Download patología del parpado

PATOLOGÍA DEL PARPADO
Salvador Pereira Sanz; Fátima García Cores; Beatriz Olmedo Manrique; Gema
Escribano Romo; Irina López Larrayoz , Francisco Javier Panadero Carlavilla
INTRODUCCIÓN
La patología del párpado constituye un motivo frecuente de consulta tanto en la atención
primaria como en la urgencia de cualquier hospital. Se trata de una patología que
comprende desde las malformaciones congénitas, en la edad pediátrica, hasta cuadros
propios de edades avanzadas como el ectropion senil o la patología tumoral.
Con frecuencia, simplemente la observación y la exploración del párpado nos va a
proporcionar el diagnóstico, sin necesidad de recurrir a otras pruebas diagnósticas
complementarias; en otras ocasiones la aparición de signos a nivel palpebral nos llevaran a
sospechar enfermedades sistémicas que precisan de otras técnicas para su diagnóstico.
Recuerdo anatómico
Los párpados son unos repliegues cutáneos que cubren la apertura anterior de la órbita y
desempeñan varias funciones:
• Protección del globo ocular.
• Mantenimiento de la película lagrimal sobre la cornea y la conjuntiva.
• Impedir la estimulación visual durante el sueño. El párpado superior y el inferior
presentan la misma estructura y están constituidos por una serie de capas, desde la
superficie a la profundidad, a saber:
1. Piel con tejido subcutáneo (escaso).
2. Capa muscular, con varios fascículos:
a. Músculo orbicular del párpado, inervado
por el facial (VII par) y responsable del
parpadeo.
b. Músculo elevador del párpado, inervado
por el motor ocular común (III par).
c. Músculo de Müller o tarsal superior y el
músculo tarsal inferior inervados por el
simpático.
3. Capa fibrosa, formada por estructuras de sostén:
a. Tarsos palpebrales: Se trata de un tejido
fibroso denso que alberga las glándulas de
Meibomio.
b. Septum orbitario: Se continua con los
tarsos y limita con la grasa orbitaria.
c. Ligamentos palpebrales externo e interno:
Mantienen unidos los tarsos a los rebordes
orbitarios lateral y medial.
4. La conjuntiva palpebral: Es una mucosa que
recubre la superficie interna del párpado y está
en contacto con el globo ocular.
En el borde palpebral se encuentran las pestañas, en el párpado superior son
aproximadamente 150 distribuidas en 3 ó 4 hileras, en el inferior son unas 75 distribuidas en
dos hileras. En sus folículos desembocan las glándulas sebáceas de Zeis, las glándulas
sudoríparas de Moll pueden desembocar en el folículo o directamente en el borde palpebral.
Por detrás de la línea de unión mucocutánea se encuentran las glándulas de Meibomio. En la
zona medial, próximos al canto interno se encuentran los puntos lagrimales superior e
inferior.
La vascularización del párpado depende de la arteria angular, rama de la carótida externa, y
de las arterias frontal y lagrimal, ramas de la carótida interna.
La amplitud de la hendidura palpebral es normalmente de 6-10 mm y la distancia entre los
cantos interno y externo es de 28-30 mm, el párpado superior debe cubrir aproxim adamente
2 mm del borde superior de la cornea. En la exploración se debe valorar la simetría entre
ambos ojos.
Malformaciones congénitas del párpado
Durante el desarrollo embrionario pueden producirse distintas malformaciones que se
aprecian en el neonato, dando lugar a:
• Criptoftalmos: Se produce por la adherencia completa de los párpados, no
existiendo hendidura palpebral.
• Coloboma: Se trata de una solución de continuidad que afecta a todo el espesor del
párpado, lo más frecuente es que sea unilateral y que afecte al párpado superior.
Puede asociarse a defectos congénitos del primer arco embrionario branquial como el
síndrome de Franceschetti (displasia mandibulofacial) y el síndrome de Goldenhar
(displasia oculo-auriculo-vertebral). Su tratamiento consiste en la reparación
quirúrgica del defecto.
• Epicanto: Se trata de un pliegue semilunar que cubre el canto interno, aparece de
forma característica en las razas orientales y en el síndrome de Down. Puede aparecer
en el 30% de los neonatos desapareciendo en los primeros cuatro años.
• Blefarofimosis: Produce un estrechamiento horizontal de la hendidura palpebral,
mientras no afecte al área de la pupila su reparación quirúrgica sólo se indicaría por
motivos estéticos.
• Anquiloblefaron: Produce un estrechamiento vertical de la hendidura palpebral por
fusión de los párpados en los cantos externo e interno, su tratamiento sería
quirúrgico.
• Ptosis congénita: Supone el descenso del párpado respecto a su posición normal. El
3% asocia Epicanto y Blefarofimosis ( síndrome de Waardenburg). Generalmente es
hereditaria de forma autosómica dominante, pudiendo deberse a un déficit de fibras
estriadas del músculo elevador (miogénica) o por aplasia del núcleo del III par
(neurógena). Si afecta al área de la pupila debe corregirse para prevenir la aparición
de una ambliopía (ojo vago).
C. Alteración de la posición de los párpados
• Ectropion: Consiste en la eversión del borde palpebral, suele acompañarse de epífora
(lagrimeo continuo) por mala coaptación del punto lagrimal inferior. La forma más
frecuente es el ectropion senil que se produce por laxitud de los ligamentos
palpebrales y suele afectar al párpado inferior. También puede aparecer un ectropion
paralítico por afectación del VII par con perdida de la función del orbicular de los
párpados. Hay una forma cicatrizal secundaria a lesiones que originan retracción de la
piel del párpado. El ectropion congénito es raro y suele asociarse a otras
malformaciones del párpado y la cara. El tratamiento definitivo del ectropion es
quirúrgico acortando la longitud horizontal del párpado.
• Entropión: Se caracteriza por la rotación hacia dentro del borde palpebral, que al
igual que las pestañas entra en contacto con la superficie ocular. Origina sensación de
cuerpo extraño y blefaroespasmo por la irritación que producen las pestañas en la
cornea. Suele aparecer de forma congénita en razas orientales, siendo raro en la raza
caucásica. Es más frecuente el entropión senil que afecta exclusivamente al párpado
inferior, se debe a la laxitud de las estructuras de sostén del párpado y a la atrofia de
•
•
•
•
la grasa orbitaria. El entropión cicatricial es secundario a inflamaciones de la
conjuntiva que pueden deberse a quemaduras y lesiones químicas, tras infecciones
como el tracoma (infección por C. Trachomatis, que supone una de las principales
“causas evitables” de ceguera ), puede aparecer también en el síndrome de Lyell,
pénfigo, y síndrome de Stevens-Johnsons. En ocasiones es útil colocar
un
esparadrapo que traccione del párpado hacia la mejilla, aunque su tratamiento
definitivo es quirúrgico.
Ptosis palpebral: Es la caída de uno o ambos párpados superiores respecto a su
posición normal. Puede aparecer de forma congénita (ya descrito) o de forma
adquirida en miopatias sistémicas como al distrofia miotónica (enfermedad de
Steinert), la distrofia muscular progresiva (Duchenne), la oftalmoplejia externa
progresiva; y en la miastenia gravis siendo característico que mejore con
anticolinesterásicos (test del tensilón). Aparece ptosis de etiología neurogénica en la
lesión del III par por déficit en la inervación del elevador del párpado y en la lesión de
la inervación simpática donde aparece formando parte del síndrome de Horner (
miosis, enoftalmos y ptosis palpebral). Es frecuente la forma senil por degeneración
de la aponeurosis del elevador; la aparición de tumores, dacriodenitis o lesiones
cicatriciales originan una ptosis de causa mecánica. El tratamiento es el de la causa
primaria y si no es posible la retracción quirúrgica del párpado.
Retracción palpebral: El párpado superior se encuentra elevado respecto a su
posición normal, dejando ver una porción de esclera por encima de la cornea. La
etiología puede ser mecánica por inflamación o traumatismo, neurógena en la parálisis
facial que cursa con pérdida de tono del orbicular. Aparece también en le tirotoxicosis.
El tratamiento debe ser etiológico y como alternativa los métodos quirúrgicos.
Triquiasis: Se trata de un proceso adquirido en el que las pestañas se desvían hacia
la superficie del globo ocular, suele ser secundario a procesos inflamatorios o
traumáticos. A menudo cursa como una blefaroconjuntivitis crónica con sensación
permanente de cuerpo extraño. Puede tratarse mediante crioterapia, electrolisis o la
extirpación quirúrgica del folículo.
Distiquiasis: En esta alteración se encuentra una hilera de pestañas ectópica situada
en la parte posterior del borde palpebral. Si producen daño corneal pueden destruirse
con crioterapia, electrolisis o cirugía.
D. Patología vascular y traumática
• Edema palpebral: Debido a la laxitud de los tejidos que forman el párpado puede
producirse el acúmulo de líquido extracelular, la inserción de las fascias periorbitarias
impide su difusión a los tejidos vecinos. Puede aparecer en enfermedades sistémicas
que cursan con edemas-, en patología cardiaca (insuficiencia cardiaca), renal
(retención hidrosalina – insuficiencia renal) o tiroidea; también en alergias (edema de
Quincke). Entre las causas locales están las que afectan a la órbita (celulitis,
periostitis), a la cavidad craneal (sinusitis, trombosis del seno cavernoso) y al globo
ocular ( úlcera corneal, conjuntivitis...)
• Hemorragia palpebral: Puede ser secundario a un traumatismo local, apareciendo
la sangre inmediatamente tras el golpe; o por un traumatismo de estructuras vecinas
(órbita, base del cráneo), en este caso se produce una colección hemática difusa tras
24-48 horas y el pronóstico es más severo. La sangre queda limitada a los párpados al
estar contenida su difusión por las inserciones de las fascias, excepto en el puente de
la nariz, lugar en que es posible el paso al otro ojo.
• Enfisema: La aparición de gas en el párpado se produce en el contexto del enfisema
orbitario, cuya etiología suele ser traumática (por rotura de la pared interna de la
órbita). La radiografía permite visualizar gas en la órbita, podemos observar
•
•
crepitación a la palpación del tejido. El tratamiento es conservador y evitar aquellas
maniobras que aumenten la presión intratorácica.
Quemaduras: Pueden ser de origen químico, térmico o eléctrico. Debe tratarse en
primer lugar la lesión ocular asociada, si apareciese posteriormente un ectropion
cicatricial se trata quirúrgicamente al cabo del tiempo.
Desgarro del párpado: Pueden suturarse por primera intención, incluso pasadas 1224 horas de la lesión, debido a su abundante vascularización y la escasa frecuencia de
las infecciones.
E. Patología inflamatoria e infecciosa del párpado.• Eccema de contacto: Se produce en pacientes sensibilizados a ciertas sustancias
que pueden hallarse presentes en cosméticos, colirios y pomadas oftálmicas. Con
frecuencia se trata de excipientes y conservantes como el cloruro de benzalconio.
Cursa con eritema, prurito intenso y liquenificación (la piel se torna áspera,
endurecida y muy pruriginosa) cutánea. Para su tratamiento se debe eliminar el
agente causal y se pueden emplear corticoides tópicos.
• Blefaritis seborreica: La blefaritis, se refiere siempre a la existencia de un proceso
inflamatorio del borde libre del párpado. En el caso de la seborreica, es secundaria a
un exceso de secreción de las glándulas sebáceas que rodean las pestañas, y que
desembocan en el folículo pilos de las mismas. Aparece enrojecimiento del borde libre
palpebral y escamas oleosas en la base de las pestañas. Se asocia con frecuencia a la
dermatitis seborreica y con la rosacea (tipo de eczema que suele afectar a ambas
mejillas, donde la pie l facial adquiere un tono eritematoso, brillante, en ocasiones con
nódulos). Para su tratamiento puede recurrirse a la limpieza de los párpados con
jabón neutro y gasas (se comercializa como Cilclar), limpiando la pestaña desde su
raíz hacia el borde libre, dos o tres veces al día, durante varias semanas. En ocasiones
es útil el uso de compuestos a base de borato sódico, methilparabeno, y carbomero
(Lephagel). La seborrea de las cejas y cuero cabelludo se trata con champú de sulfuro
de selenio. Si existe un componente seborreico intenso puede mejorar con
tetraciclinas por vía oral a dosis bajas (250-500 mg/dia) durante un mes. De
cualquier manera, son cuadros que tienden a cronificarse con mucha frecuencia,
presentando el enfermo brotes de blefaritis, en ocasiones difíciles de erradicar, con
abundante swecreción en el borde libre palpebral y prurito.
• Blefaritis estafilocócica: Los Staphylococcus (aureus y epidermidis) son la causa
más frecuente de blefaritis infecciosa. Produce enrojecimiento del borde palpebral con
secreción en la base de las pestañas (collaretes) que al retirarse dejan lesiones
ulcerativas. Tardíamente dan lesiones cicatriciales como pérdida de pestañas
(madariosis), decoloración de las pestañas (poliosis) y cambios en la dirección de las
pestañas (triquiasis). Debido a la liberación de exotoxina estafilocócica pueden ir
acompañadas de afectación corneal. Para su tratamiento es necesario la higiene de
los párpados, retirando las costras con gasas calientes y la aplicación de antibióticos
(tobramicina o eritromicina) 3-4 veces al dia, usando la presentación en pomada por
las noches hasta su resolución.
• Orzuelo: Se produce por la inflamación de una glándula palpebral, generalmente
causada por Staphylococcus. Son muy frecuentes en la población general y más en los
pacientes con blefaritis crónica. En el orzuelo externo se produce una infección de las
glándulas de Zeis o de Moll, el orzuelo interno resulta de la infección de las glándulas
de Meibomio. Produce dolor, eritema y la formación de una pústula sobre la glándula
por acúmulo de material purulento. Se trata con la aplicación de calor húmedo y,
posteriormente, si no se ha resuelto de este modo, pueden asociarse pomadas con
antibiótico para evitar la extensión a otras glándulas. No debe exprimirse la glándula
infectada pero puede retirarse la pestaña para favorecer su drenaje.
•
•
•
•
•
Chalacion: Se produce por la inflamación crónica de una glándula de Meibomio, o a
partir de un orzuelo cronificado (4 semanas), su localización más frecuente es la
conjuntiva tarsal superior donde origina un nódulo rojizo, indoloro y generalmente
asintomático. Puede resolverse con calor local y pomadas antibióticas, si persiste
pueden emplearse la inyección local de corticoide depot o la incisión quirúrgica. Ante
la recidiva de un chalacion hay que considerar la posibilidad de un adenocarcinoma.
Absceso palpebral: Se trata de un acúmulo circunscrito de pus con intensa
inflamación y fluctuación, que con frecuencia impiden la apertura del ojo. Puede ser
secundario a picaduras de insecto o a la diseminación de una infección desde los
senos paranasales, produciendo una celulitis preseptal. La complicación más severa
sería la diseminación de la infección a la órbita originando una celulitis orbitaria. En los
menores de 7 años suele estar producida por Haemophilus Influezae y requieren
ingreso hospitalario, su incidencia ha disminuido con la vacuna frente a H. Influezae
tipo B. En el adulto lo habitual es la infección por Staphylococcus o Streptococcus y su
tratamiento es con antibióticos por via oral o intramuscular, puede beneficiarse del
drenaje quirúrgico del contenido purulento.
Infección por virus herpes: La infección por virus herpes simple y varicela zoster
puede afectar al párpado, apareciendo vesículas y prurito en la zona inervada por la
rama oftálmica del trigémino (V par). En el caso del virus herpes simple se trata con
aciclovir tópico y el pronóstico es bueno pese a las frecuentes recidivas.La infección
por varicela zoster aparece en sujetos inmunodeprimidos o personas de 40-60 años
con alguna enfermedad subyacente, su tratamiento precisa aciclovir por vía oral
durante 7 días y aciclovir tópico. La afectación de la rama nasociliar del nervio
oftálmico puede acompañarse de una inflamación intraocular grave y precisa
valoración por el oftalmólogo. Es característica la aparición de úlceras dendríticas en la
cornea.
Infección por Molluscum Contagiosum: Se trata de una infección causada por un
virus que se transmite por contacto directo, es más frecuente en niños y adolescentes.
Origina unas pápulas de color blanquecino, con una depresión central característica
que aparecen dispersas por ambos párpados. Pueden tratarse con curetaje bajo
anestesia local.
Infestaciones por parásitos: Diversos parásitos pueden infestar los párpados, este
es el caso de Phthirus Pubis que produce intenso prurito e inflamación del borde
palpebral. Puede tratarse mediante la extracción mecánica con pinzas o con una
pomada oftálmica de precipitado de mercurio al 2% durante un período prolongado.
También las garrapatas pueden fijarse en los párpados, actúan como vector en la
enfermedad de Lyme, el tratamiento es su extracción mecánica.
F. Patología tumoral del párpado
En la mayoría de los tejidos que conforman el párpado pueden originarse procesos
neoplásicos, aunque son los tumores dérmicos los más frecuentes. El diagnóstico debe
establecerse de forma precoz para que el tratamiento pueda ser lo más conservador
posible, salvando la mayor cantidad de párpado, caso de necesitar resecciones
quirúrgicas. Para establecer un diagnóstico de certeza debe realizarse un examen
anatomopatológico de cualquier tejido que se extirpe; obviamente por tanto, no deben
emplearse métodos como la cauterización que destruyen los tejidos.
• Tumores benignos:
- Hidrocistoma: Son quistes de las glándulas de Moll con contenido seroso, su
tratamiento es la incisión y evacuación del contenido.
- Xantelasma: Se produce por el depósito de lipoprteinas a nivel del canto
interno suelen ser bilaterales y más frecuente en pacientes diabéticos o con
•
dislipemias. Su tratamiento sólo tendría indicaciones estéticas y sería
quirúrgico.
- Queratoacantoma: Se trata de una masa central de queratina que se abre a la
superficie cutánea, requiere efectuar el diagnóstico diferencial con el
carcinoma basocelular mediante biopsia.
- Hemangioma: Se trata de una malformación vascular congénita, benigna y que
asienta en la piel y tejido subcutáneo. El 70% remite de forma espontánea,
puede tratarse también con crioterapia o mediante la inyección de corticoide
intralesional.
- Queratosis: Se trata de protrusiones cutáneas de color marrón-amarillento que
aparecen en pacientes de edad avanzada, deben extirparse quirúrgicamente
porque el 25% evoluciona a carcinoma de células escamosas.
Tumores malignos:
- Carcinoma basocelular: Es el tumor maligno palpebral más frecuente, aparece
sobre todo en el párpado inferior. Suelen ser nodulares con aspecto nacarado
y tienden a ulcerarse en su centro. Tienen carácter infiltrativo local pero no
metastatiza a distancia, la pérdida de pestañas en la vecindad del tumor es
sugestivo de malignidad. Su tratamiento sería la extirpación quirúrgica con
margenes de tejido sano.
- Carcinoma de células escamosas: Aparece en pacientes ancianos y se
desarrolla a partir de queratosis actínica. Puede metastatizar a ganglios
linfáticos regionales, el tratamiento precisa de extirpación quirúrgica amplia y
del examen histológico de todos los bordes.
- Adenocarcinoma: Se origina a partir de las glándulas de Meibomio y de Zeis.
Cursa como una inflamación firme e indolora, habitualmente se localiza en el
párpado superior. Puede infiltrar la órbita y dar metástasis a distancia . Es
importante descartar un posible adenocarcinoma ante un chalacion que
recidiva. El tratamiento es quirúrgico.
CONCLUSIONES.
1. Las principales funciones de los párpados son la protección del globo ocular,
además del mantenimiento y la distribución de la película lagrimal sobre
córnea y conjuntiva
2. En los folículos de las pestañas, desembocan glándulas sebáceas y
sudoríparas , cuya obstrucción puede abocar a la aparicion de orzuelos y
chalaciones.
3. En general, si observamos malformaciones congénitas de los párpados,
debemos considerar la existencia de otras malformaciones asociadas, en
distintas regiones del organismo.
4. El ectropion, eversión permanente del párpado, es muy frecuente en los
ancianos, produce lagrimeo permanente y el tratamiento definitivo es
quirúrgico.
5. La ptosis (caída de los párpados superiores) puede ser congénita o
adquierida. En cualquier caso, debemos descartar la enfermedad de una
enfermedad muscular (distrofias musculares).
6. La blefaritis es la inflamación del borde libre del párpado. Aparece una
secreción escamosa, seborreica, que suele cronificarse, y en ocasiones
existen asociada infecciones estafilocócicas.
7. El orzuelo y el chalación son dos problemas frecuentes de los párpados,
debidos a la obstrucción de diversas glándulas palpebrales. El tratamiento
inicial es con calor húmedo, pudiendo necesitar el uso de esteroides tópicos
o intralesionales o incluso la escisión quirúrgica.
8. Si aparece un edema palpebral , debemos pensar en que pueda enmarcarse
dentro de una posible patología cardiaca o renal. Si el cuadro es infeccioso,
nuestra primera sospecha, ante la posible gravedad, sería la existencia de
una celulitis periorbitaria.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Francisco Clement Casado. Pregrado Oftalmología. Ed. Luzán
2.- Gerhard K. Lang. Oftalmología. Ed Masson 2002
3.- D. Paran-Langston. Manual de diagnostico y terapéutica oculares. Ed. Salvat
4.- Miguel A. Teus . Manual básico de oftalmología para atención primaria.
5.- Victor Chong. Enfermedades de los ojos. J& C ediciones 2002
6.- Robert B. Taylor. Medicina de familia: Principios y práctica. Doyma 1991