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APARATOS Y SISTEMAS EXAMEN FISICO Valoración por Aparatos y Sistemas Se trata de una revisión de todos los problemas de salud de los sistemas corporales. Supropósito es prevenir la omisión de los datos relativos a la enfermedad actual y descuvbrir cualquier otro problema que pueda haber sido pasado por alto. se trata de una revisión del estado pasado y presente de cada sistema. Generalmente se hace una revisión desde la cabeza hasta los pies, usándose para ello listas de chequeo que frecuentemente poseen las instituciones. Aspectos GeneralesPrincipios generales 1. Después de una historia cuidadosa completa o relacionada con problemas se hace exploración física total o parcial. 2. Se lleva a cabo en una habitación tranquila, bien iluminada, tomando en cuenta el aislamiento y comodidad del paciente. Examen del paciente 1. Cuando sea posible, se inicia con el paciente sentado, de tal forma que puedan explotarse tanto el frente como la espalda. 2. Se expone por completo la parte que se examina, pero se cubre el resto del cuerpo de manera apropiada. 3. El examen se lleva a cabo de modo sistemático de la cabeza a los pies, de manera que no deje de observarse algún sistema o porción del organismo. 4. Al examinar cada región, hay que considerar las estructuras anatómicas subyacentes, su función y posibles anormalidades. 5. Ya que el cuerpo es simétrico bilateralmente, en su mayor parte, comparar los datos de un lado con los del otro. 6. Explicar al paciente todos los procedimientos en tanto se practica la exploración, para evitar alarmarlo o preocuparle y para fomentar su cooperación. Técnicas de exploración y valoración Para descubrir los datos hay que utilizar las siguientes técnicas de exploración, según sea adecuado. Inspección 1. Se inicia en el primer encuentro con el paciente y es la técnica más importante. 2. Es una observación organizada de la conducta y el cuerpo del paciente. 3. Con conocimiento y experiencia, quien explora puede volverse muy sensible a indicios visuales. 4. Cada fase de la exploración se inicia observando la región en particular. Palpación 1. Incluye el tacto de la región o parte del cuerpo que se observa y anotando cómo se sienten las diversas estructuras. 2. Con experiencia, se adquiere la capacidad para diferenciar las variaciones normales de las anormales. 3. Se lleva a cabo en forma organizada de una región a otra. 1 Percusión 1. Al determinar los tejidos subyacentes en movimiento, la percusión ayuda a establecer si están llenos de aire o líquido o si son sólidos. 2. Se producen ruidos audibles y vibraciones palpables que puede distinguir el explorador. Hay cinco notas básicas producidas por la percusión que pueden diferenciarse por la calidad del sonido, el tono, su duración e intensidad. Intensidad Relativa Tono Relativo Duración Ejemplo del sitio Relativa en que se localiza Plana Suave Alto Corta Muslo Mate Media Medio Media Hígado Resonante Fuerte Bajo Larga Pulmón normal Hiperresonante Muy Fuerte Mas bajo Mas larga Pulmón Enfisematoso Timpánica * Burbujas de aire gástricas o mejillas llenas de aire. Fuerte * *Se distinguen principalmente por su timbre musical. 3. La técnica para la percusión puede describirse como sigue: a. Extender por completo el dedo medio de la mano izquierda, y presionar la porción y articulación distal firmemente contra la superficie por percutir. 1. Si otros dedos tocan la superficie apagarán el ruido. 2. Conservar siempre el mismo grado de presión que se ejerce con el dedo hiperextendido a medida que se mueve de un área a otra para evitar que el ruido varíe. b. Levantar la mano derecha y la muñeca, flexionar el dedo medio hacia arriba y colocar el antebrazo cerca de la superficie por percutir. La mano derecha y el antebrazo deben estar tan relajados como sea posible. c. Con un movimiento rápido, y repentino de la muñeca relajada, golpear el dedo medio izquierdo extendido con la punta del dedo medio derecho flexionado y no con la pulpa. (¡Es indispensable que la uña del dedo sea corta!) Tocar el extremo del dedo medio izquierdo extendido (por atrás del lecho ungueal) donde se ejerce la mayor presión en la superficie por percutir. d. Levantar el dedo medio derecho rápidamente para evitar apagar las vibraciones. e. El movimiento se hace en la muñeca, no en el dedo. el codo o el hombro; quien explora debe utilizar la presión más ligera capaz de producir un sonido claro. Auscultación 1. Es el método en que se utiliza un estetoscopio para aumentar la audición. 2. El estetoscopio debe estar bien construido y ajustarse a quien lo utiliza. Los auriculares deben ser cómodos, el tubo de 25 a 38 cm y la cabeza con diafragma y campana. a. La campana se utiliza para sonidos de tono bajo, como algunos soplos cardiacos. 2 b. El diafragma selecciona los ruidos de tono bajo y es adecuado para escuchar los de frecuencia alta, como los respiratorios. c. Pueden producirse ruidos extraños por la ropa, el cabello y el movimiento de la cabeza del estetoscopio. Equipo Termómetro, Abatelenguas, Esfigmomanómetro, Palillos con aplicadores de algodón, Otooftalmoscopio, Estetoscopio, Lámpara eléctrica portátil, Martillo para reflejos, Alfiler de seguridad, Diapasón. Entre los aditamentos adicionales se incluyen guantes desechables, lubricante para exploración rectal y un espéculo para exploración ginecológica Aspectos generales Iniciar la observación durante el primer contacto con el paciente (en la sala de espera o cuando se encuentra en la cama); continuar sistemáticamente durante toda la entrevista, como primera etapa en la exploración de cada parte del organismo. Inspección Observar raza, sexo, desarrollo físico general, estado nutricional, viveza mental. signos de dolor, quietud, posición del cuerpo, ropas, edad aparente. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. La observación cuidadosa del estado general del individuo proporciona muchos datos sobre la imagen corporal de una persona, cómo se comporta, y asimismo alguna idea de qué tan enfermo o sano se encuentra. Piel Cabeza Ojos y Visión Oidos y Audición Nariz y Senos Boca Cuello Ganglios Linfáticos Mamas (masculinas y femeninas) Tórax y Pulmones Corazón Circulación Periférica Abdomen Genitales Masculinos y Hernias Genitales Femeninos Recto Sistema Muscoloesquelético Sistema Neurológico Piel Técnica Datos 1. El examen de la piel se correlaciona con la información obtenida en la historia y otras partes de la exploración física. 3 Técnica Datos 2. Examinar la piel a medida que se procede a través de cada sistema del cuerpo. Inspección Observar color de la piel, pigmentación, lesiones (distribución, tipo, forma, tamaño), ictericia, cianosis, cicatrices, vascularidad superficial, humedad. edema, color de las mucosas, distribución del cabello, uñas. 1. Lo "normal" varía mucho según los antecedentes raciales o étnicos, exposición al sol, complexión, tendencias de pigmentación (p. ej., pecas). Palpación Examinar la temperatura, textura, elasticidad y turgencia de la piel. 2. Normalmente la piel es tibia, ligeramente húmeda y suave y recupera con rapidez su forma original cuando se levanta entre dos dedos y se suelta. Hay distribución característica del cabello en el cuerpo relacionada con el género y la función fisiológica normal. Hay uñas lisas y con cierto cuidado Cabeza Técnica Datos Inspección Observar la simetría de la cara, configuración del cráneo, color y distribución del cabello, y cuero cabelludo. 1. Normalmente, el cráneo y la cara son simétricos y la distribución del cabello varía de una persona a otra. (Sin embargo, investigar por la historia si ha habido alguna variación.) Palpación Examinar la textura del cabello, tumoraciones, tumefacciones o hipersensibilidad del cuero cabelludo, y configuración del cráneo. 2. El cuero cabelludo no debe tener escamas, signos de liendres (huevos de piojo blanco, pequeños), lesiones, deformaciones o hipersensibilidad. Ojos y visión Técnica Datos Equipo Oftalmoscopio Referencias anatómicas 4 Técnica Datos Globos oculares Hendiduras palpebrales Bordes de los párpados Conjuntiva Esclerótica Pupilas Iris Inspección 1. Globos oculares: buscar protrusión. 2. Hendiduras palpebrales (aberturas longitudinales entre los párpados): ver anchura y simetría. 3. Bordes de los párpados: buscar descamación, secreción, eritema, posición de las pestañas. 4. Conjuntivas bulbar y palpebral: buscar congestión y color. Conjuntiva bulbar: membrana que recubre la esclerótica (contiene vasos sanguíneos). Conjuntiva palpebral: recubrimiento membranoso del interior de los párpados superior e inferior (contiene vasos sanguíneos). 5. Escleróticas: observar el color: iris, ver el color. 2. Hendiduras palpebrales: son de igual tamaño cuando los ojos están abiertos. Párpado superior: cubre una pequeña porción del iris y la córnea. Párpado inferior: el borde se encuentra abajo de la unión de la córnea y la esclerótica (limbo). Ptosis: caída de los párpados. 3. Bordes de los párpados: están limpios; las aberturas de los conductos lagrimales (puntos) se observan en los extremos nasales de los párpados superior e inferior. Pestañas: Normalmente están distribuidas en forma uniforme y volteadas en dirección hacia afuera. 4. Conjuntiva bulbar (cubre la esclerótica): consiste en vasos sanguíneos rojos, transparentes, que pueden dilatarse y producir el característico ojo "congestionado". Conjuntivas palpebrales: son de color rosa y claras. Conjuntivitis: inflamación de las superficies conjuntivales. 5. Escleróticas: deben ser blancas y claras. 6. Pupilas: normalmente se contraen a medida que aumenta la luz y con la acomodación; son redondas y pueden variar de muy pequeñas ("puntiformes") a grandes (que ocupan todo el espacio del iris). 6. Pupilas: observar tamaño, forma, simetría, reacción a la luz y la acomodación (facultad del cristalino 7. Movimiento extraocular: movimientos de los ojos en para enfocar los objetos a distancias forma conjugada. (El movimiento del ojo está controlado variables). por seis músculos.) Normalmente, los ojos se mueven en forma conjugada, excepto cuando convergen sobre un objeto que se mueve muy cerca. 7. Movimiento ocular: movimientos Nistagmo: puede observarse normalmente por fatiga del extraoculares, nistagmo, ojo. convergencia. Convergencia: no se presenta cuando ocurre la visión (Nistagmo: movimiento rápido, doble, por lo general de 10 a 15 cm de la nariz. lateral, horizontal o giratorio del ojo.) (Convergencia: capacidad del ojo para voltearse y afocar un objeto 5 Técnica Datos muy cercano.) 8. Visión periférica: es completa (en sentidos medial y lateral, superior e inferior) en ambos ojos. 9. Visión normal: 20/20. Miopía: vista corta. Hiperopía: presbicia (vista cansada). 8. Campos visuales grandes: por confrontación. 9. Agudeza visual Comprobar con un cartelón de Snellen (con anteojos o sin ellos). Palpación 1. Normalmente, quien explora no puede abrir los párpados cuando el paciente los cierra apretados. 2. En estado normal, los globos oculares no son sensibles a la palpación. 1. Estimar la fuerza de los párpados superiores cerrándolos e intentando abrirlos contra resistencia. 2. Palpar los globos oculares a través de los párpados cerrados en busca de hipersensibilidad y tensión. 1. Reflejo rojo de la retina: puede ser manchado cuando se explora a 30 cm del ojo. Las cámaras anterior y posterior deben ser transparentes. Exploración del fondo de ojo 2. Córnea: debe ser transparente. (examen final del ojo) 1. Reflejo rojo de la retina: comprobar la resistencia de las cámaras anterior y posterior. 2. Córnea: comprobarla transparencia. 3. Cristalino: comprobarla transparencia. 4. Retina: comprobar color, pigmentación, hemorragias y exudados. 5. Pupila óptica: comprobar color, nitidez de los bordes, pigmentación, grado de elevación, forma en copa. 6. Mácula: véase color. (Se encuentra a un lado de la papila óptica a una distancia equivalente a dos diámetros de la misma.) 3. Cristalino: debe ser transparente (es decir. puede observarse la retina). 4. Retina: su color varía según la cantidad de pigmento presente. No debe haber hemorragias ni exudado. 5. Papila óptica: es circular y de color amarillo rosado. Aunque su aspecto puede variar, normalmente los bordes son precisos y regulares, con cantidades variables de pigmento. 6. Mácula: ya que no contiene vasos sanguíneos, es de color más claro que el resto de la retina. 7. Arterias y venas de la retina: las arterias tienen aproximadamente 4/5 del tamaño de las venas y son de color más claro. En los sitios en que se cruzan las arterias y venas, no suele haber alteraciones en su curso. Puede haber pulsaciones en las venas cerca de la papila óptica. 6 Técnica Datos 7. Vasos sanguíneos: véase diámetro: relación arteriovenosa (A/V); origen y curso; cruzamientos venoarteriales. (Existen arterias y venas, y salen de la papila hacia las regiones nasal y temporal.) Uso del Oftalmoscopio 1. El instrumento se sostiene con la mano derecha y se utiliza el ojo derecho para examinar el ojo del mismo lado del paciente. a) Invertir el procedimiento para examinar el ojo izquierdo. b) Este método permite acercarse al paciente sin chocar con su nariz. 2. Sostener el aparato de tal forma que los dos últimos dedos estén rectos, en vez de curvos alrededor del mango. Estos dedos se pueden colocar contra la mejilla del paciente para fijar el aparato y evitar golpearlo. 3. Iniciar la exploración del fondo del ojo a unos 30 cm del paciente. La habitación debe estar oscura. 4. Girar el disco de la cabeza del oftalmoscopio a +8 o + 10 (números negros). 5. Encender la luz del oftalmoscopio y colocar el ocular hasta el ojo de quien explora. Si el explorador usa anteojos o lentes de contacto, es mejor que los utilice durante la exploración, de manera que no tenga que acomodar su visión al girar el disco del oftalmoscopio. 6. Afocar la luz en la pupila del ojo. Se debe ver de inmediato el reflejo del ojo. 7. Mover lentamente hacia el paciente, observando a través del ocular y conservando la luz dirigida a la pupila, atrás de la cual se encuentra el fondo del ojo. 7 Técnica Datos 8. Con el dedo índice de la mano se sostiene el oftalmoscopio, y se gira el disco hacia cero a medida que se acerca. a) Esto permite enfocar las diversas cámaras del ojo. b) Una forma de encontrar el ojo y la pupila consiste en colocar la mano en la parte superior de la cabeza del paciente y el pulgar en el ángulo externo del ojo. Si se pierde el fondo, se regresa hasta observar el pulgar y se orienta el aparato moviéndolo hacia adentro. 9. Una vez que la mano descansa en la mejilla del paciente, se sigue girando el disco hasta afocar la retina y los vasos sanguíneos y observar la papila óptica con precisión. 10. Cuando se ha afocado la papila óptica, es posible seguir el trayecto de los vasos sanguíneos hacia arriba, abajo, adentro y afuera. Oídos y audición Técnica Datos Equipo Diapasón, otoscopio Examen con el otoscopio 1. Sostener la hélice de la oreja y tirar suavemente el pabellón arriba y atrás hacia occipucio para enderezar el conducto externo. 2. Introducir suavemente el otoscopio con luz utilizando un auricular de tamaño adecuado para el paciente. 3. Una vez colocado el otoscopio, examinar el conducto externo a través del auricular. Técnicas de exploración Inspección 1. Pabellón: examinar tamaño. color. forma, lesiones, masas. 2. Conducto externo: examinar con el otoscopio en busca de exudado, cerumen impactado, inflamación, masas o cuerpos extraños. 2. Conducto externo: normalmente es permeable, con un poco de cerumen tal vez. 3. Membrana timpánica: examinar su 3. Membrana timpática y referencias. 8 Técnica Datos color, lustre, forma, posición, transparencia, integridad y cicatrices. 4. Referencias: observar el cono de luz. el centro de la membrana timpánica, el mango y la apófisis corta del martirio, las partes fláccida y tensa. Mover suavemente el otoscopio para observar todo el tímpano. (El cerumen puede ocultarlo.) Palpación Pabellón: examinar en busca de hipersensibilidad, consistencia del cartílago, tumefacción. Pruebas mecánicas 1. Estudiar en cada oído la agudeza auditiva general utilizando el murmullo de palabras o un reloj. Cubrir el oído que no se estudia. 2. Prueba de Weber: para estudiar la lateralización de la vibración. Colocar el diapasón en el centro de¡ cuero cabelludo cerca de la frente (A). 1. Una persona con audición normal puede oír el murmullo de palabras a unos 4.5 metros y un reloj a 30 cm. El paciente debe oír los sonidos en ambos lados, es decir, no hay lateralización. 3. Prueba de Rinne: compara la conducción aérea y la ósea. a) Colocar el diapasón vibrando en la apófisis mastoides detrás del oído y pedir al paciente que indique cuándo cesa la vibración (B). b) En seguida, colocar rápidamente el extremo vibrante y preguntar al paciente si lo escucha (C). Normalmente, el sonido debe oírse después que deja de sentirse la vibración, es decir, la conducción aérea es mayor que la ósea. Los datos de lateralización y 9 Técnica Datos conducción se alteran cuando están dañados el VIII par craneal y los huesecillos del oído medio Nariz y senos Técnica Datos Equipo Otoscopio, espéculo nasal Técnicas de exploración Inspección 1. Buscar deformaciones generales. 2. Examinar con el espéculo nasal (otoscopio, si no se dispone de un espéculo): a) Tabique nasal (posición y perforación). Tabique nasal: normalmente es recto y no está perforado. b) Exudados (anterior y posterior). Exudados: no debe haberlos. c) Obstrucción nasal y permeabilidad de la vía aérea. Vías aéreas: son permeables. d) Color de la mucosa. Mucosas: normalmente son de color rosa. e) Color y tumefacción de los cornetes. Cornetes: tres salientes óseas en cada pared lateral de la cavidad nasal recubiertas por membranas bien vascularizadas que secretan moco. Sirven para entibiar el aire que pasa a los pulmones y pueden hincharse y tornarse de color pálido con los resfríos y alergias. Palpación Palpar los senos (frontal y maxilar) en busca de hipersensibilidad. Frontal: dirigir la presión manual para arriba, hacia la pared del seno. Evitar presionar los ojos. Maxilar: con ambos pulgares dirigir la presión hacia arriba sobre el borde inferior de los huesos maxilares. 10 Boca Técnica Datos Equipo Lámpara eléctrica portátil, abatelenguas, guantes, esponjas de gasa. Técnicas de exploración Inspección 1. Observar en los labios el color, humedad, pigmento, masas, ulceraciones, suturas. 2. Utilizar el abatelenguas y la lámpara de bolsillo para examinar: a)Dientes: número, disposición, estado general. b)Encías: observar color, textura, exudados, tumefacción o retracción. c)Mucosa bucal: observar cambios de color vesículas, úlceras, masas. d)Faringe: buscar inflamación, exudados y masas. e)Lengua(fuera de la boca): observar tamaño, color, grosor, lesiones, humedad, simetría, desviaciones de la línea media, fasciculaciones. Dientes: el adulto normal tiene 32 dientes. Encías: suelen retraerse en adultos. Encías: es muy común que haya hemorragia y puede deberse a traumatismos, enfermedades gingivales o problemas generalizados (menos común). f)Glándulas salivales: buscar permeabilidad. Glándulas parótidas. Glándulas sublinguales y submaxilares. g)Úvula: comprobar su simetría cuando el paciente dice "ah". h)Amígdalas: observar tamaño, ulceraciones, exudados, inflamación. i)Olor del aliento: Lengua: normalmente se encuentra en la línea media y cubierta con papilas cuyo tamaño varía de la punta a la parte posterior de la lengua. (Las papilas caliciformes son grandes y están situadas atrás.) j)Voz: observar si hay ronquera. Palpación 1. Examinar la cavidad bucal con la mano con guantes en busca de masas y ulceraciones. Palpar debajo de la lengua y explorar en ambos lados el piso de la boca (A). 2. Tomar la lengua con gasa para atraerla; inspeccionar . los Glándulas parótidas: se abren en la bolsa bucal a la altura de los dientes superiores y a mitad del trayecto hacia atrás. 11 Técnica Datos lados y superficie inferior de la lengua y el piso de la boca (B) Glándulas sublinguales y submaxilares: se abren debajo de la lengua. Amígdalas linguales: suelen observarse en la parte posterior de la lengua. Olor de aliento: puede indicar caries dental. Cuello Técnica Datos Equipo Estetoscopio Técnicas de exploración Inspección 1. Inspeccionar todas las áreas del cuello adelante y atrás observando la simetría muscular, masas, tumefacciones o pulsaciones anormales y grados de movilidad. 1. Límite de movilidad: normalmente, la barbilla puede tocar la parte anterior del tórax y la cabeza suele extenderse cuando menos 45° desde la posición vertical y girarse 90º de la línea media a los lados. 2. Tiroides: pedir al paciente 2. Tiroides: no suele ser visible, que degluta y observar el excepto en personas muy movimiento de una glándula delgadas. tiroides crecida en la escotadura 12 Técnica Datos suprasternal. 3. Fuerza muscular: 3. Fuerza a) Músculos cervicales: pedir al paciente que gire su barbilla con fuerza contra la mano de quien explora. b) Músculos trapecios: ejercer presión en los hombros del paciente en tanto los encoge. 4.Venas yugulares externas: observarlas con el paciente sentado y en seguida acostado a un ángulo de 30° a 40°, el cuello del enfermo no debe estar flexionado. Venas yugulares: cuando el paciente se encuentra acostado con la cabeza elevada de 30° a 40°, las venas yugulares se encuentran casi a nivel de la aurícula derecha y normalmente es posible observar con luz tangencial las pulsaciones que se transmiten de esta cavidad. Las venas no deben estar distendidas cuando el paciente está sentado. Este dato sirve como referencia muy constante y en consecuencia segura cuando el paciente está acostado o sentado, para estimar la presión venosa, es decir, la altura en centímetros medida desde el punto de distensión de las venas yugulares internas hasta el ángulo esternal. Palpación 1. Ganglios cervicales y glándulas salivales. Observar el ángulo esternal: el punto en la superficie anatómica que se encuentra a unos 5 a 7 cm por arriba de la aurícula derecha. 1. Ganglios cervicales: en el adulto normalmente no es posible palpar los ganglios linfáticos cervicales a menos que el paciente sea muy delgado, en cuyo caso se sienten como masas pequeñas que se mueven libremente. 2. Tráquea: palparla en la escotadura esternal. Situarse detrás (o enfrente) del paciente y dejar que el dedo medio de cada mano resbale de la cabeza 2. La tráquea debe estar en la 13 Técnica de la clavícula a la escotadura esternal. Palpar en busca de desviaciones y tiro traqueal. Datos línea media. Utilizando este procedimiento es fácil identificar las referencias. Este es el tirón hacia abajo sincrónico con la pulsación cardiaca; suele deberse a un aneurisma de la aorta. 3. Tiroides a) Colocarse detrás del paciente y pedirle que flexione el cuello para relajar los músculos cervicales. b) Colocar las puntas de los dedos de la mano izquierda detrás del músculo esternocleidomastoideo izquierdo cerca de la tráquea y abajo de la laringe. c) Palpar el área sobre la tráquea y a la izquierda. d) Observar cualquier crecimiento, nódulos, masas y consistencia. Para descubrir el istmo del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. e) Invertir el procedimiento y explorar el lóbulo derecho del tiroides. f) Ya que la glándula tiroides se mueve hacia arriba al deglutir, pedir al paciente que lo haga para facilitar su examen. Si la tiroides es palpable, normalmente está lisa, sin nódulos, masas, ni irregularidades o ruidos (sonido en borbotón producido por el movimiento de la sangre a través de un vaso estrecho). 4. Arterias carótidas a) Palpar las carótidas por separado en cada lado. b) Las carótidas se encuentran en la parte anterior y lateral del cuello; evitar palpar los senos carotídeos a la altura del cartílago tiroides por abajo del ángulo de la mandíbula, ya que ello puede disminuir la frecuencia cardiaca. 14 Técnica Datos c) Observar la simetría de las pulsaciones, su intensidad y amplitud. Ganglios linfáticos Técnica Datos 1. Es importante en algún momento de la exploración palpar todas las áreas en que puede haber linfadenopatía 2. Suele hacerse a medida que se explora cada región del cuerpo; por ejemplo, los ganglios cervicales se examinan al explorar el cuello. 3. Sin embargo, en el expediente, el estado de los ganglios linfáticos se describe en una sección aparte. Técnicas de exploración Inspección Observar tamaño, forma, movilidad, consistencia, hipersensibilidad e inflamación. Palpación 1. Palpar los ganglios cervicales y supractaviculares e infraclaviculares. Los ganglios cervicales y supraclaviculares e infraclaviculares no son palpables normalmente. 2. Ganglios axilares a) Examinarlos con el paciente sentado. Ganglios axilares: normalmente no son palpables. b) Colocar el brazo del paciente a su lado e introducir los dedos hasta el fondo de su axila. (Utilizar los dedos de la mano derecha para explorar la axila izquierda y viceversa.) c) Girar la mano que explora de tal forma que los dedos puedan palpar las fosas anterior y posterior de la axila presionando contra la pared del tórax. Presionar contra el húmero en la axila para examinar la fosa lateral en busca de ganglios. Concluir la exploración de la axila moviendo los dedos desde el fondo de la misma hacia abajo en la línea media a lo largo de la pared del tórax. 15 Técnica Datos 3. Ganglios inguinales: se localizan en el conducto inguinal y suelen explotarse cuando se examina el abdomen. 4. Ganglios epitrocleares: se palpan arriba del olécranon. Ganglios inguinales: es posible palpar algunos, pero son pequeños, movibles y no sensibles. Ganglios epitrocleares: no suelen palparse. Mamas (masculinas y femeninas) Técnica Datos Mamas femeninas (Con la paciente sentada y los brazos relajados a los lados.) 1. Inspeccionar las areolas y los pezones para observar su posición, pigmentación, inversión, exudados, costras y masas. Normalmente puede haber pezones extra o supernumerarios, por lo general en la región axilar anterior abajo de las mamas normales. 2. Examinar en el tejido de la mama: tamaño, forma, color, simetría, superficie, contorno, características de la piel y altura de las mamas. Observar cualquier retracción u hoyuelo de la piel. 1. Los pezones deben encontrarse al mismo nivel y sobresalir ligeramente. Un pezón invertido (volteado hacia adentro) puede ser normal, si existe desde la pubertad. Un pezón supernumerario suele consistir en el pezón y una areola pequeña y puede tomarse erróneamente por un nevo. 2. Tamaño de la mama: no es raro que en la mujer el tamaño de las mamas sea diferente entre sí. Normalmente, la asimetría suele existir desde la pubertad y no es un fenómeno reciente. 3. Si hay alguna masa fija en los músculos pectorales, al contraerlos habrá retracción del tejido de la mama. 3. Pedir a la paciente que eleve las manos sobre su cabeza; repetir la observación. 4. Pedir a la paciente que coloque sus manos en las caderas; repetir la observación. Palpación 16 Técnica Datos (Se hace mejor con la paciente acostada.) 1. En pacientes con mamas péndulas debe colocarse una almohada debajo de la escápula del lado que se palpa, de suerte que el tejido se distribuya de manera más uniforme sobre la pared del tórax. 2. Se levanta el brazo del lado de la mama que se palpa sobre la cabeza de la paciente. 3. Palpar una mama a la vez, comenzando con la “asintomática” si la paciente se queja de algunos síntomas. 4. Para palpar, utilizar la cara palmar de los dedos en movimiento giratorio, comprimiendo el tejido de la mama contra la pared del tórax. (Se hace por cuadrantes hasta palpar la totalidad de la mama, incluyendo la “cola” de tejido mamario que se extiende hasta la región axilar en el cuadrante superior externo de la mama.) 5. Observar textura, humedad, temperatura o masas de la piel. 3. Ello permite palpar primero la mama "normal" y compararla después con la "sintomático". 4. Textura de la mama: varía según la cantidad de tejido subcutáneo que exista. a) En mujeres jóvenes, el tejido es muy suave y homogéneo; en las posmenopáusicas, puede ser nodular o fibroso. b) La consistencia varía asimismo con el ciclo menstrua¡, ya que es más nodular y edematoso antes de la menstruación.* 5. Masas: si se palpa una masa es necesario indicar sitio, tamaño, consistencia, movilidad e hipersensibilidad concomitante. 6. Exudado: en mujeres normales, sin embarazo ni lactancia, no sale exudado por el pezón. 6. Exprimir suavemente el pezón y observar si se produce algún exudado. 7. Repetir la exploración en la mama opuesta y comparar los datos. Mama masculina La exploración de una mama masculina puede ser breve y nunca debe omitirse. 1. Observar el pezón y la areola en busca de ulceración, nódulos, tumefacción o exudados. 1. No debe haber exudados. 2. Palpar la areola en busca de 17 Técnica Datos nódulos e hipersensibilidad. *Cuando se enseña a las mujeres la forma de autoexplorarse la mama hay que explicarles que la mejor fecha para el examen es una semana después del período menstrual, cuando las mamas están menos turgentes y sensibles. Mamas (masculinas y femeninas) Técnica Datos Mamas femeninas (Con la paciente sentada y los brazos relajados a los lados.) 1. Inspeccionar las areolas y los pezones para observar su posición, pigmentación, inversión, exudados, costras y masas. Normalmente puede haber pezones extra o supernumerarios, por lo general en la región axilar anterior abajo de las mamas normales. 2. Examinar en el tejido de la mama: tamaño, forma, color, simetría, superficie, contorno, características de la piel y altura de las mamas. Observar cualquier retracción u hoyuelo de la piel. 1. Los pezones deben encontrarse al mismo nivel y sobresalir ligeramente. Un pezón invertido (volteado hacia adentro) puede ser normal, si existe desde la pubertad. Un pezón supernumerario suele consistir en el pezón y una areola pequeña y puede tomarse erróneamente por un nevo. 2. Tamaño de la mama: no es raro que en la mujer el tamaño de las mamas sea diferente entre sí. Normalmente, la asimetría suele existir desde la pubertad y no es un fenómeno reciente. 3. Si hay alguna masa fija en los músculos pectorales, al contraerlos habrá retracción del tejido de la mama. 3. Pedir a la paciente que eleve las manos sobre su cabeza; repetir la observación. 4. Pedir a la paciente que coloque sus manos en las caderas; repetir la observación. Palpación (Se hace mejor con la paciente acostada.) 1. En pacientes con mamas péndulas debe colocarse una almohada debajo de la escápula del lado que se palpa, de suerte que el tejido se distribuya de manera más uniforme sobre la pared del tórax. 2. Se levanta el brazo del lado de la 18 Técnica mama que se palpa sobre la cabeza de la paciente. 3. Palpar una mama a la vez, comenzando con la “asintomática” si la paciente se queja de algunos síntomas. 4. Para palpar, utilizar la cara palmar de los dedos en movimiento giratorio, comprimiendo el tejido de la mama contra la pared del tórax. (Se hace por cuadrantes hasta palpar la totalidad de la mama, incluyendo la “cola” de tejido mamario que se extiende hasta la región axilar en el cuadrante superior externo de la mama.) Datos 3. Ello permite palpar primero la mama "normal" y compararla después con la "sintomático". 4. Textura de la mama: varía según la cantidad de tejido subcutáneo que exista. a) En mujeres jóvenes, el tejido es muy suave y homogéneo; en las posmenopáusicas, puede ser nodular o fibroso. b) La consistencia varía asimismo con el ciclo menstrua¡, ya que es más nodular y edematoso antes de la menstruación.* 5. Masas: si se palpa una masa es necesario indicar sitio, tamaño, consistencia, movilidad e hipersensibilidad concomitante. 5. Observar textura, humedad, temperatura o masas de la piel. 6. Exudado: en mujeres normales, sin embarazo ni lactancia, no sale exudado por el pezón. 6. Exprimir suavemente el pezón y observar si se produce algún exudado. 7. Repetir la exploración en la mama opuesta y comparar los datos. Mama masculina La exploración de una mama masculina puede ser breve y nunca debe omitirse. 1. Observar el pezón y la areola en busca de ulceración, nódulos, tumefacción o exudados. 1. No debe haber exudados. 2. Palpar la areola en busca de nódulos e hipersensibilidad. *Cuando se enseña a las mujeres la forma de autoexplorarse la mama hay que explicarles que la mejor fecha para el examen es una semana después del período menstrual, cuando las mamas están menos turgentes y sensibles. Tórax y pulmones Técnica Datos 19 Información general 1. En la inspección metódica del tórax es necesario establecer "referencias" para localizar estructuras específicas y señalar los datos importantes. 2. Al examinar ambos pulmones y el corazón se utilizan las mismas referencias estructurales. 3. Cuando se explora el tórax es importante observar las estructuras y órganos subyacentes. Técnicas de exploración Tórax posterior y pulmones Iniciar la exploración con el paciente sentado; examinar el tórax posterior y los pulmones. Inspección 1. Inspeccionar la columna para observar la movilidad y cualquier deformación estructural. 2. Observar la simetría del tórax posterior y su posición y movilidad durante la respiración. (Ver si hay abúltamiento o retracción de los espacios intercostales durante la respiración o deterioro del movimiento respiratorio.) 3. Observar el diámetro anterosposterior en relación con el lateral del tórax. 2. Normalmente el tórax es simétrico; durante la respiración se mueve con facilidad y sin deterioro. No hay abultamiento ni retracción de los espacios intercostales. 3. La relación del diámetro anteroposterior (AP) del tórax con el lateral es aproximadamente de 1:2. 20 Técnica Datos Palpación 1. Palpar el tórax posterior con el paciente sentado; identificar áreas de hipersensibilidad, masas o inflamación. 2. Palpar las costillas y los bordes costales para observar simetría, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posición de las vértebras. 2. No debe haber hipersensibilidad a la palpación; el movimiento del tórax debe ser simétrico y sin retraso ni deterioro. 3. Para valorar la excursión respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vértebra con las manos paralelas a la décima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensión y ver la simetría de las manos. 4. Producir frémito bucal y táctil (las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla). a) Pedir al paciente que diga "33"; palpar y comparar áreas simétricas de los pulmones con la mano en copa. b) Observar cualquier área de aumento o disminución del frémito. c) Si el frémito es débil, pedir al paciente que hable más alto y con voz más profunda. Percusión 4. En la parte posterior, el frémito suele ser uniforme en todos los campos pulmonares. Puede estar aumentado cerca de los grandes bronquios. Puede estar disminuido o no existir en la parte anterior y posterior cuando disminuye el sonido de la voz, si la posición no es erecta o hay estructuras subyacentes o exceso de tejido. Es necesario diferenciar las diversas causas normales de aumento o disminución del frémito de las patológicas. Igual que la palpación, el tórax posterior se percute con el paciente sentado. 1. Percutir áreas simétricas, comparando ambos lados. 2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de cada hombro, seguir hacia abajo entre las escápulas y en seguida abajo de las mismas, medial y lateralmente en las líneas axilares. 3. Observar y localizar cualquier ruido de percusión anormal. 4. Para el movimiento diafragmático, percutir colocando el dedo pleximétrico (fijo) paralelo al diafragma abajo de la escápula derecha. 21 Técnica Datos a) Pedir al paciente que inhale profundamente y sostenga la respiración; percutir hacia abajo hasta el punto que se encuentre matidez. Marcarlo, b) Dejar que el paciente respire normalmente y pedirle en seguida que espire al máximo; percutir hacia arriba hasta la marca de resonancia. c) Marcar este punto y medir el espacio entre ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 centímetros. d) Repetir este procedimiento en las regiones medial y lateral en los lados derecho e izquierdo del tórax. Durante la respiración normal, el borde más bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la décima apófisis espinosa torácica. Auscultación Ayuda a valorar el flujo de[ aire a través de los pulmones, la presencia de líquido o moco y el estado del espacio pleural circundante y los pulmones. 1. Sentar al paciente derecho.* 2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco más profundo de lo norma] y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilación.) Normalmente, durante la percusión hay resonancia en áreas simétricas del pulmón. El ruido de la percusión puede alterarse por mala percusión, exceso de tejido o ambos, Ruidos respiratorios Durante la auscultación, los ruidos respiratorios varían según la proximidad de los grandes bronquios. 3. Colocar el estetoscopio en las mismas áreas de la pared torácica que se percutieron, a) Son más intensos y rudos cerca de y escuchar una inspiración y espiración grandes bronquios y en la parte anterior. completa en cada área. 4. Comparar áreas simétricas de manera metódica desde la punta a la base de los pulmones, 5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro: *Nota: si el paciente puede sentarse para explorar el tórax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos pulmonares. b) Son más suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvéolos. La duración de los ruidos respiratorios varía con la inspiración y la aspiración. Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos. Las enfermedades alterarán los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.) 22 Técnica Datos Ruidos Respiratorios Duración Tono de la Intensidad Localización de la respiración de la Normal inspiración respiración y la respiración Vesicular Broncovesicular Bronquial o tubular Insp. > Esp. Insp. = Esp. Esp. > Insp. Bajo Medio Alta Suave Medio Suele ser intenso La mayor parte de los pulmones Cerca de los bronquios principales, es decir, debajo de las clavículas y entre las escápulas, en especial a la derecha Sobre la traquea (Tomado de Bates BL.: A Guide to Physical Examination, 5ª. Ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991) Tórax anterior y pulmones (El paciente debe estar acostado con los brazos a los lados y ligeramente separados.) Inspección 1. Inspeccionar el tórax para observar alguna deformación estructural. 2. Observar el ancho del ángulo costal. 2. El ángulo en la punta del esternón se mide 23 Técnica Datos por los bordes costales derecho e izquierdo y la apófisis xifoides. Normalmente es menor de 90°. 3. Observar la frecuencia y ritmo de la respiración, cualquier abultamiento o retracción de los espacios intercostales en la respiración, el uso de los músculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo y trapecio en la inspiración y músculos abdominales en la espiración). 3. Normalmente el tórax es simétrico y se mueve con facilidad y sin alteraciones durante la respiración. No hay abultamiento ni retracciones de los-espacios intercostales. 4. Observar cualquier asimetría del movimiento de la pared del tórax durante la respiración. Palpación (Tiene los mismos fines al examinar el tórax anterior y el posterior.) 1. Para evaluar la extensión del movimiento diafragmático, colocar las manos a lo largo de los bordes costales y observar la simetría y grado de expansión cuando el paciente inhala profundamente. 2. Palpar en busca de frémitos adelante y a los lados con la mano en copa. (Las estructuras subyacentes, por ejemplo corazón, hígado, etc., pueden amortiguar o disminuir el frémito.) 3. Comparar áreas simétricas, 4. En mujeres, mover suavemente la mama si es necesario. Percusión 1. Con los brazos del paciente descansando cómodamente a los lados, se percute el tórax anterior y lateral. Comenzar abajo de las clavículas y percutir hacia abajo de un espacio intercostal al siguiente, comparando el ruido del espacio intercostal de un lado con el del opuesto. 2. En mujeres se mueve la mama de tal forma que este tejido no amortigüe la vibración. Continuar hacia abajo señalando el espacio intercostal en que se escucha la matidez hepática a la derecha y la cardiaca a la izquierda. 2. En el lado izquierdo se produce un ruido timpánico sobre la cámara gástrica de aire, un poco más abajo del punto de la matidez hepática a la derecha. 3. Observar el efecto de las estructuras 3. La percusión sobre el corazón producirá un 24 Técnica Datos subyacentes. ruido mate. En el lado derecho se percutirá el borde superior del hígado, que produce una nota mate. Auscultación Escuchar en la parte anterior y lateral del tórax la distribución de la resonancia y cualquier ruido anormal o adventicio. Corazón Técnica Datos Examen general 1. Debe observarse la posición del corazón detrás del esternón y las costillas y conocer ciertas referencias para identificar algunas estructuras y datos importantes. 2. También es importante identificar las "áreas" en la pared del tórax que proporcionarán inicialmente la mayor parte de la información sobre la función del corazón y sus válvulas. a) Localizar los espacios intercostales, comenzar identificando el ángulo de Louis, que se siente como un reborde ligero unos 2.5 cm abajo de la escotadura esternal, donde se unen el manubrio y el cuerpo del esternón. b) A izquierda y derecha de este ángulo se extienden las segundas costillas. c) Una vez que se localiza la segunda costilla, se palpa hacia abajo y de manera oblicua desde el esternón para identificar las costillas y los espacios intercostales restantes. Inspección 1. Inspeccionar el área precordial en busca de abultamientos, levantamientos o choques. 1. Normalmente no hay abultamientos. 2. Buscar el choque de la punta aproximadamente en el quinto o sexto espacios intercostales, más o menos 2. Tal vez sea posible observar el choque de la punta. a la altura de la línea medioclavicutar. 3. Observar cualquier otra pulsación. La iluminación tangencial es muy útil 25 Técnica Datos para descubrirlas. 3. No debe haber otras pulsaciones. Palpación 1. Usar la mano en copa para descubrir vibraciones, o "estremecimientos" que puedan ser causados por soplos. (Utilizar las yemas de los dedos, la superficie palmar o ambos, para descubrir pulsaciones.) 1. No debe haber estremecimientos ni pulsaciones. (Los estremecimientos son vibraciones, causadas por la turbulencia de sangre que pasa por las válvulas, que se transmiten a través de la piel. Su sensación es parecida al ronroneo del gato.) 2. Proceder metódicamente durante la exploración, de manera que no se omita área alguna. Palpar en busca de estremecimientos (thrills) y pulsaciones en cada área (aórtica, pulmonar, tricúspide, mitral). a) Comenzar en el área aórtica (segundo espacio intercostal derecho cerca del esternón) y proseguir hacia abajo a la punta del corazón. (Se considera que el área mitral es la punta del corazón.) b) En el área tricúspide, utilizar la palma de la mano para descubrir cualquier levantamiento o choque del precordio (área tricúspide, quinto espacio intercostal cerca del esternón). c) En el área mitral (quinto espacio intercostal más o menos en la línea medioclavicular), palpar en busca del latido apical; identificar el punto de impulso máximo y observar su tamaño y fuerza. No suele sentirse levantamiento del ventrículo, excepto quizá en mujeres embarazadas. El pulso apical debe sentirse aproximadamente en el quinto espacio intercostal, en la línea medioclavicular o hacia adentro de la misma. En personas jóvenes y delgadas es un impulso rápido, preciso, no mayor que el espacio intercostal. En personas mayores puede ser menos rápido y preciso). Percusión 1. Delinear el borde del corazón o el área de matidez cardiaca. a) El borde izquierdo no suele extenderse más de 4, 7 y 10 cm a la izquierda de la línea mediosternal en los espacios intercostales cuarto, quinto y sexto, respectivamente. b) El borde suele encontrarse debajo del esternón. 2. Percutir hacia fuera del esternón con el dedo fijo paralelo al espacio 26 Técnica Datos intercostal hasta que no se escuche más la matidez. Medir la distancia de la línea mediosternal en centímetros. Auscultación 1. Colocar el estetoscopio en las áreas pulmonar o aórtica. 2. Comenzar por identificar los ruidos cardiacos primero (S,) y segundo (S,). a) El primer ruido es causado por el cierre de las válvulas tricúspide y mitral. b) El segundo ruido depende del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Los dos ruidos están separados por un intervalo sistólico corto; cada par de ruidos está separado del siguiente par por un intervalo diastólico más prolongado. Normalmente se escuchan dos ruidos: “lub”, “dub”. a) En las áreas aórtica y pulmonar, el segundo ruido suele ser más intenso que el primero. En esta forma es posible diferenciar cada par de ruidos de los otros. b) En el área tricúspide, el primer ruido y el segundo tienen casi la misma intensidad, y en el área mitra(, el primero suele ser ligeramente más intenso que el segundo. 3. Una vez que se identifican los ruidos cardiacos, contar la frecuencias el ritmo como se comentó en signos vitales. Si hay alguna irregularidad, tratar de establecer si tiene algún patrón en relación con los intervalos. los ruidos Normalmente, los ruidos cardíacos son regulares, con cardíacos o las respiraciones. frecuencia de 60 a 80 latidos por minuto (en adultos). En atletas o corredores a trote. el pulso en reposo 4. Una vez que se estiman el ritmo y puede ser entre 40 y 60 latidos/minuto. la frecuencia, escuchar en cada una de las cuatro áreas y en el punto de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo cerca del esternón) sistemáticamente, primero con el diafragma (descubre los ruidos de tono más alto) y después con la campana (descubre los ruidos de tono más bajo). 27 Técnica Datos a) En cada área, escuchar la intensidad y desdoblamiento del primer ruido y en seguida del segundo. b) Escuchar uno de los intervalos a la vez y observar cualquier otro ruido o soplo. a) En ocasiones puede haber desdoblamiento del segundo ruido en el área pulmonar. Es normal. El desdoblamiento (se escuchan dos sonidos contiguos en vez de uno) se escucha mejor al final de la espiración cuando el volumen sistólico ventricular derecho está muy aumentado para retrasar el cierre de la válvula pulmonar ligeramente detrás del cierre de la válvula aórtica. b) No suele haber otros ruidos. Circulacíón periférica Técnica Datos Venas yugulares La valoración de la distensión de las venas yugulares es más útil en pacientes con posible alteración de la función cardiaca Inspección 1. Inspeccionar el cuello para observar pulsaciones en las venas yugulares internas. 1. Las pulsaciones venosas yugulares pueden diferenciar se de las carotídeas por las características que se indican en el siguiente cuadro: Pulsaciones de la yugular interna Pulsaciones carotídeas Rara vez palpable Palpable Suelen tener una calidad ondulante suave con dos o tres componentes externos (ondas a, c y v) Un golpe más enérgico con un solo componente externo La pulsación se elimina haciendo ligera presión en la vena por arriba del extremo esternal de la clavícula El grado de la pulsación suele disminuir con la inspiración La pulsación no se elimina Las pulsaciones varían con la posición 28 Técnica Datos La pulsación no se afecta con la inspiración Las pulsaciones no cambian con la posición (Tomado de Bates B. L.: A Guide to Physical Examination, Sa. ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991) 2. Identificar el punto más alto en que pueden observarse las pulsaciones y medir la línea vertical entre este punto y el ángulo esternal. Con la cabeza elevada a 45º, las pulsaciones de las venas yugulares internas no deben ser visibles arriba de 3 centímetros. Extremidades Inspección 1. Observar en la piel de las extremidades color, palidez, rubor y distribución del vello. 2. Observar cualquier vaso superficial. Palpación 1. Observar la temperatura de la piel de las extremidades, comparando un lado con el otro. 2. Palpar los pulsos (radial, femoral, tibial posterior, dorsal del pie) comparando la simetría de ambos lados. 1. Las extremidades deben ser simétricas incluso en cuanto a color, temperatura y humedad, sin tumefacción. Puede haber hinchazón de los pies después de estar de pie o sentado mucho tiempo, pero desaparece fácilmente cuando se eleve la extremidad. 2. No debe haber ruidos arteriales. 29 Técnica Datos 3. Palpar la piel que recubre la tibia en busca de edema, presionándola entre el dedo pulgar y el índice durante 30 segundos a un minuto. Pasar en seguida las yemas de los dedos sobre el área presionada y observar si hay indentación. Si se nota alguna indentación, repetir el procedimiento moviéndose hacia la parte superior de la extremidad y observar el punto en que ya no hay tumefacción. 3. El edema suele graduarse desde huellas hasta una fosa de 3 + o 4 + (señalar la escala utilizada cuando se anoten los datos). La huella es una ligera indentación que desaparece en poco tiempo. El edema de grado 3+ o 4+, según la escala, es una fosa profunda que no desaparece fácilmente. Se trata de medidas subjetivas que se intentan y confirman con la práctica, o comparación de datos con colegas. Abdomen Técnica Datos Examen general 1. Comprobar que el paciente haya vaciado la vejiga. 2. El paciente debe acostarse cómodo con los brazos a los lados. Con frecuencia, doblando las rodillas ligeramente se relajan los músculos abdominales y se facilita la palpación. 3. Descubrir todo el abdomen. Comprobar que las manos y el diafragma del estetoscopio estén tibios. 4. Es necesario ser metódico al observar los órganos subyacentes a 1. El abdomen puede tener o no tener medida que se 30 Técnica inspecciona, ausculta, percute y palpa cada cuadrante o región del abdomen. Datos cicatrices y debe ser plano o ligeramente redondeado en personas no obesas. Inspección 1. Observar el contorno general del abdomen (plano, protuberante, escafoide o cóncavo; abultamientos locales). Notar asimismo la simetría, peristaltismo visible, pulsaciones aórticas. 2. Observar en el ombligo el contorno o hernias y la piel en busca de exantemas, estrías y cicatrices. 2. Puede haber de 5 a 35 ruidos intestinales por minuto. Suelen tener un sonido familiar de "gruñido". Auscultación 3. No debe haber ruidos ni roces. 1. Se practica antes de la percusión y la palpación, ya que esta última puede alterar el carácter de los ruidos intestinales. 2. Observar la 2. Debe predominar el timpanismo. frecuencia y carácter de los ruidos intestinales (tono, duración). 3. La percusión del hígado debe ayudar 3. Escuchar sobre la a guiar la palpación subsiguiente. El aorta y arterias renales borde hepático en la línea (ambos lados del medioclavicular debe variar ombligo) en busca de normalmente entre 6 y 12 centímetros ruidos. Percusión 1. La percusión proporciona una orientación general en el abdomen. 2. Proceder metódicamente de un cuadrante a otro observando el timpanismo y la matidez. 3. En el cuadrante 31 Técnica Datos superior derecho, en la línea medioclavicular, percutir los bordes del hígado. a) Comenzar en el punto de timpanismo en la línea medioclavicular del cuadrante inferior derecho y percutir hacia arriba hasta la matidez (el borde hepático inferior); marcarlo. b) Percutir hacia abajo desde el punto de resonancia pulmonar arriba del cuadrante superior derecho hasta encontrar la matidez (borde superior del hígado) y marcar el sitio. c) Medir en centímetros la distancia entre los dos puntos en la línea 4. El riñón suele sentirse sólo en medioclavicular (área personas con músculos abdominales hepática). muy relajados (muy jóvenes, de edad avanzada, multíparas). El riñón d) El timpanismo de la derecho está ligeramente más abajo cámara gástrica de aire que el izquierdo. Cuando se siente, es puede percutirse en el una masa sólida, dura, lisa, elástica. cuadrante superior izquierdo sobre el borde inferior y anterior de la caja torácica. 6. No debe haber hipersensibilidad costovertebral. Riñón 1. A continuación palpar los riñones izquierdo y derecho. 2. Colocar la mano izquierda debajo de la espalda del paciente entre la caja torácica y la cresta iliaca. 3. Sostener al paciente en tanto se palpa el abdomen con la superficie palmar derecha de los dedos hacia el lado izquierdo del cuerpo. 1. La aorta es suave y pulsátil. 32 Técnica Datos 4. Palpar tratando de acercar tanto como sea posible las manos 1. El ciego se sentirá suave. izquierda y derecha ligeramente abajo del nivel del ombligo a la derecha y a la izquierda. 2. El colon sigmoide es como una cuerda y vertical: si está lleno con 5. Cuando se siente el heces puede ser bastante duro. riñón, anotar su forma, tamaño y si hay 3. Suele haber ganglios inguinales hipersensibilidad. pequeños; son duros y se mueven libremente. 6. La hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, se palpa con el paciente sentado, por lo general durante la exploración del tórax posterior. Localizar el ángulo costovertebral en la región del flanco y golpear firmemente con la superficie cubital de la mano. Observar si hay hipersensibilidad en el área. Aorta 1. A continuación, palpar en busca de la aorta con los dedos pulgar e índice. 2. Presionar profundamente en la región epigástrica (más o menos en la línea media) y buscar con los dedos las pulsaciones y el contorno de la aorta. Otros datos 1. La palpación del cuadrante inferior derecho puede descubrir la parte del intestino llamada ciego. 2. En el cuadrante inferior izquierdo puede palparse el colon sigmoide. 3. Deben palparse las 33 Técnica Datos áreas inguinal y femoral en ambos lados en busca de ganglios linfáticos. Genitales masculinos y hernias Técnica Datos Ésta parte de la exploración, en especial en busca de hernias, se hace mejor con el paciente de pie. (Una hernia es la protrusión de una porción del intestino a través de una abertura anormal.) 1. Cubrir el tórax y el abdomen del paciente. 2. Descubrir la ingle y los genitales. Inspección 1. Observar la distribución del vello del pubis y la piel del pene. 2. Si existe, el Prepucio del pene debe 2. Retraer o pedir al retraerse con facilidad. paciente que retraiga su prepucio, si existe. 3. La piel del glande es lisa, sin ulceraciones. 3. Observar el glande y el meato uretral, Buscar úlceras, masas o 4. Normalmente, el meato uretral se cicatrices. localiza en la porción ventral del extremo del pene. No hay exudados 4. Notar la localización por la uretra. del meato uretral y si hay exudado. 5. El escroto desciende unos 4 cm en el adulto; el lado izquierdo suele ser más largo que el derecho. 5. Observar la piel del escroto en busca de úlceras, masas, enrojecimiento o tumefacción. Asimismo, el tamaño, contorno y simetría, Levantar el escroto para observar la superficie posterior. 6. Inspeccionar las áreas inguinales y la ingle en busca de abultamientos (con y sin esfuerzo, como si el paciente fuera a 34 Técnica Datos evacuar). Palpación Utilizar guantes. 1. Palpar cualquier lesión, nódulo o masa, observando si hay hipersensibilidad, el contorno, tamaño e induración. Palpar el cuerpo del pene en busca de induraciones (dureza en relación con los tejidos circundantes). 2. Los testículos suelen tener consistencia de caucho e igual tamaño. El epidídimo se localiza atrás y a un lado en cada testículo y se palpa con mayor facilidad en la porción superior de los testículos. 2. Palpar cada testículo y epidídimo por separado entre el pulgar y los dos primeros dedos, observando tamaño, forma, consistencia e 4. Normalmente no hay masas hipersensibilidad palpables herniables en el área excesiva (la presión en inguinal. los testículos normalmente produce dolor). 3. Palpar asimismo el cordón espermático, incluyendo los conductos deferentes dentro del cordón, desde los testículos hasta el anillo inguinal. Observar si hay nódulos o hipersensibilidad. 4. Palpar en busca de hernias inguinales, utilizando la mano izquierda para examinar el lado izquierdo del 5. No suele haber masas palpables en paciente y la derecha para el mismo lado del el área femoral. enfermo. a) Introducir el dedo índice derecho lateralmente invaginando el saco escrotal hacia el anillo inguinal externo. b) Si el anillo externo es 35 Técnica Datos lo bastante grande, introducir el dedo a lo largo del conducto inguinal hacia el anillo interno y pedir al paciente que puje, observando si hay alguna masa que toque el dedo. 5. Palpar la cara anterior del muslo en busca de masas herniadas en el conducto femoral. Pedir al paciente que puje. (El conducto femoral no es palpable, pero es una abertura potencial en la parte anterior del muslo medial a la arteria femoral abajo del ligamento inguinal.) Genitales femeninos Técnica Datos Equipo Guantes desechables, lubricantes, espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa excelente, raspador cervical, portaobjetos, líquidos para fijar un frotis de papanicolaou, aplacador con punta de algodón. Examen general 1. La paciente debe vaciar la vejiga. 2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración. 3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos. 4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax. 5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer. 6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada. Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas. 7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado. 36 Técnica Datos 8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios. Inspección y palpación (Se practican casi de manera simultánea durante la exploración.) 1. Iniciar observando la distribución del vello del pubis. 2. Observar los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal. 3. Con la mano con guante separar los labios mayores y observar el clítoris, el meato uretra( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción. 1. Normalmente el vello púbico está distribuido en un triángulo invertido sobre la sínfisis púbica. 2. En las vírgenes, los labios mayores son llenos y redondos. Se adelgazan en mujeres mayores y multíparas. 3. Los labios menores y el prepucio alrededor del clítoris son de color rosado.. 4. Puede existir o no el himen o repliegue membranoso 4. Observar las áreas de las que ocluye parcialmente la abertura vaginal. glándulas de Skene y de Bartholin. Si hay antecedentes de tumefacción de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice en la vagina en el extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de nódulos, hipersensibilidad y tumefacción. Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior. Examen con el especulo 1. Tener disponible el especulo de tamaño adecuado y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden impedir los estudios citológicos.) 2. Normalmente, el útero se encuentra hacia adelante con el cuello casi en ángulo recto con la vagina. 2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la mano con guante en la vagina; localizar el cuello, observando el ángulo de los dedos y la distancia desde la abertura vaginal hasta el mismo. 3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo. Tomar el espéculo con la otra mano; con las hojas cerradas y 37 Técnica Datos sosteniéndolo oblicuamente guiarlo hasta pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presión hacia abajo. (Ello evita hacer presión dolorosa en las estructuras uretrales posteriores.) Evitar pellizcar la vagina con el espéculo. 4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan los dedos con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión hacia atrás. 5. A continuación se abren las hojas del espéculo y con luz directa se observa el cuello. Se mueve el espéculo de tal forma que se vea completamente el cuello. (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco, o parte posterior de la vagina, dividiéndolo en fondos de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.) 6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio), observando Posición, color y forma del orificio, ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados. 7. A medida que se extrae lentamente el espéculo, se observa el color de la mucosa vaginal y si hay inflamación, úlceras, masas o exudado. 6. El cuello de las mujeres no embarazadas es de color rosa y liso. 8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal. Palpación (exploración bimanual) 1. Lubricar los dedos índice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás. 7. Normalmente hay una pequeña cantidad de moco lubricante claro en la vagina. No debe haber hemorragia en mujeres que no menstrúan. 2. Localizar el cuello y los fondos de saco y obsevar si hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, regularidad y movilidad del cuello. 3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano 38 Técnica Datos sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis. 4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el útero notando su tamaño, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista. 5. A continuación, colocar los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho. Palpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo. 6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto. Se repite el procedimiento de exploración bimanual. 7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este órgano como sea posible. El cuello de mujeres no embarazadas es liso, duro y ligeramente movible. No es sensible. El útero es duro, liso y no sensible. 5. El tamaño de los ovarios varia considerablemente, pero en promedio tienen 3.5 x 2 x 1.5 centímetros. Las trompas de Falopio no suelen palparse. 8. Proseguir con la exploración rectal (véase luego). 9. Al terminar la exploración se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente para que lo haga por sí misma. 6. Explicar lo que se hace, ya que es incómodo para la paciente y puede producir deseo de defecar. Recto Técnica Datos Equipo Guantes, lubricante Técnicas de exploración Varón 39 Técnica Datos Examen general 1. Si el paciente es ambulatorio, ponerlo de pie inclinado sobre el borde de la mesa. 2. Es posible examinar el ano y el recto con el paciente sobre su lado izquierdo, las rodillas hacia arriba y los glúteos cerca del borde de la mesa. (Suele ser una posición incómoda y es necesario indicarle que puede sentir como si deseara evacuar.) 3. El paciente debe cubrirse de tal forma que sólo tenga descubiertos los glúteos. Inspección Separar los glúteos y observar el ano, las regiones perianal y sacra en busca de inflamación, nódulos, cicatrices, lesiones, ulceraciones, exantemas, Pedir al paciente que puje. Observar cualquier abultamiento. En varones y mujeres, las áreas perianal y sacrococcígea están secas y recubiertas con cantidades varibles de vello, En la región sacroccígea no es raro encontrar una pequeña abertura o seno rodeado de un manojo de cabello, Es un quiste pilonidal; no debe ser sensible ni estar inflamado. Palpación 1. Palpar cualquier área anormal observada en la inspección. 2. Lubricar el índice de la mano con guante. Descansarlo sobre el ano a medida que el paciente puja, y una vez que se relaja el esfínter. introducirlo lentamente en el recto, 3. Observar el tono del esfínter y si hay nódulos o masas o hipersensibilidad. 4. Introducir más el dedo y palpar las paredes del recto a ambos lados y atrás en tanto se gira el dedo índice. Observar si hay irregularidades, masas, nódulos, hipersensibilidad. 3. El conducto anal tiene unos 2.5 cm de longitud: está limitado por los esfínteres anales externo e interno, que normalmente son duros y lisos. 4. La pared del recto en varones y mujeres es lisa y húmeda. 5. La glándula prostática tiene aproximadamente 2.5 cm 5. Palpar hacia adelante los dos de largo, es lisa, regular, y móvil, no sensible y de lóbulos laterales de la próstata y el consistencia de caucho. surco medio en busca de irregularidades, nódulos, tumefacción o hipersensibilidad. 6. Las vesículas seminales no suelen ser palpables a menos que estén tumefactas. 6. Si es posible, palpar la porción superior del lóbulo lateral, en tanto se localizan las vesículas seminales. Observar si hay induraciones, 40 Técnica Datos tumefacciones o hipersensibilidad. 7. Por arriba de la próstata, hacia adelante, el recto se encuentra adyacente a la cavidad peritoneal. Si es posible se palpa esta región en busca de masas peritoneales e hipersensibilidad. 8. Continuar introduciendo el dedo tanto como sea posible y pedir al paciente que puje de forma que sea factible palpar más intestino. 9. Normalmente no hay sangre oculta en las heces. 9. Extraer suavemente el dedo. Es necesario hacer pruebas para sangre oculta en el material fecal del guante. Mujeres Examen general 1. El examen suele practicarse después de la exploración ginecológica con la paciente aún en posición para litotomía. 2. Si sólo se hace exploración rectal, la paciente puede colocarse de lado como para el examen del varón. La posición lateral permite ver mejor la región sacra. 3. La técnica es básicamente igual en mujeres que en varones 4. Es posible sentir adelante el cuello 4. Hacia adelante, el cuello es redondo y liso. y quizá un útero en retroversión. Sistema musculosquelético Técnica Datos Examen general 1. Examinar músculos y articulaciones, recordando la estructura y función de cada uno. 2. Este comentario se enfocará a la técnica para explorar pacientes asintomáticos y, en consecuencia, no se presentarán en detalle las técnicas para inspeccionar y palpar articulaciones con síntomas o deformadas. 3. Es importante preguntar en la historia y observar en la exploración si el paciente tiene dificultades para realizar sus actividades diarias: a) Bañarse b) Vestirse (abotonarse, uso de cierres, atar las agujetas de los zapatos) c) Peinarse d) Cepillar los dientes e) Subir y bajar escaleras 41 Técnica Datos f) Agacharse g) Sentarse h) Tomar y sostener artículos sin dejarlos caer i) Levantarse de-la posición sentada, sin ayuda 4. Una vez que se han indagado los hechos anteriores, se prosigue con el examen. Se observan y palpan articulaciones Y músculos notando su simetría y enseguida se examina cada articulación individualmente según esté indicado. 5. La exploración se lleva a cabo con las articulaciones en reposo y en movimiento: moviéndolas en toda su extensión; se observan las articulaciones, los músculos y los tejidos de sostén. Inspección 1. Inspeccionar las extremidades superiores e inferiores observando su tamaño, simetría, cualquier deformación y la masa muscular. 2. Inspeccionar la extensión de la movilidad de las articulaciones (en grados), crecimiento, enrojecimiento. 3. Observar la marcha y la postura¡ asimismo, la columna cervical para inspeccionar sus límites de movilidad, curvaturas laterales o cualquier curvatura anormal. Para el fin de este texto, basta comentar que en el curso de la historia y la exploración no debe encontrarse ninguna alteración ni restricción de las actividades diarias del paciente u otra actividad normal. Si hay alguna restricción de estas actividades por problemas musculares o esqueléticos, el lector debe consultar un texto más detallado sobre exploración física. 4. Observar si hay en el paciente signos de dolor durante la exploración. Palpación 1. Palpar las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores y el cuello en busca de hipersensibilidad, tumefacción, temperatura y grado de movilidad. 2. Dejar la palma de la mano sobre la articulación a medida que se mueve, o moverla en toda su extensión y observar si hay crepitación (sensación de crujido dentro de la articulación). 3. Palpar los músculos para notar su tamaño, tono, fuerza e hipersensibilidad. 4. Palpar la columna vertebral en busca de deformaciones óseas y crepitación. Golpear suavemente la columna, con la superficie cubital del puño desde la región lumbar hasta la cervical y observar si hay dolor o hipersensibilidad. Sistema neurológico 42 Técnica Datos Equipo Alfiler de seguridad, algodón, diapasón, martillo para reflejos, lámpara eléctrica, abatelenguas. Información general 1. El examen que se describe en esta sección es una exploración neurológica de selección. a) Se lleva a cabo en individuos sin molestias neurológicas específicas. b) Hay una exploración más detallada para enfermos con síntomas y signos específicos. c) El estudiante debe consultar en otro texto el contenido y la técnica de un examen neurológico detallado. 2. El examen se practican con el paciente sentado o acostado. 3. Gran parte del examen neurológico puede hacerse a medida que se examinan diferentes regiones del cuerpo. Esto facilita el curso de la exploración. Ejemplo: los nervios craneales pueden examinarse al mismo tiempo que la cabeza y el cuello. Es posible valorar el estado mental al tomar la historia y en tanto se practica la exploración física. Componentes del examen neurológico La exploración neurológica tiene seis componentes: 1. Estado mental (función cerebral) 2. Función de los nervios craneales 3. Función del cerebelo 4. Función motora 5. Función sensorial 6. Reflejos tendinosos profundos El examen neurológico de selección incluye el estudio de todos estos componentes cuando menos en forma superficial. Aprender su orden ayudará a organizar la exploración y evitará omitir alguna parte. Principios básicos 1. Es importante señalar la simetría de la función y los datos en ambos lados del cuerpo. Comparar siempre un lado del cuerpo con el otro (por ejemplo el grado de fuerza motora del bíceps derecho con la del izquierdo). 2. Es aconsejable integrar la exploración neurológica con el examen de las diversas regiones del cuerpo, aunque todos los resultados de los datos neurológicos deben anotarse en un inciso separado. Exploración Estado mental El examen del estado mental incluye los En un examen de selección, el estado mental se siguientes componentes: valora observando las reacciones del paciente -Estado de conciencia (alerta, con durante la historia y sus comentarios. somnolencia, estuporoso. comatoso) 43 Técnica Datos -Memoria (corto plazo, largo plazo, plazo intermedio) -Razonamiento (cálculos, hechos actuales) -Afecto (humor) -Capacidad de ideas (alucinaciones) 1. Normalmente el individuo está alerta, sabe quién 1. En tanto se escribe la historia se pide es, en dónde vive y puede indicar la fecha. al paciente que identifique la información (cómo deletrea su nombre, en dónde vive), y se le pregunta la fecha. Con ello se comprueba la orientación. 2. El paciente recuerda los acontecimientos recientes 2. A medida que se obtiene la historia se y pasados constantemente y admite de buena gana valora la capacidad del paciente para que ha olvidado algunos. recordar, preguntándole su historia Las personas de edad avanzada suelen tener mucho médica anterior (memoria a largo plazo) mejor memoria de hechos muy pasados que la y sus costumbres dietéticas: "¿Qué memoria reciente. desayunó hoy?" (memoria intermedia). 3. La capacidad de razonamiento y de ideas se valora durante la historia por los comentarios del paciente, la articulación de sus palabras, consistencia y veracidad al comentar los acontecimientos. 4. El afecto o humor se valoran observando la conducta verbal y no verbal del paciente en respuesta a las preguntas, ruidos repentinos e interrupciones; es decir, ¿el paciente se ríe o sonríe cuando comenta acontecimientos normalmente tristes? ¿Se asusta fácilmente por ruidos inesperados? 4. El humor debe ser adecuado para el tipo de conversación. Función de los nervios craneales I par (olfatorio) (No suele estudiarse a menos que el paciente se queje de alguna molestia en el sentido del olfato.) 1. La vía aérea debe ser permeable. 2. Ocluir una fosa nasal; pedir al paciente que cierre los ojcs y presentarle en seguida diversas sustancias para oler (p, ej., café, tabaco). Ocluir la otra fosa nasal y repetir la prueba. 3. Usar sustancias que no tengan efecto retardado. II par (óptico) 44 Técnica Datos (Incluye pruebas de agudeza visual y de los campos visuales en greneral. y examen de la papila óptica y del fondo del ojo.) Agudeza visual: Se estudia utilizando el cartelón de Snellen (el paciente puede utilizar anteojos si es necesario). 1. La visión normal y corregida debe ser 20/20. 1. Cubrir un ojo del paciente y pedirle que lea las letras más pequeñas posibles en el cartelón a una distancia de seis metros. Campos visuales: 1. Medirlos pidiendo a¡ paciente que cubra su ojo derecho con la mano del mismo lado. (Quien explora se cubre el ojo izquierdo con la mano del mismo lado.) 2. Pararse aproximadamente a 60 cm del paciente y pedirle que fije su mirada en la nariz de quien explora. 3. Asumiendo que los campos visuales de quien explora son normales en general, tanto el paciente 3. Mover dos dedos y llevarlos de la como quien explora deben ver los dedos moviéndose periferia (en un plano equidistante entre casi al misma tiempo. (La visión periférico del el paciente y quien explora) en todos los paciente debe ser aproximadamente igual a la de cuadrantes del campo visual y pedir a¡ quien explora, asumiendo que es normal.) paciente que indique cuándo ve los dedos en movimiento. Papila óptica: Se observa como parte del examen del fondo del ojo Pares III (motor ocular común), IV (patético) y VI (motor ocular externo) (Todos se estudian al mismo tiempo,) Estos nervios controlan los movimientos de los músculos externos del ojo: oblicuo superior e inferior y músculos rectos medial y lateral. El nervio motor ocular común también controla la contracción pupilar. 1. Sostener el dedo índice a unos 30 cm de la nariz del paciente. Pedirle que no mueva la cabeza. 2. Indicarle que siga el dedo del explorador con sus ojos, 45 Técnica Datos 3. Mover el dedo a la derecha hasta donde se mueve el ojo del paciente. Antes de regresarlo al centro, moverlo hacia arriba y después para abajo, de tal forma que el paciente vea hacia arriba y a la periferia y después hacia abajo y a la periferia. 4. Repetir la prueba moviendo el dedo hacia el lado izquierdo. V par (trigémino) (Tiene un componente motor que controla los músculos de la masticación y uno sensitivo a cargo de las sensaciones de la cara.) Motor: Los músculos de la cara deben ser vigorosos y la fuerza simétrica 1. Pedir al paciente que muerda un abatelenguas con un lado de la boca en tanto que quien explora trata de extraerlo. 2. Repetir la prueba en el otro lado de la boca y comparar el vigor muscular en ambos lados. Sensorial: (Sensación al tacto ligero.) 1. Pedir al paciente que cierre los ojos. 2. Tocar primero un lado de la cara del paciente y en seguida el otro (frente, mejilla y barba), preguntándole si lo siente y si la sensación es igual en ambos lados. Debe haber sensaciones y ser simétricas. Siempre es necesario demostrar al paciente cómo y con qué se estudia la sensación para evitar asustarlo y fomentar su colaboración. 3. La sensación al dolor (alfilerazo) se estudia de modo similar. VII par (facial) (La función motora se estudia observando la expresión facial y la simetría de los movimientos de la cara.) Los músculos faciales deben ser simétricos cuando el paciente arruga la frente, cierra sus ojos y sonríe. Observar en particular la simetría de los pliegues nasolabiales. Pedir al paciente que arrugue la frente, cierre sus ojos y sonría. VIII par (acústico) (Tiene dos ramas.) Coclear (que media la audición). 46 Técnica Datos Vestibular (ayuda a controlar el equilibrio.) Prueba de Romberg: pedir al paciente que se ponga de pie con los ojos cerrados y los pies juntos. Puede haber ligera oscilación, pero el paciente no debe caer. (Es necesario pararse cerca del paciente de tal forma que se le pueda ayudar en caso de que comience a caer.) Pares IX (glosofaríngeo) y X (vago) (Se estudian juntos porque ambos tienen una porción motora que inerva la faringe.) 1. Noveno: comprobar la presencia del reflejo de la náusea. Debe haber reflejo de náusea y no debe haber dificultades para la deglución. El paladar y la úvula deben moverse simétricamente sin desviación. 2. Décimo: pedir al paciente que diga "ah" y observar el movimiento de la úvula y el paladar en busca de desviaciones y asimetría. XI par (espinal) (Inerva los músculos esternocleidomatoideos y la porción superior de los trapecios.) 1. Pedir al paciente que gire la cabeza a un lado contra una resistencia en tanto que los dedos del explorador presionan la mandíbula. 2. Palpar el músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. 3. En seguida pedirle que encoja sus hombros en tanto que quien explora coloca las manos en los mismos y aplica ligera presión. La fuerza muscular del cuello y los hombros debe ser simétrica. XII par (hipogloso) (Inerva los músculos de la lengua.) La lengua debe ser simétrica y no estar desviada. Estudiarlo observando la articulación, pidiendo al paciente que saque la lengua, y comprobando si no hay alguna desviación o asimetría. Función cerebelosa 47 Técnica Datos (Objetivo: valorar la coordinación.) 1. Observar la postura y la marcha. El paciente debe poder realizar todas las pruebas descritas con suavidad, movimientos uniformes y sin perder el equilibrio. 2. Pedir al paciente que camine hacia adelante (y después hacia atrás) en línea recta. 3. Estudiar la coordinación muscular en las extremidades inferiores, pidiendo al paciente que eleve su talón derecho abajo del izquierdo y viceversa. Las personas normales pueden llevarlo a cabo con movimientos rápidos, suaves, sin golpeal la nariz o detenerse. 4. Estudiar la coordinación en las extremidades superiores pidiendo al paciente que cierre los ojos y que toque su nariz con el índice (posición inicial: brazos extendidos), primero a la izquierda y enseguida a la derecha en sucesión rápida. Función motora (Se estudia junto con el sistema esquelético, ya que cualquier deformación ósea afectará la función motora.) Valorar la masa, tono y fuerza muscular y si hay movimientos anormales (tics, fasciculaciones y calambres). Masa muscular: observar la simetría entre ambos lados del cuerpo y la distribución distal y proximalmente. Tono: observar la resistencia que ofrecen los músculos a los movimientos pasivos. La masa muscular suele considerarse en relación con el sexo, la talla corporal y el uso de diversos grupos musculares. Tono: suele haber ligera resistencia al movimiento pasivo de los músculos en oposición a la flaccidez (falta de resistencia) o la rigidez (tono muscular aumentado). Fuerza: Variará de una persona a otra. Fuerza: Extremidad inferior: pedir al paciente que doble las rodillas, camine sobre los dedos de los pies y enseguida sobre los talones; que brinque en un pie y después en el otro. Extremidad superior: pedir al paciente que apriete los dedos con las dos manos; comparar ambos lados del cuerpo. Asimismo, aplicar resistencia: 1) a los brazos extendidos del paciente y 2) cuando flexiona la muñeca y el codo; 48 Técnica Datos comparar ambos lados. Normalmente no existen temblores, tics o fasciculaciones durante el reposo o el movimiento. Movimientos musculares raros: si existen, se observan cuando el músculo está en reposo y en movimiento. Función sensorial (Estudiar la sensibilidad al tacto ligero: algodón: dolor. alfilerazo; vibración: diapasón, y la posición.) Comparar ambos lados del cuerpo. Tacto ligero: Pedir al paciente que cierre sus ojos; cepillar su piel con un algodón (en el dorso de las manos, antebrazos, brazos, porción dorsal de los pies a los lados, y en el centro y a lo largo de las caras lateral y medial de la tibia y el muslo). Pedirle que indique cuando sienta la sensación en ambos lados. Dolor: Utilizar un alfiler de seguridad; tocar la piel tan ligeramente como sea posible para despertar una sensación aguda. Sentido de la vibración: estudiarla colocando un diapasón vibrando en una saliente ósea (muñeca, maleolo interno y externo). Pedir al paciente que indique cuando ya no sienta la vibración. Detener la vibración con la mano. Normalmente, el paciente no debe sentir la vibración en el transcurso de muy poco tiempo. Sentido de la posición: 1. Pedir al paciente que cierre los ojos. 2. Mover el dedo del paciente (índice, grueso del pie) hacia arriba y abajo y pedirle que indique en qué dirección señala su índice o el dedo del pie. Normalmente, el paciente puede indicar sin duda la dirección en que señalan sus dedos. 3. Colocar los dedos pulgar e índice en cualquiera de los lados del dedo que se mueve de tal forma que el paciente no sienta presión alguna del dedo de quien explora en la dirección en que el explorador mueve el dedo. Reflejos tendinosos profundos 1. Pedir al paciente que se relaje; proporcionar apoyo a la extremidad que se estudia. La amplitud del reflejo puede variar en los diferentes tendones. 2. Comparar la amplitud de los reflejos de los mismos tendones en ambos lados 49 Técnica Datos del cuerpo. Extremidades superiores Bíceps: 1. Colocar el pulgar derecho en el tendón del bíceps derecho del paciente (localizado en la fosa antecubital). 2. Descansar al antebrazo del paciente en la mano izquierda de quien explora y golpear el pulgar del explorador con el extremo en punta de la cabeza del martillo. (Sostener el martillo laxamente de tal forma que se mueva en la mano al accionar la muñeca.) 3. Golpear el pulgar con la presión menos necesaria para despertar el reflejo, El antebrazo puede moverse y el pulgar del explorador debe sentir el tendón. Tendón del tríceps: 1. Sostener el brazo del paciente en abducción y doblado en el codo. 2. En la parte posterior, unos 2.5 cm arriba del olécranon, golpear el tendón directamente utilizando el extremo puntiforme del martillo. Tendón del supinador largo: 1. Golpear el antebrazo con el martillo a unos 2.5 cm arriba de la muñeca sobre el radio. El antebrazo debe moverse ligeramente. El pulgar debe moverse hacia abajo 2. Comprobar que el antebrazo está apoyado y relajado. 50 Técnica Datos Extremidades inferiores Reflejo del cuadríceps: 1. Pedir al paciente que se siente con la pierna colgando sobre el borde de la mesa o acostado, en tanto que quien explora sostiene las piernas en la rodilla (ligeramente doblada). 2. Golpear el tendón abajo de la rótula. 3. Si es difícil despertar los reflejos, pedir al paciente que entrelace los dedos de las manos y en seguida trate de separarlas. Distrayéndose en esta forma, disminuye la inhibición del reflejo del cuadríceps y puede despertarse con mayor facilidad. Si es necesario distraer al paciente para despertar el reflejo, hay que señalarlo en los datos físicos. Reflejo de Aquiles: 1. Sostener el pie en dorsiflexión. 2. Golpear el tendón de Aquiles con la cabeza del martillo. El pie debe moverse hacia abajo en la mano. http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/vi_pa.html+valoracion+aparatos+y+sistemas 51