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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Síndrome de poliendocrinopatía autoinmune
- candidiasis mucocutánea - distrofia ectodérmica:
manifestaciones dermatológicas
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Gabriela Pichichero
Jefa de Servicio de Dermatología del Hospital Infantil
Fernando Bilbao Morino
Médico Dermatólogo del Servicio de Dermatología del Hospital Infantil
Milena Arias
Médica Residente de Clínica Pediátrica del Hospital Infantil
María Elsa Giovo
Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
y de la División de Dermatología del Hospital Materno Natal
Juan Martín Chappuis
Médico Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Materno Neonatal
Karina Salvucci
Jefa del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Infantil
Laura Saisa
Médica Alergista del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Infantil
Córdoba, Argentina
Resumen
El síndrome de poliendocrinopatía autoinmune - candidiasis mucocutánea crónica - distrofia
ectodérmica (APECED) es una enfermedad rara, de origen genético, caracterizada por fallos
endocrinológicos de origen autoinmune, candidiasis mucocutánea crónica y defectos ectodérmicos. Se describe un caso en una niña de 10 años con las manifestaciones dermatológicas
características de este síndrome.
Palabras clave: APECED; candidiasis mucocutánea crónica; distrofia ectodérmica; poliendocrinopatía autoinmune
Abstract
Autoimmune polyendocrinopathy - chronic mucocutaneous candidiasis - ectodermal dystrophy syndrome (APECED) is a rare genetic disease, characterized by autoimmune endocrine
disorders, chronic mucocutaneous candidiasis and ectodermal disorders. We herein describe
a case in a 10-year-old girl with the characteristics dermatological manifestations of this
syndrome.
Key words: APECED; autoimmune polyendocrinopathy; chronic mucocutaneous candidiasis;
ectodermal dystrophy
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 100-3.
Correspondencia:
Gabriela Pichichero
General Tomás Guido 2154, Ciudad de Córdoba, Córdoba, Argentina
CP: 5000
E-mail: [email protected]
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Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Síndrome APECED
Gabriela Pichichero et al.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de poliendocrinopatía autoinmune,
candidiasis mucocutánea crónica y distrofia ectodérmica (APECED), también llamado síndrome poliglandular autoinmune, es una enfermedad rara,
autosómica recesiva, descripta por Ahonen en
1985. El gen mutado en esta entidad se denomina
AIRE (regulador autoinmunitario) y está localizado
en el cromosoma 21q 22.3.1-3
Este síndrome se caracteriza por la presencia de al
menos dos de los tres componentes principales:
enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo y candidiasis mucocutánea crónica. Durante la evolución pueden sumarse nuevas expresiones autoinmunitarias.4-6
dades y fueron todos negativos. A los 10 años fue
intervenida quirúrgicamente por perforación corneal bilateral debido a su queratopatía crónica.
Al examen físico dermatógico se observa xerosis y
palidez generalizadas. Se aprecia también acrocianosis, hipocratismo digital y uñas en vidrio de reloj
como consecuencia de la patología respiratoria
coexistente (Figura 1). En los pulgares de ambas
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad,
producto de un primer embarazo de padres no
consanguíneos, con antecedente de una hermana
fallecida a los 3 años por causa desconocida.
A los 6 meses de vida la niña presentó muguet en
mucosa gingival, lengua y paladar, sin respuesta a
los antimicóticos habituales, persistiendo este cuadro con exacerbaciones ocasionales.
A partir de los 5 años manifestó diferentes enfermedades autoinmunitarias que se resumen en el
Cuadro 1. La paciente, además, desarrolló bronquiCuadro 1. Manifestaciones autoinmunitarias y
edad de presentación en nuestra paciente.
Edad de
presentación
Manifestaciones autoinmunitarias
6 meses
•Candidiasis mucocutánea crónica
5 años
•Hipoparatiroidismo
7 años
•Enfermedad de Addison
•Anemia perniciosa
•Enfermedad celíaca
•Queratopatía
(queratoconjuntivitis seca)
ectasias pulmonares con insuficiencia respiratoria
restrictiva, insuficiencia tricuspídea leve sin repercusión hemodinámica, nefrocalcinosis y onicodistrofia. Esta última se interpretó como manifestación de distrofia ectodérmica, ya que se efectuaron estudios micológicos en reiteradas oportuni-
Figura 1.
Hipocratismo digital y distrofia ungueal.
manos y en los dedos índice, medio y anular
derechos, presenta marcada hiperqueratosis
ungueal (Figura 1). En el cuero cabelludo, se constatan áreas difusas con descamación y costras
blanquecinas adherentes, que aglutinan el cabello
(Figura 2A), y placas eritematocostrosas redondeadas a nivel frontal (Figura 2B). En mucosa oral,
queilitis angular y seudomembranas blanquecinas
adherentes en lengua, paladar y mucosa yugal (Figura 3).
El diagnóstico de síndrome APECED se confirmó
Figura 2A.
Áreas difusas de cuero cabelludo con costras
blanquecinas adherentes.
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un tipo de inmunodeficiencia primaria con manifestaciones de autoinmunidad orgánica, que se
4-8
resumen en el Cuadro 2.
La prevalencia de la enfermedad varía según los
grupos estudiados, describiéndose más frecuentemente en Finlandia (donde se calcula una prevalencia de aproximadamente un caso en 25.000
habitantes), en la isla de Cerdeña (un caso en
14.500 habitantes) y en Noruega (un caso en
90.000 habitantes).1,9
Cuadro 2. APECED: manifestaciones clínicas.
Figura 2B.
Placas eritematocostrosas frontales.
mediante estudio de genética molecular, realizado
en el laboratorio especializado del Hospital Garrahan de Buenos Aires, que informó presencia de una
mutación en aparente estado homocigota en el
exón 8 del gen AIRE CTG(L) 323x373.
INSUFICIENCIAS POLIGLANDULARES:
Paratiroides:
Hipoparatiroidismo*
Corteza adrenal:
Enfermedad de Addison*
Tiroides:
Hipotiroidismo*
Gónadas:
Hipogonadismo
Celulas B páncreas:
Diabetes tipo I
Celulas parietales
gástricas:
Anemia perniciosa*
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA CRÓNICA*
DISTROFIA ECTODÉRMICA: Esmalte dental y uñas*
OTRAS: alopecia areata, vitiligo, queratopatía*,
vasculitis, hepatitis, síndrome de malabsorción*
Figura 3.
Muguet y queilitis angular.
La paciente es controlada periódicamente por un
equipo multidisciplinario conformado por pediatra, endocrinólogo, dermatólogo, inmunólogo,
oftalmólogo, gastroenterólogo y psicólogo. Recibe
tratamiento hormonal sustitutivo, vitamina B12,
dieta libre de gluten, antibioticoprofilaxis para vías
respiratorias, ketoconazol vía oral, lágrimas
artificiales y fotoprotección ocular y dérmica, y
ungüentos con ácido salicílico al 10% para el
compromiso ungueal y de cuero cabelludo.
COMENTARIO
La poliendocrinopatía autoinmune o APECED es
*Entidades presentes en nuestro paciente.
Es una enfermedad genética causada por mutaciones en el gen AIRE (regulador autoinmune), el que
se localiza en el cromosoma 21q22.3 y codifica una
proteína que juega un papel muy importante en la
regulación de la transcripción y en el proceso
tímico de inducción y mantenimiento de la auto-tolerancia. Si existe pérdida de la auto-tolerancia
frente a antígenos órgano-específicos, se desarrollarán autoanticuerpos frente a diferentes órganos y
en consecuencia, el síndrome autoinmune. Este
gen se expresa en células epiteliales de la médula
tímica, monocitos, macrófagos y células dendríticas. Además, la asociación del mismo con los
filamentos intermedios de las células epidérmicas y
queratinocitos foliculares muy probablemente esté
relacionado con las anormalidades ectodérmicas
del síndrome APECED.1-3
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Una característica relevante es la existencia en
suero de niveles elevados de autoanticuerpos que
reaccionan específicamente contra los órganos endocrinos y su aparición habitualmente precede a
las manifestaciones clínicas.1
Esta enfermedad puede presentar una gran variabilidad fenotípica, donde formas atípicas y oligosintomáticas pueden reconocerse. Cuando sólo se
presenta 1 de los 3 criterios diagnósticos mayores,
es importante investigar otras manifestaciones clínicas asociadas (digestivas, endocrinas, cutáneas,
oftalmológicas, etc.).8
En el pronóstico influyen diferentes factores: genéticos (mutaciones del gen AIRE y HLA), hormonales (sexo) y ambientales (infecciones).10
En un estudio realizado en 2008 por el servicio de
Dermatología y Endocrinología pediátrica del Hospital de Niños de Dublín (Irlanda) en 18 pacientes
con APECED, se observó la presentación de candidiasis mucocutánea crónica como primera manifestación de la enfermedad en el 100% de la serie,
al igual que en nuestro caso. Además, refieren la
presencia de onicomicosis en el 72% de los casos y
de vitiligo y alopecia en el 33,5%. Estas últimas
expresiones no se evidenciaron aún en nuestra
paciente.9
El rol del dermatólogo es importante ya que el
reconocimiento de las manifestaciones cutáneas
de esta patología puede ser el primer índice de
sospecha para arribar al diagnóstico de la enfermedad.
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