Download Terapia respiratoria y fisiología pulmonar

Marzo de 2013
Volumen 13 Suplemento 1 / Marzo de 2013
Volumen 13 Suplemento 1
Terapia respiratoria
y fisiología pulmonar
Volumen 13 Suplemento 1 / Marzo de 2013
Volumen 13 Suplemento 1 / Marzo de 2013
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (1): 1-16.
Terapia respiratoria y fisiología pulmonar
Esneda Rocha(1), Guillermo Ortiz(2), Antonio Lara(3), Manuel Garay(4), Carmelo Dueñas(5).
Resumen
Las variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad debe ser
entendidas para su adecuada intervención por el grupo de atención en salud, con el fin de
reestablecer la función normal del sistema respiratorio. En este sentido la terapia respiratoria
representa el conjunto de maniobras cuyo objetivo principal es mejorar la función pulmonar.
En diferentes aspectos el grupo de terapia logra intervenir favorablemente pacientes con
disfunción pulmonar. Las maniobras terapéuticas están encaminadas a mantener la higiene
adecuada del árbol traqueo-bronquial mediante la utilización de la fuerza de gravedad. Las
maniobras más comunes son: percusión, vibración, aceleración de flujos y el drenaje postural.
Por otro lado, en pacientes con requerimiento de cuidado intensivo, terapia respiratoria
representa un grupo de alto valor en diferentes escenarios, su intervención oportuna y adecuada, favorece mejores descenlaces.
En UCI el manejo de pacientes con patologías de alta complejidad es especialmente exigente
en cuanto al grado de atención requerida. Estas circunstancias exigen una monitorización
permanente y extremar las medidas sanitarias para su manejo. Una de las afecciones más comunes en UCI para el terapeuta respiratorio es la neumonía asociada al ventilador (NAV), por
lo cual se presentan en este capítulo algunas recomendaciones para su prevención. Adicionalmente, se resalta la importancia de la monitoría de pacientes con ventilación mecánica y se
describen las más recientes estrategias ventilatorias en SDRA, soporte y retiro del ventilador.
PALABRAS CLAVE:
fisiología pulmonar, terapia respiratoria.
Respiratory therapy and pulmonary physiology
Abstract
Terapeuta Respiratoria Jefe
Departamento de Terapia
Respiratoria Hospital Santa
Clara.
(2)
Internista, Neumólogo-Intensivista, Epidemiólogo.
Jefe Cuidados Intensivos,
Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia.
(3)
Internista, Neumólogo-Intensivista, Hospital Santa
Clara. Profesor, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
(4)
Internista, Neumólogo, Hospital Santa Clara. Bogotá,
Colombia.
(5)
Neumólogo-Intensivista.
(1)
Correspondencia:
[email protected]
Recibido: 20/12/2012
Aceptado: 15/01/2013
The physiological variables that are altered in the context of disease must be understood for
proper intervention by the health care group, in order to restore normal function of the respiratory system. Thus respiratory therapy represents the set of maneuvers whose main objective
is to improve lung function.
In different ways the therapy group achieved intervene favorably patients with pulmonary
dysfunction. The therapeutic maneuvers are designed to maintain proper hygiene tracheobronchial tree using gravity. The most common maneuver: percussion, vibration, acceleration
and postural drainage flows.
Furthermore, in patients who required intensive care, respiratory therapy represents a high
value in different scenarios, its timely and appropriate intervention, favors best outcomes.
ICU management of patients with highly complex pathologies is particularly demanding in
terms of the degree of care required. These circumstances require continuous monitoring
and extreme sanitary measures for management. One of the most common conditions in ICU
for respiratory therapist is ventilator-associated pneumonia (VAP), so in this chapter presents
some recommendations for prevention. Additionally, it highlights the importance of as monitoring of mechanically ventilated patients and describe the most recent ventilatory strategies
in ARDS, support and ventilator weaning.
KEYWORDS:
pulmonary physiology, respiratory therapy.
3
La terapia respiratoria es el conjunto de maniobras
terapéuticas cuyo objetivo principal es mejorar la
función pulmonar. Se aplica bien sea de manera
preventiva o cuando está instalada la afección. En
el primer caso el propósito es fortalecer el sistema
respiratorio y en el segundo intervenir en la rehabilitación pulmonar contrarrestando los daños o secuelas que haya dejado la enfermedad respiratoria
y a la vez cumplir una función profiláctica frente a
nuevos posibles daños.
Consideraciones generales de
la terapia respiratoria
Maniobras terapéuticas
Las maniobras terapéuticas están encaminadas a
mantener una higiene adecuada en el árbol traqueo-bronquial mediante la utilización de la fuerza
de gravedad. Con estas maniobras se favorece el
desplazamiento de las secreciones hacia las vías aéreas de gran calibre de donde son extraídas mediante procesos naturales como la tos y la deglución, o
a través de medios artificiales como la aspiración de
secreciones con el uso de sondas, uno de los procedimientos más utilizados en la terapia respiratoria,
principalmente cuando el reflejo tusígeno está comprometido, como es el caso de pacientes intubados.
Las maniobras más comunes son la percusión, la vibración, la aceleración de flujos y el drenaje postural
(ilustrado en la figura 1). Usualmente se combinan
estas técnicas con el fin de aumentar su efectividad.
Es de anotar que la aplicación de estas maniobras
tiene algunas contraindicaciones tales como tórax
inestable, falla cardíaca, fracturas costales, broncoespasmo y edema pulmonar, entre otras (2).
Percusión
En la maniobra de percusión (figura 2) el terapeuta aplica golpes rítmicos con su mano en posición
ahuecada, sobre el tórax del paciente, con lo cual
facilita el desprendimiento de las secreciones de las
paredes de la vía aérea y facilita su drenaje hacia el
exterior.
Vibración
En esta técnica, que se ejecuta cuando el paciente
está en la fase espiratoria, el terapeuta hace una serie de movimientos vibratorios con su mano puesta
Posterior
Anterior
Derecho
Dado que el drenaje y la extracción de las secreciones dependen de la viscosidad y adherencia de las
mismas, suelen utilizarse medicamentos mucolíticos
para favorecer la destrucción de las moléculas y hacer que las secreciones se tornen más fluidas (1).
Posterior
Anterior
Derecho
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo
Segmento apical anterior
(lóbulos superiores)
Segmento apical posterior
Anterior
Posterior
Derecho
Izquierdo
Derecho
Anterior
Posterior
Derecho
Izquierdo
Segmento izquierdo lateral
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Suplemento 1
Segmentos anteriores
(lóbulos inferiores)
Anterior
Izquierdo
FIGURA 1. Higiene bronquial: drenaje postural.
Derecho
Izquierdo
Língula izquierda
Derecho
4
Izquierdo
Segmento derecho medio
Izquierdo
Segmento derecho lateral
Posterior
Izquierdo
Derecho
Anterior
Segmento derecho posterior
Anterior
Derecho
Segmento izquierdo posterior
Segmentos anteriores
Derecho
Derecho
Segmentos posteriores
Izquierdo
Segmentos superiores
• Decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg: lóbulo medio, para la lígula será del lado derecho.
• Decúbito prono: segmento superior de lóbulos
inferiores, con almohada bajo la pelvis.
• Decúbito prono más Trendelemburg: segmento posterior basal lóbulos inferiores.
FIGURA 2. Posición ahuecada de la mano para la maniobra
de percusión.
firmemente sobre el tórax del paciente, ya sea utilizando la palma de la mano o la parte lateral de
la misma, desplazándola desde la periferia hacia al
centro del tórax. Con esto se busca propiciar el desplazamiento de las secreciones hacia la tráquea y así
facilitar su eliminación (3).
Aceleración de flujo
Esta técnica es similar a la vibración, con la diferencia de que en este caso el terapeuta no realiza movimientos vibratorios con la mano. La aceleración de
flujo se basa en la aplicación de compresiones sobre
las paredes torácicas del paciente, en su fase espiratoria, al mismo tiempo que la mano del terapeuta
se desplaza para producir un aumento de presión
en el fluido contenido en los pulmones y provocar
el movimiento del mismo. El principio por el cual
esta técnica funciona se conoce como Ley de Pascal,
según la cual un aumento de presión en un punto
cualquiera de un fluido encerrado se transmite a todos los puntos del mismo (4).
Drenaje postural
El drenaje postural reúne distintas posiciones del paciente para ayudar a desplazar las secreciones desde
las ramificaciones segmentarias hacia las lobares y
de allí hacia la tráquea y luego al exterior.
El terapeuta debe asistir al paciente durante los
cambios de posición, y que éste los tolere con el
monitoreo de signos vitales. Cada posición debe
durar entre 5 a 10 minutos, y se pueden combinar
con maniobras de vibración y percusión, sincronizadas con la respiración (5).
Aspiración de secreciones
Es un procedimiento indicado en todo paciente en
quien el estímulo tusígeno está comprometido, como en algunos pacientes neurológicos dado que
su patología les limita la capacidad de expulsar las
secreciones, o también en pacientes en ventilación
mecánica o traqueostomizados. La técnica consiste
en usar aparatos de succión y sondas que se introducen en la boca o la nariz o, en el caso de pacientes intubados, en el tubo endotraqueal, para extraer
las secreciones y desobstruir las vías aéreas.
Medicamentos en terapia respiratoria
Las maniobras de terapia respiratoria se deben utilizar teniendo en cuenta características de los pacientes como: edad, discapacidades físicas o cognitivas,
complejidad de las patologías, presencia o ausencia
de vía aérea artificial y requerimiento o no de ventilación mecánica. Además de las maniobras terapéuticas descritas previamente, es preciso acudir al uso
de medicación para el manejo de los pacientes con
enfermedad respiratoria. Uno de esos medicamentos es el oxígeno, cuyo uso se conoce como oxigenoterapia (6).
Algunas posiciones para el drenaje postural, con los
segmentos correspondientes a drenar, son:
Oxigenoterapia
• Fowler o sentado: segmento apical del lóbulo
superior.
• Sentado y ligeramente inclinado hacia adelante: segmento posterior del lóbulo superior.
• Sentado y ligeramente inclinado hacia atrás:
segmento anterior del lóbulo superior.
Consiste en el suministro de oxígeno al paciente a
través de la vía aérea por medio del uso de dispositivos como cánulas, máscaras faciales o ventilación
mecánica, entre otras. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
utilizando la capacidad de trasporte de la sangre
arterial.
Terapia respiratoria y fisiología pulmonar
Rocha y cols
5
El oxígeno es un medicamento, y como tal debe
ser prescrito. Su dosificación debe establecerse de
acuerdo con las condiciones patológicas del paciente pues tanto la carencia como el exceso del mismo
pueden afectar su salud (7).
La hipoxemia es la deficiencia de oxígeno en sangre arterial. La falta de oxígeno o hipoxia es la alteración de oxígeno en los tejidos que no permite
una función metabólica adecuada. Entre los signos
y síntomas que la caracterizan están: hipotensión,
taquicardia, disnea, cefalea, náuseas y cianosis.
Una las complicaciones comunes relacionadas con
bajos niveles de oxígeno en la sangre es la insuficiencia respiratoria hipoxémica, una alteración del
intercambio gaseoso en la cual se encuentra reducido el transporte de oxígeno hacia los tejidos lo cual
conduce a falla orgánica múltiple o a síndrome de
dificultad respiratoria (SDRA).
Por otra parte, se ha observado que pacientes que
reciben oxígeno en altas concentraciones (FiO2 >
60%) por más de 24 horas, pueden presentar atelectasias por reabsorción, edema pulmonar y, en
algunos casos, especialmente en niños, fibroplasia
retrolental, displasia broncopulmonar e infecciones
como traqueítis (8). Cabe señalar también que el
oxígeno reduce la presión vascular, hecho que genera menor esfuerzo de la bomba cardíaca (9).
Por lo anterior, es necesario controlar el nivel de oxígeno en la sangre para que haya un adecuado tratamiento del paciente en terapia respiratoria. Debe
monitorizarse el efecto de la oxigenoterapia a través
del análisis de los gases arteriales o por oximetría
de pulso.
Clasificación de la oxigenoterapia
1. Oxígeno seco: se aplica de forma directa al
paciente, sin humidificación, por lo cual es recomendado especialmente en pacientes hipersecretores para no contribuir a la hidratación y
al incremento de las secreciones. Dentro de las
ventajas de este tipo de oxigenoterapia está la
disminución del riesgo de contaminación y sus
bajos costos. No obstante, debe emplearse por
poco tiempo dado que puede llegar a resecar la
mucosa de la vía aérea (10).
6
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Suplemento 1
2. Oxígeno húmedo: se aplica a través de un dispositivo denominado humidificador, que contiene
agua destilada y humecta el oxígeno antes de que
éste llegue a la vía aérea superior. Es recomendable en pacientes con secreciones adherentes ya
que la humedad contribuye a fluidificarlas. No se
debe sobrecargar el humidificador con agua para
evitar el reflujo de líquido hacia el paciente.
3. Oxígeno nebulizado: se aplica con un humidificador que tiene en su interior un deflector que
se encarga de llevar el agua a gran velocidad,
partiéndola en partículas muy pequeñas, que
alcanzan un tamaño de 0,3 μ aproximadamente cuando llegan a la vía aérea inferior. Se utiliza
principalmente en pacientes con fibrosis quística.
Sistemas de oxigenoterapia
1. Oxígeno de alto flujo: suministra una fracción
inspirada de oxígeno constante. Al ser constante
el gas inspirado se pueden controlar temperatura, humedad y concentración de oxígeno. Entre
los dispositivos para suministrar oxígeno de alto flujo se encuentran la máscara de Venturi, la
cámara de Hood y la tienda de traqueostomía,
entre otros.
2. Oxígeno de bajo flujo: no proporciona una
fracción inspirada de oxígeno constante y parte de ese oxígeno debe ser tomado del medio
ambiente. Se utiliza en pacientes con frecuencia
respiratoria menor de 25 por minuto y un patrón
respiratorio estable. Entre los dispositivos que se
usan para suministrar este tipo de oxígeno están
la cánula nasal, la máscara simple y la máscara
de reinhalación parcial.
Broncodilatadores
Cuando la vía aérea está colapsada es recomendable
el uso de broncodilatadores (11). El objetivo de su
administración directa en la vía aérea es lograr una
concentración elevada en el parénquima pulmonar,
haciendo que los alvéolos se dilaten sin tener mayores repercusiones sistémicas. En algunos pacientes
los broncodilatadores pueden producir taquicardia
o sudoración, aunque estos síntomas desaparecen
al suspender el medicamento; debe tenerse especial
precaución cuando se administran en pacientes con
patologías cardiovasculares (12).
Antitusígenos
La tos es un reflejo fisiológico que sirve como mecanismo de defensa para el organismo en casos de
que exista infección o haya un cuerpo extraño en la
vía aérea; los músculos espiratorios torácicos y abdominales son los que actúan en este fenómeno.
La tos se puede clasificar en tos productiva y tos no
productiva o inútil.
Los antitusígenos son fármacos utilizados especialmente en los niños, para disminuir o suprimir
el reflejo de la tos o cuando el paciente presenta
una tos seca irritativa, reprimiendo el centro bulbar.
Los medicamentos antitusígenos más usados son la
acetilcisteína, el ambroxol y la codeína (13).
Terapia respiratoria en la unidad
de cuidado intensivo
La terapia respiratoria en la unidad de cuidado intensivo es especialmente exigente en cuanto al grado de atención requerida por los pacientes, por la
complejidad de sus enfermedades y su alta vulnerabilidad. Estas circunstancias exigen monitorear de
forma permanente a los pacientes y extremar las
medidas sanitarias para el manejo de los mismos.
Una de las afecciones más comunes en esa unidad
para el terapeuta respiratorio es la neumonía asociada al ventilador, por lo cual se presentan algunas
recomendaciones especiales para su prevención.
Adicionalmente, se resalta la importancia de la monitoría en pacientes con ventilación mecánica y se
describen las más recientes estrategias ventilatorias
en dicha unidad.
Neumonía asociada al ventilador
La neumonía asociada al ventilador es la infección
más frecuente en pacientes críticos que han permanecido en ventilación mecánica por más de 48
horas (14, 15) y está asociada con incremento en la
estancia en la unidad de cuidado intensivo y en el
hospital, así como aumento de la mortalidad y los
costos hospitalarios (16).
En pacientes ventilados el tubo endotraqueal altera
la movilidad mucociliar y disminuye el reflejo de la
tos (17), de modo que promueve la acumulación de
secreciones y microorganismos que migran a lo largo del tubo y facilita el transporte de tales microor-
ganismos hacia el árbol bronquial. Las bacterias en
el tubo endotraqueal y a su alrededor se organizan
en una microcapa conocida como biofilm (18, 19)
y se acepta que es el primer paso para el desarrollo de traqueobronquitis asociada al ventilador.
Los gérmenes causantes varían de una institución
a otra pero en Colombia, en general, se han reportado los gramnegativos Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanii,
Staphylococcus aureus metilo resistente y Streptococcus (20, 21).
Algunas publicaciones han reportado una reducción en el desarrollo de biofilm con el uso de algunos antibióticos (17); sin embargo, es necesario
validar estos resultados con estudios grandes multicéntricos (17).
Estrategias para prevenir la neumonía asociada
al ventilador
Lavado de manos
El lavado de manos es la estrategia principal para
evitar la neumonía en la unidad de cuidado intensivo. Es un método fácil y seguro que debe realizar
toda persona que ingrese a la unidad, antes y después de tener contacto directo con los pacientes
(22). El alcohol glicerinado es una excelente alternativa para disminuir el tiempo de lavado de manos (23, 24).
Higiene bucal
En los pacientes que se encuentran en la unidad de
cuidado intensivo es de vital importancia el lavado
de la boca al menos tres veces al día, aún cuando
estén intubados. El uso de clorhexidina, como enjuague bucal, es una alternativa segura y eficaz para
prevenir la colonización traqueal y la neumonía asociada al ventilador (25).
Tubos de plata
El material con el que se fabrican los tubos endotraqueales es de gran importancia para evitar la contaminación bacteriana. Se ha recomendado el uso de
tubos fabricados con poliuretano, de alto volumen
y baja presión (high volume low pressure o HVLP).
Estos fueron diseñados para prevenir daños en la
mucosa traqueal y mantener la presión del neumotaponador por debajo de 30 mm Hg (26, 27).
Terapia respiratoria y fisiología pulmonar
Rocha y cols
7
En recientes estudios se ha defendido la eficacia de
los tubos de plata para disminuir la adhesión microbiana y la incidencia en la formación de neumonía,
aunque estadísticamente no se hayan encontrado
diferencias con los resultados alcanzados al usar
otros tubos (28).
Succión subglótica
Este método consiste en tener una vía separada
alrededor del tubo endotraqueal para aspirar las
secreciones que están a nivel subglótico, generalmente acumuladas por encima del balón; aunque
el uso de estos métodos es limitado debido a alto
costo, se comiendan en pacientes que lleven más de
72 horas en ventilación mecánica (29-31).
Posición Fowler o semisentado
La posición semisentado, en un ángulo de 45 grados, relaja la musculatura respiratoria y facilita la
liberación del ventilador debido a la reducción de
la presión transdiafragmática. Así, disminuye la frecuencia de atelectasias y neumonías al tiempo que
mejora el intercambio gaseoso (32, 33).
Importancia de la monitoría ventilatoria en la
unidad de cuidado intensivo
La monitoría en ventilación mecánica ayuda al terapeuta a establecer la condición clínica del paciente
para definir las maniobras que sean pertinentes para darle un buen tratamiento. El terapeuta cuenta
con distintos dispositivos para realizar la monitorización del paciente y es importante conocer su funcionamiento e interpretar de manera adecuada los
datos que suministran.
de la curva representa un momento del ciclo respiratorio de la siguiente manera:
• La fase I: muestra el espacio muerto fisiológico.
• La fase II: permite conocer la mezcla del gas de
espacio muerto con el gas alveolar.
• La fase III: representa el gas alveolar.
• El ángulo alfa: depende de la relación ventilación/perfusión.
• El ángulo beta: valora el fenómeno de rerespiración.
De acuerdo con estudios recientes, la capnografía
volumétrica ofrece una alternativa sencilla para medir el espacio muerto que tiene una alta correlación
con índices de mortalidad (35). El espacio muerto se
calcula a partir de la fórmula:
Espacio muerto = (volumen minuto x PaCO240)
Existen estudios que muestran que la capnografia
tiene 100% de sensibilidad y especificidad para confirmar el lugar apropiado del tubo endotraqueal en
pacientes con enfermedad cardiopulmonar y poder
realizar una intubación exitosa (36, 37).
Monitoría de la saturación arterial
La saturación arterial, también denominada
pulsoximetría, es un dispositivo que usualmente se
conecta al dedo índice del paciente, a través del cual
se observa el grado de saturación de oxígeno en la
sangre. La saturación normal de una persona debe
ser mayor de 90% con una fracción inspirada de
oxígeno de 21% (38).
Capnografía volumétrica
En la figura 3 es importante observar cómo es la
morfología de la curva. La capnografía, en función
del tiempo, se divide en una fase inspiratoria y otras
fases espiratorias (I, II y III) y un ángulo alfa y otro
beta (figura 3); cada una de estas fases o divisiones
8
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Suplemento 1
III
alfa
PCO2
Este dispositivo de monitorización suministra información sobre el nivel de CO2. Una alteración del
volumen minuto puede llevar a híper o hipocapnia.
Por ello el monitoreo estricto del CO2 es importante
sobre todo en pacientes con SDRA y lesión pulmonar ALI (34).
PetCO
Fin de aspiración
beta
II
IV
Inspiración
I
Inicio de
espiración
Tiempo
FIGURA 3. Capnografía volumétrica.
El monitor de pulsoximetría suministra un reporte
conocido como curva de pletismografía, que representa las variaciones pulsátiles del ciclo cardíaco. La
amplitud de la curva indica la cantidad de oxígeno
presente en la hemoglobina, es decir, la saturación
de oxígeno.
Monitoría ventilatoria
En pacientes en ventilación mecánica es importante
que el terapeuta realice una monitorización e interpretación frecuente de los parámetros y curvas que
suministra el ventilador para tomar decisiones sobre las intervenciones más pertinentes, teniendo en
cuenta la patología particular y la condición médica
del paciente.
Cuando un paciente está intubado existe riesgo de
lesión pulmonar inducida por el ventilador debido a
las presiones, los volúmenes y las resistencias elevados, factor que puede desencadenar barotrauma,
volutrauma, ateletrauma o biotrauma. Por ello, se
hace necesario estar atento a indicadores y parámetros específicos que ofrece el ventilador y que pueden alertar sobre estos riesgos (39).
Algunos de estos indicadores son: presión pico
(Ppico), presión meseta (Pmeseta), presión media
(Pmedia). Los valores de estos indicadores que
deben poner en alerta al terapeuta son:
• Ppico > 45 cm H2O: generalmente es causada por
presión positiva al final de la espiración (PEEP)
alta, por un número de tubo orotraqueal inadecuado para el paciente, por broncoespasmo,
por presencia de secreciones en la vía aérea del
paciente o por alguna deformidad o fuga en el
circuito (40).
• Pmeseta > 30 cm H2O: es producida por volúmenes
altos o atrapamiento de aire como consecuencia
de la reducción de la distensibilidad pulmonar y
de la pared torácica. Si la presión meseta, también denominada presión plateau, aumenta al
incrementar la PEEP, puede ser un indicador de
que el reclutamiento no se está llevando a cabo y
que podríamos estar en áreas de sobredistensión
o hiperinflación (41).
• Pmedia > 12 cm H2O: es causada por altos flujos
inspiratorios en el ventilador (42).
Nuevas estrategias terapéuticas para
la hipoxemia refractaria
Ocurre hipoxemia refractaria cuando el paciente no
tiene una oxigenación óptima aunque tenga una
fracción inspirada de oxígeno mayor del 100%. La
hipoxemia se clasifica en:
•Leve: la PaO/FiO2 está entre 200 a 300 mm Hg
•Moderada: la PaO/FiO está entre 100 a 200 mm Hg
•Severa: la PaO/FiO es menor de 100 mm Hg
La hipoxemia se presenta en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el cual
constituye uno de los eventos respiratorios más
peligrosos y con la mayor morbimortalidad para el
paciente crítico y por tanto exige del clínico y del
equipo de la unidad de cuidado intensivo la ,más
dedicada atención. Esta patología ha sido objeto de
diversas investigaciones y estudios tendientes a optimizar su tratamiento. Según Ashbaugh (1967) el
síndrome de dificultad respiratoria incluye: “severa
disnea, taquipnea, cianosis, que es refractaria a oxigenoterapia, y pérdida de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares difusos en la radiografía
de tórax” (43).
En los últimos años han sucedido cambios importantes en el manejo de los pacientes con SDRA. A
continuación se muestran datos comparados sobre
las prácticas clínicas utilizadas para tratar este síndrome, en dos periodos de tiempo (tabla 1). Estas
innovaciones se derivan de diversos estudios y gracias a ellas ha disminuido la mortalidad en la unidad
de cuidado intensivo (44).
En mayo de 2012 (45) se llevó a cabo la reunión
de la Sociedad Europea de Medicina Crítica con el
objetivo de revisar la definición SDRA y, por ende,
definir estrategias novedosas, confiables y válidas
para su manejo terapéutico. La figura 4 muestra las
opciones terapéuticas sugeridas por consenso en
esta reunión.
Como se observa en la figura 4, entre las opciones
terapéuticas se señalan el uso de bajos volúmenes
ventilatorios, el manejo óptimo de la PEEP, la ventilación no invasiva, el manejo de bloqueadores neuromusculares, la posición prono, la ventilación de
alta frecuencia oscilatoria y la ECMO, entre otros. A
continuación se describen estas opciones.
Terapia respiratoria y fisiología pulmonar
Rocha y cols
9
TABLA 1. Variaciones.
1993 – 1995
2006 – 2009
- Ventilación con altos volúmenes
- Ventilación con bajos volúmenes.
- Presión plateau < 35 cm H2O
- Presión plateau < 30 cm H2O
- No uso de óxido nítrico.
- Uso de óxido nítrico en hipoxemia severa.
-No uso de posición prono.
- Posición prona en casos severos.
- Control intensivo de glicemia.
- Control flexible de glucosa sanguínea.
- Hb < 8 – 9 para transfusión.
- Hg < 7 – 8 para transfusión.
- No uso de proteína C reactiva.
- Uso de proteína C reactiva en pacientes con sepsis severa o con
más de un órgano en falla.
- Terapeuta respiratoria disponible únicamente durante el día.
- Terapeuta respiratoria disponible las 24 horas.
- Administración tardía de nutrición enteral.
- Administración temprana de nutrición enteral.
- Alta sedación en los pacientes con ventilación mecánica.
- Mínima sedación en los pacientes con ventilación mecánica.
Bajos volúmenes ventilatorios
En el consenso de Berlín 2012, se concluyó que
la mejor estrategia ventilatoria, por su impacto
en reducir la lesión pulmonar inducida por ventilador, es el uso de bajo volumen corriente. Para
esto se emplea el peso ideal, incluso en pacientes
obesos, ya que el tamaño y peso del pulmón no
aumentan a la vez con el peso corporal (5 a 6 mL/
kg de peso) (46, 47).
Manejo óptimo de la PEEP
Ventilación mecánica no invasiva
La presión positiva al final de la espiración (PEEP), es
el mantenimiento artificial de una presión positiva
después de una espiración completa. El objetivo de
su uso es mejorar la oxigenación y mantener disten-
Incremento de la intervención
Ventilación de alta
frecuencia
Posición prono
PEEP alto
Terapias de rescate
ECMO
Ventilación no invasiva
PEEP bajo a moderado
Volúmenes corrientes bajos
SDRA leve
300
250
SDRA moderado
200
150
SDRA severo
100
50
Nivel de PAFI
FIGURA 4. Opciones terapéuticas consenso de Berlín 2012.
10
dido el alvéolo aumentando la capacidad residual
funcional (CRF) (48). La aplicación de PEEP, produce
un aumento de la presión intratorácica y puede disminuir el gasto cardíaco (49). Existe controversia en
la literatura en cuanto a conocer la PEEP óptima que
se le debe administrar al paciente con SDRA. Debido
a esto en la actualidad se ha podido concluir que la
mejor PEEP es aquella que mantiene al paciente con
buena oxigenación sin aumentar las presiones de la
vía aérea, especialmente la presión meseta (50).
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Suplemento 1
Es un método rápido y efectivo en pacientes con
insuficiencia respiratoria hipercápnica (51, 52). Es
la intervención de primera elección en pacientes
con EPOC y con falla cardíaca (53, 54). Algunos
autores señalan la disminución de infecciones respiratorias cuando se utiliza la ventilación mecánica no invasiva (55).
En los pacientes con SDRA y obesidad hay alteraciones en la monitoría ventilatoria, disminución en la
capacidad pulmonar total (CPT), capacidad residual
funcional (CRF) y capacidad vital (CV); también hay
una reducción en la presión pleural con incremento
en la resistencia en la vía aérea, a causa del aumento
de peso de la pared costal y de la presión abdominal por la obesidad (56). Con la elevación de la presión pleural, la presión transpulmonar se convierten
en menos positiva (o más negativa) y por ende el
parénquima pulmonar es menos distensible y más
colapsable y puede haber más atelectasias. Aunque faltan estudio para comprobarlo, la ventilación
mecánica no invasiva en el paciente obeso, podría
ser una estrategia de destete en ventilación mecánica para prevenir la intubación.
posible. Los más utilizados en la actualidad son el
bromuro de rocuronio, el cisatracurio, el bromuro
de pancuronio y la succinilcolina (59).
Para administrar ventilación mecánica no invasiva es
posible utilizar distintas interfaces: nasal, oronasal,
total, y la bolsa o tienda de Hamlet. Aun cuando no
hay estudios que respalden cuál clase de interfase
sea la mejor, se sabe que la misma tiene que adaptarse a las condiciones del paciente para garantizar
su confort (57). Además, el terapeuta debe asegurarse de que no existan fugas.
Posición prono
Existen varias modalidades de VMNI:
• CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.
• EPAP: presión positiva en la espiración.
• BIPAP: presión diferencial en la inspiración y en
la espiración.
Todas estas modalidades se aplican con frecuencias
respiratorias que oscilan entre 4 y 10 respiraciones
por minuto. Después de una hora de iniciada la ventilación no invasiva es necesario tomar gases arteriales y monitorizar el patrón respiratorio y los signos
vitales. Se recurre a la intubación si se presentan los
siguientes indicadores:
•
•
•
•
pH < 7,20.
PaCO2 > 60 mm Hg.
Glasgow < 8.
PaO2 < 45 mm Hg.
Igualmente, ante uno de los siguientes hallazgos
clínicos: taquipnea, taquicardia, diaforesis, híper o
hipotensión y desaturación.
Bloqueadores neuromusculares
Los bloqueadores neuromusculares son medicamentos de uso clínico cuya acción principal es la
interrupción de la transmisión del impulso nervioso
en la unión neuromuscular esquelética. Se emplean
en procedimientos quirúrgicos y no tienen efecto
sobre del sistema nervioso central (58). En los pacientes sometidos a ventilación mecánica por SDRA,
los bloqueadores neuromusculares pueden mejorar
la oxigenación y reducir la prolongación de la ventilación mecánica inducida por la lesión pulmonar.
Su uso prolongado se asocia con debilidad muscular, por ello se ha planteado limitar su aplicación a
pacientes muy graves y usarlos por el menor tiempo
Estrategia para reclutar los pulmones en pacientes con SDRA. Esta posición hace que el peso del
cuerpo sea soportado por el esternón y permite una
mejor distensión del pulmón y disminución del colapso; así, mejora la relación ventilación/perfusión
(V/Q), ya que disminuye el cortocircuito y optimiza
los índices de oxigenación (60).
En pacientes obesos puede ser difícil asumir la posición prono y la misma puede traer complicaciones como laceraciones en la cara o extubaciones
accidentales (61). A pesar de los beneficios de la
oxigenación, no se ha demostrado s impacto en la
reducción de la mortalidad y por ello se ha propuesto su uso temprano y durante ocho a doce horas.
Hoy, estas estrategias se están evaluando en estudios clínicos para definir su impacto clínico.
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria es una
alternativa de ventilación como protección pulmonar que se utiliza tanto en niños como en adultos,
cuando el paciente presenta hipoxemia refractaria
con Pa/FiO2 < 60 mm Hg. El objetivo de la alta frecuencia es aumentar la presión media de la vía aérea realizando reclutamiento alveolar (62, 63).
Según Bashir (62), se demostró que la ventilación
de alta frecuencia puede aumentar la función ventricular derecha y además puede producir disminución en el retorno venoso e hipotensión. Pachl y
colaboradores comparoaron la oxigenación en pacientes con SDRA pulmonar y extrapulmonar en alta
frecuencia y no encontraron diferencias de mejoría
en la oxigenación (64).
Óxido nítrico
El doctor Ignarro, Premio Nobel de Medicina en
1998, fue uno de los primeros en realizar estudios
sobre el óxido nítrico en el organismo y determinó
que ayuda al tratamiento de la hipertensión pulmonar, pues relaja la musculatura lisa de los vasos sanguíneos y en consecuencia disminuye la resistencia
vascular, con lo que aumenta el flujo sanguíneo (65).
Terapia respiratoria y fisiología pulmonar
Rocha y cols
11
El óxido nítrico ha demostrado efectividad especialmente en el tratamiento de pacientes pediátricos;
aún se requieren estudios para comprobar sus efectos en pacientes adultos (66).
Soporte vital extracorpóreo (ECMO)
En 1984 se inició el uso de la oxigenación con
membrana extracorpórea (ECMO) como una nueva medida de tratamiento para los pacientes con
hipoxemia refractaria. Es una técnica especial que
permite dar un tiempo para que un corazón o pulmón enfermo descanse y se recupere mientras se
realiza la circulación de su sangre a través de una
bomba y pulmón artificial (oxigenador de membrana) y, adiconalmente, se mejora la entrega de oxígeno a los tejidos y la remoción del anhídrido de
carbono (CO2) (67).
El uso de ECMO se indica en pacientes que requieren apoyo cardiopulmonar a corto plazo. Puede
usarse también en pacientes quirúrgicos cardiopulmonares, en caso de necesidad de estabilización
pre-operatoria, falla al retirar un bypass cardiopulmonar, síndrome de bajo gasto, arritmias, miocarditis o pericarditis restrictiva y paro cardiorrespiratorio.
En la actualidad, se dispone de dos formas para entregar este sistema de soporte vital: la membrana
de oxigenación extracorpórea (ECMO) y los dispositivos de asistencia ventricular (AVD). Así mismo,
existen dos tipos de ECMO: veno-venosa, que se
usa en casos de insuficiencia pulmonar con buena función cardiaca (son ECMO para pulmón o
ECMO pulmonar), con el cual se evita el riesgo de
hiperoxia y de embolismo arterial. Y veno-arterial
(circulatorio o cardiopulmonar) que tiene como limitación la canulación de la arteria carótida y sus
complicaciones (68).
Tanto la ECMO como la AVD se han convertido en
opciones terapéuticas en pacientes con deterioro
marcado de su estado cardiopulmonar, generando
resultados favorables y reducción de las cifras de
mortalidad.
Heliox
El heliox es un gas incoloro, inerte e inoloro, que
se ha utilizado como terapia médica desde que Barach, en 1934, la describió (69). Se usa para me-
12
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Suplemento 1
jorar la oxigenación y contrarrestar la obstrucción
de la vía aérea en pacientes pediátricos con asma y
bronquiolitis severa, demostrando efectividad para
disminuir la producción de moco (70). La estrategia
ventilatoria con oxiheliox en Pediatría ha demostrado una disminución de la resistencia del sistema respiratorio en pacientes con falla inducida por la virus
sincitial respiratorio, pese a que faltan estudios que
respalden esta conclusión (71).
Algunos ventiladores no están diseñados para administrar este medicamento por lo cual su uso se
torna complejo y costoso. No se ha demostrado
que reduzca la mortalidad ni la necesidad de intubación.
Estrategias para la extubación
A través de los años se han establecido las pautas
que el terapeuta debe tener en cuenta en el momento en que se extubará al paciente. Estas deben
estar definidas, incluso desde el momento en que
se intuba. Este proceso se conoce como destete de
la ventilación mecánica y está indicado cuando la
patología por la cual se decidió intubar, esté parcialmente resuelta o al menos controlada (72). Para decidir que un paciente puede retirarse del ventilador
y extubarlo sin problemas hay más de cincuenta parámetros; la mayoría tiene utilidad muy discutible.
La evidencia plantea una recomendación para emplear el índice de Tobín, el test de fuga del neumotaponador y el puntaje de vía aérea. A continuación
se describen brevemente.
Índice de Tobín
También se le conoce como índice de respiración rápida y superficial. Este índice describe la frecuencia
respiratoria del paciente en relación con su patrón
de respiración. Se obtiene dividiendo la frecuencia
respiratoria del paciente sobre el volumen corriente
espontáneo (en litros). Indica cómo está el volumen
corriente del paciente para predecir cómo reaccionará a la extubación. En el artículo inicial se reportó
que un índice de Tobín menor de 105 era un buen
predictor de éxito en el retiro de la ventilación mecánica. Sin embargo, se han planteado dudas sobre
este punto de corte y en general se recomienda usar
valores menores a 100 ó 90 para evitar la reintubación y el incremento en la morbimortalidad asociado con ésta.
Test de fuga del neumotaponador (cuff leak test)
La intubación orotraqueal puede generar complicaciones, incluídas lesiones en la laringe, algunas
reacciones bioquímicas por el material del tubo y
traumas por intubación. Es necesario garantizar el
adecuado tamaño del tubo y que la fijación para
sostenerlo sea estable. Además, se deben evitar aspiraciones agresivas de las secreciones que pueden
causar hemorragias. Otras recomendaciones en esta estrategia son evitar el reflujo gastroesofágico y
la ventilación mecánica prolongada (73). Todo lo
anterior puede ocasionar edema y llevar al paciente
a un estridor laríngeo, lo que hace que no exista
aire alrededor el tubo y el manguito. Este edema
puede aparecer, incluso, luego de seis horas de intubado el paciente. Para evaluar la integridad de
la vía aérea del paciente se ha propuesto el test de
fuga, el cual se realiza estimando la diferencia del
volumen corriente con el neumotaponador inflado y el volumen corriente con el neumotaponador
desinflado, previa aspiración de secreciones y con
el paciente semisentado. El resultado en la prueba
debe estar por encima de 110 mm Hg para que no
exista estridor después de la extubación. Algunos
autores sugieren realizar una fibrobroncoscopia
en el momento en que se realizará la extubación;
sin embargo esta es dispendiosa y puede provocar
extubación accidental.
Puntaje de la vía aérea
Este puntaje describe varias características del estímulo tusígeno en el paciente. Es importante
considerar que en quienes presentan condiciones
neurológicas como Glasgow menor a 8, o que
tengan patologías que comprometan la vía aérea
superior (epliglotitis, edema laríngeo, por ejemplo)
el estímulo tusígeno no funciona adecuadamente,
lo que puede llevar a una ventilación mecánica in-
necesaria. Se ha encontrado que muchos de estos
pacientes responden bien al tratamiento adecuado
de las secreciones. Pacientes de este tipo pueden llegar a tener largas estancias en el hospital, presentar
neumonías y generar elevados costos por hospitalización (74), hecho que podría evitarse si se someten
a un examen adecuado de la vía aérea.
Aunque el puntaje de la vía aérea no es índice predictor en el éxito de la extubación, se reporta que
algunos pacientes con problemas neurológicos lo
han tenido (75). En la tabla 2 se muestran los parámetros del puntaje de la vía aérea.
Modos ventilatorios para extubar
Se han descrito varios modos para la extubación
tales como la ventilación imperativa intermitente
sincronizada (SIMV, su sigla en inglés), el CPAP, el
tubo en T, y, la prueba de respiración espontánea,
una de las más utilizadas por su alta efectividad, y
porque además puede realizarse entre 30 minutos
y 2 horas (76).
La SIMV ha sido abandonada como método de retiro de ventilación mecánica por asociarse con un
aumento evidente en la duración en ventilador.
El método recomendado para definir el retiro del
ventilador y la extubación es la prueba de respiración espontánea.
Prueba de respiración espontánea
La extubación fallida es aquella en la que se hace
necesario reintubar al paciente en las siguientes 48
horas inmediatamente posteriores a la extubación.
Si es necesario reintubar después de esas 48 horas ya
no se considera extubación fallida sino nueva intubación. Cuando las estrategias ya mencionadas no dan
resultado se procede a realizar una traqueostomía.
TABLA 2. Puntaje de la vía aérea.
Puntaje
0
1
2
3
Total
Tos
Espontáneo
Moderado
Débil
Nada
Reflejo nauseoso
Espontáneo
Moderado
Débil
Nada
Cantidad de
esputo
Nada
Poco
Moderado
Abundante
Viscosidad esputo
Mucoide
Espumoso
Espeso
Espeso y adherente
Frecuencia de la
succion
Cada tres horas
Cada dos horas
Cada hora
Menos de una hora
Caracteristic as del
esputo
Claro
Mucoide
Amarillo
Verde
Interpretación del puntaje: Bueno: > 8 – Regular: 5-7 – Malo: < 5.
Terapia respiratoria y fisiología pulmonar
Rocha y cols
13
Como su nombre lo dice, se trata de someter al paciente a una prueba de 30 minutos, 60 minutos o
dos horas durante los cuales respira en forma espontánea. Se puede hacer retirando el ventilador y
colocando al paciente en una pieza de tubo en T con
aporte de oxígeno. También puede realizarse con el
paciente en ventilador, en modo espontáneo, bien
sea en presión soportada o con CPAP.
Realización de traqueostomía
Una traqueostomía es un procedimiento quirúrgico
que consiste en una incisión en la parte anterior del
cuello del paciente a través de la cual se introduce
una cánula para facilitar el manejo de la vía aérea en
quienes requieren ventilación mecánica prolongada
o en quienes fallaron las estrategias de extubación
descritas (77).
No hay acuerdo entre los clínicos acerca del momento en el cual es conveniente realizar la
traqueostomía. Una traqueostomía temprana es
aquella que se efectúa en los primeros siete días de
iniciada la ventilación mecánica y ha demostrado reducir la estancia hospitalaria (78). En consecuencia,
una traqueostomía tardía es aquella que se realiza
después del séptimo día de iniciada la ventilación
mecánica.
En un estudio publicado en 2005 (79), se concluyó que la traqueostomía hace que los pacientes
requieran menos sedación, haya disminución del
espacio muerto, mejoría en la higiene bronquial
y mayor autonomía ya que se pueden comunicar
más fácilmente.
Bibliografía
1. West JB. Fisiología: Medicina pulmonar terapia respiratoria.
Barcelona; 2008.
2. Shoemaker WC. Pathophysiology monitoring outcome predictor and therapy of shock state. Crit Care Clin. 1987; 3: 307.
3. Karpel A. Inspiratory muscle resistive training in respiratory
failure. Am Rev Respir. 1985; 131: 461.
4. Levenson CR, Zadai CC. Breathing exercises. Pulmonary Management in Physicial Therapy. Nueva York: Churchill-Livingstone; 1992.
5. American Association of Respiratory Care AARC. Clinical practice guidelines. Postural drainage therapy respiratory. Care
1991; 36: 1418-26.
6. Goodmann A, Gilman L. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. Estados Unidos: Mc Millán Company;1997.
14
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Suplemento 1
7. Baigorri G, Lorente J. Oxigenación tisular y sepsis. Medicina
Intensiva, 2005; 23 (3): 178-184.
8. Retinopathy of premature and oxygen therapy: a changing relationship. Ann Pediat. 2005; 62 (1): 48-61.
9. Shapiro BA. Arterial blood, gases monitoring. Crit Care Clin.
1998; 4: 279-289.
10. Prior A, Prasad A. Physiotherapy for respiratory and cardiac
problems Adults and Pediatrics. 3rd. ed. Londres; 2003.
11. Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during mechanical ventilation. Respir Care. 2004; 49 (6): 611-622.
12. Phipps PR, Gonda J. Droplets produced by medical nebulizers:
some factors affecting their size and solute concentration.
Chest. 1990; 97 (6): 1327-32.
13. Flórez J. Farmacología humana. 4a. ed. Barcelona: Masson;
2005. p. 1861-69.
14. American Thoracic Society, Infections Disease Society of America: Guidelines for the management of adults with hospitalacquired ventilator associated pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med. 2005; 171: 138-41.
15. Juan F, Fernandez MD, Stephanie M, Levine. Tecnologic advances in endotracheal tubes for prevention of ventilator associated pneumonia. Chest. 2011; 2420: 231-38.
16. Kollef M. Cost-effectiveness analysis of a silver-coated endotracheal tube to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30 (8): 759-63.
17. Gil Perotin, et al. Characterization of bacterial etiolog agents
of biofilm formation in medical devices in critical care setup.
Critical Care Med. 2012 (40): 2385-89.
18. Sottile FD, Marrie Tj, Proughds et al. Nosocomial pulmonary
infection possible etiologic significance of bacterial adhesion
to endotracheal tubes. Crit Care Med. 1986; 14: 265-70.
19. Inglish TJ, Millar MR, Jones JG, et al. Tracheal tube biofilm
as a source of bacterial colonization of the lung. 1989 ; 27:
2014-18.
20. Chastre J, Fagon JY. Ventilator associated pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med. 2002; 165: 867-903.
21. Aujla SJ, Chan YR, Zhang M, et al. IL 22 mediators mucus cel
host defense against gram-negative bacterial pneumonia. Nat
Med. 2088; 14: 275-81.
22. Zaragoza M, Sallès, M, Gómez J, et al. Hand washing with
soap or alcoholic solutions. A randomized clinical trial of its
effectiveness. Am J Infect Control. 1999; 27: 258-61.
23. Provincial Infections Diseases Advisory Committee. Best practices for Hand Hygiene in all Health Care Settings. Version 2.
Ontario, Canada. Ministry of Health and Long term; 2009.
24. Larson EL, Cimiotti J, Hans J, et al. Effect of antiseptic hand
washing vs. alcohol sanitizer on health care associated infections in neonatal intensive care units. Arch Pediatric Adolescent Med. 2005; 159: 377-83.
25. Chaney E, Ruest A. Oral decontamination for prevention of
pneumonia in mechanically ventilated adults: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007; 334-89.
26. Seegobin RD, Van Hasselt GL. Endotracheal cuff pressure
ad tracheal mucosal blood Flow: endocopy study of effects
of four large volume cuffs. Clin Res Ed. 1984; 288 (6422):
965-68.
41. Grasso, S, Teraagni P, Mascia L, et al. Airway pressure-time curve profile (stress index) detest tidal recruitment/hyperinflation
in experimental acute lung injury. Crit Care Med. 2004; 32 (4):
1018-27.
27. Dave MH, Frotzler A, Spielman N, Madjdpour. Effect of tracheal tube cuff shape on fluid leakgecnoss the cuff an in vitro
study. BR J Anaesth. 2010; 105 (4) 538-43.
42.De Prost et al. Ventilator induced lung injury historical perspectives and clinical implications. Ann Intensive Care. 2011; 1:
28-35.
28. Kollef MH. A comparison of ventilator-associated pneumonia
rates as identified according to the National Healthcare Safety
Network and American College of Chest Physicians Crit Med.
2012; 40 (1): 281-84.
43. Ashbaug,DG, Petty TL, et al. Acute respiratory distress syndrome. Lancet 1967; II: 319-23.
29. Muscedere, J, Rewa O, Mckehenie, K , et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator- Associated
pneumonia: A systematic review and meta analysis. Crit Care
Med. 2011; 39 (8): 1985-91.
30. Dezfulian C, Shojania K, Coland Hr, Matthay, MA. Subglottic
secretion drainage for prevention ventilator associated pneumonia. 2005 ; 118 (1): 11-18.
31. Shorr AF, O Malley PG, Continuous subglottic suctioning for
the prevention of ventilator-associated pneumonia: potential
economic implications. Chest. 2011; 119 (1): 228-35.
32. Burns JE, Carpenter R, Ryan B. Effect of body position on
spontaneous respiratory rate and tidal volume in patients with
obesity abdominal distention. Am J Crit Care. 1994; 3 (2):
102-106.
33. Deye N. The semi-seated position slightly reduces the effort to
breathe during difficult weaning. Intesive Care Med. 2012; 19
(4-5): 154-8.
34. Cepkova, McQuinn T, Zhoo H, Foster E, et al. Pulmonary death
space fraction and pulmonary artery systolic pressure as early
predictors of clinical outcome in acute lung injury. Chest. 132:
836-42.
35. Siddik H, Kojicic M Li g, et al. Bedside quantification of dead
space fraction using routine clinical date in patients with acute
lung injury: secondary analysis of two prospective trials. Crit
Care. 2010; 14: R 141.
36. Grmee S. Comparison of three different methods to confirm
tracheal tube place in emergency intubation. Intensive Care
Med. 2002; 28: 701-04.
37. Silvestri S, Ralls GA, Krauss B, Senn A, et al. The effectiveness of
out hospital use of continuous end tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized misplaced intubation. Ann
Emerg Med. 2005; 45: 497-503.
38. Rice TW, Bernard GR, Schoenfeld DA, Ware LB. For the National Institude of Lung and Blood Institute Health ARDS Network. Comparison of the SatO2/FiO2 ratio in patients with
acute lung injury of ARDS. Chest. 2007; 132: 410-17.
39. VillarJ, Pèrez-Mèndez L, Kamarek RM. Current definitions of
acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome
do not reflect their thru severity and outcome. Intensive Care
Med. 1999; 25: 930-35.
40. Zimmermann M, Feibicke T, Keil C, Maritz Z. Accuracy of stroke
volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing major surgery Eur J Anasthesiol. 2010; 27: 555-61.
44. Charalampos P, Vincent JL. The Changing pattern of acute
respiratory distress syndrome over time: a comparison of two
periods. Eur Respir. 2012; 40: 589-95.
45. Ferguson N, Antonelli M, Anzueto A, Esteban A, Ranieri M,
et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale,
justification and supplementary material. Intensive Care Med.
2012; 38: 1573-82.
46. Amato MB, Barbas CS, Medeinos DM, Lorenzi Filho G, et al.
Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the
acute respiratory distress syndrome. N England J Med. 1998;
338: 347-54. Pub Med PMID: 9449727.
47. Ranieri VM, Suter PM, De tulio, R, Brienza A, et al. Effect of
mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients
with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 1999; 282: 54-61.
48. Ibáñez J, Raurich JM. Capacidad residual funcional e intercambio gaseoso en el síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Medicina Intensiva. 1981; 5: 91-95.
49. Guerin C, Milic Emili J, Fournier G. Effect of PEEP on work of
breathing in mechanically ventilated COPP patients. Intensive
Care Med. 2000; 26: 1207-14.
50. Di Marco F, Devaquet J, Lyazidi A, et al. Positive end expiratory
pressure-induced functional recruitment in patients with acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2010; 38 (1 ).
51. Bott J, Carroll MP, Conway JH Keilty, et al. Randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilator failure due to
chronic obstructive airways disease. Lancet. 1993; 341: 155557.
52. Plant PK, Owen JL, Eliot MV. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease on general respiratory words: a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2000, 355: 1931-35.
53. Conti G, Navalessi P, Rocco M, et al. Noinvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease after failure of medical treatment. Intensive
Care Med. 28 : 1701-07.
54. Ferrer M, Esquins A, Aranubia F, et al. Noninvasive ventilation
during persist weaning failure. Am J Respir Crit Care Med.
2003; 168: 70-76.
55. Girou E, Pharm D, Lemare F. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill
patients. JAMA. 2000 .
56. Morgan OW, Bramley A, Fowlkes A, et al. Morbid obesity as
a risk factor for hospitalization and death due to oandemic
influenza H1N1. Disease plus One. 2010; 5 (3): e 9694.
Terapia respiratoria y fisiología pulmonar
Rocha y cols
15
57. Ladosky W, Botelho MA, Albuquerque, JP. Chest mechanics
in morbidly obese non-hypoventilated patients. Respir Med.
2001; 95 (4): 281-86.
58. Wylie WD, Churchill Davidson HC. A practice of anaesthesis.
4a. ed. Philadelphia: WB. Saunders Company; 1978.
59. Papazian L, Foret JM, et al. Neuromuscular blockers in early
acute respiratory distress syndrome. N England Med. 2010;
363: 32.
60. Sud S, Polli F, Mancebo J, Gattinoni L. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and
severe hipoxemia: systematic review and metanalysis. Intensive
Care Med. 2010; 36: 585-99.
61. Lamm WJ, Graham, MM Albert KK, Mechanics which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J
Respir Crit Care Med. 1994; 150 (1): 184-93.
62. Mehta S, Granton J, Mac Donald RJ, et al. High frequency
oscillatory ventilation in adults: The Toronto experience. Chest.
2004; 126: 518-27.
63. Pachl et al. Normocapnic high frequency oscillatory ventilation affects differential extrapulmonary and pulmonary forms
of acute respiratory distress syndrome in adults. Physiol Res.
2006; 55: 15-24.
64. Mentzelopoulos Sd, et al. Scanoghaphic comparison of high
frequency oscillatory with versus without tracheal gas insuflation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care
Med. 2011; 37: 990-99.
nation and the cardio west total artificial heart as bridge to
transplant. Surg. 2009; 88: 1676-78.
68. Chevalier JY. Extracorporeal respiratory assistance for pediatric
acute respiratory failure. Crit Care Med. 1993; 21: S382-4.
69. Barach AL. Use of helium as a new therapeutic gas. Proc Soc
Exp Biol Med. 1934; 32: 462-64.
70. Cambonie G, Milesi C. Clinic effects of heliox administration for
acute bronchiolitis in infants. Chest. 2006; 129: (3): 676-82.
71. Hall CB. Respiratory syncitial virus and parainfluenza virus. N
Eng J Med. 2001; 344: 1917-28.
72. The relation of 26 clinical factors to weaning outcome. Am J
Crit Care. 2012; 21: 52-59.
73. Steen JA, Lindholm, CE, Foster CA. Tracheal tube forces on
the posterior larynx Index of laryngeal loading. Crit Care Med.
1982; 10: 186-89.
74. Copplin WM, Pierson DJ, Kathy D, et al. Implications of extubation dealy in brain-injured Patients meeting standar weaning
criterio. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1530-36.
75. Sharar SR. Weaning and extubation are not the same things.
Respir Care. 1995; 40: 239-43.
76. Esteban, et al. Modos de liberación ventilatoria. Am J Respir
Crit Care Med. 2000; 161: 1450-1458.
65. Ignarro L. Oxid nitric more heart disease. Arabia; 2005.
77. Rumbak MJ, Newton M, et al. A prospective randomized study comparing early percutaneous dilatation tracheostomy to
prolonged translaryngeal intubation in critically ill medical patients. Crit Care Med. 2004; 32: 1689-94.
66. Robert J, Fineman J. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the newborn . New Eng J Med. 1997;
336 (9): 605-10.
78. Kollef MH, Ahrens TS, Shannon W. Clinical predictors and
outcome for patients requiring tracheostomy in the intensive
care unit. Crit Care Med. 1999; 27: 1714-20.
67. Anderson E, Jarszewski D, Pierce C. The annals of thoracic surgery paralell application of extracorporeal membrane oxyge-
79. Salcedo F, Frutos Vivar. Tracheostomy inventilated patients.
What do we do it for? Madrid, España. 2008, (1 ).
16
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Suplemento 1