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INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES BLOQUEO FACETARIO, RIZOTOMÍA O NEUROTOMÍA FACETARIA POR RADIOFRECUENCIA EQUIPO SANTIAGO SPINE GROUP Equipo Columna SSG Página 1 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES 1. INFORMACIÓN GENERAL 1.1. PREOPERATORIO. Antes de la cirugía, su médico le solicitará exámenes preoperatorios, que pueden ser de laboratorio o imágenes. Cada uno de estos puede presentar alguna complicación, por lo que es fundamental que Usted informe a su tratante sobre cualquier enfermedad que presente, así como alergias y medicamentos que utiliza. a) Debe ingresar con al menos 8 horas de ayuno (ni agua, ni comida). b) Debe ingresar con TODOS sus exámenes e imágenes. c) Debe ingresar con este u otros documentos de consentimiento informado debidamente leídos, entendidos, y firmados. 1.2. POSTOPERATORIO En el postoperatorio suelen tomarse exámenes e imágenes de control, tales como radiografías, tomografía axial computarizada (“scanner”), resonancia magnética, y otros. A veces es necesario exámenes adicionales para detectar una eventual complicación. Cada caso es evaluado en forma individual, por lo que conviene que hable con su cirujano respecto de cuáles exámenes se harán rutinariamente durante el período postoperatorio. En caso de presentarse alguna complicación, su equipo tratante tomará las medidas adecuadas, y solicitará aquellos exámenes que sean necesarios a fin de tratar exitosamente su condición, los cuales serán informados a Ud. o a su representante legal, familiar o persona vinculada de hecho. Después de una operación de la columna, muchas veces es necesario utilizar algún tipo de órtesis, como por ejemplo corsets, collaretes, etc. Estos implementos son parte integrante del tratamiento, sin cuya utilización los resultados de la cirugía pueden verse afectados. Por favor, siga exactamente las indicaciones que al respecto le de su cirujano. Es posible que después de un período de reposo variable tras la operación, se haga necesario realizar una terapia de rehabilitación, la cual puede ser imprescindible en algunos casos. Nuevamente, siga las indicaciones que al respecto le de su cirujano. Equipo Columna SSG Página 2 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES En algunos casos, para obtener los resultados deseados, es necesario ejercer tracción sobre la columna antes, durante, o después de la cirugía. Incluso, en algunas lesiones, como es el caso de algunas fracturas de la columna cervical, la tracción y posterior inmovilización con un “halo -vest” puede permitir evitar una cirugía. La tracción esquelética, así como el “halo-vest” se basan en el anclaje de un dispositivo al tejido óseo, como por ej. al cráneo, por medio de unos tornillos especialmente diseñados para tal efecto, lo cual permite traccionar con firmeza la columna, y de ser necesario, realizar un montaje que permite estabilizar un segmento de la columna (ej.: “HaloVest”). La colocación de estos tornillos se realiza bajo anestesia (local o general), bajo estrictas condiciones de asepsia. Los riesgos de la tracción esquelética se detallan a continuación: • Reacciones adversas a la anestesia. • Lesión de estructuras neurológicas. • Sangrado local. • Irritación de la piel en el punto de inserción de los tornillos. • Infección. • Al traccionar la columna pueden producirse síntomas como cefalea, dolor en la nuca, dolores como calambre, sensación de corriente o sensación de adormecimiento en las extremidades (por irritación de estructuras nerviosas), vértigo, oscilaciones de la presión arterial, y episodios de fiebre. Es muy importante que esté atento a síntomas como los descritos e informe debidamente a tiempo a su cirujano de la aparición o variación de ellos. 1.3. RIESGOS COMUNES A TODAS LAS CIRUGÍAS. • Trastornos de la coagulación, trombosis (formación de coágulos dentro de los vasos sanguíneos), embolias (migración de coágulos dentro de los vasos), incluyendo embolia pulmonar y falla circulatoria. • Lesión de vasos sanguíneos. • Embolias aéreas (transporte de burbujas de aire en el aparato circulatorio). • Shock, infarto del miocardio, trastornos circulatorios encefálicos con las consecuentes secuelas neurológicas. • Hipoxia (falta de oxigenación de los tejidos). Equipo Columna SSG Página 3 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES • Hemorragias, con la consecuente necesidad de transfusiones sanguíneas. • Transfusiones de sangre y sus derivados, a pesar de los test actuales, conllevan el riesgo de adquirir infecciones como SIDA, hepatitis, sífilis, etc., además de poder producir reacciones adversas. • Infecciones, las que pueden aparecer desde pocas horas hasta mucho tiempo tras la operación. • Durante el tiempo que dura la operación, el paciente debe permanecer inmóvil sobre la mesa operatoria, y a pesar de todos las precauciones necesarias, es posible que se produzcan lesiones en la piel, huesos y articulaciones, las que generalmente son de resolución espontánea y no dejan secuelas. • Reacciones adversas a los medicamentos administrados durante la operación, lo que incluye a las drogas usadas en la anestesia. • Para evitar la formación de hematomas, al finalizar la intervención es necesario a veces colocar un drenaje en la herida operatoria, el cual es retirado usualmente uno o más días después de la operación. Este drenaje puede causar molestias y/o irritar la piel. Al momento de ser retirado, puede cortarse, quedando una parte dentro de la herida, lo que puede hacer necesaria una revisión quirúrgica de la herida. • Una vez finalizada la operación, su médico anestesista, junto a su cirujano, decidirán si es conveniente para su salud mantener durante un tiempo la intubación/respiración mecánica, estadía en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, o si puede volver a su habitación. 1.4. RIESGOS GENERALES DE LAS CIRUGÍAS DE COLUMNA Debido a que en este tipo de cirugías la operación se efectúa muy cerca, o en directo contacto con estructuras nobles como la médula espinal, raíces nerviosas, vasos sanguíneos, vísceras, etc., estas se encuentran expuestas a algún riesgo. Las posibles complicaciones de una operación de columna se describen a continuación: • Daño a nervios y a la médula espinal, que pueden producir, entre otras cosas, parálisis, trastornos de la sensibilidad, sensaciones dolorosas, trastornos intestinales, urogenitales y de la esfera sexual. En casos extremos de lesiones en la médula cervical puede producirse hasta una tetraplejia y parálisis de la musculatura respiratoria. Este tipo de lesiones puede ocurrir por lesión directa durante la cirugía, indirectamente durante maniobras de corrección de Equipo Columna SSG Página 4 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES deformidades que pueden producir estiramiento de los vasos que irrigan la médula; o después de ella, como por ejemplo por acumulación de sangre en el sitio operatorio (hematoma peridural), e incluso tardíamente, por tejido cicatricial que comprima o traccione alguna de estas estructuras. • Durante la reducción de la deformidad ( enderezamiento de la columna) la función de la medula espinal y raíces nerviosas se puede dañar y a veces el daño es permanente, esto constituye la complicación mas grave, pero la menos frecuente de la cirugía de escoliosis y otras deformidades severas. • Lesiones de las meninges (membrana que reviste a la médula espinal y encéfalo), las que pueden derivar en una pérdida de líquido cefalorraquídeo (líquido que baña a la médula espinal y al encéfalo). Una pérdida cuantiosa o continua de líquido cefalorraquídeo puede provocar dolores de cabeza. Las lesiones de las meninges son susceptibles de ser reparadas. • Infección de las meninges (meningitis o meningoencefalitis), haciendo necesario su tratamiento específico. • Trastornos de la circulación sanguínea durante la operación pueden producir las mismas complicaciones que las señaladas en el primer párrafo, además de necrosis (muerte) de otros tejidos y órganos. • Aquellas cirugías que consisten en una fusión de segmentos vertebrales entre sí (artrodesis) producen como consecuencia inmediata una reducción en la movilidad del segmento operado. En los segmentos vecinos al operado se produce una redistribución de las fuerzas que normalmente se ejercen sobre ellos. • En algunas cirugías correctoras de deformidades, como la escoliosis, puede producirse daño de la piel, así como de otros órganos, incluyendo vasos sanguíneos, debido a que en el momento de efectuar la corrección es necesario ejercer fuerzas que pueden producir tensión que resulte excesiva para algún órgano. Usualmente, estas lesiones son de recuperación espontánea. • Aflojamiento e incluso rotura de los implantes utilizados, los que pueden llegar a migrar. Puede ser en algunos casos necesario volver a intervenir quirúrgicamente al paciente como consecuencia de lo anterior. • Retardo o fracaso de la consolidación ósea. Su origen es muy diverso, entre algunos factores conocidos se encuentre el uso de tabaco, la coexistencia de algunas enfermedades, etc. El Equipo Columna SSG Página 5 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES retardo y el fracaso de consolidación pueden llevar a fractura de implantes por fatiga de material, aflojamiento de éstos, a ambas situaciones. Esto puede hacer necesario realizar una segunda intervención para aportar nuevo injerto óseo y eventualmente cambiar la posición y/o el tipo de implantes utilizados para mantener la estabilidad necesaria para la adecuada consolidación ósea. • Rechazo de los implantes por parte del organismo, lo que puede hacer necesaria una segunda intervención. • Complicaciones oftalmológicas: Déficit visual (parcial o total), lesiones en la córnea: transitorio o permanente. Debido a alteraciones en el nervio óptico (nervio que transmite la visión) o la arteria principal de la retina. Esto puede producirse por tiempo prolongado en la posición boca abajo, baja de la presión arterial durante la cirugía, ingreso de burbujas de aire al torrente circulatorio (embolia aérea), infartos cerebrales, etc. La evolución es variable dependiendo de cada causa y características del paciente. • Infecciones tardías: Se pueden presentar años después de la instrumentación y requieren el tratamiento descrito previamente. • Progresión de curvas secundarias: puede suceder que curvas no operadas progresen a través del tiempo y requieran de cirugía. • Problemas degenerativos adyacente al sitio de la fusión. Esto puede ocurrir después de varios años y se debe al natural progreso de envejecimiento sumado a que los segmentos vecinos a la zona de fusión pueden tener una mayor carga de trabajo. Equipo Columna SSG Página 6 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES 2. ABORDAJES QUIRÚRGICOS 2.1. ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA CERVICAL 2.1.1. ABORDAJE TRANSORALES. Este tipo de operación se realiza a través de la boca, permitiendo acceder en forma directa a la parte anterior de las primeras vértebras cervicales. Su uso es poco frecuente, y se reserva para algunos tumores, algunas infecciones, malformaciones y otras patologías. Debido a que es imposible obtener una esterilidad completa de la boca, pese a todas las medidas de antisepsia posibles, el riesgo de infección es mayor que para otras operaciones de la columna. Otros riesgos posibles son: • Alteración transitoria o definitiva del sentido del olfato, gusto o audición. • Eventualmente, cuando no exista otra alternativa, puede ser necesario instalar una intubación a través de una traqueostomía, es decir, a través de una pequeña incisión en el cuello. Esta intubación permite asegurar una ventilación adecuada de los pulmones. Los riesgos de la traqueostomía son: sangrado, lesión de la glándula tiroides o de las paratiroides, de la tráquea, de la laringe, alteraciones de las cuerdas vocales y la voz, infección e irritación de la traqueostomía, alteraciones de la cicatrización, cicatriz de aspecto antiestético. • Daño a vasos sanguíneos, incluyendo las arterias vertebrales, entre otros. • El paladar blando, y ocasionalmente el duro también, requiere ser separado en forma transitoria durante la operación. Existe el riesgo de producirse cambios en la voz, así como producirse cambios en la deglución (tragar), como consecuencia de lo anterior. • Puede requerirse separar transitoriamente la lengua durante la operación. Al final de la misma, ésta será suturada. Como consecuencia, puede haber edema (hinchazón) y eventualmente sangrado postoperatorio de la lengua, además de infección, alteraciones en la deglución, y de la sensibilidad tanto en la boca como en el oído medio e interno. • Durante algunos días después de la operación, puede ser necesario mantener una sonda gástrica, para permitir descomprimir el estómago, y por otra parte, para permitir eventualmente Equipo Columna SSG Página 7 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES una alimentación transitoria a través de la sonda. En contados casos puede ser necesario instalar dicha sonda directamente a través de una pequeña incisión en el abdomen. Esto implica los riesgos de todas las heridas, como infección, trastornos de la cicatrización, etc. (ver: puntos 1 y 2). 2.1.2. ABORDAJES QUIRÚRGICO ANTERIORES DE LA COLUMNA CERVICAL. La cirugía anterior se utiliza con gran frecuencia y notable éxito para el tratamiento de muchas enfermedades de la columna cervical. En la mayoría de los pacientes, este abordaje permite la visualización de la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde C2 hasta T1. Usualmente atraviesa planos naturales entre los músculos anteriores del cuello, y ocasiona escaso traumatismo en las partes blandas adyacentes. Este tipo de operaciones se desarrolla a través de la parte anterior del cuello. Esto implica la necesidad de operar en contacto o muy cerca de los órganos del cuello, como por ejemplo la glándula tiroides, las paratiroides, la tráquea, la laringe, las cuerdas vocales, el esófago, glándulas salivales, etc., los que pueden por lo tanto sufrir alguna lesión. Lesiones de vasos sanguíneos pueden conducir a sangrado intra- y postoperatorio, y en casos más graves, a trastornos del flujo sanguíneo de los órganos irrigados por estos vasos, los que como consecuencia pueden experimentar alteraciones de su función normal. Aquí se incluyen los vasos que nutren al encéfalo, entre otros. La lesión del nervio “Laríngeo Recurrente”, encargado de la función de las cuerdas vocales, puede producir desde una ronquera transitoria o definitiva, hasta la necesidad de una traqueostomía en los casos más extremos. En casos de lesión de la inervación de las cuerdas vocales puede ser necesario el tratamiento por fonoaudiología. La lesión de los nervios “Frénico” y “Vago” puede producir trastornos en la función del diafragma (músculo responsable en parte de los movimientos respiratorios) o de la deglución, respectivamente. La lesión del llamado “Ganglio Estrellado” puede provocar el llamado “Síndrome de Horner”, que consiste en estrechez de la pupila del lado afectado, además de imposibilidad de elevar el párpado superior, y trastornos en la producción de sudor. Equipo Columna SSG Página 8 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES La lesión de otros nervios puede provocar alteraciones de la sensibilidad o de la función de algún músculo. En aquellas operaciones de las vértebras cervicales bajas (C6 y C7) puede producirse una lesión de la punta de un pulmón, así como de la pleura, lo que puede provocar un neumotórax. Esto puede implicar la necesidad de tomar medidas para corregir esta complicación, como por ejemplo, colocar un tubo pleural durante algunos días. Días después de la operación, puede ser necesario mantener una sonda gástrica (ver numeral 3). Otras complicaciones posibles son: • Edema (“hinchazón”) postoperatorio de la laringe, que puede provocar alteraciones transitorias en la respiración. • Disfagia (dificultad al tragar). • Rotura, migración o resorción del injerto óseo. • Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes. • Mortalidad (0% a 3%). • Lesión medular nueva (agravamiento) (0,2% a 4%). • Lesión medular preexistente (0,5% a 3,3%). • Tetraplegia/Paraplejia (< 0,5%). • Empeoramiento de mielopatía preexistente (hasta 3%). • Empeoramiento dolor cervical (hasta 20%). • Déficit radicular sensitivo / motor 5-10% • Lesión duramadre (2%). • Fístula de líquido cefalorraquídeo. • Déficit radicular transitorio (1,2% a 19%). • Déficit radicular persistente (0,4%). • Subluxación. • Infección: Superficial (de la herida), discitis (0,2% a 1,9%), meningitis (complicación casual), absceso (complicación casual). • Complicaciones de la herida quirúrgica: hematoma (hasta 5%), infección (<3%). • Necesidad de reintervención: (2% a 4%). Equipo Columna SSG Página 9 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES 2.1.3. ABORDAJES QUIRÚRGICOS POSTERIORES DE LA COLUMNA CERVICAL El abordaje cervical posterior es comúnmente utilizado para tratar diferentes patologías de este segmento. Permite un acceso eficiente y seguro a los elementos posteriores de la región occipital y cervical posterior, además de ser posible su extensión al resto de la columna vertebral. En condiciones habituales, las complicaciones asociadas con el abordaje cervical posterior superior e inferior son poco comunes. No obstante, durante esta vía de abordaje pueden producirse complicaciones específicas que se detallarán más adelante. 2.1.3.1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL ACCESO CERVICAL POSTERIOR Una amplia gama de trastornos pueden tratarse a través de un abordaje posterior cervical. Es más fácil considerar el abordaje en dos regiones anatómicas distintas: la unión occipitocervical (incluyendo el occipucio hasta C2) y la columna cervical subaxial (C3 a C7). Aunque el abordaje de ambas regiones es similar, la anatomía, función y rasgos patológicos asociados de estos dos segmentos vertebrales difieren. Por lo tanto, es más simple discutir estas regiones por separado. En la unión occipitocervical, se pueden realizar, entre otros, la descompresión del canal medular y de las raíces nerviosas, de la base del cráneo y del foramen magnum; el tratamiento de ciertas lesiones traumáticas, de algunas anomalías congénitas, algunos procesos infecciosos, y de algunas lesiones tumorales, entre otras enfermedades. A través de este abordaje es posible llevar a cabo distintas técnicas de instrumentación y de fusión ósea. El abordaje posterior de la columna cervical subaxial (C3 a C7), permite realizar la descompresión del canal raquídeo y las raíces nerviosas, el tratamiento de algunas lesiones traumáticas, de algunos tumores e infecciones, y el tratamiento de algunas condiciones de tipo degenerativo, así como la extirpación de algunas hernias discales., entre otros. Este abordaje no tiene contraindicaciones especificas, salvo las generales a cualquier cirugía. 2.1.3.2. POSICIONAMIENTO PARA EL ACCESO CERVICAL POSTERIOR Equipo Columna SSG Página 10 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES Habitualmente se posiciona al paciente en decúbito prono (acostado “boca abajo”), aunque algunos cirujanos prefieren colocar al paciente en una posición sentada. Antes de la operación, puede que sea necesario buscar una adecuada posición de la columna cervical del paciente, maniobrando cuidadosamente oscilado entre flexión y extensión para determinar la amplitud de movimiento que no produce síntomas. Puede ser necesario el uso de un dispositivo denominado “halo” para el adecuado y seguro posicionamiento de la cabeza. Los brazos y los hombros habitualmente se colocan al lado del paciente. La tracción excesiva sobre los hombros debe evitarse para minimizar el riesgo de lesión del plexo braquial o ampollas en la piel, entre otros. 2.1.3.3. PELIGROS Aunque el abordaje posterior de la columna cervical es relativamente sencillo, es necesario mencionar ciertos peligros específicos de esta vía de abordaje quirúrgico: • Lesión de nervios, como el nervio occipital mayor; y/o de la médula espinal, ya sea por lesión directa durante la operación, así como por formación posterior de cicatrices que puedan comprimir estas estructuras. • En aquellas operaciones en las que es necesario descomprimir la médula retirando la parte posterior de las vértebras, puede quedar sin protección mecánica la médula espinal, con el consiguiente riesgo de una lesión posterior por compresión extrínseca. • En las operaciones de la parte alta de la columna cervical, puede producirse una lesión de los nervios responsables de la sensibilidad cutánea de la parte alta de la nuca y de la parte posterior de la cabeza con la consiguiente alteración sensitiva de esas zonas. • La lesión de los vasos que nutren la parte posterior del cerebro, así como el cerebelo, puede provocar alteraciones del equilibrio, de la coordinación, de la visión, del lenguaje y de la conciencia. • En ciertas circunstancias es inevitable lesionar vasos epidurales, los que pueden producir un importante sangrado intra- y eventualmente postoperatorio. • En ciertas enfermedades de la columna cervical, como por ejemplo, en inestabilidades traumáticas, pueden surgir complicaciones como resultado del posicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica. La extensión o flexión mientras el paciente está bajo anestesia puede Equipo Columna SSG Página 11 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES comprimir o traccionar la médula espinal y algún nervio. Consulte a su cirujano respecto de su caso individual y que medidas de seguridad serían recomendables. • La tracción sobre los hombros puede resultar en lesiones del plexo braquial. • La pérdida motora disociada postoperatoria ha sido reportado en 5% a 8% de los pacientes después de laminoplastía cervical. La raíz más frecuentemente afectada es C5 y luego C6. Esta complicación se observa principalmente en pacientes que se operan por estenosis central o foraminal severa. Suele ser transitoria. • La lesión en la arteria vertebral o de alguna raíz nerviosa es un riesgo durante la colocación de tornillos en la vértebra. • Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente (0,02%), y se observa principalmente en pacientes con severo compromiso del estado general. • Rotura, migración o resorción del injerto óseo. • Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes. • Empeoramiento de mielopatía preexistente. • Empeoramiento dolor cervical. • Déficit radicular sensitivo / motor. • Lesión duramadre. • Fístula de líquido cefalorraquídeo. • Déficit radicular transitorio. • Déficit radicular persistente. • Subluxación. • Infección: Superficial (de la herida), o profunda. Infección de las meninges (meningitis o meningoencefalitis). • Complicaciones de la herida quirúrgica: hematomas, dehiscencia (apertura de la sutura) , retardo de la cicatrización, formación de cicatriz anormal (ej.: queloide). • Necesidad de reintervención. • Complicaciones oftalmológicas: Déficit visual (parcial o total), lesiones en la córnea: transitorio o permanente, debido a alteraciones en el nervio óptico (nervio que transmite la visión) o la arteria principal de la retina. Esto puede producirse por tiempo prolongado en la posición boca abajo, Equipo Columna SSG Página 12 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES baja de la presión arterial durante la cirugía, ingreso de burbujas de aire al torrente circulatorio (embolia aérea), infartos cerebrales, etc. La evolución es variable dependiendo de cada causa y características individuales del paciente. 2.1.3.4. CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS. El uso de drenajes profundos tras un abordaje posterior se basa en la preferencia del cirujano. A veces es necesario colocar un collar cervical o incluso otro tipo de dispositivos, como por ejemplo un halo-vest, durante un período de tiempo, para asegurar la adecuada estabilidad de la zona intervenida. Este tipo de decisiones dependerán de muchos factores, por lo que es recomendable hablar de su caso en particular con su cirujano. 2.2. ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA DORSAL Las operaciones de este tipo se pueden realizar a través de un abordaje posterior (por la espalda), o anterior. Muchas veces es necesario combinar abordajes. La vía anterior de la columna torácica o lumbar se puede realizar de varias maneras, como por ejemplo mediante un abordaje abierto tradicional, uno mínimamente invasivo o incluso laparoscópico. La gran ventaja de la vía anterior es que permite preservar la musculatura posterior de la columna y lograr una buena rehabilitación. Es a menudo un complemento de la vía posterior que permite una muy buena visualización de los elementos anteriores de la columna vertebral. La mayor dificultad está en la presencia de estructuras nobles que hay que desplazar para llegar a la columna, como órganos (pulmones, corazón, intestino, bazo, hígado) y por sobre todo los vasos sanguíneos. El abordaje anterior se realiza a través de las costillas o del esternón, pudiendo ser necesario en ocasiones resecar una o más costillas. Esto puede ser responsable de dolor postoperatorio que puede durar algunas semanas, y que en todo caso, puede ser controlado con analgésicos. Otras complicaciones posibles y estructuras que pueden sufrir algún tipo de lesión son, entre otras: • La pleura. Su lesión puede provocar un neumotórax, o un derrame pleural que sea necesario evacuar. También es susceptible de sangrar, infectarse, y producir adherencias que interfieran con la mecánica ventilatoria. Equipo Columna SSG Página 13 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES • Vasos sanguíneos, dentro de los que se incluye la aorta, entre otros. • El pulmón, lo que puede provocar, entre otras cosas, un neumotórax. • El esófago, lo que puede provocar una mediastinitis (inflamación del mediastino). • El conducto torácico, lo que puede derivar en un quilotórax (derrame de líquido linfático dentro de la cavidad torácica). Esto puede hacer necesaria la instalación de un tubo pleural durante varios días a semanas. • El diafragma, pudiendo resultar en la formación de una hernia, que eventualmente sea necesario reparar. • El corazón y el pericardio. • Nervios intercostales, lo que puede producir alteraciones sensitivas de la pared torácica. • Nervios del plexo simpático, pudiendo resultar en alteraciones de la función neurovegetativa. • Las mamas, con formación de asimetrías por cicatrices retráctiles. • Médula espinal y raíces nerviosas. • Rotura, migración o resorción del injerto óseo. • Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes. • Lesiones de las meninges (membrana que reviste a la médula espinal y encéfalo), las que pueden derivar en una pérdida de líquido cefalorraquídeo. Una pérdida cuantiosa o continua de líquido cefalorraquídeo puede provocar dolores de cabeza. Las lesiones de las meninges son susceptibles de ser reparadas. Pero en algunos cosas puede haber una fístula de líquido cefalorraquídeo, que puede llegar a requerir de una o más intervenciones. El riesgo de lesión de las meninges es mayor en pacientes con cicatriz quirúrgica previa en la zona a operar (es decir, que ya han sido operados anteriormente en dicha zona). • Habitualmente, después de una operación de la columna torácica por vía anterior, es necesario instalar un tubo pleural por un par de días. Este es un tubo que se coloca en la cavidad torácica a través de una pequeña incisión efectuada mientras el paciente se encuentra aún anestesiado, y cuya función es permitir el drenaje de restos de sangre y aire acumulado en el tórax durante la operación. La herida del tubo pleural es susceptible de sufrir cualquiera de las complicaciones de una herida, como infección, cicatriz antiestética, etc. • Lesiones de nervios y de la médula espinal, que pueden producir, entre otras cosas, parálisis, trastornos de la sensibilidad, sensaciones dolorosas, trastornos intestinales, urogenitales y de la Equipo Columna SSG Página 14 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES esfera sexual. Este tipo de lesiones puede ocurrir por lesión directa durante la cirugía, o tiempo después de ella, por tejido cicatricial. 2.3. ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA LUMBOSACRA Éstas se pueden realizar a través de abordajes dorsales (por la espalda) o anteriores (a través del abdomen o de un flanco). Tanto en las operaciones realizadas a través de abordajes posteriores , como en las por abordajes anteriores, existe el riesgo de lesión de estructuras nerviosas y sus envolturas (Ver numeral 2 “Riesgos Generales de las Cirugías de Columna”). En las operaciones realizadas a través de abordajes anteriores, dependiendo del segmento que se requiera operar, puede ser necesario ocasionalmente abrir la cavidad torácica, con los riesgos ya señalados en el numeral anterior. Durante un abordaje anterior de la columna lumbar pueden producirse las siguientes complicaciones o lesión los siguientes órganos, entre otros: • Bazo. Una ruptura grave del bazo puede hacer necesaria su extracción, o una cirugía de revisión. • Intestino, con el consecuente riesgo de una peritonitis y sus posibles complicaciones. • Riñones, glándulas suprarrenales, uréteres, vejiga. • Nervios del sistema simpático y parasimpático, lo que puede producir alteraciones neurovegetativas. En operaciones de L4 y L5 puede dañarse el llamado “Plexo Hipogástrico”, lo que puede provocar eyaculación retrógrada e impotencia en los varones. • Hígado y vías biliares. Las lesiones hepáticas se pueden suturar con buenas resultados, sin embargo una lesión inadvertida durante la cirugía puede hacer necesario efectuar una segunda cirugía de revisión en caso de sangrado persistente o filtración de bilis. • Formación de adherencias peritoneales, las que pueden determinar cuadros abdominales incluso largo tiempo después de la operación. • Fallas en la cicatrización, con la consecuente posibilidad de dehiscencias o herniaciones que puede ser necesario operar. Equipo Columna SSG Página 15 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES 3. B LO Q U E O FAC E TA R I O, R I ZOTO M Í A O N E U R OTO M Í A FAC E TA R I A P O R RADIOFRECUENCIA Este tipo de procedimientos se usan para el diagnóstico y tratamiento del dolor de columna originado en articulaciones específicas de la columna, denominadas zigoapofisiarias, o facetas. Los llamados “bloqueos diagnósticos” se realizan con anestésicos locales, y se indican cuando se requiere de un diagnóstico preciso del origen del dolor. Cuando se indica un “bloqueo terapéutico” se inyectan corticoides en las facetas, o bien mediante radiofrecuencia se elimina en forma definitiva la inervación de las facetas dolorosa. Se realizan bajo anestesia local, y a veces se utiliza algún sedante y un analgésico. Bajo la guía de un equipo de rayos X (“fluoroscopio”), un ecógrafo, scanner o resonancia magnética, se posiciona un trocar espinal dentro o cerca de las articulaciones zigoapofisiarias según la técnica que se esté empleando. A continuación, si se hará un bloqueo con corticoides se procede a infiltrar la faceta con una solución de corticoides, a la que se pueden añadir anestésicos locales y suero fisiológico, según el caso. Si se trata de una denervación por radiofrecuencia, se inserta un electrodo de radiofrecuencia a través de la cánula. Para asegurarse que está en la ubicación correcta, se estimula el área con una pequeña cantidad de electricidad. Si la estimulación recrea el dolor sin otros efectos musculares significa que el electrodo se encuentra en el lugar indicado. El cirujano procede entonces a calentar el electrodo, lo que permite cauterizar el nervio. Esto anula su capacidad para comunicarse con el cerebro, bloqueando así las señales de dolor. El cirujano puede tratar múltiples nervios si es necesario. Luego del procedimiento, se remueven el electrodo y la cánula. Aunque el dolor puede aumentar durante las primeras semanas luego del procedimiento, el paciente usualmente siente un alivio muy significativo o completo del dolor dentro de un periodo de uno a dos meses. El alivio logrado mediante las neurotomias por radiofrecuencia exitosas puede durar más que el alivio logrado mediante inyecciones de esteroides para bloqueo. 3.1. DISCOGRAFÍA-TEST DE PROVOCACIÓN LUMBAR Equipo Columna SSG Página 16 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES La discografía consiste en la inyección de medio de contraste en un disco intervertebral. A continuación, se puede evidenciar bajo Rayos-X o Scanner el estado de ese disco. Este procedimiento se hace estando el paciente despierto, con una sedación y administración de analgésicos y anestésicos locales a fin de reducir las molestias del procedimiento. Además, durante la inyección del medio de contraste se pueden observar síntomas que permitan aclarar mejor la causa del dolor que afecta al paciente. El test de provocación lumbar se realiza al aumentar la presión en el disco intervertebral inyectando en su interior medio de contraste o solución fisiológica, y se considera negativo cuando este aumento de presión no reproduce el dolor lumbar del paciente, mientras que es positivo si a medida que se aumenta la presión aumenta el dolor. Normalmente, un disco sano no duele si se aumenta la presión en su interior, si no que produce una sensación de compresión en la espalda. Usualmente, se realiza el test en cada uno de los discos que se vean anormales en el estudio por imágenes (radiografías, resonancia magnética, etc.), y en al menos un disco sano, el que es usado como control o disco de referencia para el test. Una vez colocado el contraste, se puede inyectar un anestésico local o sustancias antiinflamatorias en el disco, con el fin de reducir las molestias por las cuales consulta el paciente. 3.2. IDET (Intradiscal Electrothermal Therapy) Este procedimiento mínimamente invasivo se realiza para aliviar el dolor en la parte inferior de la espalda, causado por discos enfermos o pequeñas hernias de disco. El procedimiento IDET se realiza en forma ambulatoria. El paciente permanece despierto durante el procedimiento que dura una hora aproximadamente. Se utiliza anestesia local y un sedante suave para reducir la incomodidad del procedimiento. Luego de ubicar el nivel del disco afectado, el cirujano utiliza una imagen de rayos X en vivo para guiar una aguja hueca dentro del disco. Luego se inserta un catéter electrotermal, o cable de calentamiento, a través de la aguja y se maniobra para encontrar la porción enferma del disco. Se incrementa lentamente la temperatura del catéter hasta 90 grados Celsius aproximadamente, aumentando la temperatura de la pared del disco. El calor reduce y repara las roturas en el área de la pared del disco. Pequeñas terminaciones nerviosas también se cauterizan o se queman, para hacerlas menos sensibles. El paciente puede llegar a sentir algo de dolor durante el procedimiento, lo cual es un indicador de que el calor se está aplicando en el área apropiada. Equipo Columna SSG Página 17 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES 3.3. MIELOGRAFÍA / MIELO-TAC Este es un examen que se realiza inyectando en la columna por medio de una fina aguja un “medio de contraste”, que es un líquido que permite teñir o contrastar un determinado tejido, haciéndolo visible a los rayos X. El medio de contraste es una sustancia que permite ver mejor las estructuras nerviosas y sus envolturas al examinarlas con rayos X convencionales o con Scanner. La punción se realiza con el paciente despierto. Se usan pequeñas dosis de anestésico local para reducir la molestia de la punción. 3.4. BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO Este tipo de procedimientos consisten en la inyección de sustancias alrededor de una determinada raíz nerviosa. Se pueden utilizar para fines diagnósticos cuando se sospecha que una determinada raíz nerviosa es causa de dolor. En ese caso, la sustancia infiltrada es algún tipo de anestésico local. Se considera como positivo el test, si durante el período de acción del anestésico cede o se reduce en forma significativa el dolor. Cuando se usan con fines terapéuticos, se inyecta un corticoides, que puede mezclarse con anestésicos locales, según sea el caso. Tanto los bloqueos radiculares diagnósticos como los terapéuticos se realizan con la misma técnica: con el paciente acostado en prono (“boca abajo”), bajo la guía de un fluoroscopio u otro método de imágenes en tiempo real, se introduce un trocar fino hacia la raíz nerviosa, hasta evocar una respuesta en el territorio que inerva dicha raíz. Esto provoca sensación de hormigueo o corriente a lo largo del territorio que inerva la raíz en cuestión. A continuación, se suele inyectar un medio de contraste yodado para visualizar la raíz, y entonces se inyecta la mezcla preparada para el caso (anestésicos y/o corticoides). Esto producirá un adormecimiento del territorio inervado por la raíz, a la vez que un alivio del dolor, el que puede ser transitorio o definitivo, dependiendo de cada caso en particular. 3.5. INFILTRACIÓN PERIDURAL (“BLOQUEO PERIDURAL”) Equipo Columna SSG Página 18 de 19 INFORMACIÓN DE COMPLICACIONES Este es un procedimiento que consiste en la infiltración (inyección) de algún fármaco en una determinada zona de la columna vertebral denominada espacio peridural. Usualmente se realiza en la columna lumbar, y en forma menos frecuente se puede realizar en otras regiones de la columna. Habitualmente el fármaco infiltrado es un corticoides, que puede ir mezclado con anestésicos locales, solución fisiológica, u otros. El corticoides se administra por esta vía con la finalidad terapéutica de reducir la inflamación producida por algunas enfermedades, como cierto tipo de hernias del núcleo pulposo. Habitualmente es un procedimiento que se realiza en una sola sesión, pero algunos casos pueden requerir más de una infiltración para lograr el efecto deseado. Este procedimiento se suele realizar con el paciente despierto, acostado boca abajo, aunque algunos pueden preferir hacerlo con el paciente sentado. Se usa la guía de un fluoroscopio para identificar el segmento que se requiera infiltrar , luego se inyecta con una aguja fina un anestésico local en la piel. A continuación se introduce una aguja más gruesa (trocar peridural) por la zona anestesiada, y se avanza ésta hasta llegar al espacio peridural. Una vez llegado a este espacio, algunos inyectan una pequeña cantidad de una solución de contraste para verificar la correcta posición del trocar, lo que a la vez puede permitir visualizar estructuras del espacio raquídeo. Si se confirma la correcta posición del trocar, entonces se procede a la inyección de la mezcla de fármacos que se haya elegido para el procedimiento. Finalizada la inyección, se retira el trocar y se deja un apósito o un parche en el sitio de punción. Es frecuente que en las siguientes horas de la infiltración se experimente algún grado de anestesia e incluso pérdida temporal de fuerza, lo que se considera normal si se ha usado algún anestésico. Este fenómeno debiera desaparecer al cabo de algunas horas. Equipo Columna SSG Página 19 de 19