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Guía 22
ESTUDIOS GENÉTICOS EN LA DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTATORIO. CONSEJO
PRECONCEPCIONAL.
Autores: Llácer J, Bernabéu A, Bernabéu R.
Centro: Instituto Bernabéu. Alicante.
INTRODUCCIÓN
Los factores genéticos constituyen una de las causas más habituales de fallo
reproductivo.
En los últimos años, avances tecnológicos en Biología Molecular y Genética han
hecho factible acceder a niveles
de conocimiento, respecto a la carga
cromosómica, impensables hasta hace poco, acompañado de un descenso
importante en los costes, haciéndolos mucho más accesibles para las parejas.
Esto ha posibilitado que las parejas con problemas genéticos, no solo puedan
conocer su pronóstico sino también evitar o disminuir el riesgo de tener niños
afectos con enfermedades severas. Al mismo tiempo, dichas técnicas de
diagnóstico genético preimplantacional pueden mejorar la efectividad de los
tratamientos de fertilización in vitro.
Por todo lo anterior, un adecuado consejo genético resulta fundamental para el
manejo individualizado de cada caso y la toma de decisiones por parte de la
pareja y el equipo que la trata.
ESTUDIOS GENÉTICOS EN LA DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA
Estudios genéticos en el varón con disfunción reproductiva (Tabla I)
Tabla I. Indicaciones de los test genéticos en el varón con disfunción reproductiva.
Cariotipo
Azoospermia no obstructiva
Indicado
Oligozoospermia severa
Indicado
Oligozoospermia leve
Controvertido
Esterilidad de origen desconocido
Controvertido
Aborto de repetición
Indicado
Microdelecciones del
cromosoma Y
Azoospermia no obstructiva
Oligozoospermia severa
Oligozoospermia leve
Indicado
Indicado
No indicado
Mutaciones del Gen de la
Fibrosis Quistica
Agenesia bilateral de deferentes
Agenesia de deferentes con
malformación renal asociada
Agenesia unilateral de deferentes
Obstrucción bilateral de epididimos
Azoospermia no obstructiva
Indicado
No indicado
Aborto de repetición
Fallo de implantación en FIV
Factor masculino severo
Controvertido
Controvertido
Controvertido
FISH en espermatozoides
Indicado
Indicado
Controvertido
1. Cariotipo.
La prevalencia de alteraciones cromosómicas es mayor en varones infértiles. La
probabilidad de encontrar una alteración en el cariotipo es inversamente
proporcional al recuento de espermatozoides pudiendo observarse en el 10-15%
de los varones con azoospermia, 5% en los individuos con oligozoospermia severa
(< 5 millones por ml) y <1% en varones con recuentos normales.
El síndrome de Klinefelter es sin duda la alteración cromosómica más
frecuentemente encontrada, constituyendo el 69% de las alteraciones
citogenéticas en varones infértiles. Su diagnóstico precoz es fundamental para
preservar espermatozoides que en ocasiones se llegan a formar durante la
adolescencia.
Las alteraciones estructurales, translocaciones recíprocas o rebertsonianas,
constituyen el 24% de las alteraciones cromosómicas encontradas en varones con
azoospermia u oligozoospermia severa.
Teniendo en cuenta la probabilidad de encontrar alteraciones cromosómicas
significativas, se recomienda la realización de un cariotipo a los varones con
azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa (<5 mill/ml).
Aunque en general los estudios realizados no han apreciado un incremento de las
alteraciones cromosómicas, tanto numéricas como estructurales, en varones
infértiles con recuento de espermatozoides normales o con oligozoospermia leve,
otros trabajos si han apreciado un incremento en la incidencia, por lo que su
realización podría estar indicada sobretodo en parejas con esterilidad de origen
desconocido.
En aproximadamente un 5% de las parejas con abortos de repetición, uno de los
progenitores es portador de una alteración cromosómica balanceada, siendo las
más frecuentes las translocaciones tanto recíprocas como robertsonianas. La
realización de un cariotipo está indicada en los varones de las parejas con abortos
de repetición.
Se recomienda la realización de un cariotipo a los varones con azoospermia
no obstructiva, oligozoospermia severa (<5 mill/ml), a los varones de las
parejas con abortos de repetición y podría estar indicado en parejas con
esterilidad de origen desconocido.
2. Estudio de Microdelecciones del cromosoma Y
Se ha observado un incremento en la incidencia de microdelecciones del
cromosoma Y (delecciones demasiado pequeñas para ser detectadas con el
cariotipado convencional) en varones infértiles con azoospermia u
oligozoospermia severa.
Aunque su incidencia varía ampliamente de unos estudios a otros (1-16%) su
determinación resulta de gran importancia tanto para un adecuado consejo
genético como para un factor pronóstico en la obtención de espermatozoides en
caso de azoospermia.
La mayoría de microdelecciones clínicamente relevantes se encuentran en el
brazo largo del cromosoma Y concretamente en la región Yq11 conocida como
AZF. En dicha región se encuentran tres zonas AZFa (proximal), AZFb (central) y
AZFc (distal) que contienen genes necesarios para la espermatogénesis como por
ejemplo el gen DAZ en la región AZFc. Dependiendo de la zona afectada puede
haber un significado clínico distinto. Microdelecciones en AZFc suelen cursar con
oligozoospermia severas o en otros casos azoospermia aunque con posibilidades
de tener áreas de espermatogénesis conservada en el testículo y por tanto permitir
la obtención de espermatozoides aptos para ICSI tras extracción mediante biopsia
o punción testicular.
Las microdelecciones que afectan a amplias zonas de las regiones AZFa y AZFb
cursan con azoospermia con muy escasas posibilidades de encontrar zonas de
espermatogénesis conservada en los testículos.
Por otra parte es necesario realizar un adecuado consejo genético a los pacientes
afectos de microdelecciones del cromosoma Y, ya que tras la realización de ICSI,
el 100% de los hijos varones nacidos estarán afectos de dichas alteraciones
genéticas siendo potencialmente infértiles.
Se recomienda la realización de test para la detección de microdelecciones
del cromosoma Y en varones afectos de azoospermia no obstructiva u
oligozoospermia severa.
Las microdelecciones en AZFc suelen tener áreas de espermatogénesis
conservada en el testículo testículo y por tanto permitir la obtención de
espermatozoides aptos para ICSI tras extracción mediante biopsia o
punción testicular.
3. Estudio de las mutaciones del gen de la Fibrosis quística.
Existe una estrecha relación entre la azoospermia obstructiva causada por la
agenesia bilateral de deferentes y la presencia de mutaciones del gen de la
fibrosis quística (FQ). Casi todos los varones afectos de FQ tienen agenesia de
deferentes y los afectos de agenesia de deferentes son portadores de alguna
mutación de la FQ en el 80% de los casos. Por tanto el estudio de mutaciones del
gen de la FQ debe realizarse a todos los varones afectos de agenesia de
deferentes. Dado que son más de mil las mutaciones que afectan a este gen tan
largo, y los test diagnósticos no evalúan más que las 50 más frecuentes, la pareja
debe ser estudiada y en caso de ser positivo para alguna mutación realizar un
estudio completo del gen en el varón y posteriormente un adecuado consejo
genético.
Si la agenesia de deferentes forma parte de un cuadro malformativo de la vía
renal, estos varones tendrán un riesgo similar a la población general de presentar
mutaciones en el gen de la FQ y por tanto no estaría indicado el estudio.
Las mutaciones del gen de la FQ están también aumentadas con respecto a la
población general en varones con azoospermia con agenesia unilateral de
deferentes u obstrucción bilateral de epidídimos por lo que el screening de
mutaciones estaría indicado en estos pacientes.
El estudio de mutaciones del gen de la FQ debe realizarse a todos los
varones con azoospermia obstructiva causada por la agenesia bilateral de
deferentes, agenesia unilateral de deferentes u obstrucción bilateral de
epidídimos.
4. Estudio de aneuploidías en espermatozoides (FISH en espermatozoides)
Mediante técnicas de hibridación in situ fluorescente podemos detectar
aneuploidías de un número limitado de cromosomas, habitualmente hasta 7 en el
espermatozoide.
Se ha descrito mayores porcentajes de aneuploidías en espermatozoides de
varones infértiles con cariotipos normales. También un incremento de embriones
aneuploides en los casos de varones con aumento de aneuploidías en los estudios
de FISH en espermatozoides.
Nuestro grupo reportó que la incidencia de aneuploidías en blastocisto de 5 días
en ovodonación, era el doble cuando el FISH del varón estaba alterado.
Los casos con mayor riesgo de presentar un elevado porcentaje de
espermatozoides con aneuploidías en el estudio FISH son los afectos de
alteraciones morfológicas seminales, fallo repetido de implantación y aborto de
repetición.
Su uso es controvertido por las dificultades para establecer unos valores de corte
estandarizado así como la evaluación adecuada del riesgo para estas parejas y
por tanto su influencia en la toma de decisiones.
Podría estar recomendado realizar un FISH en espermatozoides a los
varones afectos de alteraciones morfológicas seminales, fallo repetido de
implantación y aborto de repetición.
Pero su uso es aún controvertido por las dificultades para establecer unos
valores de corte estandarizado así como la evaluación adecuada del riesgo
para estas parejas y por tanto su influencia en la toma de decisiones.
Estudios genéticos en la mujer con disfunción reproductiva (Tabla II)
Tabla II. Indicaciones de los test genéticos en la mujer con disfunción reproductiva.
Cariotipo
Fallo ovárico precoz
Indicado
Esterilidad de origen desconocido Controvertido
Aborto de repetición
Indicado
Estudio de premutación del Fallo ovárico precoz
gen FMR1
Indicado
1. Cariotipo.
Existe una relación clara entre las alteraciones cromosómicas y la esterilidad
femenina por fallo ovárico. Entre el 10 y el 15% de las mujeres con fallo ovárico
precoz tienen alteraciones numéricas o estructurales en el cariotipo y algunas en
mosaico.
En más del 90% de los casos, dichas alteraciones afectan al cromosoma X siendo
con mucho la más frecuente el síndrome de Turner seguido por alteraciones
estructurales del cromosoma X y translocaciones entre un cromosoma X y un
autosoma.
Por tanto la realización de un cariotipo en mujeres con fallo ovárico precoz, aporta
una información útil para el manejo clínico de las pacientes y la realización de un
consejo genético adecuado.
En algunos trabajos publicados, se ha constatado un aumento de las alteraciones
cromosómicas en mujeres con problemas de esterilidad por lo que se ha
propugnado la realización de un cariotipo a todas las mujeres que consultan por
este problema siendo esta indicación controvertida.
Aproximadamente en un 5% de las parejas con abortos de repetición, uno de los
progenitores es portador de una alteración cromosómica balanceada, siendo las
más frecuentes las translocaciones tanto recíprocas como robertsonianas. .Por
ello, el cariotipo está indicado en mujeres con abortos de repetición.
Se debe realizar un cariotipo a las mujeres con fallo ovárico precoz y con
abortos de repetición.
Algunos trabajos publicados propugnan la realización de un cariotipo a
todas las mujeres que consultan por problemas de esterilidad, siendo esta
indicación controvertida.
2. Estudio de Premutación del Síndrome X-Frágil.
El síndrome X-Frágil es causa frecuente de retraso mental y su causa genética es
una mutación conocida como expansión de repeticiones de trinucleótidos. En este
caso se trata de la expansión del triplete CGG en la región 5’ del gen FMR1
localizado en el brazo largo del cromosoma X concretamente en la región Xq27.3.
Habitualmente el número de repeticiones es variable entre 5 y 50. Si este número
de repeticiones es superior a 200 se produce una disfunción del gen que
condiciona las características fenotípicas del síndrome. Cuando el número de
repeticiones se sitúa entre 50 y 200, aunque los individuos no muestran las
características del síndrome, hablamos de premutación ya que esta situación
puede condicionar descendencia con un número de repeticiones mayor de 200 y
por lo tanto individuos afectos.
Además de las consecuencias que puede acarrear para la descendencia, la
presencia de la mutación produce dos alteraciones distintas del síndrome de XFrágil. El primero es un síndrome neurológico de aparición tardía caracterizado por
temblor y ataxia conocido como síndrome FXTAS. La segunda alteración es el
fallo ovárico precoz.
Las mujeres portadoras de la premutación son diagnosticadas de fallo ovárico
precoz en 13-26% de los casos.
Cuando la mujer es diagnosticada de fallo ovárico, encontramos la mutación entre
el 1-7% de los casos, siendo más alta la incidencia (13%) en mujeres con historia
familiar de fallo ovárico precoz.
El estudio de la premutación del Síndrome de X-Frágil está indicado en
mujeres con fallo ovárico precoz dado que su diagnóstico implica no sólo el
consejo genético a la afecta sino también para sus familiares.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (DGP)
El término Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP), hace referencia a la
extracción y posterior análisis genético de núcleos procedentes del ovocito
(corpúsculos polares) o del embrión (blastómeras o células del trofoectodermo)
con el objetivo de seleccionar los embriones que posteriormente serán transferidos
al útero.
Esta técnica se lleva realizando con éxito desde 1990, cuando uno o ambos
miembros de la pareja son portadores de una mutación genética o una alteración
cromosómica balanceada, con el objetivo de investigar si la mutación o una
dotación cromosómica no balanceada ha sido transmitida a los ovocitos o
embriones.
El DGP también se ha utilizado para intentar mejorar los resultados de la FIV
cuando los progenitores son cromosómicamente normales. Durante años se ha
indicado en pacientes de edad avanzada, factor masculino severo, fallo
implantatorio y abortos de repetición. Los ovocitos o embriones son analizados
con el fin de detectar aneuploidías y por tanto transferir al útero embriones con
dotación cromósomica euploide. A esta técnica se le ha denominado Diagnostico
Genetico Preimplantacional con Screening de Aneuploidias (DGP-SA).
EL DGP está principalmente indicado cuando uno o ambos miembros de la
pareja son portadores de una mutación genética o una alteración
cromosómica balanceada.
Otras indicaciones son: pacientes de edad avanzada, factor masculino
severo, fallo implantatorio y abortos de repetición para intentar mejorar los
resultados de la FIV (DGP-SA).
Realización de la biopsia embrionaria.
Los trabajos publicados en los últimos años han constatado beneficios en la
realización de la biopsia en células del trofoectodermo del blastocisto sobre la
biopsia del corpúsculo polar o la de una blastómera en estadio de células en el
tercer día de cultivo embrionario.
El beneficio fundamental es la viabilidad posterior del embrión. En un trabajo con
diseño adecuado, se demostró una disminución significativa de la probabilidad de
implantación del 39% en los embriones biopsiados en D3 mientras la tasa de
implantación de los embriones biopsiados en D5 no se vio afectada.
Aparte de este beneficio fundamental, la biopsia de trofoectodermo permite una
mayor precisión diagnóstica al disponer de un número mayor de células
aumentando considerablemente los embriones con diagnóstico y disminuyendo el
impacto en el resultado provocado por los mosaicismos.
El inconveniente fundamental es la reducción del tiempo de diagnóstico para la
transferencia en fresco y por tanto la obligación en muchos casos de la
congelación embrionaria y la segmentación del ciclo. Esto constituye un problema
menor teniendo en cuenta las altas tasas de supervivencia e implantación
obtenidas con la vitrificación de embriones en estadio de blastocisto y la posible
mejoría en las condiciones endometriales en las transferencias fuera de la
estimulación ovárica.
En cualquier caso, la aplicación de nuevas técnicas de estudio cromosómico
embrionario permiten tener el resultado en menos de 24 horas y por tanto la
realización de la transferencia embrionaria en el día 6º de cultivo sin necesidad de
congelación.
La realización de la biopsia del primer corpúsculo polar tiene limitaciones añadidas
dado su bajo poder predictivo, la alta tasa de resultados no informativos y la
exclusión del genoma paterno en la contribución de aneuploidías. Su uso estaría
limitado a la obtención de informatividad en embriones procedentes de
progenitores con mutaciones “de novo”.
Teniendo en cuenta la influencia de múltiples factores, cada laboratorio debería
diseñar su propio protocolo en función de los resultados en el programa de cultivo
hasta blastocisto y de supervivencia e implantación tras vitrificación de embriones.
El beneficio fundamental de la biopsia en células del trofoectodermo del
blastocisto es la viabilidad posterior del embrión y que, además, permite
una mayor precisión diagnóstica al disponer de un número mayor de
células, aumentando considerablemente los embriones con diagnóstico y
disminuyendo el impacto en el resultado provocado por los mosaicismos.
DGP en portadores de enfermedades monogénicas
El diagnóstico preimplantacional constituye una alternativa en las parejas
portadoras de enfermedades monogénicas para evitar el nacimiento de un niño
afecto o la interrupción de un embarazo cuando el diagnóstico se establece de
forma prenatal.
La dificultad del procedimiento reside fundamentalmente en lo limitado del material
disponible para su realización, bien un solo núcleo en el caso de biopsia de
corpúsculo polar o blastómera o varias células en el caso de biopsia de
trofoectodermo.
Otra dificultad de la técnica es la limitación en el tiempo para establecer un
diagnóstico antes de la transferencia embrionaria aunque en la actualidad los
resultados en la criopreservación de embriones pueden permitir la realización de la
biopsia en estadio de blastocisto y la emisión de un diagnostico tras varios días o
incluso semanas sin merma en las posibilidades de éxito.
Resulta fundamental la realización de un estudio previo a la pareja e incluso a
otros miembros de la familia para determinar la técnica de forma personalizada. Es
lo que se denomina “estudio de informatividad” y debe realizarse siempre antes
del inicio de la estimulación ovárica.
La técnica para la amplificación del ADN debe determinarse previamente, así
como los controles adecuados para detectar el fallo de amplificación en uno de los
alelos (ADO), lo cual llevaría a la emisión de falsos negativos.
Cuando la mutación a estudiar se encuentra localizada en el cromosoma X, es
posible determinar el sexo en el embrión para evitar el nacimiento de varones
afectos. Esta práctica debe limitarse a los casos en los que no es posible la
detección específica de la mutación para evitar desechar embriones varones
sanos y la transferencia de embriones femeninos portadores.
DGP en portadores de translocaciones.
Las parejas en las que uno de sus miembros está afecto de una translocación
balanceada recíproca o robertsoniana, tienen un alto riesgo de producir embriones
no balanceados (con exceso o defecto de material genético) condicionados a no
implantar, producir un aborto o en el peor de los casos al nacimiento de un niño
con graves anomalías si son alteraciones no letales.
La realización de un DGP en este tipo de pacientes se ha realizado de forma
clásica con la utilización de técnicas de hibridación in situ (FISH) con sondas
específicamente diseñadas para cada una de las translocaciones.
En la actualidad las técnicas de screening cromosómico completo (CGH) detectan
pérdidas y ganancias con una sensibilidad y especificidad mucho mayor que el
FISH por lo que su uso se ha generalizado.
DGP-SA. Screening de aneuploidías.
El DGP-AS fue postulado por primera vez por Munne en 1993 y desde entonces
su uso se ha extendido como técnica para mejorar los resultados en la FIV en
pacientes con alto riesgo de generar embriones aneuploides. Actualmente según
el órgano de seguimiento creado por la ESHRE ”PGD consortium” los casos
realizados con DGP-SA constituyen más del 60% de los tratamientos con DGP.
Desde su introducción ha sido utilizado y recomendado para las siguientes
indicaciones:
1.
2.
3.
4.
Edad materna avanzada
Fallo repetido de FIV. Fracaso de Implantación.
Aborto de repetición
Factor masculino severo.
Sin embargo su introducción en la práctica clínica y posterior generalización de su
uso no fue precedida de estudios prospectivos y aleatorizados. En los trabajos
bien diseñados publicados con posterioridad y su metaanálisis posterior,
evidenciaron tasas de recién nacido significativamente peores en las pacientes a
sometidas a DGP-SA.
Las razones esgrimidas para explicar tan desalentadores resultados fueron:
1. Afectación de la viabilidad embrionaria tras la biopsia
2. Mosaicismos. El diagnóstico de una sola célula no siempre era
representativo del resto del embrión.
3. Estudio limitado a un número reducido de cromosomas
4. Dificultades de la técnica utilizada (FISH) con alto % de embriones sin
diagnóstico.
Desde hace unos años se han introducido cambios significativos en la técnica que
reducen los problemas que justificarían los malos resultados del DGP-SA. La
realización de la biopsia embrionaria en trofoectodermo como se ha mencionado
anteriormente parece menos lesiva para el embrión, aumenta considerablemente
el material para el diagnóstico y disminuye la presencia de mosaicismos con una
alta correlación de los resultados con respecto a los obtenidos en el análisis de la
masa celular interna. El desarrollo de técnicas que permiten el estudio de todos los
cromosomas (screening cromosómico completo) mediante la amplificación del
DNA y posterior análisis automatizado, aumentan la seguridad diagnóstica
disminuyendo considerablemente el número de embriones sin diagnóstico.
Estudios randomizados y controlados han demostrado que el DGP-SA es capaz
de seleccionar embriones con alta capacidad implantatoria evitando transferencias
de embriones destinados a no implantar o a producir abortos. Atendiendo a estas
circunstancias, la tendencia actual es a generalizar su aplicación como método de
selección embrionaria.
En la actualidad, su uso, tanto en pacientes con indicaciones clásicas como en
parejas no seleccionadas, es controvertido.
La realización de la biopsia embrionaria en trofoectodermo parece menos
lesiva para el embrión, aumenta considerablemente el material para el
diagnóstico y disminuye la presencia de mosaicismos.
El desarrollo de técnicas que permiten el estudio de todos los cromosomas,
aumenta la seguridad diagnóstica, disminuyendo considerablemente el
número de embriones sin diagnóstico.
Su uso, tanto en pacientes con indicaciones clásicas como en parejas no
seleccionadas, es controvertido.
CONSEJO GENÉTICO
El consejo preconcepcional genético consiste en el asesoramiento sobre el riesgo
de una determinada entidad patogénica a la descendencia, teniendo en cuenta la
causa y la herencia, así como los test existentes, pronóstico, manejo médico y las
opciones terapéuticas y/o preventivas de las que se disponen en la actualidad.
En muchas ocasiones, supondrá también el estudio de otros miembros de la
familia, en especial a aquellos que se encuentren en fase reproductiva.
El objetivo final del asesoramiento es permitir la toma de decisión del paciente con
respecto al riesgo de una determinada enfermedad a su descendencia, con una
información clara y teniendo en cuenta sus valores y creencias personales.
En cualquier caso, es fundamental el asesoramiento correcto pre y post-test de las
pruebas a realizar, así como el seguimiento psicológico de estas parejas.
Idealmente, un abordaje individualizado permitirá una mejor decisión autónoma del
paciente.
Las causas tributarias a un asesoramiento genético reproductivo se consideran, en
general, las siguientes:
- Edad materna mayor o igual a 35 años.
- Parejas con problemas reproductivos y fallos repetidos en tratamientos de
reproducción asistida.
- Factor masculino severo.
- Progenitor portador de alguna condición genética determinada, como
hemofilia, fibrosis quística, translocación cromosómica equilibrada, etc.
- Antecedente de un hijo previo o historia familiar de retraso mental, defecto de
tubo neural, cardiopatía, alteración cromosómica, alteraciones genéticas
puntuales como atrofia medular espinal,…y otros defectos que puedan tener
una implicación genética.
- Antecedente de múltiples pérdidas gestacionales: abortos de repetición, óbito
fetal y/o muerte neonatal.
- Parejas con alto riesgo de alteraciones genéticas basada en su historia
familiar y/o médica personal.
- Personas pertenecientes a determinados grupos étnicos o geográficos que
presenten una predisposición superior a ciertas enfermedades como TaySachs, talasemia,…
- Factores maternos tales como esquizofrenia, alcoholismo, depresión,
diabetes,… en donde existe alteraciones fetales asociadas a la enfermedad
materna en sí o a la toma de fármacos prescritos para el tratamiento de tales
enfermedades.
- Exposición fetal o de alguno de los progenitores a agentes potencialmente
teratógenos como drogas, químicos, radiación o infecciones.
- Consanguineidad.
- Screening en el primer trimestre de alto riesgo para defectos de tubo neural y
aneuploidía fetal.
La asociación entre genética e infertilidad es cada vez más nítida. El
conocimiento de las causas genéticas de las parejas con problemas
reproductivos nos aportará un mayor conocimiento de las pruebas
genéticas a realizar, del diagnóstico de la infertilidad, y por tanto, un mayor
éxito en los tratamientos de reproducción asistida y en el objetivo de un
hijo sano en casa.
A medida que progresemos en el conocimiento entre ambas disciplinas,
resultará imprescindible una mayor discusión en relación a qué procesos
resultarán clínica y éticamente aceptables, así como su regulación.
Las Guías de Práctica Clínica de la SEF y de la SEGO pretenden contribuir al buen quehacer
profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de los grandes
hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas,
contrastadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de
forma rígida ni excluyente, sino que deben servir para la atención individualizada a las pacientes.
No agotan todas las posibilidades, ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en los
Departamentos y Servicios Hospitalarios.
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