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Dirección de Calidad en Salud
ANÁLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE
Es una de las herramientas más utilizadas en la
planificación de la seguridad en la atención, el AMFE
evalúa las deficiencias que puede ocasionar un mal
funcionamiento del servicio.
El AMFE valora fallas potenciales en el diseño y la prestación de
servicios, previniendo su aparición, cuantificando los efectos de
posibles fallas.
USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones
encaminadas a minimizarlas o eliminarlas
mediante una metodología simple y sistemática
que aborda problemas, preocupaciones, desafíos,
errores y fallas con el fin de buscar respuestas
para su mejora.
Dirección de Calidad en Salud
¿En qué se basa el AMFE?
1. ¿Qué puede ir mal ?
2. Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que
ocurra y cuáles son sus consecuencias?
3. Y, ¿cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo ?
Fases de la realización del AMFE
Antes de mostrar el formato para la
elaboración del AMFE, veamos en
detalle como se lleva a cabo el paso 8.
1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podrían originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.
Dirección de Calidad en Salud
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
Me preocupan
más los riesgos
cuyo impacto en
mi servicio sea
mayor
Y también los
que tengan
mayor
probabilidad de
ocurrir
Y, desde luego,
cuanto más
tarde
en detectar su
aparición, mayor
será su impacto
Dirección de Calidad en Salud
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
Probabilidad de
aparición:
Aparición (A)
Gravedad (G)
Listado de NPR
para cada riesgo
Índice de
importancia de
cada riesgo
(NPR*)
Probabilidad de
Detección (D)
* NPR = Número de Prioridad de cada Riesgo
Riesgo
NPR
AAAA
860
BBBB
232
CCCC
644
….
….
Dirección de Calidad en Salud
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
TABLA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
GRAVEDAD
G
Evento Catastrófico
El fallo puede causar muerte o lesiones
10
Efectos para el paciente
Muerte o pérdida permanente de la función (sensorial, motora, fisiológica o
intelectual), suicidio, reacción transfusional hemolítica, cirugía en paciente o
lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un bebé a la familia errónea
Evento Importante
El fallo incide de manera importante en el paciente
7
Efectos para el paciente
Evento Moderado
Efectos para el paciente
El fallo incide de manera importante en el paciente
4
Evento Menor
Efectos para el paciente
Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),
desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes
Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),
desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes
El paciente no percibirá el fallo, ni se incrementará su estancia o nivel de atención
1
Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atención
Dirección de Calidad en Salud
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A)
APARICIÓN
A
Frecuente
10
Probable aparición de forma inmediata o en un corto
periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un
año)
Ocasional
7
Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 años)
Infrecuente
4
Aparición posible (puede suceder en alguna ocasión en
2 a 5 años)
Remoto
1
Aparición improbable (puede ocurrir alguna vez en un
periodo superior a 5 años)
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A)
DETECCIÓN D
10
No existe ninguna técnica de control disponible o
conocida y/o no está prevista ninguna
7
Los controles tienen una efectividad leve o baja
4
Los controles tienen una efectividad moderadamente
alta o alta
1
Se cuenta con métodos probados de detección: defecto
detectarán la existencia de un con casi total seguridad
Dirección de Calidad en Salud
Diagrama de Flujo para elaborar un AMFE
Determinación de las
“funciones” o procesos de
nuestro servicio a analizar
Análisis del “Modo”
potencial de fallo
Análisis del “Efecto”
del fallo potencial
“Causas” del fallo
potencial
Cálculo del NPR * = G x A x D
Métodos de
detección
* NPR “Número de Prioridad de cada Riesgo
SI
Plan de acción
Recálculo NPR
¿NPR aceptable?
NO
FIN
Dirección de Calidad en Salud
Formato de un AMFE
Nombre del Sistema: (Título)
Fecha AMFE: ……...
Responsable: (Dpto/Area…)
Fecha revisión: …….
Resp. AMFE: (Persona)
Pag……....De……....
Resultados de las
acciones
Función o
componente
del servicio
“Modo”
Potencial
de fallo
“Efectos”
del fallo
potencial
G
r
a
v
e
d
a
d
“Causa”
del fallo
potencial
A
p
a
r
i
c
i
o
n
Métodos
de
“detección”
existentes
D
e
t
e
c
c
I
o
n
N
P
R
Acciones
recomen
dadas
Responsa
bles
Acciones
tomadas
G
R
A
A
P
A
D
E
T
N
P
R
Dirección de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Ejemplo:
Atención medica
de urgencias en
una Ambulancia
Componente
del Servicio
Modo de Fallo
Demora por el conductor
Atención medica
de urgencias en
una Ambulancia
Atasco en el tráfico
No hay ambulancia disponible
Avería de la Ambulancia
Dirección de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Ejemplo:
Atención medica
de urgencias en
una Ambulancia
Componente
del Servicio
Modo de Fallo
Efecto
Retraso (15min)
/queja
El conductor conoce
poco la zona
Atención medica
de urgencias en
una Ambulancia
Demora por el
conductor
Atasco en
el tráfico
No hay ambulancia
disponible
Avería de la
Ambulancia
Retraso (15min)
/queja
Congestión vehicular
Retraso (30min)
/queja
Ambulancia en
mantenimiento
Retraso (60min)
/queja
Mantenimiento
ineficiente
Causas
Dirección de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia
Componente
del Servicio
Modo de Fallo
Efecto
Retraso (15min)
/queja
El conductor conoce
poco la zona
Quejas/Comentarios
del conductor
Atención medica
de urgencias en
una Ambulancia
Demora por el
conductor
Atasco en
el tráfico
No hay ambulancia
disponible
Avería de la
Ambulancia
Retraso (15min)
/queja
Congestión vehicular
Quejas/Comentarios
del conductor
Retraso (30min)
/queja
Ambulancia en
mantenimiento
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
Retraso (60min)
/queja
Mantenimiento
ineficiente
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
Causas
Método de
detección
Dirección de Calidad en Salud
Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia
Componente
del Servicio
Modo de Fallo
Efecto
Retraso (15min)
/queja
El conductor conoce
poco la zona
Atención medica
de urgencias en
una Ambulancia
Demora por el
conductor
Atasco en
el tráfico
No hay ambulancia
disponible
Avería de la
Ambulancia
Retraso (15min)
/queja
Causas
Método de
detección
G
A
D
Quejas/Comentarios
del conductor
6
4
3
Congestión vehicular
Quejas/Comentarios
del conductor
4
2
8
Retraso (30min)
/queja
Ambulancia en
mantenimiento
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
4
5
3
Retraso (60min)
/queja
Mantenimiento
ineficiente
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
8
7
2
Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia
Componente
del Servicio
Modo de Fallo
Atención medica
de urgencias en
una Ambulancia
Demora por el
conductor
Atasco en
el tráfico
No hay ambul.
disponible
Avería de la
Ambulancia
Método de
detección
Acciones
Recomendadas
G A D
GAD
GxAxD
Quejas/Comentarios
del conductor
6 4 3
72
Evaluar las rutas
de la zona
Congestión vehicular
Quejas/Comentarios
del conductor
4 2 8
64
Estimar tiempos y rutas
Retraso
(30min)/queja
Ambulancia en
mantenimiento
Registro de mantenimiento
4 5 3
/Comentarios del conductor
60
Mantenimiento preventivo
de las unidades
Retraso
(60min)/queja
Mantenimiento
ineficiente
Registro de mantenimiento
8 4 2
/Comentarios del conductor
64
Mantenimiento eficiente
Efecto
Causas
Retraso
(15min/queja
El conductor conoce
poco la zona
Retraso
(15min)/queja
Dirección de Calidad en Salud
Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia
Componente
del Servicio
Acciones
Recomendadas
GAD
GxAxD
Quejas/Comentarios
del conductor
6 4 3
72
Evaluar las rutas
de la zona
Congestión vehicular
Quejas/Comentarios
del conductor
4 2 8
64
Estimar tiempos y rutas
No hay ambul. Retraso
disponible
(30min)/queja
Ambulancia en
mantenimiento
Registro de mantenimiento
4 5 3
/Comentarios del conductor
60
Mantenimiento preventivo
de las unidades
Avería de la
Ambulancia
Mantenimiento
ineficiente
Registro de mantenimiento
8 4 2
/Comentarios del conductor
64
Mantenimiento eficiente
Efecto
Causas
Demora por el
conductor
Retraso
(15min/queja
El conductor conoce
poco la zona
Atasco en
el tráfico
Retraso
(15min)/queja
Atención
medica
de urgencias
en una
Ambulancia
Método de
detección
G A D
Modo de Fallo
Acciones
Tomada
Retraso
(60min)/queja
G A D
GAD
GxAxD
SI
6 1 3
18
NO
4 2 8
64
NO
4 5 3
60
SI
4 4 2
32
Dirección de Calidad en Salud
NPR inicial (previo a tomar acciones)
(AMFE Atención medica de urgencias
en una Ambulancia)
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
54
El conductor
conoce poco la
zona
Congestión
vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
1
Dirección de Calidad en Salud
NPR inicial (previo a tomar acciones)
(AMFE Atención medica de urgencias
en una Ambulancia)
Ejemplo de un AMFE
Dirección de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Clasificación NPSA
Formato Excel
Dirección de Calidad en Salud
“El AMFE fue utilizado
por vez primera en la
industria aeroespacial en
los años ‘60 ”.