistencia de síntomas
residuales en pacientes que responden insuﬁcientemente
a un fármaco parcialmente efectivo resulta un escenario
clínico común en la práctica habitual de los profesionales
encuestados.
La satisfacción de psiquiatras y pacientes con los resultados de los tratamientos antidepresivos presentados en este
estudio debe entenderse de aplicación a los fármacos actualmente disponibles o habitualmente utilizados en España en
la fecha de desarrollo de las encuestas (2008), fundamentalmente ISRS (en especial, escitalopram) e IRSN (en especial,
venlafaxina).
A la luz de los resultados presentados, parece legítimo
sospechar que los trastornos de los ritmos circadianos pueden ser un aspecto relevante de la depresión, así como la
causa de una parte signiﬁcativa de los síntomas residuales
de los pacientes en tratamiento. Estos trastornos parecen insuﬁcientemente considerados por los profesionales y
sólo parcialmente resueltos con los fármacos antidepresivos
actuales. En este sentido, resultaría de utilidad incluir en
la práctica psiquiátrica habitual la valoración activa y permanente de la presencia de estos síntomas en las visitas de
seguimiento y control del tratamiento antidepresivo, y, en
caso necesario, considerar con el paciente la oportunidad de
completar el tratamiento con fármacos especíﬁcos que los
mejoren. La práctica totalidad de los psiquiatras encuestados reconocen que la presencia de síntomas residuales en sus
pacientes depresivos y, en concreto, los relacionados con el
sueño, suelen requerir un tratamiento especíﬁco adicional
al antidepresivo.
Una práctica psiquiátrica centrada en las necesidades
percibidas por el paciente podría indicar la necesidad de
reorientar el tratamiento de muchos pacientes depresivos
para intentar alcanzar la remisión más completa y rápida
posible del cuadro, especialmente dirigido a controlar los
síntomas más resistentes a los fármacos convencionales.
Nuevos desarrollos farmacológicos de reciente introducción,
con una acción especíﬁca en la alteración de los ritmos circadianos descritos (como agomelatina), pueden tener un
claro protagonismo cierto en la necesaria optimización terapéutica de la enfermedad depresiva. La efectividad clínica
mostrada hasta la fecha en condiciones de práctica naturalística parece conﬁrmar las buenas expectativas creadas
en torno a este nuevo agente en los recursos terapéuticos
antidepresivos.
Conﬂicto de intereses
Los laboratorios Servier han prestado soporte logístico y económico para el desarrollo de este estudio, y han participado
en la distribución y la recogida de materiales de campo.
27
Bibliografía
1. Serna MC, Galván L, Gascó E, Santafé P, Martín E, Vila T. Evolución en el consumo de antidepresivos durante los años 2002
a 2004. Aten Primaria. 2006;38:456—60.
2. Kennedy N, Paykel ES. Residual symptoms at remission from
depression: impact on long-term outcome. J Affect Disorders.
2004;80:135—44.
3. Thase ME. Depression and sleep: pathophysiology and treatment. Dialogues Clin Neurosci. 2006;8:217—26.
4. Montejo AL. Más allá de la eﬁcacia en lo síntomas de la depresión: beneﬁcios en la disfunción sexual y en las alteraciones
del sueño. Psiq Biol. 2007;14 Suppl 2:12—5.
5. Wernwke U, Northey S, Bhugra D. Antidepressants and
sexual dysfunction. Acta Psychiatr Scand. 2006;114:
384—97.
6. Coulter A. Patient’s views of the good doctor. Doctors have to
earn patient’s trust. BMJ. 2002;325:668—9.
7. Ford S, Schoﬁeld T, Hope T. Barriers to the evidence-based
patient choice (EBPC) consultation. Patient Educ Couns.
2002;47:179—85.
8. Harrington J, Noble LM, Newman SP. Improving patients
communication with doctors: a systematic review of intervention studies. Patient Educ Couns. 2004;52:7—16.
9. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians and
patients choices in evidence based practice. BMJ. 2002;324:
1350.
10. Holmes-Rovner M, Valade D, Orlowski C, Draus C,
Nabozny-Valerio B, Keiser S. Implementing shared decisionmaking in routine practice: barriers and opportunities. Health
Expect. 2000;3:182—91.
11. Stevenson FA, Cox K, Britten N, Dundar Y. A systematic review
of the research on communication between patients and health
care professionals about medicines: the consequences for
concordance. Health Expect. 2004;7:235—45.
12. Krupat E, Rosenkranz SL, Yeager CM, Barnard K, Putnam
SM, Inui TS. The practice orientations of physicians and
patients: the effect of doctor-patient congruence on satisfaction. Patient Educ Couns. 2000;39:49—59.
13. Bowling A, Ebrahim S. Measuring patients preferences for treatment and perceptions of risk. Qual Health Care. 2001;10:
12—8.
14. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam
CL, Freeman TR. Patient-centred medicine. London: Sage
Publications; 1995.
15. Coulter A, Fitzpatrick R. The patient’s perspective
regarding appropriate health care. En: Albrecht GL,
Fitzpatrick R, Scrimshaw RC, editors. The hand-book of
social studies in health and medicine. London: Sage; 2000.
p. 454—64.
16. Arora NK, Ayanian JZ, Guadagnol E. Examining the Relationship of Patient’s Attitudes and Beliefs With Their Self-Reported
Level of Participation in Medical Decision-Making. Med Care.
2005;43:865—72.
17. NHS Department of Health. Better information, better choices, better health. Putting information at the centre of health.
London: Department of Health; 2004.
18. Coulter A, Ellins J. Patient-focused Interventions. A review of
the evidence. London: The Health Foundation and Picker Institute Europe; 2006.
19. McNutt RA. Shared medical decision making: problems, process, progress. JAMA. 2004;292:2516—8.
20. Delbanco TL. Enriching the doctor-patient relationship
by inviting the patient’s perspective. Ann Intern Med.
1992;116:414—8.
21. Cañadas Osinski I, Sánche Bruno A. Categorías de respuesta en
escalas tipo Likert. Psicothema. 1998;10:623—31.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):28—37
www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento
emocional en la esquizofrenia
Juana Teresa Rodríguez Sosa ∗ , Miguel Acosta Ojeda y Luciano Rodríguez Del Rosario
Servicio de Psiquiatría, Equipo de Interconsulta y Enlace, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
Recibido el 11 de junio de 2010; aceptado el 21 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Cognición social;
Esquizofrenia;
Teoría de la mente
KEYWORDS
Social cognition;
Schizophrenia;
Theory of mind
∗
Resumen La cognición social se reﬁere a los procesos que subyacen en las interacciones sociales, en las que se incluye la habilidad humana de percibir las intenciones y estados mentales de
los otros (Brothers 2000). La cognición social incluye otras áreas como la Teoría de la mente, el
procesamiento emocional, reconocimiento de caras, estilo atribucional y la percepción social.
Es un hecho conocido que la cognición social está deteriorada en los individuos con esquizofrenia. Recientes investigaciones sobre cognición social en esquizofrenia han mostrado una
relación entre la cognición social, la neurocognición y el funcionamiento psicosocial. El propósito de este estudio es ofrecer una revisión de la cognición social en la esquizofrenia, prestando
mayor atención al déﬁcit de la Teoría de la Mente propuesto por Frith así como en los recientes
estudios de neuroimagen. De hecho investigaciones en neuroimagen han demostrado de forma
consistente la relación entre regiones especíﬁcas cerebrales mientras se realizan tareas ToM.
También presentamos algunos de los instrumentos válidos para evaluar la cognición social y
revisar y mejorar los principales programas de intervención. La cognición social podría ser un
importante objetivo en el tratamiento farmacológico y psicosocial en el futuro.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Theory of mind, facial recognition and emotional processing in schizophrenia
Abstract Social cognition can be understood as ‘‘the mental operations underlying social interactions, which include the human ability to perceive the intentions and dispositions of others’’
(Brothers, 1990). Theory of mind, atributtional style, social perception are involved in social
cognition.
It is wellknown that social cognition is impaired in individuals with schizophrenia. Recent
investigations for social cognition in schizophrenia has showed that there is a relationship among
social cognition, neurocognition and psychosocial functioning. The purpose of this article is
to provide a review of social cognition in schizophrenia focusing on the deﬁcit in Theory of
mind described by Frith and recent neuroimaging studies. In fact neuroimaging research has
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.T. Rodríguez Sosa).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.005
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
29
demonstrated speciﬁc brain regions consistently engaged during theory of mind tasks.We also
present some of the instruments avalaible to evaluate social cognition and to review and
improve the main intervention programs.
Social cognition may be an important target for pharmacological and psychosocial treatments
in the future.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El estudio de la cognición social se desarrolla de forma
más extensa en la década de 1990, cuando Frith en su
libro Cognitive Neurophychology of Schizophrenia recoge
un modelo explicativo en el que señala que los pacientes
esquizofrénicos presentan diﬁcultades en la interpretación
de su conducta, como resultado de sus propias intenciones
y pueden interpretar sus actos bajo control ajeno. Paralelamente a este trabajo surgen otros nuevos estudios que, de
forma empírica, demuestran la relevancia funcional de la
cognición social y la erigen como variable mediadora entre
la neurocognición y el nivel de funcionamiento social. Asimismo se desarrollan nuevas intervenciones centradas en los
diferentes componentes que conforman la cognición social
(procesamiento emocional, percepción social, teoría de la
mente, conocimiento social y estilo atribucional), así como
diferentes proyectos de rehabilitación.
La cognición social empieza a tener una relevancia
cuando, desde el proyecto MATRICS1 (Investigación en
la medición y tratamiento para mejorar la cognición en
esquizofrenia), en su reunión de abril de 2003, identiﬁca siete ámbitos cognitivos críticos en los que los
pacientes con esquizofrenia presentan déﬁcit: velocidad
de procesamiento, atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, aprendizaje y memoria
visual, razonamiento y solución de problemas, y cognición
social. El término cognición social no se ha encontrado
exento de discusión en su deﬁnición; no obstante, ya Wyer y
Skrull2 señalaban que había numerosas deﬁniciones de cognición social. Una de ellas sería la habilidad que tiene el ser
humano para percibir las emociones de los demás, inferir
que es lo que están pensando, comprender e interpretar las
intenciones del otro y las normas que gobiernan las interacciones sociales3,4 .
Hay numerosos estudios que recogen la presencia de alteraciones en la cognición social en la esquizofrenia. Respecto
a la percepción social, Penn et al5 reﬁeren que los pacientes
desestiman el contexto social cuando procesan los estímulos sociales. Asimismo, Nuechterlein y Dawson6 comentan
que presentarían problemas para captar la información que
requiere un razonamiento abstracto. En este sentido, Ziv
et al7 señalan que el deterioro de la cognición social en
la esquizofrenia se debe a deﬁciencias en varios mecanismos, incluida la capacidad para pensar analíticamente, y
para procesar la información relativa a emociones y señales.
Acerca del estilo atribucional, Fenigstein8 demuestra la distorsión selectiva que presentan los esquizofrénicos sobre
los aspectos hostiles de los demás. Leonhard y Corrigan9
señalan las diﬁcultades que los pacientes con esquizofrenia presentan en relación con el procesamiento emocional
y con cuatro factores fundamentales: la abstracción, la
familiaridad, la complejidad de la situación, así como el
procesamiento semántico. Por otro lado, hay estudios que
señalan la cognición social como variable mediadora entre la
neurocognición y el funcionamiento social (Brekke et al10 ),
la existencia de un sustrato neuronal especíﬁco de la cognición social (Adolphs11 ) y la relación entre el déﬁcit en la
percepción del afecto y la solución de problemas cognitivosociales (Spaulding et al12 ). Según esto, se puede concluir
que el déﬁcit en la cognición social podría estar en el origen de las diﬁcultades interpersonales y en el deterioro del
funcionamiento psicosocial que se observa en la esquizofrenia. El aislamiento y el aplanamiento afectivo podrían
estar relacionadas con este déﬁcit. Asimismo, el aislamiento
que precede con gran frecuencia al inicio de la enfermedad
podría ser una variable inﬂuyente en la evolución de ésta.
De hecho, algunos estudios sostienen que las alteraciones
en el comportamiento social empeoran durante la evolución
de la enfermedad y contribuyen a aumentar el número de
recaídas (Pinkham et al13 ). Por todo ello, la cognición social
se presenta como un nuevo y prometedor campo de estudio
que ofrece una posible explicación teórica del origen de la
psicopatología en la esquizofrenia y que aporta novedosas
posibilidades de rehabilitación.
El concepto de teoría de la mente
El término «teoría de la mente» (ToM en sus siglas en inglés)
lo utilizaron por primera vez Premack y Woodruff, y posteriormente dio lugar a la «hipótesis del cerebro social» de
Brothers14 , como una respuesta evolucionista a los cambios
que presenta el cerebro frente a un entorno social cada
vez más complejo. Los estudios iniciales y más importantes sobre la ontogenia de la ToM se han llevado a cabo en el
trastorno del espectro autista (Baron-Cohen et al15 ), aunque
también hay estudios recientes en pacientes con demencia frontotemporal y trastorno bipolar, entre otros. Según
este modelo, los niños alrededor de los 18 meses utilizan
gestos protodeclarativos y juegos simulados. A los 3-4 años
distinguen entre las propias creencias y la de los demás
(creencia falsa de primer orden). A partir de los 6-7 años
se aprende a comprender progresivamente representaciones de orden superior, como la ironía, la metáfora (creencia
falsa de segundo orden). Este modelo continuista explicaría
los síntomas del espectro autista que son visibles desde los
primeros años del desarrollo; sin embargo, resultaría deﬁciente para la explicación de la esquizofrenia, ya que sería
controvertido admitir como explicación única un modelo
continuista, si bien es verdad que podría encontrar sustento en las diversas teorías del neurodesarrollo. Por otra
30
parte, este modelo resulta incompleto, ya que desdeña el
impacto social en el desarrollo de la ToM. Frith16 (1992)
hace una interesante analogía entre autismo y la esquizofrenia para explicar los síntomas ante una lesión de la ToM;
el esquizofrénico sabe que existen los estados mentales del
otro, pero pierde la capacidad de deducirlos; sin embargo,
el niño autista no sabe que existen dichos estados mentales, porque el déﬁcit está presente desde su nacimiento.
Aparece entonces una disfunción en la metarepresentación,
o lo que es lo mismo, un déﬁcit cognitivo en el reconocimiento de los contenidos de su propia mente y la de los
demás, que se traduce en la diﬁcultad para describir las propias experiencias internas y la falta de control del proceso
atencional.
Diferentes modelos explicativos de la teoría
de la mente
Respecto a la ToM han surgido numerosos constructos teóricos que han tratado de conceptualizar las diferentes
hipótesis existentes. Las diﬁcultades en este aspecto se
hacen evidentes. Los modelos más conocidos se enumeran a
continuación.
1. La perspectiva modular: desarrollada por Fodor17 , propone la existencia de una ToM independiente. Al igual que
determinadas capacidades cognitivas se encuentran asociadas a funciones especíﬁcas del cerebro, se presupone
que la ToM se limita al procesamiento únicamente de la
información con contenido social. Desde esta perspectiva
surge el llamado «procesador de selección» que separa
la información contextual relevante de la irrelevante.
La falta de este procesador en la esquizofrenia podría
explicar la diﬁcultad de ﬁltrado que se observa en estos
pacientes. Esta concepción funcional-computacional de
la mente se baraja como deﬁciente para explicar la organización cerebral.
2. La perspectiva teoría-teoría o «metarepresentacional»:
Perner18 describe un modelo no modular que sugiere
que durante la infancia se adquieren distintos niveles de
habilidades representacionales. El hecho de tener auténticas metarepresentaciones permite teorizar acerca de
las representaciones de los otros.
3. El modelo de Hardy-Baylé19 : este modelo hipotetiza
sobre una ToM deﬁcitaria que estaría en relación con
un déﬁcit ejecutivo. Según esta hipótesis, los pacientes con desorganización del pensamiento, el lenguaje
y las habilidades sociales son los que peor realizarían
las tareas ToM, ya que son incapaces de controlar sus
propias acciones. Siguiendo este modelo el déﬁcit en
ToM, se presentaría únicamente en los pacientes con
predominio de la desorganización de pensamiento y de
lenguaje; sin embargo, hay estudios controvertidos al
respecto.
4. Teoría de la simulación: este modelo se respalda en la
observación mediante resonancia magnética funcional de
la existencia de neuronas espejos encargadas de la empatía, localizadas predominantemente en la corteza frontal
inferior izquierda, que se activan cuando se observan en
los demás determinados movimientos de las manos o la
boca (Gallese y Goldman20 ).
J.T. Rodríguez Sosa et al
Otras propuestas alternativas se encuentran en Bailey y
Abu-akel21 , que proponen un modelo de continuidad en el
déﬁcit de la ToM y hacen una clasiﬁcación que comprende
desde la ToM verdaderamente deteriorada, a la hiper-ToM
asociada con la sobreatribución de estados mentales que se
plantea como factor causal de estados paranoides.
Teoría de la mente y esquizofrenia
Frith desarrolla un modelo basado la existencia de posibles
alteraciones en la capacidad de metarepresentar y, consecuentemente, la producción de una ToM deﬁcitaria y la
correlación de este hecho con la sintomatología de la esquizofrenia. Señala que los pacientes esquizofrénicos presentan
diﬁcultades en la interpretación de su conducta como resultado de sus propias intenciones y pueden interpretar sus
actos bajo control ajeno. Frith22 hace una clasiﬁcación entre
los trastornos de la «acción deseada» (síntomas negativos y
desorganización), las alteraciones de la automonitorización
(delirios de control externo y alucinaciones de voces que
comentan, así como otros síntomas de pasividad) y trastorno
de la monitorización de los pensamientos. Frith expresa que
hay un fallo en el seguimiento tanto de la acción, como de la
intención de la acción. Según este modelo, Frith pronosticó
que los pacientes con predominio de síntomas negativos o
de desorganización serían los más deﬁcitarios en la ejecución de la ToM. Algunos de los síntomas psicóticos, como
los delirios de control y persecución, la desorganización del
pensamiento y el lenguaje, se podrían entender desde la
existencia de una incapacidad para explicar las intenciones
de los demás y de uno mismo, o sea desde una alteración
de la ToM. Hay estudios de la ToM en los que se muestran que los déﬁcits en esta capacidad están asociados a
la tipología sintomática de la enfermedad. Basado en esta
hipótesis, los pacientes con síntomas negativos nunca llegaron a desarrollar una ToM. Sin embargo, otros autores
indican que es necesario tener una ToM sin deterioro para
posteriormente poder desarrollar ideas delirantes de persecución (Walston et al23 ). Esta hipótesis se basa en algunos
estudios que corroboran que los pacientes con esquizofrenia
paranoide no muestran síntomas deﬁcitarios en la capacidad
ToM. Se ha indicado que estos pacientes pudieran compensar
su déﬁcit ToM mediante la utilización de la inteligencia general. Por otro lado, Brüne24 señala que el hecho de tener una
ToM sumamente desarrollada puede suponer una inferencia
excesiva en las presuntas intenciones de los demás, y desencadenar interpretaciones erróneas del entorno. Por su parte,
Langdon et al25 llegan a la conclusión de que la alteración
de la ToM podría proceder de una incapacidad para inhibir
cognitivamente la información principal o de un déﬁcit en
la capacidad para razonar sobre estados hipotéticos.
Otro de los debates actuales es la consideración del déﬁcit ToM como rasgo o estado. Según Frith, los pacientes
psicóticos en remisión y los pacientes que únicamente presentan síntomas de pasividad pueden mostrar rendimientos
normales en las tareas ToM. Del mismo modo, Hardy-Baylé
postula que los pacientes sin síntomas de desorganización realizarían las tareas ToM de forma adecuada. Esto
indica que una ToM deﬁcitaria representaría una variable de
estado, más que de rasgo. Sin embargo, el hecho de que no
sólo los pacientes con exacerbaciones agudas realicen mal
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
las tareas ToM, sino también los pacientes con un cuadro
crónico de larga evolución, sugiere la hipótesis de la ToM
como estado (Drury et al26 ).
Neuroimagen funcional cerebral de la teoría
de la mente
A la luz de los diversos estudios basados en neuroimagen,
hay tres regiones clave involucradas en los déﬁcits cognitivos sociales mostrados por los pacientes esquizofrénicos: la
corteza prefrontal medial (CPFM), la amígdala y el lóbulo
parietal inferior (LPI). Aunque existen experimentos que
han probado que muchas otras regiones están altamente
involucradas en la cognición social (surco temporal superior, polos temporales, LPI, etc.), la importancia de las tres
regiones citadas se basa en sus altamente documentadas
contribuciones a los tres aspectos fundamentales de los déﬁcit sociales que aparecen en la esquizofrenia: deterioro en
la ToM, percepción de emociones y seguimiento de acciones
(Brunet-Gouet27 ).
La importancia de la CPFM radica en que se trata de
uno de los hallazgos más frecuentemente encontrados en
los estudios de neuroimagen sobre la ToM. Ocupa una gran
sección del lóbulo frontal y engloba muchas áreas corticales
diferentes (corteza cingulada anterior, gyrus paracingulado,
CPFM dorsal, corteza ventromedial), también involucradas en muchos casos en la cognición social. La porción
«emocional» en la región prefrontal medial se activa en
casi el 90% de los estudios sobre ToM (Steele y Lawrie28 ).
Gallagher y Frith29 establecen que la CPFM, en concreto la
corteza paracingular anterior, es la región clave para la ToM,
y proponen el «mecanismo de separación», ya postulado inicialmente por Leslie30 , encargado de distinguir el propio
estado mental de la realidad. Brunet-Gouet27 establece que
las tareas de la teoría de la mente a menudo involucran coactivaciones en la CPFM y estructuras temporales, como el polo
temporal y circunvolución temporal superior. Esto indica que
la CPFM no sólo media el razonamiento sobre los estados
mentales, sino que además su función debería comprenderse
en términos de interacción entre la cognición de alto nivel
y el procesamiento social y emocional. Cada subregión de la
CPFM seleccionada por la ToM puede también involucrarse
en mantener una representación contextual global de las
representaciones mentales propias y de los otros. Algunos
autores proponen que la ToM es el resultado de una interacción entre capacidades de dominio general y mecanismos de
nivel más básico representando información social (Stone y
Gerrans31 ).
Por otro lado, se han mostrado anormalidades en la
activación hemodinámica en la CPFM durante tareas involucradas en procesos de la ToM en pacientes esquizofrénicos
(Brunet-Gouet27 ; Hempel et al32 ). Estos resultados indican que los pacientes esquizofrénicos fallan al procesar la
información social cuando se requieren proceso contextual,
mecanismo de separación o inhibición de respuestas.
Respecto a la amígdala, actualmente no hay dudas de
que la amígdala está involucrada en la experiencia emocional y percepción emocional. Se ha indicado que podría
desempeñar un papel en el desarrollo y la función de la
ToM (Baron-Cohen33 ; Fine et al34 ). Por un lado, la amígdala
es un componente clave en el proceso emocional y de la
31
percepción «en línea» (durante la realización de tareas de
contenido social y de mentalización) de las emociones básicas de otras personas (Blair y Cipolotti35 ), especialmente
cuando estas emociones son negativas en el caso de miedo,
tristeza, asco o rabia (Adolphs36 ; Calder et al37 ). Más controvertido es su papel en estados mentales epistémicos (sin
contenido afectivo). Los focos de activación de la amígdala durante tareas ToM y reconocimiento de emociones
se encuentran dispersos y algunos de ellos se extienden a
la región hipocampal y el polo temporal. De este modo,
la percepción de información explícita sobre los estados
emocionales de otras personas también involucra a la amígdala. En numerosos estudios se describe la importancia de la
modulación prefrontal en la actividad de la amígdala, mostrando una fuerte inﬂuencia «de arriba a abajo» (Ochsner
et al38,39 ). Se sugiere que aunque la amígdala podría tener
un papel en el desarrollo apropiado de la ToM, tal vez no se
involucre en la mentalización per se (Gallagher y Fritz40 ). Sin
embargo, otros autores indican que los pacientes esquizofrénicos presentan déﬁcits en atribuir tanto estados mentales
epistémicos, como estados mentales afectivos, y que esto
se reﬂeja por actividad anormal prefrontal y amigdalar
(Brunet-Gouet27 ). De modo que la actividad prefrontal anormal que se describe en pacientes esquizofrénicos durante
la cognición social resultaría por una disfunción en el
papel modulador de la corteza prefrontal anterior sobre la
amígdala.
Uno de los primeros hallazgos en neuroimagen respecto
a la función de la amígdala en el reconocimiento facial
fue el encontrado por Schneider et al41 , que demostraron
una hipoactivación amigdalina durante la evaluación de la
emoción de tristeza con el visionado de fotografías que
expresaban esta emoción. Esos hallazgos fueron conﬁrmados por Gur et al42 , los cuales profundizaron en este modelo
y demostraron que la hipoactivación amigdalar izquierda
era especíﬁca en las tareas de discriminación emocional.
Takahashi et al43 y Paradiso et al44 replicaron esta hipoactivación relativa. Sin embargo, Kosaka et al45 y Taylor et al46
obtuvieron resultados diferentes. Los hallazgos, por tanto,
son dispares e incluyen hipoactivación, hiperactivación o
normoactivación, lo que podría indicar una disfunción aún
por determinar. Por otro lado, el miedo es la expresión
que produce mayor activación en la amígdala. Los estudios
realizados del reconocimiento facial de las emociones en
pacientes con lesiones de la amígdala mostraron un déﬁcit
especíﬁco para la identiﬁcación del miedo. Sin embargo, en
trabajos posteriores se comprobó que el déﬁcit se extendía
a todas las emociones negativas.
Algunos estudios a su vez han teorizado acerca de que
el grado de activación amigdalar podría estar en relación
con el alelo del gen transportador de serotonina y se han
relacionado portadores del alelo corto del gen con una hiperactivación amigdalar durante estas tareas47 . Otros estudios
asocian la activación amigdalar a determinados neurotransmisores cerebrales, como Salgado-Pineda et al48 , los cuales
indican un papel clave de la dopamina en la función de la
amígdala. Otros autores han sugerido el ácido gammaminobutírico (GABA) como neurotransmisor que disminuye la
actividad amígdalar49 . Asimismo, es interesante señalar la
existencia de conexiones entre las proyecciones GABA de
la amígdala basolateral sobre el cingulado y su regulación
con las proyecciones dopaminérgicas procedentes de la cor-
32
teza prefrontal. Se ha indicado que un mal equilibrio en esta
red de conexión podría conducir a una hiperactivación del
cingulado anterior.
Sobre el LPI hay estudios que han demostrado la involucración, entre otras regiones, del LPI derecho, el cíngulo
posterior y la corteza frontopolar derecha, en las representaciones compartidas y sistemas especíﬁcos para distinguir
entre el yo y los otros. Este tipo de sistema de seguimiento
nos previene de ser contaminados por los pensamientos
o sentimientos de otros (Decety y Jackson50 ). Del mismo
modo, otras investigaciones han mostrado que la conciencia de ejecución de una determinada acción por parte del
individuo involucra al LPI derecho. Los pacientes esquizofrénicos fallan a la hora de activar ciertos componentes de
sistemas motores implicados en dichos actos voluntarios.
Asimismo, tienen alterado el control de sus propias acciones
y de la capacidad de realizar distinciones yo/otro. Se hipotetiza que los delirios esquizofrénicos de control se muestran
cuando los déﬁcit en el seguimiento de acciones se combinan
con representaciones anormales del estado mental propio y
de las otras personas (Brunet-Gouet27 ).
Reconocimiento y procesamiento de las
emociones
Entre las estructuras cerebrales implicadas en el reconocimiento de las emociones destacan, principalmente, la
corteza temporo-occipital, en especial el giro fusiforme, las
zonas órbito-frontal y parietal derecha, la amígdala y los
ganglios basales, entre otras. Según Adolphs51 , el reconocimiento de las emociones faciales se consigue por medio
de tres estrategias complementarias: la percepción, el análisis y la identiﬁcación, que consisten en la activación de
zonas de la corteza motora y visual que tendrían el efecto de
representar interiormente las posturas observadas y generar
el estado emocional correspondiente al observado. Diversas
investigaciones han encontrado rendimientos inferiores a la
población general en la capacidad de reconocer las expresiones de las caras, si bien el defecto también se ha encontrado
en otras enfermedades. A su vez, se ha postulado una relación entre el estado clínico y la capacidad de reconocer las
emociones faciales. Los pacientes estabilizados tendrían un
desempeño mejor respecto a las fases agudas. Sin embargo,
la diﬁcultad para reconocer las emociones faciales sería a
su vez una característica permanente de la esquizofrenia,
presente desde el inicio clínico de la enfermedad y observable en los familiares de primer grado. Se ha indicado que las
personas enfermas de esquizofrenia no percibirían los rostros de manera integradora, sino como una suma de partes
y que el déﬁcit radicaría en este análisis conﬁguracional.
Sin embargo, respecto al examen fragmentado de los rostros, los pacientes tendrían un desempeño similar al de la
población general. Estos datos indican que la diﬁcultad se
encontraría en niveles superiores de procesamiento e integración, en áreas de asociación. Otra explicación se podría
encontrar en la presencia de errores iniciales en la fase de
análisis de los rasgos faciales. En numerosos estudios se ha
demostrado que los pacientes tienen mayor diﬁcultad para
reconocer las emociones negativas, como ira o miedo, e
interpretarían de forma errónea las expresiones neutrales.
En cuanto a la relación del reconocimiento facial con las fun-
J.T. Rodríguez Sosa et al
ciones cognitivas, se aprecia una asociación positiva con el
coeﬁciente intelectual, atención y resistencia a la interferencia con independencia de la memoria de trabajo, ﬂuencia
o aprendizaje verbal52 . Estos datos apoyarían los resultados de Langdon et al52 que mediante historias en fotografías
encontraron un subgrupo de pacientes que presentaban un
deterioro especíﬁco en tareas ToM de forma independiente
del déﬁcit de planiﬁcación ejecutiva y conﬁrman el reconocimiento facial como un parámetro diferenciado respecto
algunas áreas de la cognición. Por otro lado, los pacientes que han sido sometidos a la identiﬁcación de números
proyectados no cometieron error, lo que mantiene la hipótesis de la existencia de un deterioro especíﬁco en las áreas
de cognición social. Respecto a hallazgos signiﬁcativos en
la cognición social entre sexos, Weiss et al53 encontraron
una diferencia signiﬁcativa respecto al sexo en el reconocimiento de expresiones neutrales. Las mujeres interpretaban
erróneamente los rostros neutrales como tristes con mayor
frecuencia que los varones. Los varones, en comparación
con las mujeres, señalaban erróneamente como enfadados
los rostros neutrales.
Respecto a la asociación de reconocimiento de emociones y la psicopatología, los resultados son contradictorios.
Respecto a los síntomas negativos, Green y Nuechterlein54
sostienen que hay una fuerte correlación entre éstos, el
déﬁcit neurocognitivo y el procesamiento visual.
Sobre el procesamiento de las emociones, se vislumbra una complejidad mayor, dentro de la cual los circuitos
amigdalino y de la CPFM desempeñan un papel principal
en el procesamiento de la emoción del miedo, pero a su
vez este circuito está modulado por el sistema de activación autonómica que crea una retroalimentación entre la
representación interna del estímulo emocional y el estado
somático. De hecho, el aumento de la reactividad cutánea
como marcador de la actividad autonómica se correlacionó
con mayor nivel de persecución y suspicacia ante el miedo y
el enfado. En la esquizofrenia, la disminución de la respuesta
del circuito amígdala-CPFM al miedo se asocia con una activación excesiva autonómica, en especial en los pacientes
con sintomatología paranoide. A su vez, se ha determinado
la presencia de desconexiones entre la activación autonómica y el circuito ínsula/ganglios basales-CPFM para la
emoción del desagrado y la corteza cingulada anterior-CPFM
para la emoción del miedo.
Relación entre cognición social y
neurocognición básica
Una de las cuestiones principales y más controvertidas es
la posibilidad de la existencia de una diferenciación entre
la cognición social y la cognición básica como parámetros
independientes. Varios estudios se muestran favorables a
esta distinción55—59 . Haciendo más consistente esta separación, se ha visto distinción en el dominio cognición social
entre pacientes esquizoafectivos y esquizofrénicos sin modiﬁcaciones en el ámbito de cognición básica60 . Mientras, en
otros estudios se encuentra como factor limitante de la
cognición social los déﬁcits en la atención continuada y
de la ToM que repercutirían en el funcionamiento a nivel
social (Bae et al60 ). En este sentido, una mejora neurocognitiva y de la cognición social implicaría una mejoría a
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
nivel de funcionamiento psicosocial en la esquizofrenia y
tendría implicaciones a nivel del tratamiento rehabilitador
(Brekke et al61 ). Por otra parte, hay estudios que relacionan la cognición social con alteraciones en la atención y en
el procesamiento de la información. Algunos autores sostienen que la atención no se deber considerar en esencia una
función cognitiva, sino una «actividad direccional» que facilitaría el desarrollo de los procesos cognitivos. Cornblatt y
Keilp62 proponen como modelo etiopatogénico y evolutivo
de la esquizofrenia la existencia de un déﬁcit atencional
que comenzaría en la infancia que condicionaría el procesamiento de la información vinculada a la comunicación
interpersonal. Este modelo explicaría la presencia de rasgos de evitación existentes en algunos pacientes. Asimismo,
postulan que los trastornos atencionales constituirían un
rasgo de enfermedad heredable, especíﬁco y estable en el
tiempo, independientemente de las ﬂuctuaciones de la clínica. Por otro lado, Calev63 enfatiza sobre la diﬁcultad de
los pacientes con esquizofrenia para seleccionar los estímulos importantes, ﬁltrar los irrelevantes y el procesamiento
posterior para categorizar la información. Asimismo, los
trastornos de la memoria y del aprendizaje estarían relacionados con trastornos en la codiﬁcación y la recuperación
de los recuerdos. Retomando esta idea propuesta inicialmente por Berze, Hemsley64 plantea que el trastorno básico
de la esquizofrenia radicaría en una disrupción en la integración de la percepción actual con el material mnésico
almacenado.
Respecto a la percepción visual, ésta se inicia en parte
con la atención. Posteriormente, será necesario la memoria
visual para evaluar los contenidos afectivos de las facies,
representando un punto común entre el vínculo afectivo
primario y el desarrollo cognitivo del proceso visual. Esta
conexión entre la cognición social y no social se encontraría
ubicada en la memoria de trabajo localizada en el lóbulo
prefrontal, entre otras áreas65 . La falta de atención visual
o las limitaciones en la ejecución motora podrían ser la
razón del funcionamiento deﬁciente en la lectura correcta
de expresiones faciales. Shimizu et al66 estudiaron los movimientos oculares durante la exposición de diferentes facies.
Según sus resultados, los pacientes con esquizofrenia realizaban el análisis de las facies en intervalos más cortos
que los grupos control. Asimismo, observaron que los movimientos antisacádicos presentaban un mayor tiempo de
latencia. Schawrtz y Evans67 comprobaron que los pacientes con esquizofrenia requerían un mayor nivel de control
voluntario para ﬁltrar los estímulos distractores que los controles, y mostraban una disminuida capacidad de ﬁltrado
de la información irrelevante. La dirección de focalización
también estaría alterada en estos pacientes. Adolphs et al68
han observado que los pacientes con lesiones bilaterales en
la amígdala no reconocen el miedo, porque no miran a los
ojos durante las pruebas de reconocimiento facial, lo que
ocasiona una disfunción en el sistema de recogida de información. Sugieren que la amígdala no reconoce, porque no
busca de forma primaria. Estos resultados estarían en relación con el patrón alterado de escaneado de la cara que
presentan los esquizofrénicos. Por otro lado, respecto a la
localización de las regiones de asociación visual encargadas
del reconocimiento de las facies, estudios de la prosopagnosia la ubican en la corteza occipitoparietal. En esta línea
de investigación, Lee et al69 identiﬁcaron una disminución
33
del volumen en el giro temporal fusiforme izquierdo (región
relacionada con el reconocimiento de caras) en pacientes en
su primer episodio psicótico. Por otro lado, Corcoran et al70
proponen un modelo explicativo para incluir la capacidad
de los pacientes para recordar acontecimientos autobiográﬁcos, y aﬁrman que la interferencia de los estados mentales
de los demás suele implicar la utilización de experiencias previas en interacciones sociales. En este contexto,
han aparecido diversos modelos que tratan de explicar la
interrelación entre neurocognición, cognición social y funcionamiento social. Por un lado, el modelo de Vatu, Rüsch,
Wirtz y Corrigan (2004) muestra resultados a favor de que
la cognición social puede ser un mediador entre neurocognición básica y funcionamiento social. Por otro lado, el modelo
de Brekke, Kay, Lee y Green (2005) utiliza como predictores
en la evolución de la enfermedad tanto el funcionamiento
social global, como el de alguno de sus aspectos especíﬁcos,
la neurocognición, la cognición social, la competencia social
y el soporte social. Por último, el modelo de Green y Nuechterlein (1999) es un modelo complejo que presenta por
separado los subcomponentes de la neurocognición básica,
la cognición social y el funcionamiento social.
Lateralizacion cerebral
La lateralización cerebral se ha presupuesto como otras de
las explicaciones de la diﬁcultad que presentan los esquizofrénicos en el reconocimiento facial. Los estudios realizados
en pacientes con daño hemisférico cerebral unilateral mostraron un predominio del hemisferio no dominante en el
reconocimiento de estímulos visuales faciales. Los pacientes
diestros, con lesión cerebral derecha unilateral, presentan
una incapacidad notable para evaluar expresiones faciales conservando la capacidad para evaluar las emociones
expresadas a través de pautas no faciales (corporales) y
no visuales (auditivas). La hipótesis predominante sostiene
que el hemisferio no dominante es primariamente el encargado del reconocimiento de los aspectos emocionales del
estímulo. Sin embargo, ambos hemisferios procesan estímulos relacionados con la emoción: el derecho en diestros,
con predominio en la percepción de afectos negativos y el
izquierdo, en la percepción de los positivos. Consecuentemente, los errores en la decodiﬁcación de las expresiones
emocionales faciales en los pacientes con esquizofrenia se
deberían a una lesión unilateral hemisférica derecha en los
pacientes diestros. La lateralización del cerebro también
explicaría las diﬁcultades en el lenguaje.
Evaluación de la cognición social
En el momento actual no hay instrumentos elaborados para
evaluar globalmente la cognición social; en cambio, hay
una gran diversidad de instrumentos focalizados en aspectos
concretos de este constructo. Entre los instrumentos de evaluación se encuentran numerosos tests, que en la mayoría
de ocasiones resultan difícilmente utilizables en la práctica
clínica por la duración que supone su utilización. Asimismo,
la mayoría de ellos carecen de validación y resultan insuﬁcientes por la evaluación de mecanismos que aún están
por determinar y por la diﬁcultad evidente de representar
las situaciones reales. Se pueden clasiﬁcar según el área
34
Tabla 1
J.T. Rodríguez Sosa et al
Instrumentos de evaluación
1. Instrumentos que evalúan el reconocimiento facial
Pictures of facial affect (FEDT) (Ekman, 1976)
Face Emotion Discrimination Test (FEDT) (Kerr and Neale, 1993). Test diseñado por Baron-Cohen
Face Emotion Identiﬁcation Test (FEIT) (Kerr y Neale, 1993)
2. La cognición social
Interpersonal perception task (IPT) creado por Archer y Constanzo en 1998
Mayer-Salovery-Caruso Emocional Intelligence Test (MSCEIT) (Mayer, Salovey y Caruso,2002) Geopte
3. La percepción social
The Schema compression sequencing test-revised (SCRT-R) (Corrigan y Addis, 1995)
Situational feature recognition test (SFRT) (Corrigan y Green, 1993)
Videotape affect percepción test (Bellack, Blanchard y Mueser, 1996)
4. La teoría de la mente
La historia de Sally y Anne (Wimmer y Perner, 1983) y la historia de Cigarettes (Happé,1994), la historia del
Ice-Cream Van store (Baron-Cohen, 1989) y del Burglar Store (Happé y Frith, 1994)
The Hinting Task (Corcoran, Mercer y Frith, 1995)
Tabla 2
Estudios empíricos más signiﬁcativos, metodología y resultados
Corcoran et al, 199571 . Pruebas de insinuación, deducción de las intenciones utilizando el estilo indirecto. No se controla CI.
Encuentran déﬁcit en ToM en pacientes con síntomas negativos, trastornos del pensamiento o ideas delirantes de persecución
Frith et al, 199672 . Viñetas de primer y segundo orden. Se controla CI y tratamiento con psicofármacos. Alteración más grave de
ToM en pacientes con síntomas negativos o trastornos del pensamiento. Déﬁcit en ToM: variable de estado
Corcoran et al, 199773 . Viñetas humorísticas. Alteración mayor en pacientes con síntomas negativos o trastornos del
pensamiento. Sin alteración en individuos asintomáticos
Drury et al, 199826 . Pruebas de falsa creencia de segundo orden y prueba de metáforas para evaluar creencias de primer orden.
Se controla el CI. Alteración en la ejecución de las pruebas en pacientes de mayor gravedad y con mayor intensidad
sintomática. Variable de estado
Pickup et al, 200174 . Tareas de falsa creencia de primer y segundo orden. Se controla el CI. Esquizofrénicos con delirios tienen
alteración en ToM pero menor CI. Esquizofrénicos con alteraciones del comportamiento tienen mayor diﬁcultad en la
realización de las tareas de ToM, pero menos que en autismo
Pollice et al75 , 2002. Tareas de falsa creencia de primer y segundo orden. Medición de función social mediante AD y DAS. Se
controla CI. Las tareas de ToM pueden ser útiles para desarrollar programas para reducir el deterioro social
ToM: teoría de la mente.
que evalúen. A continuación, enumeramos los instrumentos de evaluación, así como algunos estudios empíricos que
pretenden medir ToM (tablas 1 y 2).
Programas de rehabilitación cognitiva
Debido al aumento en la relevancia de la cognición social en
el ámbito de la investigación, se han desarrollado programas
de rehabilitación que se centran en la recuperación de estos
aspectos cognitivos. Estos programas se pueden clasiﬁcar
en dos tipos: a) el primero incluiría intervenciones focalizadas en mejorar el reconocimiento de emociones, como
el Training of Affect Recognition, en el que los pacientes
aprenden a identiﬁcar y diferenciar los principales signos
faciales de las seis emociones básicas, y b) el segundo
grupo correspondería a programas de intervención más complejos, como el Emotion Management Training. Entre los
objetivos de este programa se encuentra la recuperación
de los déﬁcits en percepción de emociones y el pobre ajuste
social del paciente, así como enseñar estrategias de afrontamiento eﬁcaces. Por otra parte, el Integrated Psicological
Therapy es un programa integral para la mejora tanto del
funcionamiento cognitivo, como del funcionamiento social.
Comprende cinco programas: diferenciación cognitiva, percepción social, comunicación verbal, habilidades sociales y
resolución de problemas interpersonales. El último de los
programas aparecidos en este ámbito es el Social Cognition
and Interaction Training. Este programa también diferencia la intervención en dos fases: la primera, comprensión
de emociones, y la segunda, estilo de cognición social. Por
último, la integración tiene como objetivo la consolidación
de las habilidades y su generalización a la vida diaria.
Conclusiones
Ya desde la década de 1990 se apuntaba la necesidad de
elaborar un modelo cognitivo que aportara una teoría general sobre la esquizofrenia, que fuera consistente con la
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
diversidad de síntomas y que permitiera su evaluación en
seres humanos con una serie de técnicas convergentes. En
2003 es cuando se acepta la cognición social como uno
de los siete ámbitos cognitivos determinantes para mejorar la cognición en la esquizofrenia. Se entiende como
cognición social, en suma, la «habilidad para percibir las
emociones de los demás, inferir lo que están pensando,
comprender e interpretar sus intenciones, y las normas que
gobiernan las interacciones sociales», si bien todavía sigue
siendo necesaria una deﬁnición precisa y operativa del término. La cognición social es un ámbito cognitivo a tener en
cuenta en la esquizofrenia, con implicaciones importantes a
nivel pronóstico y de tratamiento rehabilitador. Hay diversas controversias a la hora de considerar las alteraciones
en la cognición social en la esquizofrenia. Está aún sujeto
a discusión si se trata de un proceso de alteración en el
neurodesarrollo (como se propone en el autismo) o un proceso neurodegenerativo. Por otro lado, si las alteraciones
de la ToM observadas son rasgos dados en la enfermedad,
aún presentes en remisión de los síntomas psicóticos, o se
trata de un factor de estado, dependiente del curso de la
enfermedad obtiene resultados contradictorios en los estudios revisados. Además, no se ha conseguido deﬁnir si la
cognición social es un ámbito independiente de la cognición
básica o está inﬂuida por ella. Estas controversias servirían
de sustrato para futuras investigaciones.
Hay áreas neuroanatómicas clave implicadas en los procesos cognitivos sociales: la CPFM, la amígdala y el LPI, como
relevantes. El concepto hipotético previo de la existencia de
un módulo especíﬁco encargado de la cognición social daría
paso a otras perspectivas, en las que se involucran diversas
áreas cerebrales para llevar a cabo el proceso de la información social. Además, se propone que las alteraciones en
las distintas funciones de la cognición social y áreas cerebrales implicadas pueden tener importantes repercusiones
no sólo en el funcionamiento social del individuo, sino también en el desarrollo de algunos de los síntomas psicóticos,
como delirios, alteraciones conductuales y del lenguaje o
experiencias anómalas presentes en la esquizofrenia. Asimismo, sería interesante dilucidar si hay diferencias desde el
punto de vista neurocognitivo en relación con los diferentes
subtipos de esquizofrenia.
Dada la complejidad del campo de estudio, actualmente
no hay instrumentos de evaluación debidamente validados
que integren todos los aspectos, o al menos los más relevantes, para valorar la cognición social desde un punto
de vista global en sus procesos básicos. Los modelos hipotéticos de la ToM son constructos teóricos pendientes de
validación cientíﬁca. De cara a la investigación, sería importante desarrollar herramientas validadas en este sentido.
Las investigaciones futuras podrían encaminarse hacia el
reconocimiento de la importancia de la cognición social
como factor pronóstico en la esquizofrenia y la búsqueda de
la relación existente entre aquélla, la neurocognición básica
y el desarrollo psicosocial del paciente durante la evolución
de la enfermedad.
El criterio kraepeliniano, que consideraba el deterioro
cognitivo como síntoma nuclear de la esquizofrenia, y la
visión de Bleuler, en la que daba especial énfasis a las alteraciones en la esfera afectiva, se renuevan en los últimos años
y se plantean interesantes aproximaciones a la etiología y
conocimiento de la esquizofrenia.
35
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de interés.
Bibliografía
1. Green MF, Penn DL, Bentall R, Carpenter WT, Gaebel W, Gur RC,
et al. Social Cognition in schizophrenia: an NIMH workshop on
deﬁnitions, assessment, and research opportunities. Schizophr
Bull. 2008;34:1211—20.
2. Wyer RS, Skrull TK.Handbook of social cognition. Basic Processes, 1. Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associated Publishers;
1994.
3. Adolphs R. The neurobiology of social cognition. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:231—9.
4. Brothers L. The neural basis of primate social communication.
Motivation and Emotion. 1990;14:81—91.
5. Penn DL, Ritchie M, Francis J, Combs D, Martin J. Social percepction in schizophrenia:the role of context. Psychiatry y
Research. 2002;109:149—59.
6. Nuechterlein KH, Dawson ME. Information processing and
attentional functioning in the developmental course of
schizophrenic disorders. Schizophrenia Bulletin. 1984;10:
160—203.
7. Ziv I, Leiser D, Levine J. Social cognition in schizophrenia: Cognitive and affective factors. Cogn Neuropsychiatry. 2010:1—21.
8. Fenigstein A. Paranoid thought and schematic processing. J
Social Clinical Psychology. 1997;16:77—94.
9. Leonhard C, Corrigan PW. Social Perception in schizophrenia. En: Corrigan PW, Penn DL, editors. Social Cognition and
schizophrenia. Washington, DC: American Psychological Association; 2001. p. 73—96.
10. Brekke JS, Kay D, Lee K, Green MF. Biosocial pathways to
functional outcome in schizophrenia: a path analytic model.
International Congress on schizophrenia Research, Colorado
Springs; 2005.
11. Adolphs R. The neurobiology of social cognition. Current Opinion in Neurobiology. 2001;11:231—9.
12. Spaulding WD, Weiler M, Penn D. Symptomatology, neuropsychological impairment, social cognition, and performance in
chronic schizophrenia. Reunión annual de la American Psychopathological Association; 1990.
13. Pinkham AE, Penn DL, Perkins DO, Lierbeman JA. Implications
of a neuronal basis for social cognition for the study of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2003;160:815—24.
14. Brothers L. The social brain: A Project for integrating primate
behavior and neurophysiology in new domain. Concepts in Neuroscience. 1990;1:27—61.
15. Baron-Cohen S. The autistic child’s theory of mind: a case
of speciﬁc developmental delay. J Child Psychol Psychiatry.
1989;30:285—97.
16. Frith CD. The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia.
Hove: Lawrence Erlbaum Associates; 1992.
17. Fodor J. The modularity of mind. Cambrigde, MA: MIT Press;
1983.
18. Perner J. Understanding the representational Mind. Cambridge; 1991.
19. Hardy-Baylé MC. Organisation de l’action, phénomenes de
conscience et representation mentale de láction chez des schizophrenes. Actualités psychiatriques. 1994;20:393—400.
20. Gallese P, Goldman A. Mirror neurons and the simulation theory
of mind-reading. Trends in cognitive Sciencie. 1998;2:493—501.
21. Abu-akel A. Impaired theory of mind in schizophrenia. Pragmatics and cognition. 1999;7:247—82.
22. Frith CD. The cognitive Neuropsychology of schizophrenia.
Hove. UK: Lawrence Erlbaum associates; 1992.
36
23. Walston F, Blennerhassett RC, Charlton BG. «Theory of mind»
persecutory delusion and the somatic marker mechanism. Cognitive neuropsychatry. 2000;5:161—74.
24. Brüne M. Social cognition and psichopatology in an evolutionary
perspectiva. Psychopatology. 2001;34:85—94.
25. Langdon R, Coltheart M, Ward PB, Catts SV. Mentalising, executive planning and disengagement in schizophrenia. Cognitive
Neuropsychiatry. 2001;6:81—108.
26. Drury VM, Robinson EJ, Birchwood M. «Theory of mind» skills
during an acute episode of pychosis and following recovery.
Psychological Medicine. 1998;28:1101—12.
27. Brunet-Gouet J. Decety, Psychiatry Research. Neuroimaging.
2006;148:75—92.
28. Steele JD, Lawrie SM. Segregation of cognitive and emotional
function in the prefrontal cortex: a stereotactic metaanalysis.
NeuroImage. 2004;21:868—75.
29. Gallagher HL, Frith CD. Functional imaging of ‘theory of mind’.
Trends in Cognitive Sciences. 2003;7:77—83.
30. Leslie AM. Pretending and believing: issues in the theory of
mind TOM. Cognition. 1994;50:211—38.
31. Stone VE, Gerrans P. Does the normal brain have a theory of
mind? Trends in Cognitive Sciences. 2006;10:3—4.
32. Hempel A, Hempel E, Schonknecht P, Stippich C, Schroder J.
Impairment in basal limbic function in schizophrenia during
affect recognition. Psychiatry Research. 2003;122:115—24.
33. Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, Brammer MJ, Simmons
A. Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI
study. Eur J Neuroscience. 1999;11:1891—8.
34. Fine C, Lumsden J, Blair RJ. Dissociation between ‘theory of
mind’ and executive functions in a patient with early left amygdala damage. Brain. 2001;124:287—98.
35. Blair RJ, Cipolotti L. Impaired social response reversal. A case
of ‘acquired sociopathy’. Brain. 2000;123(Pt 6):1122—41.
36. Adolphs R. Neural systems for recognizing emotion. Current
Opinion Neurobiology. 2002;12:169—77.
37. Calder AJ, Lawrence AD, Young AW. Neuropsychology of fear
and loathing. Nature Reviews Neuroscience. 2001;2:352—63.
38. Ochsner KN, Bunge SA, Gross JJ, Gabrieli JD. Rethinking feelings: an FMRI study of the cognitive regulation of emotion. J
Cognitive Neuroscience. 2002;14:1215—29.
39. Ochsner KN, Ray RD, Cooper JC, Robertson ER, Chopra S,
Gabrieli JDE, et al. For better or for worse: neural systems
supporting the cognitive down- and up-regulation of negative
emotion. NeuroImage. 2004;23:483—99.
40. Gallagher HL, Frith CD. Functional imaging of ‘theory of mind’.
Trends in Cognitive Sciences. 2003;7:77—83.
41. Schneider F, Weiss U, Kessler C, Salloum JB, Posse S, Grodd
W, et al. Differential amygdala activation in schizophrenia
during sandez. Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2002;159:
1992—9.
42. Gur RC, Schroeder L, Turner T, McGrath C, Chan RM, Turetsky
BI, et al. Brain activation during facial emotion processing.
Neuroimage. 2002;16(3 Pt 1):651—62.
43. Takahashi H, Koeda M, Oda K, Matsuda T, Matsushima E,
Matsuura M, et al. An fMRI study of diferencial neural response to affective pictures in schizophrenia. Neuroimage.
2004;22:1247—54.
44. Paradiso S, Andreasen NC, Crespo-Facorro B, O’Leary DS, Watkins GL, Boles Ponto LL, et al. Emotions in umnedicated
patients with schizophrenia during evaluation with positron
emision tomography. Am J Psychiatry. 2003;160:1775—83.
45. Kosaka H, Omori M, Murata T, Iidaka T, Yamada H, Okada T,
et al. Differential amygdala response during facial recognition
in patients with schizophrenia: an fMRI study. Schizophrenia
Research. 2002;57:87—95.
46. Taylor S, Liberzon I, Decker LR, Koeppe RA. A functional anatomic study of emotion in schizophrenia. Schizophrenia Research.
2002;58:159—72.
J.T. Rodríguez Sosa et al
47. Hairi AR, Mattay VS, Tessitore A, Kolachana B, Fera F, Goldman D, et al. Serotonin transporter genetic variation and the
response of the human amygdale. Science. 2002;297:400—3.
48. Salgado-Pineda P, Delaveau P, Blin O, Nicoullon A. Dopaminergic
contribution to the regulation of emocional perception. Clin
Neurophermacology. 2005;28:228—37.
49. Davis M, Myers KM. The role of glutamate and gammaaminobutyric acid in fear extinction: clinical implications for
exposure therapy. Biological Psychiatry. 2002;52:998—1007.
50. Decety J, Jackson PL. The functional architecture of human
empathy. Behavioral and Cognitive Neuroscience Reviews.
2004;3:71—100.
51. Adolphs R. Neural Systems for Recognizing Emotion. Current
Opinion Neurobiological. 2002;12:1—9.
52. Landon R, Coltheart M, Ward PB, Catts SV. Mentalising, executive planning and disengagement in schizophrenia. Cognitive
Neuropsychiatry. 2001;6:81—108.
53. Weiss EM, Kohler C, Brensinger C, Bilker W, Loughead J, Delazer
M, et al. Diferencias de género en el reconocimiento de la emoción facial en personas con esquizofrenia crónica. European
Psychiatry. 2007;14:335—42.
54. Green MF, Nuechterlein KH. Should schizophrenia be treated as a neurocognitive disorder). Schizophrenia Bulletin.
1999;25:309—18.
55. Addington J, Saeedi H, Addington D. Facial affect recognition:
a mediator between cognitive and social functioning in psychosis? Schizophr Res. 2006;85:142—50.
56. Brekke JS, Kay DD, Kee KS, Green MF. Biosocial pathways to functional outcome in schizophrenia. Schizophr Res.
2005;80:213—25.
57. Sergi MJ, Rassovsky Y, Nuechterlein KH, Green MF. Social
perception as a mediator of the inﬂuence of early visual processing on functional status in schizophrenia. Am J Psychiatry.
2006;163:448—54.
58. Vauth R, Rusch N, Wirtz M, Corrigan PW. Does social cognition inﬂuence the relation between neurocognitive deﬁcits
and vocational functioning in schizophrenia? Psychiatry Res.
2004;128:155—65.
59. Fiszdon JM, Richardson R, Greig T, Bell MD. A comparison of
basic and social cognition between schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res. 2007;91:117—21.
60. Bae SM, Lee SH, Park YM, Hyun MH, Yoon H. Predictive factors
of social functioning in patients with schizophrenia: exploration for the best combination of variables using data mining.
Psychiatry Investig. 2010;7:93—101.
61. Brekke JS, Hoe M, Long J, Green MF. How neurocognition and social cognition inﬂuence functional change during
community-based psychosocial rehabilitation for individuals
with schizophrenia. Schizophr Bull. 2007;33:1247—56.
62. Cornblatt BA, Keilp JG. Impaired attention, genetics, and
the pathophysiology of schizophrenia. Schizoprenia Bulletin.
1994;20:31—46.
63. Calev A. Neuropsychology of schizophrenia and related disorders. En: Calev A, editor. Assesment of Neuropsychological
Functions in Psychiatric Disorders. Washington (DC): American
Psychiatric Press; 1999. p. 33—66.
64. Hemsley DR. A cognitive model for schizophrenia and its posible
neural basis. Psychiatry Scandinavia. 1994;90 Suppl 384:80—6.
65. Frith CD. The positive and negative symptoms of schizophrenia
reﬂect impairments in the perception and initiation of action.
Psychol Med. 1987;17:631—48.
66. Shimizu T, Shimizu A, Yamashita K, Iwase M, Kajimoto O, Kawasaki T. Comparison of eye-movement patterns in schizophrenic
and normal adults during examination of facial affect displays.
Percept mot skills. 2000;91(3Pt 2):1045—56.
67. Schwartz BD, Evans WJ. Neurophysiologic mechanisms of attention deﬁcits in schizophrenia. Neuropsychiatry Neuropsychol
Behav Neurol. 1999;12:207—20.
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la esquizofrenia
68. Adolphs R, Tranel D, Damasio H, Damasio A. Impaired recognition of emotion in facial expressions following bilateral damage
to the human amygdala. Nature. 1994;372:669—72.
69. Lee TM, Liu HL, Chan CC, Fang SY, Gao JH. Neural activities associated with emotion recognition observed in men and
woman. Mol Psychiatry. 2005;57:1011—9.
70. Corcoran R, Frith CD. Autobiographical memory and theory of
mind:Evidence of a relationship in schizophrenia. Psychological
Medicine. 2003;33:897—905.
71. Corcoran R, Mercer G, Frith CD. Schizophrenia, syntomatology
and social inference: investigating «theory of mind» in people
with schizophrenia. Schizophrenia Research. 1995;17:5—13.
37
72. Frith CD, Corcoran R. Exploring «theory of mind» in people with
schizophrenia. Psychol Med. 1996;26:521—30.
73. Corcoran R, Cahill C, Frith CD. The appreciation of visual jokes
in people with schizophrenia: a study of «mentalizing» ability.
Schizophrenia Research. 1997;17:5—13.
74. Pickup GJ, Frith CD. Theory of mind impairements in schizophrenia: symptomatology, severity and speciﬁcity. Psychol Med.
2001;31:207—20.
75. Pollice R, Roncote R, Falloon IR, Mazza M, De Risio A, Necozione S, et al. Is theory of mind in schizophrenia strongly with
clinical and social functioning than with neurocognitive deﬁcit?
Psychopatology. 2002;35:280—8.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):38—41
www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración
de la producción de oxitocina endógena en torno al parto puede
estar involucrada en la etiología del autismo?
Ibone Olza Fernández a,∗ , Miguel Ángel Marín Gabriel b , Francisco López Sánchez c y
Ana María Malalana Martínez b
a
Psiquiatra infantil, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
Neonatólogo, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
c
Obstetra, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
b
Recibido el 2 de junio de 2010; aceptado el 27 de octubre de 2010
PALABRAS CLAVE
Oxitocina;
Autismo;
Neurobiología;
Apego;
Vínculo
KEYWORDS
Oxytocin;
Austism;
Neurobiology;
Attachment;
Bonding
∗
Resumen La neurobiología del apego investiga la comprensión de los procesos conductuales y
los mecanismos neurales afectados en el origen y el mantenimiento del apego entre el lactante
y su madre, padre y hermanos. La oxitocina desempeña un papel central en la regulación de
las conductas sociales, incluidas la conducta sexual, el apego materno infantil y la memoria
social y el reconocimiento. Los valores máximos de oxitocina endógena en las horas siguientes
al parto ﬁsiológico en el cerebro del recién nacido se han relacionado con el período sensitivo
y el inicio del vínculo materno ﬁlial. La manipulación del sistema oxitocinérgico en el período
perinatal puede alterar de por vida las respuestas sociales y sexuales en los modelos animales.
En el presente artículo se revisan los efectos de la oxitocina endógena y exógena en el período
perinatal. Se plantea la hipótesis de que la alteración del sistema oxitocinérgico podría ser uno
de los posibles múltiples factores perinatales involucrados en la etiopatogenia del autismo. La
alteración del sistema oxitocinérgico se puede producir mediante la administración de oxitocina
sintética intraparto o la cesárea programada sin trabajo de parto previo. Se apuntan líneas
futuras de investigación en esta área.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Oxytocin and autism: a hypothesis to research. Can perinatal oxitocinergic
manipulation facilitate autism?
Abstract The study of the neurohormonal and behavioral processes and neural mechanisms
involved in the development of attachment between the infant and the mother has received
increased attention over the last years. Oxytocin has been shown to play a central role in the
regulation of afﬁliate social behavior, including sexual behavior, mother infant bonding and
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (I. Olza Fernández).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.10.004
Oxitocina y autismo: una hipótesis a investigar.
39
social memory and recognition. Following normal physiological vaginal birth highest levels plasmatic endogenous oxytocin are achieved, which has been related to the presence of a sensitive
period which seems to facilitate bonding and initial mother and newborn attachment. Perinatal
manipulation of peptidic hormones like oxytocin can have life long lasting effects on social and
sexual behaviors in animal models. Disregulation of oxytocinergic system has been observed in
individuals with autistic disorders. A review of the possible effects of oxytocinergic perinatal
manipulation in human newborns is discussed in the present review article. The hypothesis of
the possible effect of perinatal oxytocin manipulation on the ethiology of autism is discussed.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
La neurobiología del apego investiga la comprensión de
los procesos conductuales y los mecanismos neurales afectados en el origen y el mantenimiento del apego entre el
lactante y su madre, padre y hermanos.
La oxitocina (OT) es un péptido formado por nueve aminoácidos que se sintetiza en los núcleos paraventricular y
supraóptico del hipotálamo y que se segrega a la sangre
desde las terminaciones axonales de la hipóﬁsis posterior.
Tradicionalmente se conocían sus efectos en las contracciones uterinas y en la eyección de leche. Ahora sabemos que
la OT y la vasopresina desempeñan un papel central en la
regulación de las conductas sociales, incluidas la conducta
sexual, el apego materno infantil y la memoria social y el
reconocimiento1,2 . En los mamíferos la interacción madreinfante y otros aspectos del período posnatal pueden afectar
profundamente a la conducta, y estos efectos pueden a su
vez producir cambios persistentes en los sistemas neuroanatómicos y neuroendocrinos3 . La OT, la vasopresina y sus
receptores parecen ser el sustrato de la transducción de
experiencias tempranas en cambios conductuales a corto
y largo plazo mediante mecanismos de epigenética en el
período sensitivo temprano4 .
El inicio de la lactancia, la eyección de leche y el inicio del vínculo dependen, entre otras cosas, de la secreción
pulsátil de OT desde la hipóﬁsis posterior5,6 , junto con la síntesis de OT por parte de las células mioepiteliales mediante
un mecanismo local de retroalimentación positivo7 . En situaciones de estrés, como la pérdida de sangre abundante, el
parto prolongado o la cesárea, la secreción pulsátil de OT se
sustituye por una secreción continua que reduce la estimulación de las células mioepiteliales8,9 . La OT parece ser la
hormona mediadora de la conducta maternal en los mamíferos. El aumento ﬁsiológico de OT en el cerebro materno
tras el parto produce en la madre una sensación de euforia, sueño más ligero y aumento del umbral del dolor, así
como un incremento de la sensación de cariño hacia su hijo
y disminución de la sensación de estrés mediante reducción,
entre otros, de los valores de cortisol. Los niveles de esta
hormona se encuentran más aumentados en las mujeres que
mantienen a sus hijos en contacto piel con piel y, asimismo,
presentan nuevas elevaciones de los valores de OT en relación con los períodos de amamantamiento10 . Por tanto, estos
procesos (contacto piel con piel precoz y succión) pueden
facilitar el apego de las madres por sus hijos por elevación
de la OT, además de mejorar el tono uterino tras el parto y
disminuir la posibilidad de hemorragia puerperal.
La OT endógena se libera de forma pulsátil y creciente
durante el parto ﬁsiológico, y alcanza los valores máximos
en cerebro materno en la hora que sigue al parto8 . Este
fenómeno se ha asociado con la existencia de un período
sensitivo temprano durante el cual se produce un escenario neurohormonal especíﬁco, tanto en el cerebro materno,
como en el del recién nacido, destinado a facilitar el inicio
del vínculo materno ﬁlial, con algunas características similares a la impronta observada en otras especies11,12 . En los
nacimientos por cesárea programada sin trabajo de parto
previo, no se produce este pico de OT endógena. En trabajos experimentales con mamíferos se ha observado que
las hembras que dan a luz por cesárea programada pueden
mostrarse indiferentes hacia la cría recién nacida, lo que
se ha relacionado con la ausencia de OT endógena3 . Se ha
especulado que las mujeres que no presentan este aumento
de OT endógena podrían igualmente mostrarse indiferentes
hacia el cuidado de los hijos o tener más diﬁcultades en la
interacción temprana con el lactante3 .
Diversas manipulaciones en el período perinatal pueden
alterar el escenario neurohormonal ﬁsiológico, tanto de la
madre, como del bebé, sin que sean bien conocidas las implicaciones de estas manipulaciones. La cesárea programada,
el parto inducido con OT sintética o el parto detenido por
antagonistas oxitocinérgicos, como el atosibán, alteran el
equilibrio de OT y vasopresina en el recién nacido. Igualmente la separación madre-infante, la lactancia artiﬁcial
o la ausencia de contacto piel con piel inmediato conllevan disrupción de la liberación endógena de OT, sin que se
conozcan en profundidad los efectos a medio y largo plazo
de estas manipulaciones en humanos3,13 . En otros mamíferos
se han estudiado en profundidad los efectos de la manipulación peptídica perinatal en las crías, e incluyen cambios
a largo plazo en la conducta social y sexual14 . Además se
ha comprobado que los efectos son diferentes en las crías
hembras de los varones13 .
La OT sintética se utiliza en un elevado porcentaje
de partos, especialmente en nulíparas15 . El uso de la OT
sintética está tan extendido y generalizado que hay una
tendencia a asumir que sus efectos son bien conocidos y
benignos, e incluso se ha recomendado el uso en dosis mayores para evitar las cesáreas. Sin embargo, se considera que
es la droga que con más frecuencia se asocia con efectos
adversos prevenibles o evitables en el parto16 .
El impacto de la OT exógena en la conducta y en la lactancia no se ha estudiado en profundidad3 . La OT exógena
puede: aumentar o imitar la respuesta de estrés; interrumpir la secreción pulsátil de OT y la actividad subsiguiente
de las células mioepiteliales necesaria para el inicio de la
lactancia8,17 ; alterar las señales en el receptor de OT de
40
las células mioepiteliales y endoteliales18 ; estimular y luego
vaciar las neuronas que segregan oxitocina19,20 ; alterar el
equilibrio de OT y los cambios en la arquitectura neuronal en el período sensitivo del nacimiento, afectando a la
adaptación maternal21,22 . En síntesis, la OT exógena puede
alterar el inicio de la lactancia mediante: alteración de la
secreción pulsátil de OT y de las oscilaciones de la concentración, desensibilización de los receptores y, de manera
más especulativa, alterando la conducta infantil o maternal.
La administración de OT intraparto produce una disminución
de los valores de OT en el segundo día del parto y un aumento
de la prolactina23 .
A nivel de la conducta del lactante, asumir que la manipulación perinatal con OT no tiene efectos es algo por
demostrar y los pocos estudios en animales señalan que esta
aﬁrmación probablemente sea inválida3 . Los experimentos
con perritos de las praderas han mostrado que la manipulación del sistema oxitocinérgico en el período perinatal puede
producir cambios de por vida en las conductas de apego y
en las conductas sociales, incluidos el emparejamiento de
los adultos y las conductas parentales, así como la reactividad del eje HPA, hallazgos que se han repetido en otros
mamíferos14 .
Se suele considerar que hay dos barreras que evitan el
paso potencial de la OT al cerebro del bebé: la barrera
materno-placentaria y la barrera hematoencefálica (BHE)
del feto. Por una parte, la barrera placentaria tiene oxitocinasas que parecen efectivas en degradar la OT. Malek
et al24 estudiaron la difusión madre-feto y feto-materna de
OT y encontraron que el transporte es mayor en dirección
madre feto, es decir, que la OT sintética administrada a la
madre puede llegar a la circulación fetal. Por otra parte,
durante tiempo se pensaba que la OT no podría pasar la BHE,
pero se han encontrado importantes excepciones25 . La más
importante es que, durante el parto, hay una situación de
estrés para madre e hijo que puede producir un aumento de
la liberación de citocinas, o lo que es lo mismo, producir un
estrés oxidativo que ha demostrado que hace que la BHE sea
más permeable de lo habitual. Además, la BHE del lactante
no está tan desarrollada como la de los adultos y puede ser
que sea más permeable para pequeñas moléculas lipídicas
insolubles. En síntesis, es posible que durante el parto la OT
sintética administrada a la madre pueda pasar las barreras y
llegar al cerebro del bebé26 . A su vez, diversos estudios han
demostrado que el exceso de OT circulante puede desensibilizar los receptores de OT por diversos mecanismos y,
por tanto, disminuir los efectos beneﬁciosos derivados de su
actuación.
En el recién nacido humano, las conductas de apego más
tempranas son las destinadas a mantener la proximidad de
la madre e iniciar la lactancia materna (reﬂejos neonatales
primitivos)27 , así como las conductas de interacción social
con la madre (descritas por Brazelton, NBAS). Los recién
nacidos sanos tienen la capacidad de reptar sobre el abdomen materno para encontrar por sí solos el pecho materno
en las primeras dos horas de vida y establecer contacto
visual directo con la madre, conductas que parecen estar
mediadas por la OT junto con un aprendizaje olfatorio.
El autismo es un trastorno generalizado del desarrollo
que se caracteriza por tres síntomas centrales: alteración
del lenguaje y de la capacidad de comunicación, alteración
de la interacción social y conductas repetitivas e intere-
I. Olza Fernández et al
ses restringidos. El número de individuos diagnosticados de
autismo se ha incrementado en los últimos años28 , y la distribución entre sexos es de cuatro varones por cada cinco
afectados. En estudios poblacionales se ha observado que,
por ejemplo, el aumento de la incidencia acumulada de
autismo en la población danesa y californiana se inició entre
1988 y 1989 y ha seguido aumentando28 . Hay una importante
controversia cientíﬁca sobre el aumento del diagnóstico de
trastornos del espectro autismo.
El potencial de los posibles agentes exógenos tóxicos
ambientales en la génesis del autismo está recibiendo gran
atención. Se ha observado una posible relación entre alteraciones ambientales en el período perinatal y autismo, sin
que esté clara la interpretación de esta asociación29—31 . Así
la presentación de nalgas y la prematuridad, la cesárea y la
edad materna se han asociado con un incremento del riesgo
de trastornos del espectro autista (TEA). La asociación entre
la presentación de nalgas y los TEA se cree que se debe a un
factor etiológico común y no a una asociación causal30 .
En el debate actual sobre la etiología y la patogénesis del
autismo, se discuten dos aspectos importantes: el papel de
la OT y la posible implicación de mecanismos epigenéticos.
Algunos autores han planteado la hipótesis de que la manipulación de OT perinatal pueda desempeñar un papel en la
génesis del autismo32 . La naturaleza de la desregulación epigenética es hasta la fecha desconocida, pero si se describe
podría explicar por qué hasta ahora no se han podido identiﬁcar alteraciones secuenciales en un huésped con genes
candidatos4,33 .
La utilización de la OT sintética intraparto, junto con
el uso de la anestesia epidural, se generalizó en la mayoría de los países en la década de 1990, sin que hasta la
fecha se haya estudiado la posibilidad de que ambos factores combinados desempeñen algún papel en la génesis
del autismo. El efecto de la OT sintética en experimentos
animales es sexualmente dismórﬁco, y se desconoce si hay
diferencias en el efecto según el sexo en humanos. Merece
ser investigada la posibilidad de que la administración de OT
intraparto en combinación con fármacos anestésicos pueda
estar involucrada en la patogénesis de los trastornos del
espectro autista, dado que cada vez es mayor la evidencia
de que la OT desempeña un papel crucial en la interacción
social de los humanos. Por otra parte, la posible utilidad
de la OT en el tratamiento de los síntomas nucleares del
autismo también ha comenzado a investigarse. Se está utilizando experimentalmente OT sintética intranasal como
posible tratamiento sintomático en adultos con autismo con
resultados prometedores34,35 .
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de interés.
Bibliografía
1. Carter CS, Williams JR, Witt DM, Insel TR. Oxytocin and social
bonding. Ann N Y Acad Sci. 1992;652:204—11.
2. Insel TR, Young LJ. The neurobiology of attachment. Nat Rev
Neurosci. 2001;2:129—36.
3. Carter CS. Developmental consequences of oxytocin. Physiol
Behav. 2003;79:383—97.
Oxitocina y autismo: una hipótesis a investigar.
4. Gurrieri F, Neri G. Defective oxytocin function: a clue to
understanding the cause of autism? BMC Med. 2009;7:63.
5. Nissen E, Lilja G, Widstrom AM, Uvnas-Moberg K. Elevation
of oxytocin levels early post partum in women. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1995;74:530—3.
6. Winberg J. Mother and newborn baby: mutual regulation of
physiology and behavior–a selective review. Dev Psychobiol.
2005;47:217—29.
7. Cassoni P, Marrocco T, Sapino A, Allia E, Bussolati G. Oxytocin
synthesis within the normal and neoplastic breast: ﬁrst evidence of a local peptide source. Int J Oncol. 2006;28:1263—8.
8. Russell JA, Douglas AJ, Ingram CD. Brain preparations for
maternity–adaptive changes in behavioral and neuroendocrine
systems during pregnancy and lactation. An overview Prog Brain
Res. 2001;133:1—38.
9. Dewey KG. Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis in humans. J Nutr. 2001;131:3012S—5S.
10. Matthiesen AS, Ransjo-Arvidson AB, Nissen E, Uvnas-Moberg K.
Postpartum maternal oxytocin release by newborns: effects of
infant hand massage and sucking. Birth. 2001;28:13—9.
11. Klaus M, Kennell J. Parent to infant bonding: setting the record
straight. J Pediatr. 1983;102:575—6.
12. Bystrova K, Ivanova V, Edhborg M, Matthiesen AS, RansjoArvidson AB, Mukhamedrakhimov R, et al. Early contact versus
separation: effects on mother-infant interaction one year later.
Birth. 2009;36:97—109.
13. Carter CS, Boone EM, Pournajaﬁ-Nazarloo H, Bales KL.
Consequences of early experiences and exposure to oxytocin and vasopressin are sexually dimorphic. Dev Neurosci.
2009;31:332—41.
14. Henry S, Richard-Yris MA, Tordjman S, Hausberger M. Neonatal
handling affects durably bonding and social development. PLoS
One. 2009;4:e5216.
15. Freeman RK, Nageotte M. A protocol for use of oxytocin. Am J
Obstet Gynecol. 2007;197:445—6.
16. Clark SL, Simpson KR, Knox GE, Garite TJ. Oxytocin:
new perspectives on an old drug. Am J Obstet Gynecol.
2009;200:35.e1—6.
17. Nissen E, Uvnas-Moberg K, Svensson K, Stock S, Widstrom AM,
Winberg J. Different patterns of oxytocin, prolactin but not
cortisol release during breastfeeding in women delivered by
caesarean section or by the vaginal route. Early Hum Dev.
1996;45:103—18.
18. Reversi A, Cassoni P, Chini B. Oxytocin receptor signaling in
myoepithelial and cancer cells. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2005;10:221—9.
19. Rossoni E, Feng J, Tirozzi B, Brown D, Leng G, Moos F. Emergent synchronous bursting of oxytocin neuronal network. PLoS
Comput Biol. 2008;4:e1000123.
41
20. Febo M, Numan M, Ferris CF. Functional magnetic resonance
imaging shows oxytocin activates brain regions associated with mother-pup bonding during suckling. J Neurosci.
2005;25:11637—44.
21. Jonas W, Nissen E, Ransjo-Arvidson AB, Matthiesen AS, UvnasMoberg K. Inﬂuence of oxytocin or epidural analgesia on
personality proﬁle in breastfeeding women: a comparative
study. Arch Womens Ment Health. 2008;11:335—45.
22. Leng G, Meddle SL, Douglas AJ. Oxytocin and the maternal
brain. Curr Opin Pharmacol. 2008;8:731—4.
23. Jonas K, Johansson LM, Nissen E, Ejdeback M, Ransjo-Arvidson
AB, Uvnas-Moberg K. Effects of intrapartum oxytocin administration and epidural analgesia on the concentration of plasma
oxytocin and prolactin, in response to suckling during the
second day postpartum. Breastfeed Med. 2009;4:71—82.
24. Malek A, Blann E, Mattison DR. Human placental transport of
oxytocin. J Matern Fetal Med. 1996;5:245—55.
25. Banks WA, Kastin AJ. Bidirectional passage of peptides across
the blood-brain barrier. Prog Brain Res. 1992;91:139—48.
26. Wahl RU. Could oxytocin administration during labor contribute
to autism and related behavioral disorders? − A look at the
literature. Med Hypotheses. 2004;63:456—60.
27. Colson SD, Meek JH, Hawdon JM. Optimal positions for the
release of primitive neonatal reﬂexes stimulating breastfeeding. Early Hum Dev. 2008;84:441—9.
28. McDonald ME, Paul JF. Timing of increased autistic disorder
cumulative incidence. Environ Sci Technol. 2010;44:2112—8.
29. Glasson EJ, Bower C, Petterson B, De Klerk N, Chaney G, Hallmayer JF. Perinatal factors and the development of autism: a
population study. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:618—27.
30. Bilder D, Pinborough-Zimmerman J, Miller J, McMahon W. Prenatal, perinatal, and neonatal factors associated with autism
spectrum disorders. Pediatrics. 2009;123:1293—300.
31. Kolevzon A, Gross R, Reichenberg A. Prenatal and perinatal risk
factors for autism: a review and integration of ﬁndings. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2007;161:326—33.
32. Ebstein RP, Israel S, Lerer E, Uzefovsky F, Shalev I, Gritsenko I,
et al. Arginine vasopressin and oxytocin modulate human social
behavior. Ann N Y Acad Sci. 2009;1167:87—102.
33. Gregory SG, Connelly JJ, Towers AJ, Johnson J, Biscocho D,
Markunas CA, et al. Genomic and epigenetic evidence for oxytocin receptor deﬁciency in autism. BMC Med. 2009;7:62.
34. Bartz JA, Hollander E. Oxytocin and experimental therapeutics in autism spectrum disorders. Prog Brain Res.
2008;170:451—62.
35. Guastella AJ, Einfeld SL, Gray KM, Rinehart NJ, Tonge BJ,
Lambert TJ, et al. Intranasal Oxytocin Improves Emotion
Recognition for Youth with Autism Spectrum Disorders. Biol
Psychiatry. 2010;67:692—4.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):42—52
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REVISIÓN
Eﬁcacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con
el tratamiento electroconvulsivo
Francisco Javier Sanz-Fuentenebro a,∗ , Ignacio Vidal Navarro b ,
Daniel Ballesteros Sanz a y Ernesto Verdura Vizcaíno a
a
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
Servicio de Psiquiatría, Hospital de Getafe, Madrid, España
Recibido el 23 de septiembre de 2010; aceptado el 13 de diciembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Tratamiento
electroconvulsivo;
Psicofármacos
∗
Resumen
Introducción: La aplicación simultánea de tratamiento electroconvulsivo (TEC) y psicofármacos
se sustenta en datos escasos. A pesar de ello, y de la actitud restrictiva de las guías y consensos,
es de un uso generalizado en la práctica clínica.
Método: Se revisan los resultados de búsqueda sobre el tema en MEDLINE, PsychINFO, EMBASE y
Cochrane, así como las principales guías sobre el tema y se analizan por grupos farmacológicos.
Resultados: Salvo cierta reserva respecto a los inhibidores de la monoamino oxidasa clásicos, los
antidepresivos resultan seguros y eﬁcaces potenciadores del TEC. Resulta deseable la retirada
de las benzodiacepinas siempre que sea clínicamente viable antes del curso de TEC, por riesgo
de interferencia en la estimulación; si no es posible, habrá que emplear la técnica apropiada
que asegure estímulos eﬁcaces. Es recomendable interrumpir o reducir la dosis de litio previo
al TEC a partir de un análisis coste-beneﬁcio del riesgo de recaída; en caso de mantenerse,
se ajustarán valores menores y técnica minimizadora de efectos cognitivos. La combinación
con antipsicóticos «clásicos» y «atípicos» potencia los efectos clínicos positivos y el riesgo de
uso combinado es bajo. Los datos más positivos se recogen con clozapina y TEC en psicosis
resistente, con escasa presencia de efectos derivados del descenso del umbral de convulsión
por clozapina, e importante efecto de potenciación, aunque de duración limitada.
Conclusiones: Aunque es preciso individualizar rigurosamente las situaciones en función de fármacos, paciente y técnica de TEC, y necesario desarrollar ensayos metodológicamente cuidados
que ofrezcan datos ﬁrmes, el uso conjunto de TEC y psicofármacos presenta en general un nivel
de riesgo asumible y datos de eﬁcacia por potenciación esperanzadores.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F.J. Sanz-Fuentenebro).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.12.001
Eﬁcacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
KEYWORDS
Electroconvulsive
therapy;
Psychotropic drugs
43
Effectiveness and risks of combining antipsychotic drugs with electroconvulsive
treatment
Abstract
Introduction: The simultaneous application of electroconvulsive therapy (ECT) and psychotropic drugs is based on sparse data. Despite this, and the restrictive approach of the Guidelines
and Consensus is widespread in the usual care, it is widely practiced in routine clinical.
Method: We reviewed the results of search on the topic in MEDLINE, PsychINFO, EMBASE and
Cochrane, and the main guidelines on the subject and analyzed for drug groups.
Results: Except some reservation with regard to classical MAOIs, antidepressants are safe
and effective enhancers of the TEC. It is desirable to discontinuation of BZD whenever clinically possible before the course of ECT for risk of interference, if not possible
will have to use proper technique to ensure effective incentives. It is advisable to stop
or reduce the dose of lithium prior to ECT based on a cost-beneﬁt analysis of the risk
of relapse, if maintained will be adjusted lower levels and cognitive effects minimizing
techniques. The combination with ‘‘classic’’ and ‘‘atypical’’ antipsychotics power positive clinical effects and the risk of combined use is low. The positive data are collected
with clozapine and ECT-resistant psychosis, with little presence of effects of the decrease
of seizure threshold by clozapine, and important effect of empowerment, but of limited
duration.
Conclusions: Although it is strictly necessary to identify situations in terms of drugs, patient
and ECT technique, and care necessary to develop tests that provide methodologically sound
data, the combined use of ECT and psychotropic drugs in general presents an acceptable risk
level and efﬁcacy data by encouraging empowerment.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Resultados
En un contexto como el actual, en que el interés por el tratamiento electroconvulsivo (TEC) parece renovarse, resulta
llamativo que fuera de los circuitos más especíﬁcamente
dedicados al tema se aborde tan poco una situación frecuente en la clínica: el empleo simultáneo o próximo en el
tiempo de TEC y psicofármacos.
Los criterios publicados por las sociedades cientíﬁcas,
basados esencialmente en consensos de expertos, series de
casos, y sólo excepcionalmente en ensayos controlados1 ,
suelen ser conservadores.
Sin embargo, la experiencia de los clínicos interesados apunta más en la línea de las escasas y generalmente
poco actualizadas revisiones del tema: hay un riesgo bajo
e incluso frecuente potenciación con el empleo simultáneo
de ambos recursos, tanto en situaciones urgentes por inevitable solapamiento, como en tratamiento agudo de casos
resistentes a monoterapia o durante el TEC de mantenimiento.
Nos proponemos una revisión actualizada —–incluidos los
escasos datos disponibles sobre las últimas generaciones de
antidepresivos y antipsicóticos—–, de un tema que consideramos de utilidad en la actividad clínica habitual.
Antidepresivos
Metodología
Se han revisado de modo exhaustivo los resultados de
búsqueda sobre el tema en MEDLINE, PsychINFO, EMBASE
y Cochrane así como las principales guías sobre el
tema1—5 .
La actitud respecto a la combinación de TEC y antidepresivos es un buen ejemplo de esa quizá excesiva cautela a
la que aludíamos. Numerosos autores presentan datos de
riesgo bajo y posible potenciación del efecto antidepresivo con la suma de tratamientos, que estaría justiﬁcada,
al menos en situaciones de resistencia y en solapamiento
al ﬁnal de una tanda de TEC6 . Welch7 mantiene que
resulta adecuado tanto el descenso paulatino de dosis
de antidepresivo, como la combinación buscando potenciación, y sólo habría que evitar la supresión brusca del
fármaco.
Sin embargo, encontramos que, en general, sigue primando el criterio contrario al uso conjunto de ambos
tratamientos, tanto en prudentes revisiones como la de Pritchett et al8 de 1993 y Klapheke9 en 1997, como en referentes
básicos como el propio Abrams en su texto de 200210 .
Respecto a las guías y consensos, el Consenso Español
sobre TEC de 1999 recomienda no suspender tratamientos
con tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) ya instaurados, e individualizar la decisión
en el caso de los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
clásicos5 . La guía NICE de abril 20032 recoge que la combinación de TEC con farmacoterapia no demostró ser superior
al TEC solo, aunque la duración de los ensayos utilizados fue
insuﬁciente. Comparado con el placebo, la continuación con
tricíclicos y/o litio reduce la tasa de recaídas en personas
que habían respondido al TEC.
44
La Guía de 2005 del Royal College británico1 concluye que
la falta de grandes ensayos o medidas de resultado comunes
entre los estudios limita la interpretación de la disposición
pruebas. Los datos disponibles indican que la respuesta terapéutica al TEC puede ser ampliada por los antidepresivos, el
litio y pindolol sin grandes riesgos para los pacientes, y que
hay una clara necesidad de ensayos clínicos aleatorizados
sobre intervenciones farmacológicas administradas durante
un ciclo de TEC.
Al revisar el tema por grupos farmacológicos, la bibliografía de la década de 1960 sobre tricíclicos suele ser
metodológicamente discutible. Por lo general se trata de
casos aislados con datos contradictorios sobre el probable
beneﬁcio del uso conjunto, que reﬁeren escasas interacciones problemáticas11 .
De esos primeros trabajos, cabe destacar el de Seager y
Bird12 en 1962 que, en un trabajo aleatorizado, doble ciego,
con una muestra de 43 pacientes, no encuentran respuesta
diferente en la fase aguda con la suma de imipramina y TEC
frente a TEC más placebo.
Ya en 1989, Nelson y Benjamín13 comparan TEC sólo
frente a TEC con dosis bajas o altas de tricíclicos y encuentran una mejoría mayor y un número menor de sesiones
precisas en los casos de tratamiento combinado, además
de observar escasos efectos secundarios. Sin embargo, más
recientemente Mayur et al14 no encontraron diferencias signiﬁcativas en términos de velocidad de respuesta al TEC en
pacientes con o sin discontinuación de antidepresivos tricíclicos, aunque el grupo tratado con antidepresivos tuvieron
mayores efectos secundarios anticolinérgicos.
Respecto a las posibles interacciones de los tricíclicos y
los tetracíclicos con la situación anestésica, hemos encontrado un goteo de casos que reﬁeren variadas alteraciones
del ritmo cardíaco —–aunque hay que recordar el empleo
frecuente de medicación concomitante y edad avanzada
de los pacientes—–, así como posibles alteraciones debidas
al cese brusco del psicofármaco, etc.15 . Por el contrario,
Glassman16 describe en 1987 cierto efecto antiarrítmico protector durante el TEC tras el uso mantenido de ADTicíclicos.
Globalmente, los posibles riesgos cardiovasculares de
anestesiar a pacientes en tratamiento con tricíclicos son
considerados por Selvin17 en 1987 como bajos cuando se
trata de tratamientos crónicos, y como moderados cuando
los antidepresivos se instauraron en el mes previo al TEC, en
concreto respecto a aparición de arritmias.
La posible prolongación del tiempo de convulsión por el
uso simultáneo de TEC y antidepresivos es otro tema particularmente polémico. No se describe con tricíclicos, a pesar
del conocido efecto de disminución del umbral que tienen en
general. Con trazodona es una interacción que se encuentra
a menudo, aunque en casos con medicación concomitante
confusa o compleja18—20 . También se ha referido este efecto
con bupropión21,22 .
Respecto a los IMAO clásicos, ha existido un consenso
generalizado de no uso junto al TEC por los riesgos de interacción con la anestesia10 , y tradicionalmente se han descrito
casos de hipertensión e hipotensión, ﬁebre, hiperreﬂexia,
convulsiones y hepatotoxicidad. Sin embargo, El-Ganzouri et
al23 en 1985 con un estudio prospectivo amplio de anestesia
con IMAO es menos pesimista, de hecho encuentra que, salvo
un cierto aumento de presión arterial y frecuencia cardíaca,
no hay serios problemas, y concluye que no es imprescindible
F.J. Sanz-Fuentenebro et al
suspenderlos. A considerar que se trata de pacientes en tratamiento crónico con IMAO, y en tratamiento recientes la
respuesta podría diferir.
Tampoco Monaco y Delaplaine24 en 1964 encuentran complicaciones en un ensayo doble ciego con 26 pacientes en
tratamiento con 10 mg de tranilcipromina, y las revisiones
de Freese25 en 1985, Welch7 en 1995 y Remick et al26 en
1987 apoyan también esta opinión de riesgo bajo. La American Psychological Association (APA)4 , aunque mantiene a los
IMAO en el apartado de «medicaciones que suelen reducirse
o suprimirse», considera la combinación segura observando
ciertas precauciones.
No obstante, globalmente se sigue propugnando
prudencia9,15 . Desde luego muy pocos datos apoyan la
aislada opinión de Muller y Nardil27 en 1961 respecto
a que la suma de IMAO con TEC pueda resultar en una
potenciación de eﬁcacia tal, que permita asumir el riesgo
de la anestesia. No obstante, en situaciones de necesidad
es posible saltarse las dos rigurosas semanas de lavado con
ciertas precauciones9 .
Pero va a ser con los ISRS donde la polémica resulta más
enconada. Los primeros datos sobre convulsiones prolongadas con ISRS se reﬁeren lógicamente a ﬂuoxetina. En 1991
se habían descrito 3 casos15 , ninguno de ellos grave, y pocos
proporcionalmente, dado el uso masivo de este fármaco,
pero que provocan numerosas réplicas y trabajos prospectivos buscando aclarar la seguridad del empleo combinado.
En conjunto, los trabajos que conﬁrman algún nivel de
riesgo con la combinación ISRS y TEC resultan minoritarios.
Con ﬂuoxetina tan sólo en situaciones de mantenimiento con
TEC, se propugna evitar la suma, aunque más por el posible
riesgo de interacción con los niveles de anestésicos que por
acción en los parámetros de la convulsión32 .
Respecto a paroxetina, Curran33 en 1995 comunica un
ensayo que compara a 7 pacientes que reciben paroxetina
entre 20 y 50 mg más TEC bilateral, con 7 controles en tratamiento con tricíclicos y TEC. Las convulsiones del primer
grupo duraron una media de 38,4 segundos, frente a los 23,4
segundos del segundo grupo. No reﬁeren otros efectos de
interés.
Folkerts34 en 1995 comunica un caso de convulsiones
espontáneas al inducir anestesia con metohexital antes del
estímulo, en una paciente en tratamiento con 40 mg de paroxetina y, aunque no encuentra datos para asociarlo y existen
precedentes de crisis espontáneas con metohexital, propone
prudencia en general con la asociación de ISRS y TEC.
En 1996, la revisión de Serfaty et al35 presenta que los
ISRS (en concreto estudia 30 casos con ﬂuoxetina, 12 paroxetina, 1 sertralina) prolongan claramente las convulsiones
(dentro de límites normales), en comparación con otros psicofármacos aplicados a su muestra.
Los resultados que descartan riesgo en la suma de TEC
e ISRS son numerosos. Así, Kellner y Bruno28 comunican en
1989 dos casos de pacientes que presentan valores plasmáticos de ﬂuoxetina en rango terapéutico, y no presentan
efectos adversos al recibir TEC. También Harsch y Haddox29
en 1990 reﬁeren un caso sin modiﬁcación de los parámetros
de la convulsión. Gutierrez-Esteinor y Pope30 en 1989 publican un sólido trabajo en el que 12 pacientes reciben TEC y
ﬂuoxetina a dosis entre 20 y 140 mg, y 25 controles sólo el
TEC, sin encontrar en los tiempos de convulsión diferencias
signiﬁcativas. Describe de hecho cierta tendencia a menores
Eﬁcacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
tiempos de convulsión en el grupo de altas dosis de ﬂuoxetina. Zis31 en 1992 también publica un estudio prospectivo
de 7 pacientes con depresión que reciben placebo o ﬂuoxetina antes del tercer o cuarto TEC, sin diferencias en la
duración de las convulsiones.
En un trabajo metodológicamente complejo de 1996,
Lauritzen et al36 comparan respuesta precoz y recaídas en
87 pacientes con depresión tras TEC con 30 mg de paroxetina, 150 de imipramina o placebo. La respuesta precoz es
mejor con imipramina, pero las recaídas son mucho menores si el mantenimiento es con paroxetina. No se presentaron
efectos problemáticos en ningún caso.
En conjunto, podemos resumir que, aunque hay datos que
orientan a cierta prolongación del tiempo de convulsión con
la suma de TEC e ISRS, se describen incrementos no problemáticos, por lo que, en general, se propugna mantener
los ISRS durante el TEC si son clínicamente precisos por el
bajo riesgo clínico existente7 . Hay que considerar además
el posible empeoramiento depresivo al suprimir de forma
precipitada los antidepresivos previamente al TEC37 .
Finalmente, y respecto a los últimos en nuestro mercado, Farah38 comunica en 1997 combinación de TEC con
mirtazapina. Aunque se trata de únicamente dos casos, tan
sólo un total de 7 tratamientos y uno de los pacientes está
seriamente polimedicado, el resultado fue satisfactorio, sin
complicaciones atribuibles a la interacción. Con escitalopram, Masdrakis39 en 2008 comunica tres casos a dosis de
20 mg sin complicaciones.
Los datos sobre venlafaxina son interesantes. Por un
lado, respecto a los riesgos de la suma, se recogen datos
consistentes de alteraciones cardíacas en pacientes con
dosis variables de venlafaxina, especialmente en rango
elevado40—44 . Sin embargo Farah y Colenda40 en 1995 reﬁeren
la aplicación de la combinación en dos casos de depresión
resistente a tricíclicos, ﬂuoxetina y litio, dos ancianos de 67
y 72 años. La respuesta clínica fue parcial, pero la tolerancia
fue excelente. Bernardo et al41 no encontraron diferencias
en cuanto al número de sesiones de TEC, la duración de
la convulsión media y el aumento promedio de la presión
arterial después del TEC, en estudio con venlafaxina comparada con imipramina y clorimipramina, y concluyeron que
es seguro el uso concomitante de venlafaxina con el TEC.
Sobre eﬁcacia con la potenciación, en un muy interesante, reciente y bien estructurado trabajo, Sackeim et al45
en 2009 encontraron que la combinación de TEC más nortriptilina es más eﬁcaz que la combinación con placebo. El
trabajo recoge un efecto similar con la combinación de venlafaxina y TEC, aunque de una magnitud algo inferior que
con nortriptilina. No encontró un aumento importante de
efectos adversos, aunque para venlafaxina se describe un
posible empeoramiento de la amnesia retrógrada, que sin
embargo mejora con nortriptilina.
Finalmente, respecto a TEC con bupropión, Conway y
Nelson22 en 2001 comunican un caso de convulsiones prolongadas, si bien se trataba de un paciente medicado además
con litio y venlafaxina.
En conjunto, salvo con los IMAO clásicos, de uso escaso
en nuestro medio, y que resultan mayoritariamente cuestionados, la respuesta al TEC puede potenciarse con los
antidepresivos, especialmente con tricíclicos. Respecto a
interacción en técnica o efectos secundarios aumentados, se
encuentra un bajo nivel de riesgo cardiovascular y cognitivo
45
al usar tricíclicos, y escaso de prolongación de convulsiones con ISRS. También venlafaxina (a dosis no elevadas)
y mirtazapina parecen resultar eﬁcaces y razonablemente
potenciadores seguros. Como siempre, la decisión de combinar TEC con antidepresivos, y el momento de iniciarlo,
deberá individualizarse en función de la clínica y situación
médica del paciente, e incluso de la capacidad técnica del
medio en que se administra.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas tienen un efecto anticonvulsivante, por
lo que tradicionalmente se ha planteado que pueden interferir en la duración de las convulsiones provocadas por el
TEC, e incluso en la eﬁcacia misma de la técnica15 .
En esta línea, el Consenso Español sobre TEC de 1999
recomienda evitar su uso durante el TEC, salvo si se
toman de forma crónica5 . Los criterios de la APA indican que sólo deberían emplearse conjuntamente si resulta
imprescindible3,4 , en cuyo caso se indica que son preferibles
como ansiolíticos las de vida media corta sin metabolitos
tipo loracepam46 , y como hipnóticos los ultracortos en la
línea del triazolam47 . Las recomendaciones de la APA 2001
indican una disminución o interrupción de benzodiacepinas
siempre que sea clínicamente posible, antes del curso de
TEC4 .
La mayor parte de los estudios que hemos revisado
apoyan esta práctica. Así, Stromgren48 compara a 23 pacientes que reciben benzodiacepinas como hipnóticos o como
ansiolíticos con 20 controles, empleando TEC unilateral,
y encuentra en aquellos una clara diferencia con menor
duración de las convulsiones, mayor número de sesiones
necesarias para obtener mejoría y más sesiones ineﬁcaces,
recomendando que se evite el uso conjunto. Los resultados
de D’Elia et al49 en 1983, y Ottosson50 o Standish-Barry et
al51 en 1985 son muy parecidos.
Pettinati et al52 en 1990 comparan a 34 pacientes en
tratamiento con benzodiacepinas más TEC y 14 controles
sin fármacos. Se observa una clara relación de convulsiones
ineﬁcaces y menor mejoría depresiva con el uso de benzodiacepinas en los casos en que se aplicó TEC unilateral,
aunque no cuando se utilizaba localización bilateral. El trabajo ha tenido una repercusión notable a pesar de ciertas
limitaciones metodológicas, como el escaso número de TEC
bilaterales o la no determinación del umbral11 .
Klapheke9 en 1997 concluye que las benzodiacepinas elevan el umbral, disminuyen la duración de las convulsiones y
la eﬁcacia del TEC unilateral, aunque indica que hay que ser
conservadores al suprimirlas, empleando quizá como alternativas neurolépticos sedantes si es preciso.
El único caso que hemos encontrado en el que se indique
un efecto clínico potenciado del TEC con las benzodiacepinas es el de Petrides et al53 de 1997, pero se reﬁere a 5 casos
de catatonía tratada con TEC y loracepam, no a cuadros
afectivos como la mayor parte de los trabajos.
A pesar de todo lo referido, el uso combinado sigue siendo
práctica común en la clínica diaria, pues resulta arriesgado
suspender de forma brusca las benzodiacepinas por el riesgo
de rebotes ansiosos e incluso abstinencia, y es problemático
posponer el TEC hasta al menos descender dosis de ellas11 .
En esta situación, ante el riesgo de que las benzodiacepinas
46
supongan menor eﬁcacia del TEC, se plantea que es preferible suprimirlas, y si no es posible se recomienda emplear
estimulación bilateral y cargas claramente supraumbral46 .
En conjunto, parece preferible una disminución o cese
de benzodiacepinas, siempre que sea clínicamente posible
antes del curso de TEC. Si no es posible habrá que ajustar
la técnica para asegurar convulsiones eﬁcaces minimizando
efectos secundarios.
F.J. Sanz-Fuentenebro et al
recurrente, la discontinuación de litio puede ser desaconsejable, así que la decisión de continuar con el litio debe
hacerse caso a caso, valorando los riesgos de neurotoxicidad
contra los riesgos de recaída afectiva si la medicación se suspende. En caso de necesidad, podría aplicarse suspendiendo
las últimas tomas para disminuir niveles, y empleando técnica de TEC que minimice el riesgo de efectos cognitivos63 .
Anticomiciales
Litio
La bibliografía en torno al uso de litio durante el TEC sigue
siendo contradictoria. La mayor parte de los casos de interacción comunicados alude a situaciones de delirio o al riesgo
de prolongación del efecto de los bloqueadores neuromusculares durante la anestesia. Se recogen desde informes de
neurotoxicidad franca, como los asociados a una prolongada
actividad convulsiva54 , a autores que han documentado la
seguridad y los efectos beneﬁciosos de continuar el litio
durante el TEC55—57 .
En 1980 Small et al58 presentan 25 casos de TEC simultáneo al empleo de litio, frente a 25 TEC controles. Con la
suma de tratamientos encuentra peores medidas de memoria, más confusión y alteraciones neurológicas atípicas. En
1990 vuelve a revisar el tema y a concluir que hay que evitarlo en lo posible, aunque en situaciones de emergencia
puede aplicarse con un seguimiento riguroso de efectos59 .
En 1990 Penney et al60 estudian 27 casos de uso concomitante de litio y TEC, 49 casos que lo suspenden 24 horas
antes del TEC o que lo reinician 48 horas tras las sesiones, y
100 TEC sin litio. Tan sólo encuentran mayor confusión, sin
otros riesgos mayores, y proponen precaución, aunque no
lo consideran completamente contraindicado. Sin embargo,
más recientemente, Dolenc y Rasmussen61 en 2005 describen a 12 pacientes en los que la combinación de litio y TEC
fue segura.
El mecanismo de la interacción no está claro. Se propone
que el riesgo de delirio se debe al paso masivo de litio al
espacio intracelular por la apertura de los canales de sodio
por la convulsión62 . Asimismo, se han implicado mecanismos
colinérgicos, descenso del umbral con aumento de las convulsiones, y especialmente aumento de la permeabilidad de
la BHE al paso de litio, aunque los trabajos muestran que
los valores intracerebrales no aumentan realmente, ni los
plasmáticos descienden14 .
En conjunto, a pesar de que revisiones optimistas, como
la de Rudofer et al63 en 1987, que analiza especialmente
las interacciones farmacocinéticas del litio con el TEC, sólo
encuentran casos puntuales de potenciación de anestesia y
bloqueadores neuromusculares, la Conferencia de Consenso
sobre TEC de 198571 recomienda también que se evite, al
igual que Abrams en su texto de 2002, aunque admite que no
hay pruebas ﬁrmes que contraindiquen esta combinación10 .
En conjunto, podemos destacar que el Consenso Español
sobre TEC de 1999 no considera contraindicado su uso concomitante con TEC, con ciertas precauciones respecto al
estímulo y el seguimiento de la función cognitiva5 . La APA
en 20014 advierte del riesgo de delirio con la combinación
e indica interrumpir o reducir la dosis de litio previo al TEC
basado en análisis coste-beneﬁcio del riesgo de recaída afectiva. Para los pacientes con un trastorno afectivo grave y
Por deﬁnición los anticomiciales disminuyen el inicio, la
proliferación y la duración de las crisis epilépticas7 . Se ha
establecido cierto consenso sobre la interferencia de los
anticomiciales en la duración de las convulsiones del TEC64 ,
o el aumento de efectos cognitivos, que en su conjunto afectan a la respuesta clínica65 .
Algunos autores (entre ellos la propia APA en 2001)4
propugnan disminuir dosis; otros sólo si se observa que
hay interferencia para obtener convulsiones suﬁcientes7 .
Para mantener adecuadas convulsiones, además de ajustar dosis de anticomicial, se puede aumentar la energía
administrada10 o disminuir el umbral de convulsión con
hiperventilación66 . Sin embargo, hay controversia al respecto. La APA en 20014 plantea que la «convulsión
adecuada» no está bien deﬁnida, y recomienda evitar los
efectos negativos de los anticonvulsivantes en el umbral
(siempre que éstos estén pautados con una indicación psiquiátrica, por ejemplo, como estabilizadores de ánimo)
y Abrams10 alerta de un aumento del riesgo de estado
epiléptico tras una abrupta discontinuación de antiepilépticos.
Sin embargo, no disponemos de datos obtenidos de ensayos prospectivos, tan sólo revisiones de series de casos.
Así, ya desde 1997, con Zárate et al67 , en su modesta
serie de TEC aplicado junto con valproico y con carbamacepina, se acepta que, en caso de necesidad, la combinación
no resulta especialmente tóxica ni interﬁere signiﬁcativamente en la técnica, salvo la conocida prolongación del
efecto de succinilcolina con carbamacepina64 . También la
revisión de Sienaert y Peuskens68 de 2007 sobre carbamacepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato y valproico
descarta riesgos con la combinación, aunque tampoco se
encuentra potenciación, esperanza que aún se mantiene
abierta recientemente69 . No disponemos de datos claramente diferenciados con distintas sustancias, a señalar
lamotrigina, con dos series que indican buena tolerancia clínica y baja interferencia en la técnica65,70 . Así, en conjunto,
encontramos que los anticomiciales no parecen interferir
signiﬁcativamente en la técnica, ni provocar efectos secundarios importantes, aunque tampoco se demuestra que haya
potenciación de efecto.
Antipsicóticos
La aplicación de TEC en esquizofrenia sigue siendo un tema
discutido. Se asume una eﬁcacia global baja, aunque autores signiﬁcativos72,73 cuestionan esta impresión por basarse
en trabajos antiguos, con muestras heterogéneas de pacientes deteriorados. En general se acepta que los plazos de
respuesta son cortos, pero el efecto, efímero74 . En los últimos años se retoma el TEC como opción en pacientes con
Eﬁcacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
síntomas graves o refractarios, e incluso en primeros episodios psicóticos con resultados prometedores75,76 .
Los criterios de la APA en 20014 indican el TEC en esquizofrenia, si hay catatonía, clínica afectiva, antecedente de
buena respuesta y cuando los síntomas psicóticos tienen un
comienzo abrupto y/o reciente en el episodio presente. Conclusiones similares se encuentran en una revisión Cochrane
de 200577 . Las restrictivas guías NICE no consideran el TEC
como opción en el manejo de la esquizofrenia2 ; no obstante,
la Guía del Royal College de 20041 lo acepta como posibilidad en esquizofrenia resistente, y como primera línea en
catatonía.
A diferencia de los demás grupos de psicofármacos revisados, con los antipsicóticos encontramos un generalizado
consenso de que el riesgo de uso combinado con el TEC es
bajo, e incluso la combinación potencia los efectos clínicos
positivos7 ; revisaremos ambos aspectos sobre antipsicóticos «clásicos» y los denominados «atípicos» (mantenemos
una diferenciación ya insostenible78—80 para clariﬁcar la revisión).
Respecto a posibles riesgos de la combinación con antipsicóticos clásicos, la precaución más general deriva del efecto
de descenso del umbral de convulsión. Nobler y Sackeim46
en 1993 plantean la necesidad de disminuir las dosis de
antipsicóticos durante el TEC para prevenir posibles convulsiones prolongadas, pues parece ser un riesgo que aumenta
con dosis altas. El riesgo parece mayor con fenotiacinas y
reserpina7 , aunque se trata de estudios antiguos y contradictorios. Aunque se recogen algunos datos sobre aumento
de mortalidad y morbilidad con la mezcla de clorpromacina y TEC, Janakiramaiah et al81 en 1982 comparan TEC
y clorpromacina a varias dosis o CPZ sola en 60 pacientes,
y encuentran mayor eﬁcacia con dosis suﬁcientes de CPS
sola, salvo en rapidez de respuesta, pero sin datos sobre
riesgo. En su revisión de 1973 sobre fenotiacinas, Turek82
indica que, aunque en trabajos metodológicamente cuestionables, suele encontrarse riesgo bajo y mayor eﬁcacia
clínica con la combinación.
En cuanto a potenciación del efecto clínico con la suma
de antipsicóticos típicos y TEC, sólo Sarkar et al83 en
1994 presentan datos negativos tras un cuidadoso ensayo
doble ciego y prospectivo con pacientes esquizofrénicos
empleando haloperidol a dosis de 15 mg solo o combinado
con 6 sesiones de TEC bilateral sinusoidal, sin encontrar
diferencias a corto ni medio plazo en la respuesta clínica.
Considerando sólo los artículos más signiﬁcativos, Kong y
Glatter-Gotz84 en 1990 encuentran buena respuesta con bajo
nivel de riesgo en 13 psicóticos resistentes a haloperidol,
zuclopentisol, ﬂufenacina y droperidol solos, a los que se
añade TEC. Chanpattana et al85 en 1999 encuentran que la
combinación de TEC con ﬂupentixol es eﬁcaz en el tratamiento de la esquizofrenia resistente. Estos resultados se
siguen conﬁrmando en otros ensayos del grupo85—88 . Aunque
con un trabajo que sugiere ciertos sesgos metodológicos,
Ravanić et al89 en 2009 concluyen que la combinación de
antipsicóticos y ECT puede utilizarse con seguridad y eﬁcacia en el tratamiento de casos resistentes de esquizofrenia,
e indican que los nuevos fármacos atípicos pueden ser más
convenientes que los antiguos.
Por lo general, hemos estado hablando de esquizofrenia resistente, y resulta preciso extendernos al hablar de
clozapina. Desde la polémica inicial entre nada menos que
47
Meltzer90 y Fink en 1990 —–cuando el segundo plantea al primero si no resultaría más eﬁcaz y menos arriesgado emplear
TEC en esquizofrenia resistente que clozapina, y a pesar de
los temores que podrían suscitar los datos de anormalidades
electroencefalográﬁcas y convulsiones espontáneas dependientes de la dosis en pacientes tratados con clozapina—–,
los estudios sobre combinación de TEC con esta sustancia
son proporcionalmente numerosos y en general, positivos.
Masiar y Johns91 comunicaron en 1991 un caso de convulsiones tardías tras aplicar TEC a un paciente psicótico que
había recibido 800 mg de clozapina hasta 14 días antes del
TEC. Los propios autores son cautos al atribuir las crisis a la
suma de tratamientos, sobre todo teniendo en cuenta que
el paciente también recibía altas dosis de diacepam, y éste
se suspendió de forma inmediata antes del TEC.
Frankenburg et al92 en 1993 revisan 12 casos de uso
combinado en psicosis resistentes, con dosis de clozapina
medias de 550 mg; la respuesta clínica es variable, sin efectos secundarios reseñables. También los 14 casos similares
de Kales et al93 , 2 de Factor et al94 , 7 de Cardwell y Nakai95 ,
4 de Benatov et al96 , 1 de Bathia97 , y 10 de Kho98 en un
correcto ensayo abierto prospectivo de 2004, presentan un
buen porcentaje de respuestas favorables y un solo caso
de taquicardia que persiste tras la TEC. Kupchik99 en 2000
comunica 36 casos de clozapina combinada con TEC, de los
cuales en 5 aparecen arritmias cardíacas (4 taquicardias
sinusales y una taquicardia supraventricular, en un paciente
tratado a su vez con cafeína), por lo que propone que las
arritmias cardíacas pueden ser una contraindicación relativa
para la administración del tratamiento combinado.
En 2006, Havaki-Kontaxaki100 revisa los datos más signiﬁcativos descritos hasta el momento sobre la suma de
clozapina con TEC y encuentra potenciación en el 67-72%
de casos, aunque el efecto positivo sólo se mantuvo a los 4
meses en el 22%; se recogen efectos adversos en el 16% de
casos.
Aunque se trata de una técnica poco utilizada, cuando se
suma cafeína a clozapina con TEC por duración insuﬁciente
de las convulsiones, los datos son contradictorios: Lurie101
comunica un caso de uso combinado con buena respuesta sin
complicaciones, pero Klapheke9 apunta a potenciación de
complicaciones en el ritmo cardíaco, y Bloch et al102 comunican un caso aislado de prolongación de convulsiones con
la asociación.
Respecto al resto de los denominados antipsicóticos atípicos, al emplear risperidona, los datos experimentales con
ratas (comunicados por el laboratorio investigador de la
sustancia) plantean a priori una elevación del umbral de
convulsión103 . En la práctica clínica, Farah et al104 en 1995
comunican 10 casos de TEC bilateral junto con risperidona,
de los que describe a 4 pacientes con cuadros afectivos o
esquizoafectivos que reciben dosis moderadas de risperidona (una media de 6 mg) y TEC de pulso breve unilateral
o bilateral. No encuentran complicaciones y la respuesta,
en casos que eran previamente resistentes a la monoterapia, fue favorable. Muy someramente, Madhusoodanan et
al105 aluden en 1995 a un caso de trastorno bipolar de 79
años, que recibe 2 mg de risperidona junto a TEC, sin efectos problemáticos, aunque tampoco beneﬁcio clínico. En
nuestro medio, Alcántara et al106 han comunicado un caso
de clínica psicótica en un paciente con Parkinson tratado
con L-dopa que recibió 8 sesiones de TEC junto a 1 mg de
48
risperidona, con buena respuesta de la sintomatología y sin
complicaciones.
Más recientemente, algunos autores107 indican que el
aumento de la eﬁcacia de la risperidona y la olanzapina en
combinación con TEC es menor que con otras estrategias de
potenciación farmacológicas.
Respecto a aripiprazol, Masdrakis108 informa en 2008 de
4 casos que avalan la seguridad de su tratamiento concomitante con TEC. Todos los pacientes se beneﬁciaron del
tratamiento y sólo presentaron los efectos cognitivos usuales asociados a la TEC, mínimos y transitorios. Finalmente, al
comparar en esquizofrenia resistente potenciación con TEC
unilateral de olanzapina, risperidona y sulpiride, Ravanić et
al89 recogen un efecto mayor según el orden indicado.
En conjunto, encontramos que con antipsicóticos
«clásicos» hay un consenso generalizado que la combinación potencia los efectos clínicos positivos y que el riesgo
de uso combinado es bajo, esencialmente relacionado con
el descenso del umbral de convulsión. Los datos más positivos se recogen con clozapina y TEC en psicosis resistente,
con escasa presencia de efectos derivados del descenso del
umbral de convulsión por clozapina, e importante efecto
de potenciación, aunque de duración limitada. Con otros
atípicos los datos disponibles son menores, en general no
se describe toxicidad por la suma y sí diversos grados de
potenciación.
Algunos fármacos utilizados en la técnica de
TEC
Cafeína
Como sabemos, la cafeína se emplea como potenciador de
las convulsiones por el efecto competidor de la adenosina
que tienen las metilxantinas7 . Buscamos disminuir umbrales excesivos, o prolongar las crisis en los casos en que
resultan cortas, aunque ambos efectos resultan a veces
independientes109 .
Desde el artículo pionero de Shapira et al110 de 1987, se
han publicado muchos más. En la práctica se utiliza generalmente sal sódica de cafeína intravenosa a dosis entre 500
y 2.000 mg inmediatamente previo al estímulo, con buena
tolerancia cardiovascular y clínica en general, incluso en
poblaciones de riesgo111 .
Sin embargo, en los últimos tiempos, la técnica se cuestiona por varios motivos. Por una parte, se han descrito en
ratas lesiones en hipocampo y estriado112 , quizás atribuibles
a la combinación; por otra, se recoge cierta anulación del
efecto buscado en sucesivas sesiones113 ; pero sobre todo se
critica la utilidad clínica real de su efecto114 y su necesidad con la nueva generación de estimuladores de TEC. Así,
en 1990 Coffey et al115 comparan a doble ciego la potenciación de TEC con cafeína frente al mantenimiento del
tiempo de convulsión a base de ajustar el estímulo, y no
encuentra diferencias en evolución ni en efectos cognitivo
o secundarios, en general.
En 2002, en una revisión sobre agentes proconvulsivantes, Datto et al116 concluyen que la estrategia de modiﬁcar
los agentes anestésicos (el uso de fármacos como etomidato y ketamina, y el uso de hiperventilación) es más
favorable que la del uso de cafeína. Estos resultados son
F.J. Sanz-Fuentenebro et al
también reportados por un ensayo reciente de Bundy117 en
2010.
Teoﬁlina
La teoﬁlina prolonga también las convulsiones inducidas
por TEC, hecho que va a suponer cierto riesgo clínico
asumible118 en caso de combinar ambos tratamientos119,120 ;
pero también una alternativa a la cafeína aún poco explorada cuando buscamos ese efecto de forma deliberada121 .
En 2008 Schak122 concluye que con una adecuada evaluación
pretratamiento y ciertas precauciones durante el procedimiento, puede darse con seguridad TEC a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Flumazenilo
Una alternativa propuesta cuando es preciso aplicar TEC
en pacientes que están utilizando benzodiacepinas es el
«lavado» de benzodiacepinas inmediatamente previo al TEC
con ﬂumazenilo123—125 , si bien aún falta por determinar la
dosis, el momento de aplicación idóneo, e incluso el equilibrio de riesgo de abstinencia11,126 .
Cuando se usa ﬂumazenilo para el lavado de benzodiacepinas, las recomendaciones de la APA de 2001
son administrar una benzodiazepina de acción corta
(p. ej., midazolam) inmediatamente después de la inducción de la convulsión, para prevenir efectos de abstinencia
postictales4 .
Fármacos potenciadores en psicofarmacología
y TEC
L-triptófano
Se ha planteado como posible potenciador del efecto antidepresivo del TEC. D’Elia et al127 en 1977 comunican un
resultado positivo, aunque poco signiﬁcativo clínicamente.
Se ha indicado el riesgo de aumentar las alteraciones
mnésicas128 , por lo que la mayor parte de los autores lo
contraindican7 .
Triiodotironina T3 y TRH
También como potenciador de efecto antidepresivo del TEC
se comunicaron buenos resultados con T3. En concreto,
se describen mejores parámetros de la convulsión, mejoría cognitiva post-TEC y mejoría clínica subjetiva, aunque
quizá no hay datos suﬁcientes para emplearlo de forma
habitual7,129 .
Khan et al130 reﬁeren el empleo de TRH en dosis bajas
(0,5 mg) en pacientes con depresión en tratamiento con TEC,
administrado 5 minutos después de la sesión. En un ensayo
doble ciego se encuentra mejor rendimiento en baterías
neuropsicológicas, lo cual plantea la posibilidad de cierto
efecto de disminución del daño cognitivo, sin modiﬁcación
del tiempo de convulsión131 . En una extensión y reanálisis del
estudio de Papakostas et al132 , se indica que los pacientes
con respuesta de TSH bloqueada con administración de TRH
pueden tener una susceptibilidad mayor a las crisis (medida
Eﬁcacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
por duración de la convulsión), pero los resultados de un
ensayo posterior133 no apoyan el papel de la TRH en la modulación de las crisis, al menos cuando la TRH se administra de
modo exógeno.
Conclusiones
El nivel de riesgo de la suma de psicofármacos al TEC resulta
en general bajo, por lo que la presencia de aquellos no debe
resultar, en general, un nuevo factor que retrase o impida la
práctica de esta técnica. Además, en ocasiones se observa
cierta potenciación del efecto con el uso simultáneo.
Este es el caso de los antidepresivos. Salvo con los IMAO
clásicos, que resultan cuestionados de forma mayoritaria
—–y teniendo en cuenta que los datos disponibles sólo en
parte derivan de trabajos metodológicamente cuidados6 —–,
en general se recoge que la respuesta terapéutica a la TEC
puede ser potenciada por los antidepresivos, especialmente
con tricíclicos. Respecto a interacción en técnica o efectos secundarios aumentados, se encuentra un nivel bajo de
riesgo cardiovascular y cognitivo al usar tricíclicos, y escaso
de prolongación de convulsiones con ISRS. También los más
recientes, como venlafaxina (a dosis no elevadas) y mirtazapina, parecen resultar eﬁcaces y razonablemente seguros
potenciadores.
Parece deseable una disminución o discontinuación de
benzodiacepinas, siempre que sea clínicamente posible
antes del curso de TEC, por riesgo de menor duración de
las convulsiones, mayor número de sesiones necesarias para
obtener mejoría y más sesiones ineﬁcaces. Si no es posible, habrá que ajustar la técnica para asegurar convulsiones
eﬁcaces y disminuir los efectos secundarios.
En conjunto, parece desaconsejable mantener un tratamiento con litio en niveles terapéuticos durante la TEC por
riesgo de neurotoxicidad. Será preciso interrumpir o reducir
la dosis de litio previo a la TEC, a partir de un análisis costebeneﬁcio del riesgo de recaída psicopatológica. En caso de
mantenerse, se ajustarán niveles menores, especialmente
en ancianos, y se empleará técnica de TEC que disminuya el
riesgo de efectos cognitivos.
La indicación de TEC en esquizofrenia es secundaria; en
general, se acepta que los plazos de respuesta son cortos,
pero el efecto, efímero. En los últimos años se retoma el
TEC como opción en pacientes con síntomas graves o refractarios, siempre conjuntamente con antipsicóticos.
Con antipsicóticos clásicos hay un consenso generalizado
que la combinación potencia los efectos clínicos positivos
y que el riesgo de uso combinado es bajo, esencialmente
relacionado con el descenso del umbral de convulsión.
Los datos más numerosos y positivos se recogen con clozapina y TEC en psicosis resistente, con escasa presencia de
efectos derivados del descenso del umbral de convulsión por
clozapina, e importante efecto de potenciación, aunque de
duración limitada. Con otros atípicos los datos disponibles
son menores, en general no se describe toxicidad por la suma
y sí diversos grados de potenciación.
Respecto a otras sustancias, destacaremos el escaso
soporte que mantiene el uso de cafeína en TEC con las
técnicas más actualizadas; la probable necesidad de considerar más a menudo el empleo de bloqueadores beta,
y, tal vez de forma menos sistemática, el de atropina.
49
Potenciaciones como TRH, L-triptófano y T3 están en franco
desuso; los anticomiciales no parecen interferir signiﬁcativamente la técnica, ni provocar efectos secundarios
importantes, aunque tampoco se demuestra que haya potenciación de efecto.
En conjunto, aunque es preciso desarrollar ensayos metodológicamente cuidados que aseguren esta práctica, y la
decisión de combinar TEC con psicofármacos y el momento
de iniciarlo deberá individualizarse en función de la clínica y
la situación médica del paciente —–e incluso de la capacidad
técnica del medio en que se administra—–, consideramos que
el uso conjunto de TEC y psicofármacos presenta en general
un nivel de riesgo asumible y datos de eﬁcacia esperanzadores.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de interés.
Bibliografía
1. Scott A (editor). The ECT Handbook. Second Edition.
The Third Report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT. 2005. Available in:
http://www.rcpsych.ac.uk.
2. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use
of electroconvulsive therapy. Technology Appraisal Guidance
59. London: April 2003.
3. American Psychyatric Association. The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, treaning
and privileging. Washintong DC: American Psychiatric Press;
1990.
4. American Psychyatric Association. The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, treaning
and privileging. Washintong DC: American Psychiatric Press;
2001.
5. Consenso español sobre la TEC Sociedad Española de Psiquiatría. Bernardo M, coordinador. Documento de trabajo
REVISADO el 02.07.99.
6. Loo CK, Kaill A, Paton P, Simpson B. The difﬁcult-to-treat
electroconvulsive therapy patient - Strategies for augmenting
outcomes. J Affect Disord. 2010;124:219—27.
7. Welch CA. Electroconvulsive Therapy. En: Ciraulo DA, Shader
RI, Greenblatt DJ, Creelman W, editors. «Drug interaction in
Psychiatry». Baltimore, USA: Sec EdWilliams & Wilkins; 1995.
8. Pritchett JT, Berstein HG, Kellner CH. Combined ECT and antidepressant drug therapy. Convulsive Ther. 1993;9:256—61.
9. Klapheke MM. Electroconvulsive therapy consultation: an
update. Convulsive Therapy. 1997;13:227—41.
10. Abrams R.Electroconvulsive Therapy. 2nd ed New York:
Oxford University Press; 1992. p. 2002.
11. Kellner CH. Seizure interference by medications: How a big
problem? (editorial). Convulsive Therapy. 1997;13:1—3.
12. Seager CP, Bird RL. Imipramine with electrical treatment in
depression-a controlled trial. J Ment Sci. 1962;108:704.
13. Nelson JP, Benjamin L. Efﬁcacy and safety of combined ECT
and tricyclic antidepressant drugs in the treatment of depressed geriatric patients. Convuls Ther. 1989;5:321—9.
14. Mayur PM, Gangadhar BN, Subbakrishna DK. Discontinuation
ofantidepressant drugs during electroconvulsive therapy: a
controlled study. J Affective Disorders. 2000;58:37—41.
15. Kellner CH, Nixon DW, Bernstein HJ. ECT–drug interactions: a
review. Psychopharmacol Bull. 1991;27:595—609.
16. Glassman AH. Cardiovascular effects of tricyclic antidepressants. En: Meltzer HY, editor. Psychopharmacology: the third
50
generation of progress. New York: Raven Press; 1987. p. 1437.
17. Selvin BL. Electroconvulsive therapy–1987. Anesthesiology.
1987;67:367—85.
18. Hohly EK, Martin RL. Increased seizure duration during
ECT with trazodone administration. Am J Psychiatry.
1986;143:1362.
19. Kaufman K, Finstead B, Kaufman E. Status epilepticus
following electroconvulsive therapy. Mt Sinai J Med.
1986;53:119—22.
20. Lanes T, Ravaris C. Prolonged ECT seizure duration in a patient
taking trazodone. Am J Psychiatry. 1993;150:525.
21. Figiel GS, Jarvis MR. Electroconvulsive therapy in a depressed
patient receiving bupropion (letter). J Clin Psychopharmacol.
1990;10:376.
22. Conway CR, Nelson LA. The Combined Use of Bupropion, Lithium, and Venlafaxine During ECT: A Case of Prolonged Seizure
Activity. J ECT. 2001:17.
23. El-Ganzouri A, Ivankovich AD, Braverman B, Land PC.
Should MAOI be discontinued preoperatively? Anestesiology.
1985;58A:384.
24. Monaco J, Delaplaine R. Tranylcypromine with ECT. Am J Psychiatry. 1964;120:1003.
25. Freese K. Can patients safely undergo electroconvulsive
therapy while receiving monoamine oxidasa inhibitors? Convulsive Ther. 1985;1:190—4.
26. Remick R, Jewesson P, Ford R. Monoamine oxidasa inhibitors in general anesthesia: A reevaluation. Convul Ther.
1987;3:196—203.
27. Muller D. Nardil (phenelzine) as a potentiator of electroconvulsive therapy. J Ment Sci (Br J Psychiatry). 1961;107:994—6.
28. Kellner CH, Bruno RM. Fluoxetine and ECT. Convuls Ther.
1989;5:367—8.
29. Harsch HH, Haddox JD. Electroconvulsive Therapy and ﬂuoxetine. Convul Ther. 1990;6:250—1.
30. Gutierrez-Esteinor R, Pope HG. Does Fluoxetine prolong electrical induced seizures? Convul Ther. 1989;5:344—8.
31. Zis A. Acute adminstration of ﬂuoxetine and the duration of
electrically induced seizures. Convulsive Ther. 1992;8:38—9.
32. Jarvis MR, Goewert AJ, Zorumski CF. Novel antidepressants
and maintenance electroconvulsive therapy, a review. Annal
Clin Psychiatry. 1992;4:275—84.
33. Curran S. Effect of Paroxetine on seizure lenght during
electroconvulsive therapy. Acta Psychiatrica Scand.
1995;92:239—40.
34. Folkerts H. Spontaneous seizure after concurrent use
of Metohexital anesthesia for Electroconvulsive Therapy
and Paroxetine: a case report. J Nerv Ment Disease.
1995;183:115—6.
35. Serfaty MA, Martin LM, Lingham R, Ferrier IN. The effect of
psychotropic medication on seizure duration during bilateral
electroconvulsive therapy: a retrospective study. J Psychopharmacology. 1996;10:303—8.
36. Lauritzen L, Odgaard K, Clemmensen L, Lunde M, Ohrstrom J,
Black C, et al. Relapse prevention by means of paroxetine
in ECT-treated patients with major depression: a comparison
with imipramine and placebo in medium-term continuation
therapy. Acta Psychiatrica Scand. 1996;94:241—51.
37. Hammer M, Huber M. Discontituation of antidepressant medication before ECT. Convulsive Ther. 1996;12:125—6.
38. Farah A. Mirtazapine and ECT combination therapy. Convulsive Ther. 1997;13:116—7.
39. Masdrakis M. The Safety of the Electroconvulsive Therapy and
Escitalopram Combination. J ECT. 2008:24.
40. Farah A, Colenda C. Combination ECT and antidepressant therapy. Am J Geriatric Psychiatry. 1995;3:356—7.
41. Bernardo M, Navarro V, Salva J. Seizure activity and safety in
combined treatment with venlafaxine and ECT: a pilot study.
J ECT. 2000;16:38—42.
F.J. Sanz-Fuentenebro et al
42. Agelink M, Zeit T, Klieser E. Prolonged bradycardia complicates antidepressant treatment with Venlafaxine and ECT. Br J
Psychiatry. 1998;173:441.
43. Gonzalez Pinto A, Gutierrez M, Gonzalez M. Efﬁcacy and
safety of venlafaxine-ECT combination in treatment-resistant
depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2002;14:206—9.
44. Lyons JE, Simon J. Asystole during electroconvulsive therapy
in an elderly woman treated concomitantly with venlafaxine.
Aunt N Z J Psychiatry. 2008;3:255.
45. Sackeim, Dillingham EM, Prudic J, Cooper T, McCall WV, Rosenquist P, et al. Effect of Concomitant Pharmacotherapy on
Electroconvulsive Therapy Outcomes. Arch Gen Psychiatry.
2009;66:729—37.
46. Nobler MS, Sackeim HA. ECT stimulus dosing: relatios to efﬁcacy and adverse effects. En: Coffey CE, editor. The clinical
science of electroconvulsive therapy. Washington: American
Psychiatric Press; 1993. p. 38.
47. Guthrie SK. Triazolam and Diphenhydramine effects on seizure duration in depressed patients receiving ECT. Convulsive
Ther. 1996;12:261—5.
48. Stromgren LS, Dahl J, Fjeldborg N, Thomsen A. Factors
inﬂuencing seizure duration and number of seizuresapplied
in unilateral electroconvulsive therapy. Acta Psychiatr Scand.
1980;62:158—65.
49. D’Elia G, Ottosson JO, Stromgren LS. Present practice of electroconvulsive practice in Scandinavia. Arch Gen Psychiatry.
1983;40:577—81.
50. Ottosson JO. Use and misuse of electroconvulsive thetapy
treatment. Biol Psychiatry. 1985;20:933—46.
51. Standish-Barry HM, Deacon V, Snaith RP. The relationship of
concurrent benzodiazepine administration to seizure duration
in ECT. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:269—71.
52. Pettinati HM, Stephens SM, Willie KM, Robin SE. Evidence of less improvement in depression in patients taking
benzodiacepines during unilateral ECT. Am J Psychiatry.
1990;147:1029—36.
53. Petrides G, Divadeenam KM, Bush G, Francis A. Synergism of
lorazepam and electroconvulsive therapy in the treatment of
catatonia. Biol Psychiatry. 1997;42:375—81.
54. Weiner RD, Whanger AD, Erwin CW. Prolonged confusional
state and EEG seizure activity following concurrent ECT and
lithium use. Am J Psychiatry. 1980;137:1452—3.
55. Coppen A, Abou-Saleh MT, Milln P. Lithium continuation therapy following electroconvulsive therapy. Br J Psychiatry.
1981;139:284—7.
56. Gupta S, Austin R, Devanand DP. Lithium and maintenance
electroconvulsive therapy. J ECT. 1998;14:241—4.
57. Jha AK, Stein GS, Fenwick P. Negative interaction between
lithium and electroconvulsive therapy—–a case-control study.
Br J Psychiatry. 1996;168:241—3.
58. Small JG, Kellams JJ, Milstein V, Small IF. Complications with
electroconvulsive treatment combined with lithium. Biol Psychiatry. 1980;15:103—12.
59. Small JG, Milstein V. Lithium and electroconvulsive therapy.
J Clin Psychopharmacol. 1990;10:346—50.
60. Penney JF, Dinwiddie SH, Zorumski CF, Wetzel RD. Concurrent
and close temporal administration of lithium and ECT. Convul
Ther. 1990;6:139—45.
61. Dolenc TJ, Rasmussen KG. The safety of electroconvulsive
therapy and lithium in combination: a case series and review
of the literature. J ECT. 2005;21:165—70.
62. El-Mallakh RS. Complications of concurrent lithium and electroconvulsive therapy: A review of clinical material and
theoretical considerations. Biol Psychiatry. 1988;23:595—
601.
63. Rudorfer MV, Linnoila M, Potter WZ. Combined lithium and
electroconvulsive therapy: pharmacokinetic pharmacodynamic interaction. Convul Ther. 1987;3:40—5.
Eﬁcacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo
64. Naguib M, Koorn R. Interactions between psychotropics,
anaesthetics and electroconvulsive therapy: implications
for drug choice and patient management. CNS Drugs.
2002;16:229—47.
65. Penland HR, Ostroff RB. Combined use of lamotrigine and
electroconvulsive therapy in bipolar depression: a case series.
J ECT. 2007; 23:38; author reply 38-9.
66. Hsiao J, Evans D. ECT in a depressed patient after craniotomy.
Am J Psychiatry. 1984;141:442—4.
67. Zarate-CA Jr, Tohen M, Baraibar G. Combined valproate or
carbamazepine and electroconvulsive therapy. Ann Clin Psychiatry. 1997;9:19—25.
68. Sienaert P, Peuskens J. Anticonvulsants during electroconvulsive therapy: review and recommendations. J ECT.
2007;23:120—3.
69. Rubner P, Koppi S, Conca A. Frequency of and rationales
for the combined use of electroconvulsive therapy and antiepileptic drugs in Austria and the literature. World J Biol
Psychiatry. 2010;11:919—20.
70. Sienaert P, Roelens Y, Demunter H, Vansteelandt K, Peuskens
J, Van Heeringen C. Concurrent Use of Lamotrigine and Electroconvulsive Therapy. J ECT. 2010 [En prensa].
71. Consensus Developement Conference. Electroconvulsive Therapy. JAMA. 1985;254:2103—8.
72. Fink M, Sackeim H. Convulsive therapy in Schizophrenia? Schizophrenia Bulletin. 1996;22:27—39.
73. Krueger RB, Sackeim HA. Electroconvulsive Therapy ans Schizophrenia. En: Weinberger HS, editor. Schizophrenia. Oxford
England: Blackwell; 1995.
74. Greenhalgh J. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia,
catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Health Technol Assess. 2005;9:1—156, iii—iv.
75. Suzuki K, Awata S, Takano T, Ebina Y, Takamatsu K, Kajiwara T,
et al. Improvement of psychiatric symptoms after electroconvulsive therapy in young adults with intractable ﬁrst-episode
schizophrenia and schizophreniform disorder. Tohoku J Exp
Med. 2006;210:213—20.
76. Ucok A, Cakr S. Electroconvulsive therapy in ﬁrst-episode
schizophrenia. J ECT. 2006;22:38—42.
77. Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD000076.
78. Leucht S, Kissling W, Davis JM. Second-generation antipsychotics for schizophrenia: can we resolve the conﬂict? Psychol
Med. 2009;39:1591—602.
79. Naber D, Lambert M. The CATIE and CUtLASS studies in schizophrenia: results and implications for clinicians. CNS Drugs.
2009;23:649—59.
80. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM.
Second-generation versus ﬁrst-generation antipsychotic drugs
for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet. 2009;373:31—41.
81. Janakiramaiah N, Channavasavanna SM, Warasimha Murty
WS. ECT/Chlorpromazine combitation versus chlorpromazine
alone in acutely schizophrenic patients. Acta Psychiatrica
Scand. 1982;66:464—70.
82. Turek IS. Combined use of ECT and psychotropic drugs:
Antidepressives and antipsychotics. Compr Psychiatry.
1973;14:495—502.
83. Sarkar P, Andrade P, Kapur B, Das P, Sivaramakrishna Y,
Harinar C. An exploratory evaluation of ECT in haloperidoltreated DSM-III schizophreniform disorder. Convulsive Ther.
1994;10:271—8.
84. Kong P, Glatter-Gotz U. Combined electroconvulsive and neuroleptic therapy in schizophrenia refractory to neuroleptics.
Schizophrenia Research. 1990:351—4.
85. Chanpattana W, Chakrabhand ML, Kongsakon R, Techakasem
P, Buppanharun W. Short-term effect of combined ECT and
Neuroleptic therapy in Treatment-Resistant Schizophrenia.
51
J ECT. 1999;15:129—39.
86. Chanpattana W, Andrade C. ECT for treatment-resistant schizophrenia: a response from the Far East to the UK. NICE
Report. J ECT. 2006;22:4—12.
87. Chanpattana W, Chakrabhand ML. Combined ECT and
neuroleptic therapy in treatment-refractory schizophrenia.
Psychiatry Research. 2001;105:107.
88. Chanpattana W, Kramer BA. Acute and maintenance ECT with
ﬂupenthixol in refractory schizophrenia: sustained improvements in psychopathology, quality of life, and social
outcomes. Schizophrenia Research. 2003;63:189—93.
89. Ravanić DB, Pantović MM, Milovanović DR, Dukić-Dejanović
S, Janjić V, Ignjatović DR, et al. Long-term efﬁcacy of electroconvulsive therapy combined with different antipsychotic
drugs in previously resistant schizophrenia. Psychiatr Danub.
2009;21:179—86.
90. Meltzer HY. Clozapine and Electroconvulsive Therapy.
(Réplica). Arch Gen Psychiatry. 1990;47:291.
91. Masiar SJ, Johns CA. ECT following clozapine. Br J Psychiatry.
1991;158:135—6.
92. Frankenburg FR, Suppes T, McLean P. Combined clozapine and electroconvulsive therapy. Convulsive Therapy.
1993;9:176—80.
93. Kales H, Tandon R, Dequardo JR, Maixner D, Jibson M, Becks
L. Combined electroconvulsive therapy and clozapine in schizophrenia. Biological Psychiatry. 1995;37:678.
94. Factor SA, Molha ES, Brown DL. Combined clozapine and
electroconvulsive therapy for the treatment of drug-induced
psychosis in Parkinson disease. J Neuropsychi Clin Neurosciences. 1995;7:304—7.
95. Cardwell B, Nakai B. Seizure activity in combined Clozapine and ECT: a retrospective view. Convulsive Ther.
1995;11:110—3.
96. Benatov R, Sirota P, Megges S. Neuroleptic-resistant schizophrenia treated whit clozapine and ECT. Convulsive Ther.
1996;12:117—21.
97. Bathia SC, Bhatia SK, Gupta S. Concurrent administration
of clozapine and ECT: a successful therapeutic strategy for
a patient with treatment-resistant schizophrenia. J ECT.
1998;14:280—3.
98. Kho KH. Electroconvulsive therapy for the treatment
of clozapine nonresponders suffering from schizophrenia–
an open label study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
2004;254:372—9.
99. Kupchik L. Combined Electroconvulsive-Clozapine Therapy.
Clin Neuropharmacol. 2000;23:1.
100. Havaki-Kontaxaki BJ. Concurrent administration of clozapine
and electroconvulsive therapy in clozapine-resistant schizophrenia. Clin Neuropharmacol. 2006;29:52—6.
101. Lurie SN. Combined use of ECT and Clozapine (Carta). J Clin
Psychiatry. 1996;57:94.
102. Bloch Y, Pollack M, Mor I. Should the administration of ECT
during clozapine therapy be contraindicated? [letter]. Br J
Psychiatry. 1996;169:253—4.
103. Ashton D, Frasen J. Preclinical Research Report, R64766. Janssen Research Products Information Service. April 1993.
104. Farah A, Beale M, Kellner C. Risperidone and ECT combination therapy: a case series. Convulsive Ther. 1995;11:
280—2.
105. Madhusoodanan S, Brenner R, Araujo L, Abaza A. Efﬁcacy
of Risperidone treatment for psychosis associated with schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder, or senile
dementia in 11 geriatric patients: a case series. J Clin Psychiatry. 1995;56:514—8.
106. Alcántara AG, Díaz A, Barcia D. Terapia electroconvulsiva y
Risperidona combinadas en el tratamiento de la psicosis asociada a la Enfermedad de Parkinson. A propósito de un caso.
Anales de Psiquiatría. 1997;13:165—7.
52
107. Tang WK, Ungvari GS. Efﬁcacy of electroconvulsive therapy in
treatment-resistant schizophrenia: a prospective open trial.
Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2003;27:373—9.
108. Masdrakis VG, Oulis P, Zervas IM, Karakatsanis NA, Kouzoupis
AV, Karapoulios E, et al. The Safety of the Electroconvulsive
Therapy-Aripiprazole Combination: Four Case Reports. J ECT.
2008;24:236—8.
109. McCall WV, Shelp FE, Weiner RD, Austin S, Harrill A. Effects of
labetalol on hemodynamics and seizure duration during ECT.
Convul Ther. 1991;7:5—14.
110. Shapira B, Lererb, Gilboa D, Drexler H, Kugelmass S, Calev A.
Facilitation of ECT by caffeine pretreatmen. Am J Psychiatry.
1987;144:1199—202.
111. Kelsey MC, Grossberg GT. Safety and efﬁcacy of caffeineaugmented ECT in elderly depressives: a retrospective study.
J Geriatr Psychiatry Neurol. 1995;8:168—72.
112. Enns M, Peeling J, Sutherland GR. Hippocampal neurons are
damaged by caffeine-augmented electroshock seizures. Biol
Psychiatry. 1996;40:642—7.
113. Francis A, Fochtmann L. Reduced proconvulsant activity of
caffeine in rats after a series of electroconvulsive seizures.
Psychopharmacology Berl. 1995;119:99—104.
114. Petrides G, Fochtmann L, Calev A, Francis A. The efﬁcacy of
caffeine-modiﬁed seizures [letter; comment]. Convuls Ther.
1995;11:144—6.
115. Coffey CE, Figiel GS, Weiner RD, Saunders WB. Caffeine augmentation of ECT. Am J Psychiatry. 1990;147:579—85.
116. Datto C, Rai AK, Ilivicky HJ, Caroff SN. Augmentation of
seizure induction in Electroconvulsive Therapy: A clinical
Reappraisal. J ECT. 2002;18:118—25.
117. Bundy L. Inﬂuence of aenesthetic drugs and concurrent
psychiatric medication of seizure adequacy during electroconvulsive therapy. J Clinical Psychiatry. 2010.
118. Rasmussen KG, Zorumski CF. Electroconvulsive therapy in patients taking theophylline. J Clin Psychiatry.
1993;54:427—31.
119. Peters SG, Wochos ND, Peterson GL. Status epilepticus as a
complication of concurrent electroconvulsive and theophyline therapy. Mayo Clin Proc. 1984;59:568—70.
120. Devanand DP, Decina P, Sackeim HA, Prudic J. Status epilepticus followinc ECT in a patient receiving theophyline. J Clin
Psychopharmacology (Berlin). 1988;8:153.
F.J. Sanz-Fuentenebro et al
121. Vedak CG, Swartz CM, Lewis RK. Overcoming high ECT thereshods in the elderly. In: Paper presented at the 143rd annual
Meeting of the American Psychiatric Association. May 1990.
122. Schak L. The Safety of ECT in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Psychosomatics. 2008:
49—53.
123. Bailine SH, Saffermen A, Vital-Herne J, Berstein S. Flumazenil reversal of benzodiazepine-induced sedation for a patient
with severe pre-ECT anxiety. Convulsive Ther. 1994;10:
65—8.
124. Doering EB, Ball WA. Flumazenil before ECT: outstanding
issues (letter). Anesthesiology. 1995;83:62.
125. Hanania MM. Flumazenil reversal of benzodiacepin sedation
before electroconvulsive therapy (Letter). Anesthesiology.
1995;82:321.
126. Krystal AD, Watts BV, Weiner RD, Moore S, Steffens DC, Lindahl
V. The use of Flumazenil in the anxious and Benzodiazepinedependent ECT patient. J ECT. 1998;14:5—14.
127. D’Elia G, Lehmman J, Raotma H. Evaluation of the combination of tryptophan and ECT in the treatment of depression.
Acta Psychiatr Sacnd. 1977;56:303—18.
128. Bezchlibnyk KZ, Jeffries JJ, Martin BA. Clinical handbook of
psychotropic drugs. Seattle: Hogrefe & Huber; 1997.
129. Stern RA, Nevels CT, Shelhorse ME, Prohaska ML, Pralnge AJ.
«Combined thyroid hormone and ECT treatment». In: Poster presented at the 143rd annual Meeting of the American
Psychiatric Association. May 1990.
130. Khan A, Mirolo MH, Claypoole K, Bhang J, Cox G, Horita A,
et al. Effects of low-dose TRH on cognitive deﬁcits in the ECT
postictal state. Am J Psychiatry. 1994;151:1694—6.
131. Papakostas YG, Markianos M, Pehlivanidis A, Zervas IM, Papadimitriou GN, Stefanis C. Blunted TSH response to TRH
and seizure duration in ECT. Acta Psychiatrika Scandinavica.
1999;99:68—72.
132. Papakostas Y, Markianos M, Pehlivanidis A, Papadimitriou GN,
Zervas IM, Daras M, et al. Effects of thyrotropin-releasing
hormone administration on the electroconvulsive therapy
induced prolactin responses and seizure time. Biol-Psychiatry.
1996;39:444—7.
133. Zervas IM, Papakostas YG, Theodoropoulou MA, Dimitrakopoulos C, Vaidakis N, Daras M. Thyrotropin-Releasing Hormone
Administration Does Not Affect Seizure Threshold During Electroconvulsive Therapy. J ECT. 2003;19:136—8.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):53—65
www.elsevier.es/saludmental
ARTÍCULO ESPECIAL
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y
recuperación
Antonio Ciudad a,∗ , Julio Bobes b , Enric Álvarez c , Luis San d , Diego Novick e e
Inmaculada Gilaberte a
a
Departamento de Investigación Clínica, Lilly S.A., Madrid, España
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud
Mental (CiberSam), Oviedo, Asturias, España
c
Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Centro de Investigación
Biomédica en Red de Salud Mental (CiberSam), Barcelona, España
d
Servicio de Psiquiatría, Hospital San Joan de Déu, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CiberSam),
Barcelona, España
e
Lilly Research Centre, Erl Wood Manor, Sunninghill Road, Windlesham, Surrey GU20 6PH, Reino Unido
b
Recibido el 28 de junio de 2010; aceptado el 30 de diciembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia;
Recuperación
funcional;
Revisión;
Investigación
empírica
∗
Resumen La concepción de la esquizofrenia como una enfermedad incapacitante e indefectiblemente progresiva está en proceso de revisión gracias a las evidencias acumuladas en estudios
de seguimiento a largo plazo. Los avances en el tratamiento, por otro lado, permiten mejorías
funcionales contrastadas en algunos pacientes. Todo ello está provocando un aumento de las
expectativas terapéuticas, orientadas hacia la recuperación funcional. Aunque la formulación
de unos criterios de remisión consensuados y válidos ha sido un paso importante en la deﬁnición
de los objetivos del tratamiento y en la conceptualización de la recuperación, los conceptos
de remisión y recuperación aún se utilizan poco en el contexto de la práctica clínica habitual.
En el presente artículo se incluye una revisión breve de estos conceptos, y se presentan los
resultados de dos estudios observacionales europeos que aportan datos empíricos que permiten
conocer cuál es la situación real de los pacientes ambulatorios con esquizofrenia en términos
de remisión sintomática y, adicionalmente, avanzar en la conceptualización de la recuperación,
lo que contribuye al desarrollo de unos criterios de deﬁnición clínicos y de investigación. Según
estos resultados, la remisión de síntomas es un objetivo terapéutico realista en un número signiﬁcativo de pacientes y presenta una estabilidad considerable en el tiempo; por su parte, las
deﬁniciones de recuperación deben incluir aspectos funcionales y subjetivos. En conclusión, la
remisión es un concepto viable y clínicamente válido, y que favorece notablemente la mejoría
funcional; mientras, el concepto de recuperación aún está en proceso de deﬁnición.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ciudad [email protected] (A. Ciudad).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.12.002
54
A. Ciudad et al
KEYWORDS
Schizophrenia;
Functional recovery;
Review;
Empirical research
Clinical meaningful outcomes in schizophrenia: remission and recovery
Abstract The traditional view of schizophrenia as a disabling and irremediably progressive
disease is being reconsidered because of the evidences arising from long-term follow-up studies.
On the other hand, recent advances of therapies have yielded signiﬁcant functional improvements for some patients. Together, these facts are serving to raise treatment prospects, placing
the focus on functional recovery. Although the availability of a valid set of consensus remission criteria has been an important step toward the deﬁnition of therapeutic objectives and
the conceptualization of recovery, remission and recovery still are rare concepts in the setting of routine clinical practice. The present article includes a brief review of these concepts,
and presents the results from two observational European studies that provide empirical data
about the actual situation of ambulatory patients with schizophrenia in terms of symptomatic
remission, and that help in advancing the conceptualization of recovery, contributing to the
development of clinical and research deﬁnitional criteria. Such results indicate that remission
of symptoms constitutes a realistic therapeutic goal in a number of patients, with a considerable temporal stability; on the other hand, recovery deﬁnitions should include functional and
subjective dimensions. In conclusion, remission is a tenable and clinically valid concept, with
a signiﬁcant contribution to functional improvement. Meanwhile, the recovery construct still
requires substantial development.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Tradicionalmente, los conceptos de remisión y recuperación, entendidos como la desaparición de las manifestaciones de la enfermedad y la rehabilitación sociolaboral de
los pacientes, se han empleado en afecciones crónicas no
psiquiátricas para deﬁnir los objetivos del tratamiento. En
el ámbito de la psiquiatría, la aplicación exitosa de estos
conceptos al tratamiento de los trastornos afectivos y de
ansiedad ha representado un salto cualitativo en su manejo
clínico, y ha estimulado también su aplicación en el área de
los trastornos psicóticos.
Aunque el carácter y el curso de los trastornos psicóticos,
en general, y de la esquizofrenia, en particular, diﬁeren de
los de los trastornos afectivos, en la última década se han
logrado avances sustanciales, tanto en el establecimiento
de la validez del concepto de remisión sintomática, como
en la elaboración de un marco conceptual sobre la recuperación funcional de los pacientes con esquizofrenia. Si a esto
añadimos el desarrollo de nuevos fármacos y modalidades
de servicios psicosociales, podemos entender el optimismo
terapéutico y la actitud más ambiciosa en cuanto a los objetivos del tratamiento de los últimos años. Como es natural,
esto ha concitado sumo interés, no sólo en ámbitos clínicos
y de investigación, sino también ha trascendido al conjunto
de los pacientes y sus familiares, y más allá, al de la administración sanitaria que regula y planiﬁca la asistencia, lo
cual ha propiciado la aparición de intervenciones y modelos orientados a la rehabilitación y la reintegración social y
laboral de estos pacientes.
En este marco se inscriben los estudios Estudio epidemiológico para evaluar la remisión de los síntomas y el
funcionamiento social y laboral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia (ESFERA) y Schizophrenia Outpatients
Health Outcomes (SOHO), realizados en el ámbito europeo,
en los que se investigaron los resultados clínicos de estos
pacientes durante 1 y 3 años, respectivamente. Con este
artículo pretendemos realizar una reﬂexión sobre el empleo
de los conceptos de remisión y recuperación en la deﬁnición de los objetivos terapéuticos de la esquizofrenia, e
ilustrarla con las adaptaciones que se hicieron de éstos y
los resultados obtenidos en los dos estudios recientes que
acabamos de mencionar1—4 , en cuya concepción contribuyeron los autores. Puesto que cada uno de estos dos estudios
aporta información complementaria, en este artículo hemos
querido comentar las consecuencias de sus resultados en
conjunto, lo cual no resultó posible en las publicaciones
separadas que se hicieron de cada uno de ellos.
Perspectiva histórica
Aunque ya el propio Kraepelin observó remisiones espontáneas en algunos pacientes, en su descripción inicial de la
esquizofrenia presentó una enfermedad crónica e indefectiblemente progresiva en la mayoría de los casos5 . Si bien la
deﬁnición posterior del constructo de esquizofrenia preconizado por Bleuler6,7 se hizo desde una perspectiva dinámica
y, ya antes de la aparición de los fármacos antipsicóticos,
se defendía la hipótesis de la heterogeneidad del curso de
esta enfermedad, aquella concepción inicial dominó la nosología de la esquizofrenia durante los primeros dos tercios
del siglo xx8 . Ello tuvo importantes consecuencias prácticas,
que incluyeron la resignación de los clínicos, los pacientes y
las familias ante un deterioro mental y social inevitable, la
estigmatización grave, y la falta de ambición en la deﬁnición
de los objetivos terapéuticos.
Varios estudios epidemiológicos prospectivos de larga
duración realizados durante las pasadas décadas mostraron, por el contrario, que el restablecimiento sintomático y
social es posible en una proporción considerable de pacientes, transcurridas varias décadas desde su hospitalización
inicial9—15 ; si bien estos resultados deben interpretarse
teniendo en cuenta sus limitaciones, debidas a la
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
heterogeneidad de estas investigaciones en cuanto a las
poblaciones estudiadas y los criterios de deﬁnición de resultados empleados. Más recientemente, la maleabilidad del
curso de la esquizofrenia quedó reﬂejada en el modelo de
tres fases recogido en las directrices terapéuticas de la American Psychiatric Association, que contempla la transición de
los pacientes entre las fases agudas y estables, con períodos
de remisión completa o parcial16 .
Las expectativas terapéuticas se han visto reforzadas con
la llegada de los antipsicóticos de segunda generación y la
implantación generalizada de intervenciones psicosociales.
Por todo ello, la remisión mantenida de los síntomas constituye el punto de partida para lograr mejorías funcionales17 .
De este modo, nos encontramos ante un paradigma de tres
resultados terapéuticos jerarquizados18 : a) la respuesta,
entendida como el control de los síntomas y la prevención de
recaídas; b) la remisión, caracterizada por la desaparición
palmaria y mantenida de los signos y síntomas, y c) la recuperación, objetivo que pretende el logro de la autonomía
funcional y social de los pacientes.
Los conceptos de remisión y recuperación en
la esquizofrenia
Antecedentes: criterios de remisión en los
trastornos afectivos y de ansiedad
A imagen de las deﬁniciones empleadas en enfermedades no
psiquiátricas, en las que un estado residual «no mensurable»
de la enfermedad puede permitir la recuperación funcional
del paciente, la remisión en los trastornos afectivos se conceptualizó no como la ausencia total de síntomas depresivos,
sino como la presencia de síntomas de intensidad mínima
capaces, a lo sumo, de producir una interferencia funcional
leve19 . El empleo de estos criterios de remisión resultó ser
válido en posteriores estudios prospectivos, demostrando
su relevancia de criterio frente a los conceptos clásicos
de respuesta clínica y estabilidad, y su valor para establecer un pronóstico20—22 . Este éxito llevó a la realización de
aproximaciones similares para los trastornos de angustia, el
trastorno de ansiedad generalizada y los trastornos de la
conducta alimentaria.
Desarrollo de los criterios de remisión en la
esquizofrenia
El aumento de las expectativas terapéuticas, unido al papel
relevante concedido a la remisión para la deﬁnición de
los resultados terapéuticos en psiquiatría, plantearon la
necesidad de disponer de una deﬁnición estandarizada de
ésta para la esquizofrenia. Con este objetivo, en 2003 se
estableció el Grupo de Trabajo para la Remisión en Esquizofrenia, liderado por Andreasen, que culminó sus actividades
con la publicación en 2005 de unos criterios operativos
basados en la consecución de unos niveles mínimos de
intensidad de síntomas mantenidos en el tiempo23 . Además, esta deﬁnición incorpora un postulado novedoso que
permite la aproximación dimensional a la evaluación clínica de la enfermedad, proponiendo agrupaciones de los
síntomas, en contraste con la aproximación categórica aún
55
vigente en la clasiﬁcación del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM), que implica la agrupación de los pacientes. Las tres dimensiones consideradas
—–negativa, desorganizada-ejecutiva y psicótica—– representan componentes relacionados, aunque diferenciables, en la
presentación clínica de la esquizofrenia; abarcan los criterios diagnósticos, y subrayan el papel central de los síntomas
negativos, afectivos y cognitivos. En la actualidad, esta
última cuestión es una de las novedades en el campo de
la esquizofrenia, debido a la preponderancia que tradicionalmente se concedió a los síntomas psicóticos desde el
constructo de demencia precoz kraepeliniano24 . Al situar a
estos últimos como una dimensión más, resulta posible esperar buenos resultados terapéuticos sin necesidad de lograr
saltos cualitativos en el estado de los pacientes25 , con lo que
así se establece un paralelismo con el concepto de remisión
en los trastornos afectivos en cuanto al continuo de síntomas
con la experiencia vital normal.
Los criterios propuestos de remisión permiten el uso de
cualquiera de las escalas frecuentemente empleadas para la
evaluación de los síntomas de la esquizofrenia: las escalas
para la valoración de los síntomas positivos (SAPS) y negativos (SANS), la escala para la evaluación del síndrome positivo
y negativo (PANSS), o la escala para la valoración psiquiátrica
breve (BPRS). Una selección de ítems en cualquiera de las
tres opciones reﬂeja las tres dimensiones mencionadas, así
como los cinco criterios diagnósticos incluidos en el DSM-IV
(tabla 1). Como la remisión implica una contribución independiente de las tres dimensiones, los criterios requieren
que la puntuación sea leve o inferior (≤ 3 en el caso de la
PANSS o la BPRS o ≤ 2 en el caso de la SAPS-SANS) en todos
los ítems seleccionados simultáneamente. Además, se exige
que este nivel mínimo de síntomas se mantenga al menos
durante 6 meses para la consecución de la remisión23 .
La formulación de los criterios de remisión ha constituido
un hecho de suma importancia, puesto que es en realidad
la primera deﬁnición formal y normalizada de un objetivo
terapéutico en la esquizofrenia. Su publicación supuso un
revulsivo para la investigación clínica, de tal manera que
estudios muy recientes han revelado que esta deﬁnición
operativa de remisión es una medida más rigurosa que la
estabilidad clínica26—30 , que se asocia con mejoras signiﬁcativas funcionales31—33 y cognitivas34 , y que goza de buena
validez predictiva sobre la psicopatología35 .
La validación exitosa de estos criterios de remisión ha
estimulado la incorporación de este concepto a los objetivos
terapéuticos a largo plazo de la esquizofrenia. La remisión
es una meta ambiciosa, pero realista, y puede ayudar a controlar el progreso del proceso terapéutico, lo que a su vez
tiene repercusiones positivas para los pacientes, sus familias
y los clínicos36 . Sin embargo, estos criterios se circunscriben
a tres dimensiones de la psicopatología (negativa, desorganización y positiva), y no contemplan otros componentes de la
enfermedad que son determinantes para un funcionamiento
psicosocial adecuado18 .
Desarrollo conceptual de los criterios de
recuperación en esquizofrenia
También en analogía con el modelo de resultados en dos
fases empleado en los trastornos afectivos y de ansiedad,
56
Tabla 1 Criterios operativos de remisión en esquizofrenia propuestos por el Grupo de Trabajo para la Remisión en Esquizofrenia con su correspondencia y relación con los
constructos previos de las dimensiones ﬁsiopatológicas y los criterios DSM-IV de esquizofrenia
Criterios operativos de remisión
SAPS-SANS
PANSS
BPRS
Dimensión psicopatológica
Criterio DSM-IV
Criterio
Ítem
Criterio
Ítem
Criterio
Ítem
Psicótica (distorsión de
la realidad)
Ideas delirantes
Ideas delirantes
20 (SAPS)
Delirios
P1
G9
8
11
15
G5
Desorganizativa
Negativa (pobreza
psicomotriz)
Alucinaciones
Alucinaciones
7 (SAPS)
Lenguaje desorganizado
Trastorno formal del
pensamiento
Comportamiento
extravagante
Aplanamiento afectivo
34 (SAPS)
25 (SAPS)
Contenido inusual del
pensamiento
Comportamiento
alucinatorio
Desorganización
conceptual
Manierismos y posturas
7 (SANS)
Embotamiento afectivo
N1
Abulia-apatía
Anhedonia/insociabilidad
Alogia
17 (SANS)
22 (SANS)
13 (SANS)
Retraimiento social
N4
Grandiosidad
Suspicacia
Contenido anormal
del pensamiento
Comportamiento
alucinatorio
Desorganización
conceptual
Manierismos y
adopción de posturas
Embotamiento
afectivo
Sin correspondencia
Falta de espontaneidad
N6
Sin correspondencia
Comportamiento catatónico
o gravemente desorganizado
Síntomas negativos
P3
P2
12
4
7
16
Adaptado de Andreasen NC y col.23 , empleando los términos adoptados en la edición española de la cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV-TR) y en las versiones validadas de las escalas para su uso en España. SAPS: escala para la evaluación de los síntomas positivos, SANS: escala para la evaluación de los síntomas
negativos, PANSS: escala para la evaluación de los síntomas positivos y negativos, BPRS: escala para la valoración psiquiátrica breve.
A. Ciudad et al
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
57
Figura 1 Complejo de relaciones entre los síntomas, cognición y funcionalidad en la esquizofrenia. El desarrollo del concepto
de recuperación será posible con la ampliación de los conocimientos sobre la disfunción cognitiva y psicosocial de los pacientes
en relación con los síntomas nucleares de la enfermedad. El conocimiento de los resultados a largo plazo de las intervenciones
terapéuticas sobre estas disfunciones y su relación con los cambios en los patrones y la gravedad de los síntomas es aún escaso. La
relación entre los síntomas psicóticos y negativos, de naturaleza episódica y continua, respectivamente, con los síntomas cognitivos,
también de naturaleza continua, y la repercusión de todos ellos sobre la funcionalidad está aún por discernir. En estas relaciones son
muy importantes, asimismo, los elementos personales subjetivos de los pacientes, que se reﬁeren a estados mentales mal deﬁnidos,
como la esperanza, el crecimiento personal o el ánimo, que plantean, por su parte, cuestiones relevantes que deben ser atendidas,
como el grado en que son precedentes o consecuencias de la recuperación, y la mejor manera de alcanzarlos en cada individuo.
la deﬁnición de remisión excluye los resultados funcionales y cognitivos, y considera que la primera es la base para
la consecución de los segundos. Este principio está guiando
actualmente el desarrollo del concepto de recuperación.
Los estudios disponibles en la bibliografía aportan datos
sobre el aún escaso conocimiento del curso a largo plazo
de los resultados funcionales y psicosociales en pacientes
con esquizofrenia, y de su relación con los cambios en los
patrones y la gravedad de los síntomas17,37 (ver la ﬁgura 1 y
el texto explicativo acompañante).
Los estudios epidemiológicos ya mencionados emplearon
deﬁniciones de recuperación convergentes en un nivel funcional adecuado o normativo, junto con otros aspectos más
variables, como las relaciones sociales o la independencia38 .
Sin embargo, todos ellos adolecieron de una escasa atención
a la capacidad de los pacientes para enfrentar los desafíos de la vida diaria18,39 . Hoy sabemos que esta capacidad
tiene condicionantes internos (síntomas afectivos, déﬁcits
cognitivos) y externos (recursos de reinserción sociolaboral,
etc.) que han de ser tenidos en cuenta e incorporados en las
deﬁniciones de recuperación40 .
Aún carecemos de una traducción adecuada del constructo de recuperación en un concepto mensurable apto
para la investigación clínica37,39 . Las medidas sobre los resultados funcionales disponibles en la actualidad no abarcan
todos los dominios relevantes y sus propiedades psicométricas no están demostradas41 , por lo que es necesario el
desarrollo de nuevas medidas centradas en conductas fácilmente observables, con adecuada validez psicométrica, que
cubran todo el espectro de dominios relevantes, y que sean
sensibles al deterioro funcional de los pacientes con esquizofrenia (y a sus condicionantes antes mencionados)41 . Por
otra parte, debido al impacto biográﬁco y subjetivo de la
esquizofrenia, y a la inﬂuencia que los cambios cognitivos
pueden tener en la experiencia subjetiva de los pacientes,
es asimismo necesario que estas medidas puedan capturar
la inﬂuencia de elementos fenomenológicos subjetivos sobre
los resultados funcionales42 .
Remisión y recuperación en los estudios SOHO
y ESFERA
Diseño y deﬁniciones
Los estudios SOHO y ESFERA, ﬁnanciados por Lilly Clinical
Research Laboratories, se concibieron para evaluar de forma
observacional los resultados clínicos obtenidos en pacientes
ambulatorios con esquizofrenia y relacionarlos con variables sociodemográﬁcas y clínicas. A diferencia del estudio
ESFERA, el protocolo original del estudio SOHO no preveía
la evaluación de la remisión y la recuperación; sin embargo,
debido a la complementariedad de sus diseños (tabla 2), y a
la oportunidad que brindaron para evaluar el desempeño de
los pacientes tratados en la práctica clínica, se propusieron
y aplicaron, a posteriori, deﬁniciones operativas a los datos,
con el ﬁn de obtener resultados empíricos para la evaluación
de estos conceptos. La aplicación de los criterios de remisión
consensuados y las deﬁniciones de recuperación empleadas
se adaptaron a las características de diseño y a los instrumentos empleados en cada estudio (tabla 2). Así, la escala
de impresión clínica global para la esquizofrenia (CGI-SCH),
satisfactoriamente validada frente a la formulación de los
criterios de remisión basados en la PANSS43 , se empleó en
lugar de esta última en el SOHO; y en el estudio ESFERA,
dado el carácter transversal de la primera parte, no se consideró el período mínimo de 6 meses (componente temporal)
de los criterios de remisión. Por otra parte, gracias al largo
seguimiento del estudio SOHO (3 años), se confeccionó una
deﬁnición exhaustiva y estricta de recuperación en la que
se procuró reﬂejar los ingredientes mencionados en el apartado anterior (remisión y funcionamiento adecuado, junto
con el ambicioso requisito de una buena calidad de vida18 )
(tabla 2). En el estudio ESFERA se siguió una aproximación
holística para deﬁnir la recuperación como un nivel óptimo
de funcionamiento psicosocial a partir de la remisión de los
síntomas. Se empleó un punto de corte de > 80 puntos en la
58
Tabla 2
Estudio
SOHO
51
Diseño, objetivos y resultados de interés de los estudios SOHO y ESFERA
Diseño
Objetivos
Concepto y criterios operativos
Frecuencia de remisión/recuperación
• Observacional, prospectivo,
de tres años de seguimiento
• Pacientes ambulatorios con
esquizofrenia en visita de
rutina en la que se modiﬁca o
inicia medicación antipsicótica
• Sobre-muestreo para incluir la
mitad de la muestra en la cohorte de
olanzapina
Principal:
Efectividad relativa de
olanzapina frente a otros
antipsicóticos
Secundarios:
Relacionar los patrones de
uso de antipsicóticos con
resultados de salud
Subanálisis:
Frecuencia y factores
asociados a la remisión
Frecuencia y factores
asociados a la recuperación
Remisión:
Puntuación ≤3 mantenida al menos
durante 6 meses en las siguientes
subescalas de la escala CGI-SCH43 :
CGI-SCH de gravedad global
CGI-SCH de síntomas positivos
CGI-SCH de síntomas negativos
CGI-SCH de función cognitiva
Recuperación:
Mantenimiento de los tres criterios
siguientes durante un periodo mínimo
de 24 meses y hasta la visita ﬁnal del
estudio:
Criterios de remisión (los
mencionados arriba)
Funcionamiento adecuado
(empleo remunerado, estudiante
o amo de casa en activo, vida
independiente y mantener al
menos un contacto social en el
último mes o vivir con una
pareja)
Calidad de vida adecuada
(puntuación en la escala visual
del EuroQoL-5 Dimensiones ≥70)
Remisión:
N = 6516
38,2% durante el primer año
64,6% durante los tres años de
seguimiento
Recuperación:
N = 6642
32,5% criterios de remisión
12,8% funcionamiento adecuado
26,8% calidad de vida adecuada
4,0% recuperación (9,6% entre
los que iniciaron el tratamiento
antipsicótico)
A. Ciudad et al
• Corte transversal seguido de
seguimiento prospectivo de un año de
duración
• Pacientes ambulatorios con
esquizofrenia clínicamente estables
en visita de rutina. Seguimiento sólo
de los pacientes que cumplieron
criterios de remisión en el corte
transversal
Principal:
Frecuencia de remisión
Frecuencia de funcionamiento
adecuado
Secundarios:
Factores asociados a
remisión
Validez del constructo de
remisión
Subanálisis:
Frecuencia y factores
asociados a recuperación
Remisión:
Criterios del Grupo de Trabajo
para la Remisión en
Esquizofrenia23 , sin incluir el
componente temporal: puntuación
≤2 en los siguientes ítems de las
escalas:
7, 20, 25 y 34 de la escala
SAPS53 (véase Tabla 1)
7, 13, 17 y 22 de la escala
SANS54 (véase Tabla 1)
Remisión:
Recuperación:
Cumplimiento de los dos criterios
siguientes en la evaluación ﬁnal del
estudio:
Criterios de remisión (los
mencionados arriba)
Puntuación total de la escala de
Evaluación Global del
Funcionamiento >80
Recuperación:
Momento basal (N = 1010)
10,2% en recuperación (22,8%
dentro del subgrupo en
remisión)
Momento ﬁnal (N = 376a ; 76 se
perdieron)
27,1% dentro del subgrupo en
remisión en el momento basal
Momento basal (N = 1010)
44,8% en remisión
Momento ﬁnal (N = 376a ; 76 se
perdieron)
89,9% de los que estaban en
remisión en el momento basal
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
ESFERA52
CGI-SCH: escala de impresión clínica global para la esquizofrenia, ESFERA: Estudio epidemiológico para evaluar la remisión de los síntomas y el funcionamiento social y laboral en pacientes
ambulatorios con esquizofrenia, SANS: escala para la evaluación de los síntomas negativos, SAPS: escala para la evaluación de los síntomas positivos, SOHO: Schizophrenia Outpatients
Health Outcomes.
a En el estudio ESFERA sólo se siguió a los pacientes que cumplieron los criterios de remisión en la evaluación transversal basal, por lo que las proporciones al ﬁnal del estudio se han
calculado solo dentro de este subgrupo.
59
60
escala de Evaluación Global del Funcionamiento (EGF, tabla
2), siguiendo la noción recientemente propuesta de remisión funcional basada en el logro de valores mínimos en una
combinación de varios dominios funcionales44 .
Resultados de remisión
En el estudio SOHO3 , de los 6.516 pacientes evaluados, más
de un tercio cumplió los criterios de remisión durante el
primer año, cifra que se duplicó durante los 3 años de seguimiento (tabla 2). En la tabla 3 se muestran los factores
asociados a la remisión en análisis de regresión, entre los
que destaca una mayor probabilidad entre los pacientes que
no habían recibido antipsicóticos con anterioridad, los que
presentaban mejor funcionamiento social (pareja estable,
empleo remunerado y contactos sociales), y en aquellos a
los que se prescribió olanzapina al inicio o durante el seguimiento del estudio (tabla 5).
En la evaluación basal del estudio ESFERA2 , 452 de 1.010
pacientes (44,8%) cumplieron el componente de gravedad de
los criterios de remisión en el momento basal. Al cabo de un
año, prácticamente el 90% de estos pacientes seguían cumpliendo los criterios de remisión (tabla 2). Entre los factores
asociados, además de los ya conocidos como el mejor ajuste
premórbido y la buena actitud hacia la medicación, destaca
la inﬂuencia positiva de la mejoría de los síntomas depresivos y de la cognición social durante el año de seguimiento
(tabla 3).
Resultados de recuperación
En el estudio SOHO4 , el 4,0% de 6.642 pacientes evaluados
cumplió los criterios de recuperación previamente deﬁnidos, siendo esta proporción más del doble en un pequeño
grupo de pacientes (10%) que iniciaron el tratamiento antipsicótico en el momento de su inclusión en el estudio (tabla
2). Según el análisis de regresión, los pacientes con buen
estado funcional inicial (buen nivel sociolaboral, residencia
independiente) tuvieron mayor probabilidad de cumplir los
criterios de recuperación durante el estudio. Asimismo, la
probabilidad de recuperación fue mayor en los pacientes con
buena adherencia al tratamiento (tabla 4), y en los que se
prescribió olanzapina, clozapina o amisulpiride (tabla 5).
En el estudio ESFERA1 , de los 1.010 pacientes evaluados
en el estudio transversal, el 10,2% cumplió los criterios de
recuperación (22,8% dentro del subgrupo en remisión), proporción que aumentó al ﬁnal del estudio a un 27,1% (tabla
2). Además de otros factores de buen pronóstico ya conocidos como el ajuste premórbido, la menor duración de la
psicosis no tratada o la buena actitud hacia la medicación
(tabla 4), la mejoría de los síntomas depresivos y de la cognición social durante el seguimiento, se asociaron a una
probabilidad mayor de recuperación al ﬁnal del estudio.
Discusión
De los resultados obtenidos en estos estudios, es de gran
interés que en el estudio ESFERA casi la mitad de una
muestra no seleccionada de pacientes con esquizofrenia
ambulatorios cumplían los criterios de remisión. Por su
parte, en el estudio SOHO, durante el primer año la pro-
A. Ciudad et al
porción fue menor (posiblemente por la incorporación del
componente temporal en los criterios); sin embargo, al ﬁnal
de los 3 años de seguimiento, 2 de cada 3 pacientes habían
alcanzado los criterios de remisión. En su conjunto, estos
resultados muestran que la remisión es un resultado realista en el entorno de la práctica clínica habitual en Europa.
Asimismo, el mantenimiento de los criterios de remisión en
el estudio ESFERA en 9 de cada 10 pacientes al cabo de un
año indica que la remisión es un resultado clínico con una
considerable estabilidad, aspecto de suma importancia para
apoyar la mejoría funcional de los pacientes.
De forma coherente con las investigaciones recientes,
los datos presentados apoyan que la operacionalización
de la remisión realizada para los criterios consensuados
constituye un constructo clínicamente válido y de mayor
relevancia que las evaluaciones subjetivas y heterogéneas
sobre la estabilidad clínica26—35 . De hecho, la remisión se
asoció a menores síntomas psicóticos y afectivos, y a un
menor número de factores de mal pronóstico.
El apoyo a estos dos postulados (viabilidad y validez clínicas) es de gran interés, ya que fueron propuestos en el
momento de la formulación de los criterios de remisión23 .
Asimismo, y de acuerdo con estos autores, nuestros datos
refuerzan el valor de la idea del modelo, no exclusivo, de
dos fases sobre los resultados terapéuticos en esquizofrenia
(remisión seguida de recuperación), por el cual la ganancia
funcional puede obtenerse sobre la remisión mantenida de
los síntomas, y que inspiró las deﬁniciones empleadas en los
estudios SOHO y ESFERA.
Por otro lado, la proporción de pacientes que cumplieron
los criterios de recuperación fue sensiblemente menor en los
dos estudios, especialmente en el SOHO. En este trabajo se
incorporó una deﬁnición muy estricta de recuperación por
requerir simultáneamente el cumplimiento de los requisitos
de funcionalidad, sociabilidad y de impacto subjetivo positivo medido en forma de calidad de vida durante un período
mantenido de 2 años. Además, la mayoría de los pacientes se
incluyeron en este estudio a propósito de una modiﬁcación
del tratamiento antipsicótico, mientras que en el ESFERA
se incluyó a pacientes clínicamente estables. No obstante,
una vertiente positiva es que, según los datos del ESFERA,
la proporción de recuperación fue más del doble entre los
pacientes que estaban en remisión con respecto al total de
la muestra, y aún aumentó más entre los que mantuvieron
la remisión al ﬁnal del seguimiento de un año. La remisión
de los síntomas por sí sola no es una garantía de un buen
funcionamiento psicosocial ni de la mejora de la calidad de
vida de los pacientes con esquizofrenia45 , pero la remisión
mantenida puede permitir que la mejora clínica se traduzca
en cambios signiﬁcativos del funcionamiento psicosocial y
de la calidad de vida46 .
La asociación observada entre el buen cumplimiento
del tratamiento y los resultados terapéuticos favorables es
ya ampliamente conocida. Adicionalmente, en el estudio
SOHO, la elección del tratamiento antipsicótico ha mostrado
tener un papel relevante e independiente en la consecución de la recuperación. Además, las diferencias observadas
entre los tratamientos indican que la individualización y el
ajuste adecuados de los fármacos utilizados, con la perspectiva de obtener resultados favorables a largo plazo, es
un aspecto importante, más allá de asegurar la estabilidad
clínica.
Factores asociados a la remisión en los estudios SOHO y ESFERA
Estudio
Variable dependiente
Factor
RO (IC 95%)a
SOHO
Remisión durante 3 años de
seguimiento
ESFERA
Remisión en el momento basal
Menor tiempo desde el diagnóstico (cambio por cada año)
Menor edad en el momento del primer tratamiento (cambio por cada año)
Sexo femenino (frente a masculino)
Inicio del tratamiento antipsicótico en la inclusión en el estudio
Menor índice de masa corporal (cambio por cada unidad)
Pareja estable (frente a no tenerla)
Empleo remunerado (frente a no tenerlo)
Más de un contacto social durante las cuatro semanas previas (frente a no tenerlo)
Sin tratamiento con estabilizadores del humor (frente a tenerlo)
Sin tratamiento con ansiolíticos o hipnóticos (frente a tenerlo)
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de gravedad global (cambio por cada punto)
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de síntomas positivos (cambio por cada punto)
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de síntomas negativos (cambio por cada punto)
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de función cognitiva (cambio por cada punto)
Menor edad (cambio por cada cinco años)
Sin abuso de sustancias o alcohol (frente a tenerlo)
Participación actual en psicoterapia (frente a no haber participado nunca)
Participación en psicoterapia en el pasado (frente a no haber participado nunca)
Sin programas de rehabilitación (frente a participación en la actualidad)
Sin programas de rehabilitación (frente a participación en el pasado)
Mejor cognición social (cambio por cada 5 puntos en la escala GEOPTE)
Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS)
Sin modiﬁcaciones del tratamiento antipsicótico durante el seguimiento (frente a sí tenerlas)
Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS en el momento basal)
Mejor actitud hacia la medicación (cambio por cada 5 puntos en la escala DAI-10)
Mejora de los síntomas depresivos durante el seguimiento (cambio por cada 5 puntos en la escala MADRS)
Mejora de la cognición social durante el seguimiento (cambio por cada 5 puntos en la escala GEOPTE)
1,01 (1,01 — 1,02)b
1,01 (1,00 — 1,01)b
1,26 (1,14 — 1,40)b
1,60 (1,33 — 1,93)b
1,02 (1,01 — 1,03)b
1,24 (1,11 — 1,38)b
1,49 (1,32 — 1,69)b
1,26 (1,13 — 1,40)b
1,39 (1,17 — 1,64)b
1,29 (1,16 — 1,43)b
1,32 (1,21 — 1,43)b
1,10 (1,05 — 1,15)b
1,29 (1,23 — 1,36)b
1,12 (1,07 — 1,17)b
1,10 (1,01 — 1,20)b
1,49 (1,01 — 2,21)b
1,68 (1,05 — 2,69)b
1,60 (1,02 — 2,52)b
1,47 (0,98 — 2,22)
1,89 (1,20 — 2,94)b
1,57 (1,44 — 1,71)b
1,39 (1,27 — 1,54)b
2,16 (0,96 — 4,87)
1,41 (1,09 — 1,86)b
1,63 (1,00 — 2,65)
1,62 (1,19 — 2,36)b
1,75 (1,04 — 2,94)b
Remisión al ﬁnal de 1 año de
seguimiento
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
Tabla 3
CGI-SCH: escala de impresión clínica global para la esquizofrenia, DAI-10: inventario de actitudes hacia la medicación de 10 ítems, ESFERA: Estudio epidemiológico para evaluar la remisión
de los síntomas y el funcionamiento social y laboral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia, GEOPTE: Grupo Español para la Optimización del Tratamiento de la Esquizofrenia, IC:
intervalo de conﬁanza, MADRS: escala para la valoración de la depresión de Montgomery-Asberg, PAS: escala de ajuste premórbido de Canon-Spoor, RO: razón de odds, SOHO: Schizophrenia
Outpatients Health Outcomes.
a Las medidas de asociación (razones de odds) se obtuvieron mediante regresión logística binaria. Los factores se expresan en el sentido asociado a la mayor probabilidad de remisión.
Los factores que recogían el fármaco antipsicótico en el modelo del estudio SOHO se presentan en la Tabla 5.
b Asociación signiﬁcativa.
61
62
Tabla 4
Factores asociados a la recuperación en los estudios SOHO y ESFERA
Estudio
Variable dependiente
Factor
RO (IC 95%)a
SOHO
Recuperación durante 3 años de
seguimiento
ESFERA
Recuperación en el momento
basal
Menor tiempo desde el diagnóstico (cambio por cada año)
Sexo femenino (frente a masculino)
Empleo remunerado o desempeño diligente de las tareas del hogar (frente a no tenerlo)
Residencia independiente (frente a no tenerla)
Más de un contacto social durante las cuatro semanas previas (frente a no tenerlo)
Modiﬁcación inicial de la medicación antipsicótica por causas diferentes a falta de eﬁcacia
Buena adherencia al tratamiento
Menor índice de masa corporal (cambio por cada unidad)
Menor puntuación en la escala CGI-SCH de síntomas negativos (cambio por cada punto)
Mejor actitud hacia la medicación (cambio por cada punto en la escala DAI-10)
Participación actual en psicoterapia (frente a no haber participado nunca)
Participación en psicoterapia en el pasado (frente a no haber participado nunca)
Mejor cognición social (cambio por cada punto en la escala GEOPTE)
Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS)
Menor severidad de los síntomas depresivos (cambio por cada punto en la escala MADRS)
Mejor actitud hacia la medicación (cambio por cada punto en la escala DAI-10 en la evaluación ﬁnal)
Duración de la psicosis no tratada (≤3 frente a >12 meses)
Duración de la psicosis no tratada (3-12 frente a >12 meses)
Monoterapia con ASG frente a monoterapia con APG
Monoterapia frente a politerapia antipsicótica
Mejor ajuste premórbido (cambio por cada 0,1 puntos en la escala PAS en el momento basal)
Mejora de los síntomas depresivos durante el seguimiento (cambio por cada punto en la escala MADRS)
Mejora de la cognición social durante el seguimiento (cambio por cada punto en la escala GEOPTE)
1,02 (1,00 — 1,03)
1,14 (0,86 — 1,53)
8,72 (5,78 — 13,14)b
7,14 (4,76 — 10,71)b
1,51 (1,11 — 2,07)b
1,44 (1,06 — 1,96)b
2,25 (1,45 — 3,51)b
1,05 (1,02 — 1,09)b
1,23 (1,10 — 1,38)b
1,04 (1,01 — 1,08)b
1,35 (0,89 — 2,03)
1,61 (1,11 — 2,33)b
1,07 (1,04 — 1,11)b
1,41 (1,29 — 1,54)b
1,10 (1,08 — 1,13)b
1,09 (1,01 — 1,16)b
2,28 (1,20 — 4,34)b
1,63 (0,85 — 3,12)
1,47 (0,66 — 3,30)
4,72 (1,42 — 15,63)b
1,39 (1,18 — 1,64)b
1,06 (1,01 — 1,10)b
1,09 (1,02 — 1,17)b
Recuperación al ﬁnal de 1 año de
seguimiento
APG: antipsicóticos de primera generación, ASG: antipsicóticos de segunda generación, CGI-SCH: escala de impresión clínica global para la esquizofrenia, DAI-10: inventario de actitudes
hacia la medicación de 10 ítems, ESFERA: Estudio epidemiológico para evaluar la remisión de los síntomas y el funcionamiento social y laboral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia,
GEOPTE: Grupo Español para la Optimización del Tratamiento de la Esquizofrenia, IC: intervalo de conﬁanza, MADRS: escala para la valoración de la depresión de Montgomery-Asberg,
PAS: escala de ajuste premórbido de Canon-Spoor, RO: razón de odds, SOHO: Schizophrenia Outpatients Health Outcomes.
a Asociación signiﬁcativa.
b Las medidas de asociación (razones de odds) se obtuvieron mediante regresión logística binaria. Los factores se expresan en el sentido asociado a la mayor probabilidad de recuperación.
Los factores que recogían el fármaco antipsicótico en el modelo del estudio SOHO se presentan en la Tabla 5.
A. Ciudad et al
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
Tabla 5
63
Factores correspondientes a la medicación antipsicótica asociados a la remisión y la recuperación en el estudio SOHO
Variable dependiente
Factor (fármaco/grupos de fármacos)
RO (IC 95%)a
Remisión durante 3 años de
seguimiento
Olanzapina
Amisulpiride
Clozapina
Quetiapina
Risperidona
Politerapia
Cualquier APG
Cualquier APG
Olanzapina
Amisulpiride
Clozapina
Quetiapina
Risperidona
Politerapia
Cualquier APG
Cualquier APG
1,00
0,73
0,78
0,66
0,74
0,64
0,59
0,64
1,00
1,16
0,43
0,20
0,56
0,56
0,30
0,44
Recuperación durante 3 años de
seguimiento
depot
oral
depot
oral
(0,56
(0,65
(0,56
(0,66
(0,58
(0,51
(0,55
—
—
—
—
—
—
—
0,94)b
0,95)b
0,77)b
0,83)b
0,70)b
0,69)b
0,74)b
(0,51
(0,13
(0,07
(0,37
(0,36
(0,10
(0,21
—
—
—
—
—
—
—
2,65)
1,45)
0,57)b
0,85)b
0,88)b
0,85)b
0,94)b
APG: antipsicóticos de primera generación, IC: intervalo de conﬁanza, RO: razón de odds, SOHO: Schizophrenia Outpatients Health
Outcomes.
a Las medidas de asociación (razones de odds, RO) se calcularon mediante regresión logística binaria tomando olanzapina como
referencia. Una razón de odds <1 indica menor probabilidad de remisión o recuperación con el fármaco correspondiente que con
olanzapina.
b Asociación signiﬁcativa.
La relación signiﬁcativa entre los síntomas depresivos y
el funcionamiento observada en el estudio ESFERA es una
cuestión relevante, aunque nuestro conocimiento actual
sobre las relaciones entre los síntomas depresivos, la remisión de los síntomas nucleares de la esquizofrenia y el
funcionamiento de los pacientes es aún insuﬁciente. Sin
embargo, resulta relevante la constatación de la existencia
de una inﬂuencia independiente de los aspectos afectivos de la recuperación (como proceso) sobre los buenos
resultados a largo plazo. El reconocimiento de la importancia de los síntomas depresivos sobre la remisión es
muy reciente47 . En este sentido, debe considerarse que
la mejora de la autonomía de estos pacientes podría chocar con una realidad compleja que los supera. La ganancia
adicional de competencia personal podría evitar la desesperanza y la frustración que podría producir un proceso mal
ordenado1 .
También resulta de interés la relación observada en el
ESFERA entre los déﬁcits en la cognición social y el funcionamiento de los pacientes. La disponibilidad de habilidades
sociales afecta directamente a la implicación activa de los
pacientes en su propio proceso de tratamiento, y al esfuerzo
por mantener estilos de vida saludables y por fomentar
las relaciones sociales1 . Precisamente en el estudio SOHO,
los pacientes que presentaban un mejor funcionamiento
social previo presentaron mayor probabilidad de remisión
durante el seguimiento; la constatación de una asociación
en este sentido abunda en la conveniencia de incluir en
la conceptualización de la recuperación la idea del proceso, en el que la interacción de los aspectos objetivos
y subjetivos es relevante para determinar el resultado46 .
Esta asociación es coherente con el principio de protección de las redes sociales48 , por el que la integración no
sólo es un buen resultado, sino también una garantía del
logro de la autonomía como objetivo ﬁnal, así como el cre-
ciente reconocimiento del impacto que los déﬁcits de la
cognición social tienen en el funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia49 . Con independencia de la remisión
sintomática, la psiquiatría comunitaria puede propiciar las
condiciones externas requeridas para la recuperación. Como
se ha señalado anteriormente, el modelo de dos fases
sobre los resultados terapéuticos no es exclusivo, y algunos modelos considerados en los servicios de rehabilitación
contemplan la viabilidad de la recuperación sin la premisa
de la remisión sintomática50 . Estos últimos modelos están
fuera del alcance de esta revisión breve.
A modo de resumen de la contribución de estos dos estudios, podemos decir que la recuperación en la esquizofrenia
debe incluir al menos tres áreas diferentes: la remisión
de los síntomas, la mejoría funcional y la respuesta subjetiva de los pacientes. La remisión es viable y clínicamente
relevante. Por su parte, los logros funcionales requieren adicionalmente el desarrollo de ciertas competencias, aunque
sobre el resultado ﬁnal inﬂuyen otros factores tanto internos
(presencia de síntomas depresivos) como externos (entorno
sociolaboral propicio), que deben tenerse en cuenta en la
conceptualización de la recuperación y en el tratamiento
de los pacientes.
Conclusión
La remisión de los síntomas en la esquizofrenia está bien
conceptualizada en la actualidad, puede lograrse en una
proporción importante de pacientes, presenta una considerable estabilidad y tiene un gran valor clínico.
Por otra parte, la remisión parece un hito relevante para
alcanzar una mejor funcionalidad. La remisión mantenida
puede, por sí sola, aumentar la proporción de pacientes que
pueden alcanzar la recuperación.
64
La existencia de evidencias clínicas y en la bibliografía
especializada sobre la viabilidad de la recuperación en una
proporción relevante de pacientes contrasta con el precario
desarrollo del concepto mismo de recuperación. La inclusión
del concepto de recuperación en investigaciones, como los
estudios SOHO y ESFERA, y en otras publicaciones recientes,
indica que sólo una proporción pequeña de pacientes pueden
llegar a cumplir las deﬁniciones propuestas en la actualidad.
La remisión de síntomas, la mejora funcional y la
respuesta subjetiva de los pacientes son categorías que
deberían incluirse en las deﬁniciones de recuperación, tanto
como resultados, como indicadores del proceso hacia la consecución de la autonomía de los pacientes.
Conﬂicto de intereses
Antonio Ciudad e Inmaculada Gilaberte son empleados a
tiempo completo de Lilly, S.A.
Julio Bobes ha recibido pagos y honorarios como consultor de AstraZeneca, Bristol-Myers-Otsuka, GlaxoSmithKline,
Janssen-Cilag, Eli Lilly, Pﬁzer, Sanoﬁ-Aventis y ScheringPlough.
Enric Álvarez ha recibido pagos y honorarios como consultor de Eli Lilly, Bristol-Myers-Otsuka, Lündbeck, Pﬁzer,
Sanoﬁ-Aventis, Almirall y GlaxoSmithKline.
Luis San ha recibido becas de investigación, pagos y ha
participado como conferenciante y en consejos asesores
de/para AstraZeneca, Bristol-Myers-Squib, Eli Lilly, Pﬁzer,
Janssen y Wyeth.
Agradecimientos
Los autores agradecen la contribución de Jesús Villoria
(redactor médico, Medicxact, SL) para la preparación del
presente manuscrito.
Bibliografía
1. Bobes J, Ciudad A, Alvarez E, San L, Polavieja P,
Gilaberte I. Recovery from schizophrenia: results from a 1year follow-up observational study of patients in symptomatic
remission. Schizophr Res. 2009;115:58—66.
2. Ciudad A, Alvarez E, Bobes J, San L, Polavieja P,
Gilaberte I. Remission in schizophrenia: results from
a 1-year follow-up observational study. Schizophr Res.
2009;108:214—22.
3. Haro JM, Novick D, Suarez D, Alonso J, Lépine JP, Ratcliffe M.
Remission and relapse in the outpatient care of schizophrenia:
three-year results from the Schizophrenia Outpatient Health
Outcomes study. J Clin Psychopharmacol. 2006;26:571—8.
4. Novick D, Haro JM, Suarez D, Vieta E, Naber D. Recovery in
the outpatient setting: 36-month results from the Schizophrenia Outpatients Health Outcomes (SOHO) study. Schizophr Res.
2009;108:223—30.
5. Barclay RM. Dementia praecox and paraphrenia. Edinburgh:
Livingston; 1919.
6. Bellack L. Schizophrenia: a review of the syndrome. New York:
Logos; 1958.
7. Kline NS. Synopsis of Eugen Bleuler’s Dementia praecox, or the
group of schizophrenias. New York: International Universities
Press; 1952.
8. DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980.
A. Ciudad et al
9. Ciompi L. Catamnestic long-term study on the course of life
and aging of schizophrenics. Schizophr Bull. 1980;6:606—18.
10. Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, Strauss JS, Breier A.
The Vermont longitudinal study of persons with severe mental
illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia. Am J Psychiatry.
1987;144:727—35.
11. Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J,
et al. Recovery from psychotic illness: a 15- and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry. 2001;178:506—17.
12. Harrow M, Grossman LS, Jobe TH, Herbener ES. Do patients
with schizophrenia ever show periods of recovery? A 15-year
multi-follow-up study. Schizophr Bull. 2005;31:723—34.
13. Huber G, Gross G, Schüttler R, Linz M. Longitudinal studies of
schizophrenic patients. Schizophr Bull. 1980;6:592—605.
14. Ogawa K, Miya M, Watarai A, Nakazawa M, Yuasa S, Utena H.
A long-term follow-up study of schizophrenia in Japan–with
special reference to the course of social adjustment. Br J Psychiatry. 1987;151:758—65.
15. Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M, Mendelowitz A, Bilder RM. Symptomatic and functional recovery from a ﬁrst
episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry. 2004;161:473—9.
16. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry.
1997;154:1-63.
17. Remington G, Foussias G, Agid O. Progress in deﬁning
optimal treatment outcome in schizophrenia. CNS Drugs.
2010;24:9—20.
18. Leucht S, Lasser R. The concepts of remission and recovery in
schizophrenia. Pharmacopsychiatry. 2006;39:161—70.
19. Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW,
et al. Conceptualization and rationale for consensus deﬁnitions
of terms in major depressive disorder. Remission, recovery,
relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851—5.
20. Ferrier IN. Characterizing the ideal antidepressant therapy to
achieve remission. J Clin Psychiatry. 2001;62:10—5.
21. Nierenberg AA, Wright EC. Evolution of remission as the new
standard in the treatment of depression. J Clin Psychiatry.
1999;60:7—11.
22. Thase ME. Redeﬁning antidepressant efﬁcacy toward long-term
recovery. J Clin Psychiatry. 1999;60:15—9.
23. Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, Lasser RA, Marder SR,
Weinberger DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria
and rationale for consensus. Am J Psychiatry. 2005;162:441—9.
24. Bousoño M, Grupo GEOPTE (Grupo Español para la Optimización
del Tratamiento en la Esquizofrena). La funcionalidad como
objetivo en el tratamiento de la esquizofrenia. Actas Esp Psiquiatr. 2002;30:312—25.
25. Van Os J. Is there a continuum of psychotic experiences in the
general population? Epidemiol Psichiatr Soc. 2003;12:242—52.
26. Docherty JP, Bossie CA, Lachaux B, Bouhours P, Zhu Y, Lasser R, et al. Patient-based and clinician-based support for the
remission criteria in schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol.
2007;22:51—5.
27. Lasser RA, Bossie CA, Gharabawi GM, Kane JM. Remission in
schizophrenia: Results from a 1-year study of long-acting risperidone injection. Schizophr Res. 2005;77:215—27.
28. Leucht S, Beitinger R, Kissling W. On the concept of remission in
schizophrenia. Psychopharmacology (Berl). 2007;194:453—61.
29. Malla A, Norman R, Schmitz N, Manchanda R,
Bechard-Evans L, Takhar J, et al. Predictors of rate and
time to remission in ﬁrst-episode psychosis: a two-year
outcome study. Psychol Med. 2006;36:649—58.
30. Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, Wiersma D. Predictive
validity of proposed remission criteria in ﬁrst-episode schizophrenic patients responding to antipsychotics. Schizophr Bull.
2007;33:792—6.
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
31. De Hert M, Van Winkel R, Wampers M, Kane J, Van Os J, Peuskens J. Remission criteria for schizophrenia: Evaluation in a
large naturalistic cohort. Schizophr Res. 2007;92:68—73.
32. Helldin L, Kane JM, Karilampi U, Norlander T, Archer T. Remission in prognosis of functional outcome: a new dimension in
the treatment of patients with psychotic disorders. Schizophr
Res. 2007;93:160—8.
33. Van Os J, Drukker M, Campo J, Meijer J, Bak M, Delespaul P. Validation of remission criteria for schizophrenia. Am J Psychiatry.
2006;163:2000—2.
34. Helldin L, Kane JM, Karilampi U, Norlander T, Archer T.
Remission and cognitive ability in a cohort of patients with
schizophrenia. J Psychiatr Res. 2006;40:738—45.
35. Opler MC, Yang LH, Caleo S, Alberti P. Statistical validation of
the criteria for symptom remission in schizophrenia: preliminary ﬁndings. BMC Psychiatry. 2007;7:35.
36. Van Os J, Burns T, Cavallaro R, Leucht S, Peuskens J, Helldin
L, et al. Standardized remission criteria in schizophrenia. Acta
Psychiatr Scand. 2006;113:91—5.
37. Silverstein SM, Bellack AS. A scientiﬁc agenda for the concept
of recovery as it applies to schizophrenia. Clin Psychol Rev.
2008;28:1108—24.
38. Liberman RP, Kopelowicz A, Ventura J, Gutkind D. Operational
criteria and factors related to recovery from schizophrenia. Int
Rev Psychiatry. 2002;14:256—72.
39. Bellack AS. Scientiﬁc and consumer models of recovery in
schizophrenia: concordance, contrasts, and implications. Schizophr Bull. 2006;32:432—42.
40. Jacobson N, Greenley D. What is recovery? A conceptual model
and explication. Psychiatr Serv. 2001;52:482—5.
41. Kleinman L, Lieberman J, Dube S, Mohs R, Zhao Y, Kinon
B, et al. Development and psychometric performance of
the schizophrenia objective functioning instrument: an interviewer administered measure of function. Schizophr Res.
2009;107:275—85.
42. Bowie CR, Reichenberg A, Patterson TL, Heaton RK, Harvey PD. Determinants of real-world functional performance in
schizophrenia subjects: correlations with cognition, functional
capacity, and symptoms. Am J Psychiatry. 2006;163:418—25.
43. Haro JM, Ochoa S, Gervin M, Mavreas V, Jones P. Assessment of remission in schizophrenia with the CGI and
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
65
CGI-SCH scales. Acta Psychiatr Scand. 2007;115:163—4, author
reply 4.
Harvey PD, Bellack AS. Toward a terminology for functional
recovery in schizophrenia: is functional remission a viable
concept? Schizophr Bull. 2009;35:300—6.
Bystritsky A, Liberman RP, Hwang S, Wallace CJ, Vapnik T,
Maindment K, et al. Social functioning and quality of life
comparisons between obsessive-compulsive and schizophrenic
disorders. Depress Anxiety. 2001;14:214—8.
Liberman RP, Kopelowicz A. Recovery from schizophrenia: a
concept in search of research. Psychiatr Serv. 2005;56:735—42.
Perkins DO, Gu H, Weiden PJ, McEvoy JP, Hamer RM, Lieberman
JA. Predictors of treatment discontinuation and medication
nonadherence in patients recovering from a ﬁrst episode of
schizophrenia, schizophreniform disorder, or schizoaffective
disorder: a randomized, double-blind, ﬂexible-dose, multicenter study. J Clin Psychiatry. 2008;69:106—13.
Auslander LA, Jeste DV. Sustained remission of schizophrenia
among community-dwelling older outpatients. Am J Psychiatry.
2004;161:1490—3.
Pijnenborg GH, Withaar FK, Evans JJ, Van den Bosch RJ, Timmerman ME, Brouwer WH. The predictive value of measures
of social cognition for community functioning in schizophrenia: implications for neuropsychological assessment. J Int
Neuropsychol Soc. 2009;15:239—47.
Frese 3rd FJ, Knight EL, Saks E. Recovery from schizophrenia:
with views of psychiatrists, psychologists, and others diagnosed
with this disorder. Schizophr Bull. 2009;35:370—80.
Haro JM, Edgell ET, Jones PB, Alonso J, Gavart S, Gregor KJ,
et al. The European Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO) study: rationale, methods and recruitment. Acta
Psychiatr Scand. 2003;107:222—32.
San L, Ciudad A, Alvarez E, Bobes J, Gilaberte I. Symptomatic
remission and social/vocational functioning in outpatients with
schizophrenia: prevalence and associations in a cross-sectional
study. Eur Psychiatry. 2007;22:490—8.
Andreasen NC, Olsen S. Negative v positive schizophrenia. Deﬁnition and validation. Arch Gen Psychiatry. 1982;39:
789—94.
Andreasen NC. Negative symptoms in schizophrenia. Deﬁnition
and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1982;39:784—8.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):65—66
www.elsevier.es/saludmental
CARTA CIENTÍFICA
Venlafaxina y secreción inadecuada de
hormona antidiurética
Venlafaxine and inappropriate antidiuretic
hormone excretion
Sr. Editor
Venlafaxina es un inhibidor potente de la recaptación de
serotonina y noradrenalina, e inhibidor débil de la recaptación de dopamina. Su indicación principal es el tratamiento
y la prevención de los estados depresivos1 .
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) viene deﬁnido por la liberación mantenida
de arginina-vasopresina (ADH) en ausencia de sus estímulos
habituales, especialmente hiperosmolaridad e hipovolemia.
Dado que se trata de un diagnóstico por exclusión, para
llegar a él deben descartarse previamente situaciones que
cursan con disminución de la volemia eﬁcaz (insuﬁciencia cardíaca, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y
demostrar la normalidad de la función renal, suprarrenal
y tiroidea2 . Se caracteriza por hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria inadecuadamente
elevada y natriuresis generalmente superior a 40 mmol/l.
Los tumores —–especialmente el cáncer de pulmón de células pequeñas—– y los fármacos3 son causas habituales. Dentro
de este grupo, destacan los inhibidores de la recaptación
de serotonina. Su mecanismo de producción es diverso4,5 .
Así, se ha descrito el efecto directo en las células tubulares
renales, el papel de la serotonina en la síntesis de vasopresina, el aumento de la producción hipotalámica de ADH o el
incremento del efecto de la vasopresina.
Presentamos el caso de una mujer que desarrolló hiponatremia grave durante el tratamiento con venlafaxina.
Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y síndrome depresivo. Llevaba tratamiento
desde 2 meses antes con 75 mg/día de venlafaxina y
20 mg/día de enalapril. Consulta por proceso de varios días
de evolución consistente en molestias epigástricas, sensación nauseosa, somnolencia y mareo.
La exploración física demostró únicamente obesidad
(índice de masa corporal 32 kg/m2 ) y bradipsiquia. No había
edema ni signos de deshidratación.
Los parámetros analíticos básicos fueron todos normales,
salvo: sodio (Na) plasmático de 111 mmol/l, osmolalidad
plasmática de 231 mOsm/kg, Na urinario de 38 mmol/l
y osmolalidad urinaria de 330 mOsm/kg (valor normal:
300-900 mOsm/kg). El cortisol basal y la tirotropina fueron
normales.
Dada la sospecha inicial de un SIADH provocado por el
uso de venlafaxina, ésta se suspendió y se indicó restricción
hídrica y aporte de suero salino isotónico. La evolución fue
favorable, y en el momento del alta (5 días después) se mostraba asintomática, con un Na plasmático de 136 mmol/l.
Treinta días más tarde, con tratamiento con enalapril, el Na
plasmático seguía normal.
La ﬁcha técnica de venlafaxina recoge, entre sus efectos
adversos, la posibilidad poco frecuente (> 0,1% y < 1%) de
hiponatremia1 . Roxanas et al6 encontraron, en un trabajo
con diseño prospectivo, que 10 de 58 pacientes mayores de
65 años (17,2%) desarrollaron hiponatremia a los pocos días
de iniciar el tratamiento con venlafaxina. Como ocurría en
nuestro caso, la incidencia del síndrome es mayor en personas de edad avanzada y sexo femenino. De igual modo,
la ingesta concomitante de diuréticos supone un factor de
riesgo añadido7 . Se estima que la hiponatremia aparece alrededor de 1-2 semanas, aunque se han descrito casos desde
1 a 360 días8 .
Nuestra paciente tomaba simultáneamente enalapril
que, aunque muy raramente, se ha visto involucrado en esta
reacción adversa9 . Sin embargo, al mes del alta (con venlafaxina suspendida y tomando enalapril), la natremia fue
normal.
Nos parece importante ﬁnalizar insistiendo en que el
SIADH asociado a antidepresivos con acción serotoninérgica es frecuente y potencialmente grave10 . Por ello, y
porque lo inespecíﬁco de sus síntomas puede confundir al
médico y hacer que se interprete como otro síntoma más
de la depresión, creemos que debe vigilarse atentamente
el estado neurológico del paciente y los valores de sodio,
especialmente en los primeros 15-30 días de tratamiento.
Muy especialmente si se trata de mujeres de edad avanzada
o con otros factores de riesgo, como ingesta simultánea de
diuréticos, bajo peso o hipotiroidismo.
Bibliografía
1. Ficha técnica. Venlafaxina. Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios. Ministerio de Santidad y Consumo. Abril
2005.
2. Ybarra Muñoz J, De Leiva Hidalgo A. Enfermedades de la neurohipóﬁsis y la epíﬁsis. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J,
editors. Medicina Interna. 2.a ed. Barcelona: Ed. Masson; 2004.
p. 2447—8.
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.004
66
3. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med.
2000;342:1581—9.
4. Romero S, Pintor L, Serra M, Plana T, Navarro V, Gastó C,
et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone due to citalopram and venlafaxine. Gen Hosp Psychiatry.
2007;29:1—4.
5. Egger C, Muehlbacher M, Nickel M, Geretsegger C, Stuppaeck
C. A case of recurrent hyponatremia induced by venlafaxine. J
Clin Psychopharmacol. 2006;26:439.
6. Roxanas M, Hibbert E, Field M. Venlafaxine hyponatraemia:
incidence, mechanism and management. Aust N Z J Psychiatry.
2007;41:411—8.
7. Mulsant BH. Onset of confusion in the context of late-life
depression. Rev Psychiatr Neurosci. 2007;32:152.
8. Liu B, Mittmann N, Knowles SR, Sear NH. Hiponatremia and
the síndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormona associated with the use of selective serotonin reuptake
inhibitors: a review of spontaneous reports. Can Med Assoc J.
1996;155:519—27.
CARTA CIENTÍFICA
9. Fernández Fernández FJ, De la Fuente Aguado J, Vázquez Tuñas
L, Pérez Fernández S. Síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética causado por enalapril. Med Clin (Barc).
2004;123:159.
10. Bourgeois JA. Reversible hyponatremia and venlafaxine. Psychosomatics. 2005;46:495—6.
José María Prieto de Paula a,∗ y Silvia Franco Hidalgo b
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico
Universitario de Valladolid, España
b
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de
Palencia, Palencia, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(J.M. Prieto de Paula).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):66
Agradecimientos
REVISTA
DE
PSIQUIATRÍA
Y
SALUD MENTAL 2010
El editor y coeditores de REVISTA
DE
PSIQUIATRÍA
Y
SALUD MENTAL
agradecen a los profesionales que a continuación se mencionan
haber colaborado como expertos en la evaluación de los manuscritos recibidos,
durante el periodo del 1 de enero de 2010 a 31 de diciembre de 2010:
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Aguilar, Eduardo J.
Alamo Gonzalez, Cecilio
Álvarez, Enrique
Amann, Benedikt
Bioque Alcázar, Miquel
Bulbena, Antonio
Calvo, Rosa
Cardoner, Narcis
Castro-Fornieles, Josefina
Crespo-Facorro, Benedicto
Eguiluz, José Ignacio
Fernández-Egea, Emilio
Ferrin, Maite
García Campayo, Javier
García Rizo, Clemente
García Toro, Mauro
García-Portilla, Mª Paz
Giner Jiménez, Lucas
Goikolea, Jose Manuel
González-Pinto, Ana Mª
Gutiérrez, Blanca
Lahera, Guillermo
Meana, Javier
Montes, José Manuel
Moreno, María José
Parellada, Mara
Pifarré, Josep
Ramos Brieva, Jesús
Roca, Miquel
Romero, Soledad
Ruiz Veguilla, Miguel
Salvador, Luis
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Sarramea, Fernando
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Vaz Leal, Francisco
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contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada,
y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión
argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente,
así como sobre un tema que consideren importante comentar por
su actualidad. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el
coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la Revista. Las
aportaciones deben ser precisas y convenientemente argumentadas,
preferentemente con citas bibliográficas en un número no superior a
10. La extensión de la carta no sobrepasará las 750 palabras, y se dará
preferencia para la publicación a las más concisas y de mayor brevedad
y claridad. La Revista se reserva el derecho de acortar el texto de la
carta, ya sea por haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afectan a la fluidez de su lectura.
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espacio, con márgenes de 2,5 cm y páginas numeradas, de acuerdo con
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o los dos apellidos de los autores, así como el centro de trabajo de cada
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uno y la población en que se halla cada centro. También corresponde aquí
escribir la dirección completa del autor al que se dirigirá la correspondencia,
incluyendo teléfono, fax y correo electrónico. Esta página se adjuntará
separada del resto del artículo en la web (http://ees.elsevier.com/rpsm).
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(léase secciones de la revista). Al final de éste se escribirán no más de
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resumen, así como del título del trabajo y las palabras clave. Debido
a su importancia para alcanzar la mayor difusión de las publicaciones,
conviene que la versión inglesa del resumen presente la mayor claridad y
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de su aparición en el texto.
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numérica, en formato superíndice, de acuerdo con su orden de aparición
en el texto. La bibliografía se remitirá como texto estándar, nunca como
notas al pie. No se deben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como resúmenes de congresos o comunicaciones personales. Los
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consultar en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
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se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina “et al”. Por
ejemplo:
7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J, Calvo
Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución a corto
y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en mujeres
ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr Gerontol.
2007;42:142-8.
Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro,
ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo:
32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic
neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS
neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC
Press; 1995. p. 1-37.
Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo:
5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto,
importancia y futuro de la infección hospitalaria. Granada: Universidad
de Granada; 1993.
Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Por
ejemplo:
3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996].
Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm
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Acerca del manuscrito titulado _____________________________
_____________________________________________________
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da, sus autores, abajo firmantes,
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