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Curso de Atención Farmacéutica
Guías Clínicas para
Intervención Farmacéutica
en Trastornos Menores
Aparato Respiratorio
3
Curso de Atención Farmacéutica
Guías Clínicas para
Intervención Farmacéutica
en Trastornos Menores
Módulo 3
Coordinadora del Curso
Martha Milena Silva Castro
Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica.
Coordinadora de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia
Sumario
Introducción ...............................................................................................3
Valoración farmacéutica del paciente
con trastornos respiratorios.................................................................3
Síntomas y signos para interpretar
trastornos menores respiratorios...........................................................3
Consejos higiénico-dietéticos generales
en síntomas menores respiratorios .......................................................5
Reacciones adversas y toxicidad ocular
inducidas por fármacos..........................................................................5
Principales problemas y trastornos menores
respiratorios consultados en farmacia comunitaria ...................5
Tos...................................................................................................................5
Gripe y resfriado común...........................................................................9
Bibliografía ..............................................................................................14
Test de autoevaluación .......................................................................15
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS).
Número de expediente: 12/18023
4,1 créditos
Edita: EDIMSA.
Editores Médicos, s.A.
© 2013 de los textos: DICAF S.L.
© 2013 de las ilustraciones y edición: EDIMSA.
Depósito Legal: M(SEP)-48548-2007
Módulo 3
3
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en
Trastornos menores respiratorios
Introducción
Para el farmacéutico comunitario es fundamental conocer el manejo y las
formas de intervención farmacéutica en trastornos menores respiratorios.
El resfriado común es una de las enfermedades infecciosas más comunes de la
humanidad, en tanto que los adultos pueden sufrir entre dos a cuatro resfriados
al año. Existen al menos 200 virus identificados que son capaces de causar el
resfriado común. Los efectos histológicos de la infección varían desde la
destrucción del epitelio hasta la ausencia de cambios histológicos, pero
pueden causar vasodilatación e hipersecreción, congestión nasal, secreción
nasal, goteo nasal, dolor de garganta, estornudos y tos, que es común a todas
estas infecciones. Aunque no existe un estudio prospectivo de las causas de la
tos aguda, se ha considerado que el resfriado común es la causa más común
de tos aguda (es decir, tos de duración inferior a 3 semanas)1.
En España, es relevante que incluso la tos crónica ocasiona entre el 10 y el
20% del total de las consultas en la atención neumológica extra-hospitalaria2.
Tras el asma y la enfermedad pumonar obstructiva crónica (EPOC), la tos
constituye la tercera causa de derivación desde la atención primaria a la
especializada de neumología3.
Sin estar al margen de esta realidad, la farmacia comunitaria es en muchos
casos el primer escenario de la atención primaria al que recurren los pacientes
para tratar estos problemas neumológicos. De hecho, los pacientes consultan
sobre el resfriado, la gripe, la tos, el dolor de garganta y demás trastornos respiratorios para buscar que el farmacéutico les indique algún medicamento o
para automedicarse.
Dada esta realidad asistencial, el farmacéutico debe estar preparado para
diferenciar los trastornos menores respiratorios de aquellos que requieren
atención médica y, por supuesto, indicar los tratamientos adecuados y/o aplicar
los criterios de derivación oportunamente.
Síntomas y signos para interpretar
trastornos menores respiratorios
Tos
Valoración farmacéutica del paciente
con trastornos respiratorios
Al iniciar el abordaje de un trastorno menor en la farmacia comunitaria
es fundamental definir con claridad la molestia actual, entendiendo los
principales síntomas respiratorios como tos, esputo, disnea, dolor torácico,
sibilancias o hemoptisis, y los síntomas generales (pérdida de peso, laxitud,
fiebre). El profesional debe observar durante la entrevista al paciente, tanto su
estado general, como su comportamiento y si presenta inquietud, ansiedad y
disnea de esfuerzo4.
Para que el farmacéutico pueda realizar una adecuada intervención farmacéutica en trastornos menores respiratorios se deben conocer las exposiciones
ambientales o laborales que alteren la función respiratoria, antecedentes
familiares, de viajes o contactos. También es importante establecer los
antecedentes de enfermedades previas, el uso de fármacos y los resultados de
las pruebas (pruebas cutáneas, espirometrías, entre otros).
En el caso de los problemas de salud respiratorios, el abordaje integral del
paciente aporta información esencial y permite entender al paciente como
persona y conocer su entorno, sus expectativas y temores, siendo la mejor
forma de establecer la relación de colaboración con él.
A continuación se describen los principales sígnos y síntomas que se deben
reconocer para abordar los trastornos menores respiratorios en la farmacia
comunitaria.
La tos es el síntoma más frecuente del paciente con trastornos del aparato
respiratorio. Es una maniobra espiratoria explosiva y brusca que trata de
eliminar el material (esputo) de la vía aérea. La tos protege al pulmón de la
aspiración. Los distintos tipos de estímulos que pueden generar la tos explican
las diferencias en los sonidos y patrones de la misma. Las causas posibles
de tos son muy variadas, razón por la cual el síntoma tos es altamente
inespecífico.
A pesar de esta falta de especificidad, en la valoración del farmacéutico
siempre deben investigarse los siguientes aspectos relacionados con la tos:
• Tiempo de instauración. La tos puede ser de instauración reciente (aguda) o
de tipo crónico. La diferenciación entre ambas puede orientar con respecto a
su origen.
• Frecuencia. Es importante averiguar si la tos es de presentación diaria o
esporádica y si tiene predominio diurno o nocturno. La tos de predominio
estacional (primavera-otoño) puede indicar la existencia de hiperreactividad
bronquial. La tos nocturna es característica de los pacientes afectos de
cardiopatía izquierda, o refleja la presencia de asma con o sin reflujo gastroesofágico.
• Intensidad. Para cuantificar la intensidad de la tos es conveniente preguntar
al paciente si le permite descansar por la noche o no.
• Productividad. Es importante conocer si la tos es productiva o no, es decir, si
se acompaña o no de expectoración.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio
Dolor de garganta
Es una molestia, dolor o picazón en la garganta, con frecuencia acompañado
de dolor al deglutir. Por lo general es leve y suele ir asociado a dolor de cabeza,
fiebre y malestar general. Sin tratamiento, los síntomas de dolor de garganta
suelen desaparecer en un periodo de 3 días a una semana. Sin embargo, en
ocasiones puede conllevar a otras complicaciones, tales como otitis media o
sinusitis aguda.
Congestión nasal
Es la sensación de dificultad al paso del aire a través de las fosas nasales.
Muchas personas piensan que una nariz se congestiona (se tapa) debido al
exceso de moco espeso. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la nariz se
congestiona cuando los tejidos que la recubren se inflaman debido a la
inflamación de los vasos sanguíneos. La congestión nasal puede interferir con
los oídos, la audición y el desarrollo del habla. La congestión significativa
puede interferir con el sueño.
Los recién nacidos tienen que respirar a través de la nariz. La congestión nasal
en un bebé en los primeros meses de vida puede interferir con la lactancia y,
en raras ocasiones, puede causar problemas respiratorios serios. La congestión
nasal en niños mayores y adolescentes generalmente no es más que una
molestia, pero puede causar otras dificultades.
Secreción nasal o rinorrea
Es cualquier tipo de material de apariencia mucosa que sale de la nariz.
La rinorrea es común, pero rara vez es grave. El drenaje de los senos paranasales inflamados o infectados puede ser espeso o decolorado. El exceso de
moco puede bajar por la parte posterior de la garganta (goteo retronasal) u
ocasionar una tos que generalmente empeora por la noche. La irritación en la
garganta también puede resultar del excesivo drenaje de moco. Éste puede
obstruir la trompa de Eustaquio entre la nariz y el oído, causando dolor e
infección del oído. El goteo de moco también puede obstruir los conductos
sinusales, causando dolor e infección sinusal.
Muchas personas creen que una secreción nasal de color verde o amarilla
significa una infección bacteriana que requiere antibióticos, lo cual NO es
cierto. Los resfriados a menudo comienzan con una secreción nasal clara, pero
después de varios días generalmente ésta se torna de color amarillo crema o
verde. Los resfriados son causados por virus y los antibióticos no ayudan en
estos casos. Una secreción nasal verdosa o amarillenta no es un signo de que
se necesiten antibióticos.
En el caso específico de la rinorrea, el farmacéutico debe derivar al médico de
cabecera cuando:
• La secreción es fétida, unilateral o de un color diferente al blanco o al
amarillo.
Otras sensaciones incluyen la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo
muscular para expandir el tórax durante la inspiración o para extraer el aire
de los pulmones, la sensación de fatiga de los músculos respiratorios, la
conciencia de un retraso en la salida de aire de los pulmones durante la
espiración, la sensación desagradable de que se necesita con urgencia inspirar
antes de terminar la espiración y diversas sensaciones que se suelen describir
como opresión torácica, entre las cuales se pueden incluir la conciencia del
colapso o de la hiperinsuflación pulmonar, de la obstrucción de la vía aérea y
de la distorsión o desplazamiento de los pulmones, el mediastino, el diafragma
o la pared torácica.
Los impulsos aferentes que determinan la sensación de disnea se originan en
muchos lugares, como los pulmones, las articulaciones de la caja torácica y los
músculos respiratorios, incluido el diafragma. Los quimiorreceptores centrales
y periféricos aportan parte de los estímulos sensitivos implicados en la disnea,
de forma directa o indirecta, aunque también pueden participar otros
estímulos viscerales, neurales o emocionales.
Sibilancias
Son ruidos silbantes, sonidos diversos, que se producen durante la respiración.
Para que se produzcan sibilancias el flujo aéreo debe estar obstruido en algún
nivel de las vías aéreas.
El propio paciente o sus acompañantes (p. ej., los padres de un niño) pueden
percibir las sibilancias como parte de una enfermedad pulmonar. Se suele
acompañar de disnea. La mayor parte de los asmáticos presentan sibilancias
durante las exacerbaciones y el asma se considera la causa más frecuente de
sibilancias recidivantes.
Una sibilancia monofónica escuchada en una sola localización indica la
obstrucción local de un bronquio (por tumor o cuerpo extraño). En los
asmáticos con broncoespasmo reversible, los broncodilatadores pueden
eliminar las sibilancias o reducir su intensidad y también disminuyen la
proporción del ciclo respiratorio que abarcan.
Cianosis
Es la coloración azulada de la piel o las mucosas debida a un exceso de
hemoglobina reducida en la sangre. No suele detectarse hasta que la
saturación de O2 arterial (SaO2) es menor del 85%. Se detecta con mayor
dificultad en presencia de anemia y más fácilmente cuando existe policitemia.
La cianosis periférica se asocia con estasis, en la que la oxihemoglobina se
reduce más de lo normal por la prolongación en el tiempo de flujo periférico.
La cianosis central se debe a hipoxemia arterial y afecta a las mucosas
templadas y a la piel más fría. La cianosis central puede deberse a problemas
pulmonares que determinan hipoxemia arterial, como los cortocircuitos
intrapulmonares, las alteraciones de la difusión, una ventilación alveolar
inadecuada y el desajuste entre la ventilación y la perfusión.
• La secreción nasal se presenta después de un traumatismo craneal.
• Los síntomas duran más de 3 semanas.
• Los síntomas duran más de 10 días en un niño menor de tres años.
• La secreción nasal va acompañada de fiebre5.
Disnea
Es la sensación desagradable de dificultad para respirar. Es un síntoma, no un
signo, y es una de las múltiples sensaciones que el paciente puede describir. De
hecho, un paciente sano nota el aumento de ventilación necesario durante
el ejercicio, pero no lo suele interpretar como desagradable, salvo que el
esfuerzo sea extremo. La sensación desagradable o preocupante de que un
ejercicio pequeño determina un aumento desproporcionado en la ventilación
constituye un tipo frecuente de disnea, que se suele describir como falta de
aire con el ejercicio. En las grandes alturas una persona sana percibe una
sensación similar de aumento desproporcionado en la ventilación con el
ejercicio, que suele considerar limitante pero no desagradable.
La nariz se congestiona cuando los
tejidos que la recubren se inflaman
debido a la inflamación de los vasos
sanguíneos. La congestión nasal
puede interferir con los oídos,
la audición y el desarrollo del habla.
La congestión significativa
puede interferir con el sueño
Módulo 3
Consejos higiénico-dietéticos generales
en síntomas menores respiratorios
Las medidas preventivas generales para cualquier trastorno menor respiratorio son:
• Lavarse frecuentemente las manos.
• Utilizar pañuelos de papel desechables, colocarlos delante
de la nariz al toser y estornudar.
5
Tabla I. Principales medicamentos que producen trastornos respiratorios
Medicamentos
que pueden producir
un síndrome pseudogripal
Interferón, levamisol,
rifampicina, desmopresina.
Vacuna antigripal (fiebre,
mialgia y malestar general).
Medicamentos
que pueden
producir tos
IECAs, ARA-II, IBP, antirretrovirales,
interferón, antagonistas del calcio,
AINEs, mesalazina, clozapina,
betabloqueantes, fentanilo
vía intravenosa y, en general,
los medicamentos administrados
por vía inhalatoria, como manitol,
o ácidos acético y cítrico,
sustancias que se utilizan para
causar tos de forma experimental.
La rinitis puede ser
una reacción adversa
de muchos fármacos
administrados
por vía nasal
Anticuerpos monoclonales
(etanercept...), calcitonina,
vardenafilo, olanzapina (7%),
fluoxetina (23%), somatotropina
(19%), sibutramina (10,2%)
• No frotarse los ojos.
• Limpiar los juguetes de los niños.
• Vacunación antigripal cuando sea necesaria.
En cuanto a tratamiento no farmacológico, el farmacéutico puede recomendar:
• Aumentar el consumo de líquidos (caldos/zumos).
• Dieta ligera.
• Evitar consumo de tabaco y alcohol.
• Evitar locales cerrados. Humidificar el ambiente.
• Evitar cambios bruscos de temperatura.
• Reposo. No es necessario “sudar la gripe”.
Si los trastornos respiratorios están acompañados de fiebre se debe:
• Evitar exceso de ropa de abrigo que dificulte la disipación del calor
corporal a través de la piel.
• Situar al paciente en un ambiente entre 20-22ºC.
• Limitar la actividad física para evitar un aumento de la temperatura.
No obstante, tampoco es necesario reposo absoluto en cama.
• Mantener el equilibrio hídrico, aumentando la ingesta de líquidos.
• Aplicar paños húmedos con agua, nunca alcohol.
• No se debe realizar inmersión en agua fría.
Principales problemas y trastornos
menores respiratorios consultados
en farmacia comunitaria
Reacciones adversas y toxicidad ocular
inducidas por fármacos
Tos
Ante un paciente que presente síntomas respiratorios es importante valorar,
antes que nada, si está tomando alguna medicación que pueda provocarlos,
para poder valorar, por una parte, si se debe intervenir con una indicación
farmacéutica para tratar el síntoma y, por otra parte, qué especialidad será la
más adecuada para poder tratar esos síntomas, evitando posibles interacciones
con la medicación que toma el paciente (Tabla I).
La tos es un mecanismo fisiológico del organismo que busca limpiar las vías
aéreas de secreciones y cuerpos extraños. Sin embargo, en ocasiones la tos
es improductiva y se convierte en un proceso irritativo que puede llegar a
ocasionar dolor torácico y abdominal, al igual que agotamiento y alteraciones
en la calidad de vida del paciente.
Las manifestaciones de las enfermedades pulmonares inducidas por fármacos
abarcan todo el espectro de condiciones fisiopatológicas de las vías respiratorias.
Como con la mayoría de las enfermedades inducidas por fármacos, los cambios
patológicos no son específicos. Por lo tanto, la valoración suele ser difícil y, en
la mayoría de los casos, se basa en la exclusión de todas las otras causas
posibles.
Teniendo en cuenta la capacidad metabólica y fisiológica del pulmón, es
sorprendente que la enfermedad pulmonar inducida por fármacos no sea más
común. De hecho, el pulmón es el único órgano del cuerpo que recibe toda la
circulación. Además, el pulmón contiene una población heterogénea de células
capaces de diversas funciones metabólicas, incluyendo N-alquilación,
N-desalquilación, N-oxidación, reducción de N-óxidos, y C-hidroxilación.
La apnea por depresores del SNC y relajantes pulmonares, el broncoespasmo,
la sensibilización al asma por los AINE, la tos inducida por IECA, el edema
pulmonar inducido por narcóticos, los infiltrados pulmonares con eosinofilia,
fibrosis pulmonar por antineoplásicos y la hipertensión pulmonar son algunas
de las enfermedades inducidas por fármacos que deben tenerse en cuenta en
las intervenciones farmacéuticas. El profesional debe tener en cuenta que en
las enfermedades pulmonares inducidas por fármacos hay poblaciones más
susceptibles a esta toxicidad con agentes específicos y que la recomendación
principal es suspender dicho agente con el cuidado de soporte correspondiente7.
Definición y presentación clínica
Las causas de tos son múltiples, abarcando cualquier proceso o alteración
que ocasione inflamación, constricción, infiltración o compresión de la vía
respiratoria. En el caso de los trastornos menores, el resfriado común y la gripe
son las causas más importantes de tos en la población general. La tos asociada
a este tipo de infecciones suele resolverse espontáneamente en un tiempo
inferior a las 3 semanas. En los procesos respiratorios agudos de causa vírica,
la presencia de tos productiva con esputo purulento es común y, por tanto, no
es indicador de sobreinfección bacteriana.
En cuanto a la tos crónica, puede manifestarse por:
• Bronquitis crónica.
• Tabaquismo.
• ASMA.
• Reflujo gastroesofágico.
• Secundaria a tratamiento farmacológico.
La percepción de la tos varía mucho. Puede resultar molesta cuando aparece
de forma súbita, sobre todo si se acompaña de molestias por dolor torácico,
disnea o secreciones abundantes. En cambio, una tos que se va desarrollando
a lo largo de décadas (fumador con bronquitis crónica leve) se nota poco o el
paciente llega a considerarlo normal.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio
En la entrevista farmacéutica se debe determinar el tiempo de evolución de la
tos, si empezó de forma súbita, si se ha modificado recientemente, qué
factores influyen en la misma (aire frío, habla, posición, comida o bebida,
momento del día) y si se asocia con producción de esputo, dolor torácico,
retroesternal o de garganta, disnea, ronquera, mareo u otros síntomas. Se debe
preguntar al paciente qué puede causar la tos según su criterio, a lo que puede
contestar: «hay algo en mis pulmones que quiere salir» o «algo me molesta
en la garganta».
Los patrones de la tos o los factores precipitantes pueden indicar su causa,
ya que el paciente puede describir su relación con el ejercicio o el trabajo. Una
tos inducida por un cambio de posición indica un absceso pulmonar crónico,
una tuberculosis cavitada, bronquiectasias o un tumor pediculado, mientras
que la tos que aparece con la ingesta indica una alteración en el mecanismo
de la deglución o una fístula traqueoesofágica. Cuando la tos se relaciona con
la exposición al aire frío o con el ejercicio, se debe pensar en el asma. La tos
que se produce por la mañana y persiste hasta que se elimina el esputo es
característica de la bronquitis crónica. Cuando la tos se asocia con rinitis o
sibilancias, o es estacional, se debe sospechar una naturaleza alérgica.
Durante la entrevista se debe valorar la tos espontánea, porque su sonido
puede aportar información (estertores audibles por las secreciones; tos seca,
irritativa y perruna de la traqueítis aguda, o la tos bovina soplante y de tono
grave sin un inicio explosivo que caracteriza a la parálisis del nervio laríngeo
recurrente).
Una función principal del reflejo de la tos es permitir que se eliminen las
secreciones de las vías aéreas, facilitando sobre todo su paso a través de la
laringe. También se debe interrogar al paciente sobre la producción de esputos;
las preguntas sobre la tos y el esputo suelen estar relacionadas, aunque a
veces el paciente dice no toser y reconoce producir esputos. El interrogatorio
debe definir el aspecto del esputo y con qué facilidad se elimina. Los cambios
en las características del esputo (de un material mucoide claro blanquecino a
un material purulento amarillo, verdoso o pardo) se consideran signos
esenciales de infección. Las hebras hemorrágicas o la hemoptisis franca son
importantes y el paciente suele notarlas. La presencia de un material arenoso
en el esputo, que caracteriza a la broncolitiasis, puede llamar menos la
atención y el paciente puede negar su existencia cuando se le pregunta por
primera vez, y notarlo sólo con posterioridad.
Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas
Como norma general, la tos productiva en el contexto de un proceso infeccioso
respiratorio no debe ser suprimida. Las medidas generales como la hidratación
adecuada, la humidificación del ambiente, levantar la cabecera de la cama o el
uso de caramelos sin azúcar o pastillas de chupar pueden aliviar la tos.
Tratamiento farmacológico
La tos irritativa de menos de tres semanas de duración se puede intentar
aliviar con antitusivos, teniendo cuidado de evitar su utilización en los casos
de tos productiva o de moderada intensidad. La tos, en el contexto de un
proceso infeccioso respiratorio agudo, no es sinónimo de indicación de
antibiótico, incluso ante la presencia de esputo purulento.
El tratamiento de la tos se orienta principalmente a corregir la causa subyacente.
No se debe suprimir la tos productiva, salvo en casos especiales (cuando agota
al paciente o le impide dormir o descansar) y no debe hacerse hasta que se
reconozca la causa. Resulta menos aconsejable suprimir la tos productiva
porque es necesario aclarar el esputo. Los tratamientos para la tos se clasifican
en antitusígenos y expectorantes, aunque en ocasiones también se emplean
los mucolíticos, las enzimas proteolíticas, los antihistamínicos y los
broncodilatadores7.
El tratamiento de la tos se puede dividir en dos categorías principales:
a) La terapia que controla, previene o elimina la tos (es decir, antitusivo).
b) La terapia que hace la tos productiva (mucolíticos y expectorantes).
Antitusivos
La tos es un mecanismo de defensa del organismo destinado a eliminar
obstrucciones o sustancias extrañas de las vías respiratorias. Por consiguiente,
no debe ser sistemáticamente suprimida. Sólo está justificada la intervención
farmacológica en casos de tos improductiva que interfiere el sueño, que entre
en un ciclo de irritación bronquial que induzca posteriores ataques de tos, o
que resulte molesta o peligrosa para el paciente por otros motivos.
Los antitusígenos se suelen dividir, según su mecanismo de acción, en:
• Centrales, que deprimen el centro bulbar que controla el reflejo de la tos.
• Periféricos, que ejercen acción anestésica o analgésica sobre las terminaciones
nerviosas bronquiales donde se inicia el reflejo.
Una función principal del reflejo
de la tos es permitir que se eliminen
las secreciones de las vías aéreas,
facilitando sobre todo su paso
a través de la laringe
La codeína (metilformina) es el medicamento que sirve de patrón de
comparación a los demás antitusígenos. La codeína actúa a nivel central,
produciendo la depresión del centro medular de la tos al disminuir la
producción de taquicininas, los principales neurotransmisores de las fibras C,
que constituyen dicho centro de control. Se desconoce cómo ejerce dicho
efecto. La elección de la codeína se debe al hecho de que las dosis eficaces
están muy alejadas de las que podrían producir dependencia. En cualquier
caso, la codeína, aunque indudablemente efectiva, tiene ciertos inconvenientes,
como producir estreñimiento y, en caso de sobredosis, depresión respiratoria.
Puede producir ésta en enfermos enfisematosos.
Módulo 3
La dihidrocodeína y la dihidrocodeinona también actúan a nivel central, pero
no ofrecen ventajas sobre la codeína.
La folcoldina es el derivado 03-(2-morfolinoetil) de la morfina. Su actividad
es algo más duradera que la de la codeína y produce un grado mayor de
depresión respiratoria. No es analgésica, ni produce estreñimiento, ni provoca
dependencia.
El dextrometorfano es el isómero dextro del levorfanol, un análogo de
codeína. Actúa a nivel central, produciendo la depresión del centro medular de
la tos. Es tan eficaz como la codeína y carece de efectos sedantes, analgésicos
o adictivos. Muchos autores lo consideran el antitusígeno de elección y es
ciertamente preferible a la codeína en niños.
El dextrometorfano no tiene efectos analgésicos, actúa mediado por el
citocromo P450 por lo que puede ser inhibido por fluoxetina, amiodarona,
paroxetina y haloperidol, pudiendo provocar mareos, confusión y depresión
respiratoria.
Debe tenerse precaución en pacientes que pueden cursar con depresión
respiratoria o con historia de ASMA. Está contraindicado en crisis agudas de
ASMA y en pacientes tratados con IMAO.
Por tanto, nunca deberán administrarse especialidades farmacéuticas con
dextrometorfano en casos de:
Aunque el expectorante más importante es el agua, se suelen considerar como
EXPECTORANTES los compuestos de iodo (yoduro potásico y yoduro sódico),
la solución salina hipertónica al 7% por vía tópica y algunos derivados
de esencias naturales. El más utilizado es la guaifenesina, aunque se incluye
también el sobrerol.
La guaifenesina es el éter glicerílico del guayacol. A través de un mecanismo
desconocido aumenta la producción y la fluidez de la secreción bronquial,
favoreciendo su eliminación. El sobrerol es un derivado del terpeno pinol, que
parece ejercer un efecto irritante sobre la mucosa bronquial, estimulando la
producción de moco y aumentando por lo tanto su fluidez. Además, parece
mejorar los mecanismos de eliminación de los esputos.
Mucolíticos
Disminuyen la viscosidad de la secreción mucosa bronquial, con lo cual se
facilita la expulsión del esputo.
La dornasa alfa es un enzima obtenida por ingeniería genética capaz de
hidrolizar las cadenas de DNA que dan viscosidad a la secreción mucosa. Se
administra por inhalación y su única indicación actual es el tratamiento de la
fibrosis quística, donde el moco es muy rico en DNA por la masiva infiltración
de neutrófilos en las vías respiratorias infectadas. Se consigue mejoría de la
función respiratoria y disminución de la incidencia de infecciones.
Los DERIVADOS TIÓLICOS como la acetilcisteína, carbocisteína, letosteína,
mesna (2-mercaptoetano sulfonato), citiolona contienen en la molécula
grupos —SH. Estos grupos tiólicos son capaces de reaccionar con los puentes
disulfuro de cistina que configuran la estructura de las proteínas del mucus. La
ruptura estructural de las proteínas provocaría la fluidificación del mucus.
• Tratamiento con IMAO.
• Tos crónica asociada a tabaquismo, bronquitis y enfisema.
• Expectoración excesiva.
• Asma.
• Alcoholismo.
• Embarazo y lactancia.
• Amiodarona, memantina, sibutramina.
La metadona se utiliza en la tos no productiva y dolorosa de pacientes
terminales que no responden a otros antitusígenos.
La noscapina es un alcaloide bencilisoquinolínico obtenido del opio, que se
comporta como antitusivo central. Es considerada como un sedante eficaz de
la tos con bajo potencial de efectos secundarios.
Expectorantes
Estimulan los mecanismos de eliminación, por ejemplo, el movimiento ciliar,
que impulsa la secreción hacia la faringe para ser eliminada por expectoración
o deglución.
Son DERIVADOS DE LA VASICINA la bromhexina, el ambroxol y la adamexina.
La bromhexina, es un derivado de la vasicina, alcaloide de la Adhatoda vasica,
una planta usada en el tratamiento del asma en la medicina popular.
El ambroxol es uno de sus metabolitos activos y tiene más potencia que la
bromhexina. La adamexina es un derivado de la bromhexina de investigación
española que tampoco parece ser muy diferente.
Disminuyen la viscosidad de las secreciones bronquiales e incrementan su
volumen, a la vez que favorecen su expulsión. Se desconoce su mecanismo de
acción, aunque parecen activar a la sialil-transferasa, encargada de sintetizar
sialomucinas. El aumento de la síntesis de dichas proteínas restablece el
equilibrio a la producción del moco bronquial. Además, podría estimular las
glándulas mucosas del epitelio bronquial, aumentar los niveles de lisozima, lo
que produciría la ruptura de los mucopolisacáridos, y estimular la actividad
mucociliar. Necesitan dosis altas para conseguir su acción mucolítica y pueden
producir molestias gastrointestinales (Tabla II).
Tabla II. Dosificación de los principales antitusivos
DOSIFICACIÓN
ANTITUSIVOS MUCOLÍTICOS
EXPECTORANTES
2-6 años
7-12 años
ADULTO
2,5-7,5 mg/6-8h
máx. 30 mg/24h
15 mg/6-8 h
máx. 60 mg/24h
30 mg/6-8 h
máx. 120 mg/día
7,5 mg/12 h
15 mg/8 h
30 mg/8 h
60 mg/12 h
máx. 120 mg/día
2 mg/8 h
4 mg/8 h
4-8 mg/8 h
máx. 48 mg/día
ACETILCISTEÍNA
100 mg/12 h
100 mg/8 h
200 mg/8 h
CARBOCISTEÍNA
62,5-125 mg/8 h
250 mg/8h
750 mg/8 h
máx. 2,25 g/día
GUAIFENESINA
50-100 mg/4 h
100-200 mg/4 h
200-400 mg/4-6 h
DEXTROMETORFANO HIDROBROMUR
AMBROXOL
BROMHEXINA
7
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio
La posología del primero es disolver un comprimido en la boca cada hora hasta
la atenuación de la tos, espaciándolo según mejoría; del segundo, que se
presenta como jarabe, se debe recomendar una cucharada cada 6 horas.
También existe la especialidad llamada stodal® útil para la tos, laringitis,
traqueítis, bronquitis. Se presenta tanto en jarabe de 200ml como en caja de 2
tubos de gránulos. Del jarabe se debe tomar 2 cucharadas, 3 a 5 veces al día y
de los gránulos, 5 cada hora, espaciando según mejoría8.
Homeopatía
Existen remedios homeopáticos específicos para estimular a las mucosas a que
segreguen moco, como primera fase, para expulsarlo con posterioridad.
La composición que presentan estos medicamentos es:
• Ipecacuanha: efecto antitusígeno y expectorante.
• Bryonia alba: empleada para la tos espasmódica con sequedad de mucosas.
Criterios de derivación
Dado que la tos puede estar asociada a múltiples causas, la importancia de
este síntoma depende precisamente de su origen, por lo que adquiere vital
importancia la identificación de signos o síntomas asociados a la tos que
indiquen la no banalidad de la misma. El tiempo de duración crítico para la tos
es 3 semanas, periodo a partir del cual la tos se considera crónica y, por tanto,
deber ser evaluada por un médico9.
• Drosera rotundifolia: tiene un efecto específico sobre el árbol bronquial,
capaz de tratar tanto la tos producida por infecciones víricas gripales como
en situaciones más complicadas de asma y bronquitis.
• Eucalyptus: tiene propiedades balsámicas y expectorantes; empleado en
rinitis, bronquitis y faringitis.
Se consideran indicadores de alarma:
• Antimonium sulfuratum aurantiacum: disminuye los acúmulos de moco
en los bronquios siendo apropiado para los procesos que cursan con la
formación de abundantes secreciones.
• Dificultad respiratoria o disnea, ruidos en el pecho (sibilancias).
• Esputo con sangre.
Las especialidades se denominan tussistin® y expectodhu®; ambos son capaces
de controlar el proceso infeccioso, fluidificar y expulsar las secreciones
bronquiales atacando en su origen a todo tipo de toses, bien sean inicialmente
secas o productivas.
• Fiebre elevada (superior a 40,5º C) o con una duración superior
a las 48-72 horas (independientemente de su valor).
• Cuando la tos es paroxística y acompañada de vómitos10 (Tabla III).
Tabla III. Criterios de derivación del paciente con tos11.
TOS
TOS de + 2
Niño > 2 años
Adulto
TOS seca
Niño
TOS seca
TOS
productiva
+
+
Esputo
purulento
+
Dolor
Asociada a catarro
+
Tos persistente nocturna
Asociada a catarro
Sólo mucolíticos
o expectorante
Antitusígeno
¿Es fumador?
Antitusígeno por la noche (niño ?)
+
mucolítico más expectorante
Derivación
al
médico
Módulo 3
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente
La tos asociada a indicadores de alarma o aquella con una duración superior a
tres semanas es la que requiere de valoración médica.
Un cuadro de tos con una duración superior a las 3 semanas (tos crónica)
podría ser un indicador de infección y debe remitirse el paciente al médico.
La causa más frecuente es la tosferina, que puede llegar a durar meses; la tos
es de tipo espasmódico y es seguida frecuentemente de vómitos. Otros
gérmenes causantes de tos prolongada son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Mycobaterium tuberculosis y avium, adenovirus, virus “gripal”
(influenza) y otros virus respiratorios causantes de bronquitis aguda.
Gripe y resfriado común
Definición y presentación clínica
Cuando se habla de catarro, se hace referencia al “resfriado común” aunque
también puede tratarse de “rinofaringitis”, “infección respiratoria de vías
superiores” e incluso “síndrome gripal”. A pesar de que generalmente, es un
proceso benigno y autolimitado, representa el motivo de consulta más común
en los países desarrollados.
El síndrome catarral (resfriado común) es un problema más frecuente en los
niños pequeños y más prevalente al inicio del otoño y la primavera. La
exposición al frío, la fatiga o la falta de sueño, en contra de lo que se suele
creer, no se han relacionado con un aumento en la frecuencia de resfriados.
Por el contrario, el “estrés” sí que parece favorecer la aparición de resfriados.
Los síntomas más frecuentes son mucosidad nasal, estornudos y obstrucción
nasal, manifestándose inicialmente con dolor de garganta acompañado o no
de malestar general, cefalea, tos o fiebre de baja intensidad. La duración de los
síntomas suele ser de una semana, aunque la tos puede persistir por más
tiempo. Los agentes causales suelen ser virus de la influeza, sobre todo cuando
se detecta la presencia de dolores musculares y fatiga, o de adenovirus o
enterovirus cuando se detecta conjuntivitis. Las secreciones purulentas en las
fosas nasales o en la faringe son comunes en el resfriado y no tienen por qué
indicar sobreinfección bacteriana, no obstante, es importante valorar la
posible sobreinfección en pacientes que están dentro de los grupos de riesgo.
El síndrome gripal (gripe) engloba un conjunto de procesos infecciosos
agudos de las vías respiratorias de origen vírico que cursan con fiebre, cefalea,
dolor muscular generalizado y debilidad. El principal causante es el virus de la
Influenza en sus múltiples serotipos, que cambian cada año. La gripe suele
presentarse en brotes epidémicos que aparecen a finales de otoño o principios
de invierno, lo cual facilita su reconocimiento y tratamiento. Se manifiesta
como un proceso respiratorio de inicio brusco y clínica variable, que puede
sugerir desde un síndrome catarral o resfriado común hasta un proceso más
grave. Los signos más frecuentes son la presencia de fiebre de inicio brusco,
dolor de cabeza, dolores musculares, tos y dolor de garganta. La fiebre suele
elevarse en las primeras 24 horas y descender progresivamente en dos o tres
días, aunque puede llegar a durar hasta una semana. El dolor de cabeza suele
afectar a la región frontal o ser generalizada, y los dolores musculares suelen
afectar a las piernas y a la parte inferior de la espalda. Otros síntomas
frecuentes son el dolor de garganta, la tos, que puede llegar a durar varias
semanas, el dolor de ojos, el dolor en las articulaciones o la irritación de la
conjuntiva. La presencia de disnea, respiración acelerada o ruidos abundantes
son indicadores de una gripe complicada y, por tanto, nos indicarán la
necesidad de derivar el paciente al médico12 (Tabla IV).
Tal y como se refleja en esta tabla, a nivel preventivo es difícil actuar sobre
el síndrome catarral o resfriado, sin embargo, la medida más adecuada e
importante de la que se dispone para evitar las complicaciones que puede
conllevar el síndrome gripal es la vacunación de las personas de riesgo. Por
ello, es muy importante desarrollar una labor activa durante la campaña de
vacunación, que va del 1 de octubre al 30 de noviembre, promocionando
e informando a los pacientes de riesgo sobre la utilidad y necesidad de
vacunarse.
9
Tabla IV. Diferenciación entre el resfriado común y la gripe
Síntomas
Resfriado
Gripe
Inicio
Gradual
Rápido
Fiebre
Poco común
Temperatura >38,5ºC
(3-4 días)
Dolor de cabeza
Poco común
Intenso
Dolores musculares
y articulares
Muy ligeros
Intensos
Agotamiento
y debilidad
Suaves
Intenso al principio
Puede durar
2-3 semanas
Rinorrea/
Congestión nasal
Muy común
Raro
Estornudos
Muy común
Raros
Tos
Suave-moderada/
Tos seca
Ocasional /Aparece
cuando baja la fiebre
Dolor de garganta
Muy común
Raro
Complicaciones
Sinusitis/Otitis
Bronquitis/Neumonía
Dolor torácico
Leve/
Poco frecuente
Puede ser
muy intenso
Prevención
No
Vacuna en personas
de riesgo
Tratamiento
Paliar
sintomatología
Paliar
sintomatología
Derivación médico
Según evolución
Siempre que sea
necesario
Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas
En principio, el tratamiento para el resfriado común y la gripe sin complicaciones
siempre debe ser sintomático (reposo, abrigarse e hidratarse) y, en el caso del
catarro, es frecuente que no requiera ningún tratamiento farmacológico.
Los caramelos sin azúcar o pastillas de chupar pueden aliviar las molestias de
garganta.
En cuanto a las medidas preventivas, la más eficaz para evitar la transmisión
es la descontaminación del ambiente cercano al paciente, el lavado de manos
y la protección contra la inoculación. En el caso de la gripe, como ya se ha dicho
anteriormente, la mejor prevención es la vacunación de los grupos de riesgo13.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio
Tratamiento de la congestión nasal
Tratamiento farmacológico
Tratamiento sintomático
Los analgésicos, caso del paracetamol, y los analgésicos antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) por vía oral, caso del ibuprofeno, pueden ser útiles
para aliviar los síntomas generales, como el malestar general, la fiebre y el
dolor de cabeza. El ácido acetilsalicílico (AAS) se debe evitar en los menores
de 16 años.
En caso de que el paciente esté muy afectado por la rinorrea o los estornudos
se puede administrar un antihistamínico, caso de la cetirizina o loratadina,
por vía oral durante unos 3-5 días como máximo.
En caso de que la obstrucción nasal sea un gran problema, se puede añadir un
vasoconstrictor por vía nasal; se justifica el uso de oximetazolina nasal sólo
en adultos, durante el periodo mas breve de tiempo posible y nunca
sobrepasando los 5 días.
Es importante que el farmacéutico evalúe la relación beneficio-riesgo en cada
paciente, debido a que este tipo de fármacos está altamente asociado con el
desarrollo de rinitis medicamentosa.
Los vasoconstrictores por vía oral, caso de la pseudoefedrina, se podrán
utilizar, pero teniendo en cuenta que está contraindicada en pacientes con
hipertensión, cardiopatía o trastornos de ansiedad.
En el caso de tos no productiva muy irritativa se puede recomendar un
antitusivo, caso del dextrometorfano o la codeína.
La Vitamina C no ha demostrado que reduzca la duración o gravedad de los
síntomas del resfriado, comparada con placebo.
Los mucolíticos no están indicados en el catarro simple.
Los antibióticos no están indicados en el resfriado común y la gripe, salvo en
aquellos casos (menos del 2-3%) en los que se produce una focalización
sintomática presumiblemente bacteriana, como otitis, sinusitis o neumonía, y
siempre por prescripción médica, o en el caso de una gripe complicada.
En cuanto a la gripe, los medicamentos antivirales específicos sólo están
indicados en situaciones de epidemia para aquellos pacientes de alto riesgo
con sospecha clínica de gripe que, por cualquier motivo, no hubiesen recibido
la vacuna antigripal. Su eficacia es limitada y su administración se debe iniciar
siempre en las primeras 48 horas de la enfermedad (Tablas V y VI).
Otros tratamiento para la gripe y el resfriado común incluyen:
• Productos naturales: equinácea, eucalipto, marrubio, sauce, llantén, etc.
• Homeopatía. Se utiliza en la prevención, fase inicial y en el cuadro desarrollado. Merece especial mención el oscillococcinum, que ha demostrado su
eficacia en los síntomas gripales15.
El abordaje terapéutico de la congestión nasal dependerá, en parte, de su
etiología, pero, como norma general, se recomendarán lavados con suero
fisiológico y, si fuera necesario, la administración de descongestivos nasales
orales o tópicos, sólo durante el periodo mas breve de tiempo posible (nunca
más de 3-5 días). Es importante que el farmacéutico evalúe la relación
beneficio-riesgo en cada paciente debido a que este tipo de fármacos está
altamente asociado con el desarrollo de rinitis medicamentosa.
En cuanto al uso de descongestivos orales, el objetivo terapéutico será la
vasoconstricción y la reducción del edema de la mucosa nasal mediante el
efecto agonista de estos fármacos. En cuanto a los síntomas, el objetivo será
mejorar la ventilación, el drenaje y la congestión nasal. Los principales efectos
adversos de los descongestivos orales son taquicardia, ansiedad, agitación e
insomnio. En segundo lugar, podrían aparecer erupciones cutáneas, retención
urinaria, hiperglucemia y midriasis, y, raramente, pueden darse casos de
alucinaciones en niños.
En lo referente al uso de descongestivos tópicos, éstos deben utilizarse con
precaución, administrarse durante un máximo de 3 días y sólo a partir de los 6
años.
Consejos sobre el uso de descongestionantes tópicos
• Máximo 3 días.
• Uso individual, deben limpiarse y descartar al mes de su apertura.
• Administración preferentemente por la mañana y antes de acostarse.
• Pomada: aplicar una pequeña cantidad en ambas fosas nasales, procurando
una distribución uniforme, realizando un masaje externo.
• Sprays/nebulizaciones: mejor para adultos y mayores de 6 años. Se deben
administrar en posición vertical, presionando una vez en cada fosa nasal y, a
los 3-5 minutos, sonarse para extraer la mucosidad.
• Gotas: para niños entre de 2-6 años. Deben estar sentados o en posición
reclinada. Primero, con la cabeza hacia atrás y luego, moverlo hacia adelante.
También se debe tapar la nariz para que respire por la boca, cerrando así la
comunicación (Tablas VII y VIII).
Nunca se deben administrar descongestivos en casos de:
• H.T.A.
• Cardiopatía isquémica.
• Hipertiroidismo.
• Diabetes no controlada.
• Tratamiento con IMAO.
• Glaucoma de ángulo cerrado.
• Embarazo/lactancia.
También hay que tener precaución en la hipertrófia de próstata no controlada.
En estos casos deberán usarse especialidades farmacéuticas que no contengan
descongestivos.
Tabla V. Dosis antipiréticas14
DOSIFICACIÓN
ANALGÉSICO
ANTIPIRÉTICO
2-6 años
6-12 años
ADULTO
PARACETAMOL
120-250 mg/4-6 h
máx. 2,6 g/día
250-500 mg/4-6 h
máx. 2,6 g/día
500 mg-1 g
cada 6-8 h
máx. 4 g/día
10-15 mg/Kg/6 horas
> 16 años
300-900 mg/4-6 h
máx. 4 g/día
A.A.S.
IBUPROFENO
5-10 mg/kg /6-8 horas
máx. 40 mg/Kg/día
400 mg/4-6 h
600 mg/8 h
máx. 2,4 g/día
Módulo 3
Tabla VI. Tratamientos farmacológicos en situaciones especiales
PACIENTE
ANALGÉSICO
DESCONGESTIVO
oral/tópico
ANTIHISTAMÍNICO
ANTITUS/
MUCO/EXPECT
Anciano sano
Paracetamol
SÍ
Precaución R.A.M.
(sequedad boca,
retención orina....)
SÍ
Asmático
Paracetamol
(no dosis altas)
SÍ
Desaconsejado
NO
Diabético
Paracetamol
Serum Oxi/Xilo
3 días
SÍ
SÍ
Úlcera péptica
Paracetamol
SÍ
SÍ
No Muco/Exp
Embarazo
Paracetamol ?
Vahos/suero
Desaconsejado
Todos
desaconsejados
Lactancia
Paracetamol
Vahos/suero
oxi/xilo
Desaconsejados
Hepatopatía
alcoholismo
Ibuprofeno
SÍ
Desaconsejado
(sedación)
SÍ
Anticoagulantes
Paracetamol
SÍ
SÍ
SÍ
Glaucoma
ángulo cerrado
Paracetamol
Vahos/suero
Contraindicado
SÍ
Hipertiroidismo
Paracetamol
Vahos/suero
SÍ
SÍ
H.T.A.
Paracetamol
Vahos/serum
Oxi/Xilo
3 dias
SÍ
SÍ
Patología cardiaca
Paracetamol
Vahos/suero
SÍ
SÍ
A.D. Tricíclicos
IMAO
Paracetamol
Vahos/suero
IMAO NO
Epilepsia
Paracetamol
Vahos/suero
NO
Hipertrofia
prostática
Paracetamol
SÍ
NO
AZÚCAR
NO
Todos
desaconsejados
-
No dextromet.
Muco/Exp Sí
dextromet.
con precaución
Muco/Exp Sí
SÍ
Tabla VII. Dosificación de los descongestivos orales para la congestión nasal
DESCONGESTIVOS
ORALES
DOSIFICACIÓN
2-6 años
6-12 años
ADULTO
FENILEFRINA
6 mg/6-8 h
10 mg/8 h
5-20 mg/6-8 h máx. 60 mg/día
PSEUDOEFEDRINA
30 mg/6 h
máx. 120 mg/día
60 mg/6 h máx. 240 mg/día
Tabla VIII. Dosificación de los descongestivos tópicos para la congestión nasal
DESCONGESTIVOS
TÒPICOS
DOSIFICACIÓN
2-6 años
6-12 años
NAFAZOLINA
ADULTO
0,05-0,1% 1 neb/6 h.
XILOMETAZOLINA
0,05% 1-2 gotas/8-12h
0,1% 1 neb/8-12h
OXIMETAZOLINA
0,025% 2-3 gotas/12h
0,05% 2-3 neb/12h
TRAMAZOLINA
FENILEFRINA
1,18 mg/ml 1-2 neb/6h.
0,5% 1 neb/4-6h.
11
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio
Tratamiento de la secreción nasal
En los casos en los que la congestión nasal produce una elevada secreción
nasal, será apropiado el uso de antihistamínicos, ya que por su acción
antagonista H1 pueden eliminar el lagrimeo, los estornudos y la rinorrea
provocada por la secreción excesiva.
En cuanto a sus efectos adversos, es importante tener en cuenta el efecto
depresor sobre el SNC y que puede provocar también retención urinaria y
midriasis. Además, tienen un efecto broncoconstrictor, que debe tenerse en
cuenta en pacientes con episodios previos de insuficiencia respiratoria o asma
(Tabla IX).
Nunca deben administrarse especialidades farmacéuticas con antihistamínicos
en casos de:
• Hipertrofia prostática.
• Retención urinaria.
• Tratamiento con ADT/ IMAO.
• Glaucoma de ángulo cerrado.
• Trabajo con maquinaria peligrosa.
• Muchas horas de conducción.
• Asma.
• Embarazo/lactancia.
Tratamiento del dolor de garganta
La principal medida en los pacientes que sufran dolor de garganta será evitar
factores irritantes:
1. Bebidas y alimentos muy frios o muy calientes
2. Tabaco
3. Irritantes químicos o ambientales
Para este caso se recomienda:
4. Forzar la voz
• Aumentar la ingesta de líquidos (no cítricos muy ácidos).
5. Ambientes muy frios o excesivamente secos y cargados,
corrientes de aire, variaciones bruscas de temperatura
• Infusiones: malva, plantago, tomillo.
6. El uso de gotas o nebulizaciones para la congestión,
puede aumentar la sequedad de la garganta y el dolor.
• Caramelos duros de miel, malva, limón para disolver en la boca y,
en consecuencia, aumentar la producción de saliva.
Tabla IX. Dosificación de antihistamínicos
DOSIFICACIÓN
ANTIHISTAMÍNICOS
CLORFENAMINA MALEAT
DEXCLORFENIRAMINA MALEAT
2-6 años
6-12 años
ADULTO
1 mg/4-6 h máx. 6 mg/día
2 mg/4-6 h máx. 12 mg/día
4-8 mg/6-8 h 24 mg/día
0,5 mg/4-6 h máx. 3 mg/día
1 mg/4-6 h máx. 6 mg/día
2 mg/4-6 h 6 mg/12 h (retard)
5 mg/día
10 mg/día
2-4 mg/6-8 h 12 mg/día
4-8 mg/6-8 h máx. 24 mg/día
1 mg/6 h
6 mg/12 h máx. 12 mg/día
A partir 4 años:
1 mg/6-8 h máx. 4 mg /día
1,25 mg/6-8 h máx. 6 mg/día
2,5 mg/6-8 h máx. 10 mg/día
6,25 mg/4-6 h
máx. 38 mg /día
12,5-25 mg/4-6 h
máx. 150 mg/día
25-50 mg/4-6 h
máx. 300 mg/día
CETIRIZINA
BROMFENIRAMINA MALEAT
DEXBROMFENIRAMINA MALEAT
TRIPROLIDINA
DIFENHIDRAMINA
Módulo 3
Existen productos que el farmacéutico puede indicar para estas molestias de la
garganta:
Formas líquidas: colutorios. No deben ser ingeridos, teniendo especial cuidado
con los que contienen ioduros. Nebulizadores: sprays o aerosoles bucales.
Formas sólidas: en comprimidos o grageas para disolver en la boca y también
analgésicos/antiinflamatorios sistémicos para reducir el dolor. Si contienen
xilitol o sorbitol como edulcorante, su abuso puede provocar diarrea (Tabla X).
En el caso de la homeopatía, el farmacéutico puede indicar tonsiotren®, que es
antiinflamatorio y analgésico con acción mayoritariamente en el espacio
nasofaríngeo. Asimismo aumenta las defensas naturales del organismo en el
anillo linfático de Waldeyer (zona específica de la garganta), formando una
barrera protectora frente a la agresión de gérmenes patógenos y, por tanto,
una disminución de las infecciones. La posología es de 1 comprimido cada hora,
y a medida que se vaya notando la mejoría, se espaciarán las tomas hasta
llegar a 1 comprimido cada 6 horas. También se puede recomendar homéogène 9® indicando que se disuelven en la boca 2 comprimidos cada hora,
espaciando según mejoría.
Tratamiento curativo de la gripe
La aparición de los denominados inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y
oseltamivir permiten un tratamiento curativo eficaz frente a virus influenza
tipo A y B con una administración adecuada en dosis y dentro de las primeras
48 h de la aparición del cuadro. Estos medicamentos inhiben la replicación
vírica y esto ayuda a reducir el periodo de convalecencia en un par de días.
La administración de zanamivir se realiza por vía inhalatoria oral y se debe
controlar el uso en pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el caso de oseltamivir, la administración es oral.
Tratamiento con antigripales
No es recomendable la utilización de combinaciones de fármacos a dosis fijas,
ya que se ha comprobado que es mejor adecuar el tratamiento con el abanico
de principios activos disponibles a las características de cada paciente. En la
mayoría de los llamados antigripales, uno o varios de los componentes están
infradosificados. Aun así, en el mercado hay distintas asociaciones:
• Analgésico o antipirético con descongestionante nasal.
• Analgésico-antipirético con antihistamínico.
• Analgésico-antipirético con antihistamínico y descongestionante nasal.
• Alguno de estos combinados añaden también: mucolíticos, broncodilatadores, antitusígenos, vitamina C o cafeína.
• La utilización de vitamina C en distintos preparados es discutida, ya que no
ha demostrado ser preventivo ni curativo.
• Se ha demostrado que la cafeína potencia los efectos analgésicos del ácido
acetilsalicílico en determinadas dosis. Por otra parte, su actividad estimulante nerviosa puede contrarrestar el efecto de somnolencia de los
antihistamínicos.
Tabla X.Tratamiento del dolor de garganta en situaciones especiales
DOLOR DE GARGANTA
Embarazo
FORMAS SÓLIDAS
FORMAS LÍQUIDAS
Caramelos
Colutorios/ vahos
(no menta)
NEBULIZADORES
Paracetamol
No < 6 años
anestésicos >12
No < 12 años
No mentol < 3 años
Ancianos
Paracetamol
Paracetamol
Diabéticos
No azúcar
No azúcar
No azúcar
Alérgicos
Precaución: jalea real,
miel, infusión
Precaución
anestésicos
Precaución
anestésicos
H.T.A.
ANALGÉSICOS
Paracetamol ?
Lactancia
Niños
No abuso regaliz
13
Asmáticos:
Paracetamol
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio
Criterios de derivación
4. Situaciones fisiológicas:
En las consultas por resfriado los criterios de derivación están orientados a
identificar las complicaciones potenciales de la infección viral y a identificar
aquellos síntomas persistentes que puedan enmascarar otros problemas de
salud no banales. La derivación debe efectuarse según:
• Embarazadas.
• Lactancia.
5. Otras situaciones:
1. Edad
• Mayor de 70 años: valorar en función del estado general del paciente.
• Síntomas que duren más de una semana.
• Menor de 2 años.
• Recientemente hospitalizados.
2. Enfermedades crónicas:
• Asma y EPOC.
• Tratamiento con EFP ineficaz16.
• Patología cardiaca o pulmonar.
• Diabéticos.
• Enfermos hepáticos o renales.
Criterios clínicos de sospecha de sobreinfección en un resfriado común:
• Fiebre de más de 72 horas de evolución.
• Fiebre de aparición posterior a las 48 horas del inicio del cuadro catarral.
• Inmunodeprimidos.
• Fiebre intermitente con intervalo libre superior a 24 horas.
3. Síntomas de alarma:
• Dolor de oídos (¿otitis?).
• Tos diurna y/o obstrucción nasal y/o rinorrea de más de 10 días de evolución
sin mejoría.
• Dolor facial, cefalea frontal, que se agravan al inclinarse (¿sinusitis?).
• Fiebre elevada (superior a 39º) y rinorrea purulenta de más de 3 días de
evolución17.
• Dolor torácico pleurítico.
• Dolor lumbar tipo cólico (¿pielonefritis?).
• Tos que produce esputos oscuros.
• Disnea.
• Fiebre muy alta (superior a 40ºC en niños menores de 12 años y superior a
38ºC en menores de 2 años).
• Placas de pus en la garganta, amigdalitis, dificultad para hablar y/o voz
gangosa.
• Delirio, somnolencia, desorientación, parestesia (complicación neurológica)
• Ictericia (¿hepatitis?).
Seguimiento, vigilancia y
acompañamiento al paciente
La aparición de estos cuadros de infección vírica respiratoria en determinadas
épocas del año supone el acercamiento del paciente a la farmacia para pedir
el consejo del profesional del medicamento. La mayoría de los tratamientos se
dispensan sin receta y es responsabilidad del farmacéutico recomendar uno u
otro, según la sintomatología del paciente y, sobre todo, informar sobre las
instrucciones y advertencias del fármaco: posología, duración del tratamiento,
contraindicaciones, efectos secundarios e interacciones.
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7. Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over
the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002; 324: 329.
16. Blanco Nuñez F, Gil Caro P. Protocolo de actuación farmacéutica en gripe y
resfriado. Institut Català de la Salut: 2011. Disponible en: http://www.ics.gencat.net/
forum/plahivern/documents_suport/6_protocol_far.pdf
8. Blanco Nuñez F, Gil Caro P. Protocolo de actuación farmacéutica en gripe y
resfriado. Institut Català de la Salut: 2011. Disponible en: http://www.ics.
gencat.net/forum/plahivern/documents_suport/6_protocol_far.pdf
17. Flor i Brú J. Resfriado común. Pediatr Integral 2005;IX(3):195-202. Disponible en:
http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Resfriado_comun
%281%29.pdf
Módulo 3
Test de autoevaluación
Las opciones correctas aparecen al final de esta página
1. ¿La dispensación de un tratamiento
4. Un paciente tratado con rifampicina nos refiere
farmacológico que no precise prescripción
médica tendrá como objetivo?
síntomas característicos de un estado pseudogripal
¿Qué actuación sería apropiada en este caso?
a. Eliminar los síntomas con un fármaco que
contenga los principios activos necesarios
para combatir todos los síntomas
a. Sustituirlo por otro antibiótico
b. Retirar la medicación y valorar al paciente
a la semana
b. Tratar todos los síntomas o aquellos que más
molesten al paciente para poder desarrollar
su actividad diaria
c. Nada, porque es normal que tenga esos síntomas como efecto secundario al medicamento
c. Dispensar analgésicos para mejorar el malestar
general
d. Asesorar y, si es necesario, proponer algún
tratamiento farmacológico que no precise
prescripción médica, o derivarlo al médico
d. Tratar con descongestivos orales y analgésicos
2. ¿En cuál de las siguientes situaciones sí puede
5. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones
administrarse un antihistamínico cuando exista
un cuadro de congestión nasal?
higiénico-dietéticas no es apropiada en caso
de gripe y resfriado?
a. Hipertrofia prostática
a. Utilizar pañuelos desechables
b. Glaucoma de ángulo abierto
b. Evitar el consumo de tabaco y alcohol
c. Asma
c. Evitar la ingesta excesiva de líquidos
d. Tratamiento con ADT/IMAO
d. Humidificar el ambiente
3. Los IECAs, ARA-II, IBP, antirretrovirales,
interferón, antagonistas del calcio, AINEs,
mesalazina, clozapina, beta bloqueantes,
fentanilo, son medicamentos que producen:
6. ¿En caso de consulta de un paciente que refiere
tos desde hace dos semanas, ¿en qué situaciones
derivaremos al médico?
a. Si se trata de un niño menor de seis años
a. Tos
b. Apnea
c. Broncoespasmo
d. Síndrome pseudogripal
b. Si es mayor de seis años con tos seca
c. Si refiere presencia de esputos purulentos
con o sin fiebre
d. En cualquiera de los casos porque ya hace
dos semanas que persiste el síntoma
Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja
15
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio
Test de autoevaluación
1. ¿La dispensación de un tratamiento
4. Un paciente tratado con rifampicina nos refiere
farmacológico que no precise prescripción
médica tendrá como objetivo?
síntomas característicos de un estado pseudogripal
¿Qué actuación sería apropiada en este caso?
a. Eliminar los síntomas con un fármaco que
contenga los principios activos necesarios
para combatir todos los síntomas
a. Sustituirlo por otro antibiótico
b. Retirar la medicación y valorar al paciente
a la semana
b. Tratar todos los síntomas o aquellos
que más molesten al paciente para
poder desarrollar su actividad diaria
c. Nada, porque es normal que tenga esos síntomas como efecto secundario al medicamento
c. Dispensar analgésicos para mejorar el malestar
general
d. Asesorar y, si es necesario, proponer algún
tratamiento farmacológico que no precise
prescripción médica, o derivarlo al médico
d. Tratar con descongestivos orales y analgésicos
2. ¿En cuál de las siguientes situaciones sí puede
5. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones
administrarse un antihistamínico cuando exista
un cuadro de congestión nasal?
higiénico-dietéticas no es apropiada en caso
de gripe y resfriado?
a. Hipertrofia prostática
a. Utilizar pañuelos desechables
b. Glaucoma de ángulo abierto
b. Evitar el consumo de tabaco y alcohol
c. Asma
c. Evitar la ingesta excesiva de líquidos
d. Tratamiento con ADT/IMAO
d. Humidificar el ambiente
3. Los IECAs, ARA-II, IBP, antirretrovirales,
6. ¿En caso de consulta de un paciente que refiere
interferón, antagonistas del calcio, AINEs,
mesalazina, clozapina, beta bloqueantes,
fentanilo, son medicamentos que producen:
tos desde hace dos semanas, ¿en qué situaciones
derivaremos al médico?
a. Si se trata de un niño menor de seis años
a. Tos
b. Apnea
c. Broncoespasmo
d. Síndrome pseudogripal
b. Si es mayor de seis años con tos seca
c. Si refiere presencia de esputos purulentos
con o sin fiebre
d. En cualquiera de los casos porque ya hace
dos semanas que persiste el síntoma
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Dolor leve-moderado