Download TEÓRICO Nº 22 (texto)

RESUMEN DE LA CLASE TEÓRICA SOBRE VIRUS VARICELA,
EPSTEIN-BARR, CITOMEGALOVIRUS Y HHV-6, 7 Y 8
Prof. Dr. Norberto Sanjuan
(Se describen los puntos más importantes de los temas o aquellos contenidos que no
están en los libros de texto. El resto de la información debe ser obtenida de esos
libros).
VARICELA-ZÓSTER
Como todo virus Herpes, el Varicela-Zóster posee una envoltura, un tegumento y una
nucleocápside icosaédrica que contiene DNA bicatenario. El genoma (unos 70 genes)
comparte 40 de ellos con alguno de los restantes Herpesvirus. La estructura del genoma es
similar a la del Herpes simplex, es decir, puede circularizarse. Las glicoproteínas de
envoltura necesarias para el ingreso a la célula son gB, gH y gL. No existe en el virus
Varicela un equivalente a la glicoproteína D del HSV, por lo cual se supone que no utiliza
co-receptores. El receptor celular para el virus Varicela no es conocido. Las proteínas
codificadas por los marcos abiertos de lectura ORF 4, ORF 10 y ORF 62 son críticas para
iniciar la fase de lisis. Existe un solo serotipo, que puede infectar fibroblastos humanos,
desarrollando un efecto citopático bastante lento.
La infección ocurre por vía inhalatoria, a partir de las gotas de Flügge y de la
aerosolización de las costras secas. La enfermedad es extremadamente contagiosa. El virus
replica inicialmente en las fauces y los ganglios linfáticos satélites, realiza una primera
viremia donde infecta a los órganos del sistema retículoendotelial y luego una segunda
viremia que alcanza a los restantes órganos incluída la piel donde se observan células con el
típico efecto citopático de formación de cuerpos de inclusión intranucleares, sincicios y
redondeamiento. Primeramente aparecen máculas que evolucionan a vesículas en 24 hs.
Las vesículas están repletas de virus. Luego pasan a costras en otras 24 hs y perduran en
este estado entre 8 y 10 días. Este brote (que comienza luego de un pico febril) se
acompaña de un segundo brote similar (y eventualmente de un tercero), de tal manera que
en un mismo momento el exantema variceloso presenta elementos maculares, vesículas o
costras. Esto es importante en el diagnóstico y se le denomina “polimorfismo”. Las
vesículas pueden ser escasas (5-6 elementos) o numerosas y aparecen en cualquier parte del
cuerpo y todas ellas al mismo tiempo (no hay cronología como se observa en el sarampión
o en la rubéola). Las complicaciones más importantes son la neumonía viral primaria o la
neumonía bacteriana que puede desarrollarse hasta 20 días después de haber padecido
Varicela. El virus es inmunodepresor porque puede replicar en monocitos y linfocitos. La
bacteria más frecuentemente asociada a neumonías post-varicelosas es el Staphylococcus
aureus. La varicela en el adulto tiene peor curso evolutivo que en el niño.
El virus hace latencia (sin expresión de LATs) en las neuronas y en las células satélites
de los ganglios raquídeos. Luego de un cuadro de inmunodepresión (consecutivo a la edad
o debido a linfomas o leucemias) puede reactivarse, en general sólo una vez, avanzar por un
dermatoma y producir el cuadro denominado “Zóster”, que también puede ser oftálmico. Es
posible que luego de esta enfermedad el paciente padezca una neuritis post-herpética muy
dolorosa y de difícil tratamiento. El paciente con Zóster infecta eventualmente a otro, quien
contraerá varicela.
El diagnóstico de laboratorio de certeza más usual es la detección de antígenos virales
por inmunofluorescencia indirecta en células obtenidas por raspado de la base de las
vesículas.
Existe una vacuna (de Oka) a virus atenuados y aplicación parenteral, que está indicada
para prevenir la enfermedad.
VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)
En la década de 1950 Burkitt, un cirujano inglés que trabajaba en África describió la
existencia de linfomas en niños, con compromiso mandibular, y envió muestras de tejidos a
Barr y a Epstein quienes, por microscopía electrónica, visualizaron un virus “herpes-like”
en los tumores. Este hecho es extremadamente inusual en la oncogénesis viral. El virus fue
cultivado en linfocitos B humanos, a los cuales sistemáticamente inmortaliza y transforma
“in vitro”.
Los puntos más importantes del conocimiento de este virus son el de su patogenia y
el tipo de latencia que produce.
Se postula que el virus se transmite por cantidades relativamente importantes de
saliva. Por ese hecho y por observarse la aparición de mononucleosis infecciosa en la
adolescencia y en la juventud se llamó a esta enfermedad causada por el EBV “enfermedad
del beso”. No obstante, recientemente se detectaron numerosos casos de mononucleosis
infecciosa en pediatría, lo que pone en duda este mecanismo de transmisión.
Se acepta que luego de un período de incubación prolongado (30-50 días) el virus
replica en el epitelio faringoamigdalino y luego infecta a linfocitos B vírgenes (naïve). El
genoma viral se expresa en varios “programas”. En el linfocito B virgen se desarrolla el
programa de “crecimiento”, con la expresión de los 6 genes EBNA y los genes LMP-1,
LMP 2A y LMP 2B bajo el control del factor de transcripción EBNA 2. El linfocito B
virgen se transforma así en linfocito B de memoria y por acción de LMP-1 y LMP2 forma
centros germinativos. En este linfocito el virus desarrolla el programa de “default” donde
sólo expresa EBNA 1, LMP-1 y LMP-2. El linfocito pasa a la circulación y el virus entra en
estado de “latencia” donde no expresa gen alguno, estando su genoma circularizado.
Cuando el linfocito B se divide, el virus sólo expresa EBNA-1 y estas células son atacadas
por linfocitos T citotóxicos que, por su morfología, se denominan “células de Downey”.
Estas células no son propias de la mononucleosis infecciosa sino que también pueden verse
en otras virosis como sarampión o rubéola, pero cuando se las encuentra asociadas a
linfocitosis y con un cuadro clínico compatible hacen sospechar el diagnóstico de
mononucleosis. Por último, cuando el linfocito se diferencia en plasmocito en el tejido
linfoide amigdalino produce antígenos tardíos (VCA) y ensambla partículas virales
infecciosas que pasan a la saliva. Como consecuencia, el paciente presenta adenomegalias
múltiples (a predominio occipital) esplenomegalia (que es la que marca la necesidad de
reposo) y hepatitis (medida por marcadores enzimáticos). También puede presentar
exantema e ictericia. Se asocia a esto fiebre, una importante astenia (cansancio) y una
faringitis que puede ser seudomembranosa simulando una difteria. El diagnóstico de
laboratorio actual se realiza por una prueba de aglutinación con el suero del paciente y
glóbulos rojos de caballo (monotest), que es derivada de la antigua reacción de Paul BunellDavidson y eventualmente la detección por inmunofluorescencia indirecta de IgM
específica anti-VCA.
El virus ha sido asociado al carcinoma nasofaríngeo, al linfoma de Burkitt, a la
enfermedad de Hodgkin (variedad celularidad mixta) en niños y a algunos otros linfomas y
neoplasias, pero en forma dudosa.
CITOMEGALOVIRUS
Este tema puede ser estudiado preferentemente del libro “Virología Médica” de CarballalOubiña, remarcando algunos puntos:
1. La mayor parte de la población adulta en la Argentina está infectada en forma
subclínica y tiene serología positiva.
2. El virus es eliminado por casi todos los fluidos corporales.
3. Luego de la introducción de la vacuna antirrubeólica es la causa más frecuentes de
malformaciones congénitas y retardo mental de la primera infancia.
4. Si la primoinfección ocurre durante el embarazo pueden presentarse múltiples
malformaciones en el niño, incluyendo hidrocefalia e hydrops fetalis.
5. Una población particularmente susceptible la constituyen los pacientes
transplantados, inmunodeprimidos o que padecen SIDA. En estos grupos pueden
darse lesiones múltiples (ulceraciones cutáneas y en las mucosas del esófago y el
colon, coriorretinitis, hepatitis, infección renal, etc).
6. Las lesiones histológicas son patognomónicas y cuando se asocian con
inmnunomarcación el diagnóstico es de certeza.
VIRUS HERPES 6 (HUMAN HERPESVIRUS 6 ó HHV-6) y HHV-7
Ambos virus se describen en conjunto por sus similitudes. El HHV-6 fue
descubierto en 1986 en cultivos de linfocitos B de un paciente infectado con HIV, razón por
la cual fue originariamente denominado “HBLV”. No obstante, hoy se acepta que la célula
blanco más importante es el linfocito T. Puede también infectar in vitro células NK,
monocitos y linfocitos T gamma/delta. Existen 2 tipos: el HHV-6A y el HHV-6B que es el
que produce patología. La patogénesis de este virus (al igual que la del HHV-7) no es clara.
Se acepta que el virus está muy diseminado y puede encontrárselo en la saliva y en el moco
del cervix uterino y se ha registrado también pasaje transplacentario. Se postula que la
infección preponderantemente ocurre durante la infancia, produciendo el “exantema súbito”
o sexta enfermedad. Si la infección ocurre en la vida adulta puede manifestarse como un
cuadro “mononucleosiforme”. Aparentemente el contagio es a través de microgotas de
saliva y, luego de la infección, el virus se disemina e infecta las células linfoides
mencionadas pero también los ganglios linfáticos, los túbulos renales, las glándulas
salivares y neuronas, astrocitos y oligodendrocitos del sistema nervioso central. El receptor
es el CD-46, presente en todas las células nucleadas. Durante la infección el virus induce
una respuesta inmune fundamentalmente T y tiene efectos inmunomodulatorios,
estimulando a las células mieloides para producir IFN alfa, TNF alfa e IL-1, aunque induce
una disminución de la secreción de IL-2. El genoma viral codifica secuencias similares a
los telómeros de los cromosomas, sitio en el cual el virus puede integrarse. Esto se ha
observado en el DNA de fetos humanos. Luego de la fase aguda el virus queda latente en
monocitos, o provoca infecciones crónicas. El virus latente puede reactivarse en pacientes
inmunodeprimidos (transplantados, leucémicos infectados con HIV) y en mujeres durante
el embarazo. Otras enfermedades, como el sarampión y el dengue también pueden
reactivarlo. El exantema súbito se caracteriza por presentar 3 días de fiebre seguidos de 3
días de exantema de tipo rubeoliforme. El diagnóstico de laboratorio se realiza por
detección de IgM específica por IFI. Se ha asociado al HHV-6 al “síndrome de fatiga
crónica”, a la esclerosis múltiple y a algunos tipos de linfomas.
El HHV-7 fue descubierto en 1990 de un cultivo linfocitario estimulado con
anticuerpos anti CD-3 e IL-2. El HHV-7 replica en linfocitos T CD4+ donde luego queda
en estado de latencia. La replicación aguda ocurre en el epitelio de las glándulas salivares,
en el epitelio mamario, en la piel, el hígado, el riñón y las amígdalas. Puede también
producir un cuadro de exantema súbito y reactivación por inmunodepresión. Recientemente
se lo asoció con una enfermedad exantemática denominada “pitiriasis rosada de Guibert”.
VIRUS HERPES 8 (HUMAN HERPESVIRUS 8 ó HHV-8)
Cuando se observó que los pacientes con SIDA desarrollaban sarcomas de Kaposi
(una enfermedad rara antes de la aparición del HIV) se llegó a la conclusión epidemiológica
de que existía un segundo virus, distinto al HIV, que producía estos sarcomas y cuya
transmisión era a través de las relaciones sexuales, especialmente entre varones
homosexuales. Por una combinación de métodos de PCR se detectó el genoma de un virus
que tenía componentes del Epstein-Barr y otros pertenecientes a un virus oncogénico de los
monos: el Herpesvirus saimiri. Luego se lo pudo caracterizar como perteneciente a la
familia Herpesviridae por microscopía electrónica de cultivos de linfocitos de un linfoma
primario de la cavidad. Actualmente no sólo se lo asocia al sarcoma de Kaposi sino también
a la enfermedad de Castleman multicéntrica, al linfoma de la cavidad en pacientes HIV
positivos y, más dudosamente, al mieloma. La principal fuente de infección se da por vía
genital, ya que el virus está presente en el semen. En cambio, su presencia es muy baja en
las secreciones genitales femeninas. La otra fuente de infección es la saliva y también se
elimina por la orina. Recientemente se realizaron cultivos organotípicos a partir de células
epiteliales bucales y se observó que el virus madura concomitantemente con la
diferenciación de los queratinocitos. Dado que se encuentra virus en la saliva pero no en las
glándulas salivares, se postula que el virus es generado en la mucosa bucal y luego pasa a la
saliva. Este mecanismo de transmisión permitiría explicar la alta incidencia de la infección
por HHV-8 en niños africanos que no han tenido relaciones sexuales. El virus replica en
linfocitos B, en células endoteliales, en macrófagos y en células de la próstata y luego
induce una infección latente en linfocitos B (CD19+) y en monocitos de la médula ósea.
Allí, el genoma viral expresa una sustancia muy parecida a la IL-6 y otra proteína asociada
a la latencia y denominada LANA. En estas células se encuentra en forma episomal, en
múltiples copias. Los genomas virales interactúan con los cromosomas celulares a través de
la proteína LANA y de esta forma hacen que las células que resultan de la mitosis no
pierdan los genomas virales. El pasaje de latencia a reactivación en los linfocitos B ocurre
luego de la actividad transcripcional del ORF 50 del genoma viral. Luego de la
primoinfección se han detectado cuadros de exantemas, fatiga, diarrea y linfadenopatías.
Después de una prolongada latencia el virus puede producir transformación maligna de las
células endoteliales, donde también puede replicar. Esa proliferación, sumada a la
extravasación de eritrocitos, produce el típico cuadro de sarcoma de Kaposi, como lesiones
papulares de color borravino. La patogénesis de estas neoplasias no es bien comprendida,
pero el virus tiene la característica de que su genoma codifica genes homólogos a algunos
genes regulatorios humanos (a esto se lo denomina “piratería genética”) como el de la
Ciclina D, el bcl-2 (antiapoptótico), el de la IL-6 y el de un receptor que se acopla a las
proteínas G. Las alteraciones que en el ciclo celular y en el sistema inmune pueden
provocar estos genes están posiblemente involucradas en el desarrollo del sarcoma de
Kaposi.