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10• JORNADAS -157-159, 1996
Embriopatogenia de las malformaciones congénitas
del miembro superior
DR. D. RUANO GIL; DR. P. GOLANÓ ALVAREZ; DR. P. FORCADA CALVET; DRA. Ma JOVÉ SANS
Dividiremos este trabajo en dos apartados:
1. Desarrollo embriológico del miembro superior.
2. Patogenia de las malformacion es congénitas del miembro superior.
Desarrollo embriologico del miembro superior
Analizaremos ¿De dónde?, ¿Cómo? y ¿Porqué? se forman los miembros, capítulos
que son fundamentales para interpretar la patogenia de las malformaciones congénitas de los miembros.
¿De dónde se forman los miembros?. El desarrollo del miembro superior se produce en el denominado campo del miembro superior, situado en la cresta de Wolff o
engrosamiento del ectoblasto que se extiende de la cabeza a la cola a ambos lados del
cuerpo embrionario (Fig. 1)
La determinación del campo de los miembros se establece en fases precoces del
desarrollo embrionario. El injerto del campo del miembro superior en otro embrión, da
lugar a un miembro, que muestra si es miembro superior eincluso el lado aque pertenece, es decir, si es derecho o izquierdo.
¿Cómo se forman los miembros?. El primer esbozo de los miembros se observa en
los embriones de 3 a 4 semanas de edad (4 mm) -en forma de unos abultamientos o
mamelones situados a ambos lados del campo embrionario. Un día más tarde aparece
el esbozo de los miembros inferiores que siempre van más atrasados en el desarrollo
(Fig. 3).
(~
~-p
R~
Fig. 3
·Hacia las 5 semanas de edad (embrión de 10 a 12 mm), el esbozo de los miembros
no sólo ha crecido, sino que se distinguen en el mismo 3 partes fundamentales, brazo,
antebrazo y mano, donde aparecen posteriormente los dedos. En la mano en la sexta
semana (13 mm) (Fig. 4)
Fig. 1
En el campo del miembro superior se distinguen dos zonas, una central o prospectiva
(P) que normalmente forma el miembro y otra periférica o de reemplazamiento (R) que
sustituye a la anterior cuando es destruida. Si se lesionan las dos zonas no se forma el
miembro.
La formación del campo de los miembros se debe a la influencia de los somitos o
segmentos primitivos vecinos (Fig. 2), según demostraron Guirao y Murillo (1959).
(~
Fig. 4
Fig. 2
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
DR. D. RUANO GIL; DR. P. GOLANÓ ALVAREZ; DR. P. FORCADA CALVET; DRA. M' JOVÉ SANZ
Los cambios morfológicos descritos precedentemente están regulados por tres procesos que son fundamentales para que el miembro logre su forma definitiva.
El primero de ellos es denominado "Patrón de crecimiento
regional" y consiste en que a medida que el miembro se alarga, se ensancha proporcionalmente. Si este proceso se altera, se producirán malformaciones de la forma
de los miembros (Fig. 5)
El estudio histológico detallado del esbozo de los miembros, permite apreciar que
están constituidos por una cubierta externa o ectoblasto que rodea al mesénquima de
los miembros (Fig. 8).
Fig. 8
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
AER
Areas de muerte celular se encuentran también en la parte anterior y posterior de la
zona de transición entre antebrazo y mano, son las llamadas zona necrótica anterior
(ANZ) y posterior (PNZ). que contribuyen a moldear perfectamente la muñeca (Fig. 7).
El tercer proceso, se caracteriza por la diferente rotación que experimentan en el
curso del desarrollo los miembros superiores e inferiores. Los primeros, rotan hacia
detrás por lo que el codo se dispone posteriormente. Los segundos, hacia adelante y la
rodilla adquiere su típica situación anterior.
El ectoblasto se engruesa en el extremo distal de los miembro formando la cresta
ectodérmica apical (AER). y el mesoblasto presenta un área muy poco diferenciada o
zona de progresión (ZP).
En el curso del desarrollo el mesoblasto o tejido conjuntivo embrionario se condensa formando los moldes de los huesos del miembro superior. En el seno de estas
condensaciones en el primer mes de la vida embrionaria, se inicia la formación del
tejido cartilaginoso de los huesos. Esta condrificación, según algunos autores, se realiza según una secuencia próximo-distal y de tal modo que las partes más distales
forman más piezas cartilaginosas que las precedentes.
Entre el primer y segundo mes del embarazo comienza la osificación. No describiremos los diferentes puntos de osificación de los huesos del miembro superior, remitiendo para ello al lector a los tratados especializados.
Entre los huesos se forman las articulaciones, para cuyo desarrollo definitivo son
necesarios los movimientos embrionarios. Nosotros con Llusá (1988) demostramos
que el desarrollo de las articulaciones coincide con el inicio de los movimientos
embrionarios. Con Nardi (1978) en nuestro laboratorio, comprobamos que el desarrollo de las articulaciones se detiene por la paralización de los movimientos embrionarios
o se agiliza por el incremento de los mismos.
Simultáneamente con los huesos y articulaciones se forman los músculos para cuyo
desarrollo no son indispensables los nervios, pero si para su correcta disposición y
estratificación, tal como demostramos con Puchades Orts (1966).
¿Porqué se forman los miembros?. El análisis de los factores que dirigen el desarrollo
de los miembros es fundamental para interpretar el mecanismo patogénico de las malformaciones de los miembros. En el estado actual de nuestros conocimientos, podemos
afirmar que el conjunto de factores que conducen a la formación de un miembro normal.
se deben auna serie de influencias mutuas entre los dos tejidos que embriológicamente lo
integran. El factor inicial procedería del mesoblato que determinaría la formación en el
ectoblasto de las cresta ectodérmica apical, la cual emitiría una señal que provocaría el
crecimiento en dirección distal del esbozo del miembro. Si se destruye la cresta ectodérmica
apical. se detiene el desarrollo del miembro produciéndose amelia, adactília, etc., según
han demostrado diversos autores (Ruano y Suso Vergara en 1978, etc.. ). Esta función de la
cresta ectodérmica apical es mantenida por el mesoblasto. Si se interrumpe su relación se
producen malformaciones de los miembros (Orts Llorca y Murillo, 1964). Pero mientras
crece distalmente el esbozo del miembro por la acción de la cresta ectodérmica apical, la
zona de progresión del mesoblasto va dejando células, que adquieren la propiedad de
formar brazo, antebrazo y mano con dedos. Ello explica porque la destrucción de las células del brazo no impide que se desarrolle el resto del miembro, es decir, el antebrazo con la
mano y dedos que se implantará directamente en el tronco (focomelia) (Fig. 9).
Fig. 7
Fig. 9
Fig. 5
El segundo proceso corresponde a la "muerte celular", genéticamente programada,
que no es privativa en el desarrollo de los miembros, si no que se produce en otros
lugares del cuerpo embrionario y es fundamental para la normal morfogénesis de muchos órganos (corazón, etc). En los miembros, durante el desarrollo se producen áreas
de muerte celular entre el esbozo de los dedos, la zona necrótica interdigital (INZ "interdigital necrotic zone''). que moldea los dedos y contribuye a la separación de los
mismos (Fig. 6). La supresión de esta zona, como demostraron Menkes y Deleanu (1964)
en embriones de pollo, conduce a sindactílias. En los embriones de pato, donde habitualmente existe una sindachlia en el adulto, no existe zona necrótica interdigital.
INZ
Fig. 6
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Embriopatogenia de las malformaciones congénitas del miembro superior
Existen otras partes del mesoblasto y ectoblasto que desempeñan un papel importante en la morfogénesis de los miembros.
En el mesoblasto se encuentra una zona de actividad polarizante (PAZ) situada cerca
de la zona necrótica posterior, que modula la disposición látero-medial de los dedos en
la mano, es decir, que la forma de los dedos dependería de la distancia que tienen de la
zona de actividad polarizante (Fig. 10).
DEFECTO
MIEMBRO
MANO
PIE
DEDOS
Armelia
Hemimelia
Aqueiria
Apodia
Adactilia
MANO O PIE
HENDIDO
Fig.l3
Fig. 13
Fig. 10
El ectoblasto que cubre en la mano la futura región ventral y dorsal también sería
fundamental para la orientación definitiva de la palma y parte dorsal, de tal modo de que
si experimentalmente se cambia esta disposición se obtendrían manos con aquellas
áreas invertidas, ocupando la palma la situación de la región dorsal y viceversa (Fig. 11).
Los datos precedentemente mencionados son de capital importancia para interpretar la.
El engrosamiento de la cresta ectodérmica apical en determinados puntos determinaría la aparición de dedos supernumerarios típicos de la polidactília.
2. Causas de las malformaciones congénitas del miembro superior.
Son difíciles de determinar. Se ha invocado, como en todas las malformaciones
congénitas, la existencia de factores hereditarios y adquiridos o ambientales, de entre
los que destacarían la ingestión por la madre durante el embarazo de medicamentos
(talidomida), infecciosos (rubéola y varicela), tóxicos ( alcoholismo, tabaquismo), enfermedades (diabetes), factores físicos (Rayos X, radiaciones atómicas), etc.
Pero lo importante en una malformación no es el agente o factor que la produce,
sino el estadio del desarrollo en que actúa, es decir el período terminal teratogenético.
En el caso de las malformaciones del miembro superior, este período se extiende de la
3a a 4a semana del embarazo hasta la 6a a 7a.
Bibliografía
Fig. 11
Patogenia de las malformaciones congénitas
del miembro superior
En la patogénia de toda malformación congénita debe distinguirse el mecanismo
que la produce de la causa íntima que la determina.
1. El mecanismo que conduce a una malformación congénita está determinado por
una alteración de los procesos morfogenéticos descritos en el desarrollo del miembro
superior, que pueden conducir a una malformación por efecto y exceso, que en definitiva traducen un defecto o exceso de la cresta ectodérmica apical.
En las malformaciones por defecto es evidente que la destrucción de la cresta
ectodérmica apical producirá, según el estadio del desarrollo, amelía, hemimelia, ausencia de mano o adactília (ausencia de dedos) (Fig. 12).
• La destrucción de la parte media de la cresta ectodérmica apical conduce a la mano
hendida en la que faltan huesos y partes blandas de la zona central de la misma (Fig. 13).
La ausencia de zona necrótica interdigital producirá sindactílias ...
En las malformaciones por exceso la teórica división de la cresta ectodérmica apical
producirá un desdoblamiento del miembro según ha demostrado experimentalmente
Orts Llorca y Murillo Ferrol (1964).
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Fig. 12