Download 5 - 1.- Prevención de infecciones

VIGILANCIA CENTINELA DE INFECCIÓN
RESPIRATORIA AGUDA GRAVE.
_________________________
Diana Marcela Bejarano Villamarín, Enfermera.♣
♣ Vigilancia Epidemiológica, Hospital El Tunal E.S.E
Material de educación continuada.
Documento dirigido a los integrantes del equipo asistencial, administrativo
del Hospital El Tunal. E.S.E (HET) y el recurso humano en formación.
Febrero de 2015
Foto autorizada por el familiar del paciente.
CONTENIDO
Objetivo
OBJETIVO..................................................................... 1
INTRODUCCIÓN ............................................................ 1
EPIDEMIOLOGÍA. .......................................................... 2
RESULTADO DE LA VIGILANCIA CENTINELA. ................ 3
BROTES EN EL HOSPITAL. ............................................ 5
MORTALIDAD ASOCIADA. ............................................ 5
RECOMENDACIONES. ................................................... 6
Higiene de manos. ................................................... 6
Precauciones de aislamiento................................... 6
Educación................................................................ 6
Prevención de neumonía adquirida en el hospital. 6
Vacunación.............................................................. 7
Vigilancia epidemiológica. ..................................... 7
LECCIONES APRENDIDAS.............................................. 7
OPORTUNIDADES DE MEJORA. ...................................... 8
BIBLIOGRAFÍA.............................................................. 8
Compartir con el recurso humano del Hospital El
Tunal E.S.E, información generada a través de la
vigilancia epidemiológica centinela de la infección
respiratoria aguda grave, con el propósito de orientar
acciones de prevención, control y minimizar el riesgo
(derivado de las enfermedades respiratorias) a los
pacientes, las familias y el personal de salud.
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA)
constituyen una de las primeras causas de consulta
médica a nivel mundial, afectan a hombres y mujeres
por igual, a todos los grupos etarios, con gran riesgo
para los extremos de la vida. Este tipo de patologías
genera demanda de servicios de salud, altos costos de
atención y se asocian a tasas elevadas de morbilidadmortalidad, hechos inaceptables en la actualidad, con
relación al avance de la ciencia médica. En la mayoría
de los casos, los pacientes afectados, cursan con una
enfermedad leve, de manejo ambulatorio, sin embargo,
una proporción importante de pacientes requiere
asistencia médica y la condición clínica amerita
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hospitalización, incluso en instituciones de Nivel III, por
complicaciones como neumonías y bronconeumonías,
que afectan principalmente al grupo etario menor de un
año y a los mayores de 65, que cursan con comorbilidades crónicas (infecciosas o no infecciosas),
provocando con ello alto riesgo para la vida.
A nivel mundial, se han realizado diferentes
estrategias para el control y la vigilancia del evento, con
el objetivo de conocer de forma oportuna
el
comportamiento de las infecciones respiratorias agudas
graves y así mismo aportar información para el control
de la morbi-mortalidad que pueden generar. Entre estas
estrategias se encuentran: la implementación de la
vacunación contra Influenza, para niños de 6 a 23 meses,
adultos mayores de 60 años, mujeres embarazadas y
personas entre los 2 y 60 años, que hacen parte de
grupos de riesgo; la vacuna contra Neumococo, para
niños menores de 2 años, personas que padecen
enfermedades crónicas renales, cardíacas, pulmonares y
adultos mayores de 65 años; la identificación viral y su
comportamiento epidemiológico; la caracterización de la
población susceptible;
la vigilancia centinela; la
adopción de estrategias educativas de prevención, etc.
La vigilancia centinela es un enfoque que ha
sido utilizado desde la década de 1930, en estudios de
mortalidad materna y experimentada con éxito en el
análisis de morbi-mortalidad, fármaco-vigilancia,
enfermedades infecciosas, problemas de salud laboral,
entre otros. Algunos países de Centroamérica y Sur
América, entre ellos Colombia, han implementado este
modelo para la vigilancia de la infección respiratoria
aguda grave e inusitada, que busca asegurar la calidad de
datos epidemiológicos y de laboratorio, para que sean
representativos de la población. Este tipo de vigilancia
se basa en un sistema viable y sostenible, para lo cual se
promueve una correcta selección de sitios centinelas y
un monitoreo constante; el análisis semanal de datos con
ayuda de sistemas de información; el reporte a todos los
interesados locales, nacionales e internacionales,
contribuye en la generación de estrategias útiles y
evaluables, tendiente a disminuir los altos índices
generados por esta enfermedad.
En Bogotá, hay 5 instituciones de salud
designadas como centinelas de infección respiratoria
aguda grave (IRAG): Hospital Santa Clara (al centrooriente), Hospital Kennedy (al sur- occidente), Clínica
Cardio-Infantil (al norte), Hospital Suba (al
noroccidente) y Hospital El Tunal (al sur-oriente), a los
pacientes de todos los grupos etarios, pero
mayoritariamente al grupo menor de cinco años, se les
realiza panel viral, que identifica 7 virus respiratorios y
en Secretaría Distrital de Salud (SDS), realizan la
reacción en cadena de la polimerasa, conocida como
PCR por sus siglas en inglés (polymerase chain
reaction).
Epidemiología.
Las infecciones respiratorias agudas se
consideran la causa más importante de mortalidad
infantil y la principal causa de enfermedades agudas, en
todo el mundo. Representa cerca de 2 millones de
muertes cada año y de ellas, el 70% sucede en África y
el sudeste asiático. Las consecuencias de la infección
respiratoria aguda son mayores en los países
subdesarrollados o en vías de desarrollo, sobre todo en
grupos de población vulnerable. Las neumonías virales
son las más comunes, especialmente en el grupo etario
menor a 5 años. Según la Organización Mundial de la
Salud, las infecciones respiratorias agudas en la infancia
y la niñez temprana, causan del 20 al 25% de los casos
de neumonía y del 45% al 50% de bronquiolitis en niños
hospitalizados.
En América Latina, mueren por neumonía
150.000 niños anualmente, se concentran en cerca del
90%, principalmente en: Bolivia, Haití, Perú, México,
Brasil (región nororiental) y otros países de América
Central.
A pesar de los avances científicos de la medicina
en la última década en Colombia, la infección
respiratoria aguda continúa ocupando lugares
importantes de morbilidad y mortalidad en menores de
5 años, a la bronquiolitis, la bronconeumonía y la
neumonía adquirida en la comunidad, se las considera
responsables de casi todas las muertes prevenibles para
este grupo de edad.
La tasa de mortalidad por IRA, por cada 100.000
menores de 5 años, ha venido en descenso sostenido
desde 1998 hasta el año 2014. A nivel departamental,
Cesar, San Andrés y Providencia, Vichada, Amazonas,
Chocó, Guainía y Vaupés, presentan tasas por encima de
30 (Vaupés y Guanía presentaron tasas por encima de
100); en contraste, Santander, Nariño, Caldas, Guaviare,
Quindío y Huila, presentaron tasas por debajo de 10. En
Colombia para el año 2011, la tasa general fue de 15,94.
El Instituto Nacional de Salud reporta que para
Colombia en el año 2011, se tomaron 21900 muestras
diagnósticas para identificación de virus respiratorios,
de las cuales fueron negativos los resultados en
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18650/21900 (85%) y confirmadas por técnica de IFI o
Durante el 01 de enero a 30 de junio de 2014, a
rt-PCR como positivas 3250/21900 (15%). La través de las unidades centinelas en el distrito capital,
distribución por identificación viral, en los casos se notificaron 1590 casos de infección respiratoria aguda
positivos la podemos obsdervar en la siguiente gráfica.
grave, el 86,4% corresponden a casos en menores de 5
años y 13,6% casos en mayores de 5 años.
Gráfica No_1_
Resultado de la vigilancia centinela.
De acuerdo a la vigilancia centinela que se ha
realizado en el hospital, en 90 meses de seguimiento,
(desde el año 2007 a primer semestre de 2014), se
notificaron al sistema de vigilancia en salud pública
3277 casos de infección respiratoria aguda grave;
1826/3277 (56.63%) hombres y 1451/3277 (44.27%)
mujeres, su condición al egreso fue de 3236/3277
(98.74%) pacientes salieron vivos y 41/3277 (1.25%)
Fuente: Instituto Nacional de Salud, año 2011. muertos. La distribución por grupo etario se relaciona en
la gráfica N° 3.
Bogotá se ha caracterizado por la presencia de
dos picos estacionales de infección respiratoria aguda Gráfica No.__3__
cada año: el primero de ellos, en el primer semestre
entre los meses de marzo y junio, siendo el de mayor
impacto; y el segundo, entre septiembre y octubre, con
una menor incidencia de casos. Estos se encuentran
relacionados con la temporada de lluvias. La red
centinela para la vigilancia de infección respiratoria
aguda grave (IRAG) intensificada en Bogotá D.C,
notificó 2508 casos, en el año 2013, distibuidos así:
1353 (53.94%) hombres y 1155 (46.05%) mujeres; de
acuerdo a su grupo etario fue: en menores de un año
1505 (60%), de 1 año 369 (14.71%), de 2 a 4 años 324
(12.91%), de 5 a 19 años 123 (4.90%), de 20 a 39 años
49 (1.95%), de 40 a 59 años 45 (1.79%) y mayores de
60años 93 casos (3.70%).
En la gráfica N°_2_ se relaciona la distribución
de casos de infección respiratoria aguda grave
notificados en el primer semestre de 2014.
Gráfica N° 2. BOGOTÁ, IRAG, ENE-JUN DE 2014.
Fuente:Vigilancia epidemiológica, hospital El Tunal.
Fuente: Secretaria Distrital de Salud, SIVIGILA.
La vigilancia centinela es dinámica y ha tenido
modificaciones y ajustes en el tiempo, con relación a los
criterios de notificación, a partir de junio de 2011,
quedando de la siguiente forma:
Caso probable de IRAG.-> cuadro clínico,
menor a 14 días de evolución, que incluye antecedentes
de fiebre, tos y dificultad respiratoria.
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IRAG inusitada.-> Todo caso de IRAG, en
cualquier grupo de edad, sin importar la presencia o no Gráfica No.__5__
de enfermedad de base, que cumpla con al menos una de
las siguientes condiciones: ser trabajador de la salud o
del sector avícola o porcino, que desarrolle IRAG no
explicada; antecedente de viaje en los últimos 15 días a
áreas de circulación de virus de influenza aviar, con
capacidad demostrada de infectar a humanos.
IRAG.-> Paciente que ingresa con deterioro
clínico, sin etiología determinada, con evolución rápida
hasta choque séptico (necesidad de vasopresores), y/o
necesidad de respiración mecánica asistida. Incluye los
casos de mortalidad por IRA en menores de cinco años.
A continuación se presentan los datos,
notificados al sistema de vigilancia en Salud Pública
(SIVIGILA) por el hospital El Tunal, con la definición
ajustada.
Durante el año 2013 se notificaron 391casos de
infección respiratoria aguda grave, 152/391casos
(38.87%) se presentaron en mujeres y 239/391 casos
(61.12%) en hombres. En la gráfica N°4 se relaciona
mes a mes la notificación de los casos:
Gráfica No.__4__
Fuente:Vigilancia epidemiológica, hospital El Tunal
Hospital El Tunal, Casos de IRAG, ene-dic año 2013.
80
70
No. casos
60
Respecto a la identificación viral, esta fue
negativa en 305/391 (78,01%) y positiva en 86/391
(21,99%). A continuación se relacionan los casos, según
virus identificado.
50
Grágico No.__6__
40
30
20
10
0
ENE
FEB MAR ABR MAY JUN
JUL AGO SEP OCT NOV DIC
mes
Fuente:Vigilancia epidemiológica, hospital El Tunal.
Fuente: Lab. de salud pública SDS, Lab. clínico y Vig-Epi de Hosp El Tunal.
La distribución por grupos etarios fue: en
menores de 1 año, 288/391 (73.65%), entre 1 a 4 años,
Los 17 casos de A(H1N1) se presentaron en los
84 (21.48%), de 5 a14 años, 5 (1.27%), de 15 a 44 años siguientes grupos etarios: en menores de 1, año 11/17
12 casos (3.91%), de 45 a 64 años 1 (0.25%) y mayores casos (65%); entre 1 a 4 años, 5/17 (29%); de 15 a 45
de 64, 1 caso (0.25%); Mortalidad en 7/288 pacientes años, 1/17casos (6%).
menores de 1 año (2.43%), 4 mujeres y 3 hombres.
En la institución el número de casos notificados
por infección respiratoria aguda grave (IRAG) para el
primer semestre de 2014 fue 236. En la gráfica N°_7_
se relaciona mes a mes la notificación de los casos:
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durante el primer semestre de 2014. La identificación
viral fue negativa en 159/236 (67,37%) y positiva en
77/236 (32,62%). A continuación se relacionan los
casos, según virus identificado.
Gráfico No__7__
Hospital El Tunal, Casos de IRAG, ene-jun año 2014.
60
No. casos
50
Gráfica N°__9__
40
30
20
10
0
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
mes
Fuente:Vigilancia epidemiológica, hospital El Tunal.
La distribución según grupos etarios: en menores
de 1 año 169/236 (71.61%); entre 1 a 4 años 61/236; de
5 a14 años 3/236 y de 15 a 44 años 3/236 casos.
Respecto a los casos notificados hubo 4/236
mortalidades asociadas a infección respiratoria aguda
grave, 2 en menores de 1 año y 2 en pacientes mayores
de un año, 2 mujeres y 2 hombres.
Durante el pico epidemiológico de infecciones
respiratorias, en el primer semestre de 2014 se
presentaron 10 casos con identificación de Influenza
A(H3N2), microorganismo que circuló a finales de 2013
y con aumento en el número de casos en 2014, virus
ausente en años anteriores, esto nos permite identificar
un cambio en la circulación viral.
Gráfica No.__8__
Fuente: Lab. de salud pública SDS, Lab. clínico y Vig-Epi de Hosp El Tunal.
Brotes en el Hospital.
Durante la temporada invernal, se presenta un
aumento en la demanda del servicio de pediatría, que
genera un desbalance entre la oferta y la demanda del
servicio, dichas
condiciones adversas facilitan la
transmisión cruzada de los microorganismos que causan
enfermedad respitratoria, debido a: personal asistencial
insuficiente para atender satisfactoriamente la demanda
del servicio, condiciones de hacinamiento, falta de
insumos, espacios inadecuados, incumplimiento en las
normas de higiene de manos, etc. En el histórico, estas
condiciones han generado situación de brote en el
Hospital, por ello, debemos aprender de la experiencia,
para prevenir que nuevamente se presenten y mitigar las
funestas consecuencias, por ejemplo, en junio de 2008,
hubo 5 casos; en marzo de 2009, se presentaron 6 casos;
en las dos oportunidades el microorganismo causal fue
el VSR; durante el año 2013, se presentaron 4 casos por
influenza A(H1N1). La solución a futuro es calcular la
demanda potencial del servicio, disponer de un sitio
adecuado, contratar el recurso humano y plasmar en un
plan la atención con calidad de los potenciales pacientes.
Mortalidad asociada.
Gracias a los avances científicos y tecnológicos,
se espera que la mortalidad asociada a la enfermedad
respiratoria, sea cada vez menor. Sin embargo, aún se
presenta. La mortalidad asociada a la enfermedad
respiratoria en el grupo etario menor de cinco años, en el
Fuente:Vigilancia epidemiológica, hospital El Tunal. hospital, se ha visto incrementada a partir del año 2011,
En la gráfica N°_9_ se encuentra la distribución de un promedio de 1 caso por año, hemos pasado a tener
de la identificación viral, de los casos notificados al entre 7 y 16 casos, la razón es que desde ese año se
sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA) cuenta con una unidad de cuidados intensivos pediátrica
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(UCIP), donde son aceptados los pacientes, en confirmación de infección por virus sincitial
Bordetella
pertussis,
adenovirus,
condiciones de salud crítica, que ingresan en tal respiratorio,
condición, que resulta imposible hacer reversible el parainfluenza o influenza.
Informe a los familiares, visitantes, al resto del equipo
proceso de enfermedad.
de trabajo, el objetivo y la forma adecuada de aplicar las
precauciones de aislamiento.
Gráfica No__10___
Las precauciones deben mantenerse durante los
traslados y se debe informar al servicio receptor la
condición del paciente. La misma recomendación aplica
para los pacientes remitidos.
Mantenga elementos suficientes y oportunos para
la aplicación de precauciones de aislamiento, mascarillas
quirúrgicas, batas, guantes, sábanas verdes y mascarillas
N95, para la toma de muestras en casos de sospecha de
influenza A(H1N1) o A(H3N2).
Educación.
Fuente. Vigilancia epidemiológica hospital El Tunal.
Recomendaciones.
El Hospital El Tunal E.S.E. necesita que cada
una de las personas durante la atención de los pacientes
trabajen en pro de evitar la transmisión viral
intrahospitalaria y así contribuir en la prevención de
brotes que pueden afectar a los pacientes, los familiares,
funcionarios, visitantes, etc.
A continuación se señalan algunas medidas que se
pueden reforzar en los servicios:
Cada uno de los integrantes de los equipos de
atención, con prioridad los servicios de pediatría y las
UCIs, deben realizar la revisión a conciencia de los
temas de: higiene de manos, precauciones de
aislamiento, infección respiratoria aguda grave y virus
sincitial respiratorio, que están disponibles en la página
WEB del Hospital El Tunal, en el enlace con Vigilancia
Epidemiológica o en www.vigepi.com.co (pulsar 1/5).
Prevención de neumonía adquirida en el
hospital.
Higiene de manos.
Haga énfasis en la higiene de sus manos antes y
después del contacto con los pacientes con infecciones
respiratorias agudas.
Use alcohol glicerinado de presentación individual y
estimule esta práctica en los demás miembros del equipo
de salud.
Vele por que todos los integrantes del equipo de
atención, usen los insumos de forma correcta.
Explique a familiares y visitantes del hospital, como
realizar higiene de manos y la importancia de este
procedimiento.
Precauciones de aislamiento.
Aplique precauciones de aislamiento por
contacto y gota, a todos los pacientes con sospecha o
La posición de todos los pacientes, con
excepción en quien este contraindicado, debe ser
cabecera elevada entre 30-45 grados.
Considere el alta temprana en los pacientes a
riesgo.
Considere prescribir palivizumab y verificar su
aplicación en todos los neonatos que tengan indicación.
Realice de forma estricta el cambio de equipos
para micronebulización cada 72 horas. Se deben
mantener secos, antes de usarlos se recomienda su
enjuague. De igual forma el recambio de agua de los
humidificadores debe ser cada 24 horas. Las soluciones
para micronebulización deben ser del menor volumen
posible, deben ser individuales y estar marcadas.
Las inhalo-cámaras deben ser de uso personal,
una por cada paciente. No son re-procesables y su
condición para minimizar el riesgo de infección es que
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permanezcan todo el tiempo limpias y secas, se deben
guardar en un contenedor de fácil limpieza y
desinfección, marcadas con el nombre del paciente, el
número de cama y estas son vigentes, por todo el tiempo
que el paciente permanezca en la institución y requiera
el elemento para su tratamiento.
Ante la identificación de funcionarios con
infección respiratoria, indique el uso de mascarilla de
forma permanente. Se recomienda que no brinden
brinden atención a pacientes susceptibles.
aspirado nasofaríngeo, en viales especiales que
suministra el laboratorio clínico. Al llevar la
muestra para su procesamiento, la ficha
epidemiológica debe estar diligenciada en su
totalidad.
Vacunación.
Revisar esquemas de vacunación en los
pacientes y orientar para que sea completado según
edad, cuando corresponda, e informe a la enfermera
Ruth Ortega de consulta externa, para que los
pacientes completen el esquema durante su estancia
en el Hospital.
Foto autorizada por el familiar del paciente.
Actualice su esquema de vacunación, de
acuerdo a las recomendaciones de salud
Lecciones aprendidas
ocupacional, incluya el recurso en formación.
Vigilancia epidemiológica.
La vigilancia epidemiológica de las
infecciones respiratorias se ha centrado en las
consideradas graves y en los pacientes pediátricos,
sin embargo, los casos también se presentan en
adultos y son objeto de seguimiento.
Es necesario hacer la notificación de todos
los casos de infección respiratoria aguda grave,
infección respiratoria inusitada y mortalidad en
menor de cinco años, a través de las fichas
epidemiológicas del INS, que se encuentran
disponibles en la página web www.vigepi.com.co
(pulsar 3/6), la notificación se realiza diligenciado el
contenido por computador y guardándola en el
acceso directo, que se encuentra en el escritorio de
los computadores del hospital “Notificación Salud
pública 2013 - Acceso directo”.
A los pacientes que cursan con síntomas
respiratorios y cumplen con la definición de
infección respiratoria aguda grave, se le debe
solicitar panel viral (al paciente pediátrico, se le
solicita adicionalmente, prueba rápida para VSR).
Se toman dos muestras de 1.5 ml cada una, de
Como reflejo de lo que pasa en la ciudad, en
el hospital El Tunal se evidencia un incremento de
la demanda de atención pediátrica entre marzo y
junio de cada año.
Para la institución, se requiere elaborar y
poner en marcha un plan que permita hacer frente al
pico epidemiológico, tanto desde el punto de vista
asistencial como adminsitrativo, para prestar
servicios con calidad.
La participación en la vigilancia centinela de
la IRAG trae beneficios institucionales.
Durante el pico epidemiológico de
infecciones respiratorias, aumenta el riesgo de
transmisión de otros microorganismos entre los
pacientes hospitalizados ejemplo rotavirus.
Cada pico epidemiológico de infección
respiratoria, es una oportunidad de fortalecer la
aplicación de medidas de prevención de infecciones
adquiridas en el hospital.
La información generada a través de la
vigilancia centinela del evento, puede ser además
aprovechada para identificar pacientes con
deficiencias en los esquemas de vacunación y
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brindar orientación especifica. Por otra parte se
convierte en un insumo para investigación.
El grupo de médicos y especialistas, el
equipo de trabajo de laboratorio clínico, terapia
respiratoria, enfermería, camilleros y vigilancia
epidemiológica realiza esfuerzos coordinados para
que se lleve a efecto con éxito la vigilancia centinela
del evento, labor que se ve recompensada cuando se
tiene conocimiento respecto de las acciones de salud
pública en prevención, contención y canalización, a
los servicios de salud. Por ejemplo, el laboratorio
clínico destina una bacterióloga exclusiva para
procesar las muestras, realizando inmufluorescencia
indirecta; los profesionales de terapia respiratoria se
han capacitado en la toma de
las muestras
respiratorias, su transporte y almacenamiento, etc.
Oportunidades de mejora.
Bibliografía
Bejarano Diana, Olarte Narda, Narváez Álvaro, Valderrama
Alberto, Galíndez Lisa. Infección respiratoria aguda grave.
En
línea:
http://www.vigepi.com.co/educacion/documentos/18.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. Antiviral
medications with activity against influenza viruses are an
important adjunct to influenza vaccine in the control of
influenza.
En
línea:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summaryclinicians.htm
Instituto Nacional de salud. Protocolo de Vigilancia en Salud
Pública: Infección Respiratoria Aguda (Ira). En línea:
http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/SubdireccionVigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Infecc
ion%20Respiratoria%20Aguda%20IRA.pdf
Contar con muestras para procesar panel viral
Ministerio de salud y protección social. Programa Nacional
en el paciente adulto, puesto que el escaso número
de Prevención, Manejo y Control de la Infección Respiratoria
de muestras actualmente, no permite construir el
Aguda en Colombia.2014. En línea: http://passthrough.fwpanorama de identificación viral.
Los médicos, ante los casos de muerte del
paciente, deben solicitar una intervención oportuna
y especializada en duelo por parte de un psicólogo
clínico, para la familia del paciente, como parte de
la atención integral que debe brindar el hospital a
los pacientes y por extensión a sus familiares,
puesto que la muerte genera un estado de choque
emocional familiar, circunstancia que actualmente
no se aborda de manera específica y esto es referido
por Secretaria Distrital de Salud (SDS) en los
análisis de mortalidad, como un aspecto que el
hospital debe mejorar.
Reducir el número de
muestras con baja celularidad o escasa cantidad. De
1000 muestra por año, 18, no son aptas para el
proceso, con un esfuerzo mayor y la mejora
continua, se podrá procesar exitosamente todas las
muestras tomadas.
notify.net/download/585302/http://boyaca.gov.co/SecSalud/i
mages/PlanesyProgramas/PROG_PREVENC_MANEJ_IRA
%20MEN%20DE%205%20ANOS.pdf
Secretaría de Salud Subsecretaría de prevención y Promoción
de la Salud Dirección General de Epidemiología. Influenza
Documento técnico. Mexico. 2014. http://passthrough.fwnotify.net/download/715010/http://www.epidemiologia.salud.
gob.mx/doctos/lineamientos/influenza/documento_tecnico_in
fluenza.pdf
Secretaria
Distrital
de
Salud.
Retroalimentación:
Actualización de vigilancia de infección respiratoria aguda
grave UPGD centinelas.
Sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA). Bases de
datos hospital EL Tunal E.S.E. Vigilancia epidemiológica
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