Download FX de Tobillo

Fracturas de tobillo
Dr. Carlo Arturo Rivera Compeàn
Asesor: Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez
Anatomía • Articulación en bisagra modificada
• Tibia, peroné y astrágalo.
• Deltoideo, complejo ligamentario lateral y sindesmosis.
• Plafón tibial
• Maléolo medial
• Maléolo lateral
• Astrágalo Ligamentos • Deltoideo • Superficial • Profundo
• Complejo ligamentario lateral
• Lig. Taloperoneo anterior
• Lig. Calcáneo peroneo
• Lig. Taloperoneo posterior
• Sindesmosis
• Lig. Tibioperoneo anteroinferior
• Lig. Tibioperoneo posteroinferior
• Lig. Transverso inferior
• Lig. Interóseo
• Membrana interósea
Clasificación • Lauge-Hansen • Danis-Weber
• AO Muller • Tipo A: lesión infrasindesmal
• Tipo B: lesión transindesmal
• Tipo C: lesión suprasindesmal
Weber Lauge-Hansen
WEBER A
LAUGE-HANSEN SUPINACIÓN ADDUCCIÓN WEBER A : LESIÓN ABAJO DE LA SINDESMOSIS Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA
O AVULSIÓN
DEL MALEOLO LATERAL Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA
O AVULSIÓN DEL MALEOLO LATERAL Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL MALEOLO MEDIAL
WEBER A
LAUGE-HANSEN : SUPINACIÓN ROTACIÓN EXTERNA
WEBER B : FRACTURA A NIVEL DE LA SINDESMOSIS
Stage 1 – RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR
Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL PERONÉ (B DE WEBER)
Stage 3. RUPTURA DE LA SINDESMOSIS POSTERIOR O FRACTURA
DEL MALEOLO
POSTERIOR
Stage 4 - AVULSION DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DEL
DELTOIDEO
40 A 70 % DE LAS FRACTURAS DEL
TOBILLO
Weber C
LAUGE-HANSEN : PRONACIÓN ROTACIÓN EXTERNA
WEBER : C
Stage 1 – AVULSIÓN DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DE
DELTOIDEO.
STAGE 2 : RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR
Stage 3 –FRACTURA DEL PERONÉ ARRIBA DE LA SINDESMOSIS
(VERDADERA
C DE WEBER STAGE 4 . FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR O RUPTURA DE
LA SINDESMOSIS POSTERIO
Evaluación radiográfica • Reglas de Ottawa para tobillo
• Radiografías:
• AP
• Lateral
• Mortaja
Radiografía anteroposterior (AP)
• Claro medial (<4mm)
• Sindesmosis • Espacio tibio-peroneo (<5mm)
Radiografía de mortaja • 20º rotación interna
• Espacio articular equidistante y paralelo
• Espiga del peroné apuntando al hueso subcondral tibial
• Curva entre astrágalo y peroné
Tratamiento • Los mejores resultados con:
• Reducción anatómica de superficies articulares
• La reducción se mantiene a lo largo del tratamiento
• Movilización sin alterar la reducción
• La reducción temprana minimiza el riesgo de:
• Deterioro circulatorio
• Necrosis de la piel
• neuropraxia
• La inmovilización prolongada puede resultar en:
• Atrofia muscular
• Contractura miostàtica
• Disminución de la movilidad articular
• Proliferación de tejido conectivo
• Adhesiones sinoviales internas
• Degeneración cartilaginosa
• Atrofia ósea
Quirúrgico vs no quirúrgico
• El tobillo como un anillo
Tratamiento no quirúrgico
• Fracturas tipo A que no
envuelven al maléolo
medial
• Fracturas tipo B que no
envuelven al maléolo
medial
• En general todas las
fracturas desplazadas se
consideran inestables
• Se recomienda el tratamiento quirúrgico:
• Con una incisión generosa
• Fijación con placa de tercio de caña con tornillos de 3.5mm
• Proteger la carga de peso con bota de yeso
• Rehabilitación agresiva
Momento para la cirugía
• Reconocimiento y manejo de los tejidos blandos
• Abrasiones (evitar cx posterior a 12-24 horas)
• Reducción cerrada temprana y elevación
• El tiempo indicado es antes de edema importante
Posición del paciente
• Decúbito supino
• Bulto debajo de la nalga
• Torniquete
Tratamiento especifico • Tipo A
• Reducción cerrada
• Solo maléolo lateral con mínimo desplazamiento y acortamiento
• Bota corta de yeso y seguimiento radiográfico temprano
• Reducción abierta + fijación interna
• Placa tercio de caña
• Alambrado banda de tensión o clavo retrogrado (fragmento mas
pequeño)
• Es importante observar el
plafón en la esquina medial
• en este tipo de fx el trazo
normalmente es vertical o
ligeramente oblicuo
• El tratamiento definitivo
con tornillos
perpendiculares al trazo
Tipo B
• Se caracterizan por trazo oblicuo
peroneo de anterior distal a
proximal posterior.
• El peroné es desplazado proximal,
posterior y rotado externamente
• Tracción gentil y rotación interna
• Pinzas de reducción para
estabilización
• Se inspecciona el borde anterior
a nivel de la sindesmosis
• La fijación definitiva se alcanza
con tornillo interfragmentario y
placa tercio de caña
• Dependiendo del área y calidad
del hueso se usan tornillos de
3.5 y 4 mm.
• Cuando se colocan los tornillos distales, la superficie articular
con el astrágalo, no debe ser penetrada.
• La placa se coloca sin moldearse
• Se fija el tornillo mas proximal
• Se coloca el tornillo proximal al trazo
• Por ultimo se colocan los tornillos distales
• Posición de la placa:
• Lateral (mas fácil, prominente bajo la piel)
• Posterior (mas difícilmente se expone)
•  Irritación del peroneo
•  Dificultad de colocación de tornillos de posterior a anterior
• Una placa gancho puede ser
usada con fracturas distales
que limitan el numero de
tornillos.
• Se crea modificando la placa
tercio de caña
• Lesiones del lig. Deltoideo no requieren exploración si la
región lateral ha sido estabilizada. (cierre de claro medial)
•  Si después de la reducción continua abierto el claro, la
región medial debe ser explorada.
• La presencia de pequeñas fracturas del maléolo medial es
suficiente para la exploración de rutina.
• La reducción se mantiene con
pinzas y temporalmente con
clavos Kirschner
• La reducción definitiva se logra
con tornillos de 4mm
• Si la fx es suficientemente
grande se pueden colocar 2
tornillos paralelos.
Fracturas del maléolo posterior
(fragmento de Volkmann)
• Ocurre con tipo B y menos
frecuente en tipo C
• Comúnmente la región
posterolateral de la tibia es
desplazada.
• Al reducir el maléolo lateral este
tiende a reducirse
• Fragmentos menores al 25% sin
necesidad de ser estabilizados • Puede ser fijado con tornillo
de esponjosa de anterior a
posterior
• O por exposición directa con
abordaje posterolateral
Tipo C
• Se restituye el largo y la rotación del
peroné.
• Se utilizan pinza de reducción.
• se puede fijar con tornillos
interfragmentarios y placa tercio de
caña.
• Las fx del maléolo posterior son
menos comunes que en las tipo B.
Fracturas de Maisonneuve
• Puede ser reducida de manera indirecta.
• Con pinzas de reducción en peroné distal.
• Se fija con clavo de Kirschner de manera provisional
• Se comprueba reducción
• Se fija de manera definitiva con tornillos.
Manejo postoperatorio
• Obtener y mantener la reducción
• Restaurar movilidad y carga
• Retorno del paciente a su actividad previa a la lesión.
• Pacientes con fx aislada del maléolo lateral
• Pueden ser tratados con carga total con bota corta por 6
semanas.
• Pacientes con fx bimaleolar o lo equivalente
• Inmovilización por 4 a 6 semanas • Después apoyo progresivo a tolerancia
• Pacientes con lesión sindesmal
• Inmovilización por 6 a 8 semanas
• Apoyo progresivo a tolerancia
• Remover el tornillo después de las 14 semanas
Fracturas y luxaciones abiertas
• Deben ser tratadas de acuerdo
a su clasificación (Gustilo et al)
• RAFI de fx expuesta tipo 1 • Taza de infección igual a fx
cerradas
• Riesgo de infección en tipo 2
con mayor riesgo en tipo 3
FIN