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UNC HOSPITALS
CHAPEL HILL, NORTH CAROLINA 27514
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA LA COLOCACIÓN DE UN TUBO PARA UNA
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA
MIM# 179-S
REQUEST AND AUTHORIZATION FOR PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY TUBE PLACEMENT
Yo solicito y autorizo a _____________________________ y/o a sus asociados o
asistentes de su elección en University of North Carolina Hospitals, a llevar a cabo la colocación
de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica
en_____________________________________.
Nombre del paciente
Si el procedimiento se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico a cargo, yo entiendo que los
residentes y /o asistentes de su elección en University of North Carolina Hospitals pueden
desempeñar las tareas seleccionadas, las cuales pueden incluir: abrir y cerrar el área quirúrgica;
diseccionar tejido; extirpar tejido; extraer sangre o fluidos corporales; inyectar medicamento(s);
administrar anestesia; implantar aparatos; insertar/remover/operar un endoscopio para
diagnóstico o tratamiento; y colocar líneas invasivas. Al momento del procedimiento el médico
a cargo determinará cuán extensa será la participación del residente(s) y/o asistente(s)
dependiendo de: (1) la complejidad del procedimiento (2) las circunstancias únicas del paciente;
y (3) el entrenamiento y experiencia del residente(s) y/o asistente(s).
Descripción del procedimiento:
La colocación de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica implica la inserción por
mi boca y hacia adentro de mi estómago, de un instrumento de fibra óptica para video el cual es
largo y flexible llamado endoscopio. El endoscopio permitirá a los médicos determinar el área
para la colocación del tubo de alimentación. Después que los médicos escogen un área en mi
pared abdominal, inyectarán un anestésico local, harán una pequeña incisión y colocarán el tubo
de alimentación usando el endoscopio. El endoscopio se usará para verificar la posición del tubo
de alimentación dentro de mi estómago.
Debido a que hay riesgo de que el tubo de alimentación pueda ser jalado accidentalmente durante
los primeros 10 días después de la cirugía, es posible que me pongan en un vendaje abdominal.
Un vendaje abdominal es un vendaje ancho que va alrededor del abdomen.
Se aplicarán anestésicos locales en la parte posterior de mi garganta para minimizar cualquier
incomodidad al insertar el endoscopio. Yo entiendo que los sedantes, como Midazolam,
Droperidol, Demerol, y/o Morfina, se administrarán por vía intravenosa para causar relajamiento
y somnolencia. Estos medicamentos podrían causar también un breve período de pérdida de la
memoria y como resultado que yo no me acuerde del procedimiento. Muchos pacientes duermen
durante el procedimiento, que típicamente toma de 20 a 40 minutos.
Riesgos:
Yo entiendo que las complicaciones son raras. Los siguientes riesgos se han asociado con la
colocación de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica.
1. Respiración lenta y ritmos cardíacos anormales: Los medicamentos intravenosos pueden
causar respiración lenta y en casos raros pueden causar paro respiratorio. También
pueden causar ritmos cardíacos anormales. Yo seré observado cuidadosamente para
detectar cambios en mi respiración, presión sanguínea y ritmos cardíacos. Un paro
cardíaco o paro respiratorio (un paro repentino de la respiración o actividad cardíaca)
pueden ocurrir y pueden ser mortales.
2. Infección de la herida: Puede escaparse líquido del estómago hacia el abdomen, lo que
puede resultar en una infección y necesitar cirugía para ser reparado. Pueden ocurrir
infecciones en la herida y raramente ponen en riesgo la vida.
3. Pérdida de sangre: Puede haber sangrado después de la colocación del tubo. Los casos
donde hay un sangrado excesivo podrían requerir de una transfusión sanguínea, o
cirugía.
4. Aspiración de los contenidos del estómago: Aspiración del contenido del estómago hacia
los pulmones ocurre en raras ocasiones en pacientes que se someten a este procedimiento.
Si ocurre una aspiración pueda que resulte en una neumonía. El uso del tubo para la
alimentación también puede causar neumonía por aspiración. Una neumonía puede ser
fatal.
5. Otras complicaciones pueden ocurrir: Los pacientes pueden experimentar una reacción
adversa inesperada a los medicamentos. Inflamación o infección en el sitio donde se ha
colocado la línea intravenosa, dolor de garganta y lesiones dentales son otras posibles
complicaciones de este procedimiento.
Beneficios:
Yo entiendo que el propósito de este procedimiento es colocar un tubo de alimentación en
el estómago sin cirugía. El procedimiento es generalmente muy seguro y muy bien tolerado por
la mayoría de los pacientes.
Alternativas:
Yo entiendo que un tubo de alimentación también se puede colocar en el estómago con el
uso de fluoroscopia (rayos-X) o con cirugía. Un tubo de alimentación colocado en la pared
abdominal es una alternativa al uso continuo de un tubo de alimentación que pasa por medio de
la nariz al estómago, que puede ser incómodo para el paciente y puede conllevar un riesgo mayor
de que ocurra una aspiración de los contenidos del estómago a los pulmones y neumonía.
Declaración de Participación Voluntaria:
He leído la información contenida en el formulario y he tenido suficiente oportunidad de
discutir mi condición médica y tratamiento con el proveedor abajo firmante. Todas mis
preguntas han sido contestadas a mi satisfacción, y creo que se me ha dado información
adecuada en la cual basar un consentimiento informado para la colocación de un tubo para una
gastrostomía percutánea endoscópica
Doy consentimiento para que se lleve a cabo la colocación de una gastrostomía
percutánea endoscópica. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.
Mi consentimiento a este procedimiento es voluntario.
Entiendo que durante el transcurso de la colocación de la gastrostomía
endoscópica podría ocurrir algo inesperado que amerite procedimientos adicionales o diferentes
a los arriba descritos. Si tales circunstancias inesperadas se presentasen, solicito y autorizo la
realización de operaciones o procedimientos adicionales que sean considerados necesarios o
aconsejables por el proveedor abajo firmante y/o sus asociados o asistentes.
Además, solicito la administración de aquellos anestésicos que fuesen
considerados necesarios, deseables o aconsejables por el proveedor responsable de este servicio.
Los riesgos relacionados con la administración de la anestesia incluyen: pérdida de sangre
severa, infección, daño a los dientes, boca, garganta o cuerdas vocales, daño a los nervios o al
ojo, reacción a fármacos, respiración lenta o paro respiratorio, que el anestésico o sedante
analgésico no hagan efecto, paro cardiaco, riesgos que no se pueden predecir, incapacidad
permanente o hasta la muerte. Entiendo estos riesgos y consiento al uso de cualquier anestésico o
sedante analgésico que mis proveedores de cuidados de salud o anestesistas crean necesario.
Estoy consciente que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que
no se han dado garantías respecto a la práctica, resultados o interpretación de la colocación de un
tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica.
Con el propósito del avance de la educación médica, doy permiso para que sean
admitidos observadores en el quirófano o sala de procedimiento, y para que el personal de UNC
Hospitals y de UNC School of Medicine tomen y usen fotografías o hagan cualquier otro tipo de
ilustración con propósitos de diagnóstico, científico, educacional o de investigación, siempre y
cuando mi identidad no sea revelada. También autorizo al personal de UNC Hospitals y UNC
School of Medicine a examinar y disponer de cualquier tejido o partes que me fuesen extirpadas
y usarlas con fines de enseñanza, educacionales, o de investigación, en tanto que mi identidad no
sea revelada.
Órdenes de no resucitar: Yo entiendo que si yo/el paciente tengo una Orden de no Resucitar
(DNR, por sus siglas en inglés) actualmente en efecto, esta será suspendida temporalmente antes,
durante e inmediatamente después de la terapia a la que yo/el paciente sea sometido a menos que
yo ponga mis iniciales en la siguiente línea _______.
Administración de sangre o de productos de sangre. Yo he discutido con mi proveedor de
cuidados de salud la posibilidad de administrar sangre o productos de sangre antes, durante o
después de la operación o procedimiento durante esta admisión en particular, o por el tiempo que
dure mi tratamiento planeado hasta por un año, siempre y cuando mi condición médica y el
tratamiento propuesto, así como los riesgos asociados no hayan cambiado. Yo entiendo que a
mí/el paciente me administrarán sangre y productos de sangre que sean médicamente necesarios
a menos que yo ponga mis iniciales en la siguiente línea ____________.
Confirmo que he leído este formulario, o que me ha sido leído, que todos los
espacios en blanco fueron llenados y que todos los párrafos que no aplican, si los hay, fueron
tachados antes de que yo firmara abajo.
__________________________________________
Firma del paciente/Persona autorizada para firmar
por el paciente.
Fecha & Hora_____________
_________________________________________
Nombre (letra de imprenta)
________________________________________
Número de expediente del hospital
______________________
Relación con el paciente
WITNESS CERTIFICATION
I hereby certify that the patient (authorized representative) has EITHER (Check one box):
 1. Acknowledged in my presence that he/she requested a percutaneous
endoscopic gastronomy tube placement, received an explanation of the nature,
purpose, benefits, usual and most frequent risks of the operation or procedure,
alternatives to the procedure and their risks and benefits, understands that selected
tasks may be performed by the primary provider’s assistants, had all of his/her
questions answered, given his/her consent, and signed the form above; OR
 2. Answered "yes" to all of the following questions:
a. Did a health care provider explain the operation or procedure to you?
b. Did a health care provider explain that selected tasks may be performed by
assistant(s)/resident(s)?
c. Did a health care provider explain alternative procedures and treatments and
their risks and benefits?
d. Is this your signature on the consent form?
e. Have you given your consent for a percutaneous endoscopic gastronomy tube
placement?
f. Have all of your questions about the operation or procedure been answered?
_________________________________
Witness Signature
________________________________
Witness Name
Date & Time:_____________________________
Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 8/27/08