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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO 16ta 7ma Sesión Ordinaria Asamblea Legislativa SENADO DE PUERTO RICO 25 de junio de 2012 Informe Positivo sobre el P. de la C. 3012 AL SENADO DE PUERTO RICO Vuestra Comisión de lo Jurídico Civil, previo estudio y consideración del P de la C 3012 recomienda a este Alto Cuerpo, la aprobación de esta medida sin enmiendas. ALCANCE DE LA MEDIDA Para enmendar el Artículo 1 de la Ley 160-2001, según enmendada, conocida como la “Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en el Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o de Estado Vegetativo Persistente” a los fines de que se conozca como “Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en casos de Condiciones de Salud, incluyendo Condición de Salud Terminal o de Estado Vegetativo Persistente”; derogar el Artículo 6, y añadir un nuevo Artículo 6 a la referida Ley para que se establezcan los requisitos para que un declarante pueda otorgar una “Designación de un Sustituto para el Cuidado de la Salud” (Designation of Health Care Surrogate) para que se cumplan sus instrucciones o directrices por adelantado en la eventualidad de una condición médica de salud o un procedimiento quirúrgico, así como un formulario con la información necesaria para que pueda otorgarse válidamente la designación y contemplar todas las posibles eventualidades de cuidado médico que pueda enfrentar el paciente; así como para otros fines relacionados. ANALISIS DE LA MEDIDA Según surge de la Exposición de Motivos del proyecto, en la actualidad, tanto en Puerto Rico como en los Estados Unidos, todo paciente adulto competente tiene, como regla general, el 2 derecho a rehusar tratamiento quirúrgico. Tal derecho se fundamenta en las doctrinas de consentimiento informado, derecho a la intimidad, derecho a la libertad y el derecho a la autonomía. La doctrina de consentimiento informado tiene como fundamento el que todo paciente sea informado, como regla general, sobre la naturaleza de los procedimientos al cual será sometido, las alternativas al mismo, así como los beneficios y riesgos de los procedimientos. Mientras un paciente adulto esté competente, puede expresarse y tomar todas las decisiones respecto a su tratamiento médico. Sin embargo, cuando el paciente adviene a un estado de salud en donde no se puede expresar o no está competente para tomar decisiones relacionadas con tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas, su derecho a rehusar tratamiento médico puede verse afectado. Para evitar esta situación es que existen documentos donde el paciente plasma sus instrucciones con relación al tipo de cuidado o tratamiento médico a recibir en la eventualidad de alguna condición de salud. Precisamente, la figura del “living will” o de las directrices anticipadas, generalmente surgen de legislación conocida en los Estados Unidos como “Right to Die Legislation”, y proveen un mecanismo para que los pacientes firmen sus “living wills” o directrices anticipadas donde expresan por escrito sus deseos y su decisión en cuanto al tratamiento que se debe seguir en caso de que ellos no puedan decidir cuál debe ser el curso de acción a llevarse a cabo por su médico particular. Es de suma importancia que todos los pacientes adultos competentes compartan con sus familiares y seres queridos su punto de vista en cuanto al tipo de tratamiento que ellos desean bajo ciertas circunstancias. Es aquí en donde entran los conceptos de directrices anticipadas o “living wills” y designación de mandatario mediante poder (“durable power of attorney”). En Puerto Rico, contamos con la Ley 160-2001, según enmendada, conocida como la “Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en el Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o de Estado Vegetativo Persistente” (en adelante “Ley 160”), mediante la cual se establecen los requisitos de las llamadas directrices anticipadas para decisiones de tratamiento médico en caso en que un paciente se encuentre en estado vegetativo. Estas directrices se recogen en una Declaración Jurada, la cual requiere unos requisitos particulares para que tenga vigencia. 3 De otra parte, la Ley 160 dispuso en su Artículo 6 que las directrices de las declaraciones de voluntad serán ejecutables una vez el declarante se le diagnostique una condición de salud terminal o se encuentre en estado vegetativo. Dicha disposición fue analizada por el Tribunal Supremo de Puerto Rico en el caso Luis Lozada Flecha v. Roberto Tirado Flecha, Opinión de 27 de enero de 2010, 2010 TSPR 9. En este caso, el Tribunal Supremo se enfrentó con una controversia en la cual se cuestionó la validez de una declaración previa de voluntad suscrita por una persona, que por sus creencias religiosas, decidió rechazar transfusiones de sangre en cualquier circunstancia y sin sujeción a condición de salud alguna, aún cuando ello implicara peligro mortal de su vida o salud. El Tribunal Supremo determinó que el Artículo 6 de la Ley 160 es inconstitucional en cuanto impone un límite a la voluntad válidamente expresada de un ciudadano y sujeta su eficacia solamente a circunstancias en que exista un diagnóstico particular de una de las dos condiciones expuestas en éste. Por tanto, el Tribunal Supremo concluyó que una limitación de esta naturaleza infringe en el derecho constitucional del individuo de tomar decisiones respecto a su tratamiento médico. A la luz de la decisión del Tribunal Supremo, procede la derogación del Artículo 6 en tanto incide en la violación de los derechos constitucionales de los ciudadanos en tomar las decisiones que entiendan que son las que proceden en el tratamiento médico a recibir. Con esta Medida se propone enmendar la Ley 160, para que se reconozca la “Designación de un Sustituto para el Cuidado de la Salud” como instrumento alterno para los ciudadanos que deciden plasmar por anticipado sus directrices de tratamiento médico, y de seleccionar a una persona que actúe como su representante en la eventualidad de que se tenga que enfrentar a una condición, tratamiento médico o intervención quirúrgica. Se establecen, además, los requisitos que son necesarios para la validez de dicha designación. Actualmente, muchos ciudadanos utilizan este instrumento a pesar de que no está establecido en la Ley 160. Por tanto, para llenar ese vacío es que precisa que esta Asamblea Legislativa tome las medidas necesarias para garantizar los derechos de sus ciudadanos al momento de determinar su voluntad anticipada de tratamiento médico. RESUMEN DE PONENCIAS La Comisión de lo Jurídico Civil previo estudio y evaluación del Proyecto del Senado 3012 solicitó comentarios a las siguientes instituciones: Departamento de Salud, Asociación de 4 Notarios, Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, Asociación Médica de Puerto Rico, Asociación de Hospitales de Puerto Rico, Departamento de Justicia, Escuela de Derecho de la Pontificia Universidad de Puerto Rico, Escuela de Derecho de la Universidad de Puerto Rico y la Escuela de Derecho de la Universidad Interamericana de Puerto Rico. La Pontificia Universidad de Puerto Rico sometió una comunicación en la que incluyó algunos comentarios y su recomendación en cuanto al P de la C 3012. Expuso que todas las personas deben tener opción de decidir, luego de ser debidamente informados, sobre los tratamientos médicos que pueden recibir. El cuerpo no debe ser objeto de ningún tratamiento, más aún cuando sea altamente recomendado por los facultativos médicos. Cuando los resultados de éstos no son acordes con la voluntad del individuo. La doctrina del consentimiento informado que el medico informe a su paciente sobre la naturaleza y los riesgos de un tratamiento medico propuesto. Dicha doctrina tiene el efecto de que el paciente esté en la posición de formar una decisión inteligente e informada. Además, el derecho de intimidad consagrado en la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico protege la inviolabilidad del cuerpo humano y el derecho de las personas a tomar decisiones respecto a éste, particularmente su derecho a decidir sobre su tratamiento médico. Véase Lozada Flecha v. Tirado Flecha, 177 D.P.R. 893 (2010) y Santiago Otero v. Méndez, 135 D.P.R. 540 (1994). Sin embargo, ocurren circunstancias en las que el paciente debido a la gravedad de una enfermedad no puede tomar una decisión por si mismo. Esto no debe ser límite que provoque violación de derechos protegidos constitucionalmente. En vista de que la medida aquí propuesta provee para la protección de los derechos de nuestros conciudadanos, por medio de su expresa declaración en ley, recomienda la aprobación. La Asociación de Hospitales de Puerto Rico envió una comunicación en la que expone que ya la Asociación se había expresado en marzo de 2011, mediante Memorial Explicativo según fuera solicitado por la Honorable Liza Fernández. No obstante lo antes expresado, la Asociación de Hospitales de Puerto Rico volvió a revisar el proyecto que nos fuera enviado el 3 de noviembre de 2011 y después de leer el mismo, encontraron que su posición de apoyar el proyecto sigue latente, más sin embargo, observaron que sus comentarios y recomendaciones al proyecto no han sido incorporadas al mismo. Por tal 5 razón, aún cuando mantienen su endoso, manifiestan que es importante para dicha Asociación que se atiendan sus observaciones hechas en el memorial de marzo de 2011. Además, mencionan, que la obligación del sustituto de notificar que su designación ha sido revocada, no tiene atada ninguna penalidad a tales efectos por lo que pueden anticipar que el sustituto no necesariamente hará mención de tal revocación y podía seguir dando instrucciones sin los profesionales conocer el derecho de la revocación. Recomienda que este punto debe estudiarse con detenimiento. La Comisión también consideró el memorial explicativo que el Departamento de Justicia enviara a la Comisión de lo Jurídico y de Ética de la Cámara de Representantes, en cuanto al presente proyecto. Expuso el Departamento de Justicia en dicho memorial, que Mediante la Ley Núm. 160 de 17 de noviembre de 20011, conocida como la “Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en caso de sufrir una Condición de Salud Terminal o de estado vegetativo persistente”, se reconoce legalmente el derecho de toda persona mayor de edad, en pleno uso de sus facultades mentales, a declarar previamente su voluntad sobre lo referente a tratamiento médico en caso de sufrir una condición de salud terminal y de estado vegetativo persistente. La legislación, además, incluye cuales son los requisitos de la documentación legal pertinente a tales efectos, y el derecho a nombrar un mandatario que represente al paciente y tome las decisiones sobre aceptación o rechazo de tratamiento en caso de que el declarante no pueda comunicarse por sí mismo. El derecho de cada paciente a declarar previamente su voluntad sobre si desea o no recibir tratamiento médico está fundamentado en el derecho constitucional reconocido a la dignidad humana,2 en el derecho a la intimidad del paciente y en el reconocimiento de la autonomía de la voluntad del individuo. Se entiende, que mientras un paciente adulto esté competente, puede expresarse y tomar todas las decisiones respecto a su tratamiento médico. No obstante, en ocasiones el paciente adviene a un estado de salud en el cual no puede expresar o no está competente para tomar decisiones relacionadas con tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas, por lo tanto su derecho a decidir recibir algún tratamiento médico o no puede verse 1 2 24 L.P.R.A. sec. 3651 et.seq. Artículo II, Sección 1 de la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 6 afectado. Según la Exposición de Motivos de la medida, las directrices se incluyen en una Declaración Jurada, la cual requiere unos requisitos particulares para que tenga vigencia. Destaca, que la figura del “living will” o directrices anticipadas, generalmente surgen de legislación conocida en los Estados Unidos como “Right to Die Legislation”, y proveen un mecanismo para que los pacientes firmen sus “living wills” o directrices anticipadas donde se exprese por escrito sus deseos y su decisión en cuanto al tratamiento que se debe seguir en caso de que ellos no puedan decidir cuál debe ser el curso de acción a llevarse a cabo por su médico particular.3 La Ley Núm. 160, citada, fue objeto de minucioso análisis por nuestro más alto foro judicial en el caso Lozada Flecha v. Tirado Flecha, 2010 TSPR 9. La opinión emitida el 27 de enero de 2010 cuestiona la validez de una declaración previa de voluntad suscrita por una persona, que por sus creencias religiosas, decidió rechazar transfusiones de sangre en cualquier circunstancia y sin sujeción a condición de salud alguna, aún cuando ello implicara peligro mortal de su vida o salud. En el caso mencionado, el Tribunal Supremo determinó que el Artículo 6 de la Ley Núm. 160 es inconstitucional en cuanto impone un límite a la voluntad válidamente expresada de un ciudadano y sujeta su eficacia solamente a circunstancias en que exista un diagnóstico particular de una de las dos condiciones expuestas en éste. Por lo tanto, el tribunal indica que una limitación de tal naturaleza infringe el derecho constitucional del individuo de tomar decisiones respecto a su tratamiento médico. Entiende la autora de la medida, que a la luz de la decisión emitida por el Tribunal Supremo, procede la derogación del Artículo 6 en tanto incide en la violación de los derechos constitucionales de los ciudadanos en tomar las decisiones que entiendan son las que proceden en el tratamiento médico a recibir. La presente medida, propone enmendar la Ley Núm. 160, para que se reconozcan los poderes como instrumentos alternos que tienen a su disposición los ciudadanos que decidan hacer una directriz anticipada de tratamiento médico, y de seleccionar a una persona que actúe como su representante en la eventualidad de que se tenga que enfrentar a una condición, tratamiento médico o intervención quirúrgica. Expuesto el alcance de la medida ofrece el Departamento de Justicia sus comentarios legales. I. 3 Exposición de Motivos de la medida objeto de análisis. 7 LEGISLACIÓN Y JURISPRUDENCIA FEDERAL, ESTATAL Y DE PUERTO RICO SOBRE EL DERECHO A RECIBIR O NO TRATAMIENTO MÉDICO Indica, que en los Estados Unidos, donde se originó esta figura jurídica, el primer estado en legislar sobre el particular fue el de California. A partir de entonces los estados fueron adoptando legislación para reconocer el derecho de las personas adultas y capacitadas a manifestar su voluntad sobre qué tratamientos médicos deseaban para sí cuando hubiesen perdido la capacidad de manifestar personalmente sus deseos, tanto como a facultar a representantes suyos para tomar decisiones. Añade que los diversos estatutos han precisado tres criterios sobre los llamados “living wills” o “declaraciones anticipadas sobre tratamiento médico”, estos son 1) un documento escrito o directriz oral que expresa los deseos de una persona sobre qué cuidado médico recibirá en un momento en que, debido a su condición, la persona está imposibilitada de comunicarse, 2) la designación de un representante con facultad para tomar decisiones sobre la atención sanitaria del declarante una vez advenida la incapacidad de éste (“durable power of attorney for health care”). El representante debe considerar las creencias y valores sobre la vida y la muerte de la persona en cuestión, y 3) lo que en inglés se conoce como “surrogate laws”, es decir, leyes que establecen una prelación de quienes tendrán la autoridad para tomar decisiones sobre el cuidado médico del incapacitado en caso de que éste no haya designado a nadie para tomarlas. Al presente existe también la “Uniform Health-Care Decision Act”, elaborada en el 1993 por la Conferencia Nacional de Comisionados sobre Leyes Uniformes Estatales. Esta legislación obedece a la necesidad de brindar unas guías uniformes debido a la proliferación existente de legislación sobre declaraciones anticipadas de voluntad. Cabe indicar además, que también existe el “Patient Self Determination Act”4 como legislación que enmendó en el 1991 el “Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990”, en español se traduce como “Ley de Autodeterminación del Paciente”, como respuesta a las interrogantes sobre el respeto de la autonomía de la voluntad de los pacientes en aquellos casos en los cuales el paciente pierde la capacidad de decidir por sí mismo. Esta legislación es de aplicación a los hospitales y organizaciones de cuidado de salud que reciben fondos de los programas federales Medicare o Medicaid. Esta ley obliga a proveer a cada paciente admitido al hospital información escrita 4 Ley Pública 101-508. 8 sobre: 1) el derecho de la persona bajo la ley estatal a hacer decisiones sobre su cuidado médico, incluyendo el derecho a rechazar o autorizar tratamiento médico o quirúrgico, y 2) el derecho a formalizar instrucciones adelantadas sobre su tratamiento médico. Como tal no se provee, un documento de testamento vital sino que más bien se informa sobre tal derecho. Todos los hospitales que reciben fondos de Medicare o Medicaid tienen que cumplir con este mandato federal. El caso normativo sobre el derecho o no a recibir tratamiento médico Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 US 261 (1990), evaluó la petición de unos padres a descontinuar el tratamiento de su hija quien se encontraba en estado vegetativo persistente y por lo tanto, era incapaz de tomar decisiones por ella misma. El hospital se negó a llevar a cabo la remoción solicitada. El Tribunal Supremo de los Estados Unidos resolvió que los padres no podían solicitar la terminación de los medios de subsistencia artificial de vida ya que la ley estatal exigía prueba clara y convincente, en aquellos casos que no existiera testamento vital, que el remover los tratamientos en cuestión hubiera sido la decisión del paciente. En este caso la paciente era incompetente e incapaz de emitir una decisión sobre la asistencia vital artificial que estaba recibiendo. Si bien es cierto, que el Tribunal Supremo de los Estados Unidos reconoce el derecho de una persona competente respecto a si desea o no recibir tratamiento para mantener su vida artificialmente, así mismo reconoce el derecho del estado a que se exija prueba clara y convincente sobre cuál hubiera sido la decisión del paciente. El peligro de tomar una decisión que afecte los derechos del incompetente se evita exigiendo un estándar de prueba superior. Esto debido a que el derecho a no recibir tratamiento tampoco es uno absoluto y puede ser válidamente reglamentado por el estado para preservar la vida, la prevención del suicidio, la protección de terceros inocentes y mantener la integridad de la profesión médica.5 El caso de Lozada Flecha v. Tirado Flecha, citado, a la luz de casos anteriores como Sepúlveda de Arrieta v. Barreto,6 y Rodríguez Crespo v. Hernández,7 reconoce el derecho de todo paciente de tomar decisiones respecto a la intervención médica a la que habrá de someterse. Esta doctrina conocida como la doctrina del consentimiento informado, se basa en el derecho 5 497 US 261, 271. 137 DPR 735, 742 (1994). 7 121 DPR 639, 663-666 (1988). 6 9 fundamental que consagra la inviolabilidad del cuerpo humano como un derecho inalienable de las personas.8 El caso Lozada Flecha, citado, también hace referencia al Artículo 9, Incisos (b) y (c) de la Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000,9 conocida como la “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”. A tales fines, el inciso (b)10 de la Ley Núm. 194 se dispone y citamos: [T]odo médico o profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes información suficiente y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, de manera que dicho paciente pueda prestar su consentimiento a dichas decisiones, incluyendo, pero sin limitarse a, la discusión de opciones de tratamiento de una manera que dicho paciente entienda las mismas, y la opción de rehusar o no recibir ningún tratamiento, así como todos los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones de tratamiento o no tratamiento y cualquier preferencia futura del paciente en caso de que en determinado momento éste pueda perder la capacidad de expresar válidamente su consentimiento a distintas opciones de tratamiento. El inciso (c)11 indica en lo pertinente: [E]l uso de directrices o guías adelantadas en relación a su tratamiento, o designar a una persona que actúe como su tutor en caso de ser necesario para la toma de decisiones. Todo médico o profesional de la salud deberá discutir con sus pacientes y los familiares de éstos el uso de directrices o guías adelantadas de preferencias, incluyendo, pero sin limitarse a, el uso de poderes y testamentos vivientes (living wills). El proveedor honrará dicho deseo hasta donde éste sea permitido por ley. Por otro lado, el inciso (d)12 indica que “todo médico o profesional de la salud deberá respetar y acatar las decisiones y preferencias expresadas, por escrito o por habla, por sus pacientes, o por su tutor, con relación a las opciones de tratamiento discutidas con éstos.” II. Santiago Otero v. Méndez, 135 DPR 540, 557 (1994), Montes v. Fondo del Seguro del Estado, 87 DPR 199, 203204 (1968). 9 24 L.P.R.A. sec. 3041 et. seq. 10 24 L.P.R.A. sec. 3047, Inciso (b). 11 24 L.P.R.A. sec. 3047, Inciso (c). 12 24 L.P.R.A. sec. 3047, Inciso (d). 8 10 El Departamento de Justicia observa, que el Artículo fue derogado y elaborado nuevamente de forma bastante amplia. El Inciso (a) del nuevo Artículo 6 indica que, “[U]n declarante podrá determinar las directrices o instrucciones anticipadas ante la eventualidad de ser víctima de una condición de salud o enfrentar un procedimiento quirúrgico, incluyendo la designación de un mandatario mediante el otorgamiento de una escritura de Poder, y debidamente notarizado ante Notario Público autorizado en Puerto Rico. Según el Inciso (b) el mismo deberá ser formalizado de acuerdo a las especificaciones de la Ley Núm. 75 de 2 de julio de 1987, según enmendada, conocida como la “Ley Notarial de Puerto Rico”. El Departamento de Justicia no objeta el que se especifique mediante escritura de Poder ante Notario Público la directriz anticipada al mandatario. Entiende, que este requisito dotaría de solemnidades al documento ya que el mismo deberá ser presentado ante el Registro de Poderes creado a tenor con la Ley Núm. 62 de 8 de mayo de 1937 y a los requisitos de la Ley Notarial de Puerto Rico. De no requerirse la entrega al Registro de Poderes debe entonces especificarse en la legislación. De todos modos, este documento a quien debe ser entregado es al médico de cabecera en su día y a la institución hospitalaria que brinde tratamiento al paciente. Observa además, el Departamento de Justicia, que al derogar el Artículo 6 para eliminar las dos (2) modalidades en que el testamento vital entra en ejecución se abre el ámbito de acción a que la directriz anticipada sea ante la eventualidad de ser víctima de una condición de salud o enfrentar un procedimiento quirúrgico, incluyendo la designación de un mandatario mediante el otorgamiento de una escritura de Poder. El Inciso (c) propuesto indica que el mandatario mediante la escritura de Poder podrá tomar determinaciones sobre el cuidado médico del mandante tal y como si las hiciera el propio mandante. Con respecto a abrir el escenario en el cual operaría el Poder que contiene la directriz indica, que existe una tendencia marcada en la legislación estatal norteamericana a tener como salvaguarda las dos (2) condiciones que el Tribunal Supremo estima son inconstitucionales13 por ir en contra del derecho a no recibir tratamiento o a como recibirlo. Entre éstos cita los estados de Delaware,14 Conneticut,15 Illinois16. Destaca incluso, que este último estado especifica inequívocamente que un “paciente cualificado” como “un paciente que ha preparado una Estado vegetativo persistente y condición terminal. Online Delaware Code, Title 16, Health and Safety, Sec. 2501-2518, 2503 (a). 15 Sec. 19a-570, 19a -571. 16 755 ILCS 35/Illinois Living Will Act. 13 14 11 declaración de acuerdo a esta Ley y quien ha sido diagnosticado con una condición terminal por su médico luego de haber sido examinado personalmente. Sin embargo, la legislación uniforme “Uniform Health Care Decisions Act”, de la Conferencia Nacional de Comisionados sobre Leyes Estatales Uniformes, aprobadas por la American Bar Association, indica que un adulto competente o un menor emancipado puede dar una instrucción para su cuidado médico. Tal instrucción debe ser oral o escrita. La instrucción debe estar limitada o tomar efecto solo si una condición en específico 17 surge. El estatuto de Wyoming18 copia esta norma y el de California no especifica condición. En resumen, algunas leyes estatales puntualizan que estas directrices anticipadas tienen una duración indefinida o que es necesario renovarlas cada cierto número de años, otras por el contrario, limitan su uso a aquellas situaciones en que el paciente adviene a una condición terminal o estado vegetativo irreversible u otros tipos de pronósticos o una combinación de varios factores.19 Si bien es cierto que nuestro Tribunal Supremo declara inconstitucional las dos (2) condiciones para que se ejecute la voluntad de un paciente sobre si debe o no recibir algún tratamiento médico le preocupa al Departamento de Justicia lo amplio que resulta el nuevo Artículo 6. Incluso, debería entonces enmendarse el contenido de los Artículos 3 y 4 de la Ley Núm. 160, citada, en los cuales no hace referencia a la condición terminal. Debe ponderarse, redefinir si se va a considerar algún estado de inconciencia momentáneo, muerte cerebral, coma inducido o que otra circunstancia, ya que como bien indica el caso de Lozada Flecha, tampoco el derecho a no recibir tratamiento médico es absoluto. Llama la atención además, el Inciso (g) que prácticamente hace inoperante el rol de mandatario ya que el mandante de estar consciente y capaz puede objetar la determinación del mandatario. Por lo tanto cabe preguntarse, ¿sería necesario consultar al mandatario en tales ocasiones? En cuanto al Inciso (h) entiende que su redacción resulta un poco confusa y complicada debido a que se plantea la capacidad del mandante aún cuando exista el Poder. Entendemos que si el Poder fue válidamente otorgado con la figura de un Notario el cual se asegura de la capacidad del otorgante, no debe existir controversia porque uno de los objetivos 17 Uniformed Health Care Decisions Act, Section 2. Wyoming Health Care Decisions Act, Artículo 3, 3-5-303 (a). 19 Los Derechos de Salud de las Personas de Edad Avanzada en Puerto Rico, Milton Cruz, Revista del Colegio de Abogados, 66 RCAPR 27, 1 de abril de 2005. 18 12 principales de la designación del mandatario es que tome las decisiones. Cuando no exista el Poder es entonces que se debe consultar con los familiares más cercanos. Por otro lado, entiende que debe permanecer en el nuevo Artículo 6 la figura de un protector de la persona del paciente en caso de que el mismo esté recluido en un Establecimiento de Cuidado de Larga Duración como lo son Hogares de Cuido de Personas de Edad Avanzada. Puede ser que en estos casos sea necesaria la intervención del Departamento de la Familia. Recomendamos que esta última situación se atienda en un Inciso aparte en el Artículo 6. Asimismo, recomendamos se pondere la necesidad de consultar a una entidad de negocios o un abogado cuando exista duda de la capacidad del mandante. En cuanto al contenido restante del Artículo 6 no tiene señalamientos mayores e indica, incluso, que Incisos como el Inciso (d) están en la mayoría de los estatutos estatales norteamericanos. IMPACTO FISCAL MUNICIPAL Cumpliendo con la Sección 32.5 del Reglamento del Senado y la Ley Núm. 81 de 30 de agosto de 1991, según enmendada, se determina que esta medida no impacta las finanzas de los municipios. IMPACTO FISCAL ESTATAL A tenor con la Sección 32.5 del Reglamento del Senado y el Artículo 8 de la Ley Núm. 103 de 25 de mayo de 2006, “Ley para la Reforma Fiscal del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico”, se determina que la aprobación de esta medida no tendrá impacto fiscal sobre los presupuestos de las agencias, departamentos, organismos, instrumentalidades o corporaciones públicas que amerite certificación de Oficina de Gerencias y Presupuestos. CONCLUSION Conforme a la información y análisis de la presente medida, la Comisión de lo Jurídico Civil del Senado de Puerto Rico, recomienda el que se apruebe el Proyecto de la Cámara 3012. Tal y como se indica en la Exposición de Motivos, en la actualidad, tanto en Puerto Rico como en los Estados Unidos, todo paciente adulto competente tiene, como regla general, el derecho a rehusar tratamiento quirúrgico. Tal derecho se fundamenta en las doctrinas de consentimiento informado, derecho a la intimidad, derecho a la libertad y el derecho a la autonomía. La doctrina de consentimiento informado tiene como fundamento el que todo paciente sea informado, como regla general, sobre la naturaleza de los procedimientos al cual será sometido, las alternativas al 13 mismo, así como los beneficios y riesgos de los procedimientos. Mientras un paciente adulto esté competente, puede expresarse y tomar todas las decisiones respecto a su tratamiento médico. Sin embargo, cuando el paciente adviene a un estado de salud en donde no se puede expresar o no está competente para tomar decisiones relacionadas con tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas, su derecho a rehusar tratamiento médico puede verse afectado. Para evitar esta situación es que existen documentos donde el paciente plasma sus instrucciones con relación al tipo de cuidado o tratamiento médico a recibir en la eventualidad de alguna condición de salud. Con esta Medida se propone enmendar la Ley 160, para que se reconozca la “Designación de un Sustituto para el Cuidado de la Salud” como instrumento alterno para los ciudadanos que deciden plasmar por anticipado sus directrices de tratamiento médico, y de seleccionar a una persona que actúe como su representante en la eventualidad de que se tenga que enfrentar a una condición, tratamiento médico o intervención quirúrgica. Se establecen, además, los requisitos que son necesarios para la validez de dicha designación. Actualmente, muchos ciudadanos utilizan este instrumento a pesar de que no está establecido en la Ley 160. Por tanto, para llenar ese vacío es que precisa que esta Asamblea Legislativa tome las medidas necesarias para garantizar los derechos de sus ciudadanos al momento de determinar su voluntad anticipada de tratamiento médico. La Comisión atendió la medida y mediante el estudio de los memoriales recibidos, se incorporaron algunas enmiendas sugeridas que ayudan a dejar meridianamente claro las disposiciones del presente proyecto. Conforme a lo antes expuesto, y luego de un análisis exhaustivo de la medida, la Comisión de lo Jurídico Civil, previo estudio y consideración del Proyecto de la Cámara 3012, recomienda la aprobación del mismo sin enmiendas. Respetuosamente sometida: ITZAMAR PEÑA RAMÍREZ PRESIDENTA COMISIÓN DE LO JURÍDICO CIVIL