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AMFE. “Activación del equipo de
emergencias: aviso de atención
inmediata en un centro de salud”
Granada 29 de Mayo de 2009
Mª Asun Ibarra Cárcamo
Jefe de Unidad de Atención Primaria Trápaga
Comarca Ezkerraldea-Enkarterri Osakidetza
AMFE-METODOLOGIA
6 pasos
Paso 1. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO
Paso 2. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO
Paso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO
Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGOS
Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR
LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN
Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
¿qué es?
Método prospectivo y sistemático para la
identificación y prevención de problemas en los
procesos, antes de que ocurran
¿por qué utilizarlo?
Porque permite prevenir EA antes de que ocurran:
• En los procesos que se diseñan nuevos (AMFE de diseño)
• En los procesos ya preexistentes (AMFE de procesos)
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
¿en qué consiste?
1. Analizar dónde puede fallar el proceso
2. Identificar las causas que pueden provocar esos fallos
3. Actuar sobre esas causas:
Eliminándolas
Colocando puntos de control para detectarlos precozmente, antes
de que produzcan un incidente en el paciente
1. Creación de un equipo de trabajo
 Multidisciplinar
 Interdepartamental
 6-8 personas (expertos en el proceso)
Creación grupo de seguridad de la comarca
Grupo que ha recibido formación: 2 jefes de
unidad, farmacéutica, DUE responsable Osabide y
Grupo C.S. de Trápaga: 2 médicos, 2 DUE, 1 de
AAC
2. Seleccionar un proceso de alto riesgo
Tormenta de ideas
• Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata
• Aviso domiciliario
• Errores de medicación
• Prescripción-dispensación de recetas
• Atención a las observaciones de las agendas
• Vacunación infantil
• Vacunación en el adulto
• Extracciones
• Citación de pacientes
• Impresión de recetas en la AAC
• Medicación de urgencias
• Atención a la emergencia
•…
3. Diagrama del proceso
Diagramar el proceso tal y como funciona ahora,
no lo que debería ser
3a. Desarrollar y verificar el mapa del proceso.
3b. Si el proceso es complejo, puede ser aconsejable
identificar un subproceso.
3c. Dibujar el diagrama de flujo
Activación del equipo de
emergencias: aviso de
atención inmediata
Alguien llama
AAC: registro
llamada en
programa
informático
Aviso domiciliario
Paso de la
llamada al
médico
No
Médico contacta con
enfermera
Valoración
telefónica de la
emergencia por el
médico: ¿urgente?
Sí
Si procede, el médico
comunica a la AAC para
aviso al 112
4. Análisis de riesgos
4a. Lista de fallos para cada paso del
proceso
4b. Lista de posibles causas y efectos
(consecuencias)
4c. Puntuación del Índice de Prioridad
de Riesgos (IPR):
- Gravedad / - Aparición /- Detección
5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y
VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL
PLAN
• 5a. Decidir si la causa se va a
ELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTAR
• 5b. Describir una acción para cada
causa
• 5c. Indicar quién, qué, cuándo, cómo
• 5d. Verificar la implantación del plan
PARRILLA DE PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE
MEJORA
IPR
729
567
512
TIPO DE
ACCIÓN
FALLOS CRÍTICOS
CAUSAS DONDE SE
(Eliminar/c
ORDENADOS POR IPR
PUEDE ACTUAR
ontrolar el
fallo/acept
No se coge la llamada de
Saturación de las
la emergencia o se tarda
Eliminar
líneas
en coger
No se coge la llamada de
Fallos técnicos
la emergencia o se tarda
Controlar
(caida de línea)
en coger
Bases de datos no
actualizadas: mal registro
de los datos del paciente
Deficiencias de los
sistemas
informáticos
450
Decisión equivocada del
médico en la valoración
de la emergencia
Actitud del médico
280
Desconocimiento del
procedimiento del CS en
cuanto al registro de la
llamada en el programa
informático
No entrega del
manual de acogida
280
Fallo de registro en
programa informático al
recibir llamada de
emergencia
Comprobación de
datos al recoger la
llamada
224
Bases de datos no
Comunicación de
actualizadas: mal registro cambio de datos por
de los datos del paciente parte del paciente
POSIBLES
SOLUCIONES
TIEMPO
REQUERIDO
/PLAZO
RESPONSABLE
EVALUACIÓN /
REVISIÓN DE SU
IMPLANTACIÓN
Ampliar líneas
Call center
1 mes
Dirección Comarca
1 mes
Crear línea
alternativa
1 mes
Dirección Comarca
1 mes
Eliminar
Actualización
adecuada de las
bases de datos
1 año
Osabide Base TIS
1 año (llamar a una
muestra aleatoria)
Controlar
Formación. Mejorar
comunicación
(prestar ayuda).
Información
(consecuencias)
1 año
JUAP
1 año
Eliminar
Entregar siempre
manual de acogida y
dar una explicación
breve
Inmediato
JUAP
1 mes (hoja
valoración acogida)
Eliminar
Comprobación
verbal de datos con
el paciente (repetir
los datos)
Inmediato
AAC
1 cuatrimestre
(registro de
incidencias)
Eliminar
Comprobación
verbal de datos con
el paciente (repetir
los datos)
Inmediato
AAC
1 cuatrimestre
6. Analizar y evaluar el nuevo
proceso
6a. Estudio piloto (puesta en marcha de las
acciones)
6b. Evaluación: plan de evaluación
Testar que el sistema funciona efectivamente y que no
se han introducido nuevas vulnerabilidades en el
sistema
(Reevaluar AMFE, Evaluar detección o frecuencia,
análisis cuantitativos,…)
Conclusiones
• Gestión proactiva de riesgos en subproceso
presente en todos los centros de atención
primaria
• Subproceso con alta probabilidad de fallos
y consecuencias potencialmente graves
• Extrapolable a otros centros de salud