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GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Dirección General de Calidad Proyecto: Diseño y/o Adaptación de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prácticas Internacionales de Gestión Clínica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeño Frente a los Estándares del Sistema Único de Acreditación y el Componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE AREA TEMÁTICA ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD LINEA DE TRABAJO “Comunicación Organizacional, Construcción de una Cultura de la Calidad y Gestión del Talento Humano” GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 2 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOS Secretaria General GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 3 DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZ Coordinador Grupo de Calidad SANDRA INÉS ROZO BOLAÑOS Coordinadora Proyecto de Preparación de IPS para la Acreditación FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRA Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio LIZ ADRIANA MORENO MORENO Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio MARTHA YOLANDA RUIZ VALDÉS Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicio 4 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES – GESAWORLD S.A LUIS F GIACOMETTI ROJAS Director Regional Gesaworld SA – Director Estratégico del proyecto UT Universidad CES – Gesaworld SA FERNANDO ACOSTA RODRÍGUEZ Coordinador operativo del proyecto. Director de la Unidad de Extensión Universidad CES. DAVID VIVAS CONSUELO Director técnico del proyecto. UT Universidad CES – Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad Politécnica de Valencia (España) SERGIO CARRASCO GELLIDA Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CRISTINA GONZALEZ STEINBAUER Licenciatura en Medicina.Universidad de Valencia. Máster en Salud Pública y Gestión sanitaria.EVESADEIT. ESTHER ARASA GASTALDO Licenciada en farmacia, especialidad industrial. Universidad de Valencia. Master Universitario en Auditoria, Acreditación y Evaluación de las Organizaciones y Prácticas Sanitarias. ARIEL HABED LOPEZ Coordinador regional de proyectos. Gesaworld SA. UT Universidad CES – Gesaworld SA Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicios. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 5 RESEÑA DE AUTOR SERGIO CARRASCO GELLIDA Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en acreditación y evaluación de las organizaciones y prácticas sanitarias por la Universidad Politécnica de Valencia. Experto europeo en gestión de la Calidad Asistencial (EOQ Quality Systems Manager in Healhcare –ES10QSMH-) ESTHER ARASA GASTALDO Licenciada en farmacia, especialidad industrial. Universidad de Valencia. Master Universitario en Auditoria, Acreditación y Evaluación de las Organizaciones y Prácticas Sanitarias. Universidad Politécnica de Valencia, Consellería de Sanitat, Escuela Valenciana de Estudios para la Salud e INACEPS, S.A. Auditor jefe del Instituto para la Acreditación y Evaluación de Prácticas Sanitarias (INACEPS). CRISTINA GONZALEZ STEINBAUER Licenciatura en Medicina.Universidad de Valencia. Máster en Salud Pública y Gestión sanitaria.EVES-ADEIT. 6 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Contenido Presentación .....................................................................................................................................8 Guía del Participante ......................................................................................................................10 Guía del Tutor .................................................................................................................................15 Unidades Didácticas.........................................................................................................................21 Simulación y Mejores Prácticas ......................................................................................................74 Guía de Evaluación ........................................................................................................................89 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 7 Presentación La presente guía de instrucción, es el resultado del trabajo de una búsqueda sistemática de evidencias e iniciativas en metodologías y herramientas básicas para el mejoramiento de la calidad, por medio de la identificación de mejores prácticas, así como de las experiencias exitosas que al respecto se han podido documentar dentro del contexto de los servicios de salud. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulación de la presente guía, usted puede ingresar en el siguiente link. Igualmente el trabajo es resultado de un riguroso análisis de conveniencia en cuanto a recomendar la presente herramienta de “desarrollo de estrategias de comunicación interna hacia el paciente”, para contribuir a la mejora del SOGC, y al desarrollo de los estándares de acreditación en particular en lo relativo a impulsar el establecimiento de un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo, y abusos de clientes y trabajadores de la organización hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. Se ha constatado que la comunicación eficaz es esencial para realizar una medicina de alta calidad, pues mejora la satisfacción del paciente, su comprensión, su adherencia terapéutica y los resultados en términos de salud de la asistencia de salud. Con esta guía se pretende proporcionar a los profesionales, los conocimientos necesarios en los mecanismos de comunicación interna hacia el paciente. Tener acceso por parte de los profesionales, a las técnicas de comunicación permite mejorar sus habilidades en este campo y hacer más productivos los esfuerzos intelectuales y profesionales del personal de la salud. Un apartado específico supone la comunicación en situaciones especiales como por ejemplo, la comunicación de malas noticias entendidas como situaciones consideradas de mal pronóstico, que drástica o negativamente alteran la visión del paciente sobre su futuro. Esta guía, dada la naturaleza de los temas que aborda, incluye y pone a la disposición de los participantes que la desarrollen, una cantidad importante de material audiovisual (filmografía) que representan casos reales en los que los profesionales de la salud deben enfrentar difíciles situaciones que ponen a prueba las habilidades de comunicación hacia los pacientes. Recomendamos su revisión y estudio. Está dirigido a los profesionales implicados en los procesos asistenciales de primera línea: médicos de cabecera y médicos especialistas y personal de enfermería de todo tipo de IPS. Se trata en todo caso de una guía con vocación práctica, característica que debe estar presente en las reflexiones que se hagan sobre este tema. En este momento existe una discusión activa en las organizaciones de salud y entre los profesionales, cuando los cambios científicos, técnicos y sociales discurren a 8 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE gran velocidad y estos avances médicos han exigido a los profesionales de la salud, una fuerte especialización que permite abordar patologías hasta este momento inabordables pero que ha modificado la relación médico- paciente que paradójicamente lo han alejado del enfermo y de la propia vivencia de su enfermedad. La guía se compone de cinco Unidades Didácticas que constituyen el núcleo central de este manual junto con una sección dedicada a experiencias prácticas. Como apoyo al participante que desarrollará los contenidos de la guía y al coordinador de calidad de la institución, se adjunta una guía del participante y otra del tutor. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 9 Guía del Participante 1. Identificación Área Estrategias para la mejora de la calidad. Línea Comunicación Organizacional, Construcción de una Cultura de la Calidad y Gestión del Talento Humano. Instrumento DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE. Descripción Está dirigido a los profesionales implicados en los procesos asistenciales de primera línea. A quién va dirigida Está dirigido a los profesionales implicados en los procesos asistenciales de primera línea, entre otros: - - - - 10 Médicos Especialistas y de Primer Nivel: Atención Primaria. Enfermeras y Personal de Salud con Atención Directa. Responsables de la Atención al Paciente. Otro Personal. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 2. Competencias 2.1. Genéricas - - - - Concientizar sobre la Mejoría de la Calidad. Favorecer el Trabajo en Equipo. Estimular la Investigación en Problemas de Calidad. Promover Cambios Organizacionales. 2.2. Específicas Obtener una visión global de la relación médico- paciente en el marco de la calidad asistencial, así como adquirir habilidades que permitan mejorar su relación: - - - - - - - - - - Descripción de los Factores Condicionantes que inciden en el Intercambio de Información Médico-Paciente. Conocer la Situación Actual de la Relación Médico-Paciente. Conocer la Estructura y Tipos de Relación Médico-Paciente. Conocer y Adquirir Habilidades Respecto a la Entrevista Clínica. Analizar la Comunicación con el Entorno Familiar. Consulta Múltiple. Establecer Criterios para Mantener y Concluir una Relación Asistencial y Terapéutica Adecuada con el Paciente y su Entorno. Acordar con el Paciente la Acción más Apropiada para cada Problema. Identificar la Satisfacción de los Clientes y Priorizar la Satisfacción de estas Expectativas en Función de su Importancia. Informar y Educar según las Necesidades del Paciente. Adquirir Conocimiento y Técnicas ante Situaciones Concretas como: Paciente Agresivo y Comunicación de Malas Noticias. En el estudio de los casos se plantea, la necesidad de: Poner en evidencia que las decisiones de los sujetos implicados en la calidad están relacionadas. Poner en evidencia que en las decisiones se debe tener en cuenta como elemento fundamental los elementos y circunstancias que permitan una mejor relación médico- paciente. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 11 3. Conocimientos Recomendados Junto con esta guía debería estudiar los siguientes documentos o disponer de conocimientos relacionados con los temas siguientes: - - - - Técnicas de Comunicación. Aspectos Éticos de la Relación Médico-Paciente. Técnicas de Entrevista Clínica. Protocolos de Comunicación de Malas Noticias de Especialidades como Medicina Intensiva y otras. 4. Metodología de Enseñanza Aprendizaje La metodología es un conjunto coherente de técnicas y acciones lógicamente coordinadas para dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados. Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y trabajo autónomo. El trabajo autónomo se realizará a través de una plataforma web donde se podrá acceder a: - - - - Unidad Didáctica donde Figuran los Contenidos Teóricos. Presentaciones Multimedia: Video y Presentaciones Animadas. Documentación Adicional de Consulta. Blog de Novedades. Especialmente tiene importancia la discusión de casos prácticos: 12 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL Actividad Descripción Sesión supervisada por un tutor donde los participantes Trabajo en Grupo trabajan en grupo y reciben asistencia y guía cuando es necesaria. Situaciones en las que el participante debe explorar y Aprendizaje Basado en trabajar un problema práctico Proyectos aplicando conocimientos interdisciplinarios. Período de instrucción realizado por un tutor con el objetivo de revisar y discutir Tutoría los materiales y temas presentados. ACTIVIDADES DE TRABAJO INDIVIDUAL Estudio Teórico Estudio de contenidos. Metodología basada en el trabajo colaborativo que parte de un espacio virtual diseñado Trabajo Virtual en Red por el profesor en el que se pueden compartir documentos y material multimedia. Horas 12 18 5 30 10 El trabajo presencial consistirá en lo siguiente: - Trabajo en grupo donde se revisarán los conceptos fundamentales de la parte teórica y se discutirá la aplicabilidad práctica a la institución donde se ha trabajado. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 13 5. Planificación del Aprendizaje TIPO DE ACTIVIDAD DISTRIBUCIÓN HORARIA Presencial No presencial 1. Estudio Teórico 30 2. Trabajo Virtual en Red 10 3. Trabajo en Grupo 12 4. Aprendizaje Basado en Proyectos 18 5. Tutorías 5 TOTALES 17 VOLUMEN TOTAL DE TRABAJO 58 75 6. Evaluación La Evaluación Consistirá en: - Una Prueba Objetiva de Preguntas. - La Aplicación Práctica de la Metodología en el ámbito de Trabajo del Alumno. 7. Recursos y Ambiente Recursos en plataforma Web – – – – – Unidades Didácticas en Soporte Electrónico. Presentaciones Multimedia. Test de Auto-Evaluación. Documentación de Apoyo. Enlaces con Instituciones Internacionales. Ambiente – Trabajo Individual con Soporte multimedia on-line. – Trabajos en Aula que Facilita la Institución. 14 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Guía del Tutor 1.Perfil del Tutor El tutor deberá ser un profesor universitario con conocimiento en la materia que nos ocupa o un responsable de calidad o de gestión clínica, con: – – – – – Experiencia en Gerencia de Servicios de Salud. Experiencia en Consulta Médica. Experiencia Docente y en Trabajo en Equipo. Perfil de Buen Comunicador y Altamente Asertivo. Experiencia en Tutor de Formación Especializada Post grado. 2. Conocimientos del Tutor El tutor deberá disponer o adquirir previamente a su desempeño como tal, conocimiento sobre: - - - - - Comunicación y Gestión de la Información. Técnicas de Entrevista Clínica. Gestión de la Calidad. Ética. Conocer las Técnicas Docentes, Especialmente las Técnicas del Caso. 3. Funciones del Tutor Este programa formativo está diseñado para que se aplique en instituciones específicas y sigue una metodología semi-presencial de investigación- acción. Las funciones del tutor son las siguientes: Facilitador En la Creación y Dinámica de los Grupos de Estudio. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 15 Coordinador Del Trabajo de los Grupos y su Aprendizaje. Director Del Proyecto Establecido en la Tarea de Implantación de la Herramienta. Evaluador De los Conocimientos y Habilidades de los Participantes. En relación al trabajo en equipo: (Adaptado a la experiencia del tutor, no existe una “forma correcta”, depende de la experiencia del tutor y de la propia dinámica del grupo). 4. Estrategia Metodológica La estrategia metodológica combina dos tipos de actividades: - - Actividades de Formación on line con Base a Materiales Multimedia. Trabajo en Grupo al Interior de la Institución donde se Realice la Formación. Las actividades del tutor de la institución serán las siguientes: 1. Selección de los Participantes de la Institución. 2. Programación de las Actividades Docentes: a. Coordinación de los Tiempos de Estudio on-line. b. Coordinación de las Sesiones Presenciales. 3. Diseño de un Cronograma ad hoc al Perfil y Necesidades de la Institución. 4. Dirección del Equipo de Participantes en Trabajo en Grupo. 5. Adaptar los casos propuestos a las realidades de su institución, fermentando el debate la discusión de los aspectos críticos y la síntesis generada en el trabajo relacionándola con los objetivos docentes. Se utilizan, entre otros métodos: – – – 16 El método del Caso. Reflexiones en grupo o individuales sobre fragmentos de películas relacionadas con los temas. Recomendaciones específicas para profundizar en temas concretos cuya limitación docente no lo permiten. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE El método del caso, ampliamente utilizado en esta guía, permite (1): – – – – – Evaluar situaciones concretas, en base a conceptos teóricos descritos en la unidad “Marco Teórico Conceptual”. Tienen en cuenta su experiencia a la hora de analizar el caso y ofrecer alternativas. Se trabaja en grupo potenciando las ideas del equipo y el debate. Genera una mayor atención por parte del alumno, fundamentalmente en la formación postgrado. Las reflexiones que se producen permiten cambiar valores y criterios. En el caso de la película recomendada se propone el siguiente documento como base para su discusión: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1575-18132008000400001&script=sci_arttext (1) Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra: John I. Reynold Case Method in Management Development. Guide for effective use. Reflexiones en grupo o individuales sobre fragmentos de películas relacionadas con los temas. Permite, a diferencia de los casos, en donde no hay propuestas de soluciones, sino se basa en adopción, reforzamiento y posibles cambios de actitudes mediante el análisis de propuestas concretas que se identifican con la práctica clínica cotidiana. Para ello, se ha elegido de la abundante filmografía relacionada con los temas abordados, los siguientes materiales: Título: “Mi Vida Sin Mí” Dirección: Isabel Coixet. Guión: Isabel Coixet. Basado en el relato Pretending the bed is a raft de Nancy Kincaid. Intérpretes: Sarah Polley, Amanda Plummer, Scott Speedman, Leonor Watling, Deborah Harry, Mark Ruffado, Sonja Bennett, Alfred Molina, Jessica Amlee, Kenya Jo Kennedy y María de Medeiros. País: España/Canadá. Año de estreno: 2003. Sinopsis: En la película de Isabel Coixet, la protagonista (Ann) es una joven proletaria de 23 años casada y con dos hijas. Cuando recibe la noticia de que solo le quedan unos meses de vida, comienza a disfrutar más de su gris día a día y paralelamente intenta imaginar cómo será la vida de sus seres queridos cuando ella haya fallecido. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 17 Título: “El Doctor (The Doctor)” Dirección: Randa Haines País: Estados Unidos Año de estreno: 1991 Sinopsis: Un cirujano frío y eminente enferma de cáncer. La experiencia de verlo todo “desde el otro lado” y la cercanía de la muerte cambian completamente su visión de la práctica médica, dedicándose a transmitirla a sus alumnos. Muy recomendable para estudiantes de medicina y residentes (que aun pueden cambiar) ¿Podemos nosotros? Título: “El Ángel Ebrio” Dirección: Akira Kurosawa País: Japón Año de estreno: 1948 Sinopsis: Transcurre en el Japón de la Postguerra y descubre la relación tortuosa y violenta entre un médico alcohólico y un mafioso. Título: “La ciudadela” Dirección: King Vidor País: Estados Unidos Año de estreno: 1938 Sinopsis: Andrew Manson es un joven médico que consigue su primer empleo en una población minera en Gales, atendiendo a trabajadores enfermos y oprimidos. Pero sus principios morales serán puestos a prueba. Título: “No Serás un Extraño” Dirección: Stanley Kramer País: Estados Unidos Año de estreno: 1955 Sinopsis: Un estudiante de medicina, Lucas Marsh -Robert Mitchum-, ambicioso pero con poco dinero, se casa con Kristina Hedvigson para que pueda pagarle así los costos de sus estudios. Kristina ama a Lucas pero éste sólo ama a su trabajo. Emocionalmente es una persona cerrada que no se abre a los demás, ni siquiera a su mejor amigo -Frank Sinatra- o a su padre alcohólico -Lon Chaney Jr.-. Finalmente comenzará a trabajar para un rudo pero sensible médico, el Dr. Dave Runkleman. 18 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE De estas películas se eligen secuencias que se utilizan como soporte gráfico del texto o como ejercicio de reflexión sobre los temas desarrollados en los siguientes apartados: Tema Película Marco TeóricoConceptual “No serás un Biblioteca extraño” Aspectos “Mi vida sin Esenciales de mí” la Comunicación Secuencia (1) ------ Tipos de Relación Asistencial “El Doctor” Desplegable Entrevista Clínica “Ciudadela” Astigmatismo Actitudes Agresivas “El Doctor” Rebaño “El ángel borracho” Cobarde Comunicación “Mi vida sin de Malas mí” Noticias “El Doctor” (1) Consulta Breve sinopsis de la secuencia Hace referencia a la necesidad de formación y a que cada vez vienen los pacientes mejor informados. Utilización Apoyo visual: Utilización de nuevas tecnologías como fuente de información a pacientes. Comunicación de una Ejercicio: mala noticia por un Identificación de profesional cohibido e aspectos concretos inseguro. relacionados con la comunicación no verbal. Un médico con actitud Ejercicio sobre prepotente invade la identificación de intimidad de la paciente y relación asistencial. realiza un comentario ofensivo. Un paciente acude al Ejercicio sobre médico para un falso comunicación. certificado. El paciente se queja de Ejercicio: forma desairada por no Actitudes agresivas ser tenido en cuenta su estatus y plantea una situación reivindicativa en cuanto la organización. El médico presenta una Ejercicio: actitud provocativa ante Actitudes agresivas un enfermo agresivo. Dos formas de comunicar Ejercicio: malas noticias De análisis de comunicación de malas noticias. Nombre elegido por los autores del trabajo GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 19 Recomendación de lecturas complementarias Para profundizar en temas concretos, además de la bibliografía en el caso de la comunicación no verbal se recomienda el libro: La comunicación no verbal. El cuerpo y el entorno Mark L. Knapp. Editorial Paidos Comunicación Barcelona España http://www.paidos.com 20 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Unidades Didácticas Glosario Introducción Unidad Didáctica 1 Aspectos Esenciales de la Comunicación Unidad Didáctica 2 Tipos de Relación Asistencial Unidad Didáctica 3 Entrevista Clínica Unidad Didáctica 4 Comunicación con Familiares Unidad Didáctica 5 Comunicación en Situaciones Especiales Bibliografía General GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 21 GLOSARIO Malas noticias Son aquellas que afectan negativamente a las expectativas de la persona. Agresividad Hace referencia a un conjunto de patrones de actividad que pueden manifestarse con intensidad variable, incluyendo desde la pelea física hasta los gestos o expresiones verbales que aparecen en el curso de cualquier negociación. La palabra agresividad procede del latín, en el cual es sinónimo de acometivididad. Implica provocación y ataque. Es un concepto originario de la biología, que ha dado relevancia a su vínculo con el instinto sexual y el sentido de territorialidad, que también es asumido por la Psicología. Como adjetivo, y en sentido vulgar, hace referencia a quien es propenso a faltar al respeto, a ofender o a provocar a los demás. Se presenta como una mezcla en secuencia de movimientos con diferentes patrones, orientados a conseguir distintos propósitos. La conducta agresiva es una manifestación básica en la actividad de los seres vivos. Su presencia en la totalidad del reino animal y los resultados de las investigaciones sobre la misma, le dan el carácter de fenómeno “multidimensional” (Huntington y Turner, 1987; Mos y Oliver, 1988). Duelo Estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona o cosa amada asociándose a síntomas físicos y emocionales. 22 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Introducción La comunicación eficaz es esencial para realizar una medicina de alta calidad: mejora la satisfacción del paciente, su comprensión, su adherencia terapéutica y los resultados en términos de salud de la atención médica. La comunicación, junto con los conocimientos médicos, la exploración física y la toma de decisiones constituyen los componentes esenciales de la competencia clínica. Estos cuatro elementos son la verdadera esencia de la buena práctica clínica. La comunicación entre el médico y el paciente es aprendido por el médico generalmente de forma empírica, como fruto de la experiencia y muchas veces basado en criterios de prueba-error. Al tratarse de un servicio en un tiempo relativamente corto, se establecen los elementos que condicionan la calidad técnica y sentida por los usuarios, de ahí que todos los sistemas de salud sientan una especial atención por la comunicación médico- paciente, entendiendo que la experiencia por sí sola no es suficiente, aunque es un valor importante a la hora de establecer el estilo de comunicación propio. El tener acceso por parte de los profesionales a las técnicas de comunicación, permite mejorar sus habilidades en este campo y hacer más productivos los esfuerzos intelectuales y profesionales del personal de salud. Un apartado específico supone la comunicación de malas noticias entendidas como situaciones consideradas de mal pronóstico, que drástica o negativamente alteran la visión del paciente sobre su futuro. La comunicación de las malas noticias viene dado por gran poder diagnóstico y pronóstico de la medicina actual pero sobre todo, por la dificultad y reacciones emocionales que suscita en el paciente y por tanto en el impacto que provoca en su calidad de vida. Para el profesional es un dato difícil que supone un impacto personal por la interacción que se produce. La complejidad de la relación médico-paciente, la abundante bibliografía existente, alguna de la cual ha sido consultada mediante búsquedas específicas, plantean la necesidad de ceñirse a los aspectos prácticos para los profesionales de planta. Hay que tener en cuenta que cuando se plantea una guía de estas características hay que huir de recetas que no siempre se adaptan a las condiciones concretas de los profesionales y por tanto exige su validación que no es otra cosa que valorar su utilidad. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 23 La comunicación médico -paciente ha estado presente en los ciudadanos y por ende en la sociedad, el cine como reflejo de ésta, se ha ocupado desde diferentes ópticas de esta realidad, en muchas ocasiones desde una perspectiva crítica. Como complemento a la búsqueda bibliográfica se ha realizado una recopilación de material cinematográfico que ha servido tanto de apoyo iconográfico, como de material para la reflexión y evaluación de la comprensión del material didáctico. De la abundante filmografía se han escogido secuencias de películas clásicas, así como otras producciones más recientes entre otras: “Mi vida sin mí” de Isabel Coixet (ejercicio sobre comunicación no verbal); “El doctor (The Doctor)”de Randa Haines (ejercicio sobre comunicación de malas noticias y visión de la consulta médica desde la perspectiva de los pacientes); “Despertares (Awakenings)” de Penny Marshall (práctica médica desde una óptica humanizada); y otras clásicas cuya visión han proporcionado gratas sorpresas como “No serás un extraño” 1955 de Stanley Kramer (introducción de nuevas tecnologías en la información del paciente); “Ciudadela” 1938 de King Vidor (Medicina Científica versus Medicina Complaciente); por último, aunque de una forma más forzada por la diferencia cultural, “El ángel ebrio” 1948 de Akira Kurosawa (el paciente agresivo) ALCANCE Cuadros medios y operativos de los servicios de salud (IPS). OBJETIVO GENERAL: Obtener una visión global de la relación médico-paciente en el marco de la calidad asistencial, así como adquirir habilidades que permitan mejorar la relación médico- paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: - - - - - - - - - - 24 Conocer la situación actual de la relación médico-paciente. Conocer la estructura de la relación médico-paciente. Que elementos intervienen en la relación médico-paciente. Descripción de los factores condicionantes que inciden en el intercambio de información médico-paciente. Establecer criterios para mantener y concluir una relación asistencial y terapéutica adecuada. Identificar y perfilar el/los problema/s de salud que presenta el paciente. Acordar con el paciente la acción a seguir más apropiada para cada problema. Informar y educar según las necesidades del paciente. Utilizar el tiempo y los recursos adecuadamente. Conocer técnicas para situaciones concretas. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE METODOLOGÍA El tutorial necesita de metodologías específicas para la enseñanza y aprendizaje de técnicas de comunicación, que en algunos casos incidirá en modificaciones de comportamiento y cambios de la cultura. Se propone introducir en el tutorial métodos que incorporen la observación, método del caso, el feedback (retroalimentación) y sistemas de evaluación. CUESTIONARIO DE ENTRADA AL PROCESO Se ha elaborado un cuestionario con el propósito de que usted realice una auto- evaluación antes de ingresar al desarrollo de esta Guía. 1. Nuestra IPS desarrolla de manera metódica y rutinaria un análisis de los mecanismos y mejores técnicas de comunicación hacia el paciente y su familia? 2. Conocemos debidamente los factores condicionantes que inciden habitualmente en la comunicación médico – paciente? 3. Nuestros profesionales se entrenan y actualizan respecto a las mejores técnicas disponibles para llevar una correcta entrevista clínica con el paciente? 4. Nuestro personal conoce y se entrena sobre las mejores técnicas para adelantar relaciones de comunicación con pacientes con cuadros clínicos complejos o potencialmente conflictivos (Cáncer, SIDA, Psiquiátricos) y sus familias? 5. Estamos familiarizados en nuestra IPS con los tipos de relación asistencial existentes y de qué manera estos exigen modalidades diferentes de comunicación? 6. Conocemos y manejamos debidamente los componentes de una buena entrevista clínica? 7. Que tanto interactuamos adecuadamente con la familia de nuestros pacientes, conocemos sus necesidades, temores y expectativas? 8. Nuestro personal asistencial está debidamente entrenado acerca de cómo dar una mala notica y/o apoyar en un inevitable proceso de duelo? GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 25 Marco teórico “LO QUE DE VERDAD SABEMOS SUGIERE QUE LA RELACIÓN ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES Y EL PROCESO DE LA ASISTENCIA ES BASTANTE DEBIL. DE ESTAS CARACTERÍSTICAS SOLO PODEMOS DEDUCIR QUE LAS CONDICIONES SON CONTRARIAS O PROPICIAS A LA BUENA ASISTENCIA” (DONABEDIAN) 26 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE INTRODUCCIÓN La relación médico-paciente (RMP), es un pilar esencial del ejercicio médico (1) La (RMP) constituye un complejo de pautas, actitudes y comportamientos que se producen durante los encuentros clínicos y que ha probado su influencia en los resultados de estos (11). Denominamos relación médico-paciente al modo en que interaccionan el profesional y el paciente y/o su familia, al trato que se brindan ambos (1). Lo característico y especial de la medicina es trabajar con seres sensibles, inteligentes y dotados de voluntad, por tanto el facultativo tenía que ajustar su proceder a la personalidad de sus pacientes. Tradicionalmente, se opinaba que una buena relación médico-paciente el facultativo debía conseguir en sus enfermos tres cualidades que difícilmente se encontraban: fe en la medicina, esperanza de la curación y caridad con el médico siendo esta última la más escasa, puesto que la sociedad exigía al facultativo más de lo que permitía la filantropía universal, creyendo que por el hecho solo de ejercer tan abnegada profesión, estaba obligado a curarlo todo. La medicina es una de las actividades científicas y profesionales que desde siempre han experimentado cambios continuados a favor de los avances científicos y tecnológicos, Pero desde hace unos años estos son cada vez más rápidos y están relacionados con profundos cambios sociales. Entre estos, los cambios demográficos (envejecimiento de la población y aumento en la esperanza de vida, enfermedades que se vuelven crónicas y trastornos cognitivos relacionados con la edad avanzada, etc.) requerirán una adaptación social y del entorno familiar que conllevará a una alta demanda de servicios de salud y sociales altos y muy costosos. Todo ello obligará a la optimización de los recursos, a causa de un notable incremento económico. Otros problemas sociales que hay que tomar en cuenta, son las relaciones cambiantes entre los miembros de la familia, ya que se han producido importantes alteraciones en la unidad familiar (familia mono parentales, parejas homosexuales, etc.). La facilidad para obtener información a través de diferentes medios de comunicación (Internet, revistas, televisión, etc.) ha provocado una verdadera revolución en el campo de la medicina, ya que esta información esta tanto al alcance del médico como del paciente y esto supone un riesgo para que existan problemas de comunicación o la perdida de la relación médico-paciente, ya que en muchos casos la información no es la correcta o no esta adecuadamente referida respecto al nivel cultural del usuario; y cada vez el paciente está adquiriendo la capacidad de comparar, elegir y exigir (3). Este fenómeno aunque no es nuevo (incluir la secuencia 006-No serás un extrañoBiblioteca) en los últimos años está condicionando la relación médico-paciente. Así mismo, es ya una evidencia inquietante el que la mirada del profesional esté excesivamente focalizada en el conocimiento de los hechos biológicos de la enfermedad para su buen tratamiento y que, en cambio, sufre de presbicia cuando trata con el enfermo. (6). GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 27 La práctica médica en grandes hospitales y la alta tecnología han deshumanizado la interacción y no son pocos los casos en que el anterior binomio se ha transformado en una lucha frontal. No obstante, en este deterioro, es de reconocerse la clara y constante preocupación que existe, por que la práctica médica, además de ser una actividad científica, se sostenga en valores éticos y morales (6) así como en comunicar eficazmente (tanto con el paciente como entre los compañeros) tener empatía, brindar un trato personalizado, poseer calidad técnica, comodidad y hacer una buena gestión de los recursos disponibles; elementos que destacan como ejes para definir la humanización de la asistencia de salud. 28 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: La Consulta como Servicio La práctica asistencial viene condicionada por su definición como servicio, presentando algunas características, entre otras: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. No se puede probar y por consiguiente, tampoco devolver si no te gusta. La inseparabilidad, que significa no poder separar el servicio de quien lo presta, así en una operación de cataratas tiene que estar presente el oftalmólogo que la realiza porque la producción del servicio va unida al consumo del mismo. Los servicios no se pueden ni almacenar ni transportar y por ende, tampoco intercambiar. En los servicios, la empresa está en contacto directo con el cliente, en los productos, difícilmente se da este hecho. El cliente participa en la producción de los servicios y los condiciona. La gestión de los servicios es compleja, son difíciles de valorar en términos de salud. Tienden a la variabilidad tanto en los procesos como en los resultados. Existen múltiples factores condicionantes y presentan relaciones complejas. Sujetos Implicados en las Políticas de Calidad Atendiendo a los sujetos implicados en la calidad, sus perspectivas y objetivos, de forma esquemática, podemos diferenciar según este algoritmo, las diferentes visiones: SUJETOS POLITICOS ADMINISTRADORES PROFESIONALES USUARIOS CIUDADANOS Macro Perspectivas Decisional Impacto Objetivos Social Organizativa Decisional Eficiencia Técnico Profesional Calidad en el Trabajo Particular Universal Satisfacción Equidad Necesidad Habiendo consenso con políticas de calidad, las perspectivas y objetivos de cada uno de los sujetos suele ser diferenciado y en el caso de los profesionales y usuarios: Los Objetivos de los Profesionales Se centran en los procesos y resultados asistenciales. Su actividad se basa en la buena práctica, el conocimiento científico y los medios tecnológicos, aportando el componente técnico que da lugar a la denominada Calidad Científico-Técnica o Física. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 29 Mantiene especial atención al medio inmediato en el que realizan su actividad. Los Pacientes Basan la Calidad En sus expectativas, y con gran influencia del componente interpersonal, dando lugar a la Calidad Funcional, Percibida o Interactiva. Dependen de varios factores: • • • • Anteriores Experiencias. Necesidades Personales. Referencias Ajenas. Comunicación al Consumidor: Propaganda, Catálogos, etc. En la actualidad no es suficiente responder a las necesidades que explícitamente proponen los clientes. Es necesario ir más allá, dando respuesta con nuestros productos o servicios a las necesidades potenciales de los clientes y a necesidades implícitas, que por obvias razones no son específicas. Ejemplo: • • • Las necesidades específicas por el paciente son aquellas que se manifiestan de forma expresa. Las necesidades implícitas Son aquellas que no se manifiestan porque se da por hecho que el producto o servicio las cubre. Las necesidades potenciales no son reconocidas por los pacientes, por ello, la falta de res puesta a las mismas no produce insatisfacción (17). Satisfacción de las expectativas del paciente Satisfacción del paciente. Respuesta a las necesidades potenciales Grado de respuesta a las necesidades del paciente. Respuesta a las necesidades especificadas Respuesta a las necesidades implícitas 30 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Interface Médico-Paciente El siguiente modelo (Esquema 2) se explica como todos los factores que inciden en la relación médico-paciente son claves para que esta comunicación tenga un resultado el cual pueda ser beneficioso para ambos, para una de las dos partes o no ser benéfico para ninguno de los dos. Esquema 2. Modelo de los Condicionantes de la Práctica Asistencial que Influyen en la* Modelo explicativo impacto Paciente Entorno Cobertura, aseguramiento, Accesibilidad Estabilidad Factores genéticos, edad, sexo, estado de salud, estilo de vida, cultura, nivel socioeconómico, Demandaasistencial asistencial Demanda Interface mèdico paciente Condicionante de la demanda Decisión clínica Resultado Políticas de calidad: criterios de calidad asistencial, Guías clínicas Factores del médico: formación, actitud, experiencia Factores del financiador: gestión de la utilización, estándares de calidad Factores prestador del servicio: benchmarking Acreditación y auditorias *Relación Médico-Paciente GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 31 La relación percibida entre la capacidad diagnóstica, el tiempo destinado a la consulta, los comportamientos de escucha y las actitudes son hallazgos consistentes. Este estudio se refiere a que las actitudes y comportamientos de médicos y pacientes se relacionan con la infraestructura de los servicios y con los desenlaces de los encuentros clínicos (4). Los principios, objetivos y recursos, organización y funcionamiento del sistema asistencial y los factores sociales, culturales, de formación y experiencia del médico proyectan las expectativas y comunicación entre médico y paciente (4). Componentes Fundamentales en la Prestación de Servicios Médicos Previamente en el esquema 3, vemos que la relación médico-paciente junto con la atención técnica, que es la aplicación y adecuación de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento del manejo de un problema personal de salud y el medio ambiente que representa las condiciones de confort o bienestar que se tienen durante el proceso de atención médica son tres componentes fundamentales en la prestación de los servicios médicos (16). 32 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE En ocasiones, la actividad profesional se realiza en condiciones no ideales, sobre todo a nivel de la consulta de atención primaria donde existe carga asistencial, el trabajo del médico tiene un gran componente burocrático y existe falta de tiempo para reciclar los conocimientos, así como otros tipos de presiones externas. En relación con los pacientes, existen factores socioculturales y actitudes que dificultan la comunicación. Ante esa situación, el médico en ocasiones adopta actitudes defensivas y que repercuten en la calidad final de la consulta. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 33 De forma esquemática se presenta un ejemplo de estas dificultades (esquema 4) Estas condiciones no favorables a veces generan actitudes extremas del tipo “mientras la situación no cambie, no tiene sentido plantearse estrategias de introducción de técnicas que mejoren la relación médico-paciente”. La existencia de esas situaciones no invalida las estrategias de calidad asistencial, al contrario, exigen introducir estrategias de garantía de calidad. 34 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Modelo humanista En todo caso, sí parece que el modelo dominante de encuentro clínico deseado por el médico y el paciente es el basado en actitudes de tipo humanista, expresado de forma La razón de ser de de un sistema de salud es prestar atención en salud de calidad. Por tanto, el rigor de una formación científica debería equilibrarse con una formación humanística, que ayude al médico a centrarse en la vivencia cotidiana y ofrecer una atención integral e individualizada (1). Sumar calidad humana a la calidad técnica (2). GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 35 BIBLIOGRAFIA 1. “¿Qué estilo de consulta debería emplear con mis pacientes?: reflexiones practicas sobre la relación médico- paciente” R. Ruiz Moral, J.J. Rodríguez y R. Epstein. Aten Primaria 2003; 32 (10): 594-602. 2. “Punto de vista de pacientes, ciudadanos, profesionales y directivos sobre cómo llevar la práctica de una atención sanitaria centrada en el paciente”. A. Villanueva, C. Nebot, A. Galán, G. Gómez. Rev Calidad Asistencial, 2006; 21 (4):199-206. 3. “Cambio del papel del médico y de la medicina en el futuro”. Joseph Antoni Bombi. Rev Calidad Asistencial 2004, 19 (7): 454-9. 4. “Calidad de la relación médico paciente y resultados de los encuentros clínicos en atención primaria de alicante: un estudio con grupos focales”. Manuel Girón, Begoña Beviá , Elisa Medina y Manuel Simón Talero. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 561-575, N.º 5 - SeptiembreOctubre 2002. 5. “Diálogos Médico- Paciente”. Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria. 6. “La dimensión deontológica de la relación Médico Paciente y los comités de Ética” G. Méndez Sardina. Licenciado Derecho. Experto en Bioderecho. 7. “Professional formation: extending medicine's lineage of service into the next century”. Rabow MW, Remen RN, Parmelee DX, Inui TS. Acad Med. 2010 Feb;85(2):310-7. 8. “Relación Del Personal De Salud con los pacientes en la ciudad de México” Herrera- Kiengelher, Villamil Álvarez, Pelcastre Villafuerte, Cano Valle, López Cervantes. Rev. Saude Publica 2009, 43 (4):589-594. 9. “Tres médicos mexicanos y su referencia al ejercicio ético moral de la medicina”. Segunda mitad del siglo XIX. Martha Eugenia Rodríguez-Pérez. Cir Ciruj 2009;77:241-246. 10. “Relación Médico- Paciente”. Diego Saa. Coloma Med, 2008;39:287-90. 11. “Hacia Nuevos Planteamientos de calidad, el paciente como coprotagonista”. Informe SESPAS 2008. Susana Lorenzo. Gac. Sanit. 2008; 22 (supl 1): 187-92. 12. “Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatía de la relación médicoenfermo en una cohorte de pluripatológicos”. García- Morillo, Bernabeu- Wittel, Cassani, Rincón, Yerro Páez, Ollero Baturone. Rev Clin Esp. 2007;207 (8): 379-82. 13. “Beyond 'doctor and patient': developments in the study of healthcare interactions”.Pilnick A, Hindmarsh J, Gill VT.Sociol Health Illn. 2009 Sep;31(6):787-802. 14. “Religion, Conscience, and Controversial Clinical Practices” Farr A. Curlin, M.D., Ryan E. Lawrence, M.Div., Marshall H. Chin,M.D.,M.P.H.,and John D. Lantos, M.D. N Engl J Med 2007;356:593-600. 15. “Relación médico-paciente: Jerarquización de la autonomía del paciente”.Miguel Falasco MD. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 253-4. 36 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Unidad Didáctica 1 ASPECTOS ESENCIALES DE LA COMUNICACIÓN GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 37 INTRODUCCIÓN Uno de los puntos clave en la consulta médica es que el mensaje llegue al paciente y que éste lo interprete de forma correcta (4). Clásicamente se han definido como elementos básicos de la comunicación: • • • • Emisor. Receptor. Mensaje. Canal. En el caso de la consulta médica, el emisor sería el galeno, el receptor el paciente, el mensaje toda aquella información que el médico trasmite al paciente sobre la patología que padece y el canal es el medio a través del cual se emite el mensaje (auditivo-oral, gráfico-visual). CANAL MENSAJE EMISOR RECEPTOR INTERFERENCIAS RUIDOS La transmisión del mensaje puede verse entorpecida por interferencias y ruidos. Los ruidos son todos aquellos factores ambientales que pueden afectar negativamente al clima de la entrevista: - - - - - - 38 Interrupciones. Consultas Masificadas. Decoración Inapropiada. Espacio Físico del Centro de Salud. Barreras Servicios de Salud-Cliente. Otros. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Las interferencias son factores que pueden alterar el clima de la entrevista, pero en este caso, no se trata de factores ambientales sino de aspectos relacionados con el emisor y el receptor (factores humanos): Interferencias Cognitivas: - - - Incapacidad del paciente para expresarse de manera comprensible. Creencias mágicas o fuertes convicciones sobre aspectos del enfermar y sanar. Creencias del entrevistador que tienden a ignorar los aspectos psicosociales de sus pacientes. Interferencias Emocionales: - - Paciente afecto de trastorno mental, por ejemplo, o emociones extremas (agresivo…) Entrevistador disfuncional. La No-responsabilización, excesiva proyección sobre el paciente. Interferencia Social: - Notable diferencia sociocultural entre el paciente y el profesional de la salud. ELEMENTOS DE LA COMUNICACIÓN (2-4) El 30% del contenido total de un mensaje viene dado por las palabras, lo demás es no verbal. COMUNICACIÓN NO VERBAL Tiene los siguientes componentes: 1. El Aspecto General del Paciente La atención que el paciente recibe depende del estereotipo que el profesional se hace de él: forma de vestir, forma de arreglarse. Son aquellos mensajes que percibimos, no a través de lo que nos dice el paciente, sino cómo lo dice. La voz y la forma de hablar nos dan datos claves sobre el interlocutor. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 39 Influye en gran medida el nivel de agrado o desagrado que el paciente despierta en su relación con el médico. El paralenguaje incluye: voz, volumen, entonación, claridad, velocidad, timbre, tiempo de habla, perturbaciones del habla, pausas/silencios en la conversación, muletillas, vacilaciones, fluidez del habla. 2. La Posición del Cuerpo La forma de posición del paciente en la consulta nos puede informar sobre su estado: I. II. III. IV. Posición Abierta: postura relajada y sin defensa. Posición Cerrada: posturas de defensa (cruce de brazos y piernas). Posición de Huída: deseo de finalizar el encuentro. Posición de Apoltronamiento: Indolencia, desidia, no vinculación con la relación. 3. Los Gestos: I. Regulador Conversacional: Gestos o sonidos con los que ordenamos los turnos de palabra, e iniciamos o acabamos una conversación. Por ejemplo: • Levantamiento de cejas. II. Ilustradores: Gestos con los que remarcamos y enfatizamos lo que estamos diciendo. Cuanto más segura esté la persona, utilizará más ilustradores. Por ejemplo: • Aspavientos. III. Adaptadores: Gestos con los que tratamos de recuperar la autoconfianza y el confort. Por ejemplo: • El aburrimiento que se mitiga con el tamborileo del dedo. IV. Emblemas: Gestos estereotipados cuya significación viene determinada por el uso social. Por ejemplo: • Alzar la mano para indicar: “pare”. 40 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE V. Gestos o expresiones faciales: Las expresiones faciales nos dan la clave del estado emocional. El rostro puede manifestar una mezcla de emociones: • • • • • Emociones mixtas: Mezcla de más de una emoción. Señales Filtradas: Inhibir determinada expresión emocional para dar a nuestro inter locutor una falsa imagen de nuestro estado. Micro-expresiones: Expresiones que duran décimas de segundo en el rostro del sujeto. Apenas son observables. Normalmente ocurren porque el individuo enmascara (filtra) su primera expresión por otra. 4. La Imagen del Profesional El paciente cuando acude a la consulta tiene principalmente dos preocupaciones: – ¿Se interesa por mi problema? – ¿Tiene competencia técnica para solucionarlo? La imagen del profesional junto con otros componentes de su comunicación no verbal, ayuda al paciente a responder estas preguntas. Los aspectos que componen la imagen del profesional son: – Escenografía: Mobiliario, accesorios. – Aspecto Físico: Forma de vestir, manera de arreglarse. – Modales: o Recibimiento - Cálido, estrechándole la mano y saludándole por su nombre. - Sonrisa de “identificación personal”: Sé quien eres, bienvenido. o Estilo de movimientos. o Posturas. o Errores no verbales: - Carraspeos, sonrisas no justificadas, repetición de monosílabos, para acompañar la narración del paciente: “ya, ya”, “claro, claro”. - Manos debajo de la mesa (sentados) o en los bolsillos (de pié). - Mirada esquiva o “clavada” en los ojos del paciente. - Estar sentados en el borde de la silla, con movimientos frecuentes. – Escucha: o Cómo mira: Nuestra mirada debe aparentar interés. o Utilización de silencios: El entrevistador experimentado no tiene miedo a los silencios que proporcionan un ritmo adecuado para la reflexión y dan sosiego a la entrevista. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 41 COMUNICACIÓN VERBAL • Lenguaje: El indicador más utilizado por el paciente para saber si somos o no competentes, desde el punto de vista técnico, es el grado de seguridad que aparentamos: Asertividad. • • • • • • 42 Hablar despacio. Utilizar frases cortas. Utilizar términos comprensibles. Pronunciar con seguridad. Evitar vacilaciones o cambios bruscos de tema. La dicción se acompaña de cabeceos e ilustradores. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Unidad Didáctica 2 TIPOS DE RELACIÓN ASISTENCIAL GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 43 INTRODUCCIÓN Una buena relación entre el médico y su paciente se puede explicar de la siguiente manera: El paciente idóneo es aquel que se implica, ejerciendo responsablemente su autonomía, en las decisiones clínicas y que mantiene una relación de respeto hacia la experiencia y conocimientos clínicos de los profesionales de la salud. Un paciente con acceso a la información en salud, que la utiliza en beneficio propio y de la comunidad, para afrontar eficazmente procesos de enfermedad, un paciente competente es una persona capaz de trabajar por su calidad de vida y que estando aconsejado adecuadamente por el médico puede emplear sus propias habilidades y estrategias para tomar el control sobre el cuidado de su enfermedad y su vida. El médico, por otra parte, debe ser • Proveedor de la asistencia de salud de la máxima calidad, que considere al paciente como individuo integrado en la familia y la comunidad, con un trato personalizado e integral (adaptándose de forma adecuada a cada paciente con el que se relaciona). • Resuelto. Debe tomar las decisiones adecuadas desde el punto de vista ético, pero con eficacia y al menor costo posible, es decir, con eficiencia. • Muy buen comunicador, capaz de orientar y de promover, por medio de explicaciones, estilos de vida que lleven a mejorar la salud, que tanta incidencia tienen en nuestro medio. • Capaz de asumir un papel de liderazgo en la comunidad ganándose la confianza de sus colaboradores y conciliando las necesidades de salud individual con las de la comunidad. • Buen gestor, para encontrar las mejores prácticas y tecnologías adecuadas a cada momento y armonizar con los individuos y organizaciones dentro y fuera del sistema, detectar las necesidades de los individuos y de la sociedad y hacer uso apropiado de la información de salud disponible. La evidencia científica demuestra que determinados estilos de relación entre médico y pacientes son más eficaces que otros en el cumplimiento de regímenes terapéuticos. La satisfacción del paciente con el sistema de salud, la propia evolución de los problemas clínicos y la disminución de litigios por prácticas inadecuadas, el tipo de relación que establecemos con nuestros pacientes ejerce una influencia directa en la efectividad misma de la asistencia médica. 44 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Clasificaciones del Tipo de Relación Asistencial Algunos autores clásicos como Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y Tatossian analizan las diferentes actitudes e interacciones entre médico y paciente según el tipo de enfermedad de que se trate (aguda o crónica), la mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, el momento del acto médico en que se esté amnésico, diagnóstico, terapéutico, etc. Más clara parece la clasificación que hicieron Linda y Ezekiel Emanuel (5). Estos autores describieron cuatro modelos de relación clínica, el Paternalista, el Informativo, el Interpretativo y el Deliberativo. Sus características principales se recogen en el siguiente cuadro: Paternalista Informativo Interpretativo Deliberativo Valores del Paciente Objetivos compartidos por ambos Poco definidos y conflictivos, necesitan de una aclaración. Abiertos a discusión mediante un debate moral Obligación del Médico Promover el bienestar del paciente independientemente de sus preferencias Autonomía del Paciente Asumir valores objetivos Determinar e interpretar los valores más importantes del paciente y realizar la acción elegida por él Autocomprensión de los elementos relevantes Hablar sobre si ciertos valores son los más adecuados. Informarle y realizar la acción elegida por él Autodesarrolollo de los valores morales relevantes Rol del Médico Guardián Definidos, fijos y conocidos por el paciente Dar información relevante y realizar la intervención elegida por el paciente Elección de y control de, sobre los cuidados médicos Técnico experto Consejero o consultor Amigo/maestro Adaptado de Martínez Urionabarrenetxea K. “Hacia un nuevo modelo de relación clínica”. SEMERGEN: 2001; 27: 291296 Thomasma (6,7) clasificó los diferentes modelos de la interacción médico-paciente (paternalismo, autonomía, empresarial, contrato, pacto y beneficencia en la confianza) y afirmó que cada modelo determina qué valores serán los predominantes en la relación. Más recientemente, se ha publicado (8) una nueva clasificación basada en los procesos fundamentales de la información, deliberación y toma de decisiones. Se han descrito así tres tipos de relación: Paternalista, Informada y Compartida, cuyas respectivas características se recogen en la siguiente tabla. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 45 Estadios Analíticos Paternalista Compartido Informado Intercambio de Información Flujo Dirección Uni direccional Médico a paciente Tipo Mínimo Médica Legal Bidireccional Médico a paciente y viceversa Médica y personal Relevante Unidireccional Médico a paciente Médica Relevante Deliberación Médico Médico y paciente Paciente Decisión Médico Médico y paciente Paciente Adaptado de Martínez Urionabarrenetxea K. “Hacia un nuevo modelo de relación clínica”. SEMERGEN: 2001; 27: 291296 (9). Basándonos en esta clasificación y en la definición de sus términos, podemos llegar a la conclusión que la mejor relación entre el médico y el paciente se obtiene cuando la relación entre ellos es de tipo compartido. La relación médico-paciente de tipo compartido supone un flujo bidireccional de la información con una implicación de médico y paciente tanto en la deliberación como en la toma final de decisiones. 46 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE UNIDAD DIDÁCTICA 3 ENTREVISTA CLÍNICA GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 47 INTRODUCCIÓN La entrevista clínica es la principal herramienta que utiliza el profesional en su quehacer diario. Es importante destacar que, si bien, el profesional puede confiar para su desarrollo en su talento innato, los resultados pueden ser mucho mejores si se lleva a cabo una estandarización y sistematización de las técnicas de comunicación en la consulta. La entrevista clínica se ha clasificado: según sus objetivos, el método de entrevistar, el receptor de cuidados de salud y el canal de comunicación utilizado (1,3, 4). Según los objetivos de la entrevista: • • Operativa: Objetivos acordados previamente. Diagnóstica o de escucha: La finalidad de la entrevista no ha sido acordada previamente. Según el método de entrevistar: • Libre: Libertad total del entrevistado para escoger los contenidos a explicar. • Dirigida/estructurada: Contenidos totalmente predeterminados por el personal de salud. • Semidirigida/semiestructurada: Contenidos parcialmente determinados por el médico, con espacio para libre narración del paciente. Según el receptor de los cuidados de salud: • Dual: El profesional de salud entrevista a un solo paciente. • Múltiple: Se produce en la misma consulta varias visitas a distintos pacientes (por ejemplo varios familiares) • Grupal y/o familiar: Un colectivo de personas (por lo general una familia), es objeto de la entrevista. Según el canal de comunicación: • • Cara a cara: Profesional y paciente están frente a frente. Por teléfono: la entrevista se produce por este medio. Además, teniendo en cuenta en quién se centra la entrevista (10), podemos clasificarlas en: a. Entrevista Centrada en el Profesional - El profesional se erige como experto en problemas. 48 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE - El objetivo de la entrevista es asignarle un diagnóstico al paciente. - Las opiniones del paciente son tenidas en cuenta si no interfieren en la asignación de diagnóstico y / o tratamiento. - Acepta con frustración los desacuerdos del paciente. b. Entrevista Centrada en el Paciente - El profesional se convierte en un colaborador del paciente. - La entrevista tiene como objetivo conocer la realidad psicosocial del paciente. - Las opiniones del paciente son buscadas por el profesional para la toma compartida de decisiones. - Los desacuerdos del paciente son asumidos como algo normal en un proceso de hipotético cambio. PARTES DE UNA ENTREVISTA. • Exploratoria: Averiguar el motivo o motivos de consulta, depuración de la información pre-elaborada mediante apoyo narrativo, búsqueda de los datos específicos necesarios para tomar decisiones, acompañamiento de la exploración física o técnicas instrumentales. • Resolutiva: Enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hábitos, volviendo a explicar, si fuera preciso, creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualización de las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA (1,3, 10) Fue introducida por Borrell, quien en los años 80 empezó a investigar buscando un modelo de entrevista clínica adaptada a las necesidades de la relación médico – paciente del Médico de Atención Primaria. Se trata de una secuencia de intervenciones verbales y no verbales que siguen un orden lógico. Es una guía orientativa, puesto que el entrevistador tiene en todo momento la libertad de cambiar su estrategia relacional dependiendo de la demanda concreta. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 49 Ventajas • • • • • • • • Asegura unos mínimos de calidad en la comunicación. Amplia el abanico habitual de técnicas relacionales. Es fácil de memorizar y de introducir en la rutina diaria. Es generalizable a la mayoría de casos y situaciones. Ordena sistemáticamente las acciones. Es bien tolerada por los pacientes. Disminuye posibles errores. Previene el desgaste emocional. Inconvenientes • • 50 Puede deshumanizar la relación si se aplica con muchos tecnicismos. Puede llegar a convertirse en una entrevista estructurada. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Pasos de la Entrevista Semiestructurada Recepción del Paciente Delimitación de los Motivos de Consulta Parte Exploratoria Parte Resolutiva 1. Recepción del Paciente Bases a tener en cuenta: – - - - - Saludo personalizado. Recibirlo de pie. Mirarlo a los ojos. Presentarnos. Esperar a que se siente para preguntarle. Errores que debemos evitar: – Llamamientos impersonales. – Frase de entrada inadecuada. – Dar por sentado el motivo de la consulta. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 51 2. Delimitación de los Motivos de Consulta La adecuada delimitación del motivo de consulta es la base de la comunicación eficaz. Es importante hacer una pregunta abierta inicial: • “¿Qué le trae por aquí?” • “¿Cuál es su problema?” Para posteriormente preguntar por otras posibles demandas adicionales: • “¿Y alguna cosa más?” Un fenómeno a evitar en esta fase de la consulta es el conocido como “by the way” (ya que estoy aquí), que se trata de aquella situación en la que el paciente, tras plantear y ser resuelta su primera demanda, presenta “ya que estamos” un segundo motivo de consulta, actitud que se puede repetir hasta la saciedad. Para su prevención se recomienda, tal y como se ha comentado con anterioridad introducir sistemáticamente una frase tras la exposición del primer motivo de consulta que invite al paciente a mostrar otras demandas que pudiera encubrir. De esta forma el paciente aprende que si quiere que algún problema sea tratado con el tiempo adecuado, debe introducirlo en la primera fase de la entrevista. 3. Parte Exploratoria En esta fase el médico debe: • Obtener datos sobre naturaleza del problema, creencias y expectativas del paciente: - - - • Averiguar qué le pasa. A qué lo atribuye. Cómo le afecta el problema. Realizar la exploración física e instrumental. Para preservar el equilibrio entre la expresión del paciente y la necesaria concreción del profesional, esta fase debe incluir 2 etapas: • Etapa de apoyo narrativo, permite al paciente expresar adecuadamente su demanda. Las técnicas de apoyo narrativo permiten la expresión del paciente y, por tanto, el conocimiento de sus expectativas sobre la relación que con él vamos a mantener. 52 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE El profesional debe: Escuchar. Destacando como habilidades de escucha el contacto visual, mantenimiento de la distancia adecuada, gestos y expresiones especulares y creación de un ambiente de naturalidad y clima sosegado (Facilitar la verbalización). Para ello puede hacer uso de: - - - - - Baja reactividad. Facilitaciones: cabeceos, “continúe” . Silencios funcionales. Empatía. Ayudar para elaborar percepciones mediante: - Frases por repetición. - Clarificaciones. - Señalamientos. - Interpretaciones. • Etapa de obtención de información específica, en ella el profesional profundiza en las áreas del discurso del paciente que haya considerado relevantes para el problema de salud expuesta. El médico debe, por tanto, realizar las preguntas necesarias para conocer: 1. 2. 3. 4. 5. Cómo, cuándo y dónde. Factores que agravan, desencadenan o se asocian entre sí. Factores que alivian. Elementos familiares, ambientales y personales. Impacto biográfico. Para la obtención de esta información se pueden utilizar: • • • Preguntas abiertas: Pregunta que, sin sugerir respuesta, obliga al paciente a r esponder con una frase. Preguntas cerradas: Pregunta que puede ser respondida con un monosílabo. Menú de sugerencias: Pregunta que en su formulación incluye, al menos, dos sugerencias al paciente. A la hora de orientar y ejecutar la exploración física, es importante que el profesional explique sus actuaciones y salvaguarde la intimidad del paciente. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 53 4. Fase Resolutiva En esta fase se llevan a cabo las siguientes acciones: - - - - - Informar. Puntos clave: • Frases cortas. • Vocabulario neutro. • Dicción clara y entonación adecuada. • Complemento visual-táctil. Comprobar comprensión. Negociar si no hay acuerdo. Dar recomendaciones. Despedida y toma de precauciones. El paciente desea conocer los detalles de su proceso patológico. Algunos pacientes experimentan más satisfacción por la información recibida que por otros aspectos de la atención médica. La información aportada por el médico comprenderá: . - - - - - - Resumen de hallazgos y resultados. Comunicar diagnóstico. Explorar lo que conoce al respecto. Ejemplificación sobre mecanismos de enfermedad. Racionalizar medidas terapéuticas. Detallar instrucciones y cambios conductuales. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Información Emitida • Tiene que tener unas características que la hagan comprensible y entretenida. • Aquello que se menciona en primer lugar es recordado más. • Conocimientos previos que pueda tener el paciente sobre la materia concreta de la que informamos. • Se recuerda más aquello que se entiende como verdaderamente importante para la salud. Eficacia de la información: • Una correcta información no asegura una conducta saludable. • Una persona no modifica sus hábitos de vida simplemente porque le informemos de que son hábitos tóxicos o perjudiciales. 54 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE • Una persona que no hace caso a nuestras recomendaciones no tiene porque ser una persona que no nos ha comprendido, o una persona mal informada. • Muchas personas a las que se ha informado correctamente declararán que no ha recibido ningún tipo de información sobre su padecimiento. Elementos formales de la información • Bi-direccionalidad: Es fundamental para una información eficaz. Debemos ir captando las reacciones del paciente, explorando sus creencias, permitiendo que exprese sus dudas y comprobando la asimilación de la información. • Claridad y orden en la exposición: • • • Frases cortas. Vocabulario neutro. Dicción clara. Aplicación de las Técnicas Informativas • • • Son fáciles de comprender, pero difíciles de aplicar. Producen una mejor comprensión y memorización de los mensajes informativos. Mejoran la atención del paciente. - Enunciación de Problemas La enunciación clara y precisa de los distintos aspectos sobre los que va a ser informado posibilita al paciente dosificar su atención. Si es preciso informar sobre más de un aspecto o proceso es muy importante separarlos claramente en la enunciación, siguiendo siempre el orden propuesto y sin mezclar conceptos. “A mi entender tiene dos problemas: primero, segundo.” - Exploración de Creencias Antes de informar debemos conocer qué opina el paciente sobre lo que le pasa y sobre lo que debiera hacer con lo que le pasa. “¿Qué piensa acerca de ... ?” - Ejemplificación Para mejorar la comprensión de cualquier aspecto del que se deba informar podemos hacer uso de esta técnica. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 55 - El complemento Visual-Táctil Siempre que sea posible apoyaremos la información con imágenes. - La Racionalidad de las Medidas Es la técnica que más influye en el posterior seguimiento terapéutico. Basándonos en la exploración de creencias y en el proceso que sigue el paciente, explicaremos el efecto concreto de cada medida que se aconseja: por qué la recomendamos y qué consecuencia beneficiosa va a procurar. “Esta medicación actúa de esta manera ...” - La Personificación de los Mensajes Debemos transmitir los mensajes como recomendaciones “a la medida”. - Detallar Cambios La secuencia temporal con la que los pacientes deben aplicar las medidas que les hemos propuesto, son olvidadas o no entendidas con frecuencia. Por ello, es importante detallar cambios, es decir, integrar estas medidas en la vida diaria de los pacientes. - - Dar por escrito las medidas recomendadas. Comprobar la asimilación. Se trata de comprobar si el paciente ha comprendido los mensajes que le hemos dado: “¿Lo entendió ?” - Invitación Final. Consiste en comunicar al paciente que estamos a su disposición ante cualquier duda o problema que tenga respecto a lo tratado en la consulta. “Si algo no va bien, vuelva”. Errores al Informar: • • • 56 Dar por buena la comprensión. Suponer el acuerdo con todo lo dicho. Utilizar lenguaje muy técnico (jerga). GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE • • • Dar mucha información. Lenguaje con alto contenido emocional. Pasar por alto datos del paciente. NEGOCIAR El paciente tiene derecho a que se respete su autonomía de criterio. Todos los pacientes tienen opiniones sobre lo que les pasa y sobre lo que habría que hacer con lo que les pasa. La negociación incluye, por tanto, el contraste de opiniones por ambas partes, el persuadir y ser persuadido, el pacto y la corresponsabilizaciónSe trata de pasar de un modelo de relación paternalista, en el que el médico intenta persuadir al paciente y convencerle a una relación en la que el flujo de la información es bidireccional y la responsabilidad se comparte entre médico y paciente. Marco general de la negociación Las actitudes determinan las conductas de los pacientes. Tienen los siguientes elementos constitutivos: - Emoción: por ejemplo sentimos bien haciendo una determinada cosa. - Cognición: todos los razonamientos que nos hacemos para mantener cierta coherencia entre nuestros valores y nuestra conducta real. - Conducta: aquellos rituales o rutinas a las que estamos acostumbrados. Actuaciones para persuadir a cambiar algún o algunos aspectos del estilo de vida 1. Actuación a Nivel Emocional Sería la persuasión identificativa mediante: La empatía y la mutua identificación profesional paciente. El profesional logra despertar el interés del paciente por su propia salud. La identificación grupal: Sería el mensaje típicamente televisivo por el cual se debe una cosa de una manera determinada según las pautas admitidas por el grupo social de referencia. 2. Actuación a Nivel Cognitivo Deberemos considerar aquí la persuasión: exponer evidencias y argumentos a fin de demostrar la eficacia de consejos. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 57 3. Actuación Conductual Muy útil combinada con las anteriores. Técnicas Utilizadas en la Negociación • Enunciación de problemas. El médico emite de forma abierta el/los problema/s de salud que han motivado • la consulta. Transferencia de responsabilidad. Deriva la petición del paciente a otros profesionales o instituciones. • Cesión: Acepta una petición o sugerencia para aplicarla de manera inmediata, (cesión real) o para aplicarla de manera diferida (cesión intencional). • Reconversión de Ideas • Discutimos las creencias del paciente: - Mostrando sus incoherencias. - Indicando sus contradicciones. - Contraponiéndolas a otra información. Debe hacerse en clima empático: - Sin vencedores ni vencidos. - Facilitando cambios de actitudes. • Doble pacto Ofrecemos ceder en un punto a cambio de otra cesión. • Paréntesis Posponer la resolución de la demanda ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente. • Disco rayado El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la negociación, sin cambios en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso. 58 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE • Reconducción por objetivos El entrevistador desvía la atención del paciente hacia el objetivo principal: qué hacer para mejorar su estado de salud. • Propuesta de nueva relación. Indica una condición necesaria para proseguir con el contrato terapéutico. • Toma de precauciones El entrevistador advierte al paciente de una posible evolución desfavorable, y le invita a una nueva consulta si se produjera tal situación. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 59 UNIDAD DIDÁCTICA 4 COMUNICACIÓN CON FAMILIARES 60 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE INTRODUCCIÓN Habitualmente, el médico se centra en la atención individual del paciente. Sin embargo es muy importante que dé un enfoque familiar al diagnóstico y tratamiento. El médico de familia (en donde está desarrollado este concepto o bien el médico de atención primaria donde lo está) conoce y trata a los distintos componentes de la familia y debe responder a cualquier tipo de demanda física, psíquica o social dentro del tiempo limitado de consulta y que puede utilizar conceptos sistémicos e instrumentos para conocer los problemas y conflictos familiares. El trabajo con familias requiere una capacitación suficiente que le permita al médico (3): o Reconocer los problemas psicosociales, utilizando para ello los instrumentos necesarios. Evaluar la función familiar, elaborar hipótesis y poner en marcha los sistemas de intervención más convenientes. o Conocer las transiciones del ciclo vital familiar y su importancia en el desencadenamiento de las crisis del desarrollo. Poner en práctica actividades de asesoramiento familiar anticipado adecuadas para las distintas etapas del ciclo, planteando modelos de captación y asesoría. o Atender a pacientes crónicos, especialmente con discapacidades físicas o psíquicas, desde una perspectiva sistémica, reconociendo la importancia de la familia y del cuidador en el tratamiento y manejo de estos enfermos. o Aprender a trabajar con familias que tienen pacientes terminales y actuar en el proceso de duelo.(Este punto será tratado en la Unidad 5) GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 61 NIVELES DE IMPLICACIÓN La implicación del médico en la atención familiar se ha dividido en 5 niveles (3) : Nivel 1: Desconoce el papel de la familia en el proceso: salud-enfermedad individual. Realiza una consulta individualizada sin prestar atención a los familiares. Nivel 2: Recibe y aporta información. Da consejos médicos a la familia. El médico comprende la importancia que tiene la familia en la asistencia sanitaria. Nivel 3: Aprende a usar instrumentos para abordar familias. Este nivel implica un conocimiento sistémico de la familia para relacionar los problemas del paciente identificado con la interacción familiar. Conoce la trascendencia de acontecimientos vitales estresantes. Nivel 4: El médico se capacita para dar respuesta a problemas familiares y para realizar hipótesis sistémicas. Nivel 5: El facultativo está en condiciones de realizar intervenciones familiares. Una situación que puede darse en la consulta y que el médico debe saber resolver, es la llamada consulta múltiple. Ésta consiste en la demanda simultánea por distintos tipos de consulta de distintos miembros de una familia (también se puede dar con amigos/conocidos). En esta situación no es extraño que el profesional se sienta desbordado y se coloque a la defensiva. Las claves para la adecuada gestión de la situación son: • • • • • 62 Averiguar los motivos de consulta de cada persona. Ordenar los motivos. Negociar las demandas a atender y las que se puedan demorar. Invitar a la familia a que contextualice en un acto sanitario sus demandas. Atender demanda a demanda según lo pactado. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE UNIDAD DIDÁCTICA 5 COMUNICACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 63 PACIENTE AGRESIVO Las conductas agresivas en las consultas médicas son una realidad que debe ser conocida por los profesionales para poder hacerles frente cuando se presenten. La agresividad es un tipo de respuesta emocional y conducta extrema que surge como reacción secundaria a diferentes emociones: frustración, pérdida de un ser querido, ansiedad, temor a ser menospreciado, etc. No siempre se trata de una respuesta adaptativa, en ocasiones los resultados de la agresividad conducen justamente a efectos contrarios a los perseguidos, se trata de una respuesta des-adaptativa. El nivel de agresividad puede oscilar entre insultos y recriminaciones hasta la agresión física. Esto depende de: o Factores personales: - - - Experiencias vitales durante la infancia. Grado de éxito previo en experiencias vitales. Inmediatez de las reacciones. o Del entorno: - - - - - Sensación de peligro percibida por el agraviado. Situación psicológica de los actores. Consecuencias esperadas/temidas. Percepción de derechos adquiridos. La reciprocidad de los actores. FACTORES DE RIESGO PARA LAS INTERACCIONES AGRESIVAS - - - - - - - - - - - 64 Institucionales. El clima institucional. Personalidad del paciente y del profesional. Personalidad Pasivo agresiva. Personalidad paranoica. Personalidad compulsiva. Personalidad histriónica. Personalidad border line o limite. Situación clínica. Mayor riesgo en especialidades y servicios donde entre la variable urgencia; resolución imprevisible de la demanda. Mayor riesgo en las instituciones que fomentan un premio a la agresividad. El estilo de pasar visita: técnico o culpabilizador. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS SITUACIONES DE AGRESIVIDAD Prevención Recepción adecuada del paciente: o o o o Salas de espera no saturadas. Ambiente tranquilo y distendido. Saludo inicial. Evitar subir el tono de voz. Abordaje Autocontrol El objetivo de esta técnica es evitar dejarnos llevar por las emociones negativas. Para ello debemos identificarlas antes de que se manifiesten en una conducta. Ejemplo: “contar hasta diez”. Contrabalanceo Emocional Consiste en impregnar al paciente con nuestro clima emocional y no caer en su clima de agresividad. Personalización de los Mensajes Se trata de demostrarle al paciente la importancia que damos a su caso y nuestro interés en ayudarle. No Razonar en Medio de la Agresividad Cuando el paciente está agitado, es imposible hacerle entrar en razón. Tenemos que esperar y confiar que funcione el contrabalanceo. Reconocimiento de Errores Debemos reconocer aquellos errores que ciertamente hayamos cometido. Reconducción de Objetivos Consiste en centrarnos en aquello que realmente es importante y replantear los objetivos de la relación. “Self disclosure”.(Revelación propia) En los casos en los que el paciente se muestre agresivo desde el inicio de la consulta o nos resulte imposible reorientar la relación, debemos mostrarle nuestras sensaciones al paciente: “la manera en la que se está dirigiendo a mí desde el inicio de la consulta me parece inadmisible”. Propuesta de nueva relación A veces es necesario proponer al paciente que le atienda otro profesional. Debe utilizarse como última opción y no siempre es posible. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 65 COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS (11-14) A lo largo de su vida profesional, el médico se enfrenta a diferentes situaciones en las que tiene que transmitir al paciente o a sus familiares una información desfavorable. La experiencia puede ser desagradable o estresante tanto para el profesional como para el paciente o sus familiares. Además, si se es poco hábil al informar de las malas noticias, se puede generar un sufrimiento añadido para el paciente o su familia y como consecuencia, deteriorar la relación posterior con el profesional que dio las malas noticias. Por el contrario, saber manejar las malas noticias puede disminuir el impacto emocional sobre el paciente en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y, al mismo tiempo, afianzar la relación personal de saludpaciente. DEFINICIÓN DE MALAS NOTICIAS Malas noticias son aquellas que afectan negativamente a las expectativas de la persona, pudiendo tratarse de: - - - - Enfermedades crónicas: DM, HTA. Enfermedades progresivamente incapacitantes: • Enfermedades degenerativas. • Psicopatías progresivamente desestructurantes. Enfermedades con pronóstico vital corto. Diagnósticos inoportunos: Esguince de tobillo dos días antes de realizar un viaje. En definitiva, una mala noticia es un conflicto entre las expectativas que tenía el paciente antes de recibirla y las expectativas que ésta le proporciona. La reacción del paciente ante una mala noticia depende de su edad, obligaciones personales y profesionales, experiencia previa, etc. DAR O NO MALAS NOTICIAS Hasta hace unos años, el médico intentaba proteger a sus pacientes evitando dar este tipo de noticias. En algunos casos se llegaba a hacer un informe destinado al paciente donde se “endulzaba” el diagnóstico, y otro destinado a familiares y al médico de Atención Primaria donde se citaba el diagnóstico real. Sin embargo, en las últimas décadas, y en consonancia con los valores sociales imperantes, el modelo paternalista de atención a los pacientes está siendo reemplazado por otros modelos que priman más la autonomía del paciente y su derecho a la información. En la actualidad, se piensa que la información clara y honesta sobre el diagnóstico, el pronóstico y las opciones de tratamiento, dan la 66 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE oportunidad al paciente de tomar las decisiones sobre su asistencia más acordes con sus valores y objetivos personales. Además el paciente al ser poseedor de información sobre su estado, podrá tomar no sólo decisiones respecto al proceso sino también sobre otros aspectos de índole personal. FORMA DE DAR MALAS NOTICIAS La forma en que se dan las malas noticias influye significativamente en la percepción que el paciente tiene de su enfermedad, en la relación médico-paciente a largo plazo y en la satisfacción de ambos, paciente y médico. Lo que más le importa al paciente cuando recibe malas noticias es que el médico sea competente, claro, honesto y atento con él; que permita que se le hagan las preguntas necesarias; que proporcione un diagnóstico concreto y que pueda entender. La familia va a ser, seguramente, el principal soporte emocional y físico del paciente; por lo tanto, deberemos concederles el protagonismo que ese papel de cuidador principal les confiere, e intentar establecer una alianza terapéutica en lugar de una barrera para la comunicación con el paciente. Entorno: Dónde, Cuándo, Con Quién, Cuánto Tiempo Es importante buscar el espacio físico adecuado, siendo conveniente evitar pasillos y habitaciones compartidas. Si esto último es inevitable, existe la posibilidad de aislar relativamente la cama del paciente indicando así al otro enfermo que queremos hablar de temas delicados o íntimos para su compañero de habitación. A ser posible, informar personalmente y evitar el teléfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la información según esta respuesta. Propiciar que el paciente esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que llegue algún familiar si hemos tenido que informarle estando solo. También es importante evitar las horas nocturnas para dar la información. Tener en cuenta determinadas circunstancias personales y familiares del paciente, siempre que su consideración no implique agravamiento del proceso. Es muy importante tener en cuenta la edad del paciente intentando siempre ser veraces en lo que decimos y adecuándonos al impacto de nuestra información. El profesional debe buscar un tiempo sin prisa para, tras informar, responder inicialmente a las emociones que se van a despertar en el paciente. Intentar que no le pasen llamadas telefónicas, ofrecer un tiempo de calidad, sentarse junto o enfrente del paciente y decirle con la mirada: “aquí estoy, vengo a contarte lo que pasa y a apoyarte en todo lo que pueda”. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 67 Qué Decir y Cómo Decir Al informar al paciente y a su familia debemos intentar que nuestro lenguaje verbal, el paralenguaje y el lenguaje no verbal sean coherentes. La información la daremos utilizando frases cortas y un vocabulario lo más neutro posible y asegurando la bidireccionalidad. Es importante resumir los temas tratados al final de la entrevista, siendo este momento final el adecuado para dar toda la esperanza e información positiva de que dispongamos, sin mentir. Habilidades o Silencio. El silencio es una herramienta de información y de terapia. o Escucha activa. El paciente conmovido por una enfermedad grave puede querer hablar o no. Debemos escuchar sus palabras y su silencio. Muchas veces el silencio del enfermo da más información que la expresión verbal. - La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a que el paciente acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere mantener silencios ya comentados. o Empatía. Podríamos definir la empatía como la solidaridad emocional: “entiendo que debes estar sufriendo mucho”, y la legitimación de esta emoción: “cualquiera en tu lugar sufriría”. - En alguna ocasión podemos oír a los profesionales argumentos del estilo de: “no puedo ponerme en el lugar de todos mis pacientes porque sufriría en exceso y no podría ejercer bien mi profesión”. o Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones. No basta con saber qué debemos hacer, si queremos ser asertivos el paciente debe percibirnos como profesionales seguros de nosotros mismos. Incluso en situaciones de incertidumbre debemos transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas. Estrategias Es fundamental que el profesional adquiera una buena estrategia para comunicar este tipo de noticias. Baile en el año 2000, en base a lo publicado, desarrolló un protocolo de 6 pasos como guía para dar malas noticias al que denominaron SPIKES. Recientemente, se ha hecho una traducción al castellano conocida en España como EPICEE. Las siglas EPICEE corresponden a los 6 pasos en que se conceptualiza y se desglosa el proceso de dar las malas noticias: “E” de Entorno, “P” de Percepción del paciente, “I” de Invitación, “C” de Comunicar, “E” de Empatía y “E” de Estrategia. 68 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE EPICEE: Entorno Las malas noticias deben darse en privado, estando presentes el paciente, sus familiares o personas más allegadas y los miembros del equipo asistencial necesarios. Lo mejor es que el médico esté sentado, que establezca un buen contacto ocular con el paciente y que mantenga un contacto físico apropiado (por ejemplo, darle la mano, agarrarle el brazo o apoyar la mano en el hombro, etc.). Es muy importante disponer del tiempo suficiente para poder responder a sus preguntas y evitar posibles interrupciones como llamadas al teléfono celular. EPICEE: Percepción del Paciente Es necesario conocer qué es lo que sabe el paciente sobre su enfermedad antes de proceder a dar las malas noticias. De esta forma tendremos la oportunidad de corregir cualquier información errónea que pudiera existir y, además, podremos personalizar la información, con lo que conseguiremos una mayor eficacia. EPICEE: Invitación Se trata de averiguar hasta dónde quiere saber el paciente. Esto se hace a través de preguntas del tipo: - ¿Es usted el tipo de persona a la que le gusta conocer todos los detalles o quiere que hablemos sólo de aspectos del tratamiento? - Si la enfermedad fuese más grave de lo esperado en un principio, ¿cómo le gustaría que manejásemos la información? / ¿Qué le interesaría que le dijéramos? Lo mejor es informar a los pacientes sobre los resultados que se pueden esperar antes de pedir las pruebas y así se prepara a los pacientes para recibir posibles malas noticias. EPICEE: Conocimiento Los pacientes necesitan tener la información necesaria para tomar sus propias decisiones; para ello, los médicos tenemos que darles la información de forma que la puedan entender; es decir, haciendo un esfuerzo por transmitir la información al nivel de comprensión que tenga el paciente. EPICEE: Emociones El médico debe ser capaz de reconocer la respuesta emocional del paciente o de su familia identificándola en primer lugar y, luego, respondiendo adecuadamente. EPICEE: Estrategia Después de recibir las malas noticias, los pacientes suelen experimentar sensación de soledad y de incertidumbre. Una forma de minimizar la angustia del paciente es: • Resumir lo que se ha hablado. • Comprobar qué es lo que ha comprendido. • Formular un plan de trabajo y de seguimiento. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 69 Si es posible, se puede dejar material escrito que el paciente puede ojear tranquilamente con posterioridad. El médico tiene que asegurar al paciente que el equipo asistencial está accesible para manejar los síntomas, para responder a sus preguntas y para abordar otras necesidades que puedan surgir. FASES DEL PROCESO DE DUELO El paciente y sus familiares pasan, desde el momento de recepción de la mala noticia, por diferentes fases o etapas: – Embotamiento Afectivo: Cuesta aceptar la realidad. Experimentan pena y dolor. – Anhelo y búsqueda del ser perdido: Predomina la rabia. Los sentimientos predominantes son miedo, ira, culpabilidad y resentimiento. – Desorganización y desesperanza: En esta fase sienten apatía, tristeza y desinterés. – Reorganización de la vida: Redefinición de sí mismo. Con el tiempo va reapareciendo la esperanza y la persona reconduce su vida. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. Nuestro objetivo debe ser integrarla en los cuidados al paciente. La familia tiene múltiples miedos en relación con: – – – – Sufrimiento del paciente. Inseguridad de si tendrán fácil acceso a la salud. Dudas sobre su capacidad de cuidarle. Problemas que puede haber en el momento de la muerte. Dada la influencia que la dinámica familiar puede tener sobre el enfermo, todo el equipo asistencial debe trabajar: – – – – Valorando si puede emocionalmente y prácticamente atender de forma adecuada al enfermo. Educando a la familia. Dándole soporte práctico y emocional. Ayudándole en la rehabilitación y recomposición familiar. Los pasos a seguir en la atención a la familia son: 1. – – – 70 Valoración inicial de la familia: Situación económica que permita asumir costos que se generan (y más si alguien deja de trabajar). Condiciones básicas de habitabilidad y confort de la vivienda (agua caliente, calefacción, higiene). Capacitación cultural para comprender y ejecutar las indicaciones sobre tratamiento y cuidados. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 2. Educación de la familia en cuidados: – – – – – – 3. Alimentación. Higiene. Cuidados directos: Cambios posturales, curas específicas, hábitos de evacuación. Administración de medicamentos. Pautas de actuación ante posibles crisis. Orientación para la comunicación con el enfermo. Aconsejar sobre la comunicación entre el paciente y la familia: – – – – – Facilitar la expresión de sentimientos. Animar a expresar las preocupaciones que produzcan intranquilidad y los sentimientos “negativos”: Ira, depresión, miedo, ansiedad. Analizar adecuadamente los sentimientos. Ayudar a prevenir sobreesfuerzo o agotamiento. Recordar la importancia de la comunicación no verbal y la expresión de emociones a través del contacto. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 71 BIBLIOGRAFÍA GENERAL 1. Borrell Carrión F. “Manual de entrevista clínica”. Barcelona. Doyma; 1989 2. Julio Zarco Rodríguez. “Comunicación verbal y no verbal. Curso de habilidades de comunicación en la consulta médica”. 3. Altisent R, Martín Espíldora MN, Serrat Moré D. “Ética y Medicina de Familia”. Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. “Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica (6ª edición)”. Barcelona: Elsevier 2008; 279-300. 4. “Material docente para la formación de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria”. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Alicante. 5. Emanuel EJ, Emanuel LL. “Four models of the physician-patient relationship”. JAMA 1992; 267: 2221-2226. 6. Thomasma DC. “Models of the doctor-patient relationship and the ethics committee: Part one”. Cambridge: Quarterly of Healthcare Ethics, 1992; 1: 11-31. 54. 7. Thomasma DC. “Models of the doctor-patient relationship and the ethics committee: Part two.” Cambridge: Quarterly of Healthcare Ethics, 1994; 3: 10-26. 8. Charles C, Whelan T, Gafni A. “What do we mean by partnership in making decisions about treatment?” BMJ 1999; 319: 780-782. 9. Martínez Urionabarrenetxea K. “Hacia un nuevo modelo de relación clínica”. SEMERGEN: 2001; 27: 291-296. 10. Bosch Fontcuberta JM, Cebrià Andreu J. “La entrevista centrada en las inquietudes del consultante: a propósito de un caso”. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1999;6:179 11. Arroba Basanta ML, Dago Elorza R. “Técnicas de comunicación en la consulta; abordaje de situaciones difíciles”. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 111-117. 12. Ayarra M, Lizarraga S. “Malas noticias y apoyo emocional”. Anales Sis San Navarra 2001; 24 (supl 2):55-63. 13. Wilson Astudillo A., Antonio Casado da Rocha y Carmen Mendinueta A. “Alivio de las situaciones difíciles y del sufrimiento en la terminalidad”. Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos. San Sebastián, 2005. 14. Pascual P., Induráin S., “Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas. La comunicación: hacia una mejor relación con los ciudadanos en el sistema sanitario”. Anales Sis. San. Navarra 2001; 24 (supl.2):15-22. 72 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE FILMOGRAFÍA Título: “Mi vida sin mí” Dirección: Isabel Coixet. País: España/Canadá. Año de estreno: 2003. Título: “El Doctor” (The Doctor) Dirección: Randa Haines País: Estados Unidos Año de estreno: 1991 Título: “El ángel ebrio” Dirección: Akira Kurosawa País: Japón Año de estreno: 1948 Título: “La ciudadela” Dirección: King Vidor País: Estados Unidos Año de estreno: 1938 Título: “No serás un extraño” Dirección: Stanley Kramer País: Estados Unidos Año de estreno: 1955 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 73 Simulación y Mejores Prácticas 74 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE En esta sección se describen algunas experiencias en materia de comunicación asistencial y se incluyen dos casos prácticos que recogen los temas principales de esta guía. 1. Mejores Prácticas La formación en entrevista clínica está ampliamente difundida en las unidades de medicina familiar y comunitaria en España. Está formación está incluida en el programa de formación Médicos Internos Residentes para médicos de familia y cuenta con una amplia implantación en las diferentes unidades formativas provinciales y de comunidad autónoma y en los propios centros de atención primaria. En el programa de formación la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, cabe destacar que la Comunicación y la gestión de la Consulta se incluyen en las áreas docentes asistenciales básicas, por ello la introducción de las técnicas de entrevista clínica en atención primaria se considera que tiene influencia en el resto de especialidades secundarias. Existe experiencia en la utilización de diversas metodologías docentes, adaptadas a diferentes situaciones entre otras: • • • • • Autoaprendizaje en sus diversas expresiones, estudio cotidiano, aprendizaje dirigido a lecturas recomendadas, resolución de problemas y discusión de casos prácticos. Aprendizaje de campo entre las que se cuenta intervenciones tutorizadas y sistemas de evaluación por pares, etc. Clases unidireccionales y participativas. Trabajo grupal, seminarios, juegos de rol, visionado de películas, etc. Talleres con pacientes reales o simulados, etc. Entendiendo el alcance y objetivos de estos materiales, en la línea de no pretender mostrar contenidos teóricos o metodológicos muy extensos y de poca aplicación práctica, sino más bien un producto aplicable en el sistema asistencial colombiano. Para ello se ha elegido algunos métodos que se considera, se adaptan a un materiales pedagógicos y tutoriales de carácter virtual: casos simulados, visionado de escenas de películas seleccionadas, desarrollo teórico, etc. Estas experiencias se han evaluado en dos sentidos tanto la formación de los residentes como la estructura formativa. La evaluación se realiza siguiendo la Pirámide de Miller: • • • • recuerda, integra la información, lo sabe hacer, lo utiliza en el desempeño de su práctica cotidiana. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 75 Todo ello de acuerdo con estrategias de garantía de calidad y criterios éticos correctos. La evaluación es de tipo sumativo que comprende el proceso educativo y las actividades realizadas y la evaluación formativa entendida como la consecución de los objetivos propuestos ambos se incluyen en la agenda formativa individualizada y son periódicamente auditados. En el caso de comunicación de malas noticias, existe amplia experiencia en la formación de especialistas de muy diferente perfil, generalistas, relacionadas con unidades de trasplante, oncología, intensivos, medicina interna, etc. En la formación intervienen perfiles multiprofesionales, médicos, enfermería, psicólogos de unidades relacionas con actividades asistenciales determinadas,: trasplante, oncología, asistencia a catástrofes, etc. Se basa tanto en materiales teóricos, protocolos de intervención y experiencias prácticas. Para la elaboración del producto se ha tenido en cuenta diverso material intentando una descripción general ante la complejidad de cada uno de los puntos tratados, ofreciendo bibliografía para ampliar la información del personal especialmente interesado en alguno de los aspectos tratados. Por todo lo anterior se concluye que las experiencias tenidas en cuenta en la elaboración de este producto tanto por la amplitud de de su implantación como por el rigor en el proceso de diseño, realización y evaluación se consideran aceptables para su utilización en la elaboración del presente producto. Entre las experiencias prácticas desarrolladas por diversos Hospitales incluidos en la red de prestadores de salud de la Comunidad Valenciana, cabe destacar: • Experiencia y protocolos de actuación sobre comunicación de malas noticias del equipo de coordinación de trasplantes del hospital Universitario de la Fe de Valencia. Destacar que este Hospital es el de referencia de la Comunidad Valenciana, atiende las necesidades sanitarias de su área de salud y las demandas de otros departamentos y comunidades. Se trata de un hospital puntero a nivel nacional. Dentro de los protocolos establecidos por la coordinación de trasplantes se han incluido aspectos específicos como situaciones conflictivas de diagnóstico de muerte encefálica, valoración del donante multiorgánico, mantenimiento del donante multiorgánico y su actuación en el entorno familiar. • Experiencia, protocolos y formación sobre comunicación de malas noticias del servicio de oncología del hospital universitario Dr. Peset de Valencia. Con el desarrollo y uso de la guía de cuidados paliativos elaborados por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), incluye trabajo de la psicóloga del servicio de oncología sobre el Consuelling como método de relación de ayuda. 76 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE • Experiencia de formación en técnicas de comunicación para equipos de atención primaria de la Unidad docente de Medicina familiar y Comunitaria de la Provincia de Castellón, basado en el Programa de la Comisión Nacional de las especialidad de Medicina familiar y Comunitaria en su reunión del 20 de Noviembre de 2002. Para mayor ampliación sugerimos sea revisado el material bibliográfico y la selección de estudios y documentos de experiencias relacionadas con comunicación asistencial que forma parte de los antecedentes de este trabajo y que se encuentra disponible mediante un acceso virtual en la sección de presentación de este material. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 77 CASOS PRÁCTICOS Para poner en práctica los conocimientos adquiridos se han seleccionado una serie de ejercicios prácticos basados en casos reales en los que el participante deberá analizar y resolver conforme lo abordado en los contenidos de las diferentes unidades temáticas. Se presentan ejercicios para las unidades didácticas consideradas como más relevantes para el marco teórico. Para el desarrollo de estos ejercicios se pone a disposición una serie de apoyos audiovisuales que podrán ser visualizados directamente en línea. A su vez se incluyen propuestas de solución de ejercicios para facilitar su comprensión y desarrollo. Marco Teórico. Ejercicio 1: Consulta sobre molestias digestivas Un determinado médico de atención primaria atiende a una paciente habitual de 72 años que refiere molestias digestivas vagas (pesadez, náusea, pirosis) desde hace dos días tendiendo a remitir en la actualidad. El médico tras la anamnesis correspondiente solicita la realización de un ECG (electrocardiograma), una analítica general, prescribe un inhibidor de la bomba de protones (precio aprox. 45 euros, equivalente a 115. 500 pesos) junto a un antiácido (precio aprox. 8 euros, equivalente 20.500 pesos) y le facilita un volante de interconsultas para acudir al especialista de digestivo con solicitud de estudio endoscópico. La paciente queda absolutamente satisfecha y habla maravillas de su médico. 1. 2. 3. 4. 5. 78 ¿Puede ser considerada una atención de calidad la dispensada por el médico? ¿Por qué? Estudiar la calidad desde la perspectiva del profesional y del usuario. Exponer qué modificaciones habría que realizar para lograr otra atención de mayor calidad en el mismo supuesto (si se considera procedente obviamente). Conclusión. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Unidad Didáctica 1 Ejercicio 1: Reflexión sobre: Comunicación no verbal (Acceder el fragmento 001-mi sin mi.flv (fragmento película“Mi vida sin mí”) Una vez visto: a. Si es presencial: Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos). b. Si es on line cada participante: Centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos de la comunicación no verbal: - - - - - El entorno. Movimiento del cuerpo y postura del médico y paciente. Expresiones faciales. Conducta visual. Análisis global del proceso de comunicación. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 79 Ejercicio 2: Caso Práctico: Identificar los elementos de la comunicación verbal y no verbal del médico y la paciente. Una joven de 17 años acude a la consulta del médico: • • • • • • • • • • • 80 Médico (M): “Pase” (grita desde el interior del consultorio). Paciente (P): “Buenos días” (desde la puerta). M: ¿Qué le ocurre? (sentado en su silla sin levantar la mirada, ni hacerle tomar asiento). P: (Después de carraspear varias veces y de entrecortársele la voz): “Pues verá, me duele la zona abdominal desde hace varios días y tengo náuseas”. M: “¿Ha tomado algo que haya podido sentarle mal?” (apenas sin mirarle). P: “No”. M: Se levanta y sin mediar palabra con ella, le hace un gesto para que se levante la camisa y explorarle el abdomen. P: Tímida y sin apenas mirarle a los ojos: “Verá, llevo varios días cansada, no puedo dormir bien, estoy muy nerviosa”. Tiene usted una gastroenteritis. Debe seguir una dieta blanda durante 5 días y tomarse este antiemético. En cuanto al nerviosismo estará usted estresada por el trabajo. Tóme se tila o valeriana” (Sin apenas mirarle, le entrega la receta completada). P: De pié, se queda bloqueada. Con voz débil: mire es que considero importante decirle que hace un mes tuve mi primera relación sexual“(se rasca la cabeza y el cuello y se mantiene erguida). M: “Bien, su vida personal no me interesa”. Bruscamente dice: “Adiós, buenos días”. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Ejercicio 2 Resuelto • Elementos de la comunicación verbal de la paciente – Mensaje e información verbal que transmite: • Dolor abdominal. • Náuseas. • Nerviosismo, agitación. • Preocupación por el inicio de sus relaciones sexuales. • Elementos de la comunicación no verbal de la paciente: – Mensaje e información por otros canales distintos del lenguaje: • Carraspeo. • Timbre de voz débil y entrecortada. • Timidez. • Mirada no directa. • Postura en dos pies, erguida, rígida, rascado constante de la cabeza y cuello. • Elementos de la comunicación verbal del médico: • Manifiesta deseo de que el paciente pase a la consulta y le relate lo que le ocurre. • Interroga sobre los síntomas, fiebre y tos: Preguntas cerradas. • Diagnostica gastroenteritis. • Instaura tratamiento y explica cómo debe tomarlo. • Especula sobre el tema del nerviosismo y oferta una solución. • Rechaza la información aportada por la paciente. • Se despide. • Elementos de la comunicación no verbal del médico: • Tono alto de voz. • Posición: sentado. • Mirada no depositada en el paciente. • Ejecución brusca de un acto invasivo, sin previo aviso: exploración de la garganta. • Información obtenida del paciente: • Presenta una gastroenteritis. • Manifiesta síntomas de ansiedad. • Ocasionalmente está cansada. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 81 • Clima Comunicacional • Para el paciente: • Este médico va al grano. • Tiene prisa. • Ofrece soluciones precipitadas: Apenas le ha dejado hablar. • Para el médico: • Este paciente es un lío. • Tiene simplemente una gastroenteritis. • Viene a contar sus historias. • Con lo joven que es, y no hace más que fijarse en tonterías. 82 GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE REVISIÓN DEL CASO: Veremos ahora la forma como debería haber transcurrido la consulta: Una joven de 17 años acude a la consulta del médico • • • • Médico (M): “Pase el siguiente” (sonriendo y abriendo la puerta). Paciente (P): “Buenos días” (desde la puerta). M: Estrechándole la mano: “Buenos días, siéntese”. Con un gesto invita a sentarse al paciente. “¿En qué puedo ayudarle?” (mirándole a los ojos). P: Algo nerviosa “Pues verá, me duele la zona abdominal y tengo náuseas desde hace unos días”. SILENCIO: El médico, mirándole a los ojos, espera sin interrumpir el discurso del paciente. • • • • P: “Pero lo que más me preocupa es que estoy muy nerviosa y cansada últimamente. No tengo ganas de hacer nada. La verdad es que no sé lo que me sucede”. M: Con suavidad empleando un tono de voz calmado y mimando al paciente, le hace una observación: “Se le ve preocupada, ¿quizá le da últimamente muchas vueltas a la cabeza por algún motivo?”. P: Aumenta la tensión, mira al techo, se pone rígida, con voz entrecortada y humedad en los ojos: “La verdad es que sí. No sé muy bien qué es lo que voy a hacer ni a quién voy a acudir” Se para. Con voz suave, apoyándose en pequeñas gesticulaciones de las manos: “Quizá pueda ayudarle. Cuente conmigo si así lo desea. Por otro lado,, tenga por seguro, que todo aquello que me cuente será confidencial entre usted y yo.” Ofrece un marco de confidencialidad para la expresión de un problema • • P: Lanzándose abruptamente en su discurso: “Verá… he tenido mi primera relación sexual y… estoy asustada”. M: Asintiendo con la cabeza, mirando al paciente con sinceridad y escuchando atentamente. No realiza juicios de valor ni morales: “Bien, comprendo que esté asustada y ello motive su inquietud y ansiedad. ¿Quiere usted que posterguemos la cita para otro día? Le ofrece otro espacio y tiempo • • P: “Claro que sí”. M: “Muy bien, pues entonces ahora voy a explorarle el abdomen. Súbase la camisa, por favor”. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 83 En este caso encontramos por tanto: Demanda encubierta Demanda real 84 Gastroenteritis. Miedo al embarazo tras primera relación sexual. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Unidad Didáctica 2 Ejercicio 1: Describe 3 situaciones en las que la relación médico-paciente sea de tipo: o Paternalista. o Compartido. o Informado. Ejercicio 2: Reflexión sobre la Relación Asistencial (Acceder el fragmento: 002- Película “El doctor”-desplegable) a. Si es presencial: Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos). b. Si es on line Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos: - Caracterización del tipo de relación médico-paciente presentado en la cinta. Unidad Didáctica 3 Ejercicio 1: Desarrolle cómo debería evolucionar la consulta siguiendo un tipo de entrevista semiestructurada Una paciente de 35 años acude a su consulta porque en los últimos días nota que orina con mayor frecuencia y que siente escozor al orinar. Solución La entrevista debería tener las siguientes fases: - - - - Recepción del paciente. Delimitación del motivo de consulta. Fase exploratoria. Fase resolutiva. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 85 Ejercicio 2: Reflexión sobre la Entrevista Clínica (Acceder el fragmento005- Película “Ciudadela”-astigmatismo.flv) a. Si es presencial: Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos). b. Si es on line Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos: - - 86 Caracterización de la relación mantenida. Propuesta de alternativas al proceso de información médico-paciente mantenido en la cinta. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Unidad Didáctica 5 Ejercicio 1: Reflexión sobre Actitudes Agresivas (Acceder el fragmento 002- Película “El doctor”-rebaño.flv ) Una vez vista: a. Si es presencial: Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos). b. Si es on line Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos de la comunicación no verbal: - Manejo de la situación planteada de acuerdo con el apartado Prevención y Manejo de las Situaciones de Agresividad. (Acceder el fragmento 003- Película “Ángel borracho”-cobardes.flv) Comentar brevemente este fragmento. Ejercicio 2: Caso Práctico: Comunicación de Malas Noticias. Un joven de 20 años llega a su consulta por cansancio y anorexia de un mes de evolución. Tras realizar una analítica sanguínea, usted tiene la sospecha de que puede tratarse de una leucemia. El paciente ha acudido sólo a la consulta y le indica nada más entrar que le dé rápido los resultados porque tiene que ir a clase. Además ese día han ido los estudiantes de medicina a su consulta y usted tiene 3 de ellos a su cargo. 1. 2. 3. 4. ¿Daría la noticia al paciente? ¿Qué pasos debería seguir? ¿Es el entorno adecuado? ¿Qué pasos seguirá en la atención a sus familiares? Ejercicio Resuelto Tendríamos que explicar al paciente la importancia de que dedicáramos un tiempo a su estado de salud. Nos ha indicado que tiene prisa, por ello, pactamos con él el inicio de la conversación. Puede que citarle para ese mismo día a otra hora o para el siguiente día sea la solución. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 87 Los pasos a seguir serían: - - - - - - Aclimatar y preparar entorno. Averiguar lo que sabe el paciente. Averiguar cuánto quiere saber. Compartir y dosificar información. Identificar y respetar emociones. Plan de cuidados y seguimiento. El entorno no sería el más adecuado, debido a la prisa del paciente y a la cantidad de gente presente en la consulta. - - - - Pasos en relación con la familia. Valoración inicial de la familia. Educación de la familia en cuidados. Aconsejar sobre la comunicación entre el paciente y la familia. Ejercicio 3: Reflexión sobre Comunicar Malas Noticias (Acceder a: Fragmento 1: 001-(fragmento Película“Mi vida sin mí”.flv) y Fragmento 2: 002-Película“El Doctor”-consulta.flv ) Una vez visto: a. Si es presencial: Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos). b. Si es on line Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos de la comunicación de malas noticias: 88 - Analizar ambos casos de acuerdo con el protocolo EPICEE. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE Guía de Evaluación Para evaluar los conocimientos adquiridos, se han seleccionado una serie de preguntas que recogen los temas principales de esta guía. Unidad Didáctica 1: • • Elementos de la comunicación. Comunicación verbal y no verbal. Componentes de cada una de ellas. Unidad Didáctica 2: • • • Características que deben tener el médico y el paciente. Distintas clasificaciones en los tipos de relación asistencial. Distinción de los tipos de relación: paternalista, compartida e informada. Unidad Didáctica 3: • • • Clasificación de la entrevista clínica según: los objetivos, el método de entrevistar, el receptor de cuidados de salud y el canal de comunicación utilizado. Clasificación de la entrevista según en quién se centre. Entrevista semiestructurada: • Concepto. • Ventajas e inconvenientes. • Fases. Unidad Didáctica 4: • • Niveles de implicación en la atención familiar. Consulta múltiple. Unidad Didáctica 5: • Paciente agresivo • Factores de los que depende el nivel de agresividad. • Factores de riesgo para situaciones agresivas. • Prevención y manejo de las situaciones de agresividad. GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 89 • 90 Comunicación de malas noticias. • Definición de malas noticias. • Dar o no malas noticias. • Forma de dar malas noticias. • Atención a la familia. • Fases del proceso del duelo. 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