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ULTRASONIDOS DE ALTA INTENSIDAD (HIFU) EN EL TRATAMIENTO
DEL CANCER DE PRÓSTATA Sonoblate 500
Introducción
El cáncer de próstata es una enfermedad en la que el cáncer se desarrolla en
la próstata, un órgano glandular en el sistema reproductor masculino. El cáncer
se produce cuando células de la próstata mutan y comienzan a multiplicarse
descontroladamente. Estás células podrían propagarse (metástasis) desde la
próstata a otras partes del cuerpo, especialmente los huesos y los ganglios
linfáticos. El cáncer de próstata puede causar dolor, micción dificultosa,
disfunción eréctil, entre otros síntomas.
El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en los varones
de EEUU. Aproximadamente, un 15% de los hombres son diagnosticados de
cáncer de próstata (1 de cada 8 hombres entre 60 a 79 años) y un 3% mueren
por esta causa. En España, los datos de la Asociación Española de Urología
estiman que 1.500.000 varones, con edades comprendidas entre los 50 y 75
años, están en riesgo de padecerlo y, según la International Agency for
Research on Cancer, España presenta una tasa ajustada a la población
estándar mundial de 20.22 nuevos casos/100.000 varones/año. La
prevalencia en nuestro país sería de 101-300/100.000 habitantes.
Comparando la tasa de incidencia entre países, se observa que los registros
españoles, al igual que los europeos, se encuentran por debajo de la media
mundial.
Los tratamientos que se administran a estos pacientes conforman abanico que
incluye la observación, la cirugía, la radioterapia, las maniobras hormonales y la
quimioterapia.
Diversos factores, incluyendo la genética y la dieta, han sido implicados en el
desarrollo de cáncer de próstata, pero hasta la fecha (2005), las modalidades
de prevención primaria conocidas son insuficientes para eliminar el riesgo de
contraer la enfermedad.
La detección se lleva a cabo principalmente por la prueba en sangre del
antígeno prostático específico, llamado PSA (acrónimo inglés de prostate-
specific antigen) o por exploración física de la glándula prostática (tacto rectal).
Los resultados sospechosos típicamente dan lugar a la posterior extracción de
una muestra tisular de la próstata (biopsia), que es examinada en microscopio.
El
tratamiento
puede
incluir
cirugía,
radioterapia,
hormonoterapia,
quimioterapia, o bien una combinación de aquéllas. La edad y el estado de
salud general del afectado, tanto como el alcance de la diseminación, la
apariencia de los tejidos examinados en microscopio, y la respuesta del cáncer
al tratamiento inicial, son vitales en la determinación del resultado terapéutico.
Tratamiento
El tratamiento del cáncer de próstata se rige por la información científica
disponible que se adapta al sistema sanitario y a los recursos económicos de
cada región o país. Debe ser individualizado, y considerar muchos factores,
sobre todo:

La edad y la expectativa de vida.

Las preferencias del paciente con respecto a los efectos secundarios
asociados a cada tratamiento.

Cualquier enfermedad grave que padezca el paciente.

El estadio y el grado del cáncer.

La probabilidad de que cada tipo de tratamiento sea curativo
Con los datos del PSA, puntuación Gleason y el estadio clínico T (Tablas de
Partin), se puede calcular la probabilidad de que el cáncer de próstata sea:

Enfermedad órgano confinada.

Extensión extraprostática (rotura capsular).

Invasión de vesículas seminales.

Invasión de los ganglios linfáticos pélvicos.
De acuerdo con este planteamiento los tipos de actitud serian:
Conducta expectante
Si el cáncer no provoca ningún síntoma, crece muy lentamente y es muy
pequeño, confinado en una pequeña área de la próstata, puede ser
recomendado
mantener
una
conducta
expectante.
En
determinadas
circunstancias ésta puede ser la mejor opción. Este tipo de tratamiento se
reserva generalmente a varones mayores de 80 años. Debido a que el cáncer
de próstata a menudo crece muy despacio, si el paciente es mayor o padece
otras enfermedades graves, no es necesario tratar el cáncer de próstata.
Algunos hombres eligen esperar y ver, porque no quieren padecer los efectos
secundarios de los tratamientos agresivos y prefieren quedarse como están.
Cirugía
La prostatectomía radical es la cirugía que se realiza con la intención de curar el
cáncer de próstata. Tradicionalmente la cirugía se ha realizado en varones
menores de 70 años. Se realiza más a menudo cuando el cáncer no ha
sobrepasado los límites de la glándula prostática (estadios T1 o T2). En esta
operación el urólogo trata de curar extirpando la glándula prostática más los
tejidos de alrededor.
Radioterapia
La radioterapia externa usa rayos X de alta energía (megavoltaje) o
partículas para eliminar células cancerosas. La radiación trata el cáncer de bajo
grado que está confinado en la próstata o que sólo ha invadido tejido vecino.
Las tasas de curación de la radioterapia son similares a las obtenidas con la
prostatectomía radical. Si la enfermedad está más avanzada, la radiación puede
ser usada para disminuir el tamaño del tumor y proporcionar alivio de síntomas
actuales o futuros. Tradicionalmente se ha reservado la radioterapia como
tratamiento de primera línea en los varones entre 70 y 80 años de edad con
cáncer de próstata y con otros problemas de salud que contraindican la cirugía.
La braquiterapia es una forma de radioterapia en la que las fuentes
radiactivas se colocan temporalmente o permanentemente en el interior del
volúmen a irradiar, en el caso del cáncer de próstata en el interior de la
glándula prostática. El objetivo de esta técnica es administrar una dosis de
radiación absorbida, suficiente para eliminar el tejido tumoral y respetar
relativamente la uretra y los tejidos periprostáticos, para conseguir resultados
semejantes a los de la prostatectomia con menos secuelas y complicaciones
postratamiento. La implantación de los isótopos radiactivos se realiza mediante
una agujas que son guiadas a través del periné por un sistema ecográfico
transrectal. El implante con fuentes permanentes o con semillas, es un
procedimiento mínimamente invasivo.
Criocirugía
La criocirugía, también llamada crioterapia o crioablación, se usa algunas veces
para tratar el cáncer de próstata localizado, congelando las células con una
sonda de metal. A través de una sonda vesical se hace circular agua salada
tibia para protegerla de la congelación. La sonda de metal se introduce en la
próstata a través de una incisión en la piel del periné guiada por ecografía
transrectal.
Se
requiere
anestesia
epidural
o
general
durante
este
procedimiento. En España son aún pocos centros donde se práctica la
crioterapia.
La apariencia de los tejidos prostáticos en las imágenes ecográficas cambia con
la congelación. Para estar seguro de que se destruye el suficiente tejido
prostático sin dañar demasiado a los tejidos vecinos, el urólogo observa
cuidadosamente las imágenes de la ecografía durante este procedimiento. Esta
técnica precisa también de la colocación de un catéter suprapúbico a través de
una incisión en la piel del abdomen, hasta la vejiga para vaciarla de orina,
mientras la próstata está inflamada por la congelación. El catéter se retira al
cabo de una o dos semanas. Después de este procedimiento, puede haber
algunas molestias en el área donde fueron insertadas las sondas. El paciente
debe estar ingresado en el hospital uno o dos días.
La criocirugía es menos invasiva, presenta una menor pérdida de sangre, una
corta hospitalización, un corto periodo de recuperación y menos dolor que la
prostatectomía radical. Pero comparado con la cirugía o la radioterapia, se
conoce mucho menos a largo plazo de la efectividad de esta técnica. Las
técnicas actuales que usan la guía de la ecografía transrectal y que monitorizan
con precisión la temperatura, sólo están disponibles desde hace pocos años. Se
necesita largo seguimiento (de 10 a 15 años), para recoger y analizar los datos,
por eso muchos médicos aún consideran la criocirugía como un tratamiento
experimental.
HIFU: Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad transrectales
El HIFU es un dispositivo médico pilotado mediante un ordenador, diseñado
para tratar el cáncer de próstata localizado, usando ultrasonidos focalizados de
alta intensidad (HIFU). Se libera la energía a través de una sonda endorectal.
Las ondas de ultrasonidos viajan a través de las paredes del recto sin dañarlo y
son enfocadas sobre la próstata. Este enfoque produce un calentamiento
intenso y provoca la destrucción del tejido que está dentro del área tratada sin
dañar los tejidos circundantes. El tratamiento (1 a 3 horas) puede llevarse a
cabo bajo anestesia epidural. Tamaño máximo de la próstata de 40gr.
Indicaciones de Braquiterapia vs HIFU
Braquiterapia
La braquiterapia está indiada en tumores confinados a la próstata (estadíos T1
y T2). Según la American Cancer Society el 58% de todos los tumores de la
próstata se diagnostican cuando todavía están localizados en la glándula. Así,
teniendo en cuenta la incidencia del cáncer de próstata en España ( 21 nuevos
casos/100.000
habitantes
año),
un
12.18
nuevos
casos/100.000/
habitantes/año podrían estar confinados en la próstata. Aunque no todos
serían candidatos a aplicar braquiterapia prostática, la cifra de pacientes con
cáncer de próstata localizado es importante.
Así pues la indicación de braquiterapia prostática sería:
-
Estadios T1 y T2a
-
Gleason 2-6
-
PSA menor de 10 ng/L
-
Volumen de la glándula inferior a 50 c.c.
Serían criterios clínicos de exclusión de braquiterapia:
-
Esperanza de vida inferior a 5 años
-
Obstrucción ureteral severa
-
Metástasis a distancia
-
Riesgo quirúrgico o anestésico (ASA IV)
-
RTU amplia previa
Contraindicaciones relativas de la braquiterapia:
-Riesgo de complicaciones: multiple cirugías previas, irradiación previa de la
pelvis, enfermedades sistémicas graves...
-Dificultades técnicas: la angulación de las ramas isquio-pubianas que puede
interferir en el implante, o el volumen de la próstata pueden impedir una
correcta colocación de las semillas.
HIFU

Indicaciones:
T1/T2 cancer de prostata localizado (primario y secundario recurrente después
de cirugía radical o radiación con PSA <20.
Son
los
mismos
criterios
que
la
braquiterapia
(12.18
nuevos
casos/100.000/ habitantes/año)
Los mejores resultados se obtienen con: PSA<10 y Gleason<7

Criterios de exclusion:
-Prostatas mayores de 40gr y/o con una distancia a la pared anterior del recto
superior a 4 cm.
-Pacientes con cálculos o calcificaciones prostáticas
-Pacientes con cirugía rectal previa o hemorroides
-Pacientes con alergia al látex
Eficacia comparativa de estos tratamientos
Table 1: Efficacy comparison published 5-year biochemical disease free rate
following radical prostatectomy (RP), cryoablation (CRYO), Brachytherapy
(Brachy), 3-D conformal radiation therapy (3D-CRT), external beam radiation
therapy (XRT) and HIFU
RP
CRYO
Brachy
3D-CRT
XRT
Low
76-98%
60-92%
78-89%
76-87%
81-86%
Moderate
60-76%
61-89%
66-82%
51-58%
26-60%
HIFU
70.1-71.4%
Table 2: Negative biopsy results observed following radiation therapy,
cryoablation and HIFU
Study
Pretreatment
Tx
n
Stock et al. 1996
Brachy
97
75% < 20
Ragde et al. 1997
Brachy
126
78.7% < 10;
PSA (ng/ml)
Clinical T
Median
% negative
Stage
follow-up
biopsy
82% < 7
T1-T2
18 mos
74%
2-6
T1-T2
7 yrs
80%b
Gleason
median 5.0
Ragde et al. 1998
Brachy
152
Median 11.0
91% < 8
98% < T3
10 yr
85%
Zelefsky et al. 1998
3D-CRT
743
Median 15
81< 8
T1-T3
> 30 mos
52%
Dinges et al. 1998
XRT
82
Median 14.0
T2-T3
24 mos
73%
Crook et al. 1998
XRT
102
T1-T3
40 mos
67%a
Babaian et al. 1995
XRT
31
70% > 10
T1-T3
51 mos
29%
Laverdiere et al 1997
XRT
120
Median 11.2
24.3% >6
T1-T3
24 mos
38%
Ljung et al. 1995
XRT
55
35% > 6
T1-T3
6.8 yrs
33%
Long et al. 2001
CRYO
975
14.4% 2-5
75% < T3
2 yrs
82%
33% > 10
74% 6-7
Bahn et al. 2002
CRYO
590
24.5% > 10
58.4% >6
T1-T4
5.72 yrs
87%
Donnelly et al. 2002
CRYO
76
38 % > 10
56 % > 6
T1-T3
5.1 yrs
85%
Gelet et al. 2001
HIFU
102
Mean 8.38
T1-T2
19 mos
75%
Gelet et al. 2003
HIFU
137
Mean 8.8
T1-T2
33 mos
81%
Turloff et al. 2003
HIFU
402
Mean 10.9
T1-T2
22 mos
87.2%
T1-T2,
22 mos
93.4%
T1b-T2
13.2 mos
100%
T1c-T2b
20.6 mos
95%
13% 2-4
77.5% 5-7
Blana et al. 2004
HIFU
146
Mean 7.6
5 ± 1.2
N0,M0
Uchida et al. 2002
HIFU
33
Mean 10.97
29% 2-4
66% 5-7
Uchida et al. 2004
HIFU
214
Mean 16.1
21% 2-4
71% 5-7
8% 8-10
3D-CRT, three-dimensional conformal radiation therapy; brachy, brachytherapy;
TCAP, targeted cryoablation of the prostate; XRT, external beam radiation
therapy
a 15% indeterminate
b 13% indeterminate
Complicaciones de los tratamientos
Table 3. Morbidities observed following radical prostatectomy, radiation
therapy, cryoablation and HIFU
Rectal injury
Impotenc
Incontinence
e
(any pt, any pad)
Urgency
Bleeding
Diarrhea
Prostatectomy
51-96%
7-52%
6-16%
1-3%
6-19%
Radiation
50-61%
0-15%
19-17%
13-17%
12-42%
Cryo
82-100%
1.3-5.4%
HIFU
28-100%
0-23%
Fistula
<0.5%
< 0.5 –
7.5%
La braquiterapia tiene como complicaciones:
Retencion urinaria
1.2-22% que desaparece a los 12 meses
0-8.7% requiere RTU
Incontinencia urinaria
0-19%
Disfuncion eréctil
14-66% entre 1y 6 años post
Proctitis
0.5-21.4%
Table 5. Comparison of the morbidities observed following treatment with the
Ablatherm compared to those observed following treatment with the
Sonablate®
Ablatherm
Sonablate
®
Impotence
Incontinence
Rectal fistula
45-100%
1-23%
<0.7-5%
28-30%
0-2%
<0.5-5%
Conclusiones
El HIFU es una técnica con indicaciones y resultados prácticamente idénticos a
la braquiterapia con semillas de yodo y con unas complicaciones parecidas. Solo
destaca que la HIFU tiene una tasa de biopsias negativas menor. En ambas se
requiere anestesia epidural y al menos 24 horas de ingreso.