Download particular en el bulbo piloso. El sistema láser Soprano® SHR emite
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LA NUEVA OFERTA EN FOTODEPILACION. F. Urdiales Gálvez1, M.A. Trelles2 1- Instituto Médico Miramar, Málaga 2 - Instituto Médico Vilafortuny/FUNDACION ANTONI DE GIMBERNAT, Cambrils Introducción La fotodepilación se encuentra situada en primer lugar dentro de los procedimientos médicoestéticos más frecuentemente realizados. Su práctica es muy común y la más demandada en los Estados Unidos de América y en Europa. En el año 2007, en EE.UU. se realizaron más de tres millones y medio de fotodepilaciones, situándose como el segundo acto médico más practicado después de las inyecciones de Toxina Botulínica. La fotodepilación convencional, realizada con láseres y con aparatos de luz intensa pulsada, cuya indiscutida eficacia no esta exenta de complicaciones como quemaduras, cambios de la pigmentación cutánea, y que su aprendizaje precisa de periodos largos para adquirir experiencia, en la actualidad dispone de una alternativa tecnológica basada en la re-interpretación del concepto clínico de la Fototermolisis Selectiva . En efecto, la acción térmica muy precisa que ocurre sobre la diana y que es predicada por la fototermólisis selectiva, se ofrece con un concepto diferente basado en la acumulación de calor progresivo a fin de conseguir una depilación con energías bajas, disparadas de forma quasi continua por los pulsos de alta frecuencia de repetición que propone el láser Soprano® SHR (Alma Lasers™, Caesarea, Israel). La acción térmica “blanda” que origina el efecto de eliminación del pelo se realiza de acumularse calor en la dermis, bajo estrictos parámetros de seguridad y preservación de la epidermis. Este concepto original de Fototermolisis Progresiva ha sido desarrollado por Alma Lasers™ y se incorpora en la actuación del láser de diodo Soprano® SHR, para fotodepilación El avance tecnológico, que oferta este láser de diodo que emite en pulsos de 810 nm de longitud de onda, expresa en las siglas SHR su particular forma de “superdepilación” conocida como Súper Hair Removal. Durante el tratamiento, el desplazamiento de la pieza de mano con un movimiento continuo sobre el área de depilación, dispara secuencias de pulsos rápidos de baja energía que calientan progresivamente la melanina como cromóforo principal, sin producir quemaduras en la epidermis. La repetición de los pulsos del sistema láser SHR durante el tratamiento es de 10Hz. La depilación se realiza con un desplazamiento continuo de la pieza de mano sobre la superficie de la piel, a la vez que se van disparando los pulsos láser, lo que evita que la energía se concentre en un punto en concreto y que puedan producirse quemaduras por sobre acumulación térmica. Al realizar el tratamiento, moviendo continuamente la pieza de mano con una velocidad constante, se controlan cómodamente los diversos signos que aparecen en la piel de forma progresiva indicativos del final del tratamiento. La densidad de energía óptima acumulada, frecuentemente acompañada por una sensación dolorosa, junto con el eritema y el edema perifolicular, es indicativa de que se ha obtenido una acción eficaz en el cromóforo melanina con representación particular en el bulbo piloso. El sistema láser Soprano® SHR emite en una longitud de onda que corresponde justamente con la ventana óptica de penetración profunda de la luz en la piel, es decir, que el haz del láser de 810 nm pasa sin absorberse los primeros estratos cutáneos hasta ejercer su acción y destruyendo por calor el cromóforo melanina (Fig. 1). Gracias a la duración relativamente larga del pulso del láser SHR y por su alta frecuencia de repetición de los pulsos, se incrementa secundariamente la penetración de la energía láser en mayor profundidad de la piel por un mecanismo de propagación térmica. También, el tamaño del spot determina la densidad de energía y la fluencia por área, a la vez que se implica directamente en la mayor penetración de la luz láser, debido al acumulo térmico que es seguido de difusión de calor a los tejidos vecinos al bulbo piloso una vez que la diana principal satura su capacidad de absorción. La energía de baja dosificación del láser Soprano® SHR es capaz, desde el inicio del tratamiento, de acumular calor progresivamente en la diana (bulbo piloso y protuberancia) y, lentamente también en la dermis vecina, con mínimas molestias y practica ausencia de efectos secundarios. En tanto que la longitud de onda que emplea el láser SHR es de 810nm, pueden efectuarse tratamientos de depilación en pieles oscuras. Otras longitudes de onda son, aparentemente, más eficaces, desde el punto de vista terapéutico, ya que, por ejemplo, las longitudes de onda 950 y de 1200 nm se absorben menos por la melanina y más por el agua, que al ser un componente importante de la piel, se absorberá per se antes de llegar a su objetivo, por lo que se producirán quemaduras con más facilidad. Durante la depilación con el sistema SHR se han de controlar los signos clínicos que aparecen en la piel. Generalmente la sucesión de signos cutáneos aparece secuencialmente, pasando de: eritema ligero a eritema medio, y luego a eritema intenso; olor a pelo quemado, el paciente percibe ligeras molestias por calentamiento de la piel y, por último, se observa edema perifolicular. Al inicio del tratamiento el folículo piloso se encuentra en equilibrio térmico con la dermis que lo rodea, pero es más proclive a absorber la longitud de onda de 810 nm debido a la densidad de su contenido en melanina. En el bulbo piloso los cambios de temperatura ocurrirán más rápido y su temperatura normal se incrementará de forma más evidente que la temperatura en el tejido circundante (Fig.2). La prolongada exposición a una temperatura de alrededor de 45ºC provoca la destrucción del folículo piloso, según hemos podido observar en pruebas histológicas que hemos efectuado del tejido inmediatamente después del tratamiento con láser Soprano® SHR (Fig. 3). ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE LOS CAMBIOS PRODUCIDOS EN PIEL Y EN EL FOLÍCULO PILOSO TRAS LA APLICACIÓN DEL LASER SHR x125 A x125 B x250 C La temperatura del folículo durante la fotodepilación convencional con láser o IPL se eleva hasta aproximadamente 65ºC al depositarse un bloque de energía alto disparado por el pulso. La baja frecuencia de repetición de pulsos y relativo corto tiempo del pulso, incrementa en los métodos convencionales de fotodepilación, las posibilidades de propagación térmica, saturando violentamente la diana. Inmediatamente y como consecuencia de la alta energía disparada, se experimenta dolor y ocurren los fenómenos indeseados de quemaduras si no se protege adecuadamente la piel con técnicas de enfriamiento. (Fig. 4). GUÍA PRÁCTICA DE DEPILACIÓN CON EL LÁSER SOPRANO® SHR Indicaciones clínicas Desde las primeras sesiones de Fotodepilación la eficiencia del láser Soprano® SHR es mayor que la de los sistemas convencionales porque su actuación en vello grueso y oscuro se soporta mejor por el paciente y tiene menores riesgos. A diferencia de los sistemas láser e IPL convencionales, el depósito progresivo de energía y las fluencias empleadas por pulso, actúan adecuadamente, sin comprometer la propagación térmica hacia el tejido que rodea al folículo y hacia la epidermis. Cuando el incremento de calor se percibe en la superficie de la piel por los receptores nerviosos nociceptivos, el operador desplaza la pieza de mano al tejido vecino, y la energía láser no produce quemaduras. Su indicación además, es para depilación de la cara y cuerpo, en toda clase de fototipos cutáneos. -Fotodepilacion masculina: Es el sistema de elección por su progresiva eficacia y seguridad durante el depósito de energía y, sobre todo, por la práctica ausencia de dolor durante el tratamiento en cualquier fototipo. Con los sistemas convencionales el dolor suele ser intenso durante la depilación, especialmente cuando el vello es grueso y denso. La depilación con el sistema Soprano® SHR no precisa de preparación de la piel o de cremas anestésicas, pero es recomendable, después de afeitar el área a tratar, emplear aire frío, como crioprotección de la piel y para prevenir la aparición de dolor incrementando la comodidad del paciente durante el tratamiento. -Fotodepilación de fototipos III a V: El sistema Soprano® es muy seguro para la fotodepilacion de pieles oscuras. Su modo de utilización, moviendo la pieza de mano, cubre rápidamente y con facilidad áreas extensas de tratamiento. -Fotodepilacion y exposición solar: El sistema láser Soprano® SHR permite realizar sesiones de fotodepilacion en pacientes bronceados, incluso cuando se han expuesto al sol el día anterior al tratamiento. La seguridad que ofrece el progresivo depósito de energía a través de los pases de la pieza de mano del láser sobre la piel, permite controlar los signos que aparecen por el depósito térmico, guiándose por el dolor y calor que el paciente experimenta y comunica al terapeuta. -Fotodepilacion de casos problema: La utilización del sistema láser SHR es una buena alternativa en los casos de vello fino y claro, tanto corporal como facial. El tratamiento en estos casos, habría de realizarse acercándose al umbral iatrogénico de fluencias y depósito térmico en el tejido. Con esta técnica de tratamiento, el paciente frecuentemente comunica dolor. Su acción es eficaz y no presenta riesgos si se coordina el ritmo de los disparos de láser, controlados por la frecuencia de repetición y desplazamiento de la pieza de mano sobre la piel. El terapeuta opera el láser y el paciente deberá estar atento ante cualquier sensación dolorosa. Una vez explorada la piel y las características del vello en las zonas a tratar, se realiza un afeitado con cuchilla marcándose las áreas, con objeto de sistematizar los diversos pases de la pieza de mano sobre la piel. A continuación, se coloca un gel frío para permitir el fácil deslizamiento de la punta de la pieza de mano sobre la piel, y controlar mejor la frecuencia de disparos del láser. En la programación de los parámetros de tratamiento del sistema láser Soprano® SHR, se ha de tener en cuenta que las fluencias pueden seleccionarse entre 5 a 10 Julios, con la frecuencia fija de repetición de 10Hz que ofrece el sistema. La duración de cada pulso varía entre 8 a 20 ms. La duración del pulso, directamente en relación con la energía programada, se adapta automáticamente a la fluencia seleccionada. Por ejemplo, la fluencia de 5 J corresponde a pulsos de 8 ms y una fluencia de 10 J corresponde a pulsos de 20 ms. El tratamiento exige una técnica dinámica, en la que el terapeuta mueve el cabezal, apoyándose sobre la piel, barriendo con pulsos de láser la zona seleccionada. La velocidad, que debe ser en lo posible constante, dependerá de los signos clínicos que aparecen en la piel y/o al dolor y sensación de quemadura que manifieste el paciente. El pelo grueso se tratará con pulsos medios o altos, seleccionados entre 16 a 20 ms, que corresponden a fluencias de 8 y 10 J respectivamente. En este tipo de pelo, se habrán de realizar menos pasadas de láser. Por el contrario, el vello fino se tratará con pulsos cortos, entre 8 a 14 ms, que respectivamente corresponden a fluencias de 5 a 7 J. En el caso de vello fino serán necesarias mas pasadas del láser sobre la piel, hasta obtener los signos clínicos que darán a conocer el punto final del tratamiento. El punto final del tratamiento, conocido como end point, es una guía importante para evitar complicaciones. La pieza de mano debe desplazarse continuamente sobre la piel, vigilando la aparición de un eritema intenso, que suele acompañarse de molestias que manifiesta el paciente, y la aparición de un edema perifolicular. Interesante, a tener en cuenta en las explicaciones que han de darse a los pacientes, es que, a diferencia de los sistemas convencionales de fotodepilación, el vello caerá progresivamente y no inmediatamente después de la sesión láser. Durante las siguientes dos o tres semanas que siguen al tratamiento con láser Soprano® SHR se notará que el pelo asoma en la superficie de la piel, pero se desprenderá al frotarlo. Los intervalos entre las sesiones de tratamiento respetan los propios de la fotodepilación convencional. Es necesario respetar los ciclos de crecimiento folicular, a fin de realizar cuanto menor número posible de sesiones. La fase anagénica de crecimiento del pelo es la que más resultados agradecidos brindará al paciente. Recordar que es precisamente en esta fase en donde la concentración del cromóforo melanina se encuentra en su cenit. Contraindicaciones y efectos secundarios de la depilación con Láser Soprano® SHR En general, como guía, se deben tener en cuenta las contraindicaciones propias de los sistemas de fotodepilación convencionales. Salvo, y como excepción, en lo que concierne a la exposición solar previa al tratamiento. Gracias a la tecnología de este láser es factible depilar en estas situaciones, al igual que lo es hacerlo en fototipos cutáneos V y VI. Tener en cuenta que, durante el embarazo se produce incremento del nivel de prolactina, hormona hipofisaria responsable de la secreción láctea y con acción melanocito-estimulante. Debido a esto, todas las terapias de luz y, como estas la fotodepilación, están contraindicadas, igual que ocurre en los casos de hiperprolactinemia, como en los síndromes de amenorrea y galactorrea de origen en esta causa. En pacientes que sufren urticaria frente al calor, podrían desarrollar un brote urticariforme durante o después de una terapia de luz o frente a una fuente que genera calor. En caso de que ocurra con la fotodepilación el tratamiento necesario será con corticoides. Igualmente, la toma de medicamentos fotosensibilizantes a los que el paciente puede estar sometido, contraindican las terapias de luz por el peligro de desarrollar discromías cutáneas. Un claro ejemplo lo constituyen los pacientes que sufren acné y que toman acido 15-cis retinoico. En estos casos, para poder someterse a foto- tratamientos han de transcurrir más de 6 meses sin tomar la referida medicación. Asimismo, las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso, presentan trastornos cutáneos con fotosensibilidad, por lo que es recomendable evitar en estos casos la fotodepilación. Los pacientes afectados de melasma deberán ser tratados con extrema cautela por la posibilidad de reproducir o incrementar el problema pigmentario en las zonas faciales donde se realiza el tratamiento. Los trastornos de la cicatrización, típicos de aquellos pacientes en los que cualquier proceso de reparación de la piel supone la génesis de una cicatriz hipertrofica o queloidea, han de valorarse muy bien y evitar producir con la fotodepilación una epidermolisis. Se ha llamado la atención sobre los pacientes diabéticos descompensados porque cicatrizan mal. Aunque no hemos observado ningún inconveniente en depilar pacientes con esta enfermedad, es prudente que el paciente diabético se encuentre bien estabilizado de su glucemia antes del tratamiento de fotodepilación. Los efectos secundarios con sistemas láser Soprano® SHR son comunes a los que ocurren con los tratamientos de fotodepilación con sistemas convencionales, pero con algunos matices: Cuando ocurren quemaduras estas serán de 1er grado. Nosotros no hemos observado quemaduras de 2º grado. Su resolución por lo tanto es sin secuelas. Para evitar las quemaduras el operador debe mover adecuadamente y a velocidad constante la pieza de mano del láser. Si en algún momento se detiene y el gatillo de la pieza de mano que gobierna los disparos del láser continua activado se provocaría una quemadura, por esto, el láser Soprano® SHR previene esta eventualidad con un doble mecanismo de control de los disparos, no solo se precisa apretar el gatillo para activar la pieza de mano, sino también tener apretado el pedal, si no el gatillo no funciona. Este doble mecanismo de seguridad previene acciones térmicas indeseadas en la piel. Las hiperpigmentaciones pueden aparecer en pacientes predispuestos, como pacientes con piel fototipo IV y V, ó en pacientes con hiperpigmentaciones post inflamatorias y/o melasma. Las hiperpigmentaciones producidas por tratamientos con luz, en fototipos I-III evolucionan espontáneamente hacia la curación. La resolución de las hiperpigmentaciones puede activarse con tratamientos tópicos despigmentantes. En caso de producirse pigmentaciones reactivas en los fototipos IV y V, se utilizaran activos despigmentantes acompañados de terapias con IPL. Las hipopigmentaciones pueden ocurrir en los fototipos IV y V. En nuestra casuística de más de 200 pacientes controlados a largo plazo, después de varias sesiones, no hemos observado esta complicación. Es de esperar, que como en el caso de las fotodepilaciones convencionales no es necesario tratar esta complicación, que evoluciona volviendo a repigmentar la piel espontáneamente transcurridos unos meses. Para activar la vuelta del pigmento pueden practicarse sesiones de luz Ultravioleta de Banda Estrecha, entre (300-380nm), en varias sesiones, buscando originar un mínimo eritema. La dosis ha de ser mínima (DME) repetidas en cada tratamiento para que los resultados sean efectivos y no contraproducentes. Las cicatrices son el producto de una quemadura por una depilación mal realizada, y no ocurren con el sistema Soprano® SHR. En nuestra casuística no hemos observado ninguna. Pero de otro lado, las foliculitis se producen en un 6-7% de las fotodepilaciones, particularmente en la zona inguinal y muslos y, sobre todo, en las axilas. En estos casos se trata de pacientes predispuestos a foliculitis de repetición, que les ocurre con cualquier sistema depilatorio ya sea de luz o no. Se reconoce su piel especial pues suele estar manchada, debido a hiperpigmentaciones post-inflamatorias ocasionadas en anteriores foliculitis. El tratamiento de estos pacientes, curiosamente, suele ser la propia fotodepilación, ya que, una vez eliminado el pelo, se eliminará también la foliculitis de repetición. (Ver ejemplos de casos clínicos). Nosotros proponemos el empleo de una loción ó crema de clorhexidina, antes y después de la fotodepilación, ya que hemos observado que esta práctica disminuye la incidencia de aparición de foliculitis. EJEMPLOS DE CASOS CLINICOS A B A B RESUMEN La Fotodepilación con el sistema láser Soprano® SHR es conceptualmente distinta a la depilación con sistemas convencionales láser y de luz intensa pulsada (IPL). Con esta tecnología no se consiguen efectos clínicos inmediatos, producto de la alta carga energética de los pulsos de los sistemas convencionales que logran olor intenso a pelo quemado y edema perifolicular inmediatamente evidente. La vaporización del pelo con el láser Soprano® SHR eleva la temperatura del folículo piloso a un nivel de 45 a 50ºC, que es una temperatura mínima y suficientemente efectiva para garantizar una eficaz depilación. La Fotodepilación con el sistema láser Soprano® SHR puede llevarse a cabo en pacientes fototipo IV y V, en cualquier época del año, con posibilidades prácticamente inexistentes de efectos adversos. No es necesario evitar la exposición a la luz solar previamente a la sesión de depilación. La Fotodepilación con esta tecnología es muy eficiente, comparativamente a la de los sistemas tradicionales, especialmente en depilación de vello grueso y medio, pero es menos resolutiva en pacientes con vello fino y claro. La Fotodepilación Soprano® SHR es poco dolorosa, por la excelente confinación de los efectos térmicos en el tejido circundante al folículo. La utilización de bajas fluencias y pulsos relativamente largos de alta frecuencia de repetición, acompañados de una refrigeración de la superficie de la piel por aire, es un tratamiento bien tolerado por los pacientes, especialmente aquellos con fototipos oscuros. Esta fotodepilación es segura y puede delegarse a personal técnico sanitario bien instruido, para que realice los tratamientos. La decisión de parámetros deben ser supervisados y pautados por un médico sobre la base de un franco consenso producto de la experiencia. La fotodepilación con sistema láser Soprano® SHR ha de realizarse con el mismo ritmo de sesiones que la fotodepilación convencional. El tratamiento de zonas faciales y corporales debe hacerse de acuerdo con el ciclo de crecimiento del pelo de cada zona. BIBLIOGRAFIA 1.2.3.4.5.6.7.8.9.- 10.11.12.13.- 14.15.16.17.18.19.- 20.- 21.22.- 23.24.- 25.- Adrian RM: Lightsheer 800 nm pulsed, high-power diode laser hair removal system. Dossier Coherent 1999: 1-7. Alster TS: Manual cutaneous Laser Techniques. Filadelfia. Lippincott-Raven ed., 1997: 131 Chernoff WG: Selective Photothermolysis for hair removal. Int J Aesth Rest Surg 1997; 5 (1):50-54. Dierickx CC: Influence of Hair Growth Cyc1e on efficacy of Laser Hair Removal. Lasers Surg Med 1999; suppl. 11: 21. Dierickx CC, Anderson RR, Campos VE, Grossman MC: Effective permanent hair reduction using a pulsed, High-Power diode laser. Dossier Coherent 1999a: 1-8. 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