Download Patología pulmonar en el paciente VIH del siglo XXI: Actualizaciones

Patología pulmonar en el paciente VIH del siglo XXI:
Actualizaciones
Poster no.:
S-1204
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
T. Presa Abós, B. López-Botet Zulueta, A. Alcazar, C. Concejo, B.
Pérez Villacastín; Madrid/ES
Palabras clave:
SIDA, TC-Alta resolución, TC, Tórax, Pulmón
DOI:
10.1594/seram2012/S-1204
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 18
Objetivo docente
Las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbimortalidad en los
pacientes VIH, por lo que es necesario un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido
de las mismas.
Dado que el grado de inmunodeficiencia influye en el riesgo de desarrollar unas u otras
complicaciones pulmonares, es imprescindible conocer el estadio clínico del paciente
antes de plantearse un diagnóstico.
Nuetro objetivo es :
- Repasar los estadios clínicos de la infección VIH
- Ilustrar los hallazgos en TC de alta resolución de las complicaciones pulmonares más
frecuentes asociadas al VIH.
Revisión del tema
Introducción:
El VIH es una infección pandémica extendida por todo el mundo. Desde la identificación
del agente etiológico (VIH-1) en 1985 la historia natural del virus ha evolucionado:
- Por cambios en la forma de transmisión del virus; siendo en la actualidad la transmisión
a través de sexo vaginal la causante del 70% de las nuevas infecciones.
- Por cambios en la terapia antiretroviral HAART ( highly active antiretroviral therapy). El
estudio EUROSIDA que compara el tratamiento con triple terapia inicial y el utilizado en
la actualidad (entre 1998-2002) describe un descenso significativo en la mortalidad y en
la progresión de la enfermedad a estadio SIDA.
Estadios clínicos VIH:
La infección VIH presenta los siguientes estadios clínicos:
1.
2.
3.
4.
5.
Transmisión viral
Primoinfección VIH o síndrome de seroconversión aguda o infección aguda
por VIH
Seroconversión
Periodo de latencia clínica con o sin linfadenopatías generalizadas
VIH temprano o síntomas B (Figura 1)
Página 2 de 18
6.
7.
SIDA, según la revisión de la CDC (centro de control y prevención de
enfermedades) de 1993: CD4 < 200 o síntomas avanzados. (Figura 1)
SIDA avanzado (con CD4 < 50)
La evolución natural de la enfermedad condiciona que conforme aumenta la carga viral,
disminuya el número de CD4 y aumenten los síntomas asociados a la enfermedad.
En función del número de CD4 y la sintomatología del paciente, se clasifica a los
pacientes VIH en los siguientes estadios: (Figura 2)
A (1-3), B (1-3 ) y C ( 1- 3).
De forma que A son pacientes asintomáticos y C son pacientes con síntomas SIDA; 1
son pacientes con > 500 CD4 y 3 son pacientes con <200 CD4.
Las complicaciones pulmonares de los pacientes VIH siguen siendo una de las causas
de mayor morbi-mortalidad. El diagnóstico precoz y el comienzo rápido del tratamiento
son importantes para aumentar la supervivencia.
A la hora de evaluar a un paciente con sospecha de patología pulmonar es imprescindible
conocer el estadio clínico y valorar la Radiografía de tórax ( a veces diagnóstica y otras
veces inespecífica) previo al TC torácico de alta resolución y finalmente valorar el patrón
radiológico del TC. Con toda esta información conseguiremos acotar los diagnósticos
diferenciales, incluso alcanzar diagnósticos precisos.
Patología pulmonar y VIH:
El riesgo de desarrollar determinadas complicaciones pulmonares está influenciado por
el grado de inmunosupresión del paciente, y por tanto con el estadio clínico.
Repasaremos las complicaciones pulmonares más frecuentes en función del estadio
clínico (Figura 3):
Estadio A1 (Pacientes asintomáticos y con CD4 > 500):
Neumonía bacteriana (Figura 4):
Los hallazgos en Rx y en TC son similares a los de pacientes inmunocompetentes.
Los agentes etiológicos más frecuentes son: S. pneumoniae, Staphilococcus,
Haemophilus, Klebsiella y Enterobacter.
Página 3 de 18
Hallazgos:
Consolidaciones únicas o múltiples con broncograma aéreo.
Bronquitis/Bronquiolitis (Figura 5) :
También los hallazgos radiológicos son similares a pacientes no VIH, inespecíficos.
Hallazgos:
- Engrosamiento difuso de paredes bronquiales/bronquiolares.
- Focos de micronódulos centrilobulillares con distribución en árbol en brote.
Estadio A2, B (1-2) (Pacientes con síntomas B y con CD4 200 -499):
Pneumocystis Jiroveci:
Los hallazgos son similares en Radiografía simple (Figura 6) y TC y sin tratamiento
encontraríamos progresivamente:
-Afectación SIMÉTRICA y BILATERAL, confluente
-Opacidades:
•
•
•
vidrio deslustrado (Figura 7)
patrón en empedrado
áreas de consolidación (menos frecuente)
- Lesiones quísticas (Figura 8) milimétricas de predominio en lóbulos superiores(10-30%)
- Nódulos
-Ocasionalmente evoluciona a fibrosis, con características de fibrosis pulmonar
secundaria: distorsión arquitectural, opacidades lineales con disposición geométrica y
bronquiectasias por tracción.
Citomegalovirus (Figura 9):
Es frecuentes encontrar CMV en el lavado broncoalveolar de pacientes VIH, pero sólo
en algunos pacientes asociarán neumonía.
Los hallazgos son:
Página 4 de 18
- Afectación PARCHEADA y BILATERAL
- Nódulos mal definidos
- Áreas en vidrio deslustrado /consolidación.
Tuberculosis
Las manifestaciones de la TB en pacientes VIH depende del compromiso inmunológico
del paciente.
- En pacientes con CD4>200: (hallazgos similares a la reactivación TB en los de
pacientes inmunocompetentes): (Figura 10)
•
•
Nódulos/ consolidaciones con/sin cavitación, de predominio en LLSS
Micronódulos centrilobulillares en árbol en brote focales o diseminados
- En pacientes más inmunocomprometidos: (Figura 11)
•
•
•
Tb miliar (micronódulos difusos con distribución aleatoria)
Derrame pleural
Tb ganglionar mediastínica (grandes adenopatías con centro necrótico)
Estadio A3, B3 y C (1-3) (Pacientes con SIDA y/o CD4 < 200)
Sarcoma de Kaposi (Figura 12):
Tumor vascular de bajo grado asociado a infección por herpesvirus 8.
La implantación de la terapia HAART ha disminuido la prevalencia y la morbimortalidad
del Sarcoma de Kaposi asociado a VIH.
Hallazgos en imagen:
- Nódulos mal definidos
- Engrosamiento del intersticio peribroncovascular
- Derrame pleural
- Adenopatías mediastínicas, cervicales y axilares
Linfoma:
El linfoma asociado a VIH es un linfoma no Hodgkin de células B.
Página 5 de 18
Los hallazgos son:
- Nódulos/consolidaciones mal definidas múltiples y bilaterales
- Engrosamiento de septos inter e intralobulillares
Images for this section:
Fig. 1: Síntomas B y Síntomas C (SIDA)
Página 6 de 18
Fig. 2: Estadios clínicos VIH
Página 7 de 18
Fig. 3: Patología pulmonar asociada a diferentes estadios clínicos del VIH
Página 8 de 18
Fig. 4: Neumonía bilateral: Consolidaciones con broncograma aéreo en ambos LLII con
derrame pleural bilateral.
Página 9 de 18
Fig. 5: Bronquiolitis: foco de micronódulos centrilobulillares en árbol en brote en LSI.
Página 10 de 18
Fig. 6: P. Jiroveci: Rx PA de tórax: Vidrio deslustrado BILATERAL y SIMÉTRICO.
Página 11 de 18
Fig. 7: P. Jiroveci: TACAR cortes axiales(A, B y C) y reconstrucción coronal(D): Vidrio
deslustrado bilateral y simétrico.
Página 12 de 18
Fig. 8: P. Jiroveci: TACAR en plano axila (A y B) y reconstrucción coronal (C y D): Patrón
en empedrado bilateral y simétrico, con pequeños quistes milimétricos de predominio en
LLSS (flecha roja)
Página 13 de 18
Fig. 9: Citomegalovirus: TACAR en planos axiales (A y B)y en MIP coronal (C):Nódulos
mal definidos de distribución parcheada, bilateral y difusa.
Página 14 de 18
Fig. 10: TB: TC en planos axiales (A y B) y coronales (C y D): Consolidaciones nodulares
cavitadas en segmento posterior del LSD y nódulos cavitados bilterales.l
Página 15 de 18
Fig. 11: TB miliar: A TC MIP coronal dónde se visualizan micronódulos bilaterales de
distribución aleatoria y B con ventana de mediastino en plano coronal dónde se aprecia
un gran conglomerado adenopático subcarinal.
Página 16 de 18
Fig. 12: Sarcoma de Kaposi:TACAR axial (A y B) y coronal (D): Nódulos de pequeño
tamaño con vidrio deslustrado periférico, bilaterales. Con ventana de mediastino (C) se
visualizan adenopatías patológicas axilares.
Página 17 de 18
Conclusiones
Ante un paciente con VIH y sospecha de patología pulmonar es imprescindible concer
el estadio clínico; posteriormente valorar la Rx de tórax y finalmente - si fuera necesarioel patrón radiológico en Tc.
Con toda esta información logramos diagnósticos que permitan comenzar con
tratamientos específicos u orientar al clínico en las pautas diagnóstico-terapéuticas.
Página 18 de 18