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Mes de nacimiento: _________
Año: ______
Instrucciones Anticipadas y al Testamento en Vida
Introducción a las instrucciones Anticipadas y al Testamento en Vida
De acuerdo con la política de Martin Health System todo
adulto competente tiene, en la mayoría de los casos, la libertad
de aceptar o rechazar un tratamiento médico. Mientras usted
esté bien, puede hablar con su médico y su familia para darles
a conocer sus deseos. Sin embargo, una enfermedad o un
accidente grave podría dejarlo incapacitado para comunicarse o
tomar decisiones. Durante ese tiempo, es posible que se deban
tomar decisiones importantes acerca de su atención médica. Si
su familia y los médicos no cuentan con instrucciones suyas, tal
vez no sepan qué tratamiento desearía usted.
Antes de que usted llene el formulario de instrucciones
anticipadas y de testamento en vida, quizás desee hablar con
su familia, amigos, médico, abogado o consejero espiritual. Sin
embargo, esto no es un requisito y los documentos no tienen
que ser notarizados.
Usted puede ayudar a su familia y a los médicos informándoles
por adelantado, y preferentemente por escrito, lo que desearía
que se hiciera en determinadas situaciones. Esta planificación
anticipada de decisiones sobre la atención médica en el futuro
se conoce como “Instrucciones Anticipadas”. Sus instrucciones
entran en vigor solo si usted llega a estar incapacitado para
tomar decisiones o expresar sus deseos. Puede cambiar sus
instrucciones en cualquier momento hasta ese momento, por
escrito o mediante una declaración verbal.
En muchos casos, en las situaciones descriptas, puede que tome
varios días o incluso semanas para establecer un pronóstico
(perspectiva de recuperación). Entretanto, hasta que se sepa
ese pronóstico, es posible que algunos de los tratamientos
enumerados sean apropiados. Solo después de conocer el
pronóstico con una certeza médica razonable, es apropiado
retirar o retener dichos tratamientos. Las situaciones descriptas
suponen que su médico y al menos un especialista llamado a
interconsulta tienen la misma opinión acerca de la perspectiva
de su recuperación. Los tratamientos posibles son considerados
solo si son médicamente razonables.
También deberá elegir a una persona para que actúe
como su sustituto de atención médica, a fin de que tome
decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo
por sí mismo. Su sustituto de atención médica está obligado
a tomar las decisiones que él considere que usted tomaría si
pudiera hacerlo. También puede elegir un sustituto alternativo.
Lo invitamos a realizar las instrucciones y la designación del
sustituto, ya que en las instrucciones no se pueden abordar
todas las situaciones posibles. Las instrucciones pueden ayudar
a su sustituto a determinar cuáles serían sus deseos. Elija a
alguien en quien usted confíe, que comprenda sus deseos y esté
de acuerdo con ellos.
El formulario de las instrucciones describe tres situaciones y
le permite indicar qué tratamientos desearía o cuáles no, si su
médico los recomendara. Si no está incluida una situación que
le interese o preocupe particularmente, puede hacer comentarios
adicionales en la sección que se proporciona para esto.
Una vez que haya llenado el formulario, entregue una copia
a su médico habitual, a su sustituto de atención médica y a
un familiar o amigo de confianza. Si cambia sus instrucciones
anticipadas, asegúrese de que estas personas tengan la copia más
reciente. Lleve consigo una copia que especifique la ubicación
del original. Una vez que usted sea paciente de Martin Health
System y que en su historia clínica electrónica se dé entrada a sus
instrucciones anticipadas, estas permanecerán allí a menos que
usted haga algún cambio.
DONACIÓN DE ÓRGANOS
Después de mi muerte, si alguno de mis órganos o tejidos tuviera valor como trasplante para ayudar a otras personas, DOY / O
NO DOY instrucciones a mi familiar más cercano para que autorice dicha donación.
Otros comentarios o instrucciones:
FirmaFecha
Nombre con letra de imprenta: _____________________________ Mes de nacimiento: _______ Año: ______
La Directiva Adelantada y Testamento en Vida
Si usted se encontrara en una de las condiciones descritas en estas tres situaciones, que sería su preferencia en cuanto a los
tratamientos posibles listados a la izquierda?
DECLARACIÓN hecha en este ____________ día de ______________ 20_____. Yo, ____________________________
_______________ resolutamente y voluntariamente hace conocer mi deseo de que mi vida no sea artificialmente prolongada
bajo las circunstancias descritas abajo y por medio de la presente declaro:
Tratamientos
Posibles
Situación A
Situación B
1. Quiere usted que esfuerzos
sean hechos para resucitarlo/la
(másajes del pecho) en caso de
que su corazón se parara?
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
2. Si no pudiera respirar por
si solo/a, quisiera utilizar una
máquina de respirar (respirador)?
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
3. En caso de que fallara su
riñón, quisiera hacer un diálisis
(limpiar a la sangre a traves de
una máquina)
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
4. Quisiera cirugía, aún si
pudiera salvar a su vida?
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
5. Quisiera medícina que alivia
el dolor para la conservación de
su bienestar aun si disminuyan a
la conciencia y si puedan acortar
su vida?
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
6. Quisiera otra medicina,
como antibioticos, que pueden
prolongar su vida?
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
7. Quisiera alimentos y agua
administrados a traves de sus
venas, su nariz o su estomago?
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
SI
NO
NO SE
Asuma que nada de lo que
sigue pudiera mejorar o curar
las condiciones descritas en las
situaciones.
8. Otros:
Si tuviera una condición
Terminal, causada por una
enfermedad o una herida,
y no hubiera esperanza de
recuperación o que volviera a ser
conciente de mis alrededores o
que fuera capaz de utilizar mis
habilidades mentales, pues mis
deseos en cuanto a lo que sigue
debajo serán:
Si tuviera una enfermedad
progresiva que continuara a
evolver y resultara en mi muerte
y que no se pudiera curar o
mejorar, al llegar al punto
cuando no pudiera reconocer
a mi familia y a mis amigos o
hablar inteligentemente, mis
deseos en cuanto a lo que sigue
serán:
Situación C
Si tuviera una enfermedad que
no me permitiera reconocer a la
gente o hablar correctamente,
y que ésta condición fuera
permanente y no se pudiera
curar pero NO sea Terminal,
mis deseos al cuanto a lo que
sigue serán:
Fecha _________________ Firma del paciente__________________________________________
Testigo* ________________________________ Testigo*_________________________________
*Testigos no pueden ser esposo/a, familia de mismo sangre o substituto.
Nombre con letra de imprenta: _____________________________ Mes de nacimiento: _______ Año: ______
Designación del sustituto de atención médica
Yo, _____________________, designo como mi sustituto de atención médica bajo los Estatutos del estado de
Florida s.765.202 a: Nombre: ________________________________________ Teléfono: _______________
Direción:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Si mi sustituto de atención médica no está dispuesto, no puede o no está razonablemente disponible para realizar sus
obligaciones, designo como mi sustituto alternativo para la atención médica a:
Nombre: _____________________________ Teléfono: ___________________________________________
Dirección:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Instrucciones para el sustituto de atención médica
Autorizo a mi sustituto de atención médica a:
___________(Iniciales) recibir cualquier información médica mía, ya sea verbal o grabada en cualquier forma o
medio, que:
1. sea generada o recibida por un profesional de atención médica, establecimiento de atención médica, plan de
salud, autoridad de salud pública, empleador, compañía de seguro de vida, escuela o universidad o base de datos
central de información médica; y
2. relacionada con mi salud o afección mental o física, anterior, actual o futura; la prestación de atención
médica a mí; o el pago anterior, actual o futuro por la atención médica que me sea proporcionada.
Además, autorizo a mi sustituto de atención médica a:
___________ (iniciales) tomar por mí todas las decisiones de atención médica, lo cual significa que tiene la
autoridad para:
1. Dar, rechazar o retirar el consentimiento informado, para toda o cualquier atención médica que me sea
proporcionada, incluso procedimientos para prolongar la vida.
2. Solicitar en mi nombre beneficios privados, públicos, gubernamentales o de veteranos para sufragar los
costos de la atención médica.
3. Tener acceso a mi información de salud que sea razonablemente necesaria para que el sustituto de atención
médica tome las decisiones relacionadas con mi atención médica y solicite beneficios para mí.
4. Decidir realizar una donación anatómica conforme a la parte V del capítulo 765 de los Estatutos del estado
de Florida.
___________ (iniciales) Instrucciones y restricciones específicas: ____________________________________
______________________________________________________________________________________
Mientras tenga la capacidad de tomar decisiones, deseo tener el control, y mis médicos y proveedores de atención
médica deben comunicarme claramente el plan de tratamiento o cualquier cambio al mismo antes de llevarlo a
cabo.
En la medida que yo sea capaz de comprender, mi sustituto de atención médica me mantendrá razonablemente
informado acerca de todas las decisiones que haya tomado en mi nombre y de los asuntos que se relacionan
conmigo.
*Los testigos no pueden ser los cónyuges, familiares consanguíneos ni sustitutos.
Continúa en la siguíente páqina
Nombre con letra de imprenta: _____________________________ Mes de nacimiento: _______ Año: ______
ESTA DESIGNACIÓN DE SUSTITUTO DE ATENCIÓN MÉDICA NO SE VE AFECTADA POR MI INCAPACIDAD
POSTERIOR, EXCEPTO SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL CAPÍTULO 765 DE LOS ESTATUTOS DEL ESTADO
DE FLORIDA.
CONFORME A LA SECCIÓN 765.104 DE LOS ESTATUTOS DEL ESTADO DE FLORIDA, COMPRENDO QUE
PUEDO, EN CUALQUIER MOMENTO MIENTRAS CONSERVE MI CAPACIDAD, REVOCAR O ENMENDAR
ESTA DESIGNACIÓN MEDIANTE:
(1) (2) (3) (4) la firma de un documento escrito y fechado que exprese mi intención de enmendar o revocar
esta designación;
la destrucción física de esta designación por acción propia o de otra persona en mi presencia y bajo
mi dirección;
la expresión verbal de mi intención de enmendar o revocar esta designación; o
la firma de una designación nueva que sea sustancialmente diferente de esta designación.
LA AUTORIDAD DE MI SUSTITUTO PARA LAS DECISIONES DE ATENCIÓN MÉDICA ENTRA EN VIGOR
CUANDO MI MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DETERMINE QUE NO PUEDO TOMAR MIS PROPIAS
DECISIONES DE ATENCIÓN MÉDICA, SALVO QUE COLOQUE MIS INICIALES EN UNA DE LAS SIGUIENTES
CASILLAS O EN AMBAS:
Si pongo mis iniciales en esta casilla [__________], la autoridad de mi sustituto de atención médica para recibir
mi información médica tiene vigencia de inmediato.
Si pongo mis iniciales en esta casilla [__________], la autoridad de mi sustituto de atención médica para tomar
por mí decisiones de atención médica tiene vigencia de inmediato.
Según la ley del estado de Florida, cualquier instrucción o decisión de atención médica que yo tome mientras
tenga la capacidad para hacerlo, ya sea en forma verbal o por escrito, sustituirá cualquier instrucción o decisión de
atención médica realizada por mi sustituto que esté en conflicto sustancial con la que yo haya hecho.
Autorizo de forma específica e instruyo a mis proveedores de atención médica a proporcionar información mía a
las siguientes personas sin preguntar a mi sustituto de atención médica: ________________________________
DESIGNACIÓN DE PERSONA DE APOYO
Esta persona podrá ejercer los derechos de visita en mi nombre cuando yo no pueda hacerlo. Una persona de
apoyo puede ser un familiar, un amigo u otra persona que me brinde apoyo durante el transcurso de mi estadía
en el hospital.
La persona de apoyo puede o no ser mi sustituto de atención médica.
Persona de apoyo designada
FIRMA DE LA PACIENTE:
Fecha: Firma:
Dirección: Nombre con letra de imprenta:
Ciudad: Estado:
FIRMA DE LOS TESTIGOS:
Nombre con letra de imprenta: Dirección: Ciudad: Estado: Nombre con letra de imprenta:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Firma: Firma:
Fecha: Fecha:
Revised 04/2016
31098-16