Download vagina - ClaseV

VAGINA
VAGINA
Es
una
estructura
singular
aplanada
en
sentido
anteroposterio
r. Tiene una
cara anterior y
una
cara
posterior en la
totalidad de su
trayecto.
Sabemos que el
utero
esta
empotrado en
su
segmento
superior
a
través
del
cuello uterino y
que tiene una
media de unos
8 cm de longitud. Practicamente en todo su trayecto esta aplanada en sentido anteroposterior, es decir, que tiene
una cara anterior y una cara posterior excepto en el segmento inferior, en el segmento perineal de la vagina
donde el aplanamiento es transversal, es decir, que tiene una cara derecha y una cara izquierda.
De las caras posterior y anterior vemos que son unas caras plegadas con pliegues transversales. De las caras
podemos decir que la cara posterior es mas alta que la anterior y que internamente, a través de la mucosa, se
enfrenta al cuello uterino en su extremo inferior y que
externamente esta relacionándose con la ampolla rectal, de una
parte directamente y de otra parte a través del fondo de saco de
Douglas. Hay cavidad peritoneal por lo menos en la parte alta de la
vagina por fuera.
RELACIONES DE LA VAGINA
Lo vemos en la imagen: El fondo de saco vesicouterino y el fondo
de saco rectouterino. El fondo de saco rectouterino si se esta
relacianando con el fornix en su extremo posterior. El receso
vesicouterino no se esta relacionando con la vagina, solo con la
cara superior de la vejiga y con la cara anterosuperior del utero.
Las porciones laterales de la vagina a nivel del fornix, reciben el
nombre de fondos de saco laterales de la vagina. Hay un tabique
fobroso (en verde) que llega desde las fascias del espacio perineal
profundo hasta prácticamente el punto donde llega el peritoneo del
fondo de saco rectouterino. A ese tabique se le denomina tabique
vaginorrectal. Es un tabique fibroso que esta formando el extremo
posterior del paracolpos, es decir delimita por detrás al conjuntivo
que esta a los lados de la vagina y que llega hasta la pared pélvica.
La pared de la vagina a nivel de los
bordes laterales de la vagina en su
borde
superior
se
esta
relacionando con tres elementos:
- El elemento medio, esta
circulando de atrás hacia delante,
de fuera hacia dentro, para acabar
en la parte de la vejiga; es el uréter.
- Inmediatamente
por
encima de este vemos a la arteria
uterina, que esta circulando
primero por el paracervix y luego
por el parametrio.
- Por debajo del uréter,
circulando en el paracolpos
tenemos la arteria vaginal.
FONDOS DE SACO VAGINAL POSTERIOR Y DE DOUGLAS
Vemos el fornix y los fondos de saco vaginales
anterior y posterior. Por detrás vemos que el dedo
esta colocado en el fondo de saco rectouterino.
FONDOS DE SACO VAGINAL ANTERIOR Y
VESICOUTERINO
El dedo esta colocado desde el fondo de saco
vesicouterino hasta el fondo de saco vaginal
anterior.
VAGINA PERINEAL
La vagina a nivel perineal tiene un aplanamiento transversal porque ahí esta emparedada entre los dos grupos
del vestíbulo, que son dos órganos
eréctiles situados en la línea media.
Los bulbos del vestíbulo entre los dos
son equivalentes al bulbo del cuerpo
esponjoso del varón. Es como si
hubiéramos partido a la mitad el bulbo
esponjoso y hubiéramos dejado un
segmento a cada lado de la vagina. Son
los órganos eréctiles de la mujer. Igual
que en el varon teníamos un cuerpo
esponjoso que en su segmento
anteroposterior se llamaba bulbo
esponjoso y si aquí tenemos bulbo del
vestíbulo. Además en el varon teníamos
pegado al borde inferior de la rama
isquiopubiana la raíz de los cuerpos
cavernosos aquí también tenemos una
raíz de los cuerpos cavernosos.
El bulbo del vestíbulo en su segmento
anterior en ambos lados se van a juntar
y a incorporarse a los cuerpos
cavernosos y van a dar lugar al clítoris que esta situado en el espacio perineal superficial, que es el equivalente
del pene masculino.
Inmediatamente por detrás del bulbo del testículo hay una bola pintada de verde que es la glandula vestibular
mayor o glandula de Bartolini.
Es el equivalente de las glándulas bulbouretrales que tenia el varon con la diferencia de que las glándulas
bulbouretrales etsaban colocadas en otra posición, en el plano perineal profundo, ya que iban a drenar en la
uretra. En este caso esas glándulas vestibulares mayores que tienen relación con los órganos eréctiles van a estar
situadadas en el espacio perineal superficial. En la uretra femenina va a haber otras glándulas que no formaran
parte del aparato genital masculino que son las glándulas uretrales, que son un órgano independiente.
En el plano perineal vemos la sínfisis del pubis, las tuberosidades isquiáticas, el plano profundo del perine donde
vemos que entre el musculo transverso del periné y es el espacio perineal profundo taladrado por dos orificios:
-
Un orificio anterior ligado a la uretra.
Un orificio posterior ligado a la vagina.
La vagina tiene dos caras, una anterior y otra posterior. Tiene una forma que se asemeja a la silueta de una
mariposa. Cuando estemos estudiando en una resonancia los cortes, cuando veamos una mariposa, estaremos
viendo la vagina. Ya sabemos que por delante de la vagina veremos la uretra masculina y por detrás veriamos el
conducto anal contorneado por el esfínter externo.
En la estructura de la vagina tenemos que contemplar la mucosa, una pared de musculatura lisa, igual que la del
intestino. Lo que nos interesa saber es que en el segmento inferior de la vagina, en la porción perineal,
dependiendo del espacio perineal superficial, es decir, lo que esta por debajo de esa gran fascia transversal que
delimita por debajo al espacio perineal profundo, la aponeurosis perineal media, en relación con los órganos
eréctiles hay un musculo que es el bulbocavernoso y estará contorneando por fuera a la pared vaginal,
incluyendo la capa muscular lisa que tiene la vagina.
Ese musculo bulbocavernoso va a estar fructuando al esfínter estriado de la vagina.
LA URETRA
URETRA FEMENINA Y MASCULINA
La uretra femenina es muy corta, y el esfínter interno y el externo están prácticamente juntos.En el varon ambos
esfínteres están separados por
la uretra prostática, mientras
que en el caso de la mujer la
salida de la vejiga esta
prácticamente por encima del
esfínter de la uretra, que es el
que esta en el espacio perineal
profundo.
La uretra parte del aparato
genital al contrario que en la
pelvis masculina.
La glandula vestibular mayor
que vemos en la pelvis femenina
situada en el espacio perineal
profundo desembocando en la
uretra. La glandula grande que
vemos en la imagen no tiene que
ver nada con la uretra. Ocupa la
misma posición que en los
cortes. Tiene un canal cuando se
infecta similar al tamaño que
tienen
las
glándulas
bulbouretrales.
La glandula vestibular mayor va
a desembocar en el vestíbulo de
la vagina y es muy frecuente que se infecte, no tiene que ver nada con la uretra y esas infecciones se han llamado
siempre Bartolinitis y son muy frecuentes.
El equivalente autentico de las glándulas bulbouretrales son las glándulas de Skene. Son las glándulas uretrales
que están situadas en el espacio perineal superficial. Son unas glándulas parauretrales, a los lados de la uretra
pero ligeramente por detrás de esta.
PAPILA URETRAL
En la imagen vemos la
uretra, la vagina, a los
lados de la uretra hay unas
glándulas, que son las de
Skene, que van a confluir
en un lago que termina en
el conducto parauretral.
Este conducto tiene un
agujero que desemboca en
la papila uretral, una
elevación de la vulva que
tiene en el centro un
pequeño orificio que es el
orificio de desembocadura
de la uretra.
Por detrás y por fuera
vemos dos orificios
que son los orificios de
los
conductos
parauretrales, donde
desembocan
las
glándulas
parauretrales.
( El nombre de nomina
es glandula uretral, en
los libros muchas veces
veremos parauretrales
por la posición que
tienen)
VASCULARIZACION DE LOS GENITALES INTERNOS
 En primer lugar tenemos la arteria ovárica, que sabemos que nace de la aorta a un lado a nivel L2 y que va
a descender por detrás del peritoneo a los lados de la aorta, va a fijarse con el uréter, al cual va a
comprimir y sabemos que en las mujeres va a cruzar a la iliaca externa en las proximidades de la iliaca
común y la iliaca interna y externa. En ese momento paa a la pelvis, desde donde se dirige al ovario.
Esa arteria va a llegar a las venas ováricas que llevan la sangre de retorno y va a ir a la vena renal
izquierda en el lado izquierdo y a la vena cava inferior en el derecho. Tambien sabemos que van a ir
asociadas al ligamento lumboovarico.
Esta arteria cuando llega al ovario da una rama cuando llega a la trompa que es la arteria tubarica lateral
de la arteria ovárica, que se anastomosa con una rama tubarica de la arteria uterina. Se anastomosa por
debajo de la trompa en el espesor del mesosalpinx la rama tubarica lateral que viene de la ovárica y la
rama tubarica que viene de la uterina.
 La segunda arteria que nos interesa es la arteria uterina. Sabemos que nace de la hipogástrica. Va a pasar
por encima del uréter. Cuando llega al utero lo hace a nivel del cuello. Al final se anastomosa con la
ovárica.
Lo más importante cuando llega al utero es que va tener un recorrido ascendente y flexuoso, como un
muelle, para estar preparada para una gestación. Las ramas que tiene por debajo son:
o Rama vesicovaginales: van desde la vejiga urinaria hasta la vagina.
o Ramas cervicovaginales: inmediatamente por encima de las anteriores. Llegan al cuello uterino y
a la parte alta de la vagina.
o Ramas cervicales que tienden a ser de 6-8 en cada lado y que se anastomosan por detrás del
cuello uterino, las del lado derecho con las del lado izquierdo.
o Ramas del cuerpo uterino que suelen ser unas 8 ramas. Van a dividirse en dos ramos que iran por
delante y por detrás del cuello del utero en la línea media. Al final van a dar unas ramas en el
cuello del utero que se van a anastomosar con las del lado contrario y con la arteria ovárica.
o Ramas del fondo uterino.
 Arteria vaginal larga: va a la porción media de la vagina llegando hasta el plano perineal y tiene su origen
en la arteria hipogástrica o iliaca interna.
 Por su proximidad con la ampolla rectal, de la arteria rectal media habra ramas que pasen desde ahí hasta
la vagina.
Si pasan ramas de la arteria rectal media a la vagina lo harán con facilidad o no: Hay algo que impida la
comunicación entre los vasos del recto y la vagina:
Cuando hablamos del limite posterior del paracolpos dijimos que era un tabique fibroso que va de una lado a
otro de la pelvis entre el recto y la vagina, el tabique vaginonorectal, y obviamente habra dificultades para que
desde la ampolla rectal pasen ramas
hasta la vagina. En cambio en la
rectal media, inmediatamente por
encima del tabique vaginorrectal si
que pueden pasar hacia la parte alta
de la vagina e incluso subir y
anastomosarse con las arterias mas
altas.
En la imagen podemos ver como se
ven las arterias mirándolas desde la
cara anterior o posterior de la
vagina., Vemos el musculo elevador
del ano, el espacio perineal, las
arterias derivadas de la pudenda
interna. Toda la parte de la vagina
que esta en el plano perineal
profundo y en el plano perineal
superficial esta irrigado por los
ramos que dependen de la arteria
pudenda interna que sale de la
hipogástrica.
De las ramas de la uterina las mas bajas son las vesicovaginales, luego las cervicovaginales, luego las cervicales,
después las del cuerpo uterino y las del fondo uterino.
RELACION URETER/ARTERIA UTERINA
La arteria uterina va a ambos lados del utero siguiendo el camino del endometrio, es iempre flexuoso, como un
muelle para poder estirarse. LA RELACION URETER/ARTERIA UTERINA ES MUY IMPORTANTE. (El no habló más
es clase…así que GRAY)
- La arteria uterina de las mujeres
discurre medialmente por delante de la base
del ligamento ancho del utero para llegar al
cuello uterino. En su trayecto, el vaso cruza
el uréter y pasa por su cara superior hasta la
porción latera del fornix de la vagina. Una
vez que el vaso llega al cuello, asciende a lo
largo del borde lateral del utero para llegar
a la trompa uterina, donde se curva en
sentido lateral y se anastomosa con la
arteria ovárica. La arteria uterina
proporciona la principal irrigación del utero
y aumenta de tamaño de manera
significativa durante el embarazo. A través
de su anastomosis con otras arterias, el vaso
contribuye también a la irrigación del ovario
y de la vagina.
INERVACION
La inervación tiene lugar a través de dos plexos:
-
Uterino: drena por la vena uterina hacia la
iliaca interna
Vaginal: drena en la parte alta hasta el plexo
uterino y desde ahí hasta la iliaca interna. En la
parte mas baja y anterior van a drenar hasta el
plexo vertical y van a seguir el mismo drenaje
descrito para la vejiga. En la parte mas baja, en
la parte perineal van a drenar a plexos que van
a la pudenda interna, a la vena hipogástrica.
La inervación va a ser compleja. Sabemos que el
ovario la inervación la tiene via simpatico ligado a la
arteria ovárica, es del plexo solar. Todo lo demás
dependerá del plexo hipogástrico, que serán los plexos
uterino y vaginal.
SISTEMA LINFATICO
Los linfáticos irán satélites del sistema arterial hacia los nódulos iliacos internos, a los iliacos comunes y desde
allí hasta la aorta. Coge la parte distal de la vagina después de drenar hacia el territorio perineal superficial e ira a
los nódulos linfáticos inguinales dentro del cuadrante superomedial del grupo ganglionar inguinal que están en la
base de implantación del miembro inferior.
URETRA
Hay que citar algunas cosas del esfínter de la uretra:
El esfínter externo de la uretra en las mujeres es un musculo bastante mas complejo que en los hombres porque
el perine es muy débil, ya que el triangulo anterior tiene el orificio de la vagina y el orificio de la uretra.
El orificio de la uretra esta contorneado por el musculo esfintereo
que va a estar afectando a la vagina y a la uretra, por eso se le
conoce como esfínter uretrovaginal que va a llegar hasta el centro
tendinoso del perine en relación con el musculo transverso del
perine para quedarse ligasdo al extremo anterior del centro
tendinoso del perine.
Hay otro fasciuculo que es el musculo compresor de la uretra que
va a ir hacia las ramas isquiopubiandas y va a insertarse
inmediatamente por delante del transverso profundo del perine.
Ese musculo lo que hace es apretar por delante de la uretra y
ayudar un poco a que se despliegue la uretra como si fuera un
esfínter accesorio.
Por eso es tan problemática la incontienencia en las mujeres,
porque la uretra y los esfínteres con cortos y el espacio perineal
profundo con los elementos que lo forman incluyendo el esfínter
de la uretra es muy delicado. Cuando hay un parto y sale por ese
agujero la cabeza del niño, lo primero que se rompen son las fibras
del esfínter uretrovaginal. Lo que ocurre es que no puede contener
los esfínteres. Si hay un parto va a deformar estos musculos
esfintereos. Quedan 4 fibras que son los verdaderos esfínteres de la
uretra pero que no hacen mucho.
ORGANOS ERECTILES
Las mujeres también tienen órganos
eréctiles que son:
Equivalente del pene = clítoris. Tiene
una estructura hasta cierto punto
similar a la del pene. Tiene dos partes,
una raíz del clítoris y la parte libre, que
queda por debajo de la piel de la vulva.
Tambien tiene dos partes i lo miramos
desde otro perfil, ya que hay una parte
lateral y otra medial.
-
Cuando hablamos del clítoris hay que diferenciar el glande del clítoris, y lo que esta doblado en el
extremo anterior de los cuerpos cavernosos que es el cuerpo del clítoris. Ambos non están empalmados,
sucede lo mismo que en el varon en el extremo anterior del bulbo esponjoso que es el glande que esta
tocando en el extremo anterior de los cuerpos cavernosos pero no hay continuidad entre ambos.
Estos elementos se disponen superficialmente en torno a la fascia del espacio perineal profundo. El
espacio perineal profundo tenía una abertura por delante con un hueco que dejaba pasar elementos hacia
el exterior que en el caso del varón iban a pasar hacia el dorso del pene. Ahora queda el mismo espacio
que van hasta el dorso del clítoris.
PLANO PROFUNDO DEL PERINE
En la imagen
vemos una línea
verde que se
denomina
ligamento
transverso del
perine y ese
ligamento
también existe
en el varon, lo
que ocurre es
que
la
representación
en las mujeres
es mayor que en
los
hombres
porque es el
mayor elemento
de estabilidad
que tiene el
perine desde el punto de vista funcional, ya que el perine femenino esta lleno de agujeros y para sujetarlos están
el borde anterior y el borde posterior. El borde anterior esta rodeado por el ligamento transverso del perine. El
borde posterior esta reforzado por los musculos transversos profundo y superficial del perine. En el caso de las
mujeres tanto el y transverso profundo como el superficial son solo un pequeño espacio. En los varones veíamos
que era una superficie mas amplia.
Entonces si ponemos sobre el suelo del espacio profundo del perine superficialmente a la fascia que forma el
espacio profundo del perine y los órganos eréctiles ponemos lateralmente los cuerpos cavernosos a través de la
raíz de los cuerpos cavernosos que están pegadas a la fascia que forma el suelo del perine que en este caso seria
el techo del espacio perineal superficial y por otro lado estará pegado a la rama isquiopubial.
Cuando llega al extremo inferior en la sínfisis del pubis da la vuelta por detrás y hacia la línea media y forma el
cuerpo del clítoris que es el adosamiento de los dos cuerpos cavernosos.
Por otro lado y
hacia atrás a ambos
la dos de la línea
media tenemos el
bulbo del vestíbulo
que es como el
bulbo del cuerpo
esponjoso
pero
como si estuviera
desdoblado ira a
ponerse a ambos
lados de la vagina.
Estos bulbos del
vestíbulo en la línea
media
están
uniéndose uno a
otro por medio de
una comisura de los
bulbos del vestíbulo
que mantienen una
comunicación
venosa inmediatamente por detrás y en u plano profundo de los extremos anteriores del clítoris en cuanto a
cuerpos cavernosos. A eso se le llama glande del clítoris que es una estructura independiente pero comunicada
por un elemento venoso con la comisura de los bulbos del vestíbulo.
Si le añadimos los musculos que cubren a los mnusculos eréctiles añadimos lateralmente el musculo
isquiocavernoso que esta cubriendo al órgano eréctil entre la rama isquiopubiana y la fascia y en la línea media a
cada lado tenemos los musculos bulbocavernosos o bulboesponjosos que es lo mismo.
Porque hemos puesto bulbocavernosos en las diapositivas cuando en los libros viene bulboesponjoso:
bulboesponjosos es el nombre de nomina anatomica que tienen ahora estos musculos tanto en el varon como en
la mujer. Lo que ocurre es que antes se denominaba musculo bulbocavernoso y como era así y eso lo usan los
urólogos y los neurofisiologos y los ginecólogos, pues si nos da el nombre de bulboesponjosos vamos a llegar a la
urología, si los nombres no los cambian no sabremos que significa. Para que no nos aprendamos dos nombres el
nos da el de bulbocavernoso que sabe que no es el de nomina anatómica pero es el que se utiliza.
El musculo bulbbocavernoso o bulboesponjoso va a estar insertándose por detrás en el centro tendinosos del
perine en la fascia (en la propia membrana perineal) y va a estar insertándose tambien en el órgano eréctil hasta
llegar a la sínfisis del pubis. Lo mas importante es que en la parte interna hay algunas fibras que se meten entre el
órgano eréctil y la pared muscular lisa de la vagina. La parte más superficial de la vagina, y eso es lo que se llama
musculo constrictor de la vagina, que esta en el espacio perineal superficial.
A estos musculos los va a inervar el nervio pudendo interno, al igual que el musculo transverso superficial del
perine. Todo lo que sea involuntario va por el plexo pudendo. Las fibras del pudendo llegan ahí por la fosa
isquiorrectal, y desde ahí una perta ira por el espacio perineal profundo circulando por el conducto de Alkok,
pegado a la fascia interna del musculo obturador interno, que se desdobla y por ahí pasa el nervio pudendo
interno, la arteria pudenda interna y la vena pudenda interna. Hay otra parte que desde la fosa isquiorrectal que
va al espacio perineal superficial, distinguiendose en esa zona.
FASCIAS
Al igual que en el varon tenemos un espacio
perineal profundo y un espacio perineal
superficial.
- El espacio perineal profundo esta
emparedado entre dos espacios.
- El superficial esta entre la hoja
superficial que se denomina superficial
porque es la mas fuerte y delimita por debajo
con el espacio perineal profundo, y en
superficie tenemos la fascia perineal a nivel
superficial. Todo es igual que en el varon.