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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
1. CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL
En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores
problemas de salud pública, y se considera una de las enfermedades más
prevalentes; así, actualmente representa la primera causa de muerte en
los países de la Unión Europea y en España, si se tienen en consideración
ambos sexos.
El cáncer colorrectal (CCR), según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS 9ª revisión (CIE-9), comprende el cáncer desarrollado en cualquiera de los siguientes tramos del aparato digestivo: colon,
recto y ano.
Según datos de la International Agency for Research on Cancer (IARC),
en el año 2002 se registraron un total de 1.023.152 casos nuevos de cáncer colorrectal en todo el mundo (550.465 en hombres y 472.687 en mujeres), lo que representa el 9,5% de todos los cánceres. En Europa, datos
del mismo organismo (IARC) registraron para ese mismo año 371.706 casos nuevos de CCR (192.982 en varones y 178.724 en mujeres). En España
el CCR representa la segunda causa de muerte por cáncer, registrándose
según datos recientes del Centro Nacional de Epidemiología, para el año
2006, unas 13.075 defunciones al año. En incidencia, sigue una tendencia
temporal ascendente con un incremento medio del 2,6% anual y, también constituye la segunda neoplasia más frecuente, después del cáncer
de pulmón en varones, y del cáncer de mama en mujeres, detectándose
actualmente más de 25.000 casos nuevos al año. La supervivencia relativa, en nuestro país, según resultados del EUROCARE-IV, para tumores
diagnosticados entre 1995-1999 es del 75,9% al año, a los 5 años fue del
53,6% y 70,7% a los 5 años condicionada a vivir 1 año.
En la Comunitat Valenciana, el cáncer de colon y recto figura como
el primero en incidencia para ambos sexos. Según datos del Sistema de
Información Oncológico, la tasa de incidencia estimada ajustada para la población europea se sitúa en el año 2004 en 38,5 por 100.000 habitantes; y
con respecto a la mortalidad, el CCR supuso para ese mismo año el 13,6%
de las muertes debidas al cáncer.
Un número medio anual de 2.360 casos diagnosticados por cáncer colorrectal entre 2004 - 2005, con una edad media de 70 años, por grupos de
edad. Entre los hombres el 5% tiene menos de 50 años, el 37% entre 50 y 69
años y el 58% tiene 70 o más años. En el caso de las mujeres el 6% tienen
menos de 50 años, el 32% entre 50 y 69 años y el 62% tiene 70 o más años.
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Según la información del registro de tumores de Castellón, con unas tasas de incidencia estandarizadas con la población europea (ASR E) de 52,4
para los hombres y de 37,5 para las mujeres, de los 312 casos incidentes
en el año 2004, el 45 % presentaban una extensión local, el 20% ganglios
afectos y el 30% metástasis o tumor no resecable y un 5% se desconoce.
La media anual de fallecidos por cáncer colorrectal en la Comunitat
Valenciana en 2006-2007 es de 1.344 casos con una media de edad de
74 años; por grupos de edad entre los hombres, el 3% tiene menos de 50
años, el 28% entre 50 y 69 años y el 69%, tienen 70 o más años. En el
caso de las mujeres el 3% tienen menos de 50 años, el 23% entre 50 y 69
años y el 75% tienen 70 o más años.
Aunque se aprecian diferencias en las distintas áreas geográficas de la
Comunitat, con respecto a la mortalidad no se aprecian cambios importantes en la tendencia.
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En la etiología del cáncer colorrectal están involucrados tanto factores
genéticos como ambientales, así se puede distinguir: CCR esporádico,
que supone el 70% de todos los casos, CCR hereditario (5-10%) y CCR
familiar (20%). La mayor parte de los cánceres se forman a partir de pólipos adenomatosos, que suelen aparecer en el colon cuando los mecanismos que regulan la renovación de las células epiteliales están alterados.
Existen factores de riesgo para el desarrollo del CCR como son: la edad
(principal factor de riesgo no modificable), la presencia de diversas enfermedades (Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, poliposis colónica familiar, síndromes de Gardner, Turcot y Lynch), radioterapia pélvica previa,
cirugía abdominal previa, dieta rica en grasas saturadas y pobre en fibras,
ingesta de alcohol y tabaco.
El CCR representa un tipo de tumor donde las medidas preventivas
son más eficaces. Se han realizado múltiples estudios sobre qué medidas
de prevención primaria influyen en la aparición del cáncer colorrectal,
como el consumo de alimentos ricos en fibra y verduras, y pobres en
carne roja y procesadas; así como la ingesta abundante de leche y derivados; la evitación de la obesidad; la realización de ejercicio físico que
practicado de manera regular disminuye aproximadamente el riesgo de
CCR en un 40%; la disminución del consumo de alcohol (riesgo elevado
de desarrollo de CCR si el consumo es superior a 25 gr/día) y del tabaco
(relación incrementada para el desarrollo de CCR con mayor tiempo de
exposición y de consumo). La evidencia sobre la efectividad de estas
medidas es relativa.
En este tipo de cáncer son muy útiles las medidas de prevención se-
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cundaria, tales como la realización de pruebas de cribado o screening. El
cribado fue definido por la OMS en 1957 como la: “ identificación presuntiva, con la ayuda de pruebas, exámenes u otras técnicas susceptibles de
aplicación rápida, de los sujetos afectados por una enfermedad o por una
anomalía que hasta entonces había pasado desapercibida”. Así pues, el cribado es una medida de prevención secundaria cuyo objetivo es disminuir la
incidencia de complicaciones secundarias debidas a una enfermedad, así
como reducir la mortalidad por esta causa y/o aumentar la calidad de vida
de las personas afectadas por una patología determinada. Sin embargo,
para que se pueda recomendar la realización de programas de cribado en la
población general a riesgo, la enfermedad ha de reunir una serie de requisitos que son los siguientes (criterios de Wilson y Jungner. 1968):
• La enfermedad ha de constituir un importante problema de salud
pública con una elevada morbilidad, mortalidad, y complicaciones.
• Ha de existir una fase preclínica en la historia natural de la enfermedad, de duración prolongada y durante la cual la detección de la
enfermedad suponga una mejoría en su pronóstico.
• La prueba de cribado utilizada ha de ser válida, con una alta sensibilidad y especificidad, así como con una fiabilidad o reproducibilidad elevadas.
• La prueba de screening además ha de ser barata, segura, con pocos efectos adversos y aceptable por la población general.
• La eficacia del cribado ha debido ser demostrada en un ensayo clínico previo aleatorizado y ha de mejorar el pronóstico en el grupo
sometido al cribado.
• Es necesario poder garantizar la confirmación diagnóstica y también asegurar que se va a proporcionar el tratamiento adecuado;
por este motivo el cribado ha de realizarse en el contexto de programas institucionales organizados.
El CCR reúne los anteriores requisitos para ser objeto de un programa
de cribado de carácter poblacional por las siguientes características:
• Es un importante problema sanitario por su elevada incidencia y
morbimortalidad asociada.
• Su historia natural es conocida; así, el proceso de transformación
de mucosa sana a carcinoma, pasando por la etapa de adenoma
dura entre 8-10 años; también se acepta que son muy pocos los
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tumores que aparecen sin haber estado precedidos de un pólipo
adenomatoso.
• Las pruebas de cribado utilizadas son válidas, baratas y con pocos
riesgos (Test de sangre oculta en heces o TSOH).
• El pronóstico y supervivencia en este tipo de tumor tiene mucha
relación con el estadio en el momento del diagnóstico, siendo proporcionalmente mayores e incluso es posible la curación si se diagnostican en fase precoz.
• Se han diseñado diferentes ensayos clínicos con distintas técnicas
de cribado, disponiéndose en la actualidad de datos sobre su eficacia, efectividad, seguridad y aceptabilidad por la población general.
En este contexto se han realizado numerosos estudios para evaluar
diferentes estrategias de cribado. Así, en Estados Unidos, el Preventive
Services Task Force, la American Cancer Society, la American Gastroenterological Association, han publicado Guías de Práctica Clínica donde
se recomienda el cribado del CCR en personas de más de 50 años con
cualquiera de las siguientes técnicas:
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• Test de sangre oculta en heces anual.
• Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
• TSOH anual más sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
• Enema baritado con doble contraste cada 5 años.
• Colonoscopia diagnóstica cada 10 años.
Sin embargo, y a pesar de las numerosas publicaciones, no está claramente establecida qué estrategia es mejor en términos del balance de
riesgos, ni de estudios coste-efectividad.
Dentro de este ámbito, el Consejo de la Unión Europea, a propuesta
de la Comisión, publica sus recomendaciones para los estados miembros sobre el cribado de cáncer en 2003 y propone ofrecer el cribado
organizado de base demográfica para la prevención del cáncer de colon
y recto, a hombres y mujeres de edades comprendidas entre 50-74 años;
con la utilización del test de sangre oculta en heces (TSOH) como prueba
de cribado, con periodicidad bienal. Esta recomendación está basada en
ensayos comunitarios.
Siguiendo estas directrices, también en España, la “Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud”, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
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respecto al CCR, establece los siguientes objetivos: a)-fomentar la realización de estudios pilotos de cribado de carácter poblacional, utilizando test
de sangre oculta en heces, que permitan concluir en el plazo más breve
posible, la mejor estrategia de implantación de un programa de carácter
poblacional; b)-garantizar el correcto seguimiento de las personas con
pólipos adenomatosos considerados de alto riesgo o enfermedad inflamatoria del intestino; c)-favorecer el acceso a unidades especializadas de
carácter multidisciplinar donde se evalúe el riesgo individual y familiar,
incluyendo la indicación de realización de estudio y consejo genético a las
personas con riesgo de cáncer hereditario (poliposis adenomatosa familiar, cáncer colorrectal hereditario no polipósico, antecedentes familiares
de cáncer colorrectal).
Las diferentes Comunidades Autónomas siguiendo las directrices del
Ministerio, plantean en sus Planes Oncológicos y como una de las líneas
estratégicas, la realización de programas piloto de cribado de cáncer colorrectal. Existen, así pues, programas de screening con TSOH en fases
de desarrollo diferentes en Cataluña, Comunitat Valenciana y Murcia, que
han concluido una primera ronda y País Vasco, Cantabria y Canarias que
están en fases iniciales.
Estos programas preventivos van dirigidos a población de riesgo intermedio: hombres y mujeres asintomáticos y de edades comprendidas
entre 50-69 años, sin antecedentes familiares de CCR ni enfermedades
predisponentes (se considera población de riesgo alto, a aquellas personas con historia familiar de CCR: poliposis adenomatosa familiar y cáncer
de colon hereditario; y a las personas con enfermedad inflamatoria intestinal). A todos los individuos, se les remite por correo una carta informativa donde se les invita a participar en el programa, y en caso afirmativo
se les remite el test de sangre oculta en heces, con las instrucciones para
realizarse la prueba. Esta prueba de cribado utilizada, el TSOH, se realiza
con carácter bienal y en los casos con resultados positivos se realiza una
colonoscopia óptica como prueba de confirmación diagnóstica. Los objetivos del programa consisten en detectar el mayor número de lesiones
precursoras (se consideran con este término los adenomas de alto riesgo), así como de cánceres invasores.
En la Comunitat Valenciana el “Plan Oncológico” (2007-2010), recoge
entre sus objetivos el desarrollar un programa de diagnóstico precoz de
cáncer de colon y recto. Por este motivo se decidió poner en marcha en
noviembre del 2005 el programa de prevención de cáncer colorrectal y se
contempla su implantación progresiva en toda la Comunitat hasta alcanzar el 100% de la cobertura en la población diana.
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