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INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS Juan Carlos Prieto Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular Objetivos del tema • Efectos de la nutrición sobre la absorción de fármacos, acción, metabolismo y excreción • Efectos de los fármacos sobre la ingesta de alimentos, absorción de nutrientes, metabolismo y excreción • Fármacos con implicaciones destacadas en la nutrición • Poblaciones de riesgo en interacciones medicamentos-alimentos • Medios para evitar las interacciones Antecedentes • S. IV a.C.: Hipócrates (relación alimentos–género de vida) • 1900-1930: administración conjunta vitaminas–aceites minerales • 1940s: diversos nutrientesmedicamentos • 1950s: inhibidores MAO-diversos alimentos 1960s: tiramina responsable de la hipertensión La relación entre fármacos y dieta es bidireccional • Interacción medicamento-nutriente: influencia de los fármacos sobre la utilización de nutrientes y sobre el estado nutricional • Interacción alimento-medicamento: modificación de la respuesta esperada de un fármaco por la ingesta de determinados alimentos; como resultado se puede reducir o exagerar el efecto esperado, o aparecer efectos imprevistos • Los alimentos ingeridos y el estado nutricional de un individuo pueden condicionar la biodisponibilidad, respuesta terapéutica y efectos tóxicos de un fármaco Regímenes farmacológicos que originan interacciones importantes entre alimentos y medicamentos • Ingestión de medicamentos y alimentos • Administración de medicamentos con suplementos de nutrientes • Ingestión de medicamentos y alcohol • Búsqueda intencionada de interacción específica medicamento-nutriente • Medicamento con múltiples fármacos de los que varios interaccionan adversamente con la dieta • Medicamentos que causan agotamiento de nutrientes y se administran por largos periodos Interacción medicamentosalimentos y sus consecuencias • Modificación de la respuesta terapeútica por administración conjunta: Infradosificación aparente (riesgo de ineficacia terapeútica) Sobredosificación aparente (riesgo de efectos tóxicos) • Influencia del estado nutricional en la respuesta farmacológica: Sobredosificación aparente en pacientes malnutridos Interacción medicamentosnutrientes y sus consecuencias • Cambios en el estado nutricional por variaciones en la biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes durante tratamientos crónicos o prolongados: Malnutrición inducida por fármacos • Influencia de tratamientos farmacológicos en la valoración del estado nutricional: Posibles errores en la interpretación de resultados (por interferencias analíticas o biológicas) Interacción medicamentosnutrientes y sus consecuencias Las consecuencias clínicas de las interacciones dependen de las características del fármaco y de factores individuales • Fármaco: – Fármacos con margen terapéutico estrecho: warfarina, digoxina, fenitoína… – Fármacos que requieren una concentración plasmática sostenida: fenitoína, antibióticos… • Individuo: son poblaciones especialmente sensibles los ancianos, desnutridos… Interacción medicamentosnutrientes y sus consecuencias • Los efectos adversos de las interacciones medicamentos-nutrientes son mas comunes en polimedicación y terapias de larga duración • La polifarmacia es causa frecuentemente malnutrición • El 75% de adultos mayores han sufrido efectos secundarios de medicamentos tales como náuseas, vómitos, inapetencia, boca seca y alteraciones del olfato y el gusto Población con riesgo de interacción medicamentos-nutrientes • • • • • • • Pacientes con enfermedades crónicas Ancianos Fetos Niños Mujeres gestantes Pacientes malnutridos Alergias o intolerancias Factores de riesgo de interacción medicamentos-nutrientes • • • • • • • • Dietas especiales Suplementos nutricionales Productos vegetales o fitonutrientes Alcohol Polifarmacia Drogas de abuso No nutrientes en alimentos Excipientes en medicamentos o alimentos Interacciones metabólicas entre órganos Mathews & van Holde-Bioquímica, 2ª ed. Metabolismo tras ingesta o ayuno Mathews & van Holde-Bioquímica, 2ª ed. Etapas en la acción de los medicamentos • Farmaceútica: disolución o desintegración • Farmacocinética: absorción, transporte y eliminación • Farmacodinámica: acción en el tejido diana Características de la ingestión oral de medicamentos • Patrón de absorción: variable, depende de múltiples factores • Ventajas: comodidad, economía y mayor inocuidad que las vías intravenosa, subcutánea o intramuscular • Limitaciones y precauciones: requiere colaboración del paciente; disponibilidad irregular e incompleta (en caso de baja solubilidad, absorción lenta, inestabilidad o metabolismo hepático o intestinal amplio) Farmacocinética Transporte a través de las membranas biológicas Propiedades de los medicamentos y variables que influyen sobre su absorción • Propiedades químicas: Naturaleza química Peso molecular Solubilidad Coeficiente de reparto • Variables biológicas: Motilidad gástrica pH en el sitio de absorción Área de la superficie absorbente Flujo sanguíneo Eliminación presistémica Ingestión con o sin alimentos Absorción de los medicamentos • La mayoría se absorben bien en el tracto gastrointestinal • El sitio de absorción depende de la fracción no ionizada en solución • El vaciamiento gástrico puede agilizarse ingiriendo el medicamento con agua fría • Los medicamentos básicos ingeridos oralmente se absorben poco hasta que llegan al duodeno • La dosificación con liberación controlada es mas práctica y prolonga el efecto Distribución de los medicamentos • En el equilibrio, la concentración no ionizada es igual en todo el organismo • Los medicamentos ácidos se concentran en la circulación y los básicos en otros compartimentos corporales • Los medicamentos básicos se concentran en el estómago por estar muy ionizados • Las moléculas cargadas no llegan eficazmente al cerebro (barrera hematoencefálica), excepto con meninges inflamadas Metabolismo de los medicamentos • La mayoría de los medicamentos se transforman antes de ser eliminados • Los metabolitos de los medicamentos suelen ser mas polares que ellos • El nivel de expresión de estas enzimas depende de cada tejido • La administración simultánea de varios medicamentos puede afectar a su velocidad de metabolismo Reacciones de metabolización de medicamentos • Funcionalización (fase I): Oxidación en microsomas hepáticos Oxidación no microsomal Reducción Hidrólisis • Conjugación (fase II): Glucuronidación Acetilación Conjugación con sulfato Metilación Transulfuración Formación de ácido mercaptúrico Activación de Fármacos • Fármacos: Alopurinol Diacepam Imipramina Metabolitos activos: Oxipurinol Desmetildiacepam Desmetilimipramina • Profármacos: Codeína Prednisona Sulindaco Metabolitos activos: Morfina Prednisolona Sulfuro de sulindaco • Fármacos: Morfina Minoxidil Procainamida Conjugados: Morfina-6-glucurónido Sulfato de minoxidil N-Acetilprocainamida Excreción de medicamentos • Sobre todo por vía renal y fecal • Algunos conjugados de fármacos se hidrolizan en tracto gastrointestinal, reabsorbiéndose y prolongando su eficacia • La fracción que se excreta por riñón puede depender del pH de la orina • El aclaramiento de creatinina sirve como índice de la función renal para fármacos que se eliminan predominantemente por esta vía Biodisponibilidad de los medicamentos • Alteración en niños y ancianos • Diferencias interraciales por cambios en la expresión de enzimas metabolizadoras • La ingestión simultánea de varios medicamentos puede inducir o inhibir sistemas enzimáticos metabolizadores • Debe cambiarse la dosis si está deteriorado un órgano importante en el metabolismo de un medicamento Interacciones por fármacos Bien definidas, previsibles, tablas de referencia (solo 5% de variación en contenido, ingesta a intervalos regulares) Interacciones por nutrientes Poco definidas, imprevisibles, escasas tablas de referencia (variaciones del contenido, porciones, frecuencia, almacenamiento, procesamiento, ingesta incompleta) Interacciones entre fármacos y nutrición • Interacciones de alimentos (dieta) con fármacos • Interacciones de fármacos con nutrientes (utilización y estado nutricional) • Influencia del estado nutricional sobre la disposición de los fármacos Interacciones alimento-medicamento Sobre la farmacocinética: • Alteración de la absorción • Alteración de la distribución • Alteración del metabolismo • Alteración de la excreción del fármaco Sobre la farmacodinámica: • Alteración de la acción del fármaco Efectos de los alimentos en la absorción de fármacos • Aumento del pH gástrico: Hipoabsorción gástrica de fármacos ácidos (aspirina, sulfamidas) Hiperabsorción gástrica de fármacos básicos (meprobramato) • Retraso en el vaciado gástrico: Retraso en la absorción intestinal Absorción de amoxicilina en ayunas o con alimentos Welling Efectos de los alimentos en la absorción de fármacos • Aumento de la motilidad intestinal: Absorción incompleta por tránsito rápido Absorción aumentada por mayor disgregación (diazepam, nitrofurantoína) • Estímulo de la secreción intestinal: Mayor solubilización y absorción (griseofulvina, dicumarol, carbamazepina) Menor absorción (zidovudina) • Disminución del aclaramiento • presistémico hepático: Aumento de la biodisponibilidad (propranolol, metoprolol, lidocaína, amitriptilina) Efecto de la dieta sobre la absorción intestinal de griseofulvina La administración conjunta de alimentos con el antifúngico Griseofulvina incrementa los niveles sistémicos de la misma como consecuencia de un incremento de la absorción en el tracto gastrointestinal. Cuanto más graso sea el alimento, mayor absorción de Griseofulvina. Cadwallader Disminución de la absorción oral de medicamentos por los alimentos Amoxicilina Aspirina Doxiciclina Fluorouracilo Isoniazida Levodopa Pivampicilina Rifampicina Teofilina Ampicilina Captopril Eritromicina base Hidroclorotiazida Ketokonazol Penicilina V Propantelina Sotalol Tetraciclina Retraso de la absorción oral de medicamentos por los alimentos Amoxicilina Bumetanida Cefalexina Cimetidina Diflunisal Eritromicina Indoprofeno Paracetamol Sulfadiazina Teofilina Aspirina Cefaclor Cefradina Cinoxacino Digoxina Furosemida Nitrofurantoína Potasio Sulfisoxazol Valproato Absorción de teofilina en ayunas o con alimentos Nuevonen Aumento de la absorción oral de medicamentos por los alimentos Carbamazepina Diazepam Eritromicina estearato Eritromicina etilsuccinato Griseofulvina Labetalol Metoprolol Propoxifeno Clorotiazida Dicumarol Espiromicina Fenitoína Hidralazina Litio Nitrofurantoína Propranolol Reducción de costes • El coste mensual del uso de • Lapatinib (Tykerb/Tyverb, Lapatinib es del orden de Glaxo-SmithKline) es un 3000 $. inhibidor oral de tirosina • Su administración junto con kinasa que se usa con alimento reduce el 60% del capecitabina en pacientes coste. de cáncer de mama avanzado con sobreexpresión de HER2 y que han sido tratados previamente con antraciclina, taxano y Trastuzumab. Efectos de alimentos y bebidas sobre la absorción de medicamentos • Alimentos en general: aumento de la absorción de clorotiazida y propranolol; aumento de la biodisponibilidad de nitrofurantoína; retraso de la absorción de cimetidina y aspirina; reducción de la absorción de aspirina y antibióticos (penicilina G, tetraciclinas) • Café y té: pueden precipitar y disminuir la absorción de neurolépticos ( flufenacina, haloperidol) Efectos de alimentos y bebidas sobre la absorción de medicamentos • Comida rica en lácteos: Inhibición de la absorción de metotrexato • Comida rica en proteínas: los aminoácidos inhiben la absorción de levodopa y metildopa • Fibra y comida rica en carbohidratos: reduce la absorción de digoxina y paracetamol • Leche y derivados: inhiben la absorción de tetraciclina Efectos de alimentos sobre la adsorción de medicamentos • Se entiende como adsorción la adhesión de un fármaco a un alimento o un componente de éste • Una alta cantidad de fibra puede disminuir la absorción de antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina • La digoxina no debe ingerirse con alimentos ricos en fitatos tales como copos de avena o salvado de trigo Interacciones farmacocinéticas entre alimentos y medicamentos: metabolismo Zumo de Pomelo: contiene flavonoides (naringenina, naringina, quercetina) y no flavonoides que inhiben la subfamilia Cit3A4 del CitP450 en intestino delgado, aumentando los niveles séricos y potenciando la acción de numerosos medicamentos Interacciones farmacocinéticas entre alimentos y medicamentos: metabolismo Fármacos que interaccionan con el zumo de pomelo: - Anti-hipertensivos (filodipina, nifedipina, nimodipina, nicardipina) - Inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus) - Antihistamínicos (astemizol) - Inhibidores de proteasa (saquinavir) - Hipolipemiantes (atorvastatina, lovastatina, simvastatina) - Ansiolíticos, antidepresivos (buspirona, diazepam, midazolam, triazolam, zaleplon, carbamazepina, clomipramina, trazodona) Interacciones farmacocinéticas entre alimentos y medicamentos: metabolismo • La inactivación de la enzima intestinal aumenta la actividad y la posible toxicidad de los fármacos • El efecto persiste 72 h, por lo que no puede evitarse separando unas pocas horas la ingesta del fármaco y el zumo de pomelo • Muchos hospitales han eliminado de los menús el zumo de pomelo y sus derivados Interacciones farmacocinéticas entre alimentos y medicamentos: excreción • La vía mayoritaria de excreción de los fármacos y sus metabolitos es la renal, siendo el pH urinario el principal modulador • Modificación del pH urinario: – Acidificación: aumenta la eliminación de medicamentos básicos (anfetaminas, quinina) – Alcalinización: aumenta la eliminación de fármacos ácidos (barbitúricos, AAS, nitrofurantoína) • Inhibición competitiva a nivel de túbulo renal entre fármaco y nutriente: sodio de la dieta y carbonato de litio Alimentos con carácter acidificante o alcalinizante fisiológico • Acidificantes (cenizas ácidas): Carne, pescado, marisco, huevos Frutos secos (cacahuetes, avellanas) Cereales y derivados, lentejas Ciruelas, arándanos • Alcalinizantes (cenizas básicas): Leche y derivados Verduras y legumbres (excepto lentejas) Frutos secos (almendras, coco, castañas) Frutas (excepto ciruelas y arándanos) Aclaramiento metabólico de medicamentos en fumadores Aumento: Antipirina Cafeína Clomipramina Imipramina Lidocaína Nicotina Oxazepam Pentazocina Propranolol Teofilina Sin cambios: Anticonceptivos orales Clordiazepóxido Codeína Dexametasona Epoprostenol Fenitoína Meperidina Pindolol Prednisolona Prednisona Interacciones farmacodinámicas entre alimentos y medicamentos • Cebollas – Anticoagulantes (warfarina) Potenciación por la actividad fibrinolítica de las cebollas (mayor en comidas grasas) • Regalíz – Antihipertensivos, diuréticos y digitálicos Antagonismo con hipertensivos. El ácido glicirrético es similar a aldosterona y causa pseudohiperaldosteronismo, con hipokalemia y retención de sodio. La hipokalemia puede causar toxicidad al potenciar la acción de la digoxina Interacciones farmacodinámicas entre alimentos y medicamentos • Vitaminas liposolubles – Anticoagulantes cumarínicos (warfarina, dicumarol): Antagonismo con vitamina K (síntesis de factores de coagulación), A, D y E • Bebidas con cafeína (café, té) – Neurolépticos (flufenacina, haloperidol): Una ingestión alta puede modificar las concentraciones plasmáticas del fármacoy su eficacia IMAOs – Alimentos (tiramina) • • • • Isocarbazida Fenelzina Selegilina Tranilcipromina Alimentos ricos en tiramina Hipertensión grave Derrame cerebral Muerte IMAOs – Alimentos (tiramina) IMAOs Alimentos ricos en aminas aromáticas Tiramina y otras aminas Circulación sistémica Liberación de NA Crisis hipertensiva Metabolitos inactivos Alimentos a evitar en una dieta baja en tiramina • • • • • • • • • • Quesos (excepto frescos) Embutidos curados o cocidos Carnes sazonadas y extractos Hígado (patés) Pescado (conservas y semiconservas) Chocolate y derivados Chucrut, habas Aguacates, plátanos Bebidas fermentadas (vino, cerveza) Café, té Alimentos permitidos en una dieta baja en tiramina • • • • • • • • • Leche fresca Carne y pescado frescos Huevos Legumbres y féculas Galletas y postres Bebidas refrescantes Frutas Verduras Sopas Efectos de alimentos y bebidas sobre la acción de medicamentos • Bebidas con cafeína (café, té): aumento de los efectos colaterales (insomnio, nerviosismo) de teofilina; disminución de la eficacia de neurolépticos • Zumos de cítricos: aumento de los niveles séricos de quinidina (por alcalinización de la orina) • Carnes ricas en proteínas o asadas a la brasa: disminución de la vida media de teofilina Efectos de alimentos y bebidas sobre la acción de medicamentos • Comidas saladas: reducción de la respuesta al litio • Regaliz: hipokalemia y retención de Na; disminución del efecto de diuréticos y antihipertensivos; aumento del efecto de la digoxina (toxicidad) • Verduras: las cebollas aumentan la actividad fibrinolítica de la warfarina; el brécol, grelos, lechuga y repollo (ricos en vitamina K) inhiben la respuesta hipoprotrombinémica a los anticoagulantes orales Efectos de vitaminas sobre la acción de medicamentos • Vitamina A: incremento de la hepatotoxicidad por alcohol y de la hipertensión intracraneal (cefalea) por tetraciclina. • Vitamina D: la hipercalcemia puede potenciar los efectos de digoxina y producir arritmias cardíacas • Vitamina E: incrementa la respuesta anticoagulante a warfarina Efectos de vitaminas sobre la acción de medicamentos • Vitamina K: inhibe el efecto hipoprotrombinemiante de warfarina • Ácido ascórbico: interfiere con la absorción de flufenacina, reinduciendo el comportamiento maníaco • Ácido fólico: interfiere con warfarina reduciendo el tiempo de protrombina y con metotrexato alterando la respuesta • Piridoxina: interfiere con fenitoína disminuyendo su acción anticomicial y con levodopa reduciendo su efecto antiparkinsoniano Interacción del complejo de vitaminas B y la tetraciclina • Deben tomarse a diferentes tiempos • Tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantoténico, piridoxina, biotina, ácido fólico y cobalamina disminuyen la absorción y la actividad de la tetraciclina. Efectos de minerales y suplementos sobre la acción de medicamentos • Minerales (Ca, Fe, Mg, Zn, Fe): su uso conjunto reduce la absorción de tetraciclina y la eficacia de penicilamina • Proteínas o aminoácidos (Trp): pueden inhibir la absorción de levodopa, metildopa, teofilina, IMAOs y producir deterioro del estado mental • Extractos de levaduras: pueden interferir con IMAOs y producir hipertensión Interacciones farmacodinámicas del alcohol • Como agonista: Potenciación Del efecto depresor sobre el SNC (antidepresivostricíclicos, benzodiazepinas, fenotiazinas, haloperidol, hipnóticos Del efecto hipoglucemiante (insulina, biguanidas como fenformina y metformina) De efectos secundarios hepatotóxicos (cloramfenicol, paracetamol, tetracloroetileno) Del efecto hipotensor (bloqueantes -adrenérgicos como propranolol, antianginosos como nitratos y nitritos orgánicos y nitroglicerina) • Como antagonista: Disminución Del efecto estimulante sobre el SNC (cafeína, anfetaminas) Interacciones entre aditivos alimentarios y medicamentos • Ciclamato (edulcorante) – Lincomicina: complejo no absorbible, infradosificación • Glutamato (potenciador del sabor) – Diuréticos natriuréticos: Hiponatremia • Nitratos y nitritos (conservantes) – Hipotensores, colinérgicos: potenciación • Tartrazina (colorante) – Ácido acetilsalicílico: intolerancia cruzada, alergia Interacciones entre hierbas y medicamentos • Ginkgo biloba: aumento del tiempo de sangrado (aspirina, warfarina) y de la presión arterial (tiazida) • Espino: aumento del efecto inotrópico positivo (digoxina) • Hierba de San Juan: síndrome serotoninérgico con antidepresivos (sertralina) y sangrado intermenstrual (anticonceptivos orales) • Ginseng: potenciación de la hipoglucemia (insulina), hipertensión (cafeína) • Ajo, manzanilla, Dong quai: aumento del tiempo de sangrado (warfarina) Interacciones medicamento-nutriente Ingesta: • Alteración de sistemas de neurotransmisores • Retraso del vaciamiento gástrico (saciedad) • Alteración del gusto y del olfato • Fármacos que producen estomatitis • Fármacos con efectos secundarios gastrointestinales Absorción: • Lesión Metabolismo: • Inducción enzimática Excreción Utilización de nutrientes: • Efecto antagónico del fármaco • Consumo del nutriente Medicamentos que aumentan el apetito Antihistamínicos: Clorhidrato de cicloheptadina Corticosteroides Psicotrópicos: Clorhidrato de clorodiacepóxido Diacepam Clorhidrato de cloropromacina Meprobamato Clorhidrato de amitriptilina Fármacos inhibidores del apetito Carbamacepina Colchicina Digitálicos Flufenacina Furosemida Hidralacina Hidroclorotiacida Sulfasalacina Temacepam Efecto de drogas psicoactivas sobre el apetito • Anfetaminas: disminución del apetito, retraso del inicio del hambre, tolerancia • Cocaína: pérdida del apetito • Codeína: pérdida del apetito con uso constante • Marihuana: pérdida (a veces aumento) del apetito • Metadona: pérdida del apetito con uso constante Tratamiento Farmacológico de la Obesidad • Los fármacos más empleados para la pérdida de peso son los "supresores del apetito“. Reducen el apetito o aumentan la sensación de estar lleno. • Estos medicamentos actúan por aumento de la serotonina o de las catecolaminas, neurotransmisores que afectan el estado emocional y el apetito. Tratamiento Farmacológico de la Obesidad En 1.999, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el fármaco Orlistat para el tratamiento de la obesidad. Reduce en un tercio la absorción de la grasa de los alimentos. La FDA también ha aprobado otros fármacos disponibles para la pérdida de peso, y para utilizar durante corto tiempo, lo que supone unas pocas semanas o meses. El Orlistat es el único fármaco aprobado para su uso durante largos periodos en pacientes significativamente obesos, aunque su seguridad y eficacia no se han demostrado en un empleo superior a un año. Tratamiento Farmacológico de la Obesidad • Dexfenfluramina Redux (retirado) • Dietilpropion Tenuate, Tenuate dospan • Fenfluramina Pondimin (retirado) • Mazindol Sanorex, Mazanor • Orlistat Xenical, Alli • Fendimetracina Bontril, Plegine, Prelu-2, X-Trocine • Fentermina Adipex-P, Fastin, Lonamin, Obytrim • Sibutramina Meridia (retirado) Tratamiento Farmacológico de la Obesidad Interacciones de Orlistat con nutrientes Vitaminas liposolubles El tratamiento con Orlistat puede potencialmente alterar la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). En la inmensa mayoría de los sujetos que recibieron hasta cuatro años de tratamiento con Orlistat en ensayos clínicos, los niveles de las vitaminas A, D, E y K y betacaroteno permanecieron dentro de los valores normales. Sin embargo, debe aconsejarse a los pacientes que tomen un suplemento multivitamínico antes de ir a dormir para ayudar a asegurar una ingesta adecuada de vitaminas. Isotretinoína en Medicina estética La Isotretinoína se utiliza en Medicina estética (Dermatología) para el tratamiento del acné Su estructura química es la de un estereoisómero del ácido holo-trans-transretinoico, relacionado por tanto con la vitamina A La terapia simultánea con isotretinoína y vitamina A debe evitarse, ya que los síntomas de hipervitaminosis A pueden intensificarse Cuando la Isotretinoína es tomada con alimentos, la biodisponibilidad se duplica en relación con las condiciones desayuno Finasteride en Medicina estética • El Finasteride (Propecia) se usa desde 1992 para el tratamiento de varones con hipertrofia benigna de próstata. • Inhibe la actividad 5-alfa-reductasa, bloqueando la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona en el cuero cabelludo y en el suero. • Para el tratamiento de la alopecia se usa a dosis de hasta 1 mg/día. Puede tomarse con o sin alimentos. • El hipérico o Hierba de San Juan (calmante en heridas y ulceraciones, antidepresivo) disminuye la concentración plasmática de Finasteride. Medicamentos que alteran o disminuyen la percepción gustativa Acetilsulfasalicilato Amilocaína Clofibrato 5-Fluorouracilo Lidocaína Meprobamato Metiltiouracilo Fenindiona Fenitoína Anfetaminas Benzocaína Dinitrofenol Griseofulvina Carbonato de litio Meticilina sódica D-Penicilamina Probucol Mecanismos de la malnutrición inducida por medicamentos • Efecto antinutriente • Maldigestión o malabsorción inducida • Metabolismo alterado de nutrientes • Hiperexcreción urinaria de vitaminas y oligoelementos • Hipercatabolismo de nutrientes • Anorexia inducida por fármacos • Estrés catabólico con pérdida de peso corporal Efectos de medicamentos en biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes • Interacciones de tipo fisico-químico: Las sales de Ca disminuyen la absorción de grasas Las resinas intercambiadoras de iones, EDTA-Na, colestiramina y antiácidos disminuyen la absorción de minerales Los antiácidos inducen la degradación de vitamina B1 Efectos de medicamentos en biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes • Alteración de funciones gastrointestinales (y en la absorción de nutrientes): Laxantes (bisacodilo, oxifenisatina) o fármacos (metotrexato, colchicina) aumentan la motilidad intestinal (efecto purgante y menor absorción de nutrientes) Antiinfecciosos (penicilinas, tetraciclinas, neomicina, cloramfenicol, sulfamidas) y tuberculostáticos (isoniazida) dificultan la digestión de grasas y causan malabsorción de HC, vitamina B12 e iones Ca, Mg y Fe Disminución de la absorción de vitamina B12 por ingestión de omeprazol Test de Schlling Marcuard Disminución de los niveles de vitamina B12 por medicamentos • • • • Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital) Quimioterapéuticos (metotrexato) Colchicina Secuestrantes de ácidos biliares: colestipol, colestiramina) • Bloqueantes H2: cimetidina, ranitidina • Metformina • Inhibidores bomba de protones: omeprazol, esomeprazol, rabeprazol Menor absorción Cimetidina ................. Vit. B12 Colestiramina ............ Vit. Liposolubles Fenitoína ................... Calcio Glucocorticoides ....... Calcio Metildopa .................. Vit. B12, folatos Antiácidos ................. Ca, Fe, Cu, folatos Fenobarbital .............. Ca, folatos Efectos de medicamentos en biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes • Cambios en la distribución, biotransformación y excreción de nutrientes por efectos del medicamento: La hipopotasemia inducida por diuréticos aumenta la toxicidad de digitálicos (arritmias) Los corticoides alteran los electrolitos séricos y el metabolismo (disminución de tolerancia a glucosa, aumento de grasa hepática) El ácido acetilsalicílico aumenta la tolerancia a la glucosa y puede disminuir la reserva de vitamina C en leucocitos La cicloserina aumenta la eliminación urinaria de vitaminas B Menor utilización Anticoag. Cumarínicos ......... Vit. K Isoniacida .............................. Vit. B6 Metotrexato ........................... Folatos AINES ................................... Hierro Furosemida ............................ Tiamina Tiacidas .................................. Potasio Gentamicina ................................Magnesio Aumento de las pérdidas Diuréticos .............. Calcio, potasio, magnesio, zinc Isoniacida .............. Vit. B6 Penicilamina .......... Vit. B6, zinc, cobre Fármacos que inducen hipovitaminosis • Folatos: Triamterene Metotrexato Trimetoprín • Vit. B1: Isoniacida Hidralacina Levodopa • Vit. K: Anticoagulantes orales • Vit. B6: Isoniacida Alcohol Fenitoína Fenobarbital Fármacos hipocolesterolemiantes que reducen los niveles de vitamina E • Secuestrantes de ácidos biliares: colestipol, colestiramina • Gemfibrozilo • Estatinas: atorvastatina, pravastatina, lovastatina Medicamentos que pueden causar estreñimiento • Analgésicos (inhibidores síntesis PG) • Antiácidos (a base de carbonato Ca o hidróxido Al) • Anticolinérgicos • Antidiarreicos • Antihistamínicos • Corticosteroides • Diuréticos • Litio • IMAO • Opioides • Propranolol • Verapamil Medicamentos que pueden causar diarrea • • • • • • • • • • • Antiadrenérgicos (reserpina, guanetidina) Antimicrobianos (tetraciclinas, sulfonamidas) Antirretrovirales Antineoplásicos Ácidos biliares Péptidos activos (VIP, Sustancia P) Colinérgicos Ácidos grasos Laxantes Prostaglandinas Quinidina Ionización de medicamentos y su paso del plasma a la leche Lactancia: medicamentos que deben evitarse • • • • • • • • Antineoplásicos (mielosupresión) Antitiroideos (hipotiroidismo) Cloranfenicol (vómitos, s. niño gris) Radiofármacos (toxicidad) Fenindiona (hemorragia) Indometacina (convulsiones) Oro (nefritis, hepatitis) Yodo y yoduros (hipotiroidismo) Interacciones medicamentosnutrientes en el cáncer • Bexaroteno: jugo de pomelo (aumento de concentración y toxicidad • Metotrexato: alcohol (aumento de la hepatotoxicidad) • Plicamicina: calcio y vitamina D (disminución del efecto) • Procarbazina: cafeína (elevación de la presión arterial) • Temozolomida: alimento (disminución de la tasa y absorción del medicamento) Interacciones medicamento-nutrición enteral • Fenitoína: sus niveles plasmáticos disminuyen un 7080% si se administra con nutrición enteral • Carbamacepina: disminución de la biodisponibilidad y concentración plasmática • Ciprofloxacino: reducción hasta en el 70% de la biodisponibilidad en relación con la quelación por cationes divalentes • Warfarina: alteración en la absorción por unión a las proteínas de la dieta enteral • Sucralfato, antiácidos: obstrucción de sondas y formación de bezoares (precipitación de las proteínas con las sales de aluminio) Nutrición enteral: interacciones nutrientes-medicamentos Modos de evitarlas: • Administración del medicamento en dosis única por vía enteral separadamente del alimento • Administración oral del medicamento si no es perjudicial • Coordinación y monitorización de la administración de medicamentos con la de fórmulas enterales Evaluación del riesgo de interacciones alimentos-medicamentos • Historia medicamentosa del paciente. Posible automedicación • Historia dietética (incluyendo consumo de alcohol y de suplementos de nutrientes • Horario de ingestión de alimentos, y forma de administración del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento • Respuesta a la terapia medicamentosa • Monitorización del estado nutricional (si la terapia puede modificar el apetito, o la absorción, aprovechamiento o eliminación de nutrientes Prevención de las interacciones alimentos-medicamentos • Evitar prescripción múltiple de medicamentos • Evitar prescripción de combinaciones de medicamentos con efectos nutricionales adversos • Evitar cambios innecesarios e pautas y horarios de administración de medicamentos • Minimizar cambios en la dieta • Concienciar al paciente sobre la necesidad de respetar las pautas establecidas Recomendaciones al paciente • Informar al médico de todos los medicamentos que se están tomando, incluso sin receta • Leer en el prospecto del medicamento las advertencias sobre interacciones • Tomar el medicamento con un vaso entero de agua • No mezclar los alimentos con la comida ni abrir las cápsulas • No tomar a la vez vitaminas o minerales con medicamentos • No mezclar los medicamentos con bebidas calientes • No tomar medicamentos con bebidas alcohólicas Conclusiones de interés clínico • Debe valorarse el estado nutricional del paciente, sobre todo en tratamientos prolongados, embarazo, lactancia, niños, ancianos o estados carenciales • En general, para alcanzar rápidamente altos niveles terapéuticos, los medicamentos deben administrarse fuera de las comidas con un vaso de agua (mayor velocidad de vaciado gástrico) • Los medicamentos deben administrarse con los alimentos si producen irritación gástrica o si se quiere retrasar su acción o conseguir menores niveles `plasmáticos • Aunque son menos frecuentes, hay medicamentos cuya absorción aumenta por interacción con los alimentos • Hacer recomendaciones claras en casos conocidos de interacciones graves (tiramina-IMAOs, leche-álcali, alcohol-depresores del SNC) • Evitar o moderar el consumo de alcohol durante el tratamiento (reconsiderar si el paciente se opone) Ventajas de minimizar las interacciones alimentos-medicamentos • Los medicamentos consiguen el efecto deseado • Menor necesidad de altas dosis o de medicación adicional • Menos suplementos de nutrientes o calorías • Se evitan efectos adversos • Se consigue un estado nutricional óptimo • Se minimizan complicaciones de la enfermedad • Se reduce el coste de los servicios de salud • Menor carga para los profesionales Tabla 1. Interacciones importantes entre los alimentos y fármacos. Fármaco Tipo de interacción Recomendación Anticoagulantes orales Los alimentos ricos en vitamina K (brócoli, coles, coles de Bruselas, espinacas, nabo, lechuga,...) antagonizan su efecto Mantener una dieta equilibrada sin comer de repente grandes cantidades de estos alimentos Azitromicina Disminuye la absorción, se reduce la biodisponibilidad un 43% Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Digoxina Los alimentos ricos en fibra y pectina se unen el fármaco Tomar el fármaco todos los días a la misma hora en relación con las comidas y no tomarlo con comidas ricas en fibra Eritromicina Disminuye la absorción de eritromicina base o estearato Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Fluorquinolonas Disminuye la absorción un 50% porque se forman complejos con cationes divalentes (Fe, Mg, Zn, Ca) Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Tabla 1. Interacciones importantes entre los alimentos y fármacos. Fármaco Tipo de interacción Recomendación Inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelcina, isocarboxacida, tranilcipronina) Crisis hipertensivas si se toman alimentos con alto contenido en tiramina (quesos fermentados, alimentos escabechados, en conservas o ahumados, vino tinto) Evitar estos alimentos Levodopa Los aminoácidos inhiben de forma competitiva la absorción No tomar el fármaco con alimentos ricos en proteínas Acetaminofén Los alimentos ricos en pectina retrasan la absorción Tomar con el estómago vacío si se tolera Penicilinas orales Disminución de la absorción Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Teofilina de liberación retardada Las comidas ricas en grasa pueden alterar la velocidad de absorción produciendo concentraciones elevadas de teofilina No administrar junto con comidas ricas en grasa o tomar 1 hora antes de las comidas Tetraciclina Los productos lácteos y el hierro disminuyen la absorción de tetraciclina por su efecto quelante Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Tabla 2. Algunos fármacos que se deben tomar con los alimentos. Fármaco Tipo de interacción Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos La comida disminuye la irritación gastrointestinal. Carbamacepina Los alimentos aumentan la producción de sales biliares con lo que mejoran la disolución y absorción de carbamacepina. Claritromicina Los alimentos aumentan la absorción en un 50%. Ciclosporina La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor sabor si se toma con leche. Administrar todos los días igual y monitorizar los niveles plasmáticos de ciclosporina. Diazepan Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se deben separar al menos 1 hora de la leche y los antiácidos. Eritromicina etilsuccinato Los alimentos pueden incrementar la absorción. Fenitoína El retraso del vaciamiento gástrico y el aumento de la secreción biliar mejora la disolución y la absorción, por lo que se debe tomar todos los días a la misma hora en relación con las comidas. Griseofulvina La comidas ricas en grasa aumentan la absorción. Itraconazol Los alimentos pueden hacer que la biodisponibilidad llegue al 100%. Litio El efecto purgante disminuye la absorción por lo que se debe tomar con el estómago lleno.