Download El periné

PERINÉ MASCULINO
El periné masculino es bastante más fácil que el femenino. El detalle fundamental es la membrana perineal que delimita
un espacio que tiene por encima que se llama espacio perineal profundo en el cual estaban contenidos los musculos
transverso profundo del perine y el esfínter externo de la uretra y un espacio que queda por debajo, que es el espacio
perineal superficial en el que están localizadas las raíces de los órganos eréctiles, el musculo isquiocavernoso, el
musculo bulbocavernoso y el musculo transverso superficial del perine que forme el limite posterior. Ese es el espacio
perineal superficial.
Eso está cubierto por una fascia o por una aponeurosis que antes se llamaban aponeurosis superficial y ahora se llama
fascia superficial del periné que es la continuación de las demás fascias del cuerpo.
El agujero obturador está tapado por la membrana obturatriz. El musculo obturador interno se dispone sobre cuya
fascia medial está intentando el elevador del ano. Eso no es perineal, es pélvico. Por debajo del elevador del ano queda
un espacio triangulo entre el obturador interno, la cara interna del elevador del ano y la cara perineal que es la
prolongación anterior de la fosa isquiorrectal en cuya pared lateral tenemos un espacio de la fascia del obturador
interno que forma el conducto de Alkok que es por donde va la arteria, la vena y los nervios pudendos internos.
EL PERINÉ
Tiene fascias. La aponeurosis perineal profunda y la media. De esas dos fascias, la más potente es la profunda. Entre
esas dos fascias se forma el espacio perineal profundo. En ese espacio (como estamos viendo el periné en el punto que
lo atraviesa la uretra) estamos viendo el musculo esfínter externo de la uretra y a los lados están las glándulas
bulbouretrales que van a desembocar en la uretra esponjoso en su parte posterior.
También vemos el musculo transverso del periné que llena todo el espacio desde el extremo posterior del triangulo
anterior del periné hasta llegar al musculo esfínter externo de la uretra. Eso es el periné profundo que lo marca la hoja
fuerte de la cavidad perineal. Todo lo demás que tenemos para abajo es el espacio perineal superficial, donde tenemos
los órganos eréctiles y los músculos que abrazan a los músculos eréctiles. Además de eso vemos que hay una fascia que
cubre todo eso, que es la fascia perineal superficial. A continuación de eso tenemos la grasa subcutánea y la piel.
Vemos el musculo elevador del ano, el esfínter externo del ano, la hendidura que queda para la uretra y vamos
añadiéndole elementos. Inmediatamente por debajo del musculo elevador del ano vemos la fosa isquiorrectal. Si
podemos el plano perineal vemos que la fosa que tenemos en el triangulo posterior, al poner ahí un límite vemos el
receso anterior de la fosa isquiorrectal.
ÓRGANOS ERÉCTILES
MÚSCULOS ISQUIOCAVERNOSO Y BULBOCAVERNOSO
PERINÉ, PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL
FASCIAS Y ESPACIOS PERINEALES
VASCULARIZACION DE LOS GENITALES EXTERNOS Y EL PERINE
Los vasos van vía superficial. Podemos ver las arterias pudendas externas, una superior y otra inferior. Nacen de las
arterias femorales.
Por otro lado sabemos que la arteria perineal superficial es una rama de la pudenda interna.
El drenaje venoso va a ser por vías superficiales pero se mantienen algunas comunicaciones al sistema porta. Lo más
superficial que va a irrigar a los genitales va a ir por las venas dorsales superficiales del pene, que drenan hacia la vena
safena mayor, que está en la parte interna del muslo superficialmente. Hay una tendencia a que haya más drenaje hacia
el lado izquierdo que hacia el lado derecho. Es importante saber que va hacia la safena porque es una vía por la que se
puede entrar en la circulación general. Es mas importante por el drenaje linfático que tiene lugar en los nódulos
inguinales. Concretamente en los nódulos que están situados en el cuadrante superomedial de esos nódulos inguinales.
Tienen la particularidad de que algunos de ellos están justo al lado de la desembocadura de la vena safena que esta
fuera de la fascia superficial y en seguida desemboca en la femoral.
Si uno de esos nódulos linfáticos por una infección de los genitales nos hace un acceso y éste empieza a contaminar la
pared de la safena se nos mete dentro de la safena el material purulento. Tenemos microbios por todas partes.
LA INERVACIÓN
La inervación depende del nervio dorsal del pene, que deriva del nervio pudendo, que está en el conducto de Alkok. El
plano perineal profundo tiene que dejar un hueco triangular entre su borde anterior y la sínfisis del pubis para que pase
por ahí ese nervio y otros componentes. Se continúa con el espacio prevesical. Interviene el nervio genitofemoral.
Entre las arterias del genital masculino encontramos a propósito del periné la arteria pudenda, que tiene una rama que
da lugar a la arteria perineal superficial. Esta rama va colocada en el espacio más superficial del periné, lo que hemos
descrito como espacio perineal superficial. Sabemos que es ese espacio porque estamos viendo un órgano eréctil
cubierto por su musculo, y en el espacio perineal superficial lo que está incluido es:
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los órganos eréctiles
Los músculos que cubren a los órganos eréctiles
El musculo transverso superficial del periné
Esa arteria perineal superficial es la que va a llegar por esta via hasta el escroto. Aquí tenemos muchas arterias.
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Las que van ligadas al cordón espermático que van logadas al testículo y a elementos derivados del propio
cordón como puede ser el conducto deferente y el musculo cremáster.
Otras que van a la piel del escroto, que es el caso de la arteria perineal superficial.
Pudenda interna
Iliaca interna o hipogástrica que viene de la iliaca común
Pudenda externa que viene de la femoral, que es continuación de la iliaca externa que tiene su origen en la
iliaca común.
Todas las venas en principio van a drenar a la pudenda interna.
EL PENE
Tiene sus propias venas y arterias:
 ARTERIAS
Las organizamos por un lado las de los cuerpos cavernosos y por otro lado las del cuerpo esponjoso.
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CUERPOS CAVERNOSOS:
Tenemos que citar a las arterias cavernosas que entran en los cuerpos cavernosos a nivel de la raíz de los cuerpos
cavernosos. Entran desde arriba. Son ramas de la pudenda interna pero en el trayecto esta la pudenda interna pasando
por el conducto de Alkok. De esas arterias cavernosas al final sale la arteria central del cuerpo cavernoso que es la que
da lugar a las arterias helicinas que van desde la parte central hasta la parte periférica, hacia la albugínea. Después
darán lugar a un plexo venoso que drenaran esas arterias helicinas.
También tenemos que conocer a las arterias que nos llevan hasta el bulbo del pene. Vemos la arteria pudenda interna y
que desde ella están entrando las arterias que van a los cuerpos cavernosos en las proximidades de la línea media. Esas
arterias son las arterias bulbares El lugar que utilizan para pasar esta próximo a la perforación de la membrana perineal.
A los lados del esfínter externo de la uretra, en relación con las glándulas bulbouretrales es donde pasan las ramas de
las arterias bulbares.
Las arterias uretrales van a llegar al cuerpo esponjoso desde su parte dorsal.
Vemos la arteria dorsal del pene. Está situada en profundidad a la fascia del pene. Esa arteria se caracteriza por sangrar
mucho cuando tiene lugar alguna lesión. Otro sitio que sangra mucho está situado justo detrás de la corona del glande
donde está el circuito anastomótico de todas esas arterias. Todo el drenaje va a ir por la vena dorsal profunda del pene
que está situada entre las dos arterias dorsales del pene. Esa vena cuando llega a la raíz del pene va a pasar por debajo
de la sínfisis del pubis y va a entrar por el hueco que queda entre el borde anterior del espacio perineal profundo y el
borde posteroinferior de la sínfisis del pubis, drenando al plexo venoso prostático de Santorini.
Los problemas del pene pueden ser de dos tipos:
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Vasculares
Va ligado a la fascia profunda del pene. Tiene que ver con la edad. Esta inmediatamente por debajo del sistema
vascular. Con la edad, ya que son problemas asociados con la diabetes o problemas derivados de ésta. La fascia
se encoge y provoca una deformación del pene, que se inclina hacia la derecha o hacia la izquierda. La solución
es cortar la fascia para que vaya hacia delante.
La otra vena que nos interesa es la que llega a las estructuras perineales. Tenemos la vena perineal superficial.
INERVACIÓN
 NERVIOS SENSITIVOS
Son nervios iguales a los que podemos encontrar en todo nuestro cuerpo. El que más nos interesa es el nervio dorsal del
pene, ya que el nervio genitofemoral o genitocrural pertenece al locomotor.
Del dorsal del pene tenemos que decir que es una continuación del nervio pudendo, que va por encima del espacio
perineal profundo localizado en el conducto de Alkok para llegar al pene. Tiene que salir del espacio perineal profundo,
pasar por el triangulo y colocarse en el pene a ambos lados. Decimo que aunque deriva del nervio pudendo, es un
nervio normal porque la sensibilidad no es cuestión de nervios sino del mapa cerebral.
 NERVIOS VEGETATIVOS
Los nervios importantes son los vegetativos que son parte del plexo hipogástrico inferior, fundamentalmente de los
plexos cavernosos, van a controlar la motricidad vascular, que es lo que hace que se hinchen y deshinchen los plexos
cavernosos. La disfunción eréctil va ligada a mecanismos vasculares y vegetativos (al plexo hipogástrico inferior).
Como podemos enlazar una estructura pélvica cualquiera con los plexos cavernosos utilizando el plexo hipogástrico
inferior. Lo más importante es que los plexos cavernosos están inervados desde el punto de vista vegetativo por el plexo
hipogástrico inferior. La estructura macroscópica de la pelvis se asocia con los plexos cavernosos mediante. Vemos el
espacio perineal profundo, los senos cavernosos, el recto, la próstata….para qué puede ser útil conocer el plexo
hipogástrico inferior y el conocer que una parte del plexo hipogástrico inferior llega a los plexos cavernosos: Si tenemos
un tumor de próstata en vez de crecer en el lóbulo medio de la próstata lo hace en la parte fibromuscular y muy
lateralmente dentro de ella. Si lo hace es posible que no nos da sintomatología de ningún tipo, ya que el individuo orina
bien. Tal y como está siendo explicado en este ejemplo no va a funcionar, la relación no es perfecta, es un caso
hipotético. Sabemos que por fuera de la próstata esta el plexo hipogástrico inferior y por debajo de este estará el plexo
cavernoso. Si crece el tumor y comprime el plexo hipogástrico inferior es posible que la primera sintomatología sea que
la persona de 40 años que no se siente mal, tiene una disfunción eréctil. La disfunción eréctil muchas veces es porque
no se tienen ganas pero otras veces es porque aunque se tienen ganas no se tienen nervios suficientes para inervar a
esos senos cavernosos.
DRENAJE LINFATICO
El drenaje linfático de los genitales externos va a ir siempre por fuera. Va a ir vie nódulos inguinales en el angulo
superoexterno. En relación con el plexo cavernoso tenemos una adenopatía de un nodulo linfático. Sabemos que el
espacio de la pelvis es bastante pequeño en espacio. Si ese nódulo comprime a los nervios del plexo cavernoso no se
puede hacer nada. Nos tiene que llamar la atención sobre una posible lesión que tengamos ahí.
APARATO GENITAL FEMENINO
El periné tiene un agujero más para el eje de la vagina.
GENITALES INTERNOS
El ovario es el que produce los oocitos periódicamente. Vemos la trompa que es lo que conduce los oocitos primero los
capta y luego los conduce hasta el útero, unas veces para eliminarlos y otras para que se conviertan en óvulos y se
fecunden en el tercio externo de la trompa. También vemos el útero que es el que sirve para la gestación y para la
expulsión del feto en el momento del parto, por eso se llama órgano motor del parto. Finalmente vemos la vagina que
tiene una doble función ya que es el órgano de la copulación y un órgano que participa en el parto, ya que es un canal
para la expulsión del feto.
GENITALES EXTERNOS
Formando parte de la superficie tenemos la vulva que intervienen en el parto. Además se la puede considerar como el
pórtico de la copulación. Además en la vulva tenemos la desembocadura de la uretra femenina, que a diferencia de la
uretra de la masculina, forma parte del aparato urinario.
Tenemos tres ligamentos complejos ligados directa o indirectamente al ovario.:
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Ligamento suspensorio del ovario, que acompaña a la arteria y a la vena ovárica, es decir, a los vasos gonadales.
Ligamento redondo, que es un vestigio embrionario que se situa desde donde se pega el ligamento uteroovárico
al útero y después sigue un camino hacia a fuera y delante para entrar por el orificio profundo del conducto
inguinal, sigue el trayecto del conducto inguinal, sale por el orificio superior del conducto inguinal y por debajo
de la piel llega hasta el extremo anterior de los labios mayores de la vulva donde se fija.
Ligamento uteroovárico, que es el que une el borde inferior del ovario con el útero, por debajo de la
desembocadura del abdomen. Se continúa con el ligamento redondo.
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Este ligamento que está compuesto por el ligamento uteroovarico y el ligamento redondo es el primitivo
gubernáculo del ovario.
OVARIO
Tiene forma de almendra y es pequeño y alargado. Es importante que puede tener una superficie lisa o rugosa. Cuando
es lisa es un ovario puberal y cuando no lo es, es que está lleno de cicatrices, ya que cada 28 días se hace un agujero
para que se evagine un folículo y tiene que cicatrizar, formando cuerpos albicans. El ovario que tiene el cadáver de la
mujer de menor tamaño en la sala de disección es un ovario puberal, ya que a pesar de ser una persona mayor, su
ovario tenía la superficie lisa. Esto puede estar asociado a un problema hormonal. En las mujeres adultas aparte de
tener cicatrices tiene manchas blancas brillantes, como nacarada, que son los cuerpos albicans. Tiene dos caras:
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La cara interna mira hacia el interior de la pelvis y hacia el útero
La cara externa mira hacia la pared lateral de la pelvis. Eso es claro en la mujer que tiene el ovario liso, que esta
situado inmediatamente por delante del uréter en relación con el borde de la pelvis anterior. Otra referencia es
la división de los vasos iliacos comunes. Esta por delante de la iliaca interna y justo por debajo de la iliaca
externa.
Las mujeres que ya han sido gestantes el utero se cae hacia atrás, ya que cuando el útero crece y tienen que darse de si
todas las estructuras. Cuando vuelve a encoger no es capaz de hacerlo del todo. A la fosa donde se sitúa el útero se
llama fosa de Claudius que está situada por detrás y por debajo de la posición normal de la fosita ovárica. Se describe
por delante de la arteria hipogástrica, detrás del uréter y por encima y lateralmente a un pliegue que lleva debajo el
ligamento rectouterino. Tiene forma de una hoz ancha.
En los libros se describen como vivípara y multípara. Ese terminó no es adecuado ya que una mujer vivípara es la que no
ha parido nunca, una multípara es la que ha parido por lo menos dos veces. Sin embargo hay muchas mujeres que son
vivíparas pero sí que han tenido fecundaciones, ya que aquella que en la primera gestación no se haya producido parto
y le hayan sacado el bebe por cesáreas, no ha parido estrictamente. Los cambios del parto son muy grandes. Tenemos
que darnos cuenta de que la cabeza del bebe tiene que pasar por un agujero que no llega al grosor de un dedo, toda la
estructura la deforma, sin embargo en una mujer en la que el canal del parto no se ha utilizado, no tiene lugar la
deformación.
El ovario tiene dos polos:
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Superior: está unido a la trompa por el ligamento tuboovarico. No esta unido a toda la trompa, solamente a una
de las fimbrias de la trompa. Además de estar ligado por el ligameto tuboovarico tiene otro ligamento que va
ligado a los vasos que vienen desde la parte alta, que es el ligamento lumboovarico o ligamento suspensorio del
ovario. El que el polo superior se esté relacionando con el ligamento lumboovarico no se puede hacer pensar en
que el hilio del ovario esta en el polo superior. Si el ligamento lumboovárico llega al polo superior y acompaña a
los vasos ováricos el hilio está en el borde anterior, ya que el ovario es una estructura que tiene una relación
peculiar con el peritoneo. No está cubierto por peritoneo sino por un epitelio especial que en el borde anterior
se continúa con peritoneo, y ese peritoneo lo pega a la pared de la cavidad peritoneal. Ese peritoneo que se
levanta hacia el ovario tiene todas las características de un meso, el mesoovarico. A través de él es por donde
van a pasar los vasos ováricos que tienen un trayecto por fuera del peritoneo.
Cuando una mujer ovula, el ovulo cae al infinito en la cavidad peritoneal en su parte baja. Por eso hay muchas
fecundaciones que se malogran. Muchas veces se implantan dentro de la cavidad peritoneal en la parte más
baja.