Download Neutropenia Febril - Hospital de Cruces

Mayo 2014
Periodicidad de la revisión:
Bienal
NEUTROPENIA FEBRIL
Editores: Iñigo Olazabal Eizaguirre. Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Elena Bereciartua Bastarrica. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Tratamiento
Antimicrobiano
Empírico y Manejo
inicial de la
Neutropenia Febril en
el adulto
septiembre 17
2014
Protocolos de
Actuación
Participantes:
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Servicio de Urgencias
Servicio de Urología
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1. JUSTIFICACIÓN 1, 6
Las complicaciones infecciosas son la principal causa de morbilidad y de mortalidad en los pacientes
neutropénicos con cáncer, y su número sigue creciendo conforme aumentan los casos tratados con
quimioterapia más intensiva y eficaz.
Otra consecuencia importante de la neutropenia febril es la limitación de la dosis, con reducción o
incumplimiento de los esquemas de administración de los agentes antineoplásicos, con la consecuente
disminución de su eficacia.
Los pacientes con fiebre y neutropenia son una emergencia médica. Dicha situación ocurre entre el 10
y el 50% de los pacientes con tumores sólidos, y en más del 80% de las neoplasias hematológicas que han
recibido tratamiento quimioterápico.
En cuanto a términos de mortalidad, recientes estudios estiman que ésta se sitúa entre el 4 y el 30%,
elevándose hasta un 70% si no se instaura precozmente el tratamiento antibiótico empírico correcto.
La terapia antibiótica empírica ha reducido espectacularmente la mortalidad en los pacientes
neutropénicos febriles, por lo que la administración precoz de antibióticos de amplio espectro al
comienzo de la fiebre es de vital importancia.
2. OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es facilitar a los profesionales que tratan a adultos afectados de
neutropenia febril, el estado actual del conocimiento sobre la dosis y la duración del tratamiento
antibiótico empírico, así como unas medidas basadas en evidencias científicas para que puedan guiar
sus actuaciones terapéuticas.
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3. CONTENIDO 2, 3, 6
Se define fiebre neutropénica como la determinación aislada de temperatura oral >38,3 °C, de 38 °C
mantenidos durante 1 hora o tres determinaciones >38 °C en un periodo de 24 horas, asociada a un
recuento de neutrófilos <500 / μL, o un recuento de neutrófilos que se espera <500 / μL en las siguientes
48 horas.
La fiebre neutropénica es
una emergencia médica
que precisa de un
tratamiento empírico
enérgico y precoz
El riesgo de infección en los pacientes neutropénicos viene
determinado por la intensidad y duración de la neutropenia,
que dependerán del esquema de quimioterapia utilizado y del
tipo de neoplasia tratada. De esta manera, son más graves
aquellas en las que el paciente no recupera cifras adecuadas de
neutrófilos en menos de 7 días.
Existen otros factores añadidos que comprometen el diagnóstico y la evolución favorable: escasa
sintomatología clínica por alteración de la respuesta inflamatoria (puede ser frecuente y característica la
ausencia de pus y aparición de extensa necrosis tisular), amplio abanico de agentes etiológicos, o la rápida
progresión a infecciones graves. Por ello, hay que estar alerta ante los signos de infección grave como son
la hipotensión, la mala perfusión, la hipoventilación y el dolor localizado. En cambio a priori no existe
alteración de los mecanismos de la fiebre, por lo que ésta suele estar presente.
Es de vital importancia la obtención de muestras para
cultivo: hemocultivos y muestras de otras localizaciones
según las manifestaciones clínicas o la sospecha del origen
La mortalidad infecciosa precoz se debe principalmente a sepsis fulminante causada por bacterias
gram negativas. Por ello, el inicio precoz de una terapia antibacteriana empírica con antibióticos de
amplio espectro, incluyendo cobertura para Pseudomonas aeruginosa al comienzo de la fiebre, ha
reducido notablemente la morbi-mortalidad infecciosa y se considera la práctica estándar de la
neutropenia febril.
La mayoría de estos pacientes no suelen presentar un foco identificable del origen de la fiebre ni
resultados positivos en los cultivos.
Una vez iniciada la terapia empírica, el paciente debe ser monitorizado para detectar de manera
precoz la ausencia de respuesta, la aparición de sobreinfecciones y los efectos secundarios.
El tratamiento empírico será ajustado en espectro y duración según los resultados
microbiológicos, la evolución clínica y la recuperación de la neutropenia.
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Existen índices de puntuación para valorar el riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes
neutropénicos, que permiten clasificarlos en pacientes de bajo riesgo y de alto riesgo. En base a esta
clasificación se decidirá el tipo de tratamiento antibiótico, su dosificación, frecuencia y vía de
administración, así como el lugar de administración (domicilio u hospital) y la duración del tratamiento.
El índice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) se basa en una serie de
ítems que suman 26 puntos. Una puntuación >21 predice un riesgo <5% para complicaciones infecciosas
graves y una muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropénicos febriles.
Tabla 1. Grupos de riesgo: características del paciente 1, 3, 4, 5
ALTO RIESGO
Neutropenia grave <100 / μL o neutropenia esperada >7 días
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Mal estado general o comorbilidad (diabetes, insuficiencia renal, hepatopatía
crónica)
Otras causas de inmunodepresión: esplenectomía, corticoterapia...
Presentación con shock o infección compleja (meningitis, neumonía, infección
asociada a catéter implantado…)
Edad > 60 años
BAJO RIESGO
Neutropenia de corta duración (<7 días)
Tumor sólido tratado con quimioterapia convencional
Neoplasia no progresiva
No ingresos previos por neutropenia febril
No mucositis grado 3-4
Sin comorbilidad (diabetes, insuficiencia renal, hepatopatía crónica)
Estabilidad clínica y hemodinámica
Fiebre de foco desconocido o infección simple (infección urinaria, celulitis
simple...)
Joven, con buen apoyo social y fácil acceso a hospital
Tabla 2. Sistema de puntuación MASCC (*No se suman los dos valores, máximo 26 puntos en total) 1, 2, 4, 5
Característica
Dolencias del enfermo*
- Sin síntomas o con síntomas leves
- Síntomas moderados
Ausencias de hipotensión (PA sistólica >90 mmHg)
Sin EPOC
Tumor sólido o ausencia de infección por hongos previa en
tumor hematológico
Paciente ambulatorio (no ingresado en ese momento)
Sin deshidratación
Edad <60 años
Valor
5
3
5
4
4
3
3
2
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Una vez evaluado minuciosamente el paciente y tomadas las muestras adecuadas para estudio
microbiológico, se iniciará el tratamiento antibiótico empírico según las siguientes recomendaciones:
Paciente de bajo riesgo (Tabla1)
e índice MASCC >21
Buen soporte social y fácil acceso al hospital
Administrar una primera dosis de antibiótico, observar
estado general y de la fiebre durante 4 h y comprobar
tolerancia oral
Antibioterapia oral, tratamiento
ambulatorio y reevaluar al paciente
en 48 h
Paciente de alto riesgo (Tabla 1)
o índice MASCC ≤21
Ingreso hospitalario
Tratamiento antibiótico IV
OTRAS MEDIDAS
•
Se solicitará ingreso en una habitación de planta de hospitalización individual y se aplicarán las
medidas de precaución estándar en los cuidados del paciente, además del uso de mascarilla en el
personal de enfermería, médicos y visitantes.7, 8
•
Sólo en el caso de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos o afectados
de leucemias agudas, deberán ser ingresados en habitaciones deberán ser ingresados en
habitaciones de presión positiva con medidas de aislamiento protector.
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Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano empírico en la neutropenia febril
RIESGO
BAJO RIESGO
(manejo
ambulatorio)
ELECCIÓN
AmoxicilinaClavulánico
875 mg / 8h VO
+
Ciprofloxacino
750 mg / 12h VO
PERSISTENCIA FEBRIL
ALTERNATIVA
1
Alergia a β-lactámicos
Clindamicina
300 mg / 6h VO
+
Ciprofloxacino
ALTO RIESGO
(ingreso
hospitalario)
2gr / 8h IV
Aztreonam
o
Piperacilina
Tazobactam3
2gr / 8h IV
o
Meropenem4
2 gr / 8h IV
Asociar AB contra
5
cocos G+
Sepsis grave /
shock séptico:
6
triple terapia
Ingreso hospitalario y
tratamiento IV.
Pasa a ALTO RIESGO
750 mg / 12h VO
Cefepime2
4 gr – 500 mg / 6h IV
48-72 horas
+
Vancomicina
15 mg / Kg / 12h IV
o
Si alergia
anafiláctica a
β−lactámicos:
Tigeciclina
100 mg + 50 mg / 12h IV
+
Amikacina
15 mg / Kg / 12h IV
AFEBRIL
48-72 horas
Sin focalidad:
Seguir misma
pauta
Con focalidad:
Tratamiento
según
localización
+
Vancomicina7
15 mg / Kg / 12h IV
PERSISTENCIA FEBRIL
5º - 7º día + paciente de
alto riesgo de Infección
Fúngica Invasiva
+
Anfotericina B lip.
Sin focalidad:
Seguir misma
pauta
Con focalidad:
Tratamiento
según
localización
3-5 mg / Kg / 24h IV
Alternativa:
Caspofungina
Valorar paso a
VO
70 mg de carga y continuar
con 50 mg / 24h IV
Antecedente de reacción alérgica a β−lactámicos: debido a la mayor efectividad y seguridad de la pauta de elección,
es importante asegurar el antecedente de alergia y realizar estudio de confirmación (Servicio de Alergias).
2
Sin focalidad o con focalidad respiratoria.
3
Focalidad abdominal o sospecha de anaerobios (Mucositis necrotizante, Sinusitis, Absceso periodontal, Absceso /
celulitis perirectal, Infección intraabdominal o pélvica, Enterocolitis neutropénica (tiflitis)).
4
Sepsis grave / shock séptico / Factores de riesgo para gram- productores de BLEE (ver Anexo 5).
5
Asociar un antibiótico con cobertura para cocos gram+ sólo si (Sospecha clínica de infección de catéter (administrar
a través del catéter), Mucositis severa, Infección grave de la piel, Antecedente de infección o colonización por
SAMR, Sepsis grave /shock séptico:
Tratamiento indicado: Vancomicina 15 mg / Kg / 12h IV
Alternativas:
- Daptomicina 6 mg / Kg / 24h IV si el paciente presenta insuficiencia renal o antecedentes de SAMR con CMI >1
ug/ml (E- test) para Vancomicina (salvo neumonía).
- Linezolid 600 mg / 12h IV o VO si focalidad respiratoria y sospecha de infección por gérmenes Gram+.
1
6
Si sepsis grave o shock séptico…
Triple terapia: β−lactámico,
Vancomicina (o alternativa)
β−
y Amikacina
7
Retirar Vancomicina o alternativas si los hemocultivos no identifican cocos Gram+ a las 48-72h.
… y valorar el uso de G-CSF (factor
estimulante de colonias de granulocitos)
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DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (para los pacientes hospitalizados)
La selección y duración del tratamiento antibiótico debe llevarse a cabo según la localización y el
aislamiento microbiológico. De lo contrario se realizará empíricamente:
Neutrófilos >500 / µL, tras 3 días afebril, sin foco ni identificación de germen
Suspender antibioterapia
Neutrófilos <500 / µL, tras 5 días afebril, sin complicaciones clínicas:
A. Bajo riesgo: suspender antibioterapia
B.
Alto riesgo: mantener antibioterapia hasta desaparecer todos los signos y síntomas de
infección y neutrófilos >500 / µL
Si persistencia febril:
A.
Neutrófilos >500 / µL a los 5 días: reevaluar al paciente, considerar causa no infecciosa y
valorar suspender antibioterapia
B.
Neutrófilos <500 / µL a los 5 días: continuar 1 semana más y reevaluar
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4. BIBLIOGRAFÍA
1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA,
Wingard JR. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52(4): e56-93.
2. Marti F, Cullen MH, Roila F et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical
Recommendations. Ann Oncol 2009; 20-4: iv 166-iv 169.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Prevention and treatment of
cancer-related infections. Version 1. 2013.
4. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK, Kuderer NM, Langston AA, Marr
KA, Rolston KV, Ramsey SD. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and
neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013; 31(6):794-810. doi: 10.1200/JCO.2012.45.8661.Epub 2013
Jan 14.
5. Vidal L, Ben Dor I, Paul M, Eliakim-Raz N, Pokroy E, Soares-Weiser K, Leibovici L. Oral versus
intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Cochrane Database
Syst Rev. 2013 Oct 9;10:CD003992. doi: 10.1002/14651858.CD003992.pub3.
6. Robbins et al. Fever in the neutropenic adult patient with cancer. 2012 UpToDate.
www.uptodate.com.
7. Stoll P et al. Effectiveness of a protective environment implementation for cancer patients with
chemotherapy-induced neutropenia on fever and mortality incidence. Am J Infec Control 2013;
41: 357-9.
8. Schlesinger A, Paul M, Gafter-Gvili A, Rubinovitch B, Leibovici L. Infection-control interventions for
cancer patients after chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis
2009; 9: 97–107.
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5. ANEXOS
ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos
Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en los Servicios de …. y con fiebre……….
Fuente de Información:
En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de datos
específica NeutropeniaFebril.accdb, creada para la valoración de la adhesión al protocolo.
El grupo de trabajo realizará un análisis a los XXX meses de la implantación del protocolo. El informe
de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y a la Comisión
de Infecciones.
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ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio.
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ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los destinatarios.
•
Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO.
•
Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados:
o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo
o En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis de los
resultados del trabajo
SERVICIO
Un. de Enfermedades Infecciosas
Servicio de Urgencias
Servicio de Urología
Servicio de Hematología
Servicio de Oncología Médica
Un. de Enfermedades Infecciosas
Servicio de Urgencias
Servicio de Urología
Servicio de Hematología
Servicio de Oncología Médica
CONTENIDO
FECHA
Hematología: 15 de abril
Descripción
del Enf. Infecciosas: 12 de mayo
protocolo y Solicitud Urología: 28 de mayo
de colaboración
Urgencias (a R1): 13 de junio
Análisis
de
conclusiones y áreas
de mejora
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ANEXO 4. TABLA en la que figura el coste farmacológico del tratamiento.
ANTIBIÓTICO
DOSIS
€/día
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO
875 mg / 8h VO
0,4
CLINDAMICINA
300 mg / 6h VO
0,6
CIPROFLOXACINO
750 mg / 12h VO
0,4
CEFEPIMA
2 gr / 8h IV
14
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
4 gr / 6h IV
6,9
MEROPENEM
2 gr / 8h IV
23,7
VANCOMICINA
15 mg /kg / 12h IV
70 kg: 3,1
DAPTOMICINA
6 mg / kg / 24h IV
70 kg: 96,2
600 mg / 12h IV
114,7
AZTREONAM
2 gr / 8h IV
50,4
TIGECICLINA
50 mg / 12h IV
88,5
AMIKACINA
15 mg / Kg / 24h IV
70 kg: 4,2
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
3-5 mg/ kg / 24h IV
70 kg: 341,5-597,6
50 mg / 24h IV
323,8
LINEZOLID
CASPOFUNGINA
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ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE
•
•
•
•
•
Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SAMR)
Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses
Bibliografía:
1. www.uptodate.com
2. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41: 159-66.
3. J Mensa, J M Gatell et al. Guías de terapia antimicrobiana 2013.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS
•
•
•
•
•
Colonización o infección previa por bacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido
(BLEE)
Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria.
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres / año)
Bibliografia:
1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5): 682-690.
2. International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5): e371-374.
3. European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2): 192-195.
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