Download Alan C. Davis, M.D., P.A. 3005 Hillrise Dr. Las Cruces, NM 88011

By Appointment
Ph. (575) 521-1122
Fax. (575) 521-1299
Alan C. Davis, M.D., P.A.
3005 Hillrise Dr.
Las Cruces, NM 88011
Practice limited to
fractures, and Diseases
and surgery of the bones
and joints
Consentimiento para el diagnóstico y tratamiento de menores
Por la presente autorización para el diagnóstico y el tratamiento del menor, ______________________,
por el Dr. Davis y el personal.
Soy consciente de que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta, y reconozco que
no se han dado garantías a mí como a los resultados de cualquier propuesta de tratamiento de
exámenes realizados por el Dr. Davis o de su personal en la referencia anterior a un menor de edad.
Comprendo que existen métodos alternativos de tratamiento y los riesgos implicados, y la posibilidad de
que las complicaciones pueden ocurrir con cualquier tratamiento propuesto. Reconozco que no se han
dado garantías a mi y a los resultados de los procedimientos de diagnóstico.
Tengo entendido que la menor propuesta del curso puede requerir tratamiento adicionales de consulta
y tratamiento más allá de la primera visita. Le concedo mi consentimiento para seguir los
procedimientos de diagnóstico y tratamiento adicional como la necesidad surge en conjunto con este
tipo de lesión. YO no requerirá los proveedores de atención médica o personal auxiliar para obtener
consentimiento adicional en nombre del menor para el propuesto procedimiento diagnóstico o
tratamiento, excepto o procedimientos invasivos que requeriría mi consentimiento distinto.
Reconozco con la firma de ese documento que estoy indicando a los proveedores de cuidados de salud y
de su personal que me pueden no estar disponibles a mi permiso ya sea en persona o por teléfono antes
de que el hijo menor de edad que solicitan tratamiento en sus instalaciones; por lo tanto, reconozco que
el médico y/o proveedores de cuidados de salud puede que no haya tenido una oportunidad adecuada
para que me explique en su totalidad las propuestas sobre el tratamiento que podrían darse a los
menores en el momento de su visita.
Información de los expedientes médicos de los pacientes y la información recibida por los médicos
incidente de la relación médico-paciente es tratada de manera confidencial, y salvo que se utilice
incidente a bona fide Investigaciones Médicas, la medicina o educación del paciente, el uso en
actividades de examen profesional de los gastos, la frecuencia y la calidad del servicio prestado a los
pacientes o necesario en colaboración con la administración de este acuerdo, la información no se
revelará sin el consentimiento de los padres del paciente.
Le concedo mi consentimiento para todos diagnóstico no-invasivo de procedimientos y/o tratamiento
que pueden ocurrir mientras que el menor está buscando atención médica en este plantel.
________________________________________________
(Firma del padre, madre o custodio)