Download seno maxilar - Dr. Enrique Martinez Martinez

SENO MAXILAR
SENOS PARANASALES
Son cavidades neumatizadas ubicadas en
pares,
localizadas en el hueso y
cubiertas por mucosa en el interior. Existen los senos frontales, etmoidales y
maxilares Fig. 329 El seno maxilar o antro de Highmore es una de las cavidades que
conforma los senos paranasales en la cara, de ellas es la cavidad más grande y
es de forma piramidal. El seno maxilar se localiza en el hueso maxilar a cada lado
de las fosas nasales y por debajo de la órbita ocular.
La pared superior del seno corresponde con el piso de la órbita, la pared anterior
es la cara facial del maxilar superior por donde recorre el nervio orbitario inferior.
La pared posterior son los canales alveolares y corresponde con la cara anterior
de la fosa infratemporal y se relaciona con la fosa pterigopalatina. La cara medial
es principalmente cartílago, relacionándose con el hueso etmoides y el cornete
inferior. La base del seno maxilar se relaciona con los alvéolos dentarios del
segundo premolar y primer molar.
Figura. 329 Distribución de los senos paranasales
EMBRIOLOGÍA DEL SENO MAXILAR
Las placas olfatorias tienen su formación en la
5ª y 6ª semana de vida
intrauterina. Todas las cavidades anexas a las fosas nasales se forman por la
actividad embrionaria de un canal epitelial, derivado del epitelio olfatorio primitivo y
que penetra en el mesénquima del macizo facial; forma entre otras estructuras, a
los senos paranasales que se desarrollan en el interior de los huesos del cráneo
inmediatos a las fosas nasales. Entre el cornete inferior y medio se encuentra una
hendidura que es el infundíbulo, este forma un canal neumatizante que se va
invaginando, penetrando en el hueso maxilar en formación.
Hacia la semana 10, dan inicio las invaginaciones a partir de la pared inferior del
tubo infundíbular, formándose como una bolsa aplanada bien visible en la semana
12. Esta bolsa se introduce en la cápsula nasal y después en la región orbito nasal
del maxilar. Cierre del paladar primario 10ª y 11ª semana. Fig. 330
A partir de la semana 13 el seno maxilar no sufre cambios hasta el nacimiento,
este mide menos de 5 mm y la neumatización de este se da con una velocidad de
2 mm por año.
Figura. 330 Cierre del paladar primario
Desarrollo postnatal
El crecimiento de este seno está subordinado al desarrollo del hueso maxilar y de
los dientes. En el momento del nacimiento tiene una forma que puede ser
redondeada, ovalada o alargada, que se mantiene hasta después de la salida de
los dientes primarios, a partir de este momento toma su forma piramidal definitiva,
pudiendo considerarse su desarrollo como definitivo entre los 15 - 17 años.
Fig. 331
El desarrollo suele ser asimétrico, siendo frecuentemente más avanzado el del
lado derecho. El crecimiento de este seno no es uniforme, así tiene una fase de
fuerte crecimiento en los seis primeros meses de la vida pos fetal, luego hay una
detención hasta finales del 2do año y medio que es el periodo que dura la dentición
temporal. Desde el nacimiento hasta entonces se ha producido una considerable
progresión en su neumatización, alcanza lateralmente el Nervio Infraorbitario e
inferiormente la inserción del cornete inferior, destacando su crecimiento antero
posterior.
Figura. 331 Desarrollo del seno maxilar
El segundo periodo de desarrollo inicia desde principios del 3ro año hasta el 7o ó
10o año, tras la erupción de la segunda dentición se modifica notablemente su
estructura. A los 12 años su cara inferior alcanza el nivel del suelo de la nariz,
lateralmente se ha expandido hacia los molares y el receso cigomático y
medialmente hacia el conducto lacrimonasal. A partir de entonces crece para
alcanzar su forma definitiva.
El meato medio después del nacimiento aumenta poco de longitud, su orificio
crece 2 - 3 mm en el 2o mes y un poco más en el 9o mes, pero no crece más hasta
el 10o año y no se desarrolla completamente hasta después de la pubertad.
ANATOMÍA DEL SENO MAXILAR
Localizados en el cuerpo del hueso maxilar justo por detrás del canino y los
premolares. Fig. 332
Figura. 332 Forma triangular del seno maxilar
Consta de:
Pared superior o techo.- Forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco
lagrimal.
Pared inferior o piso.- Formada por la apófisis alveolar del maxilar y el paladar
óseo, se relaciona con los alvéolos dentarios del 1er y 2do molar.
Pared anterior.- Parte facial, está cubierta por los tejidos blandos de la mejilla. Se
extiende desde la apófisis alveolar hasta el reborde orbitario inferior y desde el
orificio piriforme hasta las proximidades del cuerpo y del hueso cigomático.
Pared posterior.- Se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (Arteria
Maxilar Interna, Ganglio Pterigopalatino y Ramas del Nervio Trigémino).
Base ósea.- Formada por arriba por el hueso etmoides y su apófisis unciforme, por
delante por el hueso lagrimal o unguis, por debajo por el hueso cornete inferior y
apófisis etmoidal, por detrás por la apófisis maxilar del palatino. Fig. 333
Figura. 333 Relaciones del seno maxilar
Conducto Maxilar
Intercomunica la cavidad del seno maxilar con la fosa nasal, tiene una longitud de
6 a 8 mm, una anchura de 3 a 5 mm y se dirige perpendicularmente al canal
unciampollar con una orientación oblicua hacia arriba, hacia atrás y adentro.
Orificio Interno o Meático
Situado en la extremidad inferior de la acanaladura uncibular, por debajo de la
mayoría de los orificios de las celdas etmoidales anteriores del conducto nasofrontal. Tapado a la vista por el meato medio y por la apófisis unciforme. Fig. 334
Figura. 334 Hiato maxilar
Ostium del seno maxilar
Situado en la unión del tercio anterior al tercio medio del ángulo, se abre hacia la
hendidura formada por la pared lateral nasal y la porción antero-inferior del
proceso uncinado. Es el orificio de drenaje del seno maxilar.
INERVACIÓN DEL SENO MAXILAR
1.- Nervios alveolares superiores posteriores (mucosa del seno), ramos colaterales
del nervio maxilar, que pertenece al nervio trigémino
2.- Nervios alveolares superiores medios (pared antero externa del seno), ramos
colaterales del nervio maxilar, que pertenece al nervio trigémino.
Fig. 335
Figura. 335 Inervación del seno maxilar
IRRIGACIÓN DEL SENO MAXILAR
1.- Arteria infraorbitaria (ramos mucosos), rama de la tercera parte de la arteria
maxilar Interna, que es un ramo colateral de la arteria carótida externa.
2.- Arteria dentaria posterosuperior (alveolar), rama de la tercera parte de la arteria
maxilar interna, que es un ramo colateral de la arteria carótida externa.
FISIOLOGÍA DEL SENO MAXILAR
La fisiología depende de:
1. Permeabilidad del ostium.
2. Función Ciliar.
3. Calidad del moco nasosinusal.
Las funciones se encuentran divididas en:
Función extrínseca.
1. Función de estética facial.
2. Protección térmica.
3. Cavidades de resonancia.
4. Función protectora de los diversos órganos sensoriales.
Función intrínseca.
1.- Existencia de un drenaje.
2.- Función ventiladora.
3.- Existencia de intercambios gaseosos sinusales.
4.- Existencia de variaciones de presión.
Los senos están recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que
consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado. Las células de Goblet en el
epitelio y las glándulas seromucosas ubicadas en la submucosa forman la lámina
mucosa que cubre el epitelio. Las dos láminas de moco normal son una profunda
(fase sólida) en la cual el cilio recupera su actividad de movimiento y una
superficial (fase gel) la cual es transportada por el movimiento ciliar.
El barrido mucociliar normal mueve todas las secreciones hacia el Ostium del
seno. El seno maxilar renueva su capa mucosa de 20 a 30 minutos, estimándose
aproximadamente 2 litros la cantidad de secreciones producidas diariamente por la
mucosa rinosinusal. El drenaje de las secreciones de los senos paranasales es
gracias a los cilios de las células epiteliales de la mucosa respiratoria, va hacer
siempre unidireccional hacia el ostium del seno maxilar.
PATOLOGÍAS DEL SENO MAXILAR
SINUSITIS.- Es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. Fig. 336
Figura. 336 Muestra lo senos paranasales, incluyendo el seno maxilar, que intervienen en la sinusitis.
Fisiológicamente el seno maxilar requiere para su buen funcionamiento de la
integridad del aparato ciliar del despeje del ostium y la calidad y cantidad de las
secreciones, alteraciones en cualquiera de estos tres elementos dará origen a la
Sinusitis. Obstrucción del ostium = Retención de secreciones = SINUSITIS
Factores predisponentes
Físicos
1.- Cambios de temperatura
2.- Exceso de calor y baja humedad
3.- Actividad acuática
Estructurales
1.- Desviación del tabique
2.- Hipertrofia de cornete
3.- Tumores
4.- Pólipos nasales
Infecciosos
Las más frecuentes son las fosas nasales ya
que cualquier infección viral o
bacteriana se pude propagar con facilidad hacia los senos vecinos afectando de
esta forma el drenaje normal de la secreción desde los senos paranaseles hacia la
fosa nasal.
Síntomas principales, la triada es:
 Congestión u obstrucción nasal
 Secreción nasal patológica
 Cefalea
Otros síntomas
 Faringitis
 Dolor ocular
 Odontalgia
 Mal gusto
 Halitosis
Clasificación
Aguda: Se caracteriza por dolor severo constante y localizado en el Seno
afectado, el ostium estará obstruido y el dolor puede irradiarse a la región ocular, a
la mejilla y a la región frontal, hay sensibilidad a la presión, cefalea y exudado
purulento hacia la Fosa Nasal, la fiebre puede estar presente o no, dependiendo
del grado de la infección, el exudado purulento puede drenar hacia la región
faríngea generando expectoraciones y degluciones constantes y sensación de
carraspera. Duración de menos de 4 semanas.
Crónica: Es producto de una sinusitis aguda no controlada. Los síntomas suelen
ser: congestión nasal crónica con insuficiencia respiratoria todo el día, cefalea, mal
aliento, anosmia, dolor facial, descarga nasal purulenta. Duración de más de 12
semanas con posible reagudización.
Diagnóstico
Son esenciales las historias clínicas y la exploración física. La palpación y
percusión sinusal pude mostrar un dolorimiento de la zona, es fundamental
realizar una correcta exploración estomatológica, buscando alteraciones dentarias
y periodontales.
La percusión de los dientes del lado afectado puede ser dolorosa incluso en
ausencia de patología dentaria. La rinoscopia anterior mostrando una descarga
amarillenta o verdosa en el Meato Medio con una mucosa edematosa y
eritematosa es diagnóstica.
La inspección directa de la faringe puede revelar una rinorrea posterior.
Se podrá confirmar el diagnóstico mediante radiografías, tomografías y
endoscopias. Fig. 337
SINUSITIS DE ORIGEN DENTAL
Absceso Periapical
Una sinusitis aguda debido a la descarga de un absceso periapical en el seno es
más corta que la de una sinusitis aguda de origen no dentario.
Figura. 337 Sinusitis diagnosticada mediante TAC y endoscopia
Los síntomas se hacen aparentes en pocas horas más que en días y la odontalgia
precede al comienzo de la sinusitis, el absceso suele extenderse hacia la mejilla
produciendo edema facial.
Fig. 338, 339
Figura. 338 Sinusitis de origen dental por abceso periapical
Figura. 339 Abceso periapical en relación a premolares superiores
Cuerpos Extraños
Durante un tratamiento odontológico se puede introducir en el seno maxilar
cuerpos extraños tales como: restos radiculares, material de relleno de conductos
en los tratamientos endodónticos o implantes. Algunos de estos materiales son
inertes tales como las punta de gutapercha o de plata o los implantes de titanio y
no siempre que se introducen originan una reacción en el seno.
Por ello en ausencia de síntomas no será necesario realizar ningún tratamiento, si
llegara a desarrollarse una sinusitis aguda o crónica, esta no se resolverá
satisfactoriamente hasta que no se elimine los elementos extraños.
Comunicación Orosinusales
Este proceso es más frecuente cuando existe patología periapical, una
neumatización grande del Seno Maxilar o un molar aislado. En estos casos la
exodoncia debe hacerse con sumo cuidado aunque en algunas ocasiones es
imposible evitar la comunicación con el seno. Fig. 340
Las comunicaciones que cierran en las primeras 48 horas se reducen la
posibilidad de infección, sino se diagnostica la comunicación a tiempo, la fístula
oroantral se hace crónica. Al mes de iniciada, el trayecto fistuloso estará
totalmente epitelizado y no habrá posibilidad de cierre espontáneo. El paciente
puede presentar síntomas de alteración del gusto o del olfato al paso de alimentos
y bebidas desde la boca a la cavidad nasal, síntoma de Sinusitis crónica o puede
estar asintomático.
Figura. 340 Comunicación orosinuisal por extracción inadecuada
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Se ha descrito procesos crónicos de sinusitis maxilar en situaciones de
enfermedad periodontal avanzada de los premolares y molares superiores con
afección de la furca. También se ha demostrado una estrecha relación entre la
presencia de enfermedad periodontal activa y el engrosamiento de la mucosa
sinusal.
Tratamiento de la Sinusitis
Este debe ir dirigido tanto a solucionar el cuadro infeccioso como eliminar los
factores favorecedores, entre ellos el buco dentario. EI tratamiento inicial
conservador puede incluir antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, mucolÍticos e
inhaladores nasales.
Antibióticos
En las sinusitis crónicas pueden utilizarse antibióticos durante 21 días, los
pacientes con sintomatología severa o con síntomas moderados persistentes y
específicos de infección bacteriana deben ser tratados con antibióticos entre ellos
los más usados son:
1.- Amoxicilina

Dosis utilizada es de 500mgrs/3 veces al día o 875mgrs dos veces al día.

Es recomendada mínimo 7 días
2.- Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
El fallo de la terapia puede ser debido a bacterias productoras de betalactamasa
por esta razón se recomienda el uso de amoxicilina con ácido clavulanico.
Analgésicos
En los más recomendados encontramos:
1.- Paracetamol
El cual es un analgésico, antipirético no esteroide, siendo el ibuprofeno una
alternativa y suele ser necesario pocos días, alivia el dolor y fiebre.
Descongestionantes
Estos no deberían utilizarse más de una semana porque se puede sufrir de una
rinitis medicamentosa entre los más usados encontramos:
1.- Fenilefrina.
2.- Clorhidrato del oximetazolina.
Descongestionantes orales
Reducen el flujo sanguíneo nasal, pueden aumentar el diámetro funcional de la
abertura maxilar.
1.- Pseudoefedrina.
2.- Fenilpropanolamina.
Esta última se ha relacionado con ictus hemorrágico por este motivo se ha
desaconsejado su uso.
Antihistamínicos
Pueden causar sequedad en la mucosa no se recomienda en sinusitis aguda se
considera para sinusitis crónica con evidente componente alérgico.
Corticoides
Su uso es controvertido, puesto que toman un largo tiempo para actuar, un
episodio de sinusitis aguda puede resolverse antes de que noten sus efectos
beneficiosos. Son beneficiosos en las sinusitis crónicas con patología alérgica así
como también en las sinusitis recurrentes.
Tratamiento odontológico
1.- Exodoncia del diente causal.
2.- Lavado sinusal si es preciso.
3.- Cirugía periapical.
4.- Amputación radicular de la raíz involucrada.
Cirugía del drenaje
1.- En el proceso agudo estaría indicada en casos de complicaciones.
2.- En intenso dolor.
3.- Mala respuesta al tratamiento médico.
4.- Para corrección de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo
ostiomeatal.
5.- Técnicas empleadas: Cirugía endoscópica.
CARCINOMA DEL SENO MAXILAR
Se desconoce la causa.
La metaplasia escamosa del epitelio del seno, relacionadas con sinusitis crónica y
las fístulas del seno de la boca pueden ser un factor pre disponente. Fig. 341
Figura. 341 Tomografía que muestra el aumento de volumen del seno maxilar
Figura. 342 Abordaje del seno y carcinoma extirpado
Características clínicas
1.- Síntomas de sinusitis.
2.- Mal oclusión.
3.- Desplazamiento de los dientes.
4.- A veces se presenta como masa ulcerativa en el paladar o alveolo.
5.- La falta de cicatrización de un alveolo después de una extracción.
Otras características son:
1.- Enfermedad de edad avanzada.
2.- Afecta a individuos mayores de 40 años.
3.- Predomina en varones.
4.- A medida que avanza aparece dolor sordo en el área.
5.- Cuando la neoplasia se extiende hacia el ápice de los dientes posteriores del
maxilar también se presenta dolor referido.
6.- El dolor dental representa afección neoplásica del Nervio Alveolar Superior.
Diagnostico clínico
Desde un punto de vista clínico, cuando los signos y síntomas bucales parecen
relacionarse con carcinoma antral, se debe excluir el origen dental.
Esto puede efectuarlo mejor el odontólogo debido a su familiaridad con las
relaciones entre dientes normales mandíbula y la experiencia para interpretar
pruebas de vitalidad.
Otras consideraciones clínicas relacionadas con malignidad, en el grupo de edad
donde ocurren los carcinomas antrales, son enfermedades metastásica y mieloma
de células plasmáticas.
Tratamiento
Los carcinomas del seno maxilar se tratan por lo regular de la siguiente forma:
1.- Excisión.
2.- Radiación o ambas.
3.- La radiación se instituye primero y después la resección quirúrgica.
4.- La quimioterapia aunada a la radiación puede ser más efectiva.
Pronóstico
Es de moderado a bueno, la curación depende de manera directa de la etapa
clínica de la enfermedad en el momento del tratamiento inicial.
El contorno anatómico de la región también influye en el paciente.
CARCINOMA EPIDERMOIDE DEL ANTRO
Características Clínicas
1. Pueden estar presentes durante cierto tiempo sin producir evidencias clínicas.
2. Los dientes pueden aflojarse y producir dolor.
3. En la extracción de los dientes, los alvéolos no cicatrizan.
4. A menudo la tumefacción facial es la principal razón para buscar atención
médica. Fig. 343
Diagnóstico
Se debe prestar particular atención al dolor persistente o recurrente en los dientes
o en la cara sin una causa dentaria clara.
Figura. 343 Carcinoma
epidermoide del antro.
MUCOCELE DEL SENO MAXILAR
Se define como la obstrucción de dicho seno.
Etiología y patología
1.- Se desconoce la causa exacta en el seno paranasal.
2.- Se atribuye al bloqueo u obstrucción del orificio de salida del seno que causa
retención de moco en la cavidad sinusal.
Otros factores
1.- Enfermedad infamatoria crónica con engrosamiento de la mucosa.
2.- Traumatismo del hueso.
3.- Tumores localizados cerca del orificio.
Características Clínicas
1. Suelen presentarse en personas de 13 a 80 años de edad.
2. El 10% de los mucoceles están localizados en el seno maxilar.
3. Las anomalías del Seno Maxilar pueden expandirse y obstruir el orificio sinusal
y con el tiempo erosionar los límites anatómicos normales del seno.
Los datos radiográficos muestran una opacidad del seno debido a una masa de
tejido blando.
Histología
El contenido del mucocele puede variar, desde espeso y mucoide hasta firme y
gelatinoso. Este material también puede solidificarse dentro de los elementos del
tejido conectivo de apoyo y provocar, en unos cuantos casos el llamado tumor por
impactación de moco.
Diagnóstico Diferencial
Debe diferenciarse del proceso inflamatorio, un quiste odontógeno infectado y de
la neoplasia primaria del Seno Maxilar.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento del mucocele del seno maxilar es quirúrgico.
El mucocele debe tratarse mediante raspado total y desbridamiento de la cavidad
sinusal.
QUISTES Y PSEUDOQUISTES POR RETENCIÓN
Etiología y Patogenia
Surgen al parecer por bloqueo de una glándula seromucosa antral, lo que produce
una estructura quística revestida de epitelio ductal llena de mucina. Los
pseudoquistes son de origen inflamatorio y se deben a la acumulación de líquido
dentro de la membrana del seno. Fig. 344
Figura. 344 Quiste por
retención del seno maxilar
Características Clínicas
1.- Son asintomáticos
2.- Algunas veces se advierte hiperplasia leve o expansión bucal en la región del
pliegue mucobucal.
3.- En las radiografías panorámicas y periapicales, los quistes y pseudoquistes por
retención en el seno maxilar aparecen hemisféricos, homogéneos y bien
delineados.
4.- Se encuentran unidos al piso del seno y su tamaño depende del espacio
anatómico y no de su duración.
Histopatología
El pseudoquiste no muestra evidencia de revestimiento epitelial sino más bien
acumulación de material mucoide rodeado por tejido conectivo ligeramente
comprimido.
Diagnóstico diferencial
En este debe incluir pólipos, hiperplasia del revestimiento del seno por infección
odontógena, sinusitis maxilar y neoplasias originadas en el tejido blando del
revestimiento del seno.
Tratamiento
Los quistes y pseudoquistes antrales por retención no reciben por lo regular
tratamiento, puesto que su crecimiento es auto limitado y no son destructivos.
Todo lo que se requiere es observación periódica.
Fig. 345
Figura. 345 Extirpación quirúrgica de un quiste en el seno maxilar.
VÍAS PARA OPERAR EL SENO MAXILAR
BIEN TOLERADA
TEC. D' CLAOUE
ENDONASAL
TIEMPO MAX 15 MINUTOS
EXCELENTE POSTOPERATORIO
CIRUGIA ENDOSCOPICA
Se debe dejar un par de catéteres de 6cm de largo de un calibre de 0.5 de
silicona como drenaje durante una semana.
GINGIVOBUCAL: OPERACIÓN DE CALDWELL LUC
Indicaciones
1.- Remoción de dientes y fragmentos radiculares del seno maxilar.
2.- Traumatismos del maxilar cuando las paredes del seno maxilar, son
aplastadas o cuando el piso de la órbita ha descendido.
3.- En el manejo de hematomas del antro con hemorragia activa a través de la
nariz.
4.- Quistes del seno maxilar.
5.- Sinusitis severas.
6.- Para explorar el seno en casos de duda de presencia de tumores.
7.- Neoplasias del seno maxilar.
TÉCNICA
1. Incisión del lado a operar a nivel del surco gingivobucal.
2. Se divulsiona el tejido submucoso y se expone la pared anterior del seno
maxilar. Fig. 347
3. Colocando separadores Farabeuf. Se procede a practicar un orificio de 2 a
2.5 cm de diámetro Fig. 347
4. Se logra así visualizar la cavidad del seno maxilar posterior a aspirar su
contenido se extrae posteriormente la mucosa de la cavidad. Fig. 347
5. Se identifica la pared intersinusonasal a nivel del meato inferior y se talla una
abertura. Fig. 349
6. Se complementan correcciones del tabique y de los cornetes medio. El inferior
que pudiera afectar el ostium de desembocadura.
7. Se dejan catéteres de drenaje Fig. 350 y se cierra la herida gingivobucal. Fig. 348
Figura. 346 TAC que muestra la afectación
del seno maxilar izquierdo.
Figura. 347
Abordaje de la pared
anterior del seno maxilar.
Figura. 348 Se sutura la mucosa con
puntos simples.
Figura. 349 Se comunica atravez del
meato inferior para colocar el catéter.
Figura. 350 Catéteres en posición
para realizar lavados.