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Co-infección del Virus de la Hepatitis E con otras
hepatitis virales, Colombia.
Introducción
 El Virus de la Hepatitis E (VHE) es el agente causal de la hepatitis E (hepatitis
auto‐limitada). Presenta tasas de mortalidad <2% en individuos
inmunocompetentes, del 10‐30% en mujeres embarazadas, y puede llegar a ser
crónica en individuos inmunocomprometidos.
 Las variantes que infectan humanos han sido clasificadas dentro de cuatro
genotipos: Genotipos 1 y 2 son transmitidos por la ruta oro‐fecal, exclusivamente
entre humanos; los genotipos 3 y 4 pueden ser transmitidos a humanos desde
cerdos, venados y jabalís infectados.
 Según análisis filogenéticos recientes, se propuso una nueva clasificación
taxonómica del virus (International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV):
Familia Heperividae, genero Orthohepevirus, especie Orthohepevirus A.
Introducción
Donald B. Smith, et al. 2014
Estructura del genoma
Y. Mori, Y. Matsuura, 2011
Rosa: Dominio S (shell), forma la cápside.
Verde, azul: Dominios M (middle) y P (protruding),
involucrados en la interacción virus – célula huésped.
M.T. Pérez-Gracia et al. / Infection, Genetics and Evolution 22 (2014) 40–59
Distribución geográfica de los genotipos
Y. Debing, J. Neyts / Antiviral Research 102 (2014) 106–118
Genotipos en América Latina
Echevarría et al. Journal of Medical Virology 85:1037–1045 (2013)
• América Latina es considerada altamente endémica para hepatitis E, pero varios estudios no apoyan esta clasificación.
Seroprevalencia de anticuerpos IgG anti-VHE
 Cada año se registran unos 20 millones de casos de
infección por el virus de la hepatitis E, más de tres
millones de casos agudos por hepatitis E, y
56 600 defunciones relacionadas con esa hepatitis.
 Más del 60% de las infecciones y el 65% de las
muertes por hepatitis E se producen en Asia
oriental y meridional, donde se observan con
frecuencia tasas de seroprevalencia del orden del
25% en algunos grupos de edad.
 En Egipto, la mitad de la población de más de cinco
años es seropositiva para el virus de la hepatitis E.
F. Rodríguez-Frias et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(10):624–634
Echevarría et al. Journal of Medical Virology 85:1037–1045 (2013)
Justificación
 La hepatitis E está considerada como una enfermedad emergente y de alto nivel de importancia en países endémicos.
 Los resultados obtenidos tendrán alto factor de impacto que permitirán aportar datos importantes sobre co‐infección
de virus hepatotropos clásicos y el VHE, infiriéndose a partir de estos hallazgos la posibilidad de otras vías de
transmisión de este agente.
 A nivel de Salud Pública esta información es relevante para lo toma de decisiones, la actualización del protocolo de
vigilancia epidemiológica y el manejo clínico.
 En Colombia es necesario profundizar los estudios relacionados con el VHE, es por esto que el presente estudio
pretende servir como base para la realización de estudios posteriores en regiones y departamentos del país, además
de generar mayor conocimiento acerca de la co‐infección, transmisión, factores de riesgo y epidemiología de VHE en
nuestro medio.
Objetivos
General
• Detectar serológica y molecularmente la co‐infección del VHE y otros virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC), en sueros con diagnóstico positivo para VHA: IgM (+), VHB: HBsAg (+), VHC: RIBA (+).
Específicos
 Detectar ARN viral del VHE mediante la estandarización de nRT‐ PCR convencional, en sueros positivos para otras hepatitis virales causadas por VHA, VHB, VHC.  Establecer un porcentaje de co‐infección entre el virus de la hepatitis E y otros virus hepatotropos.  Establecer el genotipo del VHE que circula en Colombia.
Metodología
1. Selección de Muestras
CRITERIOS DE INCLUSIÓN




CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Sueros con diagnóstico positivo:
 Muestras
lipémicas o
IgM anti‐VHA
hemolizadas.
HBsAg Positivo (VHB)
 Muestras
con
cantidad
RIBA
Positivo
VHC.
(Prueba
insuficiente de suero.
confirmatoria)
Metodología
2. Pruebas serológicas: ELISA de tercera generación para la determinación de Ab IgG
anti‐VHE e IgM anti‐VHE (Kits comerciales DIA.PRO, Diagnostic Bioprobes Srl, Milán –
Italia).
3. nRT‐PCR: Amplificación de las regiones ORF1 (MeT y RdRp) y ORF2 (cápside). Y. Debing, J. Neyts / Antiviral Research 102 (2014)
4. Secuenciación: Método Sanger. Secuenciador ABI 3130.
5. Análisis Filogenético: Neighbor‐Joining (MEGA 6) e Inferencia Bayesiana (MrBayes).
Resultados Serológicos
Valle del Cauca
2%
Santander
3%
San Andrés
0%
Risaralda
2%
Quindío
1%
Tolima
1%
Vaupés
1%
Vichada
2% Amazonas
Sucre
7%
2%
Antioquia
3%
Muestras Procesadas
Arauca Atlántico
3%
0%
Bogotá Bolívar
1%
5%
Boyacá
5%
Caldas
3%
Putumayo
7%
Caquetá
4%
Norte de Santander
2%
Nariño
1%
Meta
3%
Cauca
7%
Huila
6%
Guaviare
7%
Cundinamarca
6%
Magdalena
2%
Córdoba
4%
Cesar
5%
Chocó
0%
Guajira Guainía
0%
2%
Casanare
2%
Resultados Serológicos
Hepatitis Viral
Sueros Procesados ELISA
VHA
533
VHB
307
VHC
257
Total
1097
Marcador Serológico VHE (+)
IgG anti‐VHE (%)
IgM anti‐VHE (%)
IgG+IgM
VHA (n=533)
179 (33,6)
VHA (n=533)
86 (16,1)
VHA
42
VHB (n=307)
72 (23,5)
VHB (n=307)
25 (8,1)
VHB
10
VHC (n=257)
91 (35,4)
VHC (n=257)
15 (5,8)
VHC
12
Total
342 (31,2)
Total
126 (11,5)
Total
64
Resultados Serológicos
IgG anti‐VHE Positivas
12%
10,5%
10%
9,4%
8,8%
8,5%
8%
6,4%
5,8%
6%
4,4%
4%
4,1%
3,5%
3,5%
2,0%
3,5%
2,3%
2,0%
2,0%
2,0%
2%
1,5%
0,3%
0%
3,5%
0,6%
0,9%
2,6%
2,3%
1,8%
2,3%
1,8% 1,8%
1,2%
0,6%
Resultados Serológicos
IgM anti‐VHE positivas
16%
15,1%
14%
12%
10%
8%
7,1%
7,1%
5,6%
6%
5,6%
4,8% 4,8%
4%
4,0%
4,0% 4,0%
3,2%
3,2%
2,4%
2,4% 2,4%
2,4%
2,4%
2,4%
2,4%
1,6%
2%
0,8%
0%
4,8%
4,0%
1,6%
0,8%
0,8%
0,8%
Serología Positiva IgG anti-VHE según el grupo de edades
VHC
24%
VHA
4%
VHC
20%
VHB
2%
VHC
1%
VHB
76%
46‐‐70
10%
VHB
76%
31‐‐45
15%
2‐‐15
50%
VHC
14%
VHA
36%
VHB
50%
16‐‐30
25%
VHA
97%
Serología Positiva IgM anti-VHE según el grupo de edades
VHC
13%
VHC
50%
VHB
50%
VHB
87%
31‐‐45
11%
46‐‐70
5%
VHA
100%
VHC
20%
16‐‐30
27%
VHA
40%
VHB
40%
2‐‐15
57%
Resultados Serológicos
Serología Positiva IgM anti‐VHE según el género
Serología Positiva IgG anti‐VHE según el género
Masculino
44%
Masculino
46%
Femenino
54%
Femenino
56%
Resultados Moleculares
287 pb
145 pb
Estandarización nRT-PCR
320 pb
287 pb
145 pb
145 pb
Resultados Moleculares
145 pb
Resultados Moleculares
 El ARN‐VHE fue detectado en el 28.6% (51/178) de sueros positivos para IgG anti‐VHE y en el 27.4% (17/62) de los sueros positivos para IgM anti‐VHE.
Muestra
IgG
IgM
PCR Positivas
60592
Positivo
Positivo
ORF2
65611
Positivo
Positivo
ORF1
65831
Positivo
Positivo
ORF1
66258
Positivo
Positivo
ORF1/ORF2/RdRp
66259
Positivo
Positivo
ORF1/ORF2/RdRp
69423
Positivo
Positivo
ORF1
69775
Positivo
Positivo
ORF1
69778
Positivo
Positivo
ORF1/ORF2
71669
Positivo
Positivo
ORF2
72071
Positivo
Positivo
ORF1/ORF2/RdRp
72489
Positivo
Positivo
ORF1
72611
Positivo
Positivo
RdRp
72799
Positivo
Positivo
ORF1
73246
Positivo
Positivo
ORF1
74012
Positivo
Positivo
RdRp
74177
Positivo
Positivo
RdRp
75303
Positivo
Positivo
ORF1/ORF2/RdRp
Análisis Filogenético
Resultado de la tipificación del virus: mapeo de la secuencia
Discusión
• La presencia de IgM indica una infección reciente, con un pico en la manifestación de síntomas y niveles altos hasta por 8 semanas.
• La presencia de IgG indica una exposición pasada, alcanzando el pico cerca de 4 semanas después del comienzo de los síntomas, manteniendo niveles altos hasta por un año.
• Colombia: La frecuencia de seropositividad para el VHE fue de 1,74 % (6/344) por IgM anti‐HEV y 7,5 % (26/344) por IgG anti‐HEV. • Seroprevalencia de IgG en donadores de sangre es del 52% en suroeste de Francia, 29% en Alemania, 27% en Holanda (5239 muestras) y 16% en el suroeste de Inglaterra.
K. Krawczynski et al. / Virus Research 161 (2011) 78– 83
• Los casos de co‐infección normalmente presentan características atípicas y son más probables que conduzcan a enfermedades más serias que requieren hospitalización.
• El VHE es epidemiológica y clínicamente similar al VHA, y la transmisión de ambos es por la ruta oro‐fecal, por lo que es posible un origen común de infección.
• La explicación a la co‐infección VHE+VHB es algo difícil de determinar, debido a los principales modos de transmisión de ambos virus (oro‐fecal y parenteral, respectivamente). • Varias hipótesis podrían plantearse: 1. La infección por el VHE puede ocurrir en un paciente recuperándose de una infección previa por el VHB. 2. Una infección por el VHE puede activar una infección crónica previa por el VHB. 3. Transmisión simultanea de ambos virus por transfusión sanguínea.
M.T. Pérez-Gracia et al. / Infection, Genetics and Evolution 22 (2014) 40–59
Discusión
• El porcentaje de co‐circulación VHE+VHC encontrado en este estudio (35.4%) podría llegar a ser sorpresivo e inusual. Sin embargo se han reportado resultados similares: en Egipto encontraron un porcentaje de co‐infección entre niños del 52% (26/50) para IgG anti‐VHE, en Italia del 27% y en Grecia del 10.7%.
• Una infección previa con el VHE, puede favorecer una nueva infección con el VHC.
• De acuerdo a los resultados se observa una fuerte asociación entre las infecciones VHB+VHE y VHC+VHE, presumiblemente apuntando a las rutas similares o coincidentes de transmisión de estos virus.
• La ruta parenteral de transmisión del VHE podría presentarse en Colombia, teniendo en cuenta que reportes previos en otros países apoyan esta hipótesis y la presencia del virus en la sangre .
Discusión
 La divergencia observada entre genotipos puede ser debida a las diferentes rutas de transmisión del VHE, donde patrones similares de transmisión pueden producir grados similares de divergencia genética.
 El genotipo 3a es el subtipo más numeroso, con cepas de humano y cerdo principalmente de Estados Unidos, Japón, Corea, Holanda y España.
 La RdRp carece de un mecanismo de corrección de lectura, resultando en una tasa de error alta (tasa de mutación: 1.40‐1.72 X 10E3 sustituciones de base por sitio por año) responsable de la variabilidad genética observada del virus.
M.T. Pérez-Gracia et al. / Infection, Genetics and Evolution 22 (2014) 40–59
Conclusiones
 Se demostró un alto porcentaje de infección concomitante por el VHE y otros virus hepatotropos (VHA, VHB y VHC).
 El genotipo del VHE circulante en Colombia es el 3, subgenotipo 3a.
 Cabe resaltar que a pesar de que en la serología solo se detecte IgG anti‐VHE, con pruebas moleculares aún pueda ser posible la detección de ARN‐VHE.
 La infección subclínica por el VHE puede ser muy común en Colombia. La hepatitis E aguda generalmente no es reconocida en nuestro país, probablemente porque la infección del VHE no es considerada una posibilidad de diagnostico en pacientes con hepatitis no‐A, no‐B, no‐C.
 La hepatitis E debería ser incluida en el diagnostico diferencial de las hepatitis virales en Colombia.
 Es necesario profundizar el estudio del virus en nuestro país, donde se pueda establecer su incidencia exacta en la población y las principales rutas de transmisión, con el fin de crear estrategias de control y prevención.
GRACIAS
Grupo Virología
Daniel Martínez Vargas
[email protected]
Instituto Nacional de Salud
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