Download Hallazgos en difusión por resonancia magnética

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Hallazgos en difusión por
resonancia magnética
Paola A. Acevedo1; Belén Nallino1; Adriana A. Ojeda2; Ana María Uriarte2
1
Escuela de Diagnóstico por Imágenes.
Fundación “Dr. J. R. Villavicencio”
2
Diagnóstico Médico Oroño.
Rosario, Argentina.
[email protected]
Resumen
Propósito. La difusión se basa en el estudio del
movimiento de las moléculas de agua en el espacio
intersticial e intracelular. Su adquisición requiere
aproximadamente 30 segundos y permite obtener
imágenes acompañadas de una cartografía del
Coeficiente de Difusión Aparente (CDA), encargada de
cuantificar y caracterizar los hallazgos. Esta secuencia
es de suma utilidad en el estudio de lesiones
isquémicas
recientes, como así también en el
diagnóstico temprano y en la caracterización de
muchas patologías.
Material y Método. Se analizaron retrospectivamente
250 estudios de resonancia magnética de cráneo con
secuencias en difusión
realizados en nuestra
institución en resonador 1.5 Tesla entre agosto del 2006
y junio del 2008.
Resultados. Las imágenes en difusión y los mapas de
CDA mostraron diferentes patrones en las diversas
entidades estudiadas, permitiendo la detección precoz
de isquemias y encefalitis, ayudando al diagnóstico
diferencial en tumores, abscesos, enfermedades
desmielinizantes, estableciendo factores pronósticos
en traumatismos y mostrando hallazgos característicos
en ciertos tumores.
Conclusión. Las secuencias en difusión ayudan al
diagnóstico precoz y a la caracterización de múltiples
patologías que afectan al encéfalo, constituyendo una
valiosa herramienta que permite un tratamiento más
adecuado y temprano para el paciente.
Abstract
Purpose: Diffusion-weighted images are based on the
study of water molecules´ movement in the interstitial
and intracellular space. The acquisition requires
approximately 30 seconds. Diffusion images come
together with the Apparent Diffusion Coefficient maps
(ADC) which quantify the findings. This sequence is
very useful for the study of acute stroke as well as for the
early diagnosis and characterization of many diseases.
Material and Method: Two hundred and fifty brain
magnetic resonances with pathological findings in
diffusion sequences were reviewed. All the patients
were studied in our Institution with a 1.5 Tesla equipment
between August 2006 and June 2008.
Results: Diffusion weighted images and ADC maps
showed different patterns in several diseases, allowing
the early diagnosis of stroke and encephalitis. They also
help in the differential diagnosis between tumors,
abscesses and demyelinating diseases and provide
prognosis in traumatisms.
Conclusion: Diffusion weighted MR sequences provide
an early diagnosis and the characterization of several
diseases that affect the brain. These images are a useful
tool that allows an early and adequate treatment for the
patient.
Key Words: Magnetic Resonance, Diffusion-weighted
images, Apparent Diffusion Coeficient (ADC).
Palabras clave: Resonancia Magnética, Difusión,
Coeficiente de Difusión Aparente (CDA)
Introducción
Las secuencias en difusión de Resonancia Magnética
(RM) son secuencias rápidas de tipo Spin-Echo (SE)
que se caracterizan por proveer imágenes cuyo
contraste depende del movimiento molecular
microscópico aleatorio del agua (1). Éste se halla
sustancialmente alterado en las enfermedades que
ocasionan cambios en la viscosidad de los fluidos
dentro o alrededor de las células o cambios en los
componentes de membrana (2).
Es una técnica de estudio que aporta datos útiles para el
diagnóstico y pronóstico de múltiples afecciones, así
como también brinda información acerca de la
fisiopatología subyacente.
Constituyen un complemento importante de las
imágenes anatómicas obtenidas con las secuencias
convencionales (3).
Material y método
Se revisaron 250 estudios de RM de cráneo que
mostraron hallazgos patológicos en las secuencias en
difusión en el período comprendido entre agosto del
2006 y junio del 2008.
Se tomaron en cuenta pacientes de ambos sexos
mayores de 12 años. Se utilizó un resonador de 1,5
Tesla. Se realizaron secuencias morfológicas
convencionales SE T1, Fast Spin Echo (FSE) T2 y
FLAIR en incidencias sagitales, axiales y coronales. Se
realizó la adquisición de las imágenes en difusión
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utilizando un tiempo de repetición (TR) de 9000, tiempo
de eco (TE) de 103 con 24 de Field of View (FOV),
realizándose 24 cortes de 5 mm de espesor con 0.5 de
gap.
Se correlacionaron los hallazgos obtenidos con los
diagnósticos clínicos a fin de describir los patrones
imagenológicos característicos de las patologías
estudiadas.
Resultados
Se presentan a continuación las imágenes más
representativas seleccionadas.
>
Isquemia cerebral:
>
Aguda: (Figuras 1 y 2)
>
Subaguda (Figuras 3 - 6)
64
>
Hemorragias (Figuras 7 y 8)
>
Tumores (Figuras 9 - 12)
>
Abscesos (Figuras 13 - 16)
>
Traumatismos (Figuras 17 y 18)
>
Quiste aracnoideo (Figuras 19 y 20)
>
Quiste epidermoide (Figuras 21 - 23)
Discusión
Se describen a continuación las principales
características de las patologías que afectan al sistema
nervioso central.
Isquemia cerebral aguda
Esta secuencia presenta una alta sensibilidad 94%y
especificidad 100% en el estudio de la isquemia aguda
dentro de las 6 horas de instalado el cuadro.
Figura 1: Imagen de difusión que muestra
hiperintensidad en territorio de la arteria
cerebral posterior derecha
Figura 2: El CDA de este paciente
muestra marcada hipointensidad en este
territorio, característico de lesión
isquémica aguda
Figura 3: Imagen hiperintensa en T2 en
territorio de la arteria cerebral media en
situación córtico-subcortical que provoca
discreto borramiento de los surcos
corticales adyacentes
Figura 4: En la secuencia FLAIR se
evidencia con claridad la hiperintensidad
témporo-occipital derecha
Figura 5: En las imágenes en difusión la
lesión se presenta hiperintensa
Figura 6: En el CDA la lesión se muestra
hiperintensa, indicando que la isquemia se
halla en un período subagudo (mayor a 10
días)
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Figura 7: Lesión hemorrágica que
presenta una restricción a la difusión del
agua
Figura 8: El CDA del mismo paciente
muestra hiperintensidad rodeada de un
ánulo hipointenso
Figura 9: SET1 que muestra una masa
redondeada temporal profunda derecha,
hipointensa en T1 con realce anular postcontraste y marcado efecto de masa
evidenciado por el colapso parcial del
ventrículo lateral y de los surcos corticales
y el desplazamiento de la línea media
Figura 10: La lesión es hiperintensa en T2
rodeada de importante edema periférico
Figura 11: La imagen muestra ausencia de
la restricción a la difusión del agua (área
central hipointensa) con una pequeña
hiperintensidad periférica
Figura 12: El CDA mostró marcada
hiperintensidad, siendo compatible con un
proceso expansivo tumoral y descartando
la presencia de un absceso. Se confirmó
mediante anatomía patológica la presencia
de un glioblastoma multiforme
La intensidad de señal en el infarto agudo aumenta
durante la primer semana de ocurrido el mismo y
disminuye con el tiempo, aunque su señal puede
mantenerse elevada por largos períodos. Los valores
del CDA declinan rápidamente tras la instauración de la
isquemia y cambian de hipo a hiperintensos entre los 7 y
diez días posteriores. Esto permite diferenciar aquellas
lesiones recientes de las de mayor tiempo de evolución
(4).
Isquemia cerebral subaguda
Durante este período persiste la restricción a la difusión
del agua, mientras el CDA aumenta en forma paulatina
hasta volverse hiperintenso (4, 5).
Hemorragias
La señal de RM de los hematomas intracerebrales
evoluciona en el tiempo según dos factores principales:
el estado de oxigenación de la hemoglobina, que
condiciona las propiedades de relajación y de
susceptibilidad magnética y el estado de las
membranas de los glóbulos rojos. Durante la fase
hiperaguda (0 a 3 horas) puede observarse
hiperintensidad en la difusión acompañada de un CDA
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Figura 13: T1 corte axial que muestra una
lesión redondeada hipointensa en el
lóbulo temporal profundo del lado derecho
con realce anular post-contraste
Figura 14: T1 en incidencia coronal que
muestra la afectación del hipocampo
Figura 15: En la secuencia en difusión se
observa una importante restricción a la
difusión del agua
Figura 16: El CDA se halla marcadamente
disminuido, hallazgo característico de
absceso
Figura 17: Paciente de 26 años de edad
con traumatismo de cráneo de 16 horas de
evolución. En las secuencias morfológicas
no se evidenciaron alteraciones. En la
secuencia en difusión se aprecia
hiperintensidad del esplenio del cuerpo
calloso compatible con lesión axonal
Figura 18: El CDA mostró discreta
hiperintensidad en dicha área
disminuido. Este patrón no difiere del de las lesiones
isquémicas agudas, por lo cual es imprescindible
observar las secuencias morfológicas. En los estadios
agudo (4horas a 3 días) y subagudo temprano (4 a 7
días) la intensidad de señal en la difusión disminuye,
manteniéndose disminuido el CDA (3,5).
Tumores
La intensidad de señal de los gliomas en las secuencias
en difusión es variable, pudiendo ser hipo, iso o
hiperintensos. Ocasionalmente los gliomas pueden
mostrar imágenes hiperintensas en la difusión y valores
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de CDA disminuidos, sugiriendo la reducción del
volumen del espacio extracelular. La celularidad tumoral
es probablemente el determinante más importante de
los valores del CDA en los tumores cerebrales. Sin
embargo, no pueden utilizarse en casos individuales
para diferenciar subtipos de gliomas en forma confiable,
así como tampoco se puede distinguir la infiltración
celular neoplásica del edema peritumoral (3).
Linfoma
La mayoría de los linfomas son iso o hipointensos en
relación a la sustancia gris en las secuencias en T2 y
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Figura 19: La imagen en difusión muestra
la libre movilidad del agua dentro del
quiste aracnoideo, teniendo el mismo
comportamiento que el líquido cefalorraquídeo (LCR)
Figura 20: El CDA se muestra
marcadamente hiperintenso, siguiendo el
comportamiento del LCR
Figura 21: Presencia de una imagen
extraaxial prepontina izquierda hiperintensa en T2. En esta secuencia la lesión
es indistinguible de un quiste aracnoideo
Figura 22: En las imágenes en difusión la lesión se presenta
marcadamente hiperintensa, diferenciándose del LCR
Figura 23: En el CDA presenta una intensidad similar a la del
parénquima. Se trató de un quiste epidermoide
suelen mostrar patrones de realce homogéneo en
pacientes inmunocompetentes y anular en inmunodeprimidos.
Abscesos
Los abscesos cerebrales son lesiones potencialmente
fatales, por lo cual el diagnóstico debe establecerse tan
pronto como sea posible. El diagnostico diferencial con
tumores intracerebrales necróticos puede no ser posible
mediante las secuencias convencionales de RM. La
difusión y el CDA pueden ayudar a diferenciar las masas
con realce anular. La presencia de hiperintensidad
central acompañada de CDA bajo sugiere fuertemente
la presencia de pus en un absceso (5).
Los componentes del tumor que presentan realce postcontraste revelan hiperintensidad en la difusión
acompañados de un CDA bajo debido a la hipercelularidad que presentan estos tumores (5).
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Traumatismos
En pacientes con patología traumática la difusión posee
una gran sensibilidad para la detección para lesiones
axonales difusas, superior a la de las secuencias
convencionales (T2 y FLAIR). Esta aplicación permite el
diagnóstico temprano, pudiendo establecer factores
pronósticos en relación a la reversibilidad de las mismas
(3).
Quiste epidermoide y quiste aracnoideo
Los quistes epidermoides son tumores benignos del
desarrollo, generalmente localizados en la región selar y
supraselar, en fosa media o posterior. Presentan una
pared delgada cubierta por un epitelio escamoso
estratificado. Puede resultar difícil distinguirlos de los
quistes aracnoideos y establecer la extensión exacta
mediante las secuencias convencionales. Por el
contrario, son fácilmente discernibles en la difusión ya
que el quiste epidermoide se muestra hiperintenso
mientras que los quistes aracnoideos son hipointensos.
El CDA del quiste epidermoide y de la sustancia blanca
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son similares mientras que el aracnoideo se comporta
como el líquido cefalorraquídeo (5).
Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis
Multiple
La intensidad de señal en las secuencias en difusión en
la esclerosis múltiple es variable, pudiendo presentarse
lesiones hiper, iso o hipo intensas según el estadio de
evolución de las mismas. Las placas que presentan
realce post-contraste suelen verse hiperintensas en la
difusión, pudiendo acompañarse de un CDA disminuido
(6,7).
Conclusión
Las imágenes ponderadas en difusión constituyen una
técnica rápida que permite medir la movilidad de las
moléculas de agua en el parénquima cerebral.
Actualmente constituyen un complemento indispensable a las secuencias morfológicas en numerosas
aplicaciones clínicas, por lo cual se las incluye cada vez
más en los protocolos de rutina.
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