Download Inflamación ocular en niños: algunas consideraciones

Inflamación ocular en niños: algunas
consideraciones especiales
Por Dra. Lourdes Arellanes-García
Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXV Curso
Interamericano de Oftalmología.
En estudios de población general, en los Estados Unidos de Norte- América y de la
Comunidad Económica Europea, se ha reportado una incidencia anual de inflamación
ocular de 26 -102/ 100, 000 habitantes, en población pediátrica es de 4.3 a 6.9/ 100,
000; la prevalencia se ha calculado en 93/100,000 habitantes adultos; en niños se ha
reportado en 30/ 100,000.1
Ben Ezra y col. Reportaron que de 821 pacientes consecutivos, diagnosticados con
uveítis, 33.1% eran menores de 18 años; sin embargo, la mayoría de los autores reportan
que los niños representan solamente el 10% de los pacientes con uveítis.2, 3La
inflamación ocular (IO) en niños es una patología poco frecuente que representa un reto
diagnóstico que usualmente genera ansiedad, no solo en los padres sino también en el
médico tratante ¿Cuál es la causa de la ansiedad?
Para los padres este estado comienza a generarse al conocer el diagnóstico, porque
inmediatamente quieren saber cómo se originó la enfermedad, ¿cuál es el pronóstico? y
de manera muy importante si es hereditaria o de origen genético. Después surgen otras
dudas: ¿qué tratamiento recibirá el niño?, ¿qué efectos adversos puede tener?, ¿cuánto
costará? Y una consideración muy importante, ¿cuánto durará?
El médico tratante tiene las mismas preocupaciones, pero tiene además el difícil reto del
manejo de un paciente pediátrico. Los niños muy pequeños no pueden darnos
información de cuándo y cómo comenzó a presentar problemas oculares ya sea porque
no pueden verbalizarlo o porque no se dieron cuenta de su inicio, ya que en los niños la
inflamación ocular frecuentemente no se acompaña de manifestaciones como
enrojecimiento, dolor o fotofobia.4
Las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes, la familia o los maestros pueden
notar que el niño tienen dificultades para desempeñarse en la escuela o para jugar,
pueden también observar que un ojo comienza a desviarse o que aparece una “mancha
blanca” en uno o los dos ojos. Si el niño es un poco mayor puede quejarse de ver
borroso, desafortunadamente, cuando un chico lo nota generalmente es porque la
inflamación tiene una larga evolución y han comenzado a presentarse complicaciones.
La presencia de una catarata o una hemorragia en vítreo sin causa aparente o después de
un trauma menor, obliga a explorar cuidadosamente el ojo contralateral buscando datos
de inflamación intraocular.
A una difícil anamnesis se agrega una exploración oftalmológica que puede presentar
algunos problemas que inician con la toma de la agudeza visual. Si el niño tiene 3-4
años los dibujos de la cartilla tipo Bailey Lovie, pueden facilitar el examen; darles a los
padres una cartilla de optotipos de cartón para que en casa “entrenen” al paciente puede
ser muy útil y facilita el examen en el consultorio.
Para la exploración en la lámpara de hendidura, los muy pequeños, frecuentemente,
deben ser cargados por alguno de los padres, en los mayores la exploración en la
lámpara de hendidura generalmente no es muy problemática. Algunas maniobras son
casi siempre difíciles: la tonometría, la gonioscopia y la exploración de fondo de ojo,
sobre todo si hemos de usar lentes de contacto. Una actitud afectuosa pero firme y una
explicación de lo que vamos a hacer y por qué debemos hacerlo generalmente nos
ayudan a lograr la cooperación del niño.
De preferencia, el oftalmólogo no debe aplicarle las gotas al niño, los anestésicos y
midriáticos- cicloplégicos arden y después de la aplicación puede resultar difícil ganar,
nuevamente, la confianza de nuestro paciente.
En los niños que no cooperan, por edad o porque no quieren hacerlo, lo cuál es
excepcional, deberemos realizar una exploración bajo anestesia, la cuál se repetirá
periódicamente hasta que el niño crezca o hasta que podamos convencerlo de que se
deje revisar.
El manejo de estos casos requiere del entrenamiento del paciente, los padres, la
recepcionista, la enfermera, el optometrista y, sobre todo, del médico tratante quién es el
que coordina todos los esfuerzos.
Los diagnósticos son diferentes, ya que hay enfermedades que causan inflamación
ocular exclusiva o más frecuentemente en población pediátrica: Artritis idiopática
juvenil, Pars planitis, Enfermedad de Kawasaki, síndrome de Nefritis túbulo -intersticial
y uveítis (TINU). Debemos recordar que la causa más común de uveítis infecciosa en
niños es la enfermedad herpética y las causas más frecuentes de uveítis posterior
infecciosa son la toxoplasmosis, toxocariasis, las endoftalmitis infecciosas y en recién
nacidos el complejo TORCH.3,4
Puede también haber diferencias en las manifestaciones clínicas de la misma
enfermedad en adultos y en niños. Por ejemplo, se ha reportado que en niños la
sarcoidosis se asocia más frecuentemente a artritis y rash cutáneo, y que el involucro
ocular es menos común. Los valores de los exámenes de laboratorio pueden ser
diferentes, ya que la principal fuente de la fosfatasa alcalina es el hueso por lo que en
los niños y adolescentes sus valores son elevados; la enzima convertidora de
angiotensina también se encuentra más elevada que en adultos y aunque no se tiene una
explicación clara, se ha propuesto que se relaciona a la mayor cantidad de tejido linfoide
en niños y adolescentes.
Los diagnósticos diferenciales también son diferentes, e incluyen retinoblastoma,
leucemia, xantogranuloma juvenil y retinosis pigmentaria.4
Se considera que en los niños en los que la IO causa más frecuentemente
complicaciones, es muy probable que ello se deba a que la inflamación cursa sin
manifestaciones externas ya que el niño no se percata de que ve mal o borroso, por lo
tanto, la evolución es más crónica y el diagnóstico tardío.
Las complicaciones más frecuentes son, como en los adultos: la catarata, el glaucoma y
el edema macular quístico, pero los niños, sobre todo si son muy pequeños y la afección
es unilateral o más severa en un ojo, pueden desarrollar ambliopía y estrabismo. Otra
secuela de la inflamación crónica es la queratopatía en banda (Fig. 1) y en los pacientes
con diagnóstico de Parsplanitis puede observarse endoteliopatía corneal autoinmune
(Fig.2).5
Fig. 1 Queratopatía en banda
Fig. 2 Endoteliopatía corneal autoinmune
El tratamiento debe iniciarse lo más temprano posible para evitar las secuelas de la IO;
en los casos de origen infeccioso se inicia con la terapia específica y de ser necesario a
las 48 – 72 h. se agregan glucocorticosteroides por vía oral y tópica.
Si el origen es probablemente autoinmune se inician los esteroides por vía sistémica,
oral o con pulsos intravenosos dependiendo del diagnóstico y de la severidad de la
inflamación. En los niños debemos recurrir rápidamente a medicamentos “ahorradores”
de esteroides como metotrexate, ciclosporina A, mofetilmicofenolato y azatioprina para
disminuir o evitar los efectos adversos de los glucocorticosteroides como el Síndrome
de Cushing y el retardo en el crecimiento. 6
Desafortunadamente, tanto los esteroides como otros inmunosupresores interfieren con
la nutrición, el crecimiento, las actividades escolares y recreacionales, la resistencia a
las infecciones y en su momento la fertilidad.
Más recientemente, se han utilizado terapias biológicas como el etanercept, infliximab y
adalimumab para el tratamiento de básicamente artritis idiopática juvenil, psoriasis y
espondilitis anquilosante, con efectos satisfactorios en el control de la uveítis.7
La aplicación de medicamentos tópicos, sobre todo si debe hacerse frecuentemente, es
complicada ya que los niños muy pequeños no pueden aplicarse estos medicamentos
por si solos y son pocos los padres que pueden pasar la mañana en la escuela para
aplicar las gotas y los maestros nunca o casi nunca se comprometen a hacerlo, el
resultado es que en las horas de escuela no podemos estar seguros de la adhesión al
tratamiento. Cuando el paciente es más grande, 5-7 años, es posible enseñarle como
aplicarse las gotas y logran adherirse al horario de tratamiento. Desafortunadamente, al
llegar a los 10- 12 años sobre todo si la IO se diagnosticó a temprana edad, nuestro
paciente puede estar cansado del tratamiento y de nosotros, lo que lo llevaría a adoptar
una actitud rebelde negándose a seguir las indicaciones.
Esa actitud es lógica, para monitorear los efectos adversos del tratamiento debemos
hacer exámenes de laboratorio con cierta frecuencia, que implican venopunciones
repetidas; para evaluar la respuesta al tratamiento y la aparición de algunas
complicaciones hay que realizar angiografías de retina, estudios de ultrasonido,
tomografías, que implican dilatación de pupila = gotas, inyección de colorantes =
venopunciones, ayunos y exigencia de cooperación ¿Quién no estaría cansado al cabo
de algún tiempo?
Luego nos enfrentamos con los múltiples dilemas del tratamiento quirúrgico, las
decisiones dependen de la edad que el paciente tiene al momento de cirugía, del
diagnóstico, del tiempo de control de la inflamación, de la presencia de complicaciones
como la membrana ciclítica (Fig.3), el edema macular quístico. Todo eso define si en un
paciente con catarata realizaremos lensectomía con o sin vitrectomía,
facoemulsificación con o sin lente intraocular (LIO), hacer una capsulorrexis posterior o
una capsulectomía.8
Fig 3. Membrana ciclítica
Si no colocamos un lente intraocular debemos utilizar un lente de contacto, y si el
paciente se está aplicando gotas frecuentemente lo ensucia o debe retirarlo antes de la
aplicación con el riego de contaminación. Así que tenemos un dilema: un lente de
contacto de por vida o enfrentar las múltiples complicaciones que un LIO insertado sin
una adecuada evaluación pre y trans –operatoria puede acarrear.
¿Y si se trata de un caso de glaucoma sin control con medicamentos? Trabeculectomía
vs. implante de drenaje, con o sin antimetabolitos, pero los niños juegan y las vesículas
filtrantes pueden romperse, infectarse … ¿Cuál es la mejor decisión?
Nuestros pacientes tiene una esperanza de vida de aproximadamente 60-70 años, casi
una tercera parte de ellos tendrán una pérdida visual severa, por lo que tendrán una
productividad limitada y probablemente sean una carga económica para sus familias.
Las inflamaciones oculares en niños constituyen un grave problema cuyo diagnóstico y
tratamiento deben plantearse seriamente.
Bibliografía:
1.Kump L, Cervantes – Castañeda R, Androudi S, et. Al. Analysis of pediatric uveitis
cases at a tertiary referral center. Ophthalmolgy 2005; 112:1287- 1292.
2.Cunningham ET Jr. Uveitis in children. OculImmunolInflamm. 2000; 8: 251-61.
3.Levy-Clarke GA, Nussenblatt RB, Smith JA. Management of chronicpediatric
uveitis. CurrOpinOphthalmol. 2005;16:281-8.
4.Langer- Wegscheider B, de Smet MD. Diagnostic evaluation of children with uveítis.
IntOphthalmolClin 2008; 48: 9-19.
5.Nagpal A, Leigh JF, Acharya NR. Epidemiology of uveítis in children.
IntOphthalmolClin 2008; 48: 1-7.
6.Holland GN, Stiehm ER. Special considerations in the evaluation and managementof
uveitis in children. Am J Ophthalmol. 2003 ;135:867-78.
7.Zierhut M, Doycheva D, Biester S, et al. Therapy of uveitis in children.
IntOphthalmolClin 2008; 48: 131-152.
8.Bodaghi B, Terrada C, LeHoang P. Cataract surgery in Childhood uveítis.
IntOphthalmolClin 2008; 48:173-187.