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SINUSITIS MAXILAR
y su tratamiento
BOGOTA
IMPRENTA SAN BERNARDO
MCMXIX
Numero 45.
REPUBLICA
D~
COLOMBlA-ESCUELA
FACULTAD
DE
DENTAL
NACIONAL
BOGOTA
SINUSITIS MAXILAR
y 8U tratamiento
TESIS
PRESENTADA
Y SOSTENIDA
POR
J. RAFAEL MEJIA
MIEJI\BRO
01:
DE· rilUJIi\ERO
DE
ESTIJOIANTES
PARA
DOCTOR
LA
DE
OPT AR
SOCIEDAD
DENTAL
LA FACUL TAl)
EL
TITULO
DE
EN CIRUGIA DENTAL
BOGOTA
IMPRENTA
DE
SAN
BERNARDO
MCMXIX
BAHCO
DE LA REPUBLICA
81BUGfECA lUIS.ANon AAANGO.
CAT:'J..t)GA~:~·
A fa memoria de mi padre.
A fa memoria de mi tio Pedro M. Mejia.
~=~=,
A mi madre y hermanos.
====,
A tni dlgno Presidente de Tesis.
JURADO DE CALIFICACION
DR.
LUIS A. DE MEDINACELI
Cirujano
Fundador,
Rector y Profesor
Dentista,
de la Escuela
PRESIDENTE
DR.
Medico
DE TESlS
PATROCINIO
y cirujano
Denral Nacional.
F.
DIAZ
de la Universidad
Profcsor
de materia
Nacional,
medica.
EXM"lINADORES
DR. EDUARDO
GAVIRIA
t
Odont6logo,
Jefe
Oil. JORGE
de Clinicas.
CAJIAO
CANDIA
Odont61ogo,
Profesor
DR.
ANTONIO
de patologia.
HERRERA HURT ADO
Oclont61ogo,
Profesor
de ortodonsia.
INFORME
DEL PRESIDENTE
DE TESIS
Bogta, 4 de abril de 1919
Senor Rector de la Escuela Dental Nacional
Presente.
EI senor J. Rafael Mejia ha elaborado
un trabajo para optar el titulo de Doctor en
Cirugia Dental, titulado Sinusitis Maxilar.
Lo encuentro dentro de las condiciones
exigidas por el Reglamento y trae como tratamiento el moderno, por 10 cual creo merece
publicarse.
Del senor Rector atento y segura servidor,
P ATROCINIO
orAZ
F.
Puede publicarse.
LUIS A. DE MEDINACEll
PROEMIO
Al presentar este trabajo a la considetacion del senor
Presidente de Tesis y del honorable Cuerpo de Exami .•
nadores, no hacemos otra cosa que dar cump/imiento a
una de las ultimas disposiciones que exige la Faculiad
para conferir el titulo de Doctor en Cirugia Dental.
Las personas que nos hagan el honor de leer estas
llneas no encontraran en ellas nada nucvo ; tan s610
hemos condenscdo aqui algunas de las muchas enseiianzas sabre la materia, todas ellas de acuerdo can los
metodos modetnos seguidos en el tratamiento de La enjermedad que estudiamos.
Es de justicia dejar consign ada en estas paginas
nuestra voz de aplauso y reconocitniento, al distinguido
doctor Luis A. de Medinaceli, quien can entusiasmo y
desinieres ha irabajado par el adelanto de la Odontologla
en Colombia.
Tendre siempre recuerdos imperecederos para mis
condiscipulos, a quienes estimo de veras.
Al honorab •.e Cuerpo de Projesares, presento mi testimonio de since ra gratitud.
f. R. M.
SINUSITIS MAXILAR
PRIMERA
PARTE
CAPITULO
I
Anatomia del maxilar superior
EI maxilar
superior,
el mas importante
huesos
de la cara, es un hueso
central
de la cara.
riores,
giones
y entra ella
y cavidaces
nasales,
ca vidades
par, situado
Da implantacion
constitucion
de la cara:
orbitarias,
de todos
los
en la parte
a los dientes
supe-
de las principales
reo
b6veda palatina, fosas
fosas
zigomaricas,
fosas
terigo-rnaxilares.
Considerado
desde el punto de vista
puramente descriptive,
el maxilar superior, regularmente
cuadrilatero
y lif;eramente
afuera
presenta
la otra
externa,
. adernas
ocupa
cuatro
ahuecado
casi
toda
aplanado
al estudio
dos
su masa
Cara interna.-Lo
esta
cara,
hacia
interna,
y cuatro
angulos,
Esta
profunda
que
y que
peso, sin debilitar de una manera
tencia. Dicha cavidad es el seno
siderar
adentro
la una
a una cavidad
bordes
debido
de
caras:
disminuye
que se observa
es la presencia
mucho
considerable
maxilar.
su
su res is-
primero
en la union
al conde
sus
dos tercios superiores
con el tercio inferior, de una larga
ap6fisis, que se dirige horizontal mente hacia dentro al
encuentro
ap6fisis
de la a p6fisis
palatina.
similar
La cara superior
del lado opuesto
de esta apofisis,
; es la
plana
y lisa, -haee parte
del piso de las Iosas
inferior,
muy rugosa
euJares,
entra
Por
12 -'-
y llena
de pequeftos
en la Iorrnacion
su borde
externo
nasales.
de
la
se eonfunde
Su eara
orificios
boveda
vas-
palatina.
con el rnaxilar ; su
borde interno libre, mas espeso hacia adelante que hacia
arras yfuertemente
rugoso
en toda su extension,
se
articula
sobre
del lado
la linea
ferior. Su borde
y hacia adentro,
media
con
la ap6fisis
y forma la espina
opuesto
palatina
nasal anterior
0
in-
anterior, tajante, concave hacia arriba
se confunde con el borde anterior del
maxilar y contribuye
a Iorrnar el orificio anterior de las
Iosas nasales, EI borde posterior, muy delgado y rugoso,
se articula
con el borde
del hueso
palatino.
su borde
sal,
interno,
un canal
simple
rior,
anterior
La ap6fisis
un poco
vertical
gotera;
palatina
hacia atras
que degenera
este canal
por el que
de la porci6n
pasa
presenta,
sobre
de la espina
hacia abajo
es el eonducto
el nervio
horizontal
na-
en una
palatino
ante-
esteno-palatino
interno
y una rama arterial de la esfeno-palatino.
La ap6fisis palatina que aeabamos de describir,
vide
la cara
iguales;
interna
a). La porcion
latina,
fresco
y
presenta
se encuentra
b). La porcion
interesante;
tramos
sucesivarnente
inferior
para
la articulaci6n
maxilar,
de contorno
mas
de atras hacia adelante,
pa-
estado
bucal.
grande
e
encon-
una serie de rugosidades,
al borde
posterior
del maxilar
segundo,
muy irregular,
hacia arriba
en
con la mucosa
es mucho
: primero
del hueso palatino;
eje dirigido
rugosidades;
superior
vertical
des-
inferior.
hace parte de la v6beda
en relacion
paralelamente
en dos porciones
la otra
numerosas
recorriendola
dispuestas
sirven
del maxilar
la una superior,
di-
del hueso
y
con la porcion
el orificio del seno
que tiene su grande
y hacia adelante : este orificio,
que ad mite Iacitrnente
en un maxilar desarticulado
el
paso del de do, se encuentra
muy reducido en el craneo
- 13articulado, por tener hacia arriba el hueso unguis, hacia
atras la porcion vertical del palatino; tercero, una gotera
profunda, gotera nasal, dirigida oblicuamente
abajo y
arras y mucho mas ancha abajo que arriba; cuarto, por
ultimo, enconrrarnos la cara interna de una larga apofisis,
la apofisis rnontante del maxilar superior.
Anotarernos
<oire 1<1 l.·:i!',\ I.nt!:~n(\ de esta ap6fisis
y al nivel de su
base, una cresta antero-posterior,
que se articula con el
cornete inferior. Arriba de esta cresta se encuentra otra
un poco rnenos rnarcada (muchas veccs esta reducida a
una faceta ru zosa) que se articula con la parte anterior
de las rnasas laterales del etmoides.
Entre estas dos
crestas, se e xtiende una superficie cuadrilatera,
lIena de
tinas rarnificaciones,
se le designa
bajo el nornbre de
atrium. Esta cara se continua hacia arras con la pared
e xterna del rneato rnedio,
Cara externa.e-Examinandola
de adelante atras,
la cara exterra del maxilar superior, nos presenta primere un poco arriba de los incisivos, una depresion
vertical, cuya profundidad
varia mucho segun los sujetos; dicha dcpresion es la fosilla mirtilorme, y en ella
se incerta cl IllUSCU!O
del mismo nombre. Esta Iosilla
est;} lirnitada ltacia arras par una sa1iente muy marcada,
que corresponde
a la raiz del canine y que se llama
nosa 0 eminencia canina. No es raro ver que la fosilla
mirtiforrne est.i subdividida
en dos fosillas secundarias
por una pequ-fta
cresta que curresponde
al incisivo
!;,tea \.
Del otro lado de la bcsa canina, la cara externa
~I maxilar esta co-npletamente
ocupada por una fuerte
saliente transversal,
afectando la forma de una pirarnide
de base triangular,
Ifamada por esta razon apofisis piramidal del maxilar superior.
a) La base de esta ap6fisis dirigida hacia adentro
se confunde COil el hueso.
- 14b) Su vertice
perficie
triangular
el hueso
superficie
truncado
esta constituldo
y rugosa
destinada
e) Las tres caras
con el nombre
de
de la apofisis
cara
a articularse
lIeva
malar; por este motive
0 apofisis
malar.
por una su-
piramidal
superior,
con
el nombre
de
se conocen
anterior
y posterior.
La cara superior
u orbitaria, plana y regularmente
lisa,
forma parte del piso de la 6rbita; en ella se encuentra
un canal antero-posterior,
es eJ canal suborbitario,
que
se transforma
conducto
un ancho
viene
haria adelante
suborbitario.
orificio,
el agujero
a terminar
en la cara
poco
anterior
Por debajo
se continua
anterior
del' conducto
la fosa canina
De la porcion
suborbitario
nace un pequeno
hacia
en
dentarios,
'siguiendo
alveolos
de la pared
En else
colateral
6sea:
alberga
del nervio
en
lIamados
agujeros
toda
dentarios
inferior,
hacia
abajo
El borde
anterior
del reborde
direccion
constituye
orbitario;
suborbitario
anterior,
posteriores
de la
primera
la porcion
por debajo
y por dentro
el
anrama
posterior
y estan
de la apofisis
y romo, se dirige
concave
ell
extension
es
zigornatica ; en esta
y pequenos orificios
posteriores,
dcntarios
con-
de los
dentario
La cara
d) De los tres bordes
borde
su
el nervi a dentario
suborbitario.
sados por los nervios
de la arteria alveolar.
direcci6n
es el conducto
convexa y forma parte de la fosa
se notan algunos ramales verticales
conducto
y del canal
suborbitario
abajo
y
abajo
que se dirige
espesor
terior.
el cual
por un canal
hacia
que Ie sigue, se encuentra una depresion,
en la que toma origen el rmisculo canino.
ducto,
en
este agujero,
oblicuamente
del agujero
el
encontramos
precedente;
del hueso
dirigido
complete,
anterior
suborbitario,
el conducto
profundo,
adentro.
en un conducto
En la cara
atrave-
y las ramas
piramidal
el
verticalmente
muela
inferior
de este borde
mayor.
e interna
pasa
de esteconducto
el
el
- 15nervio
y los vases
suborbitarios.
Par
ultimo,
el borde
posterior,
redondeado
y romo, esta en relacion can el
ala mayor de, esfenoides,
de la eual esta, sin embargo,
separado
por una
y externo
inferior
esfeno-max
hendidura
que corresponde
.tro, y se
distinguen
posterior,
superior
bordes
del maxilar
segun
su
e inferior.
Borde anterior.--En el borde
a arriba,
de la apofisis
de la p6tisis
que
anterior,
exam in an dolo
: L la
parte
anterior
nasal anterior
escotadura,
3.0 el borde
se articula
la escotaanterior
can los hues os
de la nariz.
Borde posterior.s-Es
mitad supericr
pterigomaxilar
la ap6fisis
Borde
craneo
anterior,
con la serni-espina
ascendente,
son cua-
en
O
encontrarnos
palatina,
superior
situaci6n:
~:.o una considerable
de hordes cortantes;
ya descrita;
dura nasal,
propios
hendidura
ilar,
Bordesv--Los
de abajo
al angulo
de la, orbita : es la lIamada
forma la pared
anterior
y se articula en su porcion
piramidal
del palatino.
delgado
superior.s-E»
no desarticulado
de la cara
y grueso,
redondeado
e
Y uno del craneo,
que son:
su
de la fosa
inferior can
irregular.
esta en relacion
en
En
un
can dos huesos
unguis,
etmoides
Y palatino.
Borde infaior.-Este
tes superiores,
segun
esta
la raiz
0
raices
Angulos. -Son
senta
algun
a la apofisis
inreres,
da
dividido
implantacion
en uno
0
de cada diente.
cuatru, pero tan solo
el antero-superior,
z.scendente
del maxilar
a los dien-
varios
UlIO
alveolos,
nos pre-
que sirve de base
superior.
- 16CAPITULO
II
Anatomia y fisiologia del seno maxilar
EI seno maxilar, se Ie llama tarnbien Antro de
Highmore, porque la ciencia quiso consagrar este nombre a su celebre descubridor Nathaniel Highmoro, ilustre
anatomista Ingles, nacido en Sherburgo.
A Caserin, anat6mico de Padone, se Ie ha considerado tarnbien como descubridor del seno maxilar a fines
del siglo XVI. Un siglo poco mas 0 menos despues de
la descripcion anatornica,' en 1166, fue conocido el proceso anatomo-patologico, por el cual el seno maxllar se
infecta despues de una extraccion dental.
EI seno maxilar es una cavidad osea situ ada en
el espesor del hueso rnaxilar superior; sus paredes estan
formadas: la superior, par el piso de fa 6rbita; fa inferior, por los alveolos de los rnolares, en algunas ocasiones las raices de estas piezas perforan la cavidad;
la anterior y la posterior, por la fosa canina y la tuberosidad maxilar, respectivamente. Tiene la forma de una
pirarnide triangular, cuya base esta form ada por el piso
de la orbita, la cima por el reborde alveo.lar y las paredes
anterior y posterior de la fosa canina y la tuberosidad
maxilar respectivamente; esta tapizada par la macuosa
pituitaria 0 membrana de Schenaider, en estado fisiologico es poco espesa, puede aumentar su espesor hasta
un centfmetro en casos patologicos.
.
La mucosa pituitaria despues de tapizar las fosas
nasales, penetra al seno maxilar y cubre sus paredes;
en estado normal esta mucosa tiene un color rosado.
Es de suma importancia para el cirujano dentista co nocer las modificaciones que sufre esta mucosa bajo la
influencia de una causa patol6gica. En estado normal
la membrana pituitaria posee muchos orificios que son
los 6rganos secretores del mucus. En la uni6n de esta
-17 ,;
membrana con periostio se observan pequefias agujas
oseas, que para- Dalbeau son el punto de partida de los
osteomas del seno maxilar.
Las arterias que vascularizan la mucosa del seno
provienen en parte de las arterias de la pituitaria (esfenopalatina) de la cara (bucal, palatina, alveolar y facial).
Estas ultirnas se encuentran en el espesor del hueso y
sobre la cara externa de las paredes del antro; las venas
acornpanan las arterias. Tambien esta provista la mucosa pituits.ria de numerosos filetes nerviosos, provenientes del infra-orbitario y del ganglio esfeno-palatino.
Tabicamentos
La cavidad sinusal se encuentra en la mayoria de
las casos reducida a una cavidad tinica ; las observaciones de algunos clinicos, nos dicen que los tabicamentos
son bastan:e raros; hasta el punto en que en ciento
cincuenta casos se observa un tabique completo. Los
tabicamentos incompletos son los mas frecuentes, ya en
los senos maxilares como en los frontales y esfenoidales; estos:abiques
pueden ser oseos 0 fibro-mucosos.
Funciones Iisiologicas
Los usos de los sen os se han ignorado por mucho
tiempo y Sf les han atribuido las siguientes propiedades :
La Dan mayor extension a la superficie olfatoria, y
y constituyen para el sentido del olfato organos de perfeccionarntento ; la mucosa que los tapiza no es sensible
a los olores. 2.' De acumular 0 almacenar aire; sirve tambien para ]urificar el alre que va a los pulmones, rnezclandose con el aire templado que encierran estas cavidades, evitando as! los cambios rapidos de temperatura,
alteraciones del aparato respiratorio. 3.' De aligerar el
peso de la cara, y permitir que la cabeza quede I mas
tacilmente en equilibrlo sobre la columna vertebral.
- 18-
Forma y relaciones del seno maxilar
Considerado desde el punto de vista de su forma.
dice Testut en su Tratado de Anatomia Topogrtifica, el
seno maxilar puede ser com para do a unapirarnlde
cuadrangular de base interna y de vertice dirigido hacia
fuera. Podemos considerarle cuatro paredes 0 caras, una
base, un vertice y cuatro bordes.
Paredes
Cuatro son las paredes que limitan al seno y se
distinguen segun su situaci6n en anterior, posterior, superior e inferior. Las paredes posterior e inferior, no
estando separadas sino por un borde redondeado y
romo, poco notorio, pueden ser comprendidas para su
estudio bajo una misma denominaci6n: la pared posteroinferior.
Pared superior.-Forma
el piso de la orbita, se
halla inclinada un poco hacia afuera y forma con la
pared interna del seno un angulo diedro agudo, cuyo
vertice esta ocupado en parte por el canal maxilar; es
muy delgada y esta perforada por el conducto infraorbitario, y da paso al nervio de este mismo nombre.
Las relaciones del nervio infra-orbitario y de los nervios
dentales posteriores con la mucosa pituita ria son muy
estrechas, pues esta no se encuentra separada de aque1I0s mas que por una lamina muy delgada. Debido a
estas relaciones, se explican las neuralgias tan frecuentes
en estos nervios.
Algunas veces se prsduce la anestesia mas 0 menos
completa de la rnejilla, a causa oe que se forman tumores
en el antro y destruyen rapidamente los fi1etes del infraorbitario.
-
19 .....•..
Pared postero-infcrior.-La
rior es convexa,
fosa
forma
y
ztgom.itica
dos milirnetros.
Pared
ant
yugal,
la pareded
tiene
se encuentra
bitario, que da paso al nervio
Basc.--La
pared externa
mentes
inferior,
de forma triangular:
COl
medio.
es muy del-
responde
al
mas
el agujero
infra-or-
maxilar
denominada
la divide en dos seg-
el primer
meato
y de
atras
del misrno nombre.
de las fosas nasales,
la base del seno
EI cornete inferior
postero-superior,
tarnbien
con la mucosa y el periostio
Arriba a 7 u 8 milimetros
orblrario,
en parte
lIamada
de la
espesor
y del labia superior;
del ala de la nariz
interna,
de
a la Iosa canina y se halla en relaexterior con el rnusculo
canino, con
por su carr. interna
la cavidad
sinusal.
forma
pared
antero-intcrna
con La mejilla,
por sus relaciones
del reborde
postero-infe-
aproximadamente
ertorv-i-Esta pared,
gada, corresponde
cion por 511 cara
los elevadores
pared
segmento
antero-
inler ior, y el segundo,
pequefio,
corresponde
Al nivel del meato medic
al meato
esta pared es muy del-
gada y esta formada de una lamina 6sea de tejido compacto, Es en este sitio donde se abren los orificios de
cornunicacicn
del seno
el mas
cuentra
importunte
oblicua
de aba]o
rnaxilar con
las tosas
hacia
arriba,
de adelante
y de afuera hacia adentro ; estadisposici6n
salida del pus y de los Iiquidos contenidos
hacia
fuera
ostium max lar acccsorio,
Cima.--La
cirna del
la mitad
en
int erna del hueso
algunos
y ha recibido
del anterior,
casas
presenta
arras
impide la
en la cavidad
sinusal, EI «tro orificio es menus constante,
un poco
nasales ;
se denornina ostium ruaxilar, se enen la parte anterior y media, tiene una direcci6n
se encuentra
el nombre
de Giraldes.
send maxilar corresponde
de
0
malar,
la
es
rnuy
parte
mas
truncada
ancha
a
y
del
- 20Bordes.-Los
bordes segun su situaci6n, se. distlnguen en anterior, posterior, superior e inferior, en
atenci6n al contorno y no a la piramide.
Borde anterior.-EI borde anterior se halla dirigido vertical mente y resulta de la union de la pared
yugal con la pared nasal del seno.
Borde posterior.-Este borde es bastante ancho,
esta unido hacia abajo a la ap6fisis pterigoides y al
palatino, y hacia arriba esta separado por la hendidura
pterigo-maxilar
Borde superior.-Este borde se halla formado, por
la uni6n del piso de la 6rbita con Ia pared nasal del
antro.
Borde injerior.-Este borde se conoce tarnbien can
el nombre de piso del antro, por ser el punta mas en
declive. Considerase este borde como el mas importante,
porque esta en relaci6n con los pequenos Y grandes molares; hay casos en que sus rakes no estan separadas
del ar:tro, sino por una delgada capa de tejido 6seo;
y en otras ocasiones las raices de los molares penetran
en el antro por la ausencia de esta delgada capa.
Prologamientos.-Los
prolongamientos que emile
el seno, segtin los diferentes autores, son los siguientes:
1.0 Inferior 0 alveolar.
2. Palatino.
3. Sub-orbitario.
4.° Zigomatico.
5." Posterior, que sigue la ap6fisis orbitaria del
hueso palatine.
0
0
-
21
SEGUNDA
PARTE
CAPITULO I
ENFERMEDADES
DEL SENO MAXILAR
Sinusitis y empiema
Deflnici6n.-Se
da el nombre
de
sinusitis
a una inflamaci6n
de la mucosa pituitaria
de Schenigder ; que tapiza el seno maxilar.
SI alguna coleccion puruIenta
clones del antra y penetra dentro
maxilar,
0
membrana
se forma a In mediaesta cavidad y per-
manece alii temporal mente, se Ie designa
bre de ernpiema del seno 0 piosinus.
con el nom-
Etiologfa
EI seno
por
Iii nasal
situaci6n
alveolos
rnaxilar puede ser infectarlo por via doble:
y por la dental, y esto es debido a la
de esta
cavidad
y Ja cavidad
que
nasal.
se
encuentra
Estas
entre
los
de
in-
dos causas
fecci6n
pueden existir la. una perfectamente
independiente de la otra, 0 a la vez pueden coexistir.
Las causas que dan origen a una sinusitis
Jar pueden dividirse en generales
y locales.
CSUBasg.~nerales.-Entre
merar por SlI frecuencia,
gripa y la stfilis.
Caasas IOI;ales.-Estas
y
estas
causas
la difteria,
pueden
maxi-
podernos
enu-
la escarlatina,
la
ser
dentales,
nasales
son
las mas frecuen-
traurnaticas.
Csusas de origen dental.-Estas
tes, por
las estrechas
tes con el artro;
en
relaciones
particular
anatornicas
los
grandes
la segunda
bicuspide, con me nos frecuencla
bicuspide y el canino.
de los dienrnolaresj
!a primera
- 22La mayor parte de los autores opinan que la caries
es el principal agente de esas inflamaciones del seno
por propagaci6n ascendente. La evoluci6n viciosa de
la muela cordal superior, puede tener como consecuencia la inflamacion de la mucosa que tapiza el seno.
Causas de origen nasal.-Estas pueden ser sifilis nasal,
rinitis aguda simple, p6lipos de las fosas nasales que
se transrniten por continuidad de la mucosa pituitaria,
inflamaciones de los senos frontales y de las celulas
etmoidales, que al verter su contenido infecta la mucosa
pituita ria.
Causas traumaticas.-Estas
son causadas por heridas
y contusiones can instrumentos septicos, la extraccion
lahoriosa de un molar, puede producir lesiones del
seno. Otra causa de sinusitis maxilar es una viciosa
conformaci6n anornatica en virtud de la eual el infundibulum por el cual vierte su secrecion el seno frontal,
en vez de abrise en la nariz, se abre en la cima del
antro y es infectado de este modo.
Sintomas
La sinusitis maxilar puede ser aguda y cronica.
Siousitis aguda.-Esta es por 10 general de origen
nasal, y ofrece dos variedades, segun que el ostium
sea premeable 0 impremeable. En el primer caso y al
principia de la afecci6n 5610 se siente una sensacion
de rnolestia y de sequedad; luego se presenta una
cetalalgta intensa y dolor en el hueso maxilar afectado
y en los mol ares del lado enfermo, como cuando hay
artritis alveolo-dental ; tarnbien se siente sensacion de
presion y la voz se altera como cuando hay catarro, la
temperatura oscila entre 38 y 39 grades, se presentan
escalofrios. EI dolor es producido por la cornpresion de
los filetes nerviosos, por la mucosa que se halla congestionada e inflamada. En el segudo caso, cuando la
.•.
- 23inflarnacion de la mucosa cierra el orificio natural, el
pus sin salida se colecta en el seno, hace presion sobre las paredvs y las distiende en los puntas de menor
resistencia; ha y eleva cion del hueso malar, proyeccion
de 105 rnolares, depresion de la b6veda 'palatina, compresion de la 6rbita y levantamiento del piso, de modo
que el ojo se proyecta mas a menos de la cuenca.
La ernision del pus par la nariz en la sinusitis
deterrnina una varied ad de ozena, conocida con el
nombre ozena del sene maxilar. Se distingue facilmente
esta ozena sintornatica, de una sinusitis, de la ozena
idiopatlca, por un signo muy sencillo y caracteristico;
en la ozena s: ntomatica, la mucosa pituitaria esta sana,
el enfermo percibe la fetidez del pus (cacosmia subjetiva) y se queja de ella espontanearnente ; en la ozena
Idiopatica pas a 10 contrario, como la mucosa esta aItecada por el mal y privada de sus funciones olfativas,
el enfermo no 'se da cuenta de la f~idez que espacce
en torno suyo. Adernas los dos olores, ambos insoportables, son distintos y quien los ha percibido una vez
no los confunde jarnas.
Hay que rener la precauci6n de examinar la nariz
del lad a cnferrno; siempre esta irritada, llena de costras y mucosiclades, a veces ulcerada.
Esta forma tiende a la curaci6n rapida, en un
tiempo que varia entre 12 y 20 dias.
Sinusitis crooica.-Esta fue ignorada por los autores
durante mucho tiempo, y es la mas frecuente. Los fenornenos generales son de orden secundario y con
frecuencia no existen. Fueca de las modificaciones locales, 10 que mas se observa son los fen6menos de autointoxicaci6n, como perturbaciones gastro-intestinales,
inapetencia, palidez, enflaquecimiento y debilidad general;
algunas veces lay somnolencia y una marcada incapa.cidad para el trabajo intelectual, debido a la degTuci6n
-24del pus escapade durante el sueno en la naso-taringe.
Entre los slntornas locales, los mas importantes son:
neuralgias supra e infraorbitales de intensidad variable;
cacosmia y mal gusto persistente en la boca, flujo nasal unilateral e intermitente que aumenta al inclinar
hacia aba]o la cabeza 0 al sonarse con fuerza 0 al
estornudar,
EYoluci6ny c:omplicadoDes.-La sinusitis cr6nica, que
tiene general mente una evoluci6n de varios anos, puede
quedar indefinidamente estacionaria y da lugar a complicaciones, como es la propagaci6n a los senos frontales y a las celulas etmoidales
La infecci6n puede invadir tambien la orbita, sea
por necrosis del piso 0 por la via venosa. Esta complicaci6n tan frecuente, la mas grave, da lugar al fJegm6n de la 6rbita, poniendo en peligro la conservaci6n
del o]o. Puede tam bien producir una fistula en la mejilla, por la osteitis de la pared anterior; es una complicacion muy rara y casi excepcional.
Diagndstico
En el diagn6stico de la sinusitis, podernos confundirnos con el del empiema; un error de diagn69tico puede
traer graves consecuencias al establecer el tratamiento.
EI diagn6stico puede ser positivo y etiol6gico.
Para el diagnostico positivo, tenemos slgnos de
presuacion, de probabilidades y de certeza..
SlgnoBde presuDd6D.-Estos signos son comunes a
varias enfermedades, y son:
1.0 Rinorrea unilateral.
2.° Intermitencia en el derrame.
3.° Dolor sub-orbitario.
4.° Cacosmia subjetiva.
5.° Caries de los molares superiores.
6.° Presencia del pus en el meato rnedio,
••
- 25-
Sllno de probabllidad.-Entre los signos de probabilidad encontramos el signo de Frockel, que consiste en
practicar la rinoscopia anterior, para cornprobar la presencia del pus en e,I dorso del cornete inferior; una vez
comprobada la existencia del pus se Iimpia con un estiJete envuelto en un algod6n; despues se hace inclinar
al paciente fuertenente la cabeza durante algunos rninutos, y si se presenta nuevamente el pus sobre el corte
inferior, hay probabilidades de que venga del seno maxilar, porque estando la cabeza inclinada, el orificio de
este seno esta en un declive mayor que el de los frontales y el de las celulas etmoidales. Si la cabeza se encuentra derecha el pus puede venir de los otros senos.
Transluminacldn
del sfno.-Debe
hacerse en una pieza
oscura; se ie introduce al enfermo una lamparita electrica de 10 a 12 voltios en la cavidad bucal, se Ie hace
cerrar perfecta mente los labios y en seguida se pasa
una corriente elect .ica, esta debe ser de poca intensidad
y de corta duracion para evitar que la lamparita se caliente demasiado. Si el seno esta en estado fisiologico,
se presenta claro :r transparente, con una mancha oscura en forma de media luna en la region infra-orbitaria ;
si esta lIeno de pus y de la fungosidad de los tejidos,
diremos que esta en un estado patologico. (Signo de
Voltoni). Este rnetcdo no da resultado cuando las paredes del seno rnaxilar son muy espesas. Tarnbien se
han senalado como signos de menor importancia los
siguientes: cuando el seno esta sana, se i1uminan (as
pupilas. (Signo de Davison). Cuando no existe sinusitis, el -enferrno siente una impresi6n luminosa teniendo
los oj os cerrados. (Signo de Garel).
Signosde certeza, --Como signos de certeza se emplean
el de Moritz-Selmnilh, que consiste en la punci6n exploradora, el cateterismo y el lavado explorador,
Puncion explomdora.-Este rnetodo fue ideado por
-- 26 -
•
Moritz-Selmnilh, y se considera como el signa de certeza para el diagnosiico de la sinusitis maxilar. La
punci6n expJoradora debe hacerse seguida de un lavado,
con una aguja curva resistente y urfa jeringa de Pravatz,
La puncion debe hacerse al nivel del mea to inferior,
para no exponerse a herir ninguna regi6n peligrosa y
porque su situaci6n favorece la salida del pus. EI rnetodo
empleado actualrnente se diferencia del anterior en que
la aguja curva ha sido reemplazada por el trocar de
Krause adaptado a una jeringa. La opinion de algunos
autores es que se han obtenido mejores resultados por
este metoda, pues sirve para el diagnostico y al mismo
tiempo para establecer el tratamiento, Como inconveniente que tiene es el ser muy doloroso.
Cateterismo.s-iis bastante empleado y se practica
con un estilete por el alveolo del primero 0 del segundo
molar.
lavado explorador.-Este metodo consiste en inyectar
en el interior del seno un liquido antiseptico : despues
se hace una inspiraci6n 0 se deja que el liquido salga
par los orificios naturales; luego examinamos el Iiquido
y nos demuestra si viene 0 no cargado de pus. Si el
. seno esta sana el liquido saldra cargado solamente de
una secresi6n mucosa, producto de esa membrana en
estado normal.
Diagn6stico
diferencial.-EI
diagn6stico diferencial es muy diflcil de hacer. Un gran rnimero de enfermedades presentan mucha analogia con la sinusitis maxilar.· Hay que establecer el diagn6tico diferencial entre
las afecciones siguientes:
I. Falso empiema del seno.-Hay
quistes y abscesos
de origen dental que se desarrallan en la extremidad
de la raiz que emerge en el sen a ; la colecci6n purulenta
desprende progresivamente la mucosa y se aloja entre
ella y la pared 6sea del seno, y en algunas ocasiones 10
- 27lJena par cornpleto. La punci6n y la diafanoscopia pueden dar resultado positivo y hacernos creer en una sinusitis; pero el examen completo de la cavidad bucal
nos mostraran el origen de este falso ernpierna.
II. Cuerposextraiios.-Estos determinan una coriza cronica unilateral, pero se reconocen can facilidad haciendo
un examen atento y detenido de la cavidad sinusal y
verificando la integridad del seno.
lll, Fistulas de origen dental.-Hay
veces que provienen
de los incisivos, se abren en el piso de las fosas nasales
y pudieran hace ~ creer en una sinusitis: el examen de
las tocas nasales y de la dentadura alejaran todo error.
IV. Lesioues sifjliticas.- Estas se pueden Iacilmente
confundir con la sinusitis, cuando aquellas son supuradas, En este caso es muy tacit de reconocerlas si se
tiene en cuenta que la sifilis trae consigo la destrueci6n
de los huesos propios de la nariz y del cornete inferior;
se eomprueba la existencia de esta enfermedad si al sonarse se desprenden pequerias esquirlas oseas.
Pronostico
Cuando la s.nusitis se ataca a tiernpo, par un procedimiento racional, la curaci6n se obtiene aun cuando
a veees se haee dificil. Pero si se abandona pueden
producirse complieaeiones, y hay que buscar como remedio eficaz la reseccion del hueso maxilar. En muchos
easos puede tener un desenlace fatal.
---28 /
cAPrfuLO
II
Tratamiento
EI tratarniento de la slnusltus maxilar se ha dividido
en medico y quinirgico.
EI prirnero eomprende diversos procedimientcs, todos ineficaces y que apenas mencionaremos por via de
estudio.
I. Lavados por la narlz.-Se haeen introduciendo un
Ilquido antiseptico por una nariz y que salga por la otra.
Este metodo tiene el inconveniente de que el liquido infeetado puede producir la infecci6n de las cedulas etrnoidales, el seno esfenoidal y sobre todo el oido medio,
forzando la abertura de la trompa de Eustaquio si la
irrigaei6n se haee por la fosa nasal afectada.
II. Duchas de alre, -Son: ineficaees y peligrosas, se
practican can la pera de eaueho de Politzer.
III. La aspiracloD-Este procedimiento es preferible al
anterior, pero no tiene ninguna accion curativa.
IV. EI tratamiento interno por el yoduro de potasio,
recomendable en casos de sinusitis de origen sifilitieo.
V. EI tratamiento par el mental, que se usa en
inhalaciones.
Tratamiento quirurgico.-EI tratamiento quirurgico 10
podemos dividir en dos metod os : el conservador y _el
de la curaei6n radical.
M~todo conservador
Este tratamiento se puede lIevar a cabo par rnedio
de los orificios naturales 0 artificiales del seno.
OrificlosDaturaJes.-No existe sino un solo orificio,
el ostium rnaxilar ; puede servir para hacer el lavad~,
pero tiene como ineonveniente el estar muy alto y se
difieulta pur eonsiguiente la operacion.
- 29Orificlos artlficlales.-Entre
estos orificios los mas
aconsejados
para penetrar al seno son: el nasal, el
palatine, el malar, fa fosa canina y un hueco alveolar.
Via oual.- Es considerada
como muy conveniente
por algunos autores, pueden hacerse muy bien los lavados y se evita la rcinfeccion por la boca. EI unico inconveniente
que presenta es que la pared nasal es muy
espesa en este punta.
Via palatina. -La perforaci6n
par esta VIa, s610 presenta inconvenie ntes y ninguna ventaja : por 10 tanto no
debe xdoptarse.
Via malar.- Wen no aconseja esta via por dejar
fistula y cicatriz en la mejilla. Puede tener aplicacion
cuando la infcccion se localiza en el prolongamiento
zigorna tico.
Prescindimos
de ocuparmos en esta vez de la abertura del seno per la fosa canina, porque al tratar de
la curaci6n radical de Ja sinusitis, hablaremos
de las
ventajas que n05 presenta esta via.
Via alveolar.--El tratamienlo
de la sinusitis maxilar
por la via alveolar, proconizada
par la rnayoria de los
dentistas,
hasta e l punto de considerarla
como la mas
raclonal en el tratamiento
de esta enfermedad,
debe
abandonarse
por complete y preferir cualquiera otra.
El profesor C. ]. Koenig, al dar su opi6n sobre la
superioridad
que tiene el metoda de la via por el
meato inferior sabre la alveolar, dice: c La explicaci6n
de esta superioridad
debe ser atribulda
al hecho de
ser insuficiente el lavado par la pequena
abertura, la
cavidad del seno no se lirnpia suficientemente
con agua
por dicha via, y las masas purulentas
quedan estancadas en los diversos recesus del seno; tambien pudiera
atribuirse (causa principal) a la· reinfecci6n
constante
del seno por la flora microbiana
bucal .••
EI doctor M. A. Cuellar Duran, profesor de esto-
-30matologla en la Escuela Dental Nacional, al tratar en
sus conferencias de la curaci6n de la sinusitis por la
via alveolar, dice que seguir este tratamiento es oponerse a las leyes naturales, porque, como vimos en la
constituci6n anat6mica del antra, el borde alveolar es
la region mas espesa de las paredes del seno, y es
porier en cornunicacion dos cavidades de constitucion
histol6gica diferente.
AI establecJr la via buco-sinusal, los microorganismos que se hallan en la cavidad bucal, que viven
alii como simples huespedes, como seres inofensivos,
pueden hacerse pat6genos en el seno, par no estar la
mucosa pituitaria a membrana de Scheneider dotada
de los medias de defensa para estes microorganismos,
pasando identicos resultados can los microbios que se
deslizan del seno a la cavidad bucal, produciendose
una inteccion reciproca.
Si queremos estar con las leyes naturales, debemos buscar la penetraci6n al seno par la via que
nos ofrezca mayores facilidades y rnejores resultados;
la cornunicacion por fa fosa nasal a esta cavidad tiene
sus verdaderas razones de ser: la fosa nasal, como eJ
seno, esta tapizada por una membrana de constituci6n
histol6gica homogenea ; la flora microbioldgica de las
fosas nasales y la del antra es la misrna y SIl pared
la mas del gada que limita al seno.
Si la sinusitis ha sid a producida por una caries
de cuarto grado en la primera a segunda molar y al
hacer la extraccion encontramos comunicaci6n por uno
de los alveolos y el pus contenido en el seno se escapa por este orificio, debemos ejecutar 10 mas pronto
la contra-abertura
antro-nasal por el meato inferior y
avivar can puntas galvanocausttcas 0 can escarificaciones los bordes del alveolo que establezca la comunicaci6n
buco-sinusal, para que desaparezca 10 mas pronto.
-
31 --
Tratamiento radical
Hay algunas supuraciones
sinusales
antiguas que
no se curan con 10:; lavados modificadores;
a estas supuraciones hay que aplicarles el tratamiento radical, es el
unico que puede curarlas : consiste en el raspado metodico de las fungosidades.
Para Ilevar !l cabo este tratamiento
tenemos que
apelar al rnetodo de Caldwell-Luc, que consiste en trepanar el seno rnaxilar at nivel de la fosa canina; tiene
gran importancia
y se aconseja en los casas en que no
se obtiene ninguu resultado por el metodo antra-nasal.
En esta operacion debe preferirse la anestesia general a fa local. La anestesia
general la conseguimos
par medic de la cloroformizaci6n,
asi la operaci6n se
haee con grandes y magnificos resultados.
Cuando el
paciente este perlectamente
cloroformizado,
se coloca
en posicion de Rose, y asi se le mantiene
durante fa
operaci6n.
Hoy dia se emplea el c1oroformo, al sue no de fa
Reina; este es u a metodo sumarnente practice, porque
el paciente no percibe ningun dolor, pero si puede escupir la sangre que va a la faringe, evitando los trastornos que prodr ciria en Ia faringe la caida de la sangre,
10 que ocurre er la anestesia general por el cloroformo.
La operacion se principia levantando el labia superior y separandv la cornisura labial con dos separadores,
para obtener asf el mayor espacio del campo operatorio.
En scguida se precede a practicar fa incision de la mucosa, cinco a seis milirnetros del punta donde la mucosa de la mejilla se relle]a, para transformarse
en
mucosa gingival; la incision debe empezar desde la ralz
del canino hasta el nivel de la segunda molar. EI espacio
comprendido em re las arcadas dentales y la mejilla debe
cubrirse con alfod6n 0 gasa asceptica a fin de que se
-32 absorbs la sangre que saldra al practicer la incisldn
en las partes blandas y el legrado del seno, En caso
de hemorragia se tratara par medio del diox6geno. At
legrar la fosa canina hay que tener el euidado de no
hedr el nervio infra-orbitario en su emergencia.
Abertura del seno.-La praeticamos con un cincel y
un martillo, hacemos una abertura en que entre con facilidad el dedo indice, luego se redondean los bordes
con una pinza-gubia apropiada y eortante.
Una vez hecha la abertura, sale un pus tetido y
sanguinolento que se recoge con algod6n 0 gasa. Generalmente la hemorragia es muy abundante, debe contenerse con un hernostatico 0 con taponeamientos.
Como la pertoraci6n que se hizo es suficientemente
amplia, procedemos sin perdida de tiempo al legrado
del seno, para 10 eual deben tenerse legras de distintos
tamanos y formas; algunos acostumbran introducir eI
dedo dentro de la cavidad y haeer con ella extirpaci6n
del pus colectado sobre la mucosa. Una vez obtenido el
legrado del seno, se debe poner en comunicaci6n las
fosas nasales can aquel ; se drena can gasa asceptica que
Ilene la cavidad y cuya extremidad salga por la fosa
nasal, esta gasa debe retirarse de las 24 a 48 horas,
pero como es natural que produzca un intenso dolor
at retirar la gasa, hay necesidad de practicar la anestesia cloroformlca.
La operaci6n se termina haciendo la sutura con
cat-gut (tripa de gato), luego se Ie hacen at paciente
las prescripciones 0 indicaciones necesarias: se Ie aeonsejaran alimentos Iiquidos, porque los s6lidos Ie producinin dolor al masticarlos, y los movimientos de los
labios danarian la sutura por la tensi6n ejercida par
10£ museu los.