Download Infección congénita por citomegalovirus. Caso 554

INFECCIÓN CONGÉNITA POR
CITOMEGALOVIRUS. CASO 554
Neonato de 40 días de vida aparentemente asintomático que ingresa en el Servicio de Pediatría para
estudio y tratamiento de infección congénita, tras la detección de un virus mediante PCR a partir de la
sangre de cordón umbilical, dentro del seguimiento del protocolo de donación de banco de sangre de
cordón umbilical.
La madre refiere un embarazo sin complicaciones, con pruebas serológicas de control en el primer
trimestre de embarazo negativas para dicho virus; sin embargo, en el tercer trimestre sufre un cuadro
pseudogripal sin diagnóstico microbiológico establecido.
Tras el ingreso del neonato se solicitan pruebas serológicas, presentando anticuerpos IgM e IgG en suero
y resultados positivos por PCR para el virus implicado en muestras de sangre, orina y LCR. Se realizó una
TAC craneal donde se observaron hiperdensidades compatibles con calcificaciones craneales. En el
estudio de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral se obtienen respuestas auditivas simétricas
con latencias e interlatencias normales y adecuadas para la edad del paciente. La electroencefalografía
reflejó una actividad bioeléctrica cerebral sin asimetrías ni signos focales.
Debido a que los resultados de la PCR en sangre, orina y LCR continuaban siendo positivos en una
segunda muestra obtenida tras el ingreso y a la observación de alteraciones en la TAC craneal, se decidió
instaurar tratamiento con valganciclovir oral en dosis de 32 mg/kg/día.
¿Cuál es el virus implicado? ¿Qué cuadro clínico y complicaciones
produce?
Se trata de una infección congénita por citomegalovirus (CMV). Éste es un herpesvirus que tras una
infección permanece en estado latente en el individuo, teniendo reactivaciones periódicas y excretándose
de forma intermitente por orina, saliva, semen, secreción vaginal y leche materna. La infección
generalmente se adquiere por contacto directo con secreciones contaminadas produciendo en la mayoría
de los individuos una sintomatología leve. El CMV puede también transmitirse al feto durante el
embarazo y causar infección congénita. Este caso es de especial relevancia debido a que es la infección
congénita más frecuente en países desarrollados y a la elevada morbimortalidad que presenta. La
prevalencia de infección congénita oscila entre el 0,3 y el 2,4% de los recién nacidos. La mayoría de estas
infecciones se produce tras una primoinfección materna durante el embarazo, lo que ocurre entre el 1 y
el 4% de las gestantes seronegativas. En este caso, el 40% de los fetos se infecta y un 10% presenta
síntomas al nacimiento. La tasa de transmisión disminuye mucho si se trata de una reactivación o
reinfección de la madre en lugar de una primoinfección. La infección del feto puede ocurrir durante todo
el embarazo, revistiendo mayor gravedad en el primer y segundo trimestre y siendo la posibilidad de
transmisión mayor en el tercero.
Un 4% de los neonatos sintomáticos fallece y entre un 40 y 58% desarrollará secuelas permanentes,
especialmente sordera neurosensorial y retraso psicomotor. Otras secuelas son: parálisis cerebral,
hipotonía, paresia, epilepsia, problemas visuales, alteraciones dentarias, retraso en el lenguaje y en
aprendizaje. Las secuelas también aparecen en un 13% de los niños asintomáticos al nacimiento.
El riesgo de retraso psicomotor es más elevado en niños con afectación del sistema nervioso central,
especialmente en aquellos con coriorretinitis, microcefalia, clínica neurológica en el periodo neonatal y
alteraciones en la neuroimagen.
También se ha comprobado que los pacientes con cargas virales más altas en sangre y orina tienen mayor
riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial, independientemente de si son sintomáticos o no.
¿Está actualmente recomendado el tratamiento de la infección
congénita por CMV?
Hasta el momento sólo se ha evidenciado el beneficio del tratamiento antiviral si se inicia muy temprano,
en el primer mes de vida, durante el periodo neonatal. Se ha demostrado que la terapia con ganciclovir iv
durante 6 semanas en niños sintomáticos con afectación del SNC limita el deterioro auditivo a los 6
meses comparado con los recién nacidos no tratados. Por tanto, existe recomendación de tratamiento a
todos los neonatos con infección congénita y afectación del SNC, para prevenir el desarrollo de
hipoacusia y alteraciones en lenguaje y aprendizaje. El tratamiento también está indicado en neonatos sin
afectación del SNC pero con enfermedad específica de órgano, sobre todo si existe deterioro
multisistémico o riesgo vital. El tratamiento de niños con infección congénita pero sin afectación del SNC
y con sintomatología leve es más controvertido, pero pueden beneficiarse del mismo, ya que el riesgo de
hipoacusia parece similar al de los niños con afectación neurológica. El tratamiento en niños sin
sintomatología y con alteraciones en la TAC como en el caso que se presenta no se puede recomendar
debido a la falta de ensayos que demuestren la eficacia y a que solamente un 7% desarrolla hipoacusia
progresiva.
Se han desarrollado estudios de farmacocinética de valganciclovir oral, estableciendo una dosis de 32
mg/kg/día para conseguir niveles plasmáticos equivalentes a las dosis habituales de ganciclovir iv
durante el periodo neonatal. Este hecho ha abierto la puerta al tratamiento oral de la infección,
permitiendo tratamientos más prolongados (hasta 6 meses).
El efecto adverso del tratamiento es la neutropenia (2/3 de los niños tratados en 6 semanas). Por lo tanto,
hay que realizar un hemograma semanal durante el tratamiento. Otros efectos adversos son
trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, fiebre y erupciones cutáneas.
¿Cuál es el diagnóstico microbiológico de esta infección?
La serología es la prueba diagnóstica de referencia en la embarazada. La demostración de
seroconversión es el método más fiable para la infección primaria. En ausencia de controles
pregestacionales se debe recurrir a la detección de IgM frente a CMV (inmunoblot). En presencia de IgM
sin IgG, se repetirá esta última en 2-3 semanas para demostrar seroconversión. Si la IgG permanece
negativa, se considerará un falso positivo de IgM por reactividad heteróloga con otros herpesvirus. Si
ambas son positivas en la primera determinación, no se puede concluir que la infección sea reciente (la
IgM puede persistir hasta 9 meses tras la infección y además puede positivizarse por reactivación o
reinfección). Por lo tanto se hará un estudio de avidez de los anticuerpos IgG. La presencia de
anticuerpos IgM y anticuerpos IgG de alta avidez indica que han transcurrido al menos 3 meses desde la
infección, o con menos frecuencia una reactivación o reinfección viral. Una baja avidez de IgG indica una
primoinfección reciente y se aconsejan estudios diagnósticos en el feto y recién nacido.
El método de elección para el diagnóstico de la infección fetal es la identificación del genoma viral
mediante PCR en el líquido amniótico a partir de la semana 21 de gestación, para garantizar la excreción
de orina del feto al líquido, con una sensibilidad del 90-98% y una especificidad del 92-98%. Se
recomienda que transcurran al menos 7 semanas tras la fecha teórica de infección materna. La
realización de la PCR cuantitativa también determina con fiabilidad el grado de afectación fetal. El
cultivo viral del líquido tiene una especificidad del 100%, pero hay muchos falsos negativos.
El diagnóstico en el recién nacido se realiza mediante el aislamiento del virus o por PCR en muestras de
orina, sangre, saliva y LCR dentro de las 2 primeras semanas de vida. La detección del virus en orina
mediante shell vial era el método más utilizado por ser rápido y con alta especificidad. Su sensibilidad sin
embargo es del 94%, por lo que ante la sospecha clínica debe repetirse en una segunda muestra. En la
actualidad esta prueba ha sido reemplazada en la mayoría de los laboratorios de diagnóstico por la PCR
por ser más rápida, más sensible y más específica.
¿Está recomendado el cribado de este virus en el embarazo y en el
recién nacido?
A pesar de que en la actualidad las sociedades científicas (Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) no recomiendan la
detección de anticuerpos a CMV en el cribado serológico sistemático de la embarazada, esto continúa
siendo controvertido. Estas indicaciones pueden cambiar si los estudios de prevalencia confirman una
disminución de la tasa de prevalencia de infección por CMV en los últimos años en la población en edad
fértil como ocurre en algunas comunidades de España. Es casi imprescindible realizarlo en algunas
situaciones, como por ejemplo si la gestante presenta un síndrome mononucleósido o si tiene riesgo alto
de infección (trabaja o convive con niños). La demostración de seroconversión o la presencia de
anticuerpos IgM y anticuerpos IgG de baja avidez sugieren primoinfección reciente y hacen que sea
recomendable realizar una PCR en líquido amniótico para el diagnóstico fetal.
Se debería realizar estudio de infección congénita a los recién nacidos de madres con primoinfección
demostrada en el embarazo o con serología sospechosa, a los niños con infección fetal demostrada o
alteraciones ecográficas indicativas en la gestación y ante la presencia de signos clínicos o radiológicos al
nacimiento. También es recomendable el cribado en recién nacidos de madres con infección por VIH y en
los recién nacidos prematuros o de bajo peso.
Bibliografía
Protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Obstetricia.
Protocolo nº 5. Disponible en: sego.es
García Bermejo I, de Ory Manchón F, Delgado Iribarren A, et al. Estudios serológicos en la prevención de
la infección congénita y perinatal. En: Cercenado E y Cantón R. editores. Procedimientos en
Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica, 2004; 4ª ed. Disponible en:
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiología/cap4a.htm
Caso descrito y discutido por:
Lorena Beatobe Carreño y María Díez Aguilar
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Citomegalovirus, Infección congénita.