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 COMUNICACIÓN Y PSICOBIOQUÍMICA Pedro T. Sánchez1, Rafael Sirera2, Julia M. Sánchez3 y Carlos Camps4 1
Unidad Psicología Clínica, Departamento Hospital General Universitario de Valencia. 2
Departamento de Biotecnología. Universidad Politécnica de Valencia. 3
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. INCLIVA. 4
Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario de Valencia. INTRODUCCIÓN Comunicar significa poner en común o en relación. La comunicación es por tanto un concepto que requiere de varias personas e incluye tanto los aspectos verbales como no verbales (posturales, etc). La necesidad de formación en habilidades y técnicas de comunicación por parte de los oncólogos cobra cada vez más importancia en el contexto clínico. Especialmente si asumimos que estas habilidades no tienen un carácter innato ni dependen de la buena voluntad, no se aprenden por la experiencia, y requieren de un aprendizaje específico. Las bases de una buena comunicación son relativamente sencillas: Basar la relación en el respeto, la confianza y la colaboración; saber escuchar; reconocer nuestras emociones y entender las emociones de los pacientes; saber dar información (no presuponer nada, aprender a reducir la incertidumbre, concretar las preguntas y las respuestas), conseguir la colaboración del paciente y de la familia en el tratamiento, negociar los desacuerdos, centrarse en lo que se puede hacer y mantener una actitud positiva. Todo esto nos ayuda a asistir al paciente en la toma de decisiones para articular 1‐4
un plan de tratamiento inteligible y personalizado respetando sus valores y convicciones . También sabemos que la mala comunicación implica: dificultad para el manejo de los síntomas y la adherencia al tratamiento, incremento del estrés, los miedos, la insatisfacción y la incertidumbre del paciente, es decir disminuye la calidad de vida del paciente, cuestiona la toma conjunta de decisiones de tratamiento e incrementa significativamente el impacto económico de la enfermedad para el 5‐6
sistema sanitario . http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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13 COMUNICACIÓN Y PSICOBIOQUÍMICA COMUNICACIÓN Y PSICOBIOQUÍMICA Hace una década, cuando iniciamos nuestra primera investigación sobre la comunicación del 7‐8
diagnóstico de cáncer nos interesábamos por la aplicación del concepto de “verdad soportable” y por el impacto emocional que mostraba el paciente a partir de la entrevista diagnóstica. Nuestros objetivos eran conocer la información previa de la que disponía el paciente sobre su enfermedad cuando llegaba al Servicio de Oncología, valorar las expresiones que utilizaba el oncólogo para informar sobre el diagnóstico, y evaluar el estado de ánimo posterior del paciente. Los resultados obtenidos mostraban que en nuestro país el inicio del proceso de enfermedad oncológica era atendido básicamente por la red de atención primaria cuando el paciente aquejaba síntomas, o por la atención especializada en el caso de hallazgos fortuitos al realizar pruebas complementarias. La información que recibía el paciente era ‐ como constatamos en esos estudios iniciales ‐ de una gran variabilidad. En aquella época pensábamos que la respuesta emocional del paciente solamente podía ser adjudicada parcialmente a la forma de comunicación diagnóstica del oncólogo, siendo otra parte importante dependiente del concepto de enfermedad percibido por el paciente en relación a su experiencia previa con el sistema sanitario. Sin embargo, en diferentes artículos previos ya hemos asumido que el propio desarrollo del 9–10
cáncer (proceso inflamatorio) puede modular la respuesta emocional del paciente incluso antes de la aparición de síntomas o de que el sistema inicie el proceso de comunicación o la confirmación diagnóstica por parte del oncólogo. Siguiendo esta línea de pensamiento, hemos desarrollado trabajos que muestran que el impacto emocional que observamos pueden ser en parte debido al propio proceso psicobioquímico generado por el cáncer. FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LAS FASES INVESTIGADAS EN RELACIÓN A LA RESPUESTA EMOCIONAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CÁNCER 14 http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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P.T. Sánchez, R. Sirera, J.M. Sánchez y C. Camps Durante esta década hemos entrevistado clínicamente a varios centenares de pacientes con cáncer y a sus familiares. Una parte de ellos, consideraba que a raíz de la comunicación del diagnóstico se había generado un cambio significativo en el estado de ánimo, especialmente en cuanto a la aparición de sintomatología ansiosa o depresiva. Otra parte, relataba que el cambio en el estado de ánimo se había iniciado a partir de la aparición de los primeros síntomas físicos, y en menor cantidad encontramos pacientes o familiares que expresaban que los cambios eran atribuidos a una época anterior a la aparición de los síntomas (algunos lo relataban como una sensación difusa de que algo en el propio cuerpo no iba bien). Aunque entrevistamos y atendimos psicológicamente a pacientes con todo tipo de cánceres, la mayoría de nuestras investigaciones se han centrado en pacientes con cáncer de pulmón. En el presente trabajo nos proponemos presentara partir de nuestra experiencia y de los resultados obtenidos en nuestras investigaciones, algunas ideas sobre las posibles líneas a seguir para abordar la complejidad de la relación entre los proceso tumorales y el estado de ánimo. PROCESOS TUMORALES Y PROCESOS INFLAMATORIOS El proceso del desarrollo de un tumor es a la vez simple y complejo. La acumulación de múltiples alteraciones en el genoma (mutación) en un grupo de células les permite iniciar un crecimiento excesivo y desordenado, proliferar, invadir tejidos y órganos, y desplazarse dentro del organismo. Existe una gran diversidad y variabilidad morfológica de tumores y un gran número de alteraciones moleculares oncogénicas capaces de desarrollar el proceso tumoral. Las células con mutación tienen una serie de tareas hasta desarrollar el tumor, entre ellas destacan la activación de los oncogenes y la inactivación de los genes supresores, generar alteraciones en los mecanismos de reparación del ADN, suprimir la muerte celular programada (apoptosis), estimular la vascularización 11
(angiogénesis) y conseguir evitar la respuesta inmunitaria del organismo . La respuesta inmunitaria es el mecanismo de defensa de nuestro cuerpo frente a cualquier ser vivo o sustancia, interna o externa, potencialmente peligrosa para nuestro organismo. El sistema inmunológico está conformado como una compleja red, que recluta células, moléculas solubles, órganos y tejidos, bajo una estructura dinámica y coordinada. El sistema inmunológico nos protege mediante tres estrategias diferentes: • Mantiene una barrera innata que dificulta o imposibilita la entrada al organismo. • Superada esta barrera intervienen células que no necesitan del reconocimiento específico del microorganismo invasor. Son las células del sistema inespecífico (neutrófilos, macrófagos y dendríticas) las que inician la respuesta inmune a través de la fagocitosis y la inflamación. • Superada la barrera innata se activa una respuesta adaptativa del sistema inmunológico, que es específica contra cada patógeno en particular. La respuesta adaptativa es mucho más potente y además tiene la peculiaridad de poseer “memoria”, sucesivas invasiones de los mismos patógenos producirán directamente este tipo de respuesta. La capacidad fundamental de la respuesta adaptativa http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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15 COMUNICACIÓN Y PSICOBIOQUÍMICA es pues, la habilidad para reconocer y diferenciar lo propio, todas aquellas estructuras y moléculas que forman a cada organismo, de lo ajeno. Las células del sistema inmunológico adaptativo son los denominados linfocitos, que se subdividen en 3 grandes tipos, los linfocitos T, B y los Natural Killer cells (NK), todos derivados de los mismos precursores. Cada tipo celular juega su papel en la respuesta inmunológica adaptativa. Así por ejemplo, los linfocitos “T Helper” o T4 son fundamentales para la coordinación de la respuesta inmune reconociendo antígenos y potenciando el tipo de respuesta que sea más efectivo mientras que los linfocitos T8, se encargan de la citotoxicidad que es la forma más efectiva de combatir a las células 10, 12
tumorales o aberrantes
. La respuesta inflamatoria (inflamación) es un proceso bioquímico que puede ser originada por numerosos factores endógenos o exógenos, de hecho cualquier fenómeno inmunológico capaz de afectar a la estabilidad del sistema puede iniciar un proceso inflamatorio. La intensidad, duración y características peculiares de las inflamaciones dependerán del área afectada, del estado previo y de la causa que la provoca. Los datos acumulados sugieren la existencia de una relación clara entre el proceso tumoral y la 13‐15
inflamación, y un puente que conecta estos procesos con el estado de ánimo
. Entre los mediadores de la inflamación podemos destacar el papel de las citocinas. Las citocinas (ver Tabla 1) forman un grupo importante de proteínas que actúan como mediadores de la comunicación entre células vivas. Ejercen su acción sobre sí mismas (autocrina), sobre células próximas (paracrina) o sobre células situadas en distintos tejidos (endocrina). Existen seis tipos principales de citocinas: • Interleucinas • Interferones • Factores de necrosis tumoral • Factores estimulantes de colonias • Factores de transformación del crecimiento • Factores de crecimiento. En nuestras investigaciones nos hemos interesado especialmente por el papel de la Interleucina 4 (IL‐4), Interleucina 6 (IL‐6), Interleucina 12 (IL‐12) y Factor de necrosis tumoral (TNF). 16 http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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P.T. Sánchez, R. Sirera, J.M. Sánchez y C. Camps 10
TABLA 1. CUADRO DE CITOCINAS Nombre Fuente Acción IL‐1: IL‐1α,IL‐1β, Macrófagos, Monocitos y Células Proinflamatoria. Activa las células T y estimula el crecimiento medular Dendríticas IL‐1RA. IL‐2. Promueve la proliferación de Interviene en la inflamación, induce la liberación de IL‐1, TNFα y TNFβ células T. IL–4 Linfocitos Th0 activados y los Promueve la proliferación de células T y la activación, proliferación y diferenciación de los Mastocitos Linfocitos B Activación, proliferación y diferenciación de Linfocitos B, y principal factor regulador de la eosinofilia. IL‐5 Linfocitos Th2 y los Mastocitos. IL‐6 Principal regulador de la respuesta inmunológica y Macrófagos activados, de reacciones de fase aguda, interviene en la Monocitos, Fibroblastos y las hematopoyesis. Tiene propiedades proinflamatorias células del endotelio vascular. y antiinflamatorias, antiinflamatoria. predomina la acción IL‐8 Monocitos. Moviliza y activa a los Neutrófilos, estimulando la fagocitosis. Es también angiogénico IL‐10 Linfocitos Th2. Tiene efecto antiinflamatorio. Inhibe la expresión de IFN‐g e IL‐2 por parte de los LTh1, y la síntesis de IL‐
1, IL‐6 y TNF‐a por parte de los Macrófagos. Es estimulador del crecimiento de varias células hematopoyéticas, incluyendo Linfocitos B y T. IL‐12 Linfocitos B. Induce la síntesis de IFN‐g e IL‐2 por los LTh1 e inhibe la producción de IL‐4, IL‐5 e IL‐10 por losLTh2. Activa las células NK y aumenta la expresión de receptores para la IL‐18. IL‐13 Linfocitos Th2 y Mastocitos. Estimula e incrementa la producción de citosinas por los LTh2, e inhibe las citocinas proinflamatorias sintetizadas por los LTh1 y Macrófagos, y factores quimiotácticos secretados por Monocitos y Linfocitos B. IL‐16 Linfocitos T8 activados Es proinflamatoria. Aumenta la expresión de receptores para la IL‐2 en Linfocitos B y T, células NK, Macrófagos y Monocitos. IL‐18 Macrófagos activados. Acción similar a la IL‐12 con la que actúa sinérgicamente. Es la mayor inductora de la producción de IFN‐g. TNFα Macrófagos, Monocitos y los Tiene efecto anti‐tumoral y mediador en el desarrollo del shock séptico y de la caquexia. Activa Linfocitos T. a los Macrófagos, estimula la producción de citocinas e incrementa la permeabilidad vascular. Linfocitos T activados. TNFβ Tiene actividad citotóxica sobre algunos tipos tumorales, mediado solo por necrosis hemorrágica. http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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17 COMUNICACIÓN Y PSICOBIOQUÍMICA LA RELACIÓN ENTRE EL ESTRÉS, EL ÁNIMO DEPRIMIDO Y LA DEPRESIÓN EN EL PROCESO TUMORAL Se ha planteado repetidamente que la depresión en pacientes con cáncer podía ser un efecto de la comunicación diagnóstica (impacto emocional). La depresión es uno de los síndromes psicopatológicos más habituales entre la población general. Su incidencia anual se sitúa en torno a 175 casos por 10000 habitantes, y podemos esperar 16
que al menos el 21 % de la población adulta presente un episodio a lo largo de su vida . Sin embargo, en el contexto oncológico la depresión alcanza tasas de prevalencia variables en función de los 17
tumores primarios, estableciéndose en el cáncer de pulmón una prevalencia alrededor del 50% . Esta prevalencia ha generado un importante número de trabajos en los últimos años que nos han permitido acumular datos sobre la implicación del sistema Dopaminérgico y de otros procesos 18‐19
bioquímicos complejos como el estrés y la propia inflamación
. La relación entre el estrés, el ánimo deprimido y la depresión en los procesos tumorales puede estar sustentada en la actividad de las interleucinas proinflamatorias. En los modelos actuales sobre el funcionamiento de estas citocinas se les otorga la capacidad de interactuar con los Sistemas 20
Endocrino, Noradrenérgico, Serotoninérgico y Dopaminérgico . Por otra parte, tanto el estrés, como la depresión y la inflamación son capaces de activar y modificar el equilibrio sistémico de las citocinas. Así un incremento de las interleucinas proinflamatorias independientemente de su origen, correlaciona con incrementos en la Noradrenalina, Serotonina, Dopamina, Cortisol, Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH) y Corticotropina (ACTH), junto con un descenso de la Hormona Liberadora de Gonadotropina (GnRH) y de la actividad de las llamadas Células Asesinas Naturales (Natural Killer cells o NK). 21
En una reciente revisión de los datos que publicamos en un trabajo anterior , sugerida por los nuevos datos obtenidos, observamos la existencia de una correlación estadísticamente significativa utilizando exclusivamente la muestra de varones, entre los niveles séricos de IL‐6 y el ánimo deprimido 22
medido por a través del MADRS , y con mayor significación estadística si nos atenemos a criterios clínicos de depresión. Aunque, el seguimiento a tres y seis meses daba tamaños muéstrales pequeños, los niveles de IL‐6 se mantenían constantes. La diferenciación de los niveles séricos por sexo también se producía en la IL‐4. Este es un hecho que consideramos relevante para tener en consideración en próximas investigaciones. En pacientes con depresión se ha encontrado la existencia de un perfil bioquímico a nivel endocrino e inmunológico similar al observado en el estrés. De hecho hay datos que sugieren que el estrés juega un rol importante en el desencadenamiento y evolución de los trastornos depresivos. En 23‐24
han señalado que los glucocorticoides se encuentran entre los este sentido algunos autores
principales mediadores de los efectos inmunosupresores generados por los estresores, pudiendo ejercer también su acción en el cerebro atravesando la barrera hematoencefálica. Los receptores de mineral‐corticoides se encuentran principalmente en las neuronas piramidales y granulares del hipocampo, el núcleo olfativo, la amígdala, el estriado y el septum. Receptores de glucocorticoide están presentes en proporción alta en el hipocampo y en el hipotálamo, en la corteza frontal, parietal 18 http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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P.T. Sánchez, R. Sirera, J.M. Sánchez y C. Camps y entorrinal, entre otros. Por consiguiente, los glucocorticoides pueden modular diversos procesos en el sistema nervioso central. En un trabajo aún no publicado evaluamos la relación entre el estrés percibido, el nivel de cortisol salivar matutino y la depresión, en pacientes varones con cáncer metastásico, observamos que los pacientes con diagnóstico de depresión presentaban niveles más bajos de cortisol y mayores 25‐27
niveles de estrés percibido (resultados similares han sido ya publicados
. Los análisis de regresión no lineal, mostraban una correlación positiva significativa entre el estrés percibido y las puntuaciones en depresión (MADRS). Mientras que la correlación entre los niveles de cortisol salivar y las puntuaciones en depresión presentaban una correlación negativa (inversa) también significativa. En este trabajo, debemos señalar que la valoración psicológica del estrés percibido y del estado de ánimo se iniciaba en el mismo momento de la comunicación diagnóstica. Varios artículos han ofrecido datos inconsistentes sobre los niveles de cortisol salivar, planteando una posible “desincronización” del ritmo circadiano comparado con el de personas sanas puede estar asociada a una pobre retroalimentación del sistema de control hormonal. En este sentido, se ha sugerido hipotéticamente que el nivel de cortisol salivar funciona normalmente hasta un límite determinado, y que podría volverse errático en situaciones de inducción de estrés. Los resultados descritos en la literatura creemos que plantean una inconsistencia que puede ser más aparente que real dada la variabilidad inherente en los niveles de cortisol (intro/inter) sujetos o las diferentes valoraciones psicológicas utilizadas. El incremento matutino de cortisol esperado como consecuencia de un aumento de la liberación de ACTH en relación al elevado estrés no se constata; la menor respuesta de cortisol podría reflejar una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides relacionada con el cuadro depresivo, con el proceso de estrés psicobiológico o con el propio proceso inflamatorio. Para explicar cómo el estrés psicobioquímico puede incidir en el desarrollo de la depresión 9,10,12, 28
debemos recordar
que las vías del estrés involucran inicialmente al Hipotálamo que integra la información procedente de las vías sensoriales y viscerales activando dos rutas paralelas: el eje Simpático‐Adreno‐Medular (SAM) y el eje Hipotalámico‐Pituitario‐Adrenal (HPA). El eje SAM activa la Rama Simpática e inhibe la Rama Parasimpática, esta activación genera cambios dirigidos a preparar al cuerpo para el esfuerzo físico sostenido y la toma de decisiones. La activación de las neuronas postganglionares simpáticas produce la liberación de Noradrenalina y las neuronas preganglionares simpáticas activan la médula de las glándulas adrenales liberando la circulación de Adrenalina y, en menor medida, Noradrenalina, generando un incremento de los niveles plasmáticos de glucosa y de ácidos grasos; también se incrementa la producción de tiroxina, mientras que se produce una disminución de los niveles de insulina, estrógenos y testosterona, e inhibición de la secreción de prolactina. Paralelamente el Eje HPA se inicia a partir de la activación del Núcleo Paraventricular del Hipotálamo y tiene como objetivo mantener los parámetros de esfuerzo y atención. Las neuronas del núcleo paraventricular segregan la Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH) y la Adenocorticotropina (ACTH) y en menor medida β‐endorfina. La ACTH estimula la producción y liberación de los glucocorticoides (cortisol y la corticosterona) y de mineral‐corticoides por las glándulas suprarrenales. Las hormonas inducidas por emociones negativas, catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) la adenocorticotropina (ACTH), el cortisol, la hormona del crecimiento y la prolactina, http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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19 COMUNICACIÓN Y PSICOBIOQUÍMICA inducen cambios cualitativos y cuantitativos en el sistema inmunológico porque casi todas las células del mismo tienen receptores específicos para las hormonas de los ejes HPA y SAM. La evidencia experimental y clínica relaciona los cambios en el eje HPA con los cambios en el sistema inmune y el 10
sistema serotoninérgico que asociamos con la depresión, generando un bucle. (Ver esquema 1) . 10
ESQUEMA 1. PROCESO DE ESTRÉS* 10
*Esquema realizado por Julia M. Sánchez para el artículo ESTRÉS, DEPRESIÓN, INFLAMACIÓN y DOLOR 20 http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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P.T. Sánchez, R. Sirera, J.M. Sánchez y C. Camps Otras evidencias que sugieren la relación del sistema inmune con la depresión se basan en las observaciones de que los pacientes deprimidos muestran elevados niveles de citosinas proinflamatorias, elevados niveles de reactantes de fase aguda y marcadores de activación de las células inmunes y una función inmune alterada. A MODO DE CONCLUSIÓN La información recogida durante la última década, plantea que tradicionalmente se ha infravalorado la capacidad del proceso tumoral para generar cambios en el estado de ánimo de los pacientes con cáncer. Y que dichos cambios tienen la complejidad de ser diversos según el tipo específico de tumor. La mala comunicación del diagnóstico por parte de los especialistas, puede generar sin duda, un incremento del estrés, la angustia o el sufrimiento del paciente. Pero quizás se haya sobrevalorado su capacidad de impacto sobre el proceso emocional del paciente. Necesitamos desarrollar investigaciones evolutivas desde el inicio mismo de la comunicación diagnóstica para poder clarificar estos puntos, así como otros que también quedan pendientes como el impacto de los tratamientos quimio y radioterápicos. BIBLIOGRAFÍA 1. Baile WF, Aaron J. Patient‐physisian communication in oncology: past, present, and future. Curr Opin Oncol 2005; 17: 331 – 385.}. 2. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. A Six‐Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the patient with Cancer. Oncologist. 2000; 5:302‐311. 3. Camps C. y Sánchez PT.(Eds.) Comunicación en Oncología. SEOM. Madrid. 2006. 4. Sánchez PT. Habilidades en Paliación: Comunicación e información. Como dar malas noticias. En “Cuidados Continuos en Oncología” Ed. C. Camps. You&Us. Madrid. 2006. 5. Thorne SE, Bultz BD, Baile WF. Is there a cost to poor communication in cancer care?: a critical review of the literature.Psychooncology 2005;14: 875‐884. 6. Camps C, Iranzo V, Caballero C. El coste de la mala comunicación. En “Comunicación en Oncología” Camps C. y Sánchez PT.(Eds.)SEOM. Madrid. 2006. http://www.psicobioquimica.org/cancer_comunicacion_1_02.html
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