Download Servicios Dentales de Texas CHIP Manual para

Servicios Dentales
de Texas CHIP
Manual para Afiliados
DentaQuest USA Insurance Company, Inc.
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
1.800.508.6775
www.DentaQuestTexas.com
DentaQuest C2-8-12S
Septiembre, 2013
SP 1
Números de teléfono importantes
Nuestro centro de llamadas de afiliados cuenta con representantes
telefónicos que hablan inglés y español y están listos para ayudarlo a:
•
•
•
•
Escoger un dentista.
Cambiar de dentista.
Obtener información sobre la salud dental.
Obtener información sobre ferias de salud y clases de educación
en salud.
• Obtener ayuda e información sobre todos los servicios de su
plan de seguro dental.
• Obtener servicios de traducción e interpretación.
• Obtener ayuda con la presentación de quejas y apelaciones.
Número de teléfono sin cargos: 1-800-508-6775
Hay representantes disponibles que hablan español.
Número de teléfono sin cargos para personas con problemas auditivos:
1-800-855-2880 (TDD/TTY)
Horario regular: Lunes a viernes (no incluye días feriados nacionales)
8:00 a.m. - 5:00 p.m. Hora central
El sistema automatizado está disponible 24 horas al día/ 7 días a la
semana.
Para preguntas sobre CHIP:
(Cambio de dirección, información sobre la renovación anual)
Número de teléfono sin cargos: 1-877-543-7669 (877-KIDS-NOW)
Sitio web: http://www.chipmedicaid.org/
Departamento de Seguro de
Texas (TDI, por sus siglas en
inglés)Número de teléfono sin
cargos: 1-800-252-3439
Si llama después de horas de
oficina regulares o durante un fin
de semana, obtendrá un servicio
de contestador o una grabación
con la operación de horas y qué
hacer en caso de emergencia. Si no tienes una emergencia, llame a
su dentista principal durante horas de oficina regulares.
Este documento incluye información propietaria y confidencial y no puede ser divulgado a
otras personas sin permiso escrito. ©Copyright 2011. Reservados todos los derechos.
2 SP
ÍNDICE
Números de teléfono importantes ....................................................2
Bienvenido a su nuevo plan dental ..................................................6
Cómo usar este manual.................................................................6
Tarjeta de identificación (ID) de afiliados ........................................8
Cómo leer la tarjeta .......................................................................8
Cómo usar la tarjeta ......................................................................9
Cómo reemplazar una tarjeta perdida ...........................................9
Instrucciones para casos de emergencias.....................................9
Modelo de carta de bienvenida y tarjeta de ID de afiliado..............8
Proveedores de servicios dentales...................................................9
¿Qué necesito llevar a mi visita al consultorio dental? ..................9
¿Qué es un dentista principal? ......................................................9
¿Puede una clínica ser el dentista principal de mi hijo(a)?
(Por ejemplo, Clínica rural/ Centro médico que recibe fondos
federales) .....................................................................................12
¿Cómo puedo cambiar el dentista principal de mi hijo(a)? .........12
¿Cuántas veces puedo cambiar el dentista principal de mi
hijo(a)? .........................................................................................12
Si cambio el dentista principal de mi hijo(a), ¿cuándo podemos
comenzar a recibir servicios de ese proveedor? .........................12
¿Hay alguna razón por la cual se me pueda denegar una
solicitud de cambio del dentista principal de mi hijo(a)? .............13
¿Puede un dentista principal solicitar que cambien a mi hijo(a)
a otro dentista principal? .............................................................13
¿Qué sucede si llevo a mi hijo(a) a otro dentista que no sea su
dentista principal? ........................................................................13
SP 3
¿Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no
está en la red de proveedores? ...................................................13
¿Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no
acepta CHIP? ..............................................................................14
¿Cómo obtengo atención dental para mi hijo(a) cuando el
consultorio del dentista principal está cerrado? ..........................14
Instrucciones para casos de emergencias ..................................14
Cómo cambiar de plan dental CHIP.................................................15
¿Qué sucede si deseo cambiar el plan dental de mi hijo(a)? ......15
¿Cuántas veces puedo cambiar el plan dental de mi hijo(a)? .....15
Si cambio el plan dental de mi hijo(a), ¿cuando podremos
comenzar a usar el nuevo plan? .................................................15
¿Puede DentaQuest solicitar que mi hijo(a) sea retirado de su
plan dental? ...............................................................................15
Beneficios..........................................................................................16
¿Cuáles son los beneficios que ofrece CHIP a mi hijo(a)?..........16
¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo(a)?.........................16
¿Qué servicios no cubre el plan?.................................................17
¿Cuánto tengo que pagar por la atención dental de mi hijo(a)?..17
¿Cuánto tengo que pagar por servicios no cubiertos por el
Programa Dental de CHIP o por servicios que exceden el
límite anual?.................................................................................19
¿Cómo obtengo los medicamentos que el dentista le ha
recetado a mi hijo(a)? ..................................................................19
Atención dental y otros servicios ...................................................19
¿Qué es la atención dental de rutina? .........................................19
¿Cuán rápido puedo esperar que atiendan a mi hijo(a)?.............19
¿Pagará CHIP por los servicios dentales de emergencia?..........20
¿Cómo obtengo atención dental de emergencia para mi hijo(a)
y a quién debo llamar?.................................................................20
¿Qué significa médicamente necesario?.....................................20
¿Qué sucede si mi hijo(a) necesita atención dental regular o
servicios dentales de emergencia cuando está de viaje o fuera
de Texas? ....................................................................................21
4 SP
¿Qué sucede si mi hijo(a) necesita ver a un dentista especial
(especialista)? .............................................................................21
¿Cuáles servicios no necesitan un referido? ...............................21
¿Me puede servir alguien de intérprete cuando hable con el
dentista de mi hijo(a)? .................................................................22
¿Qué sucede si recibo una factura del dentista de mi hijo(a)?
¿A quién debo llamar? ................................................................23
¿Qué debo hacer si me mudo? ...................................................23
Derechos y responsabilidades de los afiliados.............................23
¿Cuáles son los derechos y responsabilidades de mi hijo(a)? ...23
Proceso de quejas.............................................................................26
¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién debo llamar?....26
Proceso de apelación.......................................................................28
¿Qué puedo hacer si DentaQuest deniega o limita un servicio
a mi hijo(a) que el dentista ha ordenado? ...................................28
¿Cómo sabré si se han denegado los servicios? ........................28
¿Qué otra cosa puedo hacer si aún no estoy satisfecho? ..........30
Apelación acelerada al plan dental..................................................31
¿Qué es una apelación acelerada? .............................................31
¿Cómo solicito una apelación acelerada? ...................................31
¿Cuánto toma una apelación acelerada (periodo de tiempo)? ...32
¿Qué sucede si DentaQuest indica que no hará un apelación
acelerada? ...................................................................................32
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? .32
Información sobre fraude.................................................................32
¿Cómo puedo reportar a alguien que está cometiendo
desperdicio, abuso o fraude? ......................................................32
¿Cómo reporto a un dentista de CHIP que considero está
estafando o abusando del sistema (cometiendo fraude)?............32
Servicios de valor añadido para afiliados de CHIP........................33
SP 5
Bienvenido a su nuevo plan dental
La meta de DentaQuest es ofrecerle una atención dental de calidad.
Nuestro propósito es ayudarlo a mantenerse los dientes sanos.
DentaQuest se enorgullece de que ustedes nos hayan seleccionado
para el programa de servicios dentales de Texas CHIP.
Esperamos que usted visite a un dentista regularmente:
• Seleccione un dentista del directorio que acompaña este
manual.
• Ese dentista le brindará cualquier servicio que usted necesite y
que esté cubierto por este plan.
• Vaya al dentista incluso cuando no tenga ningún problema
dental.
Cómo usar este manual
El presente Manual para Afiliados le
ofrece información sobre:
• Sus beneficios.
• Cómo usar sus beneficios.
• Sus derechos y
responsabilidades como
afiliado del plan.
Este manual le ayudará a conocer
cómo funciona el programa. Léalo
antes de llamar al dentista.
El manual utiliza algunas palabras que debe conocer:
• “Usted,” “su,” “mi” ‘yo” y “afiliado”: Estas palabras se refieren a
los niños que se han unido al programa de servicios dentales de
Texas CHIP.
• “Nosotros,” “nos,” y “nuestro”: Estas palabras se refieren a
DentaQuest.
• “Su dentista” y “Dentista contratado”: Significa el dentista que
usted selecciona para brindarle los servicios dentales de Texas
CHIP.
• “Servicios dentales de Texas CHIP”: Significa el Programa de
6 SP
Servicios Dentales de la Comisión
de Salud y Servicios Humanos de
Texas.
• “Mi hijo(a)”: Se refiere al padre/
madre o tutor legal del niño inscrito
en el programa de servicios
dentales de Texas CHIP.
Guarde este manual para uso futuro.
Para que se mantenga informado
sobre el plan dental, en ocasiones le
enviaremos información como la que sigue:
• Actualizaciones del Directorio de Proveedores.
• Clases de educación en salud.
• El proceso de presentar una queja.
• Cómo obtener servicios de traducción.
• Otra información importante acerca de los servicios dentales de
Texas CHIP.
Este manual es un resumen de su plan dental de DentaQuest. Nuestro
contrato con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
(HHSC, por sus siglas en inglés) incluye la información completa. Le
proporcionaremos una copia del contrato a su solicitud.
Usted tiene derecho a recibir este manual en forma de:
• Audio
• Braille
• Letra más grande
• Otros idiomas
Llámenos para solicitar este manual en un formato o idioma diferente.
Nuestro número sin cargos del centro de llamadas de afiliados es el
1-800-508-6775.
SP 7
Tarjeta de identificación (ID) de afiliados
Todo afiliado recibe una tarjeta de ID de afiliado:
• Esta tarjeta incluye información importante sobre sus beneficios
dentales.
• Solo el afiliado o la afiliada puede usar su tarjeta de ID para
recibir servicios dentales.
Ninguna otra persona puede usar
la tarjeta de ID de afiliado para
obtener servicios. De hacerlo:
• Esa persona será facturada
por los servicios que recibe.
• Es posible que DentaQuest
no pueda mantenerlo en el
plan si otra persona utiliza
su tarjeta de ID de afiliado.
Servicios Dentales de Texas CHIP
La atención dental es muy importante para su salud. Debe hacerse
Dental care is very important for your health! You needchequeos
to have regulares
regular check-ups
at your
mainEl dentista principal es el
con su dentista
principal.
dentist. A main dentist is the dentist’s office where you
go on adental
regular
basis.
consultorio
donde
usted va regularmente.
Su dentista principal es: Nombre de consultorio
Y
the Welcome Letter
First NameBody
Lastof
Name
Address1 Welcome to the Texas CHIP Dental Program!
City, State Zipcode
¡Bienvenido al Programa Dental de CHIP!
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) y
DentaQuest
en conjunto
para brindar seguro dental a niños y
The Texas Health and Human Servicers Commission (HHSC)
andtrabajan
DentaQuest
are working
adultoswho
afiliados
al programa
dental
del Programa de Seguro Médico para
together to provide dental insurance for children and adults
are on
the Texas
Children’s
Health Insurance Program (CHIP) Dental Program. Niños (CHIP) de Texas.
tiene el propósito de ayudarle a obtener la atención dental
DentaQuest is here to help you get the dental care youDentaQuest
need.
que usted necesita.
This CHIP Dental Services packet includes:
Este paquete
dehousehold
Servicios Dentales de CHIP incluye:
 Your dental identification card(s) for each eligible person
in your
La tarjeta de identificación de servicios dentales para cada
 Your member handbook, which includes dental program• information
persona de su núcleo familiar que reúna los requisitos
Identification Cards
• El manual para afiliados, que incluye información sobre el
This packet has a dental ID card for each person in your familyprograma
who is eligible
dental for the Texas CHIP
Dental Program. Be sure to keep your card(s) to show your dentist at each visit. If you los e your
ID identificación
card or if any of the information is incorrect, contact DentaQ ues t at
Tarjetas de
T DD/T
T Y 1-800-855-2880.
Este paquete1-800-508-6775,
incluye una tarjeta de
ID dental
para cada persona de su familia que reúna los requisitos para el Programa Dental de Texas CHIP.
Asegúrese de guardar sus tarjetas y mostrarlas en el consultorio médico en cada visita. Si pierde su tarjeta de ID o si cualquier parte de la inforYour Main Dentist
mación que contiene está incorrecta, comuníquese con DentaQuest al 1-800-508-6775; TDD/TTY 1-800-855-2880.
Your main dentist is printed at the top of this letter. If you want to go to a different dental office,
pleas e call DentaQues t at 1-800-508-6775. You can also find a list of Texas CHIP dentists near
Su dentista
youprincipal
on our website at www.dentaquesttexas.com.
El nombre de su dentista principal está impreso en la parte superior de esta carta. Si desea ir a otro consultorio dental, llame a DentaQuest al 1-800508-6775. También
puede encontrar
lista
de dentistas
CHIP
localizados
dethe
usted
en nuestro
web: www.dentaquesttexas.
If you already
have a una
main
dentist,
checkde
toTexas
be sure
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are still cerca
part of
Texas
CHIPsitio
Dental
Program by logging onto the DentaQuest website or calling the DentaQuest customer service
com.
number above.
Si ya tiene un dentista principal, verifique que aún sea parte del Programa Dental de Texas CHIP visitando el sitio web de DentaQuest o llamando al
For member
and
instructions
número de servicio
al clienteinformation
de DentaQuest
indicado
arriba. in Spanish, please call 1-800- 508-6775. [T his will
be trans la ted into S pa nis h]
Para obtener
información
para afiliados e instrucciones en español, llame al 1-800-508-6775.
Value
Added Services
Visiting your main dentist and having good oral health habits are important. DentaQuest wants to
Cómo leer la tarjeta
Serviciosreward
con valor
añadido
you for
your good oral health habits. DentaQuest will send you a dental care kit if you
Es importante
que visite
a su dentista
principal
que Texas
practique
buenos
hábitos
de member
salud oral.handbook
DentaQuesttells
desea
receive
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treatment
from yyour
CHIP
dentist.
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youpremiarlo
how to por sus buenos hábitos
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customer
at 1-800-508-6775
needde
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de salud oral.get
Leyour
enviaremos
estuche
de cuidado
cuandoservice
reciba ciertos
tratamientos deifsuyou
dentista
Texas CHIP. El manual para afiliinformation
on elthe
valuede
added
services.
ados le indica
cómo obtener
estuche
cuidado
dental. Puede llamar al servicio al cliente al 1-800-508-6775 si necesita más información sobre
los servicios con valor añadido.
ID Card (DentaQuest logo & CHIP logo will appear on the ID card)
This is
DentaQuest
TexasDentales
CHIP Dental
Services
Esta es su tarjeta
deyour
DentaQuest
de Servicios
de Texas
CHIP ID card
Remember to keep it with you and bring it to all of your child’s dentist appointments.
Recuerde tenerla a mano y llevarla a todas las citas dentales de su hijo(a).
Fields on Front of ID Card
Member Name Servicios Dentales de Texas CHIP
CHIP Member ID Number
Effective Date
Para care
información
de miembros
e instrucciones
en español,
por favor
llame
1-800-508-6775.
Dental
is very important
for your health!
You need to have
regular check-ups
at your
main
dentist. A main dentist is the dentist’s office where you go on a regular basis.
Y
Y
Nombre del afiliado:
A continuación se describe la
tarjeta de ID de afiliado:
Servicios Dentales de Texas CHIP
Para care
información
de miembros
e instrucciones
en español,
por favor
llame
1-800-508-6775.
Dental
is very important
for your health!
You need to have
regular check-ups
at your
main
dentist. A main dentist is the dentist’s office where you go on a regular basis.
First Name Last Name
Número de ID de afiliado Member ID
de CHIP:
Effective Date
Fecha de vigencia:
Nombre del afiliado:
First Name Last Name
Número de ID de afiliado Member ID
de CHIP:
Effective Date
Fecha de vigencia:
Body of the Welcome Letter
Welcome to the Texas CHIP Dental Program!
Body of the Welcome Letter
Welcome to the Texas CHIP Dental Program!
The Texas Health and Human Servicers Commission (HHSC) and DentaQuest are working
together to provide dental insurance for children and adults who are on the Texas Children’s
Health Insurance Program (CHIP) Dental Program.
The Texas Health and Human Servicers Commission (HHSC) and DentaQuest are working
together to provide dental insurance for children and adults who are on the Texas Children’s
Health Insurance Program (CHIP) Dental Program.
DentaQuest is here to help you get the dental care you need.
DentaQuest is here to help you get the dental care you need.
Fecha de nacimiento:
Date of Birth
Nombre del plan/ Copago: Group Name / Plan Name
Fecha de nacimiento:
Date of Birth
Nombre del plan/ Copago: Group Name / Plan Name
This CHIP Dental Services packet includes:
 Your dental identification card(s) for each eligible person in your household
 Your member handbook, which includes dental program information
This CHIP Dental Services packet includes:
 Your dental identification card(s) for each eligible person in your household
 Your member handbook, which includes dental program information
Identification Cards
This packet has a dental ID card for each person in your family who is eligible for the Texas CHIP
Dental Program. Be sure to keep your card(s) to show your dentist at each visit. If you los e your
ID card or if any of the information is incorrect, contact DentaQ ues t at
1-800-508-6775, T DD/T T Y 1-800-855-2880.
Identification Cards
This packet has a dental ID card for each person in your family who is eligible for the Texas CHIP
Dental Program. Be sure to keep your card(s) to show your dentist at each visit. If you los e your
ID card or if any of the information is incorrect, contact DentaQ ues t at
1-800-508-6775, T DD/T T Y 1-800-855-2880.
Nombre/ teléfono del
dentista principal:
"
Office Name
Office Phone
Nombre/ teléfono del
dentista principal:
"
Office Name
Office Phone
Your Main Dentist
Your main dentist is printed at the top of this letter. If you want to go to a different dental office,
pleas e call DentaQues t at 1-800-508-6775. You can also find a list of Texas CHIP dentists near
you on our website at www.dentaquesttexas.com.
Your Main Dentist
Your main dentist is printed at the top of this letter. If you want to go to a different dental office,
pleas e call DentaQues t at 1-800-508-6775. You can also find a list of Texas CHIP dentists near
you on our website at www.dentaquesttexas.com.
If you already have a main dentist, check to be sure they are still part of the Texas CHIP Dental
Program by logging onto the DentaQuest website or calling the DentaQuest customer service
number above.
If you already have a main dentist, check to be sure they are still part of the Texas CHIP Dental
Program by logging onto the DentaQuest website or calling the DentaQuest customer service
number above.
• Nombre del afiliado: el
nombre de la persona a quien pertenece la tarjeta.
• Número de ID de afiliado de CHIP: el número de identificación
del afiliado de servicios dentales de Texas CHIP.
• Fecha de vigencia: la fecha en que comenzó la cobertura de
servicios dentales de Texas CHIP del afiliado.
• Fecha de nacimiento: la fecha de nacimiento del afiliado.
• Nombre del plan/Copago: muestra que usted está inscrito en
los servicios dentales de Texas CHIP y la cantidad de copago
que le corresponde.
• Nombre/ número de teléfono del dentista principal: el
dentista principal que le ha sido asignado y su número de
teléfono.
For member information and instructions in Spanish, please call 1-800- 508-6775. [T his will
8 SP
For member information and instructions in Spanish, please call 1-800- 508-6775. [T his will
be trans la ted into S pa nis h]
be trans la ted into S pa nis h]
Value Added Services
Visiting your main dentist and having good oral health habits are important. DentaQuest wants to
reward you for your good oral health habits. DentaQuest will send you a dental care kit if you
receive certain treatment from your Texas CHIP dentist. The member handbook tells you how to
get your dental care kit. You can call customer service at 1-800-508-6775 if you need more
information on the value added services.
Value Added Services
Visiting your main dentist and having good oral health habits are important. DentaQuest wants to
reward you for your good oral health habits. DentaQuest will send you a dental care kit if you
receive certain treatment from your Texas CHIP dentist. The member handbook tells you how to
get your dental care kit. You can call customer service at 1-800-508-6775 if you need more
information on the value added services.
ID Card (DentaQuest logo & CHIP logo will appear on the ID card)
This is your DentaQuest Texas CHIP Dental Services ID card
Remember to keep it with you and bring it to all of your child’s dentist appointments.
ID Card (DentaQuest logo & CHIP logo will appear on the ID card)
This is your DentaQuest Texas CHIP Dental Services ID card
Remember to keep it with you and bring it to all of your child’s dentist appointments.
Fields on Front of ID Card
Member Name
CHIP Member ID Number
Effective Date
Fields on Front of ID Card
Member Name
CHIP Member ID Number
Effective Date
Para usar la tarjeta:
1. Debe tener la tarjeta de ID de afiliado a mano cuando llama al
centro de llamadas de afiliados.
2. Debe llevar su tarjeta de ID de afiliado cuando vaya al dentista.
Muestre su tarjeta de ID de afiliado cuando visite al dentista.
Es necesario que el dentista vea la tarjeta de ID de afiliado
para verificar si usted puede obtener atención dental.
Cómo reemplazar una tarjeta perdida
Llámenos si no ha recibido su tarjeta de ID de afiliado o si se le ha
perdido. Comuníquese con el Centro de llamadas de afiliados al:
• 1-800-508-6775 (sin cargos)
• 1-800-855-2880 (TDD/TTY para personas con problemas
auditivos)
Instrucciones para casos de emergencia
Durante el horario normal de oficina, llame al dentista principal de
su hijo(a) para averiguar cómo obtener servicios de emergencia. Si
su hijo(a) necesita servicios dentales de emergencia y la oficina del
dentista principal está cerrada, llame a su plan médico de CHIP.
Proveedores de servicios dentales
¿Qué necesito llevar a mi visita al consultorio dental?
Traiga su tarjeta de ID de afiliado. Si tiene otro tipo de cobertura
dental, lleve esa información para mostrársela al dentista.
¿Qué es un dentista principal?
Un dentista principal puede ser un dentista general o un dentista que
solo atiende a niños. Este es el dentista que brinda servicios a su
hijo(a) para prevenir problemas dentales. También puede resolver la
mayoría de los problemas dentales. El dentista principal de su
SP 9
hijo(a) también puede enviar al menor a un especialista que atiende
problemas dentales más complicados, de ser necesario ese tipo de
tratamiento.
Cómo afiliado de DentaQuest, usted cuenta con un dentista principal.
El dentista principal es el que usted visita regularmente cada seis (6)
meses. Este dentista le proveerá atención siempre que la necesite.
Su dentista principal trabajará con usted de manera que pueda
mantenerse saludable. Es importante que regrese al mismo dentista
principal para cada cita.
Atención dental completa:
• Un plan de salud dental diseñado para usted.
• Información sobre el crecimiento y la dieta.
• Cómo cuidarse los dientes.
Tener las encías y los dientes sanos es importante para la salud. Para
tener una vida más larga y más sana, hágase chequeos dentales cada
seis (6) meses. Los niños deben comenzar a ir al dentista a la edad
de un (1) año.
Así que no espere. Llame hoy mismo a su dentista principal para
hacer una cita.
Si tiene preguntas sobre su dentista principal o sus beneficios llame al
1-800-508-6775 (sin cargos) o visite nuestro sitio web:
www.DentaQuestTexas.com
Recuerde: Una vez haya seleccionado un dentista principal, es
importante que cumpla con todas las citas y que siempre llegue a
tiempo. Si se muda o necesita cambiar de dentista principal, llame a
servicio al cliente al 1-800-508-6775.
10 SP
Cómo encontrar un dentista a través de nuestro sitio web:
Visite nuestro sitio web en www.DentaQuestTexas.com. Elija ‘a
miembros’ que es destacado en el amarillo. Entonces seleccione
‘Encuentran a un Dentista’. Entonces siga direcciones para una de las
opciones abajo:
1. Principio entrando en el estado usted vive en y el
título de su plan. Usted puede estrechar adelante
sus opciones de búsqueda buscando a dentistas
quién ‘Acepta a Nuevos Pacientes Sólo’ o dentistas
que ‘Aceptan a los Pacientes Nuevos y Existentes.
2. En la zona denominada “Introduzca su área geográfica”,
puede introducir su dirección, ciudad, estado y condado
o su código postal. También puede seleccionar la
distancia que desea viajar a su dentista. Esto le mostrará
una lista de todos los odontólogos en su programa
dentro del millaje designado que ha seleccionado.
3. O se puede hacer una búsqueda detallada en el ‘opcional
- Proveedor de criterios de búsqueda sección. Después
de completar la “Introduzca su área geográfica de sección,
a continuación, puede seleccionar otras opciones como
necesidades especiales, acceso minusválidos, proveedor
especialidad, o la oficina lengua hablada. También puede
buscar un odontólogo o estomatólogo oficina en esta sección
para comprobar que se acepte Medicaid.
SP 11
¿Puede una clínica ser el dentista principal de mi hijo(a)?
(Por ejemplo, Clínica rural/ Centro médico que recibe fondos
federales)
Si, un Centro que recibe fondos federales (Federally Qualified Health
Center o FQHC) o una Clínica Rural (Rural Health Clinic o RHC)
puede ser su dentista principal si opta por eso. Si tiene alguna
pregunta, llámenos al 1-800-508-6775.
¿Cómo puedo cambiar el dentista principal de mi hijo(a)?
Puede cambiar de dentista principal llamándonos al 1-800-5086775(sin cargos). O puede escribirnos a:
DentaQuest - TX CHIP
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
Si aún le falta trabajo dental por hacer y su dentista decide que ya no
puede atenderlo, llámenos. Puede solicitar seguir viendo ese dentista
para que le termine el trabajo.
¿Cuántas veces puedo cambiar el dentista principal de mi hijo(a)?
Puede cambiar el dentista principal de su hijo(a) cuantas veces desee.
Preferimos que mantenga el mismo dentista principal de manera que
esa persona pueda cerciorarse de que su hijo esté recibiendo toda la
atención dental que necesita.
Si cambio el dentista principal de mi hijo(a), ¿cuándo podemos
comenzar a recibir servicios de ese proveedor?
Una vez haya cambiado el dentista de su hijo(a), este cambio
comenzará el mismo día que usted lo solicita.
12 SP
¿Hay alguna razón por la
cual se me pueda denegar
una solicitud de cambio
del dentista principal de
mi hijo(a)?
• El dentista principal
al cual usted desea
cambiar no está
aceptando nuevos
pacientes.
• El dentista principal al cual usted desea cambiar no brinda el tipo
de servicio dental que su hijo(a) necesita.
¿Puede un dentista principal solicitar que cambien a mi hijo(a) a
otro dentista principal?
Pueden cambiar a su hijo(a) de un dentista principal a otro por una de
las razones a continuación:
• Si usted o su hijo(a) no sigue los consejos del dentista.
• Si usted o su hijo(a) se comportan de forma bulliciosa o
descortés en la sala de espera o en el área de tratamiento del
dentista
• Si la relación con el dentista principal de su hijo(a) no está
funcionando para ustedes o para el dentista.
¿Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a otro dentista que no
sea su dentista principal?
Su dentista principal le brindará atención preventiva y le referirá a
especialistas según sea necesario. Usted necesitará un referido del
dentista principal para ver a otro dentista.
¿Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no está
en la red de proveedores?
SP 13
Usted tendrá que pagar cualquier servicio fuera de la red no
autorizado por DentaQuest, excepto en el caso de atención de
emergencia.
¿Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no
acepta CHIP?
Usted tendrá que pagar cualquier servicio dental brindado por
dentistas que no aceptan CHIP.
¿Cómo obtengo atención dental para mi hijo(a) cuando el
consultorio del dentista principal está cerrado?
Si su hijo(a) necesita atención dental después de cerrada la oficina
y no se trata de una emergencia, puede llamar al consultorio de su
dentista principal y dejar un mensaje con el servicio de contestador.
EL personal del dentista le llamará en cuanto abra la oficina.
Si su hijo(a) necesita servicios dentales de emergencia y la oficina
está cerrada, llame a su plan médico de CHIP.
Instrucciones para casos de emergencias
Durante horas normales de trabajo, llame al dentista principal de su
hijo(a) para averiguar cómo obtener servicios de emergencia.
Si su hijo(a) necesita servicios dentales de emergencia y la oficina del
dentista principal está cerrada, llame al plan médico de CHIP o al 911.
14 SP
Cómo cambiar de plan dental de CHIP
¿Qué sucede si deseo cambiar el plan dental de mi hijo(a)?
Si su hijo(a) ha estado inscrito en un plan dental de CHIP por un
período de menos de 90 días, puede cambiarlo de plan dental. Llame
a CHIP al 1-800-647-6558 (sin cargos).
Su hijo(a) no puede cambiar de plan dental después de haber estado
90 días en el plan, a menos que se haga una excepción por “buena
causa”. Tampoco puede cambiar de plan dental si su hijo(a) ha
alcanzado el límite anual de su beneficio dental.
¿Cuántas veces puedo cambiar el plan dental de mi hijo(a)?
Usted puede cambiar el plan dental de su hijo(a) durante los primeros
90 días cuantas veces desee y durante la renovación anual.
Si cambio el plan dental de mi hijo(a), ¿cuando podremos
comenzar a usar el nuevo plan?
Si usted llama para cambiar su plan del dental o el de su hijo(a) en
o antes del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del
próximo mes. Si usted llama después del 15 del mes, el cambio
entrará en vigor el primer día del mes después del próximo.
Por ejemplo:
• Si usted llama en o antes del 15 de abril, el cambio entrará en
vigor el 1 de mayo.
• Si llama en o antes del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el
1 de junio.
¿Puede DentaQuest solicitar que mi hijo(a) sea retirado de su
plan dental?
El plan dental de CHIP puede solicitar que un niño sea retirado de su
SP 15
plan por las razones que siguen:
• El niño o su padre/madre/persona que lo cuida hace mal uso de
la tarjeta de afiliado del menor o se la presta a otra persona.
• El niño o su padre/madre/persona que lo cuida se comporta de
forma ruidosa y descortés o no coopera en el consultorio del
dentista.
• El niño o la persona que lo cuida se niega a seguir las reglas y
restricciones del plan dental.
Beneficios
¿Cuáles son los beneficios que ofrece CHIP a mi hijo(a)?
El programa CHIP es para niños menores de 19 años. Estos
beneficios son:
• Examen y limpieza dental cada seis (6) meses.
• Radiografías cada seis (6) meses.
• Empastes, extracciones y otros tratamientos necesarios.
¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo(a)?
Llame al dentista principal cuyo nombre aparece en la tarjeta de ID
de afiliado de su hijo(a). También puede llamar a nuestro Centro de
llamadas de afiliados al 1-800-508-6775 con cualquier pregunta que
pueda tener.
Recuerde que puede obtener mayor provecho de su cobertura dental
si:
• Ve solamente a los dentistas de CHIP contratados por
DentaQuest.
• Visita a su dentista principal regularmente para chequeos.
• Sigue los consejos de su dentista principal en cuanto a
cepillarse los dientes y usar hilo dental regularmente.
• Obtiene tratamiento antes de que le duela una muela.
16 SP
¿Qué servicios no cubre el plan?
• Servicios que el dentista dice no
son necesarios para la salud dental
del afiliado.
• Atención dental cosmética.
• Anestesia general o sedación
intravenosa/consciente.
• Ortodoncia (correctores dentales)
• Procedimientos experimentales.
• Servicios que pueden ser pagados
por un seguro o que están cubiertos por cualquier otro seguro
o plan de servicio de atención médica. DentaQuest brindará
servicios cuando sean necesarios. No obstante, después
de brindados estos servicios, el afiliado o su tutor legal se
asegurará de que DentaQuest reciba pago por los servicios.
¿Cuánto tengo que pagar por la atención dental de mi hijo(a)?
Usted deberá pagar:
• Los servicios dentales no cubiertos u opcionales que usted opta
por recibir.
• Los servicios que usted recibe con mayor frecuencia que la
permitida por el plan.
• Los servicios brindados por un dentista no contratado.
Este programa:
• Cubre el tratamiento dental usando la opción más costo-efectiva.
• Ofrece regularmente una buena práctica profesional.
• Se limita al nivel de beneficios de la alternativa menos costosa
y mejor (usted será responsable de todos los cargos en exceso
del beneficio dental cubierto).
Si su hijo(a) obtiene servicios antes que comience su cobertura
dental, usted tendrá que pagarlos. También tendrá que pagar por los
servicios que:
SP 17
• No son cubiertos.
• Exceden los límites de los beneficios.
Los afiliados de CHIP tienen una cobertura máxima anual de $564 (por
cada término de 12 meses de cobertura).
Los afiliados de CHIP deberán pagar un copago por cada visita al
dentista cuando reciben servicios no preventivos. En la parte superior
de esta página se enumeran los servicios no preventivos. Los
copagos no aplican a exámenes iniciales y periódicos, radiografías,
limpiezas o selladores.
Los copagos se basan en la escala de nivel de pobreza federal (FPL,
por sus siglas en inglés). El gobierno federal establece el FPL todos
los años. A continuación presentamos ejemplos de los copagos
establecidos para cada nivel. Su tarjeta de ID de afiliado indicará el
copago que usted tendrá que pagar por cada visita no preventiva.
Nivel de pobreza federal*
En o por debajo del 150% del FPL
Copago
por visita al
consultorio**
$0
En o por debajo del 100% del FPL
$3
Por encima del 100% hasta e inclusive el
150% del FPL
$5
Por encima del 150% hasta e inclusive el
185% del FPL
$20
Por encima del 185% hasta e inclusive el
200% del FPL
$25
*El nivel de pobreza federal (FPL) representa el ingreso anual definido
por el gobierno federal.
**Los afiliados de CHIP deberán pagar un copago por visita al
consultorio por cada visita no preventiva al dentista.
18 SP
Comuníquese con el Centro de llamadas de afiliados de DentaQuest
al 1-800-508-6775 (sin cargos) para obtener información sobre los
límites y la frecuencia de los beneficios .
¿Cuánto tengo que pagar por servicios no cubiertos por el
Programa Dental de CHIP o por servicios que exceden el límite
anual?
Los afiliados tienen que pagar por los servicios que siguen:
• Servicios no cubiertos.
• Servicios no preventivos brindados después de que el afiliado
haya alcanzado el máximo anual.
¿A quién debo llamar si se me hace difícil obtener los
medicamentos que el dentista le receta mi hijo(a)?
Este programa no cubre medicamentos recetados. Puede
comunicarse con su plan médico de CHIP para verificar si lo pueden
ayudar a cubrir el costo de los medicamentos recetados.
Atención dental y otros servicios
¿Qué es la atención dental de rutina?
Entre los servicios de atención dental de rutina se incluyen:
• Visitas de diagnóstico y prevención.
• Servicios para ayudar a su hijo(a), como empastes, coronas,
endodoncias o extracciones.
¿Cuán rápido puedo esperar que atiendan a mi hijo(a)?
Los afiliados deben recibir citas para visitas de servicios de rutina en
no más de tres (3) semanas.
SP 19
¿Pagará CHIP por los servicios dentales de emergencia?
El plan médico de CHIP de su hijo(a) pagará por servicios dentales de
emergencia limitados para casos de:
• Dislocación de la mandíbula
• Daño traumático a los dientes y estructuras de soporte.
• Remoción de quistes.
• Tratamiento para abscesos orales de origen dental o de las
encías.
• Tratamientos y dispositivos para anomalías craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de las condiciones anteriores.
Los planes médicos de CHIP también pagan los servicios dentales
que su hijo(a) recibe en el hospital. Esto incluye servicios brindados
por el médico y otros servicios que el niño pueda necesitar, como, por
ejemplo, anestesia.
¿Cómo obtengo atención dental de emergencia para mi hijo(a) y a
quién debo llamar?
Llame al dentista principal de su hijo(a) para averiguar cómo obtener
servicios dentales de emergencia. Si el consultorio está cerrado, llame
a su plan médico de CHIP.
Su hijo(a) debe recibir los servicios dentales de emergencia no más de
24 horas después de su llamada.
¿Qué significa médicamente necesario?
“Médicamente necesario” es la norma que decide si CHIP cubrirá un
servicio dental para su hijo(a). Para los servicios o productos dentales
provistos, la prueba sería si un dentista daría el servicio o producto
a un paciente para diagnosticar, prevenir o tratar un dolor, infección,
enfermedad, disfunción o desfiguración relacionada con los dientes
conforme a los procedimientos generalmente aceptados por la
comunidad de profesionales dentales.
20 SP
¿Qué sucede si mi hijo(a) necesita atención dental regular o
servicios dentales de emergencia cuando está de viaje o fuera de
Texas?
Si su hijo(a) necesita atención dental regular mientras está de viaje,
llámenos al 1-800-508-6775 (sin cargos) y lo ayudaremos a encontrar
un dentista.
Si su hijo(a) necesita servicios dentales de emergencia mientras está
de viaje, vaya a un hospital cercano y luego llame a su plan médico de
CHIP.
CHIP no cubre los servicios dentales recibidos fuera del país.
¿Qué sucede si mi hijo(a) necesita ver a un dentista especial
(especialista)?
El consultorio del dentista principal de su hijo(a) le dará un referido
para ver a un especialista.
Si el especialista ofrece atención de urgencia, lo atenderán no más de
24 horas después de solicitar el referido del dentista principal.
Si el especialista ofrece terapia o si su hijo(a) necesita ver al
especialista para obtener un diagnóstico, le atenderán no más de 14
días después de solicitar el referido.
Si el especialista ofrece servicios para prevenir problemas dentales, le
atenderán no más de 30 días después de solicitar el referido.
Comuníquese con nosotros y lo ayudaremos a localizar a un
especialista. Llámenos al 1-800-508-6775 (sin cargos).
¿Cuáles servicios no necesitan un referido?
Su hijo(a) no necesita un referido para los servicios que brinda
su dentista principal. También puede llamar a nuestro Centro de
llamadas de afiliados al 1-800-508-6775 y podemos ayudarlo a
encontrar a un dentista.
SP 21
¿Me puede servir alguien de intérprete cuando hable con el
dentista de mi hijo(a)?
Nuestro personal del centro de llamadas puede ayudarlo a encontrar
un dentista que hable su idioma o hacer los arreglos para servicios
de interpretación. Usted no tiene que usar a sus familiares o amigos
como intérpretes.
Para solicitar un intérprete, llame a nuestro Centro de llamadas de
afiliados al 1-800-508-6775. En la mayoría de los casos, necesitamos
por lo menos cuarenta y ocho (48) horas de anticipación. Sin embargo,
se debe llamar nosotros tan pronto como usted ha programado una
visita con su hijo del dentista.
Si necesita un intérprete para acompañarlo al dentista, llámenos.
También puede solicitar un intérprete que le hable sobre información
dental. Estos servicios no conllevan cargos.
Llámenos si desea que un intérprete lo acompañe en el consultorio
dental durante la visita de su hijo(a). Nosotros:
• Le preguntaremos qué idioma habla usted.
• Le pediremos la información del dentista.
• Programaremos a un intérprete para acompañarle en la visita (el
o la intérprete se encontrará con usted en el consultorio dental).
• Lo llamaremos para confirmar que hemos programado los
servicios de un intérprete.
Información sobre nuestro centro de llamadas de afiliados:
Número de teléfono sin cargos: 1-800-508-6775
Número de teléfono sin cargos para
personas con problemas auditivos: 1-800-855-2880 (TDD/TTY)
Horario: Lunes a viernes
(no incluye días feriados)
8:00 a.m. - 5:00 p.m.
Hora central
El sistema automatizado está disponible 24 horas al día/ 7 días a la semana.
22 SP
¿Qué sucede si recibo una factura del dentista de mi hijo(a)? ¿A
quién debo llamar?
Si recibe una factura del dentista de su hijo(a), llámenos. Nuestro
teléfono sin cargos es el 1-800-508-6775. Cuando llame, tenga a
mano la tarjeta de ID de afiliado de su hijo(a) y la factura que recibió
del dentista.
¿Qué debo hacer si me mudo?
Si se muda, comuníquese con CHIP/Medicaid al 1-877-543-7669 (sin
cargos) para poner su dirección al día.
Derechos y responsabilidades de los afiliados
¿Cuáles son los derechos y responsabilidades de mi hijo(a)?
Los afiliados tienen los derechos a continuación:
1. El derecho a obtener información correcta y fácil de entender
que le ayude a tomar buenas decisiones sobre los dentistas y
otros proveedores que atienden a su hijo(a).
2. El derecho a saber cómo se les paga a los dentistas de su
hijo(a). El derecho a saber cuáles son dichos pagos y cómo
funcionan.
3. El derecho a saber cómo DentaQuest decide si un servicio
está cubierto y/o es médicamente necesario. El derecho a
conocer las personas en la oficina de DentaQuest que deciden
esas cosas.
4. El derecho a conocer los nombres de los dentistas y otros
proveedores asociados a DentaQuest y sus direcciones.
5. El derecho a seleccionar de una lista de dentistas lo
SP 23
suficientemente larga para que su hijo(a) pueda recibir la
atención adecuada cuando la necesita.
6. El derecho a participar en todas las decisiones hechas con
relación a la atención dental de su hijo(a).
7. El derecho a hablar por su hijo(a) en todas las decisiones de
tratamiento.
8. El derecho a obtener una segunda opinión de otro dentista
asociado a DentaQuest sobre el tipo de tratamiento que su
hijo(a) necesita.
9. El derecho a ser tratado de forma justa por DentaQuest, los
dentistas y demás proveedores.
10. El derecho a hablar con los dentistas de su hijo(a) y otros
proveedores en privado y a que se mantenga en privado el
expediente dental de su hijo(a). El derecho a revisar y copiar
el expediente dental de su hijo(a) y solicitar cambios a dicho
expediente.
11. El derecho a saber que los dentistas, hospitales y otros que
brindan atención a su hijo(a) pueden aconsejarle acerca
del estado de salud, la atención médica y el tratamiento de
su hijo(a). El plan dental de su hijo(a) no puede prohibirles
que le den esta información, incluso cuando la atención o el
tratamiento no es un servicio cubierto.
12. El derecho a saber que solo usted es responsable de pagar
los copagos hasta los límites de sus beneficios. Los dentistas,
hospitales y otros no pueden obligarlo a pagar ninguna otra
cantidad por los servicios cubiertos.
24 SP
Responsabilidades de los afiliados
Tanto usted como DentaQuest desean que mejore la salud dental de
su hijo(a). Usted puede colaborar tomando estas acciones:
13. Debe tratar de fomentar hábitos saludables, como pedirle a su
hijo(a) que haga ejercicios, que no fume y que se alimente con
una dieta saludable.
14. Debe participar en las decisiones del dentista respecto a los
tratamientos que recibe su hijo(a).
15. Debe colaborar con los dentistas y otros proveedores de
DentaQuest para escoger tratamientos que usted considere
los mejores para su hijo(a).
16. Si tiene un desacuerdo con DentaQuest, debe resolverlo
mediante el proceso de quejas de DentaQuest.
17. Debe aprender sobre lo que DentaQuest cubre y no cubre.
Debe leerse el Manual para Afiliados a fin de conocer las
reglas y cómo funcionan.
18. Si hace una cita para su hijo(a), es necesario que llegue a
tiempo al consultorio. Si no puede llegar a tiempo, no olvide
llamar para cancelar la cita.
19. Debe reportar el mal uso por parte de proveedores de
atención dental y médica, otros afiliados de CHIP, DentaQuest
u otros planes dentales o médicos.
Si piensa que le han tratado injustamente o que han discriminado en
su contra, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos (HHS) al 1-800-368-1019 (sin cargos). También
puede leer información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles
del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.
SP 25
El proceso de quejas
¿Qué debo hacer si tengo una queja?
Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al 1-800-508-6775
(sin cargos) para explicarnos el problema. Un Defensor de afiliados de
DentaQuest puede ayudarlo a presentar una queja. La mayor parte del
tiempo, podemos ayudarlo enseguida o a más tardar en unos días.
Si aún tiene una queja después de pasar por el proceso de quejas de
DentaQuest, llame al Departamento de Seguros de Texas al -800-2523439 (sin cargos). Si desea presentar la queja por escrito, envíela a la
dirección que sigue:
Texas Department of Insurance
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Un Defensor de afiliados de DentaQuest puede ayudarlo a presentar
un queja. Llámenos al 1-800-508-6775 (sin cargos). Le enviaremos un
formulario de una página que deberá firmar y devolvernos. El formulario
indicará que usted ha otorgado permiso a la persona que nombró para
representarlo a usted y a su hijo(a) en el proceso de queja.
Nos puede llamar para presentarnos la queja o puede enviarla por
escrito a:
DentaQuest-TX
Attn: Complaints & Grievances
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
O puede llamarnos sin cargos al: 1-800-508-6775
Procesaremos su queja en el término de treinta (30) días naturales a
partir de la fecha en que la recibimos. Esto es lo que ocurrirá:
• Usted nos envía una queja escrita.
• Nosotros le enviamos una carta en el término de cinco (5) días
laborables. Nuestra carta indicará que hemos recibido su queja
escrita.
26 SP
• Revisaremos los detalles de su queja.
• Le enviamos una respuesta en el término de treinta (30) días
naturales.
Nuestra respuesta a su queja será en forma de carta. La carta indicará:
• Nuestra decisión respecto a la queja.
• Las razones de nuestra decisión.
• El área de especialidad del dentista a quien pedimos ayuda con
la queja.
• Información sobre cómo presentar una apelación.
Le enviaremos un formulario de una página que deberá firmar y
devolvernos. El formulario indicará que usted ha otorgado permiso a
la persona que nombró para representarlo a usted y a su hijo(a) en el
proceso de queja. Llame a nuestro Centro de llamadas de afiliados al
1-800-508-6775 (sin cargos).
Usted puede presentar una apelación si no está satisfecho con nuestra
respuesta a su queja. También puede presentar una queja ante el
Departamento de Seguros de Texas.
Si aún tiene una queja después de pasar por el proceso de quejas de
DentaQuest, llame al Departamento de Seguros de Texas al -800-2523439 (sin cargos). Si desea presentar la queja por escrito, envíela a la
dirección que sigue:
Texas Department of Insurance
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Usted puede presentar una apelación si no está satisfecho con nuestra
respuesta a su queja.
El proceso de apelación
¿Qué puedo hacer si DentaQuest deniega o limita un servicio a mi
hijo(a) que el dentista ha ordenado?
SP 27
Puede solicitar una apelación por escrito o puede llamar a DentaQuest
y solicitar una apelación. Le enviaremos un formulario de apelación
de una página que usted, el dentista de su hijo(a) o la persona que
lo representa puede llenar y devolvernos. La dirección a la cual debe
enviar su apelación es:
DentaQuest-TX
Attn: Appeal Department
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
O puede llamarnos sin cargos al: 1-800-508-6775
¿Cómo sabré si se han denegado los servicios?
Le enviaremos una carta a usted y a su dentista. También puede
llamar a nuestro Centro de llamadas de afiliados y le indicaremos el
estatus de su autorización. Llámenos al 1-800-508-0165.
Una vez recibida la apelación, la procesaremos y responderemos en
el término de 30 días naturales. Usted puede pedir una extensión
o nosotros podemos pedirle más tiempo a fin de obtener más
información. Solo solicitaremos una extensión si la demora es de
beneficio para usted.
Tiene el derecho de solicitar una apelación si no está satisfecho
con la decisión tomada respecto a su queja. También pude solicitar
una apelación debido a una determinación adversa. Esto es una
denegación en la que DentaQuest decide que el servicio no es
médicamente necesario.
Sin embargo, usted no puede apelar una decisión relacionada con:
• Los beneficios máximos anuales.
• La elegibilidad del afiliado.
Puede solicitar una apelación por escrito o puede llamar a DentaQuest
y solicitar una apelación. Le enviaremos un formulario de apelación
de una página que usted, el dentista de su hijo(a) o la persona que
lo representa puede llenar y devolvernos. La dirección a la cual debe
enviar su apelación es:
28 SP
DentaQuest-TX
Attn: Appeal Department
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
O puede llamarnos sin cargos al: 1-800-508-6775
Puede llamar a nuestro Centro de llamadas de afiliados para solicitar
una apelación. No más de cinco (5) días laborables después de su
llamada, le enviaremos un formulario de apelación. Tenemos que
recibir el formulario de apelación llenado y firmado a fin de confirmar
su solicitud de apelación. (Si su solicitud de apelación tiene que ver
con una emergencia dental, no necesitamos un formulario llenado y
firmado para procesar la apelación).
Le enviaremos una carta para dejarle saber que recibimos su
apelación. Tomaremos una decisión no más tarde de 30 días
naturales después de la fecha en que recibimos la apelación.
Un Defensor de afiliados de DentaQuest puede ayudarlo a presentar
un apelación. Llame a nuestro Centro de llamadas de afiliados para
obtener ayuda. El número sin cargos es el 1-800-508-6775. Indique
que desea presentar una apelación y uno de nuestros Defensores de
afiliados le ayudará a presentar la apelación.
¿Qué otra cosa puedo hacer si aún no estoy satisfecho?
Una Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas
en inglés) es una organización externa que el Departamento de
Seguros de Texas (TDI) selecciona para revisar la denegación hecha
por su plan médico respecto a un servicio que usted y su dentista
principal consideran médicamente necesario. Esta organización no
está relacionada con su dentista ni con su plan médico. Esta revisión
independiente no conlleva costo alguno. Usted puede solicitar la
revisión de una IRO después de que haya completado el proceso de
apelación con DentaQuest o si DentaQuest le ha denegado un servicio
y usted considera que esto pone en peligro su vida.
SP 29
Para solicitar la revisión de una IRO, es necesario que llene el
formulario “Solicitud de Revisión por una Organización de Revisión
Independiente” que enviamos junto con nuestra carta de Aviso de
Acción. La carta de Aviso de Acción es la que le enviamos para
avisarle que denegamos los servicios solicitados por su dentista.
También puede comunicarse con nuestro Centro de llamadas de
afiliados y solicitar que le envíen un formulario de IRO. Nuestro
número de teléfono sin cargos es el 1-800-508-6775.
Una vez que recibamos el formulario de IRO, se lo enviaremos al
Departamento de Seguros de Texas (TDI). El TDI le dará su caso a
un agente de la IRO. La IRO tiene 20 días para tomar una decisión y
ocho (8) días para casos en los que peligra la vida.
Apelación acelerada al plan dental
¿Qué es una apelación acelerada?
Puede solicitar una apelación acelerada (Expedited Appeal) cuando
no tiene tiempo para una apelación regular, es decir, cuando peligra
la vida o la salud de su hijo(a). Cuando usted solicita una apelación
acelerada, DentaQuest tiene que tomar una decisión en no más de
tres (3) días laborables.
¿Cómo solicito una apelación acelerada?\
Puede llamarnos para presentar una apelación acelerada. No
necesitamos tener la apelación por escrito para procesar una
apelación acelerada. Si necesita ayuda para presentar una apelación
acelerada, llame a nuestro centro de llamadas de afiliados. El número
de teléfono sin cargos es el 1-800-508-6775. Indique que desea
presentar una apelación acelerada.
¿Cuánto toma una apelación acelerada (periodo de tiempo)?
Tomaremos una decisión en no más de (3) días laborables después de
recibir la solicitud de apelación acelerada.
30 SP
¿Qué sucede si DentaQuest indica que no hará una apelación
acelerada?
Si DentaQuest no considera que su apelación sea por razones que
ponen en peligro la vida, le dejaremos saber en no más de tres (3)
días laborales después de recibir su solicitud de apelación acelerada.
Su apelación seguirá en proceso, pero la solución podría tardar hasta
30 días.
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?
Si usted o su representante necesita ayuda para presentar una
apelación acelerada, llame a nuestro centro de llamadas de afiliados
y uno de nuestros Defensores de afiliados lo asistirá. El número
de teléfono sin cargos es el 1-800-508-6775. Indique que desea
presentar una apelación acelerada.
Información sobre fraude
Reporte casos de desperdicio, abuso o fraude de CHIP
¿Cómo puedo reportar a alguien que está cometiendo
desperdicio, abuso o fraude?
Infórmenos si considera que un médico, un dentista, un farmacéutico
en una farmacia, otro proveedor de atención médica o una persona
que recibe beneficios está actuando mal. Actuar mal puede significar
desperdiciar, abusar o cometer fraude, lo cual es ilegal. Por ejemplo,
infórmenos si piensa que alguien:
• Está recibiendo pago por servicios de CHIP que no fueron
brindados o que fueron innecesarios.
• No está diciendo la verdad sobre una condición médica a fin de
obtener atención médica.
• Está permitiendo que otra persona use una tarjeta de ID dental
de CHIP.
• Use una tarjeta ID dental de CHIP de otra persona.
• No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o
recursos que tiene a fin de obtener beneficios.
SP 31
Para reportar desperdicio, abuso o fraude, seleccione una de las
siguientes formas:
• Llame a la línea directa de OIG al 1-800-436-6184.
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y seleccione “Haga clic aquí
para reportar desperdicios, abuso y fraude” (Click Here to Report
Waste, Abuse, and Fraud) para llenar un formulario en línea.
Puede reportarlo directamente a DentaQuest. Para informar una
sospecha de fraude o abuso, comuníquese con 1-800-237-9139. O
escriba a:
Utilization Review Department
DentaQuest
12121 North Corporate Parkway
Mequon, WI 53092
Al reportar desperdicio, abuso o fraude, obtenga la mayor
cantidad de información posible.
• Cuando se informa sobre un proveedor (médico, dentista,
consejero, etc.), incluya:
o Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor.
o Nombre y dirección del centro (hospital, hogar de
ancianos, agencia de atención en el hogar, etc.)
o El número de CHIP del proveedor y del centro, si lo tiene.
o El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta,
farmacéutico, etc.)
o Nombres y números de teléfono de otros testigos que
pueden ayudar con la investigación.Fechas de los eventos.
o Resumen de lo ocurrido.
• Cuando reporta acerca de alguien que recibe beneficios, incluya:
o El nombre de la persona.
o La fecha de nacimiento de la persona, su número de
Seguro Social o el número de caso si lo tiene.
o La ciudad donde vive la persona.
o Detalles específicos sobre el desperdicio, abuso o fraude.
32 SP
Miembros CHIP Servicios de Valor Añadido
Visita a su dentista principal y tener buenos hábitos dentales son
importantes. DentaQuest quiere premiar a los buenos hábitos
dentales. DentaQuest le enviará un kit de atención dental si se siguen
los pasos que se indican a continuación.
Esta tabla le indica a qué tratamiento debe obtener de su CHIP
dentista para recibir el cuidado dental kit. El cuidado dental kit incluye
una mochila, protector bucal, cepillo y pasta de dientes, cepillado
gráfico y pegatinas para el cepillado.
Escala de edad
Tratamiento Dental requerido
Edad de miembros 12 – 35 meses
Debe recibir un chequeo dental
Edad de miembros 36 meses a 5 años
Debe recibir tratamiento con flúor tópico
Edad de miembros 6 – 14 años
Debe recibir los selladores de CHIP
Principal dentista
Años de miembros 6 – 9
Deben haber sus molares sellado
Años de miembros 10 – 14
Deben haber sus molares segundo sellado
Años de miembros 15 – 18
Debe tener dos (2) dientes limpiezas en un año
* Un paquete por cada miembro elegible, por toda la vida
Esto es lo que usted necesita hacer para conseguir que su
cuidado dental kit:
.
1. Cuando usted vaya a su dentista, tomar los servicios de valor añadido en la parte posterior de este manual.
2. Rellene la información sobre los servicios de valor añadido.
3. Usted puede hacer copias de los servicios de valor añadido si se necesita más de una.
4. Su CHIP dentista llenar y firmar la parte inferior del formulario.
5. Correo electrónico el formulario firmado a DentaQuest
DentaQuest
ATTN: TX Value Added Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
Si usted tiene preguntas sobre el valor añadido servicios, llame a
servicio al cliente de DentaQuest al 1-800-508-6775. También puedes
ir a www.dentaquesttexas.com.
SP 33
Devolver el formulario firmado a DentaQuest
Devuelva
formulario
firmadoel
a DentaQuest
y recibirá su estuche de cuidado dental.
dental elpara
obtener
kit de cuidados.
Estuche de cuidado dental: Llene este formulario y pida a su dentista
Estuche de cuidado dental: Llene este formulario y pida a su dentista que lo firme. Devuelva el formulario
que
loenfirme.
Devolver
elrecibir
formulario
firmado
a dental.
DentaQuest dental para
firmado
el sobre
adjunto para
su estuche
de cuidado
obtener el kit de cuidados.
12-35 meses de edad:
36 meses a 5 años de edad:
6-9 años de edad:
10-14 años de edad:
15-18 años de edad:
q
q
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¡Tenía una revisión dental hoy!
¡Tuve un tratamiento con flúor tópico hoy!
¡Tengo mis molares selladas hoy!
¡Tengo mis segundo molares selladas hoy!
¡Tuve mi segunda limpieza hoy!
*Dentista: Verifique el servicio recibido por el afiliado
Información del afiliado
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Dirección postal
Ciudad , Estado
Código postal
Teléfono
Número de ID de afiliado de CHIP
Información del dentista (Firme o selle para confirmar que el afiliado antes mencionado ha recibido
estos servicios)
Nombre del consultorio (letra de molde)
Nombre del proveedor (letra de molde)
Firma del proveedor
Fecha del servicio
Número NPI del proveedor
Si tiene alguna pregunta sobre su estuche de cuidado dental
Si tiene alguna
pregunta sobre al
su estuche
de cuidado dental(sin
llame cargos);
a DentaQuest al 1-800-508-6775
llame
a DentaQuest
1-800-508-6775
(sin cargos); TDD/TTY 1-800-855-2880. Envíe por correo el formulario lleno a la siguiente dirección:
TDD/TTY 1-800-855-2880. Envíe por correo el formulario lleno a
la siguiente dirección: DentaQuest, TX Value Added Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
DentaQuest, TXBuilding
ValueD, Added
Services
Suite D-400
Austin,
TX
78759
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
34 SP
Hay tres maneras fáciles para cambiar a su dentista principal:
1. CORREO ELECTRÓNICO
Visítenos en www.DentaQuestTexas.com y haga click en
A continuación, seleccione su dentista principal en 2 pasos sencillos:
Paso 1: Encuentre un Dentista
Paso 2: Envíe su información primaria Dentista
2. FAX
Llene la información en el reverso de este formulario y mandelo por fax al
1-800-936-0913.
3. CONVOCATORIA
Llame a los miembros de Medicaid: 1-800-516-0165
Llame a los Miembros de CHIP: 1-800-508-6775
•
Tenga en cuenta si usted envía el formulario por fax o por correo
electrónico, usted no necesita llamar para elegir o cambiar su dentista
principal.
SP 35
Por favor, llene la siguiente información y mandela por fax al 1-800-936-0913.
* Nombre del Miembro:
* Apellido del Miembro:
Identificación del
miembro (si se conoce):
Fecha de Nacimiento
(dd / mm / aaaa):
Numero de Teléfono
(###-###-####):
Mejor hora para llamar:
Dirección de correo
electrónico:
*Las entradas necesarias
Detalles del dentista principal
Mi dentista preferido de la búsqueda Encuentre un Dentista es:
Nombre del dentista:
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
Teléfono (###-###-####):
Fecha de la última visita a
este dentista:
36 SP