Download NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL
Luis E. Abella
Oncología médica
La aparición de fiebre durante un episodio
de neutropenia inducida por quimioterapia
es frecuente
 10-50% en pacientes con tumores sólidos
 > 80% en pacientes con tumores
hematológicos.
A menudo el primer y único síntoma de
una infección subyacente en un paciente
neutropénico
PATOGÉNESIS
ETIOLOGÍA
 El origen de la infección solo se llega a
identificar en un 20-30% de los episodios de
neutropenia febril.
 A menudo la única evidencia microbiológica de
infección es la bacteriemia, que se documenta
en el 10-25% de los pacientes.
 Aproximadamente el 80% de las infecciones
identificadas se cree que tienen su origen en la
flora endógena del paciente.
BACTERIAS
 Son los principales causantes de infección en pacientes
neutropénicos.
 GRAM POSITIVOS > GRAM NEGATIVOS > ANAEROBIOS
 Gram negativos en general se asocian con infecciones más
graves.
 S. epidermidis es el patógeno gram positivo más común. S.
aureus y algunos estreptococos del grupo viridans son
causantes de infecciones más graves.
 Las infecciones polimicrobianas son infrecuentes.
BACTERIAS
HONGOS
 Son frecuentes en pacientes de alto riesgo pero raros en los
de bajo riesgo. El riesgo de infección fúngica aumenta con la
duración y la severidad de la neutropenia, con el empleo de
antibióticos y con el nº de ciclos de QT.
 Son causa de fiebre persistente o recurrente más que la
causa inicial de la fiebre.
 Candida spp (candidemia, infección asociada a cateter).
 Aspergillus spp: neumonías, sinusitis, SNC.
 Mucormicosis: infecciones cerebro-rino-orbitarias.
VIRUS
 Patógenos frecuentes en pacientes de alto riesgo,
prevenibles de forma efectiva con profilaxis antiviral.
 HSV-1 y 2: La probabilidad de reactivación esta influida
por la intensidad del régimen de quimioterapia.
 Herpes Zoster: afectación de múltiples dermatomos o
diseminadas.
 CMV, EBV, HSV-6 (sobre todo en receptores de
transplantes alogénicos de precursores
hematopoyéticos).
DEFINICIÓN
FIEBRE:
Una toma aislada de Tª oral >38,3ºC o
Tª >38ºC mantenida más de 1 hora
NEUTROPENIA:
Recuento absoluto de neutrófilos < 1500/μL
Riesgo clínicamente significativo con RAN < 500/μL
ANAMNESIS
 Síntomas
 Tipo de neoplasia; extensión y tratamiento recibido.
 Fecha de la última dosis recibida de quimioterapia.
 Historia de infecciones previas.
 Alergias
 Medicación concomitante inmunosupresora (corticoides)
 Colonización previa por microorganismos resistentes.
 Presencia de catéteres vasculares (PICC o reservorio).
 Historia de ingreso reciente
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Nivel de conciencia y constantes vitales.
 Examen minucioso (mucosa oral, orofaringe, periné y
ano, lesiones cutáneas, puntos de acceso de catéteres
vasculares)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica general. Sistemático y sedimento de orina en
función de síntomas.
 Tórax AP y L, otras pruebas radiológicas en función de
la sospecha clínica.
 Hemocultivos x2 de vía periférica y catéter central.
Cultivo cuantitativo.
 Cultivos de cualquier foco sospechoso.
VALORACIÓN DE RIESGO
ALTO RIESGO DE COMPLICACION




RAN<100/mm3 con una duración esperada >7 días.
Comorbilidad previa
Inestabilidad clínica, hemodinámica, metabólica y/o sepsis.
Presencia de infección focal grave (pulmonar, neurológica o
abdominal).
 Inmunosupresión: Corticoides, esplenectomía, leucemias,
linfomas y mielomas
 Mucositis grado 3-4.
 Neoplasia no controlada:
 Leucemia que no se halla en remisión completa.
 Tumor sólido en progresión.
 Paciente hospitalizado en el momento de la aparición de la
fiebre.
 Alta sospecha de infección asociada a catéter central
BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES
 RAN >100/mm3 con una duración esperada <7 días.
 No presentar criterios de sepsis grave.
 Ausencia de:
• Foco clínico aparente.
• Comorbilidad previa (Enfermedad de órgano mayor o
diabetes que pueda descompensarse por la infección en
curso).
• Situaciones de mayor inmunosupresión (corticoides,
esplenectomía, mielomas, leucemias y linfomas)
• Neoplasia no controlada.


Leucemia que no se halla en remisión completa.
Tumor sólido en progresión.
 Paciente ambulatorio en el momento de inicio de la
fiebre.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN MASCC
CARACTERÍSTICA
PESO ASIGNADO
Gravedad de la enfermedad (estado general)
Asintomático o síntomas leves
Síntomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensión (TAS> 90mmHg)
5
No EPOC
4
Tumor sólido o hematológico sin infección
fúngica previa
4
No deshidratación
3
Paciente ambulatorio
3
Edad < 60 años
2
Puntuación < 21: paciente en riesgo de complicaciones médicas serias
Klastersky et al, JCO 18:3038-3051. 2000
SISTEMA DE PUNTUACIÓN MASCC
PUNTUACIÓN MASCC
RIESGO DE FALLECIMIENTO
< 15
29%
≥ 15 pero < 21
9%
≥ 21
2%
Klastersky et al, JCO 18:3038-3051. 2000
TRATAMIENTO
TODOS LOS PACIENTES CON NF DEBEN
RECIBIR TRATAMIENTO PRECOZ
TRATAMIENTO AMBULATORIO U HOSPITALARIO??
ORAL O ENDOVENOSO??
MONOTERAPIA O COMBINACIÓN??
RIESGO DE COMPLICACIONES DEL PACIENTE
SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALIZADORES
EPIDEMIOLOGÍA DE CADA CENTRO/PACIENTE
GENERALIDADES
 El objetivo inicial del tratamiento es prevenir morbilidad grave y
mortalidad causada por patógenos bacterianos hasta que los
resultados de los cultivos permitan guiar el tratamiento de forma
más precisa.
 Cubrir los gérmenes más frecuentes y virulentos que puedan rápidamente
causar problemas serios o amenazar la vida.
 Múltiples regímenes terapéuticos empíricos para el tratamiento
inicial de NF. Ninguno se ha demostrado claramente superior a
los demás.
 Actividad bactericida en ausencia de neutrófilos.
 Actividad anti-pseudomona.
 Mínima toxicidad.
PACIENTES DE BAJO RIESGO
 Pueden ser tratados por vía oral (ojo absorción) o iv:
CIPROFLOXACINO O LEVOFLOXACINO +
AMOXICILINA/CALVULÁNICO
 Tratamiento ambulatorio no explorado en EC:
 Tratamiento ambulatorio tras breve ingreso 6-24
horas.
 Puede considerarse:
 Tras breve estancia en hospital para iniciar tto,
 descartar infección fulminante y confirmar estabilidad clínica
 Buen soporte socio familiar y posibilidad de acceso a
hospital
PACIENTES DE ALTO RIESGO
Requieren tratamiento hospitalario con atb endovenosos de
amplio espectro con actividad anti P. aeruginosa y Gram –
MONOTERAPIA: Primera elección si no hay complicaciones
CARBAPENEM O PIPERACILINA/TAZOBACTAM O CEFEPIME
OJO: Cepas productoras de BLEE y carbapenemasa.
COMBINACIÓN: Añadir otro atb (Aminoglucósidos, quinolonas
y/o Vancomicina) en:
 NF complicada: hipotensión, sepsis y/o alteración neurológica
 Focalidad: Neumonía, celulitis, etc
 Sospecha o confirmación de resistencias (MRSA, BLEE, KPC)
PACIENTES DE ALTO RIESGO
El empleo de vancomicina u otros agentes con actividad anti
gram positivos (Linezolid, Daptomicina, Tigeciclina…) dentro del
régimen inicial no se recomienda de manera estándar.
 Inestabilidad hemodinámica o Sepsis severa
 Hemocultivo positivo para Gram +.
 Sospecha clínica de infección relacionada con catéter
iv.
 Infección de piel o tejidos blandos.
 Colonización conocida por MRSA, enterococo
resistente a Vancomicina o S. pneumoniae resistente a
penicilinas
Si se emplean en el régimen inicial, suspender tras 2 días si no
se documenta infección por gram+.
ALERGICOS A B-LACT.
 Generalmente pacientes alérgicos a penicilina
toleran Cefalosporinas
 Aquellos con historia de hipersensibilidad de tipo
inmediato (habones, broncoespasmo,…) deben ser
tratados con una combinación que evite
Betalactámicos y carbapenemes:
Bajo riesgo: Ciprofloxacino + Clindamicina
Alto riesgo: Aztreonam + Vancomicina.
REEVALUACIÓN
Desaparición de fiebre:
 Si cultivos negativos mantener hasta RAN > 500.
 Modificar atb en función de cultivos.
Fiebre persistente y cultivos negativos.
 Si tto oral ambulatorio reingresar e iniciar tto IV como alto riesgo.
 Clínicamente estable: valorar al 4º día.
 RAN en aumento, mantener tto empírico inicial.
 No aumento de RAN: investigar y valorar antifúngico.
 Clínicamente inestable: Reinvestigar, revisar y ampliar cobertura y dosis.
Añadir antifúngico.
Fiebre persistente y cultivos positivos:
 Modificar atb según cultivos.
 Si persiste fiebre reinvestigar y revisar cobertura y dosis. Añadir antifúngico
ANTIFÚNGICOS
No estándar dentro del régimen inicial.
• Añadir empíricamente en pacientes neutropénicos de alto
riesgo, tras 4-7 días de fiebre inexplicada persistente.
• Considerar introducirlos antes si paciente inestable o sospecha
de infección fúngica.
En pacientes sin profilaxis antifúngica ni hallazgos en TAC tórax y
senos: CASPOFUNGINA.
En pacientes con sospecha de infección pulmonar o sinusal por
Aspergillus spp: VORICONAZOL (o ANFOTERICINA
LIPOSOMAL)
FACTORES ESTIMULADORES DE
COLONIAS DE GRANULOCITOS
Su empleo terapéutico en pacientes con neutropenia
febril es controvertido
•
•
•
Reducción mínima aunque significativa de la duración de
neutropenia, de la fiebre y de la estancia hospitalaria en
algunos EC
2 metanálisis concluyen que no hay beneficio en
supervivencia
EA: Dolores óseos, articulares y musculares.
NECESITAMOS MODELOS PREDICTIVOS
FACTORES ESTIMULADORES DE
COLONIAS DE GRANULOCITOS
No se recomienda su uso rutinario, sugieren considerar su
empleo en pacientes de alto riesgo o factores clínicos de mal
pronóstico:
Neutropenia profunda (RAN <100) o prolongada (>10 días)
Edad >65 años.
Neoplasia no controlada.
Neumonía, hipotensión, sepsis.
Infección fúngica invasiva.
Pacientes ingresados en el debut de la fiebre.
MEDIDAS AMBIENTALES
• Lavado de manos antes y después de salir de la habitación del
paciente neutropénico (y de todos los demás)
• Medidas de barrera estándar como el resto de pacientes
• No precisa aislamiento en habitación individual (salvo
receptores de transplante hematopoyético) ni empleo especial
de gorros, batas, guantes, etc.
• No precisan medidas dietéticas específicas
• Higiene diaria de la piel (periné): ducha diaria.
• Evitar tampones, enemas, termómetros rectales, supositorios…
• Higiene oral, sobre todo si mucositis.
• Evitar plantas.
• Evitar visitas con enfermedades transmisibles por aire, gotículas o contacto directo
(herpes simple, vzv, gastroenteritis o Infec. V. respiratoria alta)
DEFINICIÓN
FIEBRE:
Una toma aislada de Tª oral >38,3ºC o
Tª >38ºC mantenida más de 1 hora
NEUTROPENIA:
Recuento absoluto de neutrófilos < 1500/μL
Riesgo clínicamente significativo con RAN < 500/μL
VALORACIÓN DE RIESGO
PACIENTES DE BAJO RIESGO
CIPROFLOXACINO O LEVOFLOXACINO +
AMOXICILINA/CALVULÁNICO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
CARBAPENEM O PIPERACILINA/TAZOBACTAM O
CEFEPIME
ANTI-GRAM + Y ANTIFÚNGICOS NO FORMAN PARTE DE LA
COBERTURA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA INICIAL.
EL EMPLEO DE G-CSF TERAPÉUTICO ES CONTROVERTIDO.
DEBE VALORARSE EN SITUACIONES DE ALTO RIESGO
NO MEDIDAS ESPECIALES DE AISLAMIENTO.