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Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Peter PS KO, Hong Kong
Robert Vander Griend, U.S.A.
Fracturas maleolares
Objetivos de esta conferencia
–
–
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–
Principios de la clasificación
Biomecánica de la lesión
Evaluación
Tratamiento
Fracturas maleolares
Fracturas del tobillo
– Fracturas intra-articulares
– Lesiones de los tejidos blandos !!
•
•
Fractura subcutánea
Los tejidos blandos no perdonan
Fracturas maleolares
Fracturas del tobillo
– Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)
1)
2)
3)
4)
Maleolo interno — complejo deltoideo
Maleolo externo — ligamentos externos
Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores
Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores
1
2
3
4
Fracturas maleolares
Clasificación: Danis-Weber (AO)
– A peroné infra-sindesmal
– B peroné trans-sindesmal
– C peroné supra-sindesmal
Fracturas maleolares
Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)
- Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de la
articulación subastragalina
- Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor del
eje de la tibia
- Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágalo
alrededor de su eje longitudinal
Fracturas maleolares
Clasificación: Lauge-Hansen
– Posición inicial del pie
• supinación o pronación
 rotura por tracción
– Rotación del astrágalo
• plano transverso (adducción o abducción)
• rotación externa alrededor del eje tibial
Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
1) Lesión externa
• ligamentosa
• fractura avulsion del peroné
2) Lesión interna
• fractura impactación @ incisura!
• fractura vertical maleolo interno
1
2
Fracturas maleolares
Supinación-Rotación Externa/ (B)
1) tobillo antero externo
2) peroné distal
3) tobillo postero externo
4) lesión interna
2
1
3
4
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Pronación-Abducción (C1-2)
1) lesión interna
2) rotura de la sindesmosis inferior
3) fractura por flexión del peroné
3
La membrana interósea lesionada
hasta el nivel de la fractura del peroné
2
1
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Pronación Rotación Externa (C1 o C3)
1) lesión interna
3
2) sindesmosis anterior
3) fractura por rotación del peroné
4) ± sindesmosis posterior
3
2
1
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Valoración
- Historia
- Exploración clínica
- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja
Fracturas maleolares
Tratamiento conservador
– Fracturas no desplazadas
– Fracturas estables
– Paciente o extremidad ≠ cirugía
Aisladas del maleolo externo
Fracturas maleolares
Indicaciones quirúrgicas
– Fracaso de la reducción cerrada
– Fracturas desplazadas
– Fracturas inestables
Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
– Momento de la operación
• Factores del paciente
• Estado de los tejidos blandos
Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
- Elección de los implantes
- Posición del paciente
- Accesos quirúrgicos
- Secuencia de la reducción y fijación
- Dificultades y riesgos
- Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer
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Posición del enfermo
Fracturas maleolares
Elección de la incisión
Nervio peroneo sup.
Nervio safeno
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Principios de la Fijación
– Maleolo interno
– Maleolo externo
– Maleolo posterior
– Sindesmosis
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Maleolo interno
• Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm
• Perpendicular a la línea de fractura
• Compresión interfragmentaria
Tirante para un pequeño
fragmento del maleolo int.
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Maleolo interno
Fractura vertical
compresión & sostén
Fragmento(s) impactados
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Maleolo externo
– Reducción anatómica
• Longitud
• Rotación
• Mortaja
– Fijación
•
•
•
•
CIF & neutralización
Placa puente
Fijación TS
IM ??
from R. Teasdale MD
Fracturas maleolares
Maleolo externo
Técnica antideslizante
Fracturas maleolares
Equivalente a la bimaleolar
SER 4
44-B2.1
No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina
Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica
Fracturas maleolares
Maleolo posterior
> 25-30% de la superficie articular
> 2 mm de desplazamiento
Subluxación posterior del astrágalo
Para restaurar la estabilidad sindesmosis
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Fijación trans-sindesmal (FTS)
– Sindesmosis inestable
– Sospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”
– Signos radiográficos
• Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm
• Espacio tibio-peroneo > 5 mm
Fracturas maleolares
Fijación trans-sindesmal (FTS)
– Test de estrés intraoperatorio
•
•
•
Gancho o pinza distractora
 mobilidad del peroné
Desplazamiento del astrágalo
•
en las Rx. en estrés rotacional
– ¿Sospechoso?
•
Nike test – “hazlo”
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Fijación trans-sindesmal (FTS)
Tobillo
Peroné
Sindesmosis
deben reducirse
Tornillo(s) de posición
NO tornillos de tracción/compresión
Variabilidad de opiniones
utilice 1 o 2 tornillos de
3.5 mm o 4.5 mm
Fijación en 3 o 4 corticales
Retirar la FTS antes del apoyo
Image from Skeletal Trauma
Fracturas maleolares
Cuidados postoperatorios
– Inmovilización de protección & elevación
→ Herida tapada @ 7-10 días
– Férula removible & Movilización precoz
– Bota de yeso
– Permitir la carga o no, según el tipo de lesión
Fracturas maleolares
Resumen
– Lesiones intra-articulares (seguir los principios)
– Restaurar
• La estabilidad y congruencia de las articulaciones
• Función normal