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REDUCCIÓN QUIRÚRGICA DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA
EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA POSTOPERATORIA
Dr. Oscar Romero Ayllón
Hospital de Clínicas - La Paz
RESUMEN
SUMMARY
El presente es un estudio retrospectivo, transversal y
descriptivo, en el cual se revisaron 120 pacientes que
presentaban fracturas trans o suprasindesmales del tobillo,
operados por los médicos en la Unidad de Traumatología y
Ortopedia del Hospital de Clínicas. El motivo de la
presentación fue que, en 35 pacientes se encontró abierta la
sindesmosis en el control radiográfico postoperatorio, de
acuerdo con la medición de la línea clara de Chaput (Merle
D’ Aubigné), el los que se mencionó integridad del ligamento
anterior a pesar de ser una fractura suprasindesmal.
The present is a retrospective, transversal and descriptive in
the which revise 120 patients with trans or suprasyndesmal
ankle fractures surgically treated by an orthopaedic surgeon
from the medical staff of the traumatology Unit, the Hospital
of Clinical. The cause of the presentation is that, in 35 patients
of an oponed syndesmosis observed in the postoperative Xray films, in accordance to the clearline measurment as
described by Chaput (Merle D’ Aubigné), in was reported an
undamaged distal tibiofibular ligament in spite of having a
suprasyndesmal fracture.
Se concluyo que las principales causas para el fracaso de la
reducción quirúrgica de la sindesmosis son: la falta de
conocimiento integral de la región del tobillo y la personalidad
de la lesión, la falta de control postoperatorio por la
idiosincrasia del paciente y la falta de revisión transoperatoria
de la sindesmosis, considerando el tiempo de evolución de
la lesión.
It is concluded that the main causes for failure in obtaining
an anatomic surgical reduction of the syndesmisis are the
lack of complete knowledge of the ankle and the personality
of the lesion, the lack of control postoperative for the
idiosincracia of the patient and the lacking in revision
transoperative of the syndesmosis, considering the time of
evaluation of the lesion.
Palabras clave: sindesmosis, ligamento peroneo-tibial
anterior, ligamento peroneo-tibial posterior, tornillo de
situación, línea clara, fracturas maleolares.
Key Words: syndesmosis, anterior fibula-tibial ligament,
posterior-fibula-tibial ligament, situation screw, clear line
maleolar fractures.
INTRODUCCIÓN
1. Las superficies articulares están representadas:
Como en todas las fracturas que afectan la superficie articular
de una articulación que soporta el peso del cuerpo, el
tratamiento óptimo para las fracturas del tobillo sigue el
dogma básico: se requiere la restauración de la anatomía
normal para evitar el desarrollo de la artrosis secundaria. La
reducción anatómica se puede obtener por métodos cerrados,
pero a menudo, en las fracturas inestables no se puede
mantener. El método más preciso para restaurar y mantener
la anatomía de la lesión inestable del tobillo es la reducción
quirúrgica y la fijación interna. Como ventaja agregada, la
fijación estable moderna puede permitir movimiento precoz
y habitualmente asegura un resultado satisfactorio. 8
-
Del lado tibial por el canal fibular o peroneo, vertical,
que tiene la forma de un triángulo cuyo vértice, truncado
y redondeado mira hacia arriba, y la base, ligeramente
cóncava, corresponde a la mortaja tiobioperonea: su
longitud, medida a nivel de la base, es de 20 a 22 mm. Y
su altura, de 10 a 12 mm. (Fig. 1)
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
La articulación tibioperonea inferior (articulatio tibio fibularis
distalis), reúne al maléolo externo con el pilón tibial; es una
articulación muy poco móvil desprovista de cápsula y a
menudo de cartílago articular. 1
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Fig. 1. Superficies articulares. La articulación se representa abierta
y vista por su cara anterior. (Bouchet)
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-
Del lado del peroné, una superficie de las mismas
dimensiones e inversamente configurada, es decir, casi
plana de arriba abajo y convexa en sentido anteroposterior.
En estado fresco, las dos precitadas superficies articulares
están cubiertas por una delgada capa de periostio, capa
que es un poco más gruesa en la tibia que en el peroné.
2. Los medios de unión están constituidos por tres ligamentos:
-
El ligamento interóseo (Fig. 2C)
-
El ligamento anterior (Fig. 2 A).
-
El ligamento posterior (Fig. 2B)
REQUERIMIENTOS FUNCIONALES
FISIOLOGÍA DE LA ATPA
Haciendo abstracción de los estudios de Barnett y Napier
(1952) (estudio sobre el astrágalo), los movimientos de la
ATPA no hacen variar la anchura de la pinza tibioperonea,
puesto que la flexión dorsal del pie hace rotar al peroné
exactamente hacia adentro, al igual que la plantar lo hace
rotar hacia fuera; con un desplazamiento peronéo de 1 a 2
mm. 11
La normal función de la ATPA necesita, por tanto, un cierre
anatómico de la mortaja, para lo que es de primordial
importancia la estabilidad de la zona maleolar externa. Por
tanto requiere de:
1. Longitud normal del peroné.
2. Relación anatómica normal entre el peroné e incisura
tibial. 11
3. Complejo ligamentario colateral lateral. (Fig. 4) 8
Fig. 2. A. Ligamento anterior de la articulación tibioperonéa inferior.
B. Ligamento posterior. C. Ligamento interóseo (Bouchet).
3.Los movimientos de la articulación tibioperonea inferior
son muy reducidos y se limitan a una simple separación
de los maléolos durante los movimientos de flexión –
extensión de la tibiotarsiana por excursiones transversales
del peroné que se separa y aproxima alternativamente a la
tibia (divulsión fisiológica de la tibioperonea).
La articulación tibiotarsiana o articulación de la garganta del
pie(art. talo cruralis), que une la pierna con el pie, pertenece
al género de las articulaciones trocleares; que pone en relación
tres huesos: la tibia y el peroné por parte de la pierna y del
pie el primer hueso del tarso ( astrágalo.) 1
4.Superficies articulares están estrechamente encajadas las
unas en las otras; la tibia y el peroné forman una sólida
pinza ósea como verdadera polea: la mortaja tibioperonea,
en la que va a encajarse la tróclea astragalina.
Fig. 3. Aspecto radiológico y esquemático de la ATPA.
1. maléolo externo, 2. maléolo interno, 3. astrágalo,
4. calcáneo (Bouchet)
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Fig. 4. Ligamento lateral. Este ligamento tiene tres partes: ligamento
Peroneoastragalino anterior (1), peroneocalcáneo (2) Y el
peroneoastragalino posterior (3).
ESTUDIO RADIOMETRICO DE TOBILLOS
NORMALES
La discusión respecto a las ventajas, inconvenientes y secuelas
de tratamiento ortopédico y quirúrgico de las fracturas
maleolares es ampliamente recogido en la literatura. La
discrepancia de los resultados se sustenta en parte en las
diferentes clasificaciones lesionales, más o menos complejas,
y en la evaluación y cuantificación de los resultados clínicos,
y previamente a establecer el valor de la medida de un objeto
se ha de poseer un patrón o unidad de medida. 2
En el conocimiento de los parámetros de normalidad de la
articulación del tobillo no hay abundancia de trabajos
publicados (Fig. 6). Por ello el objetivo de Carbonell ha sido
establecer la normalidad de la medida de varios ángulos y
longitudes radiográficas en tobillos normales, a fin de poder
ser comparados con resultados radiográficos tras el tratamiento
de las fracturas del tobillo; que luego de un estudio
retrospectivo, se obtiene las siguientes mediciones:
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Angulo talo-crural (ATC)
Anchura sindesmosis (AS)
91% de Varones tenían un ángulo de 75°
94% de mujeres tenían un ángulo de 82°
El valor medio en varones 4,2 + 0,2 mm.
El valor medio en mujeres 3,8 + 0,2 mm.
En mujeres el ángulo fue mayor, lo que implica una mayor
igualdad de la longitud de los maléolos con una menor
longitud del maléolo peroneo y como consecuencia de ello
tendencia al valgo.
De acuerdo a lo descrito por Schatzker este ángulo corresponde
a la inclinación astragalina en la que se trazan tres líneas:
Una para unir los extremos de los maléolos medial y lateral,
otra paralela a la superficie del pilón tibial y una tercera
paralela a la superficie astragalina. Luego se miden dos
ángulos (T,t), la diferencia entre ellos constituía la inclinación
astragalina; la amplitud normal fue de – 15° a + 15° (Fig. 5
A)
Longitud del maléolo peroneo (LMP)
La longitud media en varones 28,7 + 0,2 mm.
La longitud media en mujeres 25,5 + 0,2 mm.
Longitud del maléolo tibial (LMT)
La longitud media en varones 14,8 + 0,1 mm.
La longitud media en mujeres 14,1 + 0,1 mm.
Angulo diafiso-epifisario del peroné (ADP)
La media en varones 15,2 + 0,3°
La media en mujeres 13,2 + 0,3°
Fig. 5. A. Para la medición de la inclinación astragalina se usan
tres líneas: Una se traza uniendo los extremos de los maléolos
medial y lateral (A) Otra paralela a la superficie del plafond
tibial (B) y una tercera, paralela a la superficie astragalina
(C) Se miden los ángulos (Tt) y la diferencia entre ellos
constituye la inclinación astragalina.
B. Cálculo del ancho de la mortaja, se traza una línea A 5
mm. Distal y paralela al domo astragalino. Esta intersecta
cuatro corticales, a – d, el ancho de la mortaja se
calcula como la longitud ab menos cd en mm.. con un valor
de 4 mm. Con una amplitud de 2 a 6 mm.
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Fig. 6. Esquema de las medidas radiográficas A. ángulo
diafisoepifisario del peroné, simetría relativa en la mortaja
Tibioastragalina, B. Ángulo talocrural, C Ángulo de
inclinación talar D “linea de Shenton’s” Curva contínua de
la superficie externa del astrágalo y el receso distal del
peroné E. anchura de la sindesmosis.
En 1934, Merle D’ Aubigné y Smets analizan los estudios
realizados por Chaput en 1908, considerándola válida y
logrando una gran difusión de dichas mediciones (Fig. 7), al
grado que en la actualidad se conoce como línea de Merle
D’ Aubigné. 10 Estudio radiográfico de la articulación,
encontrando que normalmente la proyección del peroné
penetra 8 mm en el tubérculo tibial anterior y se separa 2 mm
del tubérculo posterior. Si esta distancia es mayor, significa
diástasis de la articulación debida a lesión de la sindesmosis.
La medición se efectúa: AB corresponde a la proyección del
peroné que penetra en el tubérculo anterior de la tibia (8 mm),
BC distancia entre la superficie articular del peroné con el
tubérculo posterior de la tibia (2 mm), significando que la
distancia AB siempre es mayor a BC. 11
Fig. 7. Método de Merle D’ Aubigné. ABC = AB – BC = 8 mm
– 2 mm AB siempre mayor a BC; BC mayor AB = diástasis.
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LA CLASIFICACION
Para el manejo de estas lesiones, las clasificaciones conocidas
han sido esquematizadas desde el punto de vista genético,
radiográfico y anatomopatológico.
Danis (1948), recomienda su clasificación anatomopatológica
pura, de acuerdo con ésta, Brunner y Weber (1982), en
reprentación del parecer del grupo AO/ASIF, clasificaron las
fracturas del tobillo de acuerdo con la posición de la fractura
del peroné, y establecieron que “ cuanto más alta la fractura
peronea, más extenso el daño a lo ligamentos tibioperoneos;
y cuanto mayor el daño, mayor el peligro de insuficiencia de
la mortaja del tobillo”. (Fig. 8)
A. Una fractura tipo A se localiza el los maléolos, con lesión
distal a la sindesmosis (infrasindesmal).
B. Fracturas maleolares con lesión del peroné a la altura de
la sindesmosis (transindesmales).
C. Fracturas maleolares con lesión del peroné proximal a la
sindesmosis (suprasindesmal).
Tan importante como la localización de la fractura peronea
es la estabilización de la mortaja del tobillo; de modo que es
indispensable un claro entendimiento de los factores que
causan inestabilidad. Las lesiones estables pueden ser definidas
como las que no pueden ser desplazadas por fuerzas
fisiológicas, el tratamiento sintomático simple es todo lo que
se requiere para un buen resultado. Si se aplican fuerzas a
una fractura inestable, ella entonces se desplazará, la reducción
anatómica de las lesiones instables por medios cerrados puede
ser fácil de obtener, pero difícil de mantener.
Si la estabilidad se define como la capacidad del tobillo
lesionado de soportar el estrés fisiológico sin desplazamiento,
¿ cuales son los factores que conducen a la inestabilidad?
La estabilidad del tobillo normal depende de:
1. El maléolo, lateral o el ligamento lateral.
2. El maléolo medial o el ligamento medial.
3. Los ligamentos sindesmóticos anteriores o sus equivalentes
óseos (tibia anterior o peroné).
4. los ligamentos sindemóticos posteriores o el maléolo
posterior.
Evaluación de la estabilidad
Antes del tratamiento, es necesaria una cuidadosa evaluación
clínica y radiológica del tobillo con el objeto de determinar
el grado de congruencia y estabilidad de la articulación.
Estos dos factores están interrelacionados pero no son
sonónimos: congruencia articular es un concepto absoluto y
es esencial para un resultado satisfactorio a larga plazo,
mientras que la estabilidad es un concepto relativo. (Fig.9 ).
Fig. 8. Clasificación AO/ASIF de las fracturas de tobillo esta
clasificación depende de las fracturas de la posición de la
fractura peronea.
Esta clasificación parece implicar que las fracturas tipo C,
por encima de la sindesmosis, son las más peligrosas, y por
lo tanto pueden tener peor pronóstico que las del tipo B, y
también por inferencia, que la cirugía siempre es necesaria
para tales lesiones. Ambas clasificaciones son útiles, la de
Lauge-Hansen para delinear la secuencia de la lesión y la
importancia del daño ligamentario en la estabilidad del tobillo
y la clasificación AO/ASIF presentada por Brunner y Weber
para resaltar la importancia del complejo articular lateral.
Claramente hay dos tipos distintos de lesión:
a. Primero los debidos a una fuerza aducción-inversión que
cusa una lesión lateral por debajo de la sindesmosis.
b. Segundo, los causados por una fuerza rotación externaaducción, que produce una lesión del complejo por lateral
de la sindesmosis o por encima de ella.
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Fig. 12. ABC. Escala de estabilidad del tobillo.
La estabilidad del tobillo depende de cuatro
estructuras óseas ligamentarias, maleolo
lateral o el ligamento lateral (1), maléolo
medial o el ligamento medial (2), ligamento
sindesmótico anterior (3) y el ligamento
sindemótico posterior (4). (Schatzker)
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Evaluación clínica – historia y el Examen físico.
Los mecanismos de lesión pueden sugerir el grado de violencia.
Tiene especial importancia la capacidad de caminar del
paciente después de la lesión. Los Signos de lesión. La
sensibilidad local, la equimosis y el edema, si esta confinado
a un lado del tobillo, ya sea lateral o medial, habitualmente
indican una lesión estable, mientras que si estos signos locales
de lesión se extienden a ambos lados de la articulación se
puede sospechar inestabilidad. Desplazamiento. El
desplazamiento clínico obvio siempre indica inestabilidad.
Inestabilidad. El movimiento anormal del astrágalo en la
mortaja del tobillo se puede sentir en el examen clínico, con
el paciente consciente o bajo anestesia.
Evaluación radiológica
La evaluación radiológica estándar debe incluir proyecciones
anteroposterior, lateral y de la mortaja la proyección de la
mortaja, tomada en 15° de rotación interna, es esencial para
una apropiada visualización de la sindesmosis tibioperonea
inferior.
Las tomografías pueden ser útiles para evaluar el grado de
conminución y delinear las fracturas del domo tibial, si están
presentes.
La localización de la fractura peronea, es decir, en la
sindesmosis, o por abajo o por encima de ella, también es
importante, aunque menos que el grado de acortamiento o el
desplazamiento. Una fractura transversa por debajo de la
sindesmosis indica una avulsión del complejo lateral por
fuerzas de inversión. Las fuerzas de rotación externa rompen
el peroné en la sindesmosis o por encima de ella. El sitio
exacto de la fractura peronea no indica el grado de inestabilidad
presente, pero la forma de la fractura sí: las fracturas
espiroideas en la articulación o por encima de ella indican
lesión en rotación de baja energía, mientras que las fracturas
oblicuas cortas o conminutas en la sindesmosis o por encima
de ella habitualmente son causadas por lesiones en abducción
de alta energía y es más probable que sean inestables.
MANEJO
Muchas fracturas del tobillo pueden y deben ser tratadas en
forma no quirúrgica; sin embargo, los médicos no se distinguen
por su capacidad de tratar lesiones relativamente menores,
sino por su capacidad de reconocer y tratar adecuadamente
las que, sino reciben tratamiento, llevan a malos resultados.
Las fracturas tipo B y C se consideran juntas, dado que la
decisión es similar para ambas, aunque los detalles técnicos
puedan diferir.
En resumen la ATPA es una estructura anatomofuncional
compleja, destinada a soportar grandes fuerzas de presión;
tras lesiones sufridas por la ATPA, se puede esperar la
restitución de la capacidad funcional completa únicamente
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si las lesiones óseas, cartilaginosas y del aparato ligamentoso
han curado con perfección anatómica y funcional..
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
Luego de la reducción quirúrgica y la osteosíntesis con el
material elegido se solicitará una radiografia postoperatoria
inmediata o transquirúrgica para valorar el cierre de la
sindesmosis o la necesidad de aplicación de un tornillo de
situación.
Weber menciona en su libro publicado en 1970 “ Las lesiones
traumáticas de la articulación del tobillo”, la importancia de
la articulación de la sindesmosis, refiriendo además que si
existe duda a cerca de la reparación adecuada de las lesiones,
es mejor reintervenir al paciente para corregir los errores
encontrados y disminuir así el riesgo de artrosis.
En el Hospital de Clínicas, Unidad de Ortopedia y
Traumatología, las fracturas de tobillo representan el 10%
del total de fracturas que se tratan, encontrándose entre las
tres primeras causas de intervención quirúrgica. Generalmente
se presentan en pacientes de edad productiva, lo que significa
una repercusión económica importante para el paciente, así
como, sus complicaciones laborales del mismo.
Se considera que la falta del conocimiento integral y adecuado
de la anatomía del tobillo, así como de su fisiología articular,
biomecánica y tipo de lesiones con todas sus variantes, además
de la poca o ninguna decisión de revisión transoperatoria de
la sindesmosis y del control radiográfico, conllevan a malos
resultados en la reducción de la sindesmosis.
Los objetivos del trabajo son:
a) Determinar los diferentes factores que dificultan u
obstaculizan la reducción anatómica de la sindesmosis.
b) Demostrar que el conocimiento integral adecuado de la
anatomía y la fisiología articular del tobillo, así como los
tipos de lesiones que existen en la cirugía de dicha
articulación, es muy importante para obtener resultados
postoperatorios adecuados.
c) Demostrar que en la cirugía del tobillo debe ser revisada
la integridad de la sindesmosis y/o valorar su reparación.
d) Demostrar por que siempre debe incidirse primero el lado
medial y después el lateral, realizando primero la
reparación lateral y al final la medial, para una correcta
reducción de la sindesmosis.
e) La necesidad, de analizar en un hospital público como el
nuestro las reintervenciones.
En la revisión retrospectiva del control radiográfico
postoperatorio de 120 pacientes a quienes se intervino
quirúrgicamente por fracturas de tobillo del tipo transindesmal
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y suprasindesmal, de los cuales 35 se encontraron abiertas
en el control postoperatorio en los que se observa diferentes
situaciones de osteosíntesis y 1 con apertura de la sindesmosis
con astabilización de la fractura de peroné con alambre de
kirschner centromedular sin haber tomado en cuenta la
sindesmosis.
En todos ellos se menciono la reparación y la revisión de la
sindesmosis, de los cuales 16 estaban abiertas en el control
radiográfico y 4 con incisiones altas; dentro de éstos 20
pacientes se encuentra un caso especial, el cual presentaba
una fractura suprasindesmal oblicua corta de peroné derecho
y apertura de la sindesmosis, paciente en quien se le practico
una incisión muy distal, siendo imposible la valoración y la
reparación de la sindesmosis, sin embargo, el cirujano decidió
realizar estabilización con alambre de Kirschner de forma
centromedular,
sin detectar la falta de cierre de la misma al colocar el alambre,
con la persistencia de la apertura de la sindesmosis, estado
en que se hospitalizo el paciente.
Se considera caso especial porque el cirujano no detectó la
apertura de la sindesmosis e intentó corregirla la fractura con
el enclavijado centromedular, pero no lo logro la reducción
de la Luxofractura debido a una falta de decisión quirúrgica
para la personalidad de la lesión y conocimiento suficientes
en cuanto a las fracturas maleolares.
En otros 15 expedientes se mencionaba que los ligamentos
de la sindesmosis se encontraron íntegros, a 7 de los cuales
se les colocó tornillo de situación( se ignora el motivo) pero
la incisión se encontró muy corta distalmente como para
revisarlo y en los otros 8, la sindesmosis se encontró abierta
radiográficamente.
En 5 pacientes con fractura tipo C y en 4 tipo B, se encontró
acortamiento del peroné, mientras que en 7 pacientes con
fractura tipo B, el peroné se encontraba en varo. En 15
pacientes se observaban tornillos largos, los cuales se
encontraban articulares a nivel de la sindesmosis.
Entre los 5 pacientes que presentaron fractura unimaleolar
con lesión del ligamento deltoideo, a 3 se les reparó el mismo
y a 2 no se les reparo a pesar de tener datos clínicos y
radiográficos de su ruptura.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el periodo comprendido entre diciembre de 1988 y
diciembre de 1992, en la Unidad de Traumatología y
Ortopedia, del Hospital de Clínicas se seleccionaron 35
pacientes en postoperatorio mediato de fracturas maleolares
trans y suprasindesmales, en los que se detecto diástasis de
la articulación tibioperonea distal, basados en la medición
de la línea clara de Chaput (descrita en 1908 por él mismo
y aceptada y difundida por Merle D’ Aubigné y Smets en
1934).
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Se valoraron los resultados radiográficos 48 a 72 Hrs.
Aproximadamente después a la cirugía, realizando medición
de la línea clara, longitud del peroné, apertura del espacio
medial, además de tornillos articulares y la detección de
avulsiones y de fracturas osteocondrales.
En todos los pacientes se practicaron mediciones radiográficas,
tomándose como parámetro lo descrito por Carbonell y Merle
D’ Aubigné.
RESULTADOS
De acuerdo con los criterios de inclusión, se trataron 35
pacientes como se menciono anteriormente, de los cuales 20
fueron de sexo femenino y 15 del
masculino, con una prevalencia de 1.3 a 1 para el femenino,
oscilando sus edades entre 22 años para el más joven y 57
el mayor, con un promedio de 39,5 años. De dichos pacientes,
21 presentaron fracturas trasindesmales (tipo B) y 14
sindesmales (tipo C), con una prevalencia de 1.5 a 1 a favor
de las tipo B. De los 21 pacientes con lesión tipo B, 14
fueron bimaleolares, 4 trimaleolares, 2 unimaleolares con
lesión del ligamento deltoideo y 1 unimaleolar sin lesión del
ligamento deltoideo, mientras que de los 14 tipo C, 8 fueron
bimaleolares, 3 trimaleolares, 2 unimaleolares con lesión del
ligamento deltoideo y 1 unimaleolar sin lesión del ligamento
deltoideo.
Entre los 35 pacientes, 19 presentaron lesión en el tobillo
izquierdo y 16 en el derecho, con prevalencia de 1.18 a 1 a
favor del izquierdo.
DISCUSIÓN
El profesor Weber, en su libro menciona resultados similares
a los encontrados en este trabajo, sin embargo, el motivo de
las reintervenciones descritas por él, nunca fue por apertura
residual de la sindesmosis, pero hace hincapié en que si existe
duda de una intervención adecuada, es mejor reintervenir al
paciente que dejarlo con un riesgo alto de artrosis ulterior,
por lo que en este trabajo se considera de capital importancia
las reintervenciones basados en estos preceptos y de los
autores mencionados en la introducción, además de una
valoración clínica y radiográfica minuciosas, encontrando
que el motivo principal para las fallas en la reducción
anatómica del tobillo en las fracturas maleolares, es la falta
de conocimiento y experiencia adecuados.
Las principales causas por las que se considera la dificultad
del cirujano en cerrar la sindesmosis son: paciente intervenido
quirúrgicamente varios días posterior a su lesión (inclusive
semanas), el retiro de las fibras ligamentarias en la
interposición del ligamento anterior de la sindesmosis entre
tibia y peroné, el no reducirla bajo visión directa por un mal
acceso quirúrgico, la interposición de tejidos del lado medial,
ya sea ligamentario, óseo por inadecuada reducción del
maleolo tibial o por no valorar la articulación para descartar
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lesiones osteocondrales, además de una mala colocación del
tornillo de situación, así como la reparación del lado lateral
sin retirar el tejido interpuesto en lado medial.
El conocimiento integral de la anatomía, biomecánica y
lesiones en las fracturas maleolares es la premisa para detectar
sus variantes, encontrar la causa por lo que no se logra la
reducción anatómica de las articulaciones y para lograr
resultados satisfactorios, como se demuestra en este trabajo,
que además de no dársele la importancia debida a este tipo
de lesiones, se desconoce la localización precisa de las
estructuras anatómicas que componen el tobillo, así como
las lesiones
asociadas que se presentan en las fracturas maleolares, como
las fracturas osteocondrales, tanto en tibia medial y lateral,
así como el peroné y astrágalo, ruptura del ligamento posterior
de la sindesmosis y ascenso del peroné en las fracturas altas
del mismo, cuya restitución de su longitud muchas veces no
se toma en cuenta por no presentar una fractura a nivel del
sitio de incisión.
La experiencia adecuada tiene una importancia vital para la
realización exitosa de una cirugía de tobillo, al poder reconocer
cualquier condición que impida la reducción anatómica de
esta articulación de carga, además de realizar una planificación
preoperatoria adecuada, con la selección del principio
biomecánico y el o los implantes apropiados para las diferentes
lesiones, además de la aplicación de los mismos con el menor
daño posible a las estructuras de esta articulación, por lo que
debe observarse minuciosamente el acto quirúrgico si es
que lo realiza el residente o el médico de planta, entendiéndose
como experiencia, no la cantidad de cirugías realizadas, sino
el saber reconocer los errores quirúrgicos y aprender de ellos
para no incurrir en los mismos.
En el presente trabajo, el 100% de los pacientes que se
revisaron presentaron errores médicos, ya sea por falta de
conocimiento integral de la región y sus lesiones o por la
falta de experiencia.
Se concluye que siempre que exista o se sospeche lesión
medial, ya sea ósea o ligamentaria, debe incidirse primero
en este lado para retirar tejido óseo, osteocartilaginoso,
tendinoso o ligamentario que pueda impedir una reducción
adecuada de la articulación. La reparación debe ser primero
22
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
lateral, ya que requiere mayor manipulación para su corrección,
pudiendo dañar la reparación realizada del lado medial, en
caso de invertir los pasos de la cirugía o que la fijación medial
impida la suficiente manipulación lateral para la reducción
adecuada de la sindesmosis.
Además de los objetivos señalados al principio del trabajo,
también se puede sugerir la aplicación de antibióticos
profilácticos adecuadamente y se tenga cuidado en el manejo
de partes blandas a fin de no producir daño de los tejidos
circunvecinos, y de ser necesaria la reintervención no se
tenga que esperar entre siete a diez días para dicha cirugía.
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8. Schatzker J., MD. Marvin Tile, MD. (1998) Tratamiento
quirúrgico de las fracturas
9. Stuart D. Miller, MD. Late reconstruction after failed
treatment for ankle fractures. Orthopedic Clinics of North
America; 26 (2): 363 – 373, 1995
10. Urs Heim KM, Pfeiffer. Internal fixation of small fractures.
Springer Verlag 1988
11. Weber BG, MD.(1970) Lesiones traumáticas de la
articulación del tobillo
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD
PROXIMAL DEL HUMERO
*Dr. Daniel Sagárnaga ** Dr. Juan Julio Callisaya Paco
Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas La Paz
RESUMEN
Se presenta una revisión retrospectiva de 6 pacientes con el
diagnóstico de fractura de la extremidad proximal de húmero
tratadas quirúrgicamente, de un universo de 96 pacientes con
este diagnóstico, desde enero 2000 a diciembre 2001, en la
Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas
La Paz. El sexo mas afectado fue el femenino con 4 casos
(66,6%), con un promedio de edad de 50 años. En cuanto al
tipo de fractura según la clasificación AO, 4 pacientes (66,6%)
correspondieron al tipo B; En todos los casos se utilizó una
placa en T y tornillos de grandes fragmentos. La consolidación
se obtuvo en promedio a las 8 semanas. Los resultados se
evaluaron según la valoración y protocolo de Stewart-Hundley,
que toma en cuenta 2 criterios clínico (dolor y arco de
movimiento) y un criterio radiológico (deformidad y
consolidación), obteniéndose 4 casos (66,6%) buenos, 1 caso
(16,6 %) regular y 1 caso (16,6 %) malo. La rehabilitación
se inicio aproximadamente entre la segunda y tercera semana
del postoperatorio.
Consideramos que la reducción abierta y fijación interna con
placa en T y tornillos es el método de primera elección en
las fracturas de la extremidad proximal del húmero de
resolución quirúrgica.
Palabras Claves: Placa en T. Extremidad proximal del
húmero. Tratamiento quirúrgico.
SURGICAL TREATMENT OF THE FRACTURES OF
THE EXTREMITY PROXIMAL OF THE HUMERUS
SUMMARY
A retrospective revision of 6 patients is presented with the
diagnosis of fracture of the extremity humerus proximal
treated surgically, of an universe of 96 patients with this
diagnosis, since January 2000 to December 2001, in the Unit
of Orthopedics and Traumatology of the Hospital de Clinicas
La Paz. The sex more affected was the female one with 4
cases (66,6%), with an average of 50 year-old age. In according
to a type fracture (AO classification), 4 patients (66,6%)
corresponded to the type B; In all the cases we uses a plate
*
**
Médico Ortopedista Traumatólogo
MR IV Ortopedia y Traumatología
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
in T and screws of big fragments. The consolidation was
obtained on the average to the 8 weeks, minimum 7 and
maximum 11 weeks. The results were evaluated according
to the paramethers and protocol of Stewart-Hundley that
takes; 2 clinical signs (pain and movement arch) and a
radiological signs (deformity and consolidation), being
obtained 4 cases (66,6%) good, 1 case (16,6%) regular and
1 case (16,6%) bad. The treatment rehabilitation and fisical
therapy of begins nearly between the second and third week
of the postoperative .
We thing that the open reduction and internal fixation with
plate in T and screws is, the first choice method in the fractures
of the extremity proximal of the humerus of surgical resolution.
Key words: Plate in T. Extremity proximal of the humerus.
Surgical treatment.
INTRODUCCION
Las fracturas de la extremidad proximal del húmero, son
lesiones muy frecuentes, y ocupan del 4 al 5% de todas las
fracturas. La mayoría de estas fracturas se observan en
individuos de edad avanzada, principalmente a partir de los
50 años y más comunes en el sexo femenino, con una
proporción de 2:1. (1,3,4,5,8)
Estas fracturas generalmente son estables y pueden tratarse
de modo satisfactorio sin otro tratamiento que una críteriosa
observación. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia
se aplica el mismo razonamiento, y en consecuencia el mismo
tratamiento, a aquellas fracturas del húmero proximal que se
producen en individuos jóvenes, que son inestables y tienen
un mal pronóstico. ( 1,2,3,4,5,6,8)
En pacientes jóvenes se observan lesiones severas, como
consecuencia de accidentes de alta energía, ya sean estas por
accidentes de tránsito ó de deporte. El pronóstico depende
del grado de desplazamiento y las lesiones del delicado
sistema circulatorio de la cabeza humeral. La irrigación de
la cabeza humeral llega a través de la arteria circunfleja
anterior. (2,3,5,6,7,8,9)
La extremidad proximal del húmero esta formada por la
cabeza humeral, las tuberosidades el troquíter y el troquín,
que están separadas por la corredera bicipital y el tercio
proximal de la diafisis del húmero. El cuello anatómico es
la unión de la cabeza con las tuberosidades, y el cuello
quirúrgico esta por debajo de las tuberosidades, en la unión
con la diafisis. (1,2,3,4,5) Estas consideraciones anatómicas
son de gran significado clínico. Se pueden comparar las
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
23
fracturas del extremo proximal del húmero a las del extremo
proximal del fémur. Las fracturas a través del cuello anatómico
del húmero son semejantes a las intracapsulares del fémur,
los fragmentos fracturarios están cubiertos casi por completo
de cartílago articular y en consecuencia carecen de irrigación
sanguínea; por esto, la incidencia de necrosis avascular es
elevada en ambos tipos de fracturas. Las fracturas a través
del cuello quirúrgico del húmero son semejantes a las fracturas
intertrocantéricas y pertrocantéricas del fémur; es decir son
extracapsulares, tienen habitualmente adecuada irrigación
sanguínea y una baja incidencia de necrosis avascular.
(1,2,3,4,5,7,8)
La gran mayoría de las fracturas del húmero proximal, son
del tipo A de la clasificación AO y por lo tanto la mayoría
son manejados con tratamiento conservador, ya sea con
vendaje Velpeau, yeso colgante o aparato de yeso tipo
aeroplano, previa reducción incruenta. En algunas
oportunidades, el tendón de la porción larga del bíceps queda
atrapada entre los fragmentos y ello perjudica notablemente
cualquier maniobra de reducción cerrada. (1,4,5,6,7)
Si la fractura se muestra inestable aún después de haber
realizado la reducción incruenta, para estabilizarla se pueden
utilizar alambres de Kirschner. (1,4,5)
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la extremidad
proximal del húmero, puede estar indicada cuando se trata
de una luxofractura, fracturas con desplazamientos importantes
e inestables, en pacientes politraumatizados, fracturas
expuestas, fracturas ipsilaterales, fracturas con lesión
neurovascular y en fracasos del tratamiento conservador.
(1,2,3,4,5)
Una fijación interna estable y suficiente solo se puede
conseguir con una osteosíntesis con placa en T de tres, cuatro
o cinco orificios. Los tornillos de esponjosa de 6.5 mm, son
una buena indicación para fijar los fragmentos de la cabeza.
Los tornillos de cortical de 4,5 mm tienen una buena indicación
en la diafisis. (1,4,5)
Preoperatorio
Fractura AO
11-B
Postoperatorio
24
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de 6 pacientes (6,2%)
intervenidos quirúrgicamente de un total de 96 pacientes
tratados con el diagnóstico de fractura de la extremidad
proximal de humero, desde enero 2000 a diciembre 2001, en
la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital de
Clínicas Universitario de la Ciudad de La Paz.
Fueron 4 mujeres (66,6%) y 2 varones (33,3%), con un
promedio de edad de 50 años , siendo de 22 años el paciente
de menor edad y de 68 años el paciente de mayor edad.
El mecanismo correspondió en los seis casos (100%) a
mecanismo indirecto. El lado izquierdo correspondió a 5
casos (83,3%) y el lado derecho 1 caso (16,6%).
En cuanto al tipo de fractura según la clasificación AO, 4
casos (66,6 %) correspondieron a tipo B, es decir fracturas
bifocales extrarticulares; 1 caso (16,6%) correspondió a tipo
A es decir fractura extraarticular unifocal; y otro caso (16,6%)
correspondió a fractura articular.
Todos los casos (100%) correspondieron a fracturas cerradas.
En todos los pacientes (100%) se realizó la reducción abierta
y fijación interna con una placa en T y tornillos de grandes
fragmentos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia general,
con el paciente decúbito supino, y sin isquemia. Se realiza
un abordaje dectopectoral, estabilizando la fractura con una
placa en T y tornillos de grandes fragmentos; se puede
controlar la reducción de la fractura con el amplificador de
imágenes. Una vez concluido el acto operatorio, se inmoviliza
con un vendaje Velpeau por el lapso de dos a tres semanas,
posterior al cual se inicia la rehabilitación.
Preoperatorio
Fractura AO
11- A
Postoperatorio
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
RESULTADOS
El sexo más afectado fue el sexo femenino con 4 casos
(66,6%), con un promedio de edad de 50 años. En todos los
casos (100%) el mecanismo fue el indirecto.
En cuanto al tipo de fractura según la clasificación AO, 4
pacientes (66,6%) correspondieron al tipo B. Todos los casos
correspondieron a fracturas cerradas. En todos los pacientes
se utilizo una placa en T en la reducción abierta y fijación
interna.
Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en
promedio 10 días después de sufrir el trauma, con un mínimo
de 7 días y máximo de 22 días, debido a la demora en la
compra de los implantes. Los días de internación correspondió
en promedio 15 días.
La consolidación se obtuvo en promedio a las 8 semanas,
mínimo 7 y máximo 11 semanas.
Los resultados se evaluaron según la valoración y protocolo
de Stewart-Hundley, que toma en cuenta 2 criterios, clínico
(dolor y arco de movimiento) y un criterio radiológico
(deformidad y consolidación), obteniéndose 4 casos (66,6%)
buenos, 1 caso (16,6%) regular y otro caso (16,6%) malo. El
tiempo de seguimiento fue de 14 y 24 semanas, como mínimo
y máximo respectivamente. La rehabilitación se inició
aproximadamente entre la segunda y tercera semana del
postoperatorio .
En ningún paciente se reportó infección de partes blandas,
de tejido óseo, ni pseudoartrosis.
DISCUSION
Las fracturas de la extremidad proximal del húmero, son
lesiones frecuentes en el sexo femenino y en la población de
edad avanzada; que se las prefiere manejar con tratamiento
conservador, ya que la mayoría de estas fracturas corresponden
al tipo A de la clasificación AO, además responden bien a
dicho tratamiento y este hueso acepta angulaciones menores
30º de varo y/o antecurvatum, al no estar sometido a fuerzas
de carga como los huesos de los miembros pélvicos. (1,2,3,4,5)
Sin embargo, la frecuencia cada vez mayor de pacientes con
fracturas inestables, con luxofracturas, fracturas con
desplazamientos importantes, en pacientes politraumatizados,
fracturas expuestas, polifracturados, fracturas con lesión
neurovascular, fracturas ipsilaterales y fracaso del tratamiento
conservador motivan que estas fracturas se traten con reducción
abierta y fijación interna. (1,3,4,5)
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
El tratamiento cruento con placa en T y tornillos, es el método
de primera elección en las fracturas de resolución quirúrgica
de la extremidad proximal del húmero, ya que nos brinda
una estabilidad absoluta y adecuada que permite rápidamente
rehabilitar la paciente, si bien se desperiostisa a veces
demasiado al realizar la osteosintesis con la placa, los
resultados en su gran mayoría son óptimos y satisfactorios.
(1,3,4,5,6,7)
Otra opción de tratamiento quirúrgico es la osteosíntesis con
tornillos y cerclaje con banda de tensión y en algunos casos
el reemplazo articular. (1,2,3,4,5)
En nuestro estudio de casos, el implante más utilizado fue la
placa en T con tornillos de cortical y esponjosa de grandes
fragmentos, con el cual se obtuvo buenos resultados según
la valoración de Stewart-Hundley, aunque se observo un caso
regular y otro caso malo.
Consideramos por lo expuesto que la reducción abierta y
fijación interna con placa en T y tornillos es el método de
primera elección en las fracturas de la extremidad proximal
del húmero de resolución quirúrgica.
BIBLIOGRAFIA
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de las Fracturas. 1989. Editorial Médica Panamericana
S.A; 49-83.
2. Campbell. Cirugia Ortopedica, 0ctava edición. 1992.
Mosby-Year Book,Inc. Volumen II; 935-942.
3. Munuera L. Introducción a la Traumatologia y Cirugia
Ortopedica. McGraw-Hill Interamericana. 1996. Primera
edición; 201-204.
4. Müller M E, Allgower M. Manual de Fijación Interna.
Tecnicas recomendadas por el Grupo AO-ASIF. Tercera
edición; 462-468.
5. T.P Ruedi, W.M. Murphy AO Principles of Fracture
Management AO Publishing New York 2000; 271-289.
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Escapulohumeral posterior y bilateral. Revista Española
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7. Prieto J, Landaluce C, López A, Garcia F y Abad J.
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prótesis. Revista Española de Ortopedia y Traumatologia.
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McGraw-Hill Interamericana. Tercera edición. 1996: 107113.
9. Kapandji A. Cuadernos de fisiología articular. TorayMasson S.A:- Barcelona: 1-69.
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
25
SERVICIO DE ORTOPEDIA PEDIÁTRICA HOSPITAL DEL NIÑO
“OVIDIO ALIAGA URÍA”
Dr. Christian Fuentes
Ortopedista y Traumatólogo
Hospital del Niño Ovidio Aliaga Uría.
RESUMEN
Cuadro 1
Se presenta un estudio estadístico de todos los ingresos a
la sala de ortopedia y traumatología del Hospital del Niño
“Ovidio Aliaga Uría”, durante un periodo de 10 años
comprendido desde 1989 hasta 1999. se consideraron todas
las patologías que fueron causas de internación. Se analizan
los resultados de edad, sexo, las lesiones traumáticas más
frecuentes, así como las enfermedades del sistema
músculoesquelético. Los varones son los mas afectados y las
lesiones del miembro torácico son las mas frecuentes.
CONSULTAS EXTERNAS POR
ESPECIALIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ABSTRACT
We present the statistics análisis from our inpatient admission
at the Childrem’s Hospital “ Ovidio Aliaga Uria” Orthopaedics
Traumatology service (ten years study 1989 – 1999). Where
we match the most common patologies with age, sex and
musculoskeletal diseases. Males are most common injured,
and upper limbs are involved frecuently.
INTRODUCCIÓN
El Hospital del Niño de la Cuidad de La Paz, es una institución
fundada el 10 de agosto del año 1972. En su inicio comenzó
con unas 20 camas y sólo contaba con los servicios de
internación por pediatría.
Actualmente cuenta con 200 camas con los siguientes
servicios: urgencias, neumología, neonatología;
oncohematolgía, pediatría general ortopedia y traumatología
pediátrica, cirugía pediátrica, quemados y cirugía plástica,
neurocirugía, infecciones, tisiología, y gastroenterología.
La Sala de Ortopedia y Traumatología iniciada por el Dr.
Franz Prudencio Arias, actualmente cuenta con 30 camas
repartidas en dos alas.
La población que acude al Hospital del Niño “OAU” para la
atención de consulta es de 30.281 pacientes (cuadro 1) por
año, de estos 3.472 corresponden a pacientes que han acudido
a la consulta de ortopedia y traumatología haciendo un 11.5%
de todas las causas de consultas externa.
1. Pediatría 41.9%, 2. Nefrología 0.3%, 3.Emergencias 31.7%,
4. Otorrinolaringología 1.4%, 5. Neurología 6.5%, 6.Cirugía
plástica 0.9%, 7. Traumatología 11.5%, 8. Cardiología 2.2%,
9. Cirugía general 3.6%.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza una revisión estadística de todos los ingresos al
servicio de ortopedia y traumatología durante un periodo de
10 años desde enero de 1989 a diciembre de 1999. Se toman
en cuenta todos los ingresos, los diagnósticos de ingreso, la
edad ,el sexo, la procedencia y los días de estadía Se registró
en un programa electrónico que nos permite de acuerdo a la
patología identificar la variables antes mencionadas.
RESULTADOS
En relación a la variable procedencia, el 41% de los pacientes,
corresponden a la ciudad de La Paz, el 16% a las provincias,
el 2% a la ciudad de El Alto, el 2% al interior del país, el 1%
al exterior del país y los no registrados ascienden a un 39 %.
Cuadro 2
La Paz =
Sin registro =
Provincias =
El Alto =
Exterior =
Total =
1828
1761
750
97
9
4558
Considerando la consulta por especialidad, se constituye en
la segunda causa de morbilidad, después de la consulta
pediátrica general que es del 41.9 % teniendo en cuenta que
esta última corresponde a todas las patologías infantiles.
26
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Cuadro 3
PROCEDENCIA
1
2
3
4
5
6
Cuadro2. esquema que muestra la relación de procedencia
de los pacientes internados. 1. Sin registro 39%, 2.Exterior
0%, 3.Provincias 16%, 4. La Paz 41%, 5. El Alto 2%, 6.
Interior 2%.
En relación al sexo, se internaron 1.540 pacientes femeninos
que hacen un 34 % y 3.018 varones que hacen un 66%, siendo
su relación de 2 a 1, varón /mujer.
Cuadro 3.- Grafico que muestra la edad de los pacientes en
relación a todos los ingresos al servicio de ortopedia.
La edad de los 4.558 ingresos al servicio de ortopedia se
mantiene un promedio de casos de 0 a 12 años de más de
600 internos por gestión anual. (cuadro3).
Las lesiones y los diagnósticos de ingreso se describen en el
cuadro 4, enumerados de los más a los menos frecuentes.
Existe un número importante de casos sin diagnóstico preciso,
por fallas en el registro.
Cuadro 4
Patología
Nro. Diagnóstico
Cantidad
%
1
Fractura antebrazo
637
14%
2
Fractura fémur
585
13%
3
Fractura tibia, peroné y tobillo
343
8%
4
Fractura supracondilea
334
7%
5
Displasia de Cadera en Desarrollo
329
6%
6
Tram Superficiales de múltiples regiones
277
6%
7
Fractura hombro, húmero y brazo
133
3%
8
Traumatismo intracraneal
133
3%
9
Artrítis piógena
116
2.5%
10
Tram. Superficial de muñeca y de la mano
108
2%
11
Deformidad congénita de pies
103
2%
12
Tumores
111
2.5%
13
Osteomelitis
134
3%
14
Amputación a nivel muñeca y mano
50
1%
15
Fractura a nivel muñeca
48
1%
16
Fractura pie
33
1%
17
Otros
1094
24%
Total
4558
100%
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
27
Cuadro 4.- Frecuencia de patologías presentadas en orden
de la mas a la menos frecuente.
Discusión.El servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica del
Hospital del Niño, es un centro de referencia donde se recibe
a los pacientes de la cuidad de La Paz y El Alto, del interior
del país como también del exterior del país, de la ciudades
fronterizas del Perú. Según los datos estadísticos la tasa de
ingreso al servicio de traumatología ha ido aumentado a un
ritmo anual de un 10% .en forma mas o menos constante en
el análisis de los 10 años.
Cuadro 5
Las lesiones traumáticas más frecuentes están al rededor del
codo y antebrazo, como ser fracturas supracondileas, fracturas
de cóndilo, de radio y cubito en su tercio medio y distal,
haciendo un total de 1.260 lesiones equivalentes a un 27 %.
Las segundas en frecuencia son las fracturas de fémur 585
casos que hacen un 13% y las lesiones de tibia y peroné un
8% sumando 343 casos. En relación a la ortopedia la displasia
de cadera en desarrollo es la más frecuente, con 319 casos
que es un 6%, estos corresponden a aquellos que requieren
procedimientos quirúrgicos para su manejo, le siguen las
infecciones óseas, osteomelitis agudas y crónicas con 250
casos lo que equivale a un 5,5%, artritis piógena con 116
casos equivalente a 2,5%, los tumores óseos 111 casos que
hacen un 2,5%, y el pie equino varo con 103 casos que hacen
un 2%.
Traumatología
Lesiones
Lesiones de miembro torácico
Lesiones de miembro pélvico
Total
1260
961
Ortopedia
Lesiones
Displasia de Cadera en Desarrollo
Pie Equino Varo
Tumores
Infecciones
Total
319
103
111
250
-
Este estudio nos demuestra cuáles son las causas más
frecuentes de morbilidad en la ortopedia y traumatología
y obliga a que éstas patologías sean adecuadamente
estudiadas en las facultades de medicina para coadyuvar
a su conocimiento y mejor
-
Coadyuvar a través de la Sociedad de Ortopedia y
Traumatología a la estandarización de los tratamientos.
-
Coadyuvar en la enseñanza de pre-grado con las
Universidades para la educación y aprendizaje así como
la obtención de habilidades y destrezas en esta patología
%
27%
21%
%
6%
2%
2.5%
5.5%
Referencias
Se verifica que el sexo masculino es más afectado por las
lesiones musculoesqueleticas, especialmente traumáticas que
las mujeres en una relación de 2 a 1, relacionadas a la propia
actividad del varón ya que estos están más expuestos a los
riesgos laborales, porque realizan trabajos como ayudantes
del transporte y de la industria, además que no tienen la
protección adecuada, por lo que en muchas ocasiones son
víctimas de los accidentes de tránsito.
De los 0 a los 12 años no hay una edad que muestre una
mayor incidencia en nuestro estudio siendo constante por
encima de las 600 internaciones por año, demostrando que
para las lesiones musculoesqueléticas no hay una definición
etarea.
28
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
1.- Boletín “Hospital del Niño Ovidio Aliaga Uría”,
Departamento de Estadística, Estadísticas Hospitalarias
N° 1, La Paz-Bolivia 1997.
2.- Registro de pacientes de Jefatura de Enfermería del
Hospital del Niño.
3.- Registro de pacientes, Servicio de Ortopedia Pediátrica
del Hospital del Niño.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
INCIDENCIA DE PACIENTES CON FRACTURAS DE CADERA MAYORES
DE 60 AÑOS EN LOS SERVICIOS DE TRAUMATOLOGÍA Y FISIOTERAPIA
HOSPITAL OBRERO Nº 1 - LA PAZ 1996 - 2000
* Dr. Humberto Zeballos F. ** Lic. Carla Mollinedo P. *** Dr. Alvaro Núñez C.
RESUMEN
El objetivo del presente trabajo fue determinar la incidencia
de fracturas de cadera en personas mayores de 60 años
atendidos en los servicios de Ortopedia - Traumatología y
Fisioterapia - Rehabilitación del Hospital Obrero No.1
dependiente de la Caja Nacional de Salud de la ciudad de La
Paz, en el período comprendido entre 1996 al 2000 ; al
mismo tiempo poder identificar el tratamiento fisioterapéutico
empleado en estos pacientes.
Para este estudio se dividieron las fracturas de cadera en dos
grupos, que son las intracapsulares y las extracapsulares en
las cuales el tiempo de rehabilitación es de 8 a 12 semanas
en el primer caso y de 12 a 16 semanas en el segundo caso.
Hipótesis
Las fracturas de cadera mayores de 60 años atendidos en el
servicio de Ortopedia y Traumatología tienen alta incidencia
en relación al número total de pacientes. El servicio de
Fisioterapia y Rehabilitación realiza el control pre y
posoperatorio de los mismos rutinariamente.
Metodología
El método empleado fue retrospectivo, descriptivo, de
medición y recolección de datos estadísticos con un universo
total de 812 pacientes en el servicio de Ortopedia y
Traumatología y 470 pacientes en el servicio de Fisioterapia
y Rehabilitación
Los resultados encontrados indican que el sexo mas afectado
es el femenino con 812 y el masculino con 470, la edad de
mayor incidencia estuvo entre los 71 – 80 años, el promedio
de días de internación estuvo entre los 15 a 20 días.
Las variables empleadas fueron sexo, edad, lado afectado,
tratamiento realizado, tipo de seguro, días de internación.
Dentro del servicio de Fisioterapia y Rehabilitación se encontró
un plan de tratamiento generalizado, no diferenciando, por
la cual se sugiere la utilización de un plan diferenciado y
semanal para estos pacientes.
En el servicio de Ortopedia y Traumatología de 5640 pacientes
internados durante los años 1996 al 2000, 812 (14.40%)
fueron por fracturas de cadera en personas mayores de 60
años. En el servicio de Fisioterapia y Rehabilitación, en el
mismo período, de 3320 pacientes atendidos 470 (14.15%)
fueron atendidos en el postoperatorio por fracturas de cadera
en personas mayores de 60 años; en las dos modalidades que
son de consulta interna 374 pacientes y de consulta externa
96 pacientes. Del total de pacientes operados sólo siguieron
control en Fisioterapia el 57.88%, pero este valor es progresivo
con el transcurso de los años, lo que significa que inicialmente
no eran los pacientes asistidos sistemáticamente por el servicio
de Fisioterapia y Rehabilitación.
Justificación del estudio
Debido a la gran incidencia de las fracturas de cadera en
pacientes de la tercera edad con este diagnóstico, se ve la
necesidad de hacer un estudio estadístico en los servicios de
Ortopedia-Traumatología y Fisioterapia - Rehabilitación del
Hospital Obrero No 1.
Los antecedentes bibliográficos recomiendan un manejo
protocolizado de pacientes con fracturas de cadera ya que
optimizan los resultados.
El presente trabajo contribuirá al conocimiento del equipo
medico sobre los tratamientos existentes en el área de
Fisioterapia y Rehabilitación y las propuestas de nuevos
protocolos para pacientes mayores de 60 años con fracturas
de cadera.
*
**
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Obrero Nº 1
CNS- La Paz
Licenciada en Fisioterapia y Kinesiología - Hospital Obrero Nº 1 CNS
*** Médico Visit. de la unidad de Ortopedia y Traumatología HMI
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
RESULTADOS
El estudio comprendía los siguientes grupos etáreos
Edad
Porcentaje
60 a 69 años
37,15
70 a 79 años
37,21
80 a 89 años
25,63
Total
100
Del total de pacientes con fracturas de cadera mayores de 60
años se realizó prótesis a un 12%** de los pacientes.
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
29
El promedio de días de internación está entre los 15 a 20
tendiendo a bajar en los últimos años.
El sexo más afectado es el femenino con un 60.22% y el lado
mas afectado es el izquierdo con un 54.25%
Los pacientes atendidos en el servicio de Fisioterapia y
Rehabilitación es mucho menor que los que se esperaba que
lo fueran, superando apenas la media del número total de
pacientes internados.
El número de pacientes atendidos por el seguro de vejez tiene
una tendencia al incremento.
Los días de internación de los pacientes es muy prolongada
en relación a los estándares recomendados.
El sexo femenino es el más afectado.
La edad de mayor incidencia está en la séptima década.
Es necesario implementar un programa de rehabilitación para
todos los pacientes con fracturas de cadera en el pre y
postoperatorio bajo un protocolo exclusivo.
RECOMENDACIONES
Se recomienda a los servicios de Ortopedia - Traumatología
y Fisioterapia - Rehabilitación coordinar adecuadamente para
que todos los pacientes operados reciban un adecuado manejo
pre y postoperatorio.
El servicio de Fisioterapia y Rehabilitación debe implementar
protocolos de manejo exclusivos, de acuerdo al tipo de
fractura, edad del paciente y material de osteosíntesis que
se empleó
Según el tipo de afiliación la mayoría de pacientes atendidos
son rentistas con un 34.72 %, los beneficiarios 25.24%,
trabajadores activos 19.21%, los pacientes atendidos por el
decreto ley 1886 (seguro de vejez) equivalen a un 15.51% ,
beneméritos 2.34% y otros 2.95%.
Plan de tratamiento para pacientes con fractura
intracapsular de cadera
Desde el primer día a una semana
-
En el servicio de Fisioterapia y Rehabilitación no se
encontraron protocolos exclusivos de manejo para estos
pacientes.
CONCLUSIONES
Se determinó la alta incidencia de pacientes con fracturas de
cadera mayores de 60 años atendidos en el servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital Obrero Nº1.
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Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
-
Evitar la movilización pasiva, rotación interna y
adducción que sobrepase la línea media en caso que
el paciente lleve prótesis de cadera.
Movilizaciones activo asistidas de cadera operada sin
pasar de 45 grados de flexión de cadera
Movilización activa a tolerancia de cadera, rodilla
y tobillo en la extremidad sana
Ejercicios isométricos de glúteos y cuadriceps en
ambas extremidades inferiores
Traslados con apoyo en la extremidad sana, pudiendo
iniciarse la descarga (10%) de peso si el paciente
lleva prótesis de cadera , deambulación con el uso de
un andador y adaptaciones altas para el baño y silla
Se inicia terapia ocupacional
De dos a cuatro semanas
-
Evitar ejercicios pasivos de la extremidad operada
Continuar movilizaciones activas libres en el lado
sano y activa asistida en el miembro inferior operado.
Si el paciente lleva prótesis de cadera puede llegar
hasta 60 grados de flexión de cadera
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
-
Realizar ejercicios isométricos de cuadriceps y glúteos
en ambas extremidades inferiores
Continuar la deambulación en una pierna y con ayuda
de un andador; si el paciente es portador de una prótesis
se continúa con descarga progresiva ( 25 a 50 % )
Se suspende terapia ocupacional y se trabaja en
actividades de la vida diaria
Plan de tratamiento para pacientes con fractura extra
capsular
Desde el primer día a una semana
-
Cuatro a seis semanas
-
-
No realizar ejercicios pasivos en la extremidad inferior
operada
Realizar ejercicios activos libres en ambos miembros
inferiores
Continuar también con ejercicios isométricos en
ambas extremidades inferiores
Sigue con deambulación en una pierna y ayuda de
un andador
Se inicia descarga con un 10 % en fracturas estables,
según control radiográfico a las seis semanas, se
continúa también con el aumento de descarga ( 75 a
100 % ) en el caso del paciente portador de prótesis
y en la mayoría de los casos de estos pacientes llegando
a una descarga total
Se entrena al paciente para subir y bajar gradas
dependiendo si es portador de prótesis de cadera o no
para la descarga correspondiente
Se podrá suspender la terapia ocupacional y
reincorporar parcial mente al paciente a sus actividades
cotidianas
-
De dos a cuatro semanas
-
Ocho a doce semanas
-
-
Se suspende los cuidados si el paciente fuera portador
de una prótesis de cadera
Realizar ejercicios activos libre del miembro inferior
operado y resistidos del miembro inferior sano
Se incrementa la descarga pudiendo llegar al total de
ella en el miembro inferior operado según control
radiológico y se podrá pasar al uso de muletas o
bastón si el paciente presenta la suficiente estabilidad,
en el caso de paciente con prótesis de cadera se podrá
dejar las ayudas para la marcha
Continuar en el entrenamiento para subir y bajar
gradas
Reincorporar al paciente a sus actividades normales
-
-
-
-
En caso necesario se continúa con ejercicios resistidos
de ambas extremidades inferiores
El paciente se independiza para los traslados y la de
ambulación sin dispositivos de ayuda. Se reincorpora
a sus actividades cotidianas si no lo ha hecho antes
La descarga de peso es total , en pacientes no portadores
de prótesis de cadera
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Cuidar de no descargar el miembro inferior operado,
evitar movilizaciones pasivas en la articulación de la
cadera operada
Se podrá llegar a una flexión de 60 grados en la
cadera operada; en caso de fractura transtrocantérica
hasta 45 grados
Continuar con los ejercicios isométricos de glúteos,
isquiotibiales y cuadriceps en ambos miembros
inferiores
Se inicia apoyo de miembro inferior operado pero sin
descarga la cual dependerá del patrón del patrón de
fractura
Continuar con terapia ocupacional y recreativa
De cuatro a seis semanas
Doce a dieciséis semanas
-
Evitar movilizaciones pasivas en la articulación de la
cadera afectada
Iniciar movimientos de flexo-extensión de cadera ;
rodilla y tobillo del lado sano y activo asistidos del
lado afectado pudiendo llegar hasta 45 grados de
flexión de cadera
Realizar ejercicios isométricos de glúteos y cuadriceps
en ambas extremidades inferiores
Enseñar la utilización de aditamentos para el baño y
la silla , se inicia la marcha sin descarga en el miembro
inferior operado con la ayuda de un andador
Se realiza terapia ocupacional y recreativa
En el caso de un paciente con fractura transtrocantérica
se trabaja con el paciente en decúbito lateral y no
mas de flexión de 30 grados en cadera
-
Se deberá evitar movimientos de torsión en el foco
de fractura, se continuará con movimientos activos
libres de la extremidad inferior operada y se iniciará
ejercicios resistidos en el miembro inferior sano
Se podrá iniciar los movimientos de adducción y
abducción en cadera operada
Continuar con ejercicios isométricos de cuadriceps,
isquiotibiales y glúteos en ambas extremidades
inferiores
La deambulación se realiza con la ayuda de un andador
y dependiendo de un control radiológico se podrá
iniciar la descarga de peso con un 10%
En caso de fractura transtrocantérica la flexión de
cadera puede llegar a un 60 grados
Se sustituye la terapia ocupacional por actividades
de la vida diaria
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
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De seis a ocho semanas
-
Continuar con la misma rutina de las semanas anteriores
La flexión de cadera operada puede llegar hasta 90
grados
La descarga de peso según control radiológico puede
llegar de un 25 a 50 %
De ocho a doce semanas
-
Continuar con las movilizaciones y se puede iniciar
ejercicios pasivos en la articulación afectada
Realizar progresivamente ejercicios resistidos del
miembro inferior sano e iniciar resistidos en el miembro
inferior operado
Dependiendo del tratamiento utilizado se podrá ir
aumentando la descarga de peso y pudiendo llegar a
una descarga total
Cambiar el andador por unas muletas o un bastón
dependiendo aumentar al descarga de peso
Se suspende la terapia ocupacional porque el paciente
podrá reincorporarse parcial o totalmente a sus
actividades
Doce a dieciséis semanas
-
Se continuará con los ejercicios resistidos de ambas
extremidades inferiores
El paciente debe reincorporarse a sus actividades
cotidianas sin ningún medio auxiliar para la marcha
si no utilizaba antes de la lesión
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