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FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIO Definición de caso sospechoso: Paciente con infección aguda respiratoria (IRA) menor de 2 años INTERNADO en sala común, UCI o UTI y menos de 5 días de evolución Pacientes INTERNADOS en UCI o UTI con cuadro Respiratorio Grave con o sin ARM de cualquier edad y menos de 5 días de evolución DATOS DEL PACIENTE: Apellido y Nombre: ……………..………….……………………...……………………..............DNI:..………….................... Edad:……….….....Sexo: M……..F.........Domicilio:…......................................….…………………………..…..……… Localidad:…… ……………………...............................Dpto.: …………..............……Provincia:…………..…………… País…………………………………………………………… TELÉFONO DE CONTACTO:…………………………………………… Antecedente de viajes al extranjero en los últimos 15 días. País: …………………………………………………… Fecha de arribo a Argentina:……/……/…….. Medio de transporte…………… Nro. de vuelo…………… DATOS CLÍNICOS (período de estado 2-7 días): Fecha inicio de síntomas: ……/……/….… Ambulatorio: Internado: Fecha de internación: ……/……/….… FECHA TOMA DE MUESTRA: …… /……/…… Síntomas y signos: Fiebre:…………….. ºC Cefalea Mialgia Postración Coriza Dolor de garganta Tos moderada Tos Intensa Náusea Vómitos Diarrea Síndrome clínico: Neumonía viral Neumonía bacteriana Bronquitis Bronquiolitis Otros (especificar): *VACUNACIÓN ANTIGRIPAL: NO…… SI…….. FECHA: ………../………/………….. LOTE……………….……… Antecedentes de riesgo: Enfermedades respiratorias Enfermedades cardiacas Diabetes Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas Obesidad Hipertensión Pacientes oncohematológicos y trasplantados Otros (Especificar):…………………………… ESTUDIOS REALIZADOS: Imágenes (describir brevemente): TRATAMIENTO: NO…… SI…….. Sintomático (especifique):……………………………………………………………………………………………………………… Antivirales (especifique):……………………………………………………………………………………………………………….. Antibacteriano (especifique):…………………………………………………………………………………………………………. EVOLUCIÓN: Fecha: …../…../……. Alta médica: ……… Fallecido: …….. Causa: ………………………… DATOS DEL INVESTIGADOR: NOMBRE Y APELLIDO………………………………………………………….…..INSTITUCIÓN………………………………… TELÉFONO…………………………………… FIRMA: Sec. Téc. de Epidemiología Tel./Fax: (0385) 4213006 E-mail: [email protected]
